Insuficienta renala acuta
Caz clinicBarbat de 83 de ani, adus la spital pentru stare generala sever deteriorataDebut in urma cu 3 zile, cu diaree si frisoaneObiectiv este febril 390CFara raluri pulmonareTA 80/ 50 mmHg, AV 130/ min, ritmicNu a urinat de 24 ore
Ce faceti primul lucru la aceast pacient?Ce analize si investigatii paraclinice cereti?Ce manevre va pot ajuta in dignostic?
DefinitieDeteriorare rapida, brutala, potential reversibila a functiilor renale, rezultand acumularea produsilor azotati in organism2 tipuri semiologice:OligoanuricaCu diureza pastrata
Moduri de prezentareObservarea oligoanuriei la un pacient susceptibilObservarea cresterii ureei/ creatinineiSemne si simptome de IRADeteriorarea starii generale, confuzie, convulsii, coma, coma, greata, varsaturi, hematurieManifestari ale unor boli sistemice ce se insotesc de afectare renala
Uree > 45 mg/dl; creatinina > 1,5 mg/dlOliguria = diureza < 400 ml/24 hAnurie = diureza < 50 ml/ 24 oreRetentie azotata = cresterea creatininei cu 0,5 mg/dl pt cr. bazala < 3 mg/dl1 mg/dl pt. cr. bazala > 3 mg/dl
Investigatii de urgentaUree, creatinina serica si urinaraIonograma sericaAcid uricHLG + frotiuPT, APTT, TT, fibrinogen, PDFCulturi de sange si urinaSumar de urinaNa urinar si osmolaritate urimnaraECGRx. CPEcografie/ TC
Elemente care pledeaza pentru IRAfactori cunoscuti ca generatori de IRAFactori ce produc scaderea VSCE: IC, hemoragii, pierderi masive lichidiene, ciroza, septicemii, arsuri intinse, consum de IEC, AINS la bolnavi cu scarea perfuziei renaleReactia anafilacticaColica renalaConsum de nefrotoxiceRinichi de dimensiuni crescute sau mai mari decat normalul
Elemente care pledeaza pentru IRCRetentie azotata anterior cunoscutaAntecedente de patologie renalaHiperuricemiaAnemia normocroma, normocitaraBoli ce pot afecta rinichiul: HTA, DZ, guta, boli de sistemAspect clinic: paloarea teroasa, prurit, perioada poliurica ce precede oliguria, TDS si de ciclu menstrualRinichii mici
Exceptia: Rinichi de mari dimensiuni in IRC
Amiloidoza renalaRinichiul polichisticTumorile renale
Clasificarea IRAPrerenala (functionala)Intrinseca1. Necroza tubulara acuta2. Afectarea vaselor mari3. Glomerulonefrite si vasculite4. Nefrite tubulointerstitiale acuteIII. Postrenala (obstructiva)
Azotemia postrenalaUreteralaCalculi, cheaguri de sange, papile necrozate, cancer, compresie extrinseca (fibroza retroperitoneala)Col vezicalVezica neurogena, hipertrofie prostatica, calculi, cancer, cheaguri de sangeUretralaStricturi, valve congenitale, fimoza
Anurie completa
IRA prerenala
Reducerea perfuziei renaleCrestere predominanta a ureei serice, disproportionat fata de creatinina
Cauze IRA prerenalaPierderi lichidieneVarsaturi, diaree, fistule, ileus, pancreatite acuteHemoragiiAbuz diureticeArsuri, trnspiratii abundenteEdeme masiveScaderea debitului cardiac; IMA, ICC, pericardita, TEP
Cauze IRA prerenalaAlterarea raportului dintre rezistentele vasculare sistemice si renaleVasoconstrictie renala: hipercalcemie, vasoconstrictoareVasodilatatie periferica: septicemii, anestezie, soc anafilactic, hipotensoare
Cauze IRA prerenala4. Alterarea autoreglari renaleAINS in ICC, IRC, CHIEC in ICC, stenoza de artera renala (bilateral)
5. Sd. hepato- renal
IRA PRERENALAIRAIOSMOLARITATE URINARA (mOsm / kg)> 500< 400Na urinar (mEq/l)< 20> 40Cr ur / cr pl (%)> 40< 20FE Na(%)< 1 (35- diuretic)> 2Sediment urinarNormal, rar cilindrii hialiniCelule epiteliale tubulare, cilindrii granulosi
IRA intrinsecaNecroza tubulara acutaPrin ischemie renala severa- aceleasi cauze ca la IRA prerenala, dar mai severePrin factori toxiciNefrotoxice exogeneNefrotoxice endogene
Nefrotoxice exogeneMedicamente: aminoglicozide, teraciclina, acyclovirSubstante de contrast iodate: deshidratati, varstnici, asociere cu IC, MM, nefropatie diabeticaAlcool metilic, etilenglicolMetale grele: Pb, HgVeninuri de serpi Ciuperci otravitoare
Nefrotoxice endogene:Substante ce apar in cursul neoplaziilorCristale: acid uric, calciu, oxalatiHemoglobina- hemoliza brutalaMioglobina; in sd. de strivire, hipokaliemii severe, efort mare, abuz alcool, intoxicatii cu CO
IRA intrinsecaIRAI prin vasculite si glomerulonefrite acute Sd. nefritic acut: edem + proteinurie + hematorie + HTANefroangioscleroza, nefropatia diabeticaEx. Sd. Hemolitic- uremic, PTT, CID, toxemia gravidica, HTA accelerata, nefrita radica, LES, sclerodermia
3. Obstructie de vase renale
IRA intrinseca4. Nefropatia tubulointerstitiala acutaa. Medicamente: penicilina, ampicilina, RFM, tetraciclina, antalgice, AINSb. Septicemii- abcese in corticala renalac. Boli infectioase: leptospiroza
5. Rejetul grefei renale
Evolutia IRA intrinseca
Faza I Initierea (ore-zile)perioada de hipoperfuzie renala in care apare injuria ischemicanecroza a celulelor din pars recta si partea ascendenta a ansei Henleafectarea renala limitatata daca are loc restabilirea fluxului in aceasta perioadascaderea capacitatii de concentrare a urinei
Evolutia IRA intrinseca
Faza II Perioada de stare (1-2 saptamani)afectarea celulelor e stabilizataFG e minima 5-10 ml/minDiureza minimaApar complicatii uremice
Evolutia IRA intrinseca
Faza III Recuperarea (saptamani-luni)regenerarea celulelor tubularerestabilirea FGdiureza abundentaComplicatii HE si AB
Severitatea IRA
Manifestari generale si complicatiiCardiovasculare: tulburari de ritm si de conducereICPericarditaTEPHTA2. Respiratorii: detresa respiratorie
Manifestari generale si complicatii3. Gastrointestinale- dureri abdominale, greata, varsaturi- HDS4. Hematologice- leucocitoza- CID- Anemie5. Infectii6. Vindecarea deficitara plagi
Tratament IRA
Preventia IRACombaterea rapida a socului, de orice naturaRecunoasterea pacientilor la risc de dezvoltare IRA; tratare si monitorizare corespunzatoare.Cand sunt semne de deteriorare a functiei renale- intreruperea temporara a nefrotoxicelor ( IEC, sartani, AINS) si diureticelor;Hidratare corespunzatoare
Preventia IRA
Verifica functia renala dupa inceperea si cresterea dozelor de IEC, sartani (1- 2 saptamani);Ajustarea dozelor de medicamente la pacientii cu suferinta renala;Monitorizarea nivel plasmatic aminoglicozide (gentamicina) sau glicopeptide (vancomicina) si ajustare doze;Inainte de investigatii cu substante de contrast: hidratare si ACC 600 mg/ zi, 2 zile.
Tratament conservatorFortarea diurezeiFurosemid 2-3 g pev sau injectomat/ 24 oreDopamina 2-5 g/kg/min + 20- 40 mg furosemidCorectarea acidozeiml sol NaHCO3 8,4%= EB x G x 0,3ml sol NaHCO3 1,4%= EB x G x2
Ca gluconic 10% 5-10 ml i. v. lent
Tratament conservator3. HiperkaliemiaParesteziiParalizie flasca progresivaGreata, varsaturihTA
An ECG from a haemodialysis patient with a serum potassium of 8.0 mmol/l, showing the classic changes of significant hyperkalaemia: tented T waves, flattening of the P wave, and prolongation of the QRS complex.
K 8.6 mEq/L
K 5.8 mEq/LD. Mirvis, A.Goldberger In Braunwald ed 7
Tratament conservator3. HiperkaliemiaOprire aport K oralGlc 10% tamponata cu Insulina 1 u Ins. Rapida la 2 g glucozaSalbutamol nebulizat 5- 10 mgCa gluconic 10% 10- 30 ml, pana la normalizarea ECGChelatori de K: Ca sorbisterit 15 g x 3-4 /24 oreHemodializa de urgenta
Tratament conservator4. Regim igieno- dieteticAport caloric de 30- 40 Kcal/kg/24 oreReducerea la minim a proteinelor si fosfatilorAport lichide= diureza+ 500 ml (perspiratio insensibile)+ pierderi extrarenale+ 500 ml/ fiecare 0C peste 380 C
EDEMUL PULMONAR DIN IRA
Oxigen, ventilatie neinvaziva sau invazivaOpioide i.v. 2,5- 5 mg morfinaNTG pev 50 mg in 50 ml SF, 2- 20 ml/oraFurosemid 250 mg in 50 ml. SF/ 1 oraFlebotomieDializa
Tratament etiologicEpurare toxicAntiinfectiosSoc
INITIEREA TERAPIEI DE SUBSTITUTIE
hiperkaliemie severa, ce nu raspunde la tratament.supraincarcare de volum cu EPA (context de IRA)crestere rapida retentie azotata complicatii severe ale uremiei: encefalopatie, pericardita, neuropatie/ miopatieacidoza severa pH < 7,1intoxicatie cu o toxina/ medicament cunoscut, dializabil.IRA din MSOF
HemodializaStabilitate hemodinamicaForme severeInterventii recente abdominale/ retroperitonealeAfectiuni abdominale nediagnosticate
Dializa peritonealaInstabilitate hemodinamicaAcces vascular dificilSd. HemoragiparForme fara hipercatabolism excesiv
Hemofiltrare continuaHipotensiune arterialaHiperhidratareFunctie renala partial pastrataReactie inflamatorie sistemica
Tratamente noi
Ac antiendotelinaChelatori de radicali de oxigenInhibitori NOSPeptid natriuretic atrialAnaritideEPO recombinataCelule stem