Urgente IRA

Date post:17-Sep-2015
Category:
View:247 times
Download:4 times
Share this document with a friend
Description:
Urgente IRA
Transcript:
  • Insuficienta renala acuta

  • Caz clinicBarbat de 83 de ani, adus la spital pentru stare generala sever deteriorataDebut in urma cu 3 zile, cu diaree si frisoaneObiectiv este febril 390CFara raluri pulmonareTA 80/ 50 mmHg, AV 130/ min, ritmicNu a urinat de 24 ore

  • Ce faceti primul lucru la aceast pacient?Ce analize si investigatii paraclinice cereti?Ce manevre va pot ajuta in dignostic?

  • DefinitieDeteriorare rapida, brutala, potential reversibila a functiilor renale, rezultand acumularea produsilor azotati in organism2 tipuri semiologice:OligoanuricaCu diureza pastrata

  • Moduri de prezentareObservarea oligoanuriei la un pacient susceptibilObservarea cresterii ureei/ creatinineiSemne si simptome de IRADeteriorarea starii generale, confuzie, convulsii, coma, coma, greata, varsaturi, hematurieManifestari ale unor boli sistemice ce se insotesc de afectare renala

  • Uree > 45 mg/dl; creatinina > 1,5 mg/dlOliguria = diureza < 400 ml/24 hAnurie = diureza < 50 ml/ 24 oreRetentie azotata = cresterea creatininei cu 0,5 mg/dl pt cr. bazala < 3 mg/dl1 mg/dl pt. cr. bazala > 3 mg/dl

  • Investigatii de urgentaUree, creatinina serica si urinaraIonograma sericaAcid uricHLG + frotiuPT, APTT, TT, fibrinogen, PDFCulturi de sange si urinaSumar de urinaNa urinar si osmolaritate urimnaraECGRx. CPEcografie/ TC

  • Elemente care pledeaza pentru IRAfactori cunoscuti ca generatori de IRAFactori ce produc scaderea VSCE: IC, hemoragii, pierderi masive lichidiene, ciroza, septicemii, arsuri intinse, consum de IEC, AINS la bolnavi cu scarea perfuziei renaleReactia anafilacticaColica renalaConsum de nefrotoxiceRinichi de dimensiuni crescute sau mai mari decat normalul

  • Elemente care pledeaza pentru IRCRetentie azotata anterior cunoscutaAntecedente de patologie renalaHiperuricemiaAnemia normocroma, normocitaraBoli ce pot afecta rinichiul: HTA, DZ, guta, boli de sistemAspect clinic: paloarea teroasa, prurit, perioada poliurica ce precede oliguria, TDS si de ciclu menstrualRinichii mici

  • Exceptia: Rinichi de mari dimensiuni in IRC

    Amiloidoza renalaRinichiul polichisticTumorile renale

  • Clasificarea IRAPrerenala (functionala)Intrinseca1. Necroza tubulara acuta2. Afectarea vaselor mari3. Glomerulonefrite si vasculite4. Nefrite tubulointerstitiale acuteIII. Postrenala (obstructiva)

  • Azotemia postrenalaUreteralaCalculi, cheaguri de sange, papile necrozate, cancer, compresie extrinseca (fibroza retroperitoneala)Col vezicalVezica neurogena, hipertrofie prostatica, calculi, cancer, cheaguri de sangeUretralaStricturi, valve congenitale, fimoza

    Anurie completa

  • IRA prerenala

    Reducerea perfuziei renaleCrestere predominanta a ureei serice, disproportionat fata de creatinina

  • Cauze IRA prerenalaPierderi lichidieneVarsaturi, diaree, fistule, ileus, pancreatite acuteHemoragiiAbuz diureticeArsuri, trnspiratii abundenteEdeme masiveScaderea debitului cardiac; IMA, ICC, pericardita, TEP

  • Cauze IRA prerenalaAlterarea raportului dintre rezistentele vasculare sistemice si renaleVasoconstrictie renala: hipercalcemie, vasoconstrictoareVasodilatatie periferica: septicemii, anestezie, soc anafilactic, hipotensoare

  • Cauze IRA prerenala4. Alterarea autoreglari renaleAINS in ICC, IRC, CHIEC in ICC, stenoza de artera renala (bilateral)

    5. Sd. hepato- renal

  • IRA PRERENALAIRAIOSMOLARITATE URINARA (mOsm / kg)> 500< 400Na urinar (mEq/l)< 20> 40Cr ur / cr pl (%)> 40< 20FE Na(%)< 1 (35- diuretic)> 2Sediment urinarNormal, rar cilindrii hialiniCelule epiteliale tubulare, cilindrii granulosi

  • IRA intrinsecaNecroza tubulara acutaPrin ischemie renala severa- aceleasi cauze ca la IRA prerenala, dar mai severePrin factori toxiciNefrotoxice exogeneNefrotoxice endogene

  • Nefrotoxice exogeneMedicamente: aminoglicozide, teraciclina, acyclovirSubstante de contrast iodate: deshidratati, varstnici, asociere cu IC, MM, nefropatie diabeticaAlcool metilic, etilenglicolMetale grele: Pb, HgVeninuri de serpi Ciuperci otravitoare

  • Nefrotoxice endogene:Substante ce apar in cursul neoplaziilorCristale: acid uric, calciu, oxalatiHemoglobina- hemoliza brutalaMioglobina; in sd. de strivire, hipokaliemii severe, efort mare, abuz alcool, intoxicatii cu CO

  • IRA intrinsecaIRAI prin vasculite si glomerulonefrite acute Sd. nefritic acut: edem + proteinurie + hematorie + HTANefroangioscleroza, nefropatia diabeticaEx. Sd. Hemolitic- uremic, PTT, CID, toxemia gravidica, HTA accelerata, nefrita radica, LES, sclerodermia

  • 3. Obstructie de vase renale

  • IRA intrinseca4. Nefropatia tubulointerstitiala acutaa. Medicamente: penicilina, ampicilina, RFM, tetraciclina, antalgice, AINSb. Septicemii- abcese in corticala renalac. Boli infectioase: leptospiroza

    5. Rejetul grefei renale

  • Evolutia IRA intrinseca

    Faza I Initierea (ore-zile)perioada de hipoperfuzie renala in care apare injuria ischemicanecroza a celulelor din pars recta si partea ascendenta a ansei Henleafectarea renala limitatata daca are loc restabilirea fluxului in aceasta perioadascaderea capacitatii de concentrare a urinei

  • Evolutia IRA intrinseca

    Faza II Perioada de stare (1-2 saptamani)afectarea celulelor e stabilizataFG e minima 5-10 ml/minDiureza minimaApar complicatii uremice

  • Evolutia IRA intrinseca

    Faza III Recuperarea (saptamani-luni)regenerarea celulelor tubularerestabilirea FGdiureza abundentaComplicatii HE si AB

  • Severitatea IRA

  • Manifestari generale si complicatiiCardiovasculare: tulburari de ritm si de conducereICPericarditaTEPHTA2. Respiratorii: detresa respiratorie

  • Manifestari generale si complicatii3. Gastrointestinale- dureri abdominale, greata, varsaturi- HDS4. Hematologice- leucocitoza- CID- Anemie5. Infectii6. Vindecarea deficitara plagi

  • Tratament IRA

  • Preventia IRACombaterea rapida a socului, de orice naturaRecunoasterea pacientilor la risc de dezvoltare IRA; tratare si monitorizare corespunzatoare.Cand sunt semne de deteriorare a functiei renale- intreruperea temporara a nefrotoxicelor ( IEC, sartani, AINS) si diureticelor;Hidratare corespunzatoare

  • Preventia IRA

    Verifica functia renala dupa inceperea si cresterea dozelor de IEC, sartani (1- 2 saptamani);Ajustarea dozelor de medicamente la pacientii cu suferinta renala;Monitorizarea nivel plasmatic aminoglicozide (gentamicina) sau glicopeptide (vancomicina) si ajustare doze;Inainte de investigatii cu substante de contrast: hidratare si ACC 600 mg/ zi, 2 zile.

  • Tratament conservatorFortarea diurezeiFurosemid 2-3 g pev sau injectomat/ 24 oreDopamina 2-5 g/kg/min + 20- 40 mg furosemidCorectarea acidozeiml sol NaHCO3 8,4%= EB x G x 0,3ml sol NaHCO3 1,4%= EB x G x2

    Ca gluconic 10% 5-10 ml i. v. lent

  • Tratament conservator3. HiperkaliemiaParesteziiParalizie flasca progresivaGreata, varsaturihTA

  • An ECG from a haemodialysis patient with a serum potassium of 8.0 mmol/l, showing the classic changes of significant hyperkalaemia: tented T waves, flattening of the P wave, and prolongation of the QRS complex.

  • K 8.6 mEq/L

    K 5.8 mEq/LD. Mirvis, A.Goldberger In Braunwald ed 7

  • Tratament conservator3. HiperkaliemiaOprire aport K oralGlc 10% tamponata cu Insulina 1 u Ins. Rapida la 2 g glucozaSalbutamol nebulizat 5- 10 mgCa gluconic 10% 10- 30 ml, pana la normalizarea ECGChelatori de K: Ca sorbisterit 15 g x 3-4 /24 oreHemodializa de urgenta

  • Tratament conservator4. Regim igieno- dieteticAport caloric de 30- 40 Kcal/kg/24 oreReducerea la minim a proteinelor si fosfatilorAport lichide= diureza+ 500 ml (perspiratio insensibile)+ pierderi extrarenale+ 500 ml/ fiecare 0C peste 380 C

  • EDEMUL PULMONAR DIN IRA

    Oxigen, ventilatie neinvaziva sau invazivaOpioide i.v. 2,5- 5 mg morfinaNTG pev 50 mg in 50 ml SF, 2- 20 ml/oraFurosemid 250 mg in 50 ml. SF/ 1 oraFlebotomieDializa

  • Tratament etiologicEpurare toxicAntiinfectiosSoc

  • INITIEREA TERAPIEI DE SUBSTITUTIE

    hiperkaliemie severa, ce nu raspunde la tratament.supraincarcare de volum cu EPA (context de IRA)crestere rapida retentie azotata complicatii severe ale uremiei: encefalopatie, pericardita, neuropatie/ miopatieacidoza severa pH < 7,1intoxicatie cu o toxina/ medicament cunoscut, dializabil.IRA din MSOF

  • HemodializaStabilitate hemodinamicaForme severeInterventii recente abdominale/ retroperitonealeAfectiuni abdominale nediagnosticate

  • Dializa peritonealaInstabilitate hemodinamicaAcces vascular dificilSd. HemoragiparForme fara hipercatabolism excesiv

  • Hemofiltrare continuaHipotensiune arterialaHiperhidratareFunctie renala partial pastrataReactie inflamatorie sistemica

  • Tratamente noi

    Ac antiendotelinaChelatori de radicali de oxigenInhibitori NOSPeptid natriuretic atrialAnaritideEPO recombinataCelule stem