7/23/2019 IRA 2015 Rom

1/66

Insuficienarenal acut

1P. Cepoida, d..m.

Universitatea de Stat de

Medicin i Framacie

Nicolae Testemianu

Centrul de Dializ i Transplant renal

IMSP Spitalul Clinic Republican

Dr. P. Cepoida, d..m., nefrolog,

CDTR IMSP SCR

7/23/2019 IRA 2015 Rom

2/66

Insuficiena renal acut 1reprezint o dereglare acut a funcieirenale, care conduce la acumulareaproduselor finale de metabolismproteic, afectarea echilibrului hidro-electrolitic iacido-bazic

2P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

3/66

Insuficiena renal acut 1reprezint o cretere acut aconcentraiei de creatinina mai mult

de 3 ori fa de valorile iniiale sauconcentraia ei seric 4 mg/dL (360 mcmol/L) cu o cretereabsolutmai mult de 0,5 mg/dL ( 45

mcmol/L) asociatsau nu cu oligurieBellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al: Acute renal fai luredefinit ion, outcomemeasures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the

Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative

(ADQI) Group. Crit Care 8:R204, 2004Covic A., Covic M., Segall L., Gusbeth-Tatomir P., Manual de Nefrologie, capitolul

Insuficienrenalacut, Editura Polirom, Bios, Iai,2007, p.260.3P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

4/66

IncidenaIRA: cca 50 cazuri/mln/an

AKI: cca 500 cazuri/mln/an

4P. Cepoida, d..m.

Letalitatea

8% - IRA izolat

80% - insuficiena poliorganic

7/23/2019 IRA 2015 Rom

5/66

IRC terminal

10-15%5P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

6/66

Sindroame

clinice

2

Patologie de baz

Insuficiena renal acut

6P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

7/66

Patologie de baz

ocInfecie

Inflamaie

TraumaTumoare

Practic orice patologie7P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

8/66

Patologie de baz

Clasificare etiologic

Implicaii

Tratamentul etiologic (alpatologie de baz)

8P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

9/66

Structura etiologic

9P. Cepoida, d..m.

ETIOLOGIA IRA n %

Intoxicaii, otrviri exogene

95

16,0

oc de etiologie divers 80 13,5

Diselectrolitemii, hipovolemii 70 11,8

Nefrite interstiiale, inclusiv medicamentoase 57 9,7

Patologii obstetrico-ginecologice 56 9,4

Sepsis, peritonite, pancreatite

45

7,6

IRA obstructiv 38 6,4

Crush-sindrom, sindrom poziional 31 5,2

Pielonefrite acute 25 4,2

Leptospiroz 21 3,5

Glomerulonefrite acute, subacute 18 3,0

Sindrom hepatorenal 12 2,0

Altele, inclus iv cardio/chirurgicale (VIC, malarie,tromboze,etc)

46 7,7

TOTAL: 594 100,0

7/23/2019 IRA 2015 Rom

10/66

Insuficiena renal acut

Modificrile calitative/

cantitative ale urinei isedimentului urinar

Lombalgia

Modificrile renalela USG, CT, IRM

10P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

11/66

Insfucien renal acut

EncefalopatieUremia

Prurita

Inflamaiamucoaselor

11P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

12/66

Insuficiena renal acut

Anuria (

7/23/2019 IRA 2015 Rom

13/66

Insuficiena renal acut

Acidoza metabolicDescretereapH

Malfuncia sistemelorenzimatice

Afectarea permea-bilitii vasculare

13P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

14/66

Mecanismele

patogenetice

3

Prerenal

21

3

Renal

Postrenal14P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

15/66

IRA prerenal

IRA funcional, uremia funcional,oliguria prerenal, nefropatie acuthemocirculatorie

Problema este NAINTE de rinichiul15P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

16/66

IRA prerenal

60-80% pacienicu IRA

Formele pure mai des se

ntlnesc la pacienii cu evoluie

uoar

Evoluieeste n general favorabil

16P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

17/66

IRA prerenal

Hipotensiune

HipovolemiaDebitul cardiac redus

Hipoperfuzie renallocal

Cauze

OC

ICC

embolism

17P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

18/66

IRA prerenal

Na+ redus n urin

Urina hiperosmoticRinichii nu sunt afectai la

examenul imagistic

Investigaii18P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

19/66

Hipovolemia

Hemoragie

Pierderi hidroelectroliticeRedistribuievolemic

Cauze19P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

20/66

TRATAMENT

Seciarespectivsau ATI

Corecieurgenta patologiei de baz

Presiunea arterial i meninereaVSC: transfuzii, administrarea

dopaminei/ norepinefrinei.Eventual: glicozide cardiace,diuretice, eufilina, antioxidante

Primele 24 ore !

20P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

21/66

IRA renal

IRA intrinsec,organic, parenchimatoas

Problema este N rinichiul21P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

22/66

15-25% pacienicu IRA

Poate fi primar sau asociat cu

insuficienaprerenalsau postrenal

Evoluiaeste general severifrecvent

nefavorabil

IRA renal

22P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

23/66

Glomerulii

TubuliiInterstiiul

Vasele

Cauze

IRA renal

23P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

24/66

IRA renal

http://ndt.oxfordjournals.org/content/23/1/401.full

Rinichiul este mritcu parenchimul ngroat, omogen

24P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

25/66

Glomerulul

http://emedicine.com25P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

26/66

Glomerulul

http://emedicine.com26P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

27/66

Glomerulii

Sedimentul urinar activProteinuria > 1 g/24 ore

Funcia tubular p.f. normalOligoanuria

Testare serologic

Testare la toxine

BIOPSIE !27P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

28/66

Tubulii

Necroza tubular acut: ischemic, toxichttp://emedicine.com28P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

29/66

Tubulii

http://ndtplus.oxfordjournals.org/content/2/3/254.fullNecroza tubular acut: ischemic, toxic29P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

30/66

Tubulii

Sedimentul urinar activProteinuria < 1 g/24 ore

Funcia tubularESTE AFECTATizostenuria

FE Na+ > 1%, FE Urea > 35%

Oliguria sau anuria

BIOPSIA !30P. Cepoida, d..m.

I t tii l

7/23/2019 IRA 2015 Rom

31/66

Interstiiul

Nefrita intestiial acut: medicamente!!!

http://www.pathology.vcu.edu/education/PathLab/pages/renalpath/rpsr/images/ain_sr/ain.htm31P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

32/66

Interstiiul

Sedimentul urinar:CA necroza tubular acut

Maniefstri alergice

AINS, antibiotice, diuretice

BIOPSIE !

32P. Cepoida, d..m.

V l

7/23/2019 IRA 2015 Rom

33/66

Vasele

Embolii, tromboze, vasculite

http://www.pbfluids.com/2009/03/cryptogenic-acute-renal-failure-and.html33P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

34/66

Vasele

Sedimenul urinar:Amestecatura din diferite afeciuni

(glomerulare, tubulii, interstiiul)

Prezena afectrii vaselor

n diferite regiuni de vascularizare

BIOPSIE !

34P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

35/66

TRATAMENTPrimele 8 ore n caz de intoxicaii !

Tratamentul etiologic sau patogenetic.

De obicei steroide, antiagregani, p.f.heparine, citostatice.

Nefrologia / dializa sau ATI

Primele 24-72 de oren caz de cauze endogene !

35P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

36/66

Msurile de dezintoxicare

Voma terapeutic - NRLavajul gastric R (2 hrs, max 24 hrs)

Diareea terapeutic- NRDiureza forat LimR

Hemodializ R (ASAP)

Dializa peritoneal LimR

Hemosorbie LimR36P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

37/66

IRA postrenal

Mecanic, obstructiv, urologic

Problema DUPrinichiul37P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

38/66

5-10% pacienicu IRA

Factorii de risc sau obstrucia

infrarenaln antecedente

Evoluia favorabil dac problema

este rapid rezolvat

IRA postrenal

38P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

39/66

Sindromul obstructiv

Colica renal

Imagistica (ex. hidronefroz)

O boal cunoscut/ noudiagnosticat: abdominal,

urologic,ginecologic

Asocierea infecieiurinare

IRA postrenal

39P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

40/66

http://medinfo.ufl.edu/~bms5191/renal/hydro8.html

IRA postrenal

40P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

41/66

Intrarenal

BilateralureteralVezical/prostatic

Uretral

Cauze

IRA postrenal

41P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

42/66

Internal / External

Trauma, Tumoarea, Infecia,Malformaiile, Inflamaia,

patologiile neurologice, litiaza,

fibroza

IRA postrenal

42P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

43/66

TRATAMENT

Urologie/ oncologie sau ATI

Dezobstruciarenal

Cateterizare

OperaiePuncie

Primele 48-72 ore!

Tratamentul antiinfecios iantinflamator

43P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

44/66

Morfopatologia IRA

1. Necroza tubular acut (proximal idistal);

2. Tubulorexis (rupturile membranei bazale);

3. Edem cu infi ltrare celulara interstiiului;4. Stazitrombozn aparatul glomerular;

5. Necroz cortical bilateral total sausubtotal(genezobstetrico-ginecologic).

44P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

45/66

Clasificare stadial a IRA

Poliurie

2

1

3 ?!

Debut

Oligoanurie

Recuperare

IRC

4

545P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

46/66

Debutul

Maniefstrilepatologiei de baz

IRA poate fi reversibil

Primele 72 de ore ad maximum!

Tratamentul patologiei de baz

MeninereaTA iVSC

ncercare de diurezforat?!

46P. Cepoida, d..m.

Oligoanuria

7/23/2019 IRA 2015 Rom

47/66

Oligoanuria

Sindromul uremic(ureea & creatinina sporite);

Simptoame neurologice (somnolenasoporul, stuporul, cefaleea, insomnia,

edemul cerebral);

Digestive(anorexia, greurile, voma,peritonismul);

Cardiovasculare(HTA, ICC).

De obicei 2-3 sptmni !

47P. Cepoida, d..m.

Oligoanuria

7/23/2019 IRA 2015 Rom

48/66

Respiratorii (edemul pulmonar, respiraiaKussmaul din cauza acidozei metabolicesau respiratorii);

Hiperhidratarea (edeme, poliserozite);Hiperkaliemia;

Epistaxisul, hemoragia gastrointestinal,

dezvoltarea CID, anemia, leucocitoza,asocierea infeciilor(pneumonia .a.).

OligoanuriaDe obicei 2-3 sptmni !

48P. Cepoida, d..m.

Oligoanuria

7/23/2019 IRA 2015 Rom

49/66

Tratamentul patologiei de baz

Dializa la necesitate

Meninerea TA, VSC i coagulaiei

normale

Dieta: de obicei limitare strict alichidului i aportului deK+

Excluderea nefrotoxinelor

OligoanuriaTratamentul

49P. Cepoida, d..m.

Poliuria

7/23/2019 IRA 2015 Rom

50/66

Poliuria

Faza restabiliri i diurezei

De obicei 2-3 zile 2-3 sptmni!

Poliuria > 3 l / 24 ore

Administrarea K+ i lichidului!

Riscul sporit de tromboze i infecii

Externare n caz de revenire a diurezeisub 3 l / 24 ore

50P. Cepoida, d..m.

Reconvalescen

7/23/2019 IRA 2015 Rom

51/66

Reconvalescen

Funciilerenale se restabilesc variat

Durata: 3-12 luni !

Monitorizarea: 3 i12 luni

Tratamentul patologiei de baz

Nefroprotectoare, antiagregante,fitoterapie

51P. Cepoida, d..m.

Opiuni de tratament

7/23/2019 IRA 2015 Rom

52/66

Opiuni de tratament

52P. Cepoida, d..m.

0

50

100

150

200

250

300

350

22,98% 71,72% 7,58% 19,31% 1,83% 3,21%

Hemofiltrare

Plasmafereza

Hemosorbie

Dializ Peritoneal

Hemodializ

Conservator

7/23/2019 IRA 2015 Rom

53/66

Clas Filtraie glomerular Debit urinarRisc / risc Scrde 1,5 ori sau FG cu 25% DO < 0,5 ml/kg/or timp 6

ore

Injury / lezare Scrde 2 ori sau FG cu 50% DO < 0,5 ml/kg/or timp 12 ore

Failure /insuficien

Scrde 3 ori sau FG cu 75%sau Scr 4 mg/dL cu cretere

acut cel puin 0,5 mg/dL

DO < 0,3 ml/kg/or timp 24 ore

sau anurie 12 oreLoss /

pierdere

IRA persistent 4 sptmni

End stage /insuficienterminal

IRA persistent 3 luni

Schema de evaluarea

a IRA dup modelul RIFLE (2004)

Creatinina seric, filtraia glomerular i debit urinar 53P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

54/66

R I F L E

RIFLE

Risc de Injurie Fatal ndeLungat Enorm

54P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

55/66

0

0,5

1

1,5

2 1,5 ori

Risc

Creatser FG DU

0,5 ml/min 6 ore

25%

mortalitatea n ICU

N R

6%18%

1155P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

56/66

0

1

2

3

2 ori

Injury

Creatser FG DU

0,5 ml/min 12 ore

50%

mortalitatea n ICU

N R

6%18%

I

35%

ADQI,

200456P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

57/66

0

1

2

3

3 ori

Failure

Creatser FG DU

0,3 ml/min 24 ore 75%

mortalitatea n ICU

N R

6%18%

I

35%

ADQI,

2004

52%

F57P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

58/66

Lossof kidney function

mortalitatea n ICU

N R

6%18%

I

35%52%

F

71%

L

IRA 4 sptmni

IRC

58P. Cepoida, d..m.

7/23/2019 IRA 2015 Rom

59/66

Endstage kidney disease

ADQI,

2004

mortalitatea n ICU

N R

6%18%

I

35%52%

F

71%

L

IRA 3 luni

IRCT

90%

E59P. Cepoida, d..m.

V lid RIFLE

7/23/2019 IRA 2015 Rom

60/66

Validarea RIFLEStudiu retrospectiv

de peste 20,000 de pacieni din ICUUchino S., Bellomo R., Goldsmi th D. et al.,An assessment of theRIFLE cri teria for acute renal failure in hospi talized patients.

Crit Care Med.2006;34(7):1913-1917

Studiu prospectiv de peste 6,000 de pacieni din ICUHoste EA, Clermont G, Kersten A, et al., RIFLE cri teria for acute kidney injury are associated withhospital mortality in cri tically ill patients: a cohort analysis. Crit Care. 2006;10(3):R73.

Studiul prospectiv mult icentric de peste 2,000 depacieni din ICUCruz DN, Bolgan I, Perazella MA et al., North East Italian Prospective Hospi tal Renal OutcomeSurvey on Acute Kidney Injury (NEiPHROS-AKI): targeting the problem wi th the RIFLE Criteria.

Clin J Am Soc Nephrol. 2007 May;2(3):418-25

Clasa RIFLE a fost confirmat ca un criteriu independent de risc naprecierea mortalitii, costurilor i duratei tratamentului la paci-enii dup intervenii cardiochirurgicale, cu afeciuni neurologice,

aduli i copii, spitalizai n spitalul teriar 60P. Cepoida, d..m.

Tratament l conser ator al IRA i RIFLE

7/23/2019 IRA 2015 Rom

61/66

Tratamentul conservator al IRA i RIFLE

R

I

F

L

E

Normalizarea volemic (cristaloide, coloide,

plasm etc), rezistenei vasculare periferice

(vasopresorii adrenergice, vasopresin),

circulaiei renale (ANP, BCC), controlul metabolic

(glucoza, insulin), combaterea hiperhidrataiei

(diuretice de ans i osmotice, aquaporine),

?

?

Tratamentul maladiei de baz, antioc

Factorii de cretere (IGF-1, HepGF),

eritropoetin, celule stem hematopoietice,

Tratamentul manifestrilor i complicaiilorsindromului uremic, dereglrilor biochimice,

hiperhidratrii, complicaiilor infecioase

eventuale

61P. Cepoida, d..m.

Indicaii pentru

7/23/2019 IRA 2015 Rom

62/66

Indicaii pentrusuplenirea funciei renale

RI

F

L

E

Dereglrile biochimice:uree 240 mg/dL,

creatinin 10 mg/dL, FG 7-10 ml/min, Na 160sau 120 mmoli/L, K 6,5 mmoli/L, pH 7,3, RA

15 sau 40

Hiperhidratare sever:HTA sever necorijabil, edem pulmonar

Intoxicaie uremic: encefalopatie uremic(edem cerebral, com, convulsii, ataxie,

somnolen), hiperexcitabilitate muscular,

dereglrile necorijabile a coagulrii, intoleran

digestiv major, pericardit

Intoxicaii intrinsece i extrinsece:medicamentoase, etilenglicol , sindromul de liza

tumoral (hiperuricemie i hipercalcemie

severe)

62P. Cepoida, d..m.

Clasificarea AKIN 2005

7/23/2019 IRA 2015 Rom

63/66

Clasificarea AKIN, 2005

RIFLE R = AKIN st. I

RIFLE I = AKIN st. II

RIFLE F = AKIN st. III

Nu este luat n consideraie

reducerea RFG, clasificarea se

bazeaz pe modificrile

creatininei serice

63P. Cepoida, d..m.

Avantajele/ dezavanetajele RIFLE

7/23/2019 IRA 2015 Rom

64/66

Avantajele/ dezavanetajele RIFLE

Atenioneaz medicul n existena posibil a IRA

Permite un diagnostic precoce a IRACorelare semnificativ a letalitii n caz de IRA

Aprecierea temporar a hotarului ntre IRA i IRC

? Nu sunt luate n consideraie stadiile clinice ale IRANu este evaluatdecurgerea IRANu sunt luate n consideraie cauzele IRA

Nu sunt luate n consideraie particularitile individuale

Nu contribuie la selectarea metodei de tratament n IRA

64P. Cepoida, d..m.

Riscul de deces n IRA

7/23/2019 IRA 2015 Rom

65/66

Riscul de deces n IRA

65P. Cepoida, d..m.

-IRA chirurgical

-Chirurgica cardiovascular-Pancreatita acut-Hipotensiunea-ocul septic i cardiogen-Infarctul miocardic-Ventilaia mecanic-Insuficien respiratorie acut-Coma-Sepsisul-Oliguria-Necroza tubular acut-

Nefropatia vascular acut-Cancerul-Arsuri le-Insuficiena multiorgan(poliorgan)

-IRA nefrotoxic

-IRA obstetric-Oliguria prerenal-Uropatia obstructiv-Glomerulonefrita acut-Rabdomioliza non-traumatic-Nefrita interstiial acut

-Absena insuficieneimultiorgane

7/23/2019 IRA 2015 Rom

66/66

Structura deceselor conform etiologiei

100,0 %144Total:

8,3 %12Alte cauze (insuf.poliorgan)

2,1 %3Hipokalieclorpenie5,5 %8Hepatite, ciroz

8,3 %12Nefrita acut, subacut

6,2 %9Leptospiroz

7,6 %11Patologie obstetrico-ginecologic15,3 %22Sepsis, Peritonite

22,2 %32oc de etiologie divers

24,3%35Intoxicaii exogene

%nEtiologia IRA