7/25/2019 IRA 2015(1)

1/28

Pacientul cu Injurie RenalPacientul cu Injurie RenalAcutAcut

Curs 5 27 noiembrie 2015

Prof. Univ. Dr. Eugen MoaProf. Univ. Dr. Eugen Moa

Disciplina de NefrologieDisciplina de Nefrologie Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova

7/25/2019 IRA 2015(1)

2/28

DEFINI IE !I RECUN"A!#EREA IN$URIEI RENA%EACU#E &IRA'

IRA, cunoscut anterior ca insufcien renal acut,reprezint

o scdere brusc a unciei renale caracterizat prinreducerea

ratei fltrrii glomerulare (RFG)

IRA poate sa apara la pacienii cu uncie renal anterior

normal saula pacienii cu boal cronic de rinichi ( !R)" #n ambelecazuri,

abordarea clinic #n gsirea $i tratarea cauzei rm%neidentic

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

3/28

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Health

7/25/2019 IRA 2015(1)

4/28

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

5/28

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d& Wolters Kluwer Health & -./

CLASIFICAREA IRA: DEFINIIE I CAZURI

IRA se clasific n: prerenala, intrinsec renal si postrenal

A A!ote"ia #rerenal - reprezint s! "erea #$% "atorit re"u!erii perfuzieirena&e 'n !are apare afe!tare !e&u&ar minim &a nive& rena&. (e"imentu& este "e obi!ei re"us "ar !i&in"rii )ia&ini pot fi prezeni*mportant pentru "isgnosti! este ! fun!ia rena& revine &a norma& 'n 2+-72 "e !ore!ie a )ipoperfuziei

7/25/2019 IRA 2015(1)

6/28

A!ote"ia prerenal apare n $r"toarele sit$a%ii:& Deple%ia total a 'ol$"$l$i intra'asc$lar ,!east situaie poate fise!un"ar urm toare&ora (e"ora)ii* #ier+eri lic i+iene renale Diurez e !esiv /e.g. "iureti!e Diurez osmoti! /e.g. g&u!ozurie a"ministrare "e manito& *nsufi!ien suprarena& primar /e . )ipoa&"osteronism efrit !u pier"ere "e sare Diabet insipi"

c #ier+eri lic i+iene +i)esti'e 3 rs turi Diaree (on" nazogastri!

+ #ier+eri c$tanate ,rsuri 4ranspiraii e !esive ipertermie

e Sec estrare n al treilea spa%i$ Peritonit Pan!reatit (epsis ipoa&buminemie severR. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer

7/25/2019 IRA 2015(1)

7/28

- .o+ificri ale +ina"icii intrarenale

a /asoconstric%ia arteriolei aferente )lo"er$lare /efe!t preg&omeru&ar ,ntiinf&amatorii non-steroi"e /in)ibarea prostag&an"inei *n)ibitori "e !i!&oo igenaz 2 /Co -2 /in)ibarea prostag&an"inei Ci!&osporine 4a!ro&imus (ubstane "e !ontrast iper!a&!emie

* /aso+ilata%ia arteriolei eferente )lo"er$lare /efe!t postg&omeru&ar *n)ibitori ai enzimei "e !onversie a angiotensinei /*EC, 6&o!ani ai re!eptoru&ui ** ai angiotensinei /6#,

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

8/28

0 IRA postrenal*#, postrena& este "eterminat "e obstru!ii a!ute a&e f&u u&ui urinar.Cauze&e *#, postrena&e in!&u"& 1*str$c%ie Ureteral 0ilateral sa$ 1*str$c%ie Unilateral pe Rinic i

Unic 21*str$c%ie +e 3ract Urinar S$perior4a *ntrauretera& itiaz 4rombi "etritusuri ba!teriene E"em post pie&ografie retrogra"

Car!inom !u !e&u&e tranziiona&e* E trauretera&e eop&asme in sfera ab"omina& sau pe&vin $ibroz retroperitonea& igaturare a!!i"enta& a ureteru&ui sau traumatism 'n timpu&

interventi&or !)irurgi!a&e pe&vinec 8bstru!ie vezi!a& sau uretra& /obstru!ie "e tra!t urinar inferior ipertrofie "e prostat Car!inom a& prostatei sau a& vezi!ii urinare europatie autonom sau anti!o&inergi!e !e "etermin retenie urinar (tri!turi uretra&e itiaz vezi!a& *nfe!ii fungi!e 4rombi R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Hea

7/25/2019 IRA 2015(1)

9/28

C IRA Intrarenal sa$ Intrinsec(pre "eosebire "e azotemia prerena& 9i *#, postrena& afe!iuni&e "es!riseai!i reprezint prob&eme !u originea &a nive&u& rini!)iu&ui. ,!este prob&eme pot fi vas!u&are g&omeru&are interstiia&e sau tubu&are

6o&i&e pot fi primar rena&e sau se!un"are unor afe!iuni sistemi!e.Evo&uia *#, 'n a!este !on"iii nu poate fi inf&uenat "e mo"ifi!area fa!tori&oe trarena&i /e.g. refa!erea vo&umu&ui !ir!u&ant ame&iorarea fun!iei !ar"i!ore!tarea )ipotensiunii 'n"ep rtarea obstru!iei

& /asc$lar ,fe!iuni&e vas!u&are !are "etermin *#, sunt !&asifi!ate pe baza!a&ibru&ui vase&or imp&i!ate

a /ase "ari 5i "e+ii 4romboz sau embo&ism a& arterei rena&e Prin"erea intraoperatorie a arterei 4romboz "e ven rena& bi&atera& Po&iarterita no"oasa

* /ase "ici 6oa&a ateroembo&i! Purpur tromboti! trombo!itopeni! : (in"rom )emmo&iti! uremi! Criz rena& 'n s!&ero"ermie ipertensiune ma&ign emo&iz Cito&iz )epati! 4rombo!itopenie ; H emo&

7/25/2019 IRA 2015(1)

10/28

6 7lo"er$lar6o&i&e g&omeru&are sunt !&asifi!ate 'n fun!ie "e ana&ize&e urinare 'n sin"ronefroti! sau nefriti!a 0olile 7lo"er$lare Nefrotice sunt !ara!terizate "e proteinurie important/mai mare "e ? 5g:2+) 9i )ematurie minim . E&e nu se aso!iaz fre!vent !u*#, "ar a!easta poate apare 'n g&omeru&onefrita !u &eziuni minime sau 'ng&omeru&os!&eroza fo!a& 9i segmenta& .

* 0olile 7lo"er$lare Nefritice /g&omeru&onefrite&e sunt !ara!terizate "e)ematurie 9i proteinurie /fre!vent 'ntre 1 9i 2g 'n 2+) . Pa!ienii !ug&omeru&obefrita !unos!ut pot "ezvo&ta *#,@ "ar 9i o g&omeru&onefrit sepoate manifesta !a *#,. %&omeru&onefrita rapi" progresiv "enumit 9i nefrit

!res!enti! ar trebui suspi!ionat &a pa!ienii !u !reatinin 'n !re9tere)ematurie 9i proteinurie

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

11/28

- Intersti%ial *#, "e !auz interstiia& este !unos!ut !anefrita interstiial acut (NIA) .

eziunea )isto&ogi! primar a *, este e"emu& important a& spaiu&ui intersinfi&trare fo!a& sau "ifuz a interstiiu&ui rena& !u !e&u&e inf&amatorii /&eozinofi&e .

*, /!unos!ut 9i !a nefrit tubulointerstiial este !e& mai fre!vent !auzat "e)ipersensibi&itate &a me"i!amente "ar poate fi 9i !onse!ina infe!ii&or sau unorsistemi!e /e.g. &upus eritematos sistemi! .a NIA in+$s +e "e+ica"ente Peste 100 "e me"i!amente au fost imp&i!ate 'n

*, in"us "e me"i!amente. Printre !e&e mai fre!vent aso!iate !u *, sunt Anti*ioticele /e.g. meti!i&ina !efa&osporine&e rifampi!ina

su&fonami"e&e eritromi!ina !iprof&o a!ina Di$reticele /e.g. furosemi"u& tiazi"e&e !&orta&i"ona AINS .e+ica%ia anticon'$lsant /e.g. fenitoina !arbamazepina

Alop$rinol$l* NIA asociat infec%iilor0acteriene /e.g. Stafilococ Streptococ

/irale /e.g. !itomega&ovirus virus EpsteinA6arr 3$*erc$lo!a

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

12/28

8 3$*$lare e!roza tubu&ar a!ut / 4, este !ara!terizat "e o s! "ere brus! a #$%

"atorit "isfun!iei tubu&are pro ima&e !e& mai fre!vent !auzat "e *#, is!)emsau *#, nefroto i! . Prezena !ontinu a f&u u&ui sanguin rena& 9i reversibi"isfun!iei tubu&are este !ompatibi& !u re!uperarea fun!iei rena&e !e se obse&a o parte "in pa!ienii !u *#, is!)emi! sau nefroto i!

IRA isc e"ic este !onse!ina re"u!erii f&u u&ui sanguin ! tre rini!)i !erezu&t "in re"u!erea vo&umu&ui sanguin tota& !u o re"istribuire e trarena&sBnge&ui.*#, is!)emi! este 'ntB&nit fre!vent "up 9o! septi! sau )emoragi!.IRA nefroto9ic este fre!vent "eterminat "e aminog&i!ozi"e 9i substane "e!ontrast. De !e&e mai mu&te ori in uria este mu&tifa!toria&Cauze a&e *#, is!)emi!e sau nefroto i!e in!&u"a Isc e"ia renal o! emoragii 4raumatisme (epsis !u %ram-negativi Pan!reatita ipotensiunea e ori!e !auz

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

13/28

* .e+ica"ente nefroto9ice

,minog&i!ozi"e antibioti!s ,mfoteri!ina 6 Pentami"ina $os!arnet

,!i!&ovir *n"inavir ,geni !itostati!i /e.g. !isp&atin (ubstane "e !onstrast (o&veni organi!i /e.g. tetra!&orur "e !arbon Eti&eng&i!o& /antige&

,nestezi!e /enf&urane

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

14/28

Sepsis$l . (epsisu& reprezint !ea mai fre!vent !auz "e *#, 'n unit i&e "e terapieintensiv . $iziopato&ogia *#, 'n sepsis este !omp&e 9i mu&te aspe!te a&e!auze&or "e!&inu&ui fun!iei rena&e 'n sepsis re'mBn !ontroversate.De9i iniia& se !re"ea ! este simi&ar !u *#, is!)emi! a!um se 9tie !*#, "in sepsis este o entitate separat "e9i *#, is!)emi! poate apare 'n!e&e "in urm 'n sepsisu& sever sau 'n 9o! "eterminat "e re"u!ereaf&u u&ui sanguinDe!&inu& fun!ei rena&e 'n sepsis se "atoreaz unei !ombinaii "e fa!torivas!u&ari /!are afe!teaz autoreg&area 9i "etermin re"u!erea #$% "ar9i afe!t rii tubu&are intrinse!i

c 3o9ine En+o)ene Miog&obina /e.g. rab"omio&iza emog&obina /e.g. transfuzii in!ompatib&e ma&aria a!ut

,!i" uri!

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

15/28

E#IDE.I1L17IA IRA

A IRA +in co"$nitate *#, este prezent &ainternare &a apro 1 "in pa!ienii spita&izai.Fum tate "in !azuri apar &a pa!ienii !u 6C#. Ce&emai fre!vente !auze sunt !e&e prerena&e /70 9ipostrena&e /17 . Morta&itatea genera& 'n *#, "in!omunitate atinge 15

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer

7/25/2019 IRA 2015(1)

16/28

.or*i+itatea 5i .ortalitatea asociate IRA (e !re"ea anterior ! *#, este o afe!iune !omp&et reversibi&Date re!ente arat ! "in pa!ienii !are "ezvo&t *#, 'n ,4* 9i ne!esit"ia&iz 10-?0 vor ne!esita tratament "ia&iti! "up e ternare

Date&e !&ini!e 9i stu"ii&e pe anima&e arat ! *#, este o boa&mu&tisistemi! afe!tBn" p& mBnii !reieru& fi!atu& fun!ia metasistemu& imun ,!este efe!te mu&tisistemi!e pot s !ontribuie &a morta&itatea !res!utobservat &a pa!ienii !u *#,

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

17/28

E/ALUAREA #ACIEN3ULUI CU IRA

Ana"ne!a !ompre)ensiv 9ie9a"en$l fi!ic "eta&iatsugereaz "iagnosti!u& &a ma oritatea pa!ieni&or

; E9a"en$l +e $rin prin "ipsti!G 9i eva&uarea se"imentu&uiurinar trebuies! efe!tuate &a pa!ienii !u *#,

Anali!a c i"ic a $rinii uti& pentru "iagnosti! trebuie sin!&u" !ontinutu& 'n so"iu !reatinin uree proteine 9i osmo&a

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

18/28R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer He

7/25/2019 IRA 2015(1)

19/28

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

20/28

0io"ar

7/25/2019 IRA 2015(1)

21/28

0io"arstatin C A !omparativ !u !reatinina seri! - mai bun pre"i!tor a& #$% - e !reie urinar A pre"i!ia pre!o!e a ne!esit ii 4($#

H?I.@& /Gi"ne< in ur< mo&e!u&e-1 - "ete!tat 'n tubii pro ima&i - 'na&t spe!ifi! pentru *#, is!)emi! "ar nu pentru 6C# *C

HN@acet>l@ @2D4)l$cosa"ini+ase - enzim "e &a nive&u& !e&u&e&or tubu&ar pro ima&e - ref&e!t gra"u& afe!t rii tubu&are

- prezent 9i 'n DI 4, *CC HIL@&B /inter&euGina-1J - !itoGin proinf&amatorie - spe!ifi!itate 9i sensibi&itate bun pentru *#, is!)emi!

7/25/2019 IRA 2015(1)

22/28

7/25/2019 IRA 2015(1)

23/28

7/25/2019 IRA 2015(1)

24/28

.ANA7E.EN3

A A!ote"ia #rerenal& Deple%ia +e 'ol$" sa$ (ipo'ole"ia Kn a!east situaie terapia este

"ire!ionat 'n sensu& !ore!iei "efi!itu&ui "e vo&um.Da! a!easta se "atoreaz )emoragii&or atun!i se re!oman"a"ministrarea "e mas eritro!itar sau so&uii !rista&oi"e izotone pre!um

so&uie fizio&ogi! 0 L sau #inger &a!tata a"ministrarea a 1& "e so&uii !rista&oi"e apro . 250m& r mBne 'n p&a 'n timp !e 750m& intr 'n spaiu& interstiia&(tu"iu& (,$E /(a&ine vs. ,&bumin $&ui" Eva&uation a "emonstrat !a&bumina este &a fe& "e efi!ient !a so&uia fizio&ogi! 'n restaurarea ba&)i"ri!e

6 Deicit +e $"plere a spa%i$l$i arterial ,zotemia prerena& 'n a!eastsituaie este se!un"ar estompat "e boa& primar !ar"ia! sau)epati! . (e urm re9te tratarea bo&ii "e baz sau "a! a!est &u!ru esteiimposibi& managementu& !onservator a& simptome&or

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

25/28

0 IRA +e ca$! #ostrenal

Drena u& prin son" $o&e< este uti& 'n obstru!ia a!ut "in )ipertrofia "eprostat . 4erapia u&terioar trebuie g)i"at 'n !o&aborare !u un uro&og4erapia me"i!a& !u finasteri" sau un -b&o!ant sau 'n"ep rtarea!)irurgi!a& a esutu&ui prostatei poate fi ne!esar

0oala Renal Intrinsec, N3A u e ist terapie spe!ifi! pentrutratamentu& 4, "e9i se fa! numeroase !er!et ri 'n a!est sens

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

26/28

3erapii +e s$*stit$%ie a f$nc%iei renale

#rincipalele "o+alit%i s$nt:(D 5i 3erapia +e s$*stit$%ie renal contin$

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

27/28

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal

7/25/2019 IRA 2015(1)

28/28

R. Schrier & 'anual o ephrolog & * th +d&Wolters Kluwer Heal