CURS Patologia Ano-perineala 1

Boala hemoroidala

Fisurile anale

Abcesele ano-rectale

Fistulele ano-rectale

Patologia ano-perianala

Patologia ano-perianala - anatomie

Canalul anal - lung de 4 cm se intinde de la nivelul diafragmei pelvine pana la linia ano-cutanata

Reliefurile mucoase ale canalului anal: linia pectinee valvulele anale criptele anale coloanele Morgani

Linia pectinee – zona unde epiteliul scuamos de tip malpighian si epidermoid devine cuboidal si cilindric glandular; formata din marginea libera a valvulelor anale ce acopera criptele anale

Criptele anale – orificiile de deschidere a glandelor mucoase Hermann si Desfosses cu origine in spatiul intersfincterian

Patologia ano-perianala - anatomie Columnele Morgani – 8-14 falduri longitudinale de mucoasa situate deasupra liniei pectinate, ce acopera plexul hemoroidal intern

Submucoasa canalului anal contine plexurile arteriale si venoase: Ramuri arteriale din rectala inferioara , medie si superioara cu origine in rusinoasa interna, artera iliaca interna si mezenterica inferioara Ramuri venoase ce dreneaza prin vena rectala medie in vena iliaca interna si apoi in cava inferioara(plexul hemoroidal intern situat submucos la nivelul coloanelor Morgani), iar prin vena rectala inferioara tot in statia cava(plexul hemoroidal extern situat in spatiul celulo-grasos subcutan) – ambele conectate cu venele rectale superioare ce dreneaza in vena porta

Drenajul limfatic – 2 curente limfatice: superior – catre ggl iliaci interni si mezenterici inferiori inferior – catre ggl inghinali internierni

Patologia ano-perianala - anatomie Aparatul sfincterian ano-rectal compus din : Sfincterul intern –condesarea fibrelor musculare netede circulare ale rectului asigurand contentia pentru gaze si fecale, cu actiune involuntara, contractat in repaus

Sfincterul extern – cu actiune voluntara, continuare a mm ridicator anal(pubo-rectal), prezinta 3 fascicule musculare striate sub forma de “U” ce actioneaza unitar :

subcutan – triunghiular, situat sub sfincterul intern, cu actiune de muschi pielos ce trage in jos sfincterul intern superficial si profund – continuarea fibrelor pubo-rectale

Planul intersfincterian – structura formata din fibrele musculare netede longitudinale ale rectului, cu insertie pe mucoasa pectenului, pielea perianala, structurile fosei ischio-rectale

Sistem sfincterian auxiliar – mm. ridicator anal, recto-coccigian si transvers al perineului

Patologia ano-perianala - anatomie

Spatiul intersfincterian – situat intre fata externa sfincter intern si stratul longitudinal; contine glandele mucoase cu deschidere in criptele anale; originea majoritatii supuratiilor perianale

Spatiul submucos – contine plexul hemoroidal intern

Spatiul perianal subcutan – situat intre piele si partea inferioara a fascicolului subcutan a sfincterului extern

Spatiul ischio-rectal – situat lateral de sfincterul extern, inferior de ridicatorul anal,medial de obturatorul intern, inferior pielea perianala; sediu frecvent de supuratii perianale;comunica cu spatiul controlateral posterior prin spatiul subsfincterian Courtney, explicand abcesele in potcoava

Spatiul pelvi-rectal superior(pelvi-subperitoneal) – situat deasupra mm ridicator anal si aponevrozei pelvine, inferior de peritoneu

Patologia ano-perianala – Boala hemoroidalaPatologia ano-perianala – Boala hemoroidala

DefinitieDefinitie – – dilatatii ale plexurilor venoase hemoroidale intern si extern, dilatatii ale plexurilor venoase hemoroidale intern si extern, insotite de aparitia fistulelor arterio-venoase submucoase, ce asociaza insotite de aparitia fistulelor arterio-venoase submucoase, ce asociaza modificari ale structurilor vasculare si tisulare ale canalului anal modificari ale structurilor vasculare si tisulare ale canalului anal

Factori predispozantiFactori predispozanti : :

Varsta intre 30-60 aniVarsta intre 30-60 ani

Sexul masculinSexul masculin

Tulburarile tranzitTulburarile tranzit

Sarcina, nastereaSarcina, nasterea

Afectiunile de colagen cu Afectiunile de colagen cu alterarea tesuturile elastice si alterarea tesuturile elastice si muscularemusculare

Alimentatia exagerata in Alimentatia exagerata in condimente, alcool, cafeacondimente, alcool, cafea

SedentarismulSedentarismul

Tratamentul cu contraceptiveTratamentul cu contraceptive

Sporturi – calaria, motociclismSporturi – calaria, motociclism


EtiopatogenieEtiopatogenie : :

Factori genetici – hiperlaxitate - Factori genetici – hiperlaxitate - prolapsprolaps

Factori mecaniciFactori mecanici – presiunea exercitata de bolul fecal in timpul defecatiei determina glisarea mucoasei si submucoasei – tesutul conjunctiv lax submucos, muscularis submucose si ligamentele Parks asigura elasticitatea si revenirea la normal – alterarea tesut conjunctiv (hiperlaxitate), relaxarea elementelor musculo-ligamentare determina aparitia prolapsului

Factori vasculari – Factori vasculari – hiperaport vascular si cresterea presiunii venoase

ce determina congestie, hemoragie si tromboza :- Shunturi arterio-venoase superficiale si profunde in sistemul

hemoroidal- Hiperpresiune in sistemul hemoroidal prin blocajul venos loco-

regional (tumori, sarcina) sau prin baraj portal (ciroza, tromboza portala)

Factori sfincterieni – hipertonie sfincteriana – Factori sfincterieni – hipertonie sfincteriana – procidenta procidenta hemoroidala, hemoragie, stazahemoroidala, hemoragie, staza

Patologia ano-perianala – Boala hemoroidalaPatologia ano-perianala – Boala hemoroidala Clasificarea hemoroizilorClasificarea hemoroizilor : :

I.I. Functie de localizare :Functie de localizare :

1. 1. Hemoroizi interniHemoroizi interni – – pediculul venos cu origine deasupra liniei pectinee

2. 2. Hemoroizi externiHemoroizi externi – pedicul situat inferior liniei pectinee sub piele

3. 3. Hemoroizi micstiHemoroizi micsti

Distributia cea mai frecventa a Distributia cea mai frecventa a hemoroizilor :hemoroizilor : Ora 3 “lateral stanga”Ora 3 “lateral stanga” Ora 7 “posterior dreapta”Ora 7 “posterior dreapta” Ora 11“anterior dreapta”Ora 11“anterior dreapta”


Clasificarea hemoroizilorClasificarea hemoroizilor : :

II. Functie de stadiul clinicII. Functie de stadiul clinic : :

1. Gradul I – 1. Gradul I – posibila sangerare, fara prolaps in afara canalului anal

2. Gradul II 2. Gradul II – prolaps in afara canalului anal dupa defecatie, reductibil spontan, cu sau fara sangerare

3. Gradul III – 3. Gradul III – prolaps reductibil manual

4. Gradul IV – 4. Gradul IV – prolaps ireductibil prin strangulare.

• Gradul I : - Hemoroizi mici cu

sangerare simpla. - Fara prolaps.

- Vizibili la proctoscopie.

• Gradul II : - Prolapsul se reduce spontan


• Gradul III : - Prolapsul se reduce manual

• Gradul IV : - Prolapsul ireductibil datorita

strangularii.Constituie urgenta medicala.



Clasificarea hemoroizilorClasificarea hemoroizilor – – etiopatogenie etiopatogenie ::

I.I. Hemoroizi esentialiHemoroizi esentiali

II.II. Hemoroizi secundariHemoroizi secundari

Hipertensiunea portalaHipertensiunea portala

Tumori pelvine genitale sau rectaleTumori pelvine genitale sau rectale

SarcinaSarcina

Insuficienta cardiacaInsuficienta cardiaca

• Sangerarea rectala – simptomul cel mai important– Sangerare cu sange rosu, in cantitate medie sau mare, la sfarsitul scaunului,

repetitiva, putand conduce la anemii severe– Amploarea sangerarii determinata si de existenta fistulelor arterio-venoase

• Durerea perianala – prezenta doar in conditiile prolapsului hemoroidal cu strangulare sau tromboza, cu spasm sfincterian – Hemoroizii interni de obicei nedurerosi– In prezenta unei complicatii, posibila determinata de o fisura, abces, papilo-

criptita– Senzatie de defecatie incompleta, disconfortanta

• Tumefactie anala – prolaps hemoroidal intern sau tromboza hemoroidala, reductibila sau nereductibila

• Prurit si edem perianal

• Scurgeri sero-mucoase sau purulente


Tabloul clinicTabloul clinic

• Anamneza – circumstante de aparitie, factori declansatori, patologie asociata

• Inspectia – hemoroizi interni prolabati, hemoroizi externi trombozati

• Tumorete dure, dureroase, ce pot evolua catre o “marisca”• Asocierea de edem si spasm sfincterian• Aparitia unei fistule venoase prin erodarea tegumentelor


Diagnosticul Diagnosticul pozitivpozitiv

• Tuseul rectal – util pentru diagnosticul pozitiv si diferential– Depistarea unei tromboze hemoroidale interne, papilocriptite, aprecierea

tonusului sfincterian– Excluderea altor leziuni de tipul tumora ano-rectala, abcese, fisuri anale

• Anuscopia – aspectul mucoasei, localizarea hemoroizilor si a fenomenele inflamatorii sau trombotice asociate– Anus violaceu – coroana de pachete hemoroidale ce ocupa cvasitotal

lumenul ano-rectal – Anus rosu – mucoasa anala ingrosata, cu capilare dilatate, friabile– Depistarea de leziuni de insotire : papilite, criptite

• Rectosigmoidoscopia – utila in special pentru excluderea unor tumori ano-rectale acompaniate de hemoroizi simptomatici


Diagnosticul Diagnosticul pozitivpozitiv

• Polipi anali

• Fisuri anale

• Abcese perianale

• Prolaps rectal

• Leziuni dermato-veneriene

• Tumori ano-rectale


Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential

• Hemoragie – frecvent cauzata de hemoroizii interni cu instalarea anemiei feriprive

• Strangulare – apare in cazul hemoroizilor interni, prolabati transanal cu hipertonie sfincteriana

• Tromboza – generata de staza, spasm sfincterian

• Ulceratie – cu aparitia unei fistule vasculare

• Gangrena – necroza unui pachet hemoroidal

• Fibroza – organizarea fibroasa a unui tromb hemoroidal si aparitia unei mariste hemoroidale

• Supuratie – tromboflebita hemoroidala

– Tulburari de tranzit intestinal– Complicatii prostato-urinare– Tulburari psihice la pacientii labili – anxietate, sindroame nevrotice


Complicatii evolutiveComplicatii evolutive

• Tratament profilactic : regim bogat in fibre, administrarea de laxative, evitarea condimente, alcool, constipatie, igiena anala stricta

• Tratament medicamentos conservator -prima intentie, in formele necomplicate :– bai de sezut – agenti vasotonici p.o.(Detralex), asociat cu antispastice, antiinflamatorii– agenti cu actiune topica : antiinflamatoare (ultraproct), spasmolitice

(proctolog), anticoagulante (lasonil), creme cu lidocaina hidrocortizon

• Tratament curativ : ambulator sau chirurgical

Patologia ano-perianala – Boala hemoroidalaPatologia ano-perianala – Boala hemoroidala Tratamentul hemoroizilorTratamentul hemoroizilor

• Sclerozarea - oprirea sangerarii si fixarea submucoasei prin injectarea de fenol 5% in 2 puncte diametral opuse

• Fotocoagularea - sclerozare secundara necrozei superficiale

• Crioterapia • Bandarea - indicata in hemoroizii grad II,

realizeaza o ischemie prin ligatura elastica la baza hemoroidului, necrozarea si eliminarea lui; recurenta 20%

• Trombectomia - incizie minima cu evacuarea cheagului sub anestezie locala

• Infiltratia intrasfincteriana - injectarea in plin sfincter de 5-6ml xilina in formele cu spasm sfincterian

Patologia ano-perianala – Boala hemoroidalaPatologia ano-perianala – Boala hemoroidala Tratamentul ambulator al hemoroizilorTratamentul ambulator al hemoroizilor

• Hemoroidectomia Milligan -Morgan - disectia si ligatura inalta, cu extirparea impreuna cu mucoasa si tegumentele

• Hemoroidectomia submucoasa Parks - disectia submucoasa cu sutura mucoasei la marginea cutanata

• Hemoroidectomia Ferguson - hemoroidectomie inchisa cu pachete separate, cu excizie eliptica pana in vecinatatea liniei dintate

• Hemoroidectomia Whitehead-Vercescu - extirparea circulara a mucoasei impreuna cu hemoroizii si coborarea mucoasei indemne la tegument

• Hemoroidectomia Langenbeck - rezectia hemoroizilor cu sutura liniara muco-cutanata

• Hemoroidectomia cu Ligasure

Patologia ano-perianala – Boala hemoroidalaPatologia ano-perianala – Boala hemoroidala Tratamentul chirurgical al hemoroizilorTratamentul chirurgical al hemoroizilor

• Tratament medical - regim, reglare tranzit, medicatie – Crize hemoroidale rare si discontinui– Stari inflamatorii si congestive

• Tratament ambulator– Rectoragii - scleroterapie sau fotocoagulare– Procidenta moderata ireductibila std II - bandare

• Tratament chirurgical– hemoroizi prolabati std III si IV– Prolaps hemoroidal trombozat– Hemoroizi asociati cu fisura, criptita,papilita– Esec tratament conservator

Patologia ano-perianala – Boala hemoroidalaPatologia ano-perianala – Boala hemoroidala Indicatii terapeuticeIndicatii terapeutice

Patologia ano-perianala – Fisura analaPatologia ano-perianala – Fisura anala

Definitie Definitie – – ulceratie liniara, superficiala, de origine ulceratie liniara, superficiala, de origine inflamatorie, intinsa de la linia dintata pana la orificiul ano-inflamatorie, intinsa de la linia dintata pana la orificiul ano-cutanat cutanat

Topografia lezionalaTopografia lezionala:: 80% apar la nivelul liniei mediane 80% apar la nivelul liniei mediane posterioareposterioare 15% apar la nivelul liniei mediane 15% apar la nivelul liniei mediane anterioareanterioare 5% apar la nivel lateral drept sau stang, 5% apar la nivel lateral drept sau stang, asociate frecvent cu boala Crohn, tuberculoza, asociate frecvent cu boala Crohn, tuberculoza, limfom, leucemie, cancer de canal anal, sifilis, limfom, leucemie, cancer de canal anal, sifilis, posttraumaticposttraumatic

Etiopatogenie Etiopatogenie – de cauza primara sau – de cauza primara sau secundarasecundara

Constipatia/diareea explozivaConstipatia/diareea exploziva Hipertonia sfincterianaHipertonia sfincteriana Traumatisme analeTraumatisme anale Asocieri cu hemoroizi, papilocriptite, Asocieri cu hemoroizi, papilocriptite, cauzate de devitalizarea mucoaseicauzate de devitalizarea mucoasei Secundare unor afectiuni de sistemSecundare unor afectiuni de sistem


Tablou clinicTablou clinic:: durere vie si persistenta in timpul defecatiei durere vie si persistenta in timpul defecatiei si dupa prin spasm sfincterian prelungit de si dupa prin spasm sfincterian prelungit de iritatieiritatie sangerare la scaunsangerare la scaun

Diagnostic pozitiv :Diagnostic pozitiv : Triada :marca cutanata, fisura anala si papila Triada :marca cutanata, fisura anala si papila hipertroficahipertrofica Hipertonie sfincterianaHipertonie sfincteriana Inspectia si TR dificil de realizat – dupa Inspectia si TR dificil de realizat – dupa anestezie localaanestezie locala Anoscopia – fisura lineara si papila Anoscopia – fisura lineara si papila hipertrofica hipertrofica


Tratamentul fisurii anale Tratamentul fisurii anale I etapa tratament conservator – fisurile recenteI etapa tratament conservator – fisurile recente II etapa tratament chirurgical – fisurile cronice > 4 saptamani sau II etapa tratament chirurgical – fisurile cronice > 4 saptamani sau

esecul tratamentului conservatoresecul tratamentului conservator

Tratamentul conservator :Tratamentul conservator : DietaDieta Anestezice locale cu aplicare intraanalaAnestezice locale cu aplicare intraanala Antiinflamatoare locale cu hidrocortizonAntiinflamatoare locale cu hidrocortizon Antispastice locale – nitoglicerina sau blocanti de calciuAntispastice locale – nitoglicerina sau blocanti de calciu Infiltratii cu toxina botulinicaInfiltratii cu toxina botulinica

Tratamentul chirurgical :Tratamentul chirurgical : Dilatatie anala instrumentala sau cu sonda cu balonasDilatatie anala instrumentala sau cu sonda cu balonas Excizia fisurii sau a papilei hipertroficeExcizia fisurii sau a papilei hipertrofice Sfincterotomie inchisa sau deschisa Sfincterotomie inchisa sau deschisa

Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectalePatologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale

DefinitieDefinitie – – colectii purulente localizate intr-unul dintre colectii purulente localizate intr-unul dintre spatiile anatomice ale regiunii periano-rectale, cu repere spatiile anatomice ale regiunii periano-rectale, cu repere importante : ridicatorii anali si sfincterele intern / extern importante : ridicatorii anali si sfincterele intern / extern

Clasificarea anatomica a Clasificarea anatomica a abceselorabceselor – – 4 localizari 4 localizari principaleprincipale

PerianalePerianale – dintre cele 2 – dintre cele 2 sfinctere catre tegumentele sfinctere catre tegumentele perianaleperianale IntersfincterieneIntersfincteriene – – cantonate intre cele 2 sfincterecantonate intre cele 2 sfinctere IschiorectaleIschiorectale – evolueaza – evolueaza traversand sfincterul extern traversand sfincterul extern catre grasimea pararectalacatre grasimea pararectala PelvisubperitonealePelvisubperitoneale – dintre – dintre sfinctere evolueaza traversand sfinctere evolueaza traversand ridicatorii anali in spatiul ridicatorii anali in spatiul pelvisubperitonealpelvisubperitoneal

Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectalePatologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale EtiopatogenieEtiopatogenie

Teoria cripto-glandulara – Teoria cripto-glandulara – lala originea originea abceselor si fistulelor se afla infectarea abceselor si fistulelor se afla infectarea criptelor Morgani si papilelor liniei ano-criptelor Morgani si papilelor liniei ano-rectale, unde se deschid glandele rectale, unde se deschid glandele submucoase Hermann submucoase Hermann

Septicitatea mediuluiSepticitatea mediului

Capacitatea scazuta de aparare a tesutului Capacitatea scazuta de aparare a tesutului perirectalperirectal

50% din glandele anale au originea in planul 50% din glandele anale au originea in planul intersfincterian, deschizandu-se la nivelul intersfincterian, deschizandu-se la nivelul liniei pectinee – obstructie, staza, infectie si liniei pectinee – obstructie, staza, infectie si abces la nivel intersfincterian, ce evolueaza abces la nivel intersfincterian, ce evolueaza catre rezolutie sau catre aparitia unei fistulecatre rezolutie sau catre aparitia unei fistule

Majoritatea abceselor sunt polimicrobiene:Majoritatea abceselor sunt polimicrobiene:

nespecifice :>90% E. Coli, streptococi, nespecifice :>90% E. Coli, streptococi, stafilococ si alti germeni anaerobi(clostridium stafilococ si alti germeni anaerobi(clostridium bacteroides, pseudomonas)bacteroides, pseudomonas)

specifice : Tbc, boala Chron, actinomicozaspecifice : Tbc, boala Chron, actinomicoza

• Pacientii prezinta febra, urmata de durere si inflamatie locala

• In 24-48 ore apare o masa fluctuenta perianala sau edem important loco-regional

• Diagnostic dificil al abceselor intramusculare

• Durerea exacerbata de cresterea presiunii intraabdominale, miscare sau presiune locala

• Se poate asocia retentia de urina


Manifestari cliniceManifestari clinice

Diagnosticul pozitiv

– Semne clinice – sensibilitate perianala, masa fluctuenta dureroasa si eritematoasa

– Confirmarea abcesului prin punctie aspirativa

– Confirmarea localizarii abcesului prin inspectie si tact rectal

– CT, MRI, sau echografie transanala in cazurile complicate

– Colonoscopia obligatorie la cei suspecti de cancer sau boala inflamatorie colo-anala

– 10% dintre pacientii cu boala Crohn prezinta la debut manifestari perianale


• Cele mai frecvente forme sunt abcesele perianale(43%-55%), cu localizare subcutana sau submucoasa. Clinic : 2-3 zile cu durere progresiva, febra, tahicardie, stare septica, inflamatie perianala

• Pacientii cu abcese intersfincteriene sau pelvisubperitoneale pe langa febra inalta si sustinuta, acuza durere anala si rectala, cu prezenta unei mase sensibile la tact, ce bombeaza in lumenul rectal

• Abcesele ischiorectale evolueaza cu stare generala alterata, sindrom toxico-septic, febra, frisoane dureri la defecatie si tulburari de mictiune. Local se constata tumefactia regiunii ischio-rectale, iar TR. deceleaza fluctuenta pararectala. Punctia aspiratie confirma diagnosticul

Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectalePatologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale Forme cliniceForme clinice

• Realizarea unui drenaj pe cale chirurgicala a cavitatii abcesului prin incizarea acestuia

• Montarea unui tub de dren sau realizarea unui mesaj al cavitatii abcesului

• Antibioterapie pre si postoperatorie• Tratamentul incorect poate conduce la aparitia unei fistule

perianale, cu rata de aparitie de pana la 50%• Abcesele submucoase sau intersfincteriene necesita drenajul

intrarectal pentru a preveni aparitia fistulelor, iar cele pelvisubperitoneale beneficiaza fie de un drenaj sub control CT, fie de un drenaj pe cale transabdominala.

– Constituie urgenta chirurgicala in special la bolnavii diabetici, imunodeprimati sau cu colopatie inflamatorie

– Biopsia se impune in conditiile suspiciunii de cancer sau colopatie inflamatorie

Patologia ano-perianala – Abcesele periano-rectalePatologia ano-perianala – Abcesele periano-rectale TratamentTratament

Patologia ano-perianala – Fistulele perianalePatologia ano-perianala – Fistulele perianale Definitie Definitie – – un traiect anormal sau o comunicare intre un traiect anormal sau o comunicare intre interiorul canalului anal sau rectului si tegumenteinteriorul canalului anal sau rectului si tegumente

majoritatea fistulelor sunt precedate de un abces ano-majoritatea fistulelor sunt precedate de un abces ano-rectalrectal

exista si forme particulare in care se realizeaza comunicari exista si forme particulare in care se realizeaza comunicari cu vezica, vaginul sau intestinul groscu vezica, vaginul sau intestinul gros

Etiopatogenie Etiopatogenie

80% sunt secundare unor abcese 80% sunt secundare unor abcese perianale incomplet tratateperianale incomplet tratate dezvoltate in evolutia unei dezvoltate in evolutia unei papilocriptitepapilocriptite secundare unui traumatism, cancer secundare unui traumatism, cancer ano-rectal, tuberculoze ano-rectale ano-rectal, tuberculoze ano-rectale sau unor afectiuni colonice sau unor afectiuni colonice inflamatoriiinflamatorii

Patologia ano-perianala – Fistulele perianalePatologia ano-perianala – Fistulele perianale

Topografie – Topografie – traiectul fistulostraiectul fistulos

Inter-sfincteriene: 70% - traiectul Inter-sfincteriene: 70% - traiectul localizat intre cele 2 sfincterelocalizat intre cele 2 sfinctere

Trans- sfincteriene: 25% - traiectul Trans- sfincteriene: 25% - traiectul traverseaza sfinctereletraverseaza sfincterele

Supra-sfincteriene: 4-5% - traiectul Supra-sfincteriene: 4-5% - traiectul trece peste grosimea aparatului trece peste grosimea aparatului sfincteriansfincterian

Intra-sfincteriene : 1% - traiectul Intra-sfincteriene : 1% - traiectul intern de sfincterintern de sfincter

Anatomie patologicaAnatomie patologica

Elemente descriptive Elemente descriptive – fistule complete, oarbe si complexe– fistule complete, oarbe si complexe orificiu externorificiu extern cutanat secundar – cutanat secundar – totdeauna prezenttotdeauna prezent la nivelul la nivelul tegumentelor perianale, putand fi unic sau multiplutegumentelor perianale, putand fi unic sau multiplu traiect fistulos – traiect fistulos – cordon fibros ce realizeaza comunicarea dintre cordon fibros ce realizeaza comunicarea dintre cele 2 orificii cu diverse traiecte, putand fi unic sau multiplucele 2 orificii cu diverse traiecte, putand fi unic sau multiplu orificiu intern – situat in canalul anal sau rectal inferior, mic orificiu intern – situat in canalul anal sau rectal inferior, mic aproape imperceptibil, de obicei la baza unei cripteaproape imperceptibil, de obicei la baza unei cripte


Tablou Tablou clinicclinic SimptomatologieSimptomatologie

Aparitia unei mici tumefactii perianale, dureroasa, Aparitia unei mici tumefactii perianale, dureroasa, pruriginoasapruriginoasa Aparitia unei secretii purulente perineale ce irita tegumentele Aparitia unei secretii purulente perineale ce irita tegumentele si pateaza lenjeriasi pateaza lenjeria Antecedente de supuratie perineala acuta Antecedente de supuratie perineala acuta Asocierea intermitenta de sangerari perianale, diaree si stari Asocierea intermitenta de sangerari perianale, diaree si stari febrilefebrile

Examen clinicExamen clinic EEvidentierea unei tumefactii perianele acoperita de tesut de videntierea unei tumefactii perianele acoperita de tesut de granulatie, rosietica, centrata de un orificiu fistulos, a carei granulatie, rosietica, centrata de un orificiu fistulos, a carei compresiuni este insotita de scurgere de material purulent sau compresiuni este insotita de scurgere de material purulent sau sero-sangvinolentsero-sangvinolent TR – poate determina sediul papilei generatoare, poate repera TR – poate determina sediul papilei generatoare, poate repera traiectul fistulos ca un cordon dur perirectal, poate determina traiectul fistulos ca un cordon dur perirectal, poate determina eventualele colectii perirectale, la a caror exprimare sa se eventualele colectii perirectale, la a caror exprimare sa se exteriorizeze material purulent exteriorizeze material purulent

• Anoscopia – descoperirea orificiului profund dupa explorarea cu un stilet butonat si injectarea de albastru de metilen sau insuflare de aer pe traiectul fistulos

• Rectosigmoidoscopia – reperarea sediului orificiului intern si excluderea altor leziuni ano-rectale

• Echografie transanala – stabilirea raportului traiectului fistulos cu aparatul sfincterian si evidentierea eventualelor colectii loco-regionale

• Fistulografie sub control Rx – opacifierea traiectului fistulos si stabilirea sediului orificiului intern prin injectare de substante radioopace

• RMN

– Vizeaza precizarea sediului orificiilor interne si externe, traiectului fistulos, prezenta traiectelor secundare si a altor afectiuni ano-rectale


Investigatii Investigatii paraclinice paraclinice


Tratamentul fistulelor perianaleTratamentul fistulelor perianale

Scopul tratamentuluiScopul tratamentului:: eliminarea fistulei eliminarea fistulei (traiect si orificii), preventia recurentei si (traiect si orificii), preventia recurentei si conservarea sfincteruluiconservarea sfincterului

Optiunile terapeutice principale sunt Optiunile terapeutice principale sunt : :

fistulotomia – deschiderea traiectului fistulotomia – deschiderea traiectului precum o “carte”precum o “carte” fistulectomia – excizia completa a fistuleifistulectomia – excizia completa a fistulei

FistulotomiaFistulotomia – practicata sub rahianestezie sau – practicata sub rahianestezie sau A.G.A.G.

Dilatatie anala instrumentala cu Dilatatie anala instrumentala cu cateterizarea traiectului fistulos cu un stilet cateterizarea traiectului fistulos cu un stilet butonatbutonat Injectarea de albastru de metilen prin Injectarea de albastru de metilen prin orificiul extern si urmarirea exteriorizarii orificiul extern si urmarirea exteriorizarii acestuia prin canalul analacestuia prin canalul anal


Fistulotomia :Fistulotomia :

Perforarea orificiului intern cu ajutorul Perforarea orificiului intern cu ajutorul unei sonde canelate ce cateterizeaza unei sonde canelate ce cateterizeaza intreg traiectul fistulosintreg traiectul fistulos

Realizarea fistulotomiei prin Realizarea fistulotomiei prin sectionarea pe sonda canelatasectionarea pe sonda canelata

Indepartarea tesuturilor necrotice de Indepartarea tesuturilor necrotice de pe traiectul fistulos si avivarea pe traiectul fistulos si avivarea orificiului internorificiului intern

Mesajul traiectului rezultatMesajul traiectului rezultat



Alte optiuni terapeutice:Alte optiuni terapeutice:

1 – Fistulectomia1 – Fistulectomia – excizia intregului traiect – excizia intregului traiect fistulosfistulos

2 - Injectarea de fibrin- glue 2 - Injectarea de fibrin- glue – in scopul – in scopul obturarii traiectului si fibrozarii acestuiaobturarii traiectului si fibrozarii acestuia

3 – Radiofrecventa traiectului fistulos 3 – Radiofrecventa traiectului fistulos – sclerozarea secundara– sclerozarea secundara

4 – Fistulectomie elastica in seton4 – Fistulectomie elastica in seton – – plasarea unui tub in seton prin traiectul fistulos plasarea unui tub in seton prin traiectul fistulos si strangerea progresiva a acestuia cu si strangerea progresiva a acestuia cu inducerea unei reactii fibroase si inchiderea inducerea unei reactii fibroase si inchiderea fistuleifistulei

5 –5 – Plasarea unei proteze (plug) Plasarea unei proteze (plug) resorbabil in traiectul fistulos resorbabil in traiectul fistulos – – inducerea de fibroza localainducerea de fibroza locala


Date post:	25-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	iev
View:	130 times
Download:	16 times

CURS Patologia Ano-perineala 1

Documents