PATOLOGIA ANO-PERIANALA

•Boala Hemoroidala•Fisura Anala•Supuratiile ano-perianale•Tumorile anale

Notiuni de Anatomie

Canalul anal =portiunea terminala a rectului Topografic -orientat - in jos si inapoi, descriind cu rectul pelvian,

supraiacent un unghi anorectal deschis posterior-limite – inferior = anus, ovalar, cu axul mare antero-

posterior - superior - canalul anal chirurgical = inelul ano-

rectal situat la 4-5 cm de anus, dat de intrepatrunderea cu musc. longitudinala a rectului pelvian cu ms.ridicator anal (usor perceptibil la TR), cu lumen virtual

- canalul anal anatomic = linea pectinee, situata la 3cm de anus, vizibila endoscopic, corespunde valvulelor Morgagni, criptelor si papilelor anale

Structura : 1.Mucoasa -valvulele Morgagni , linia pectinee, cripte anale /Morgani , relicvate embrionare Herrmann Desfosses

  2.Submucoasa -tesut conjunctiv lax , plexurile hemoroidale intern si extern3.Musculara

• sfincterul anal intern• septul intermuscular • sfincterul anal extern

Vascularizatia 3 artere rectale/

hemoroidale : superioara, ram terminal din a.mezenterica inferioara mijlocie, ram din artera iliaca interna inferioara, ram din a. rusinoasa interna, ram din a. iliaca interna

Venele - 2 plexuri hemoroidale intern si extern, care dreneaza in:

-vena rectala superioara, tributara venei porte

-vena rectala mijlocie, tributara venei cave inferioare

-vena rectala inferioara, tributara venei cave inferioare

Limfaticele - retelele mucoasa, submucoasa, musculara si a tegumentului perianal Limfaticele zonei anocutanate dreneaza in ggl. inghinali, iar cele din segmentul anal si al jonctiunii ano-rectale in ggl. iliaci si mezenterici inferiori.

Inervatia canalului anal si a aparatului sfincterian, atit cea senzitiza, cit si cea motorie este dubla, vegetativa si somatica.

• vegetativa - din plexul hipogastric inferior

• somatica - din plexul sacrat, in principal prin nervul anal, care inerveaza si colul vezicii urinare

Spatiile anale si perianale

Spatiul perianal subcutanat -1/3 inferioara a canalului anal;delimitat superior de sfincterul neted si septul intermuscular, lateral de fasciculul profund al sfincterului extern; contine fasciculul subcutanat al sfincterului extern, plexul hemoroidal extern, terminatiile arterei hemoroidale inferioare, limfaticele si nervul omonim, ca si tesut conjunctiv si grasos

Spatiul submucos - intre mucoasa si fata interna a sfincterului intern; contine plexul hemoroidal intern, canaliculele anale, relicvatele embrionare si reteaua submucoasa

Fosa ischiorectala - delimitata lateral de ms. obturator intern, medial de sfincterul anal extern, superior de ms. ridicator anal, iar inferior de tegumen; contine vasele rectale inferioare si rusinoase interne, nervul anal, nervul obturator intern, limfatice

Spatiul pelvisubperitoneal Richet - situat intre peritoneul pelvin, ms. ridicator anal si rectul subperitoneal; nu apartine zonei perianale, dar reprezinta o probabilitate de extensie a supuratiilor perianale

Supuratiile ano-perianale Abcesele perianale Fistulele perianaleDebut - la niv. criptelor MorgagniFactorii favorizanti - fisura anala, hemoroizii,

dispozitia congenitala Germenii responsabili – stafilococ, enterococ si E.coli +/-

germenii gangreneiEvolutie - spre glandele anale, localizindu-se in

submucoasa sau spatiul intersfincterian, ulterior extinzindu-se la niv. spatiilor perianale

- 3 stadii evolutive (Parnoud si Cabanie)1. stadiul primar, de constituire2. stadiul de extensie3. stadiul de deschidere la tegumente 

Clasificare

In functie de directia de propagare a infectiei (Goligher)

• intersfincteriene joase, fuzeaza de-a lungul stratului musc longitudinal spre marginea anusului sau intre fasciculele sfincterului anal extern

• intersfincteriene inalte (intramurale)• ischiorectale • pelvirectale superioare• forme particulare (abcese submucoase, fara

origine glandulara si celulita periano-rectala) Anatomo-clinic• abces (cavitate bine organizata)• flegmon (supuratie difuza)

Anatomopatologic• abces intersfincterian, care poate evolua

asimptomatic, dar adesea prezinta durere severa, dupa defecatie sau nocturna

• abces perianal, cind infectia progreseaza lent prin spatiul intersfincterian pina la niv. marginii anale unde se exprima ca o tumefiere

• abcesul/flegmonul ischiorectal, cind infectia a progresat la tesutul lax din fosa ischio-rectala. Desi de obicei ms. ridicator anal limiteaza progresia, uneori aceasta poate depasi plafonul formind flegmonul pelvisubperitoneal.

• abcesul parietal rectal cind infectia progreseaza in sus, intersfincterian localizindu-se la niv. peretelui rectal.

Diagnosticul diferential al supuratiilor ano-perianale

Cu supuratiile specifice :• TBC perineal sau boala Favre

(limfogranulomatoza benigna ano-perineala) – focare multiple in stadii diferite, cu fenomene inflamatorii minime

• Boala Verneuil – maladie polifistulogena cu pct. de plecare glandele apocrine ale aparatului pilo-sebaceu

• Abcese perianale cronice (Bensaude) – au ca substrat granuloame plasmocitare

• Epiteliomul ano-perianal coloid – supuratie trenanta cu secretie mucoida si purulenta, rebela la tratament

Abcesul anal Criptita = inflamatia criptelor Morgagni; clinic -dureri anale,

pulsatile, vii, insotite de hipertonie sfincteriana; la TR - spasm al sfincterului si inelului ano-rectal, durere;Anoscopie - cripte proeminente, din care se scurge secretie purulenta. Se poate remite sau evolua catre abcesul perianal.

Papilita = inflamatia papilei analel; clinic - tenesme, dureri anale si spasm sfincterian;la TR - papila se percepe sub forma unei ridicaturi dureroase;la anoscopie - papila inflamata, rosie, cu vf ascutit de culoare alba.

Abcesul anal =progresia inflamatiei de la niv unei criptite pe calea ductelor anale la relicvatele glandulare; se dezvolta progresiv, disociind fibrele musculare ale sfincterului anal, are tendinta sa se exteriorizeze la niv. marginii anusului, pot porni diverse fuzee piogene : submucoase anale sau rectale; subcutanate in marginea anusului; craniale in lungul fibrelor musculare rectale; transversale in axul fibrelor sfincteriene (abcesul in “potcoava”); in fosa ischiorectala; in spatiul pelvisubperitoneal.

DiagnosticulClinic : Anamneza- durere, febra, frison TR, AnoscopiaParaclinic : leucocitoza, crestere VSH

Tratamentul = eminamente chirurgical, dupa o pregatire preoperatorie scurta si subanestezie rahidiana sau generala pt o buna relaxare a sfincterului.  

Principiile unei bune interventii:-interventie precoce-anestezie buna-pozitie optima-dilatatie anala si reevaluare-incizie radiara, limitata initial numai la

tegumente-excizie progresiva a tesuturilor patologice pina

in tesut sanatos-prelungirea inciziei pe mucoasa anala si excizia

criptitei-nesuturarea plagii 

Se va evita :-temporizarea-inciziile circumferentiale sau antero-

posterioare-excizia incompleta a tesuturilor-nerecunoasterea si netratarea fuzeelor-sutura per primam-mesajul prelungit peste 24-48h Postoperator este necesara incetinirea

tranzitului intestinal, toaleta si pansamentul local

Flegmonul ischiorectal

Elemente constitutive -zona centrala de inflamatie, imprecis

delimitata, cu puroi fetid, eventual gaze, ca rezultat al dezvoltarii anaerobilor

-fuzeele de progresiune, care pot apare in interiorul fosei (in ciorchine), in prelungirile anatomice (anterioara, posterioara, controlaterala) si prin efractiunea unor bariere anatomice (in spatiul pelvisubperitoneal prin perforatia ms. ridicator anal, controlateral prin rafeul urogenital)

4 tipuri de flegmoane -simplu-in potcoava, prin fuzeu de extensie

posterior-in buton de camasa, colectie si in spatiu

pelvisubperitoneal-cvadruplu

Flegmoanele spatiului pelvisubperitoneal

Origine :-boli inflamatorii ale rectului (rectite, anite)-cancerul rectal-criptita-abcesul anal cu fuzeu longitudinal-flegmonul ischiorectal-inflamatiile urogenitale-infectiile hematogene

DiagnosticClinic : semne locale (hiperemia si asimetria

zonei, durere si infiltrare la TR) si generale de inflamatie (febra, frison, alterarea starii generale etc)

Paraclinic : leucocitoza, crestere VSH Evolutie -celulita pelvina-fistulizare in rect-fistulizare in reg. fesiera-adenoflegmoanele, localizate la ggl

retrorectali

Tratamentul = eminamente chirurgicalIncizia antero-posterioara la 2-3 cm in afara

anusului pina in zona de necroza, cu recoltarea puroiului, urmata de debridarea colectiei. Pt flegmonul in potcoava, se practica o incizie paralela cu debridarea comunicarii posterioare. Plaga se meseaza pt hemostaza.

Ingrijirea postoperatorie - incetinirea

tranzitului intestinal, toaleta si pansamentul local.

Complicatii-fistula anala, dupa flegmoane primitive sau

grefate pe o fistula preexistenta-incontinenta sfincteriana, prin distrugerea

aparatului sfincterian sau a nervilor anali de catre procesul supurativ sau iatrogen

-cicatricile vicioase, determina incontinenta/stenoza

Celulita periano-rectala

Cea mai grava forma de supuratie anoperianala -intereseaza toate spatiile din jurul rectului, procesul supurativ si gangrenos distrugind grasimea si tesuturile perirectale, cit si musculatura si nervii anali, conducind la incontinenta anala permanenta.

Clinic : edem perineal extins spre baza coapselor, organele genitale, peretele abdominal in contextul unei stari generale alterate cu soc toxico-septic.

Tratamentul consta in incizii cu debridarea larga a zonei astfel incit rectul ramine ca “o limba de clopot” , fixat doar prin rafeele anterior si posterior.

Fistulele anale

Fistula = comunicare anormala intre 2 suprafete epiteliale.

Fistula perianala este o supuratie cronica locala, constituita dintr-un proces fistulos suprainfectat cu un orificiu deschis intern intr-o cripta anala si extern la niv. locului de drenaj al abcesului initial; reprezinta sechele ale unui abces perianal sau flegmon ischiorectal, neglijate sau incorect tratate.

Intre perioada de inflamatie acuta si stadiul de fistula exista o etapa intermediara, intre 2-6 luni.

Etiopatogenie :-secundare : unor supuratii netratate/tratate

incorect sau incomplet care dreneaza spontan printr-un orificiu fistulos, dar insuficient (interventie tardiva ce nu mai poate drena corect fuzeele datorita intinderii lor excesive, incizii insuficiente, nerecunoasterea fuzeelor, neefectuarea sfincterotomiei, sutura per primam, mesare prelungita)

-tuberculoase-din colita ulceroasa-secundare bolii Crohn-secundare unor neoplasme anale sau rectale

abcedate

ClasificareIn functie de caracterele traiectului fistulos :-simple, cu unul (oarba) sau 2 orificii -complexe, 2 sau mai multe ramuri ce se

deschid prin 2 sau mai multe orificii-complicate (cind se deschid intr-un organ

vecin)

Fistulele complexe dupa 5 ani de evolutie se pot transforma malign.

Dupa Goligher (modificata de Schwartz) : • superficiala, in vecinatatea pielii, 10%• intrasfincteriana, 70% : de la niv criptelor,

traveseaza perpendicular sfincterul neted, coboara de-a lungul fibrelor musculare longitudinale si se deschide la nivelul marginii anale; poate avea prelungiri ascendente sau “in potcoava”

• transsfincteriana, 5% : traveseaza intreg aparatul sficterian si intra in fosa ischiorectala, deschizindu-se in pielea perineului; pot avea prelungiri in spatiul pelvisubperitoneal, in ms. ridicator anal sau “in potcoava”.

• suprasfincteriana, dezvoltata in afara aparatului sfincterian, fara depasirea ridicatorilor anali, 5%

• extrasfincteriana, strapungerea ridicatorilor anali si deschiderea in rect, de obicei asociata cu b.Crohn, cancerul, traumatismele

Regula Goodsall – linie orizontala la niv. regiunii ano-perianale care delimiteaza zona in anterior si posterior :

-orif. extern = anterior la mai putin de 4cm de orif anal → traiect rectiliniu la niv per anal anterior

-orif. extern = posterior la mai putin de 4 cm de anus → traiect curb pina la niv peretelui anal posterior

-orif. extern = anterior sau lateral la mai mult de 4 cm → traiect curb in peretele anal posterior.

DiagnosticulClinic : tumefactie locala, dureri continue

sau intermitente, tenesme, prurit, scurgeri purulente si mici hemoragii printr-un orificiu extern cu secretie purulenta/sanghinolenta, spontan sau la exprimare, cu traiect indurat la palpare

Paraclinic : fistulografie, ecografie transanala sau IRM pt evidentiera traiectului fistulelor complexe.

Tratamentul = exclusiv chirurgical si consta in extirparea traiectului fistulos, inpreuna cu toate ramificatiile sale, la 5-6 luni de la ultimul episod activ.

Complicatii -incontinenta-cicatrizarea vicioasa cu stenoza anala

Metode :-excizia traiectului fistulos cu sectionarea sfincterului, total

sau partial, unilateral; pt fistulele care intereseaza sfincterul.

-excizia traiectului fistulos fara sectionarea sfincterului; pt fistulele superficiale si prezinta risc ridicat de recidiva.

-sectionarea lenta a sfincterului cu drenaj continuu; pt fistulele bilaterale unde ar fi necesara sectionarea bilaterala a sfincterului. Se practica prin introducerea unei anse metalice, sintetice sau de cauciuc legata pe tegumente unde cu ajutorul unei baghete se realizeaza o constrictie progresiva ischemianta a tesuturilor, inclusiv a sfincterelor, cu cicatrizare consecutiva si drenaj concomitent.

Alte metode de tratament : distrugerea traiectului prin radiofrecventa, umplerea traiectului cu fibrin-glue sau surgisis, se pot folosi in tratamentul fistulelor complicate