IRA si BCR

8/13/2019 IRA si BCR

1/88


2/88

Insuficiena renal acutse caracterizeaz printr-un declinrapid (ore, zile) a ratei de filtrare glomerulare, la un pacient cufuncie renal anterior normal sau uneori la un pacientcunoscut cu boala cronic de rinichi.


3/88

1.Cauze prerenale:

1.1. Depleia volumului intravascular:hemoragii

pierderi digestive (vrsturi, diaree)pierderi renale (diuretice, diabet insipid, acidocetoz diabetic)pierderi cutanate (arsuri, transpiraii excesive, hipertermie)

1.2. Scderea debitului cardiac:miocardite, pericardite, boli valvulare

hipertensiune pulmonar, tromboembolism pulmonarvasodilataie sistemic (septicemii cu gram-negativi)medicamente antihipertensive, anestezice

sepsis, insuficien hepatic, oc anafilactic1.3. Vasoconstricie renal:preglomerular (sepsis, sindrom hepato-renal, hipercalcemie, AINS-inhib secreia de prostangladine,postglomerular ( IEC n stenoza de arter renal, antagoniti aireceptorilor de angiotensin)


4/88

2. Cauze renale intrinseci:

2.1.Afectarea vaselor renale mari(tromboze, embolii,

disecii, vasculite)2.2.Afectarea glomerular(glomerulonefrite rapidprogresive, vasulite, rejet de gref) i microvascularizaia renal(sindrom hemolitic-uremic, purpura trombotictrombocitopenic)2.3. Necroza tubular acut:

ischemic (scderea perfuziei renale- stadiul avansat almecanismelor prerenale)

toxic (exogene: antibiotice, antineoplazice, substane de

contrast, endogene: acid uric, rabdomioliz);2.4. Nefrita intersiial acut:

alergic (antibiotice , AINS)infecioas ( virale, bacteriene, fungice)

infiltrative (leucemii, limfoame)


5/88

3. Cauze postrenale:3.1. Obstrucia intrarenal

3.1.1. Acid uric:liz tumoral rapid (chimioterapie n limfoproliferari, -mieloproliferari, tumori solide)

hipercatabolism celular (crize convulsive)hiperproducie primar de acid uric (deficit genetic dehipoxantin-guanin-fosforiboziltransferaz)

3.1.2. Oxalat:doze mari de vitamina Cintoxicaia cu etilenglicol

3.1.3. Medicamente: aciclovir, indinavir, metotrexat,quinolone, sulfamide3.1.4. Paraproteine: mielom multiplu, gamapatiimonoclonale.


6/88

3.2. Obstrucie extrarenal:

3.2.1. Obstrucie ureteral:intrinsec: litiaz, inflamaie, tumori, cheaguri de snge,cristale de acid uric, infecii, postraumatic, ureterocel.extrinsec: fibroz retroperitoneal (postiradiere, boalaOrmond), hematoame retroperitoneale, metastazeganglionare retroperitoneale, uter gravid, tumori (prostat,

vezic, colon, uter), ligatur chirurgical accidental.3.2.2. Obstrucie vezical:

intrinsec: adenom al prostatei, cancer de prostat sauvezical, cheaguri de snge, cistit interstiial, vezicneurologic

medicamente alfablocante, anticolinergice.extrinsec: traumatisme, neoplasm al colului uterin.

3.2.3. Obstrucie uretral:intrinsec: litiaz, tumori, stricturi uretrale, fimoz, valveuretrale posterioareextrinsec: traumatisme, neoplasm.


7/88

HipovolemieVasodilataieperiferic

Scderea

debituluicardiac

Scderea presiunii arterialemedii Diminuarea volumului

circulant efectiv

Mecanisme decompensare:Renin-AT-Aldosteron

SN simpatic, NAArg-Vasopresina (ADH)

Scderea perfuzieitisulare

Intensificarea reabsoriei

renale de ap i sodiu, setevasoconstricien anumiteorgane (teritoriumusculocutanat, viscere -inclusiv rinichi)


8/88

Diminuarea volumuluicirculant efectiv

Oligurie,

IRA funcional

Vasodilataia miogen(autoreglare)

Prostaglandine PGE2

Efectul vasodilatator alangiotensinei asupraarteriolei eferente

Mecanisme de

compensare:Renin-AT-Aldosteron

SN simpatic, NA

Arg-Vasopresina (ADH)


9/88

Diminuarea volumuluicirculant efectiv

Oligurie,

IRA funcional

Intensificareareabsorbiei tubularede ap i de sodiu

Urin dens,hiperosmolar,coninut sczut desodiu

Scderea perfuzieiglomerularei tubulare

Leziuni tubulare(organicizarea IRA)

Urin izostenuric,

izoosmolar, cu coninutridicat n sodiu


10/88

IRA evolueaz clinic n patru faze:faza preanuricfaza anuricfaza poliuricfaza de recuperare a funciei renale.

Faza preanuricdureaz24-36 ore i se caracterizeazprin manifestri clinice ce aparin bolii ce a generat IRA.

ureea seric crete puin (50-80mg/dl) icreatinina (1, 2-1, 4 mg/dl), iar la examenul de urinproteinuria este discret.


11/88

Dureaz 9-17 zile, cu limite mai largi de la 36 ore la 40 zile. Eadebuteaz odata cu instalarea oligo-anuriei. La cei cu diurezpstrat se ntlnete reducerea marcat a RFG.

Clinic:

febrla debut, apoi temperatura este normal;manifestri respiratorii: dispnee acidotic (Kssmaul),

halen amoniacal, plamnul uremic (edem interstiial cuprogresie ctre revrsat alveolar, radiologic cu opacitai micro imacro nodulare, imprecis delimitate, bilaterale, care rspundefavorabil la ultrafiltrare )

manifestri cardio-vasculare:tahicardie, hipotensiune

arterial de regula, HTA datorit hiperhidratrii, tulburri deritm secundare diselectrolitemiilor, pericardit, edem pulmonarmanifestri cutaneo-mucoase: paloare tegumentar, icter,diatez hemoragic (subfuzii cutaneo-mucoase, echimoze,

necroze cutanate), eritem pruriginos


12/88

manifestri digestive: grea, vrsturi, sughi, scaunediareice, dureri abdominale difuze, hemoragii digestivesuperioare, pancreatit acut (poate fi i cauz i efect n IRA);

manifestri neurologice: agitaie, somnolen, convulsii,com vigil;

manifestri renale: oligo-anuria este semnul cardinal, constn eliminarea unei cantiti de urin sub 400ml/zi. Anuriacomplet sugereaz fie o cauz obstructiv, fie o ocluzie

vascular. Exist tipuri de IRA cu diurez normal,caracteristice, n general, unor nefrite tubulointerstiiale acutetoxice (non-oligurica).


13/88

Sumarul de urin:

urina poate fi tulbure, hematuric sau purulent;osmolaritatea urinar este sczut;sedimentul urinar este diferit n funcie de cauza IRA:

IRA prerenal se ntlnete un sediment urinar inactivIRA postrenal sedimentul este bogat n hematii i leucocite,IRA de cauza nefrotoxic i ischemic sunt frecveni cilindriiepiteliali i granuloi, de obicei asociai cu proteinurie < 1g/zi i cuhematurie microscopic.

Biochimic: ureea crete rapid n faza iniial (50-100mg/dl/zi), apoi lent (20mg/dl/zi), creatinina crete cu 0,5mg/zi, acidul uric crete pn la 12 mg/dl

Na scade la 130 mEq/l, K crete la 7 mEq/l, bicarbonaii scad la 20mEq/l


14/88

Ecografiaevideniaz rinichi de dimensiuni normalesau uor mrii i diagnosticheaz uropatia obstructiv;

Urografiaintravenoas trebuie evitat la aceti pacienidatorit suprapunerii unui alt nefrotoxic- nefropatia lasubstanele de contrast;

RMNeste extrem de util n detectarea stenozei de arterrenal, rolul lui s-a extins i n evaluarea crizelorrenovasculare acute.

Puncia biopsie renalse indic de urgen n caz desuspiciune de glomerulonefrit rapid progresiv i

vasculite.


15/88

Faza poliuricncepe odat cu reluarea diurezei i se termin cunormalizarea funciei renale.

poliuria se poate instala rapid (diurez 3000-4000ml/zi) saulent (diureza crete progresiv cu 300-400 ml/zi).

starea clinic a pacienilor se amelireaz,paraclinic produii de retenie azotat au o cretereparadoxal n primele 5 zile ale fazei poliurice, urmate de unplatou timp de 5 zile i n final scad rapid.

Faza de recuperare functional.poliuria diminu progresiv pn la instalarea diurezeinormale. -filtrarea glomerular crete progresiv. Faza dureazaaproximativ un an.


16/88

Diagnosticul pozitiv se formuleazpe baza:datelor anamnestice(existena unei suspiciuni clinice, dat de o

patologie acut, care implic scderea RFG - sepsis,hipotensiune, nefrotoxic, etc.),

manifestrilor clinice

explorrilor paraclinice- produii de retenie azotat cresc ndinamic de la o zi la alta.


17/88

ntre diversele forme deIRA intrinsec diagnosticul diferenial seface prin examenul de urin:

n glomerulonefrite, vasculite: hematii deformate, cilindriihematici, proteinurie

n NTA: cilindrii epiteliali, celule epiteliale, proteinurie minimn nefrita interstiial: leucociturie, eozinofilurie

proteinurie sub 1g/zise ntlneten IRA ischemic saunefrotoxic,

proteinurie > 1g/zin boli glomerulare i mielom multiplu,nefrite interstiiale alergice determinate de AINShemoglobinuria, mioglobinuria: hemoliz, rabdomioliz.


18/88

IRA prerenal: - Fracia de excreie a Na+(%)4Sedimentul urinar - Cilindrii hialini

IRA intrinsec: - Fracia de excreie a Na+(%)>1Concentraia sodiului urinar (mEq/L)>20Densitatea urinar


19/88

IRA se caracterizeaza prin absenta:simptomelor sugestive pentru o boal renal cronic (astenie,

inapeten,poliurie, nicturie)

HTA,

reteniei azotate (uree i creatinin serice crescute) inantecedente,

semnelor la nivelul tegumentelor i fanerelor (paloare teroas,

leziuni de grataj)

manifestrilor polineuropatiei senizitivo-motorii uremicesemne radiologice ale bolii osoase renale,

Dimensiunile rinichilor evideniate la explorri imagistice

(ecografie renal) sunt normale.


20/88

IRA prerenala este reversibil dup reluarea perfuziei renale, curevenirea la normal a ureei i creatininei serice dup 24-48 ore.

Pacienii cu oc hipovolemic sunt cel mai bine monitorizai prin

msurarea PVC:

PVC < 2 cm H2O, hipovolemia trebuie corectat prin umplerea

patului vascular, cu soluii izotonice (clorura de sodiu 0, 9 %), soluiicu valoare isotonic mare (snge, plasm, albumin)

Lichidele se administreaz pn la normalizarea presiunii arteriale

i obinerea unui flux urinar de 30 ml/or, cu evitarea suprancrcrii

i producerea EPA

la valori ale PVC >8 cm H2

Ose ntrerupe administrarea de soluii

saline ise ia n considerare insuficiena de pomp care se trateaz cu

tonicardiace, diuretice, vasodilatatoare pentru reducerea

postsarcinii.


21/88

Tratamentul preventiv

Restaurarea rapid a volumului intravascular reduce incidena necrozeitubulare acute dup intervenii chirurgicale laborioase, traumatisme severe,arsuri.

Importana meninerii euvolemiei, n situaii clinice cu risc crescut, a fostdemonstrat cel mai bine n cazulnefropatiei de contrast: - administrarea

profilactic a soluiilor saline, nainte i dup procedur, este mai eficientn prevenirea IRA dect manitolul i furosemidulN-acetilcisteinaeste utila in prevenirea nefropatiei de contrast.

Aceasta se administreaza n doz de 600mg de 2ori/zi, pre i postprocedura, n asociere cu hidratarea.utilizarea unor substane de contrast izoosmolaresau a unor

substane de contrast mai puin nefrotoxice (gadolinium), reducincidenta nefropatiei de contrast.

AINS, diureticele i IEC trebuie s se utilizeze cu precauie la pacienii cuboal cronic de rinichi, cu hipovolemie, deoarece ele pot converti o IRAprerenal ntr-o NTA ischemic.


22/88

Tratament specific

Dopamina,n doze renale,1-3 mg/kg/min, utilizat nstudii clinice prospective, nu a demonstrat c previne sauinflueneaza evoluia IRA

Fenodolpam, este un agonist de dopamin selectiv care

determin o vasodilataie renal i o natriurez mai maredect dopamina

Diureticele de anssunt frecvent utilizate la pacienii cuIRA oliguric, n doze mari n ncercarea de a converti

IRA oliguric n IRA non-oliguric. Furosemidul cretediureza, dar nu reduce necesarul de dializ. De aceea,utilizarea lui este recomandat numai n IRA asociat cuhipervolemie.


23/88


24/88

Tratamentul de substituie prin dializ nu grbete recuperarea la

pacienii cu injurie renal acut.Momentul iniierii terapiei de substituie este foarte important,

dar nu exist un consens unanim, mai ales n ceea ce privete

nivelul reteniei azotate.


25/88

Indicaiile absolute pentru iniierea terapiei desubstituie renal sunt:

uremia simptomatic (encefalopatia, asterixis,frectura pericardic)oligoanuria > 48 ore

acidoza

hiperpotasemia ( K

+

> 6.5 mEq/l)hipervolemia (edemul pulmonar) refractar latratamentul medical.


26/88

Metodele de supleere renal folosite n IRA sunt:hemodializa intermitenthemofiltrarea i hemodiafiltrarea continudializa peritoneal


27/88

Edemul pulmonar acuteste secundar hiperhidratrii lapacienii oligoanurici.

Tratamentul EPA este o mare urgen medical i cuprinde:oxigenoterapie cu debit crescut

furosemid n doze mari: 240-500 mg i.v. n 30-60 minutenitroglicerin i.v.antihipertensive: nitroprusiat de sodiu.

Datorit riscului de compromitere a hemodinamicii renale

administrare IEC trebuie evitat.venesecia este o masur recomandat la pacienii cu IRA.


28/88

Tratamentul hiperkalemiei:

La valori ale K

+

de 6-6.5 mEq/lse indic nteruperea medicaiei care poatecrete potasiul (spironolactona, IEC, sartan) i administrarea de rinischimbtoare de ioni, furosemid.La valori ale K+> 6.5 mEq/l datorit riscului de stop cardiac tratamentul esteo urgen i presupune:

Furosemid:120-240 mg i.v;

Bicarbonat de sodiu 8,4, 40-100ml i.v. n 30-60 minute,-mimetice: isoprenalina i.v. dac se instaleaz bloc AV complet saualbuterol inhalatorglucoz hiperton 50%, 50 ml tamponat cu 10 UI insulin administrat nperfuziecalciu gluconic, 20-60 ml i.v. previne apariia aritmiilor cardiace, nu scade

nivelul K+seric;rini schimbtoare de ioni: Kayexalat, care fixeaz intestinal K+,15-30 g de4/zi per os, sau pe sond intestinal, urmat de lavaj;la pacienii oligurici cu K>7 mEq/l hemodializaeste cel mai eficienttratament.


29/88

Obiectivele managementului nutriionalsunt:

minimalizarea efectelor uremiei

prezervarea proteinelor serice

meninerea homeostaziei hidrice, acidobazice ihidroelectrolitice.

Aportul caloric este de 30-50 cal/kgc/zi, n funcie de gradul

hipercatabolismului prezent.Aportul proteic este de 0, 3 -0, 5 g/kgc/zi la pacienii nedializaii 1-1, 3 g/kgc/zi la pacienii dializai.

Aportul lichidian se calculeaz dup formula: diureza+ 500ml

(pierderi prin perspiraiei facale) + pierderile extrarenale (diaree,vrsturi) + 50 ml pentru fiecare grad Celsius peste normal.

Aportul de sareva fi de 1g/zi la pacienii nedializaii de 2-3 g/zila cei dializai.


30/88


31/88

n IRA prognosticul este variabil n funcie de severitatea boliicare a determinat IRA i de comorbiditi.

Mortalitatea este de 50-80% la pacienii internai n secia de

terapie intensiv.Factori de risc independeni sunt: vrsta, comorbiditile, sepsisuli interveniile chirurgicale recente.

Prognosticul IRA funcionale i IRA obstructiv este mai bun.

n 5 % din cazuri IRA este ireversibil i pacientul dezvoltinsuficien renal cronic terminal.


32/88


33/88

Definiia BCR

Scderea ratei de filtrare glomerular(RFG) sub 60 ml/min/1.73m2 suprafacorporal, persistent (mai mult de 3 luni),cu / fr leziune renal sau

Prezena unei leziuni renale mai mult de3 luni demonstrat prin modificrimorfopatologice sau prezena markerilor de

leziune (albuminurie/proteinurie, sedimenturinar patologic sau modificri renaledecelabile imagistic).


34/88

Remuzzi and Weening. Lancet 2005; 365:556557

Boala cronica derinichi este de tipiceberg


35/88

Stadiu Descriere RFG(mL/min/1.73m2)

1 Leziune renala cu RFGnormala sau crescuta

> 90

2 usoara a RFG 60-89

3 moderata a RFG 30-59

4 severa a RFG 15-29

5 Stadiu terminal < 15 sau dializa


36/88


37/88

Factori modificabili Factori nemodificabili

HTA VrstaProteinuria Sexul

Diabetul zaharat Etnicitatea

Dislipidemia GeneticiFumatul

Obezitatea

Anemia

Hiperhomocisteinemia

Hiperuricemia

Tulburrile metabolismului fosfo-calcicNivelul socio-economic redus


38/88

formula MDRD 4

RFG (ml/min/1,73m2) = 186 x (creatinina seric

n mmol/l /88.4) -1,154) x vrsta (ani) 0,203) x0,742 pentru sexul feminin x 1,21 pentru afro-americani.

- ecuatia MDRD subestimeaz RFG in stadiile1 si 2 ale BCR .


39/88

StadiulBCR

eRFG Manifestri ale BCR

1 90 -manifestri specifice bolii renale primare

-HTA mai frecvent comparativ cu pacientii fr BCR

2 60-89 -manifestri specifice bolii renale primare

- HTA frecvent

3 30-59 - HTA (de regul, 50-60%)

- scderea absorbiei calciului

- reducerea excreiei fosfatului

- creterea PTH

- reducerea nivelului 25(OH)D i/sau 1,25(OH) 2D

- anemie renal

- hipertrofie ventricular stang


40/88

Stadiu

BCR

eRFG Manifestri ale BCR

4 15-29

Manifestri din stadiul precedent, mai pronunate,plus:

- acidoz metabolic

- hiperkaliemie- malnutriie

- scderea libidoului

5


41/88

Manifestari clinice:

tulburri ale funciei mentale (incapacitate deconcentrare, iritabilitate, somnolena, com)

simptome nespecifice - astenie fizic, anorexie,

grea, vrsturi,

prurit tegumentar, dispnee acidotic (Kssmaul)

la examenul clinic se observ paloare teroas,hiperhidratare (HTA sever volum dependent, edemeperiferice, edem pulmonar acut), malnutriie,oligurie/anurie, cu sindrom hemoragipar sever(epistaxis, echimoze, purpur, hemoragie digestivsuperioar sau inferioar).


42/88

pneumonita uremic este forma sever aedemului pulmonar acut uremic;

pleurezie (pleurit) uremic;

dispnee acidotic Ksmaul / respiraieCheyne-Stokes;

plmnul uremic


43/88

HVS (clinic, electrocardiografic, ecografic)prezent nc din stadiul 3 al BCR la 60-80%din pacieni

HTA sever

Boala coronarian ischemic (anginapectoral stabila/instabila, infarct miocardicacut, insuficiena cardiaca ischemic, moarte

subit) Pericardita uremic


44/88

Cardiomiopatia uremic Insuficiena cardiac prezent la iniierea

dializei

Tulburrile de ritm i de conducere sedatoreaz cardiomiopatiei uremice ianomaliilor electrolitice


45/88

stomatita uremic se manifest prin senzaie de

gur uscat, tulburri de masticaie i deglutiie; glosita- limba prjit de papagal (limba

uremic), gust metalic;

halena (foetor) uremic (amoniacal) ;

hipertrofia glandelor parotide (parotiditauremic);

gastrita uremic cu anorexie, dureri epigastrice,vrsaturi cu miros amoniacal;

ulcer peptic datorit creterii gastrinemiei;

la unii bolnavi uremici poate aprea hemoragiidigestive superioare


46/88

ileus paralitic

enterocolita uremic

pancreatit cronic uremic infecia cu virusurile hepatitice B sau C


47/88

encefalopatie uremic: iritabilitate, cefalee,oboseal, insomnii/somnolen, dizartrie, asterixis,mioclonii, obnubilare, ulterior com uremic;

polineuropatie uremic: afectare simetric, distal,mixt (senzitiv i motorie) mai frecvent la

membrele inferioare manifest prin: parestezii,prurit, dureri accentuate noaptea i n repaus(sindromul gambelor nelinitite),hiperreflectivitate, contracturi musculare, sughi,paralizie;

mononevrit (nerv median): sindrom de tunelcarpian;

miopatie periferic


48/88

anemie normocrom, normocitar prindeficit debiosintez a eritropoetineiapare din stadiul 3 al BCRi se accentueaza progresiv cu reducerea RFG

leucocitoz moderat; sindrom hemoragipar prin defecte calitative ale

trombocitelor : hemoragii cutanate (purpur,echimoze) sau/i mucoase (epistaxis, hemoragiedigestiva superioar), mai rar pericarditahemoragica sau hemoragii intracerebrale.


49/88

Osteodistrofia renal cuprinde:

- osteita fibroas,- osteomalacia,

- boala osoas adinamic


50/88

dureri osoase difuze continue,

slbiciune muscular proximal (dificultate laurcarea treptelor sau la ridicarea din poziie

eznd), deformri osoase,

fracturi pe os patologic,

ntrziere n cretere dac BCR se instaleazdin copilrie (nanism renal).


51/88

Metabolism glucidic: insulinemie bazala crescut cu tendin la

hipoglicemie;

scderea toleranei la glucoz i hiperglicemiispontane prin rezistena crescut a esuturilorla aciunea insulinei;


52/88

metabolismul lipidic: hiperlipoproteinemie(apolipoproteina apo-B cu coninut crescut detrigliceride); dislipidemia constituie un factor deprogresie a BCR;

metabolism proteic:malnutriia protein-caloric lapacienii uremici se datoreaz strii de catabolismcronic (sintez proteic hepatic redus icatabolizare crescut a proteinelor musculare) irestriciei proteice din predializ (dieta hipoproteic

0,6-0,8 g proteine/Kgcorp/zi)


53/88

Hiperparatiroidismul secundar poatedetermina:

sindrom de ochi rou (congestiaconjunctival, scderea secreiei lacrimale);

calcificri pericorneene; tumori maronii ale orbitei (extrem de rare).

HTA determin modificri ale polului posterior

al globului ocular, evideniate la examenul defund de ochi (angiosclerozretinian sauretinopatie hipertensiv


54/88

hiperparatiroidism secundar; tulburri gonadice:

amenoree, infertilitate

disfuncie sexual, impoten pierderea libidoului, aspermie

hiperinsulinism, glucagon crescut

disfuncii tiroidiene.


55/88

hipoosmie (dispare la 3 luni de la iniiereadializei);

hipoacuzie neurosenzorial.


56/88


57/88

deficit imunitar (celular i umoral)

risc crescut de infecii bacteriene, virale.


58/88

Examenele din sngerelev: uree, creatininiacid uric crescute, anemie normocrom,normocitarconstant numr de trombocite normal sau uor sczut,

dar cu alterarea funciilor trombocitare(capacitate redus de agregare plachetar i deaderare a plachetelor la peretele vascular);

timp de sngerareprelungit factorii de coagulare i de fibrinoliz au valori

normale antitrombina III crete


59/88

leucocitoz moderat

VSH i proteina C reactiv crescute (reflect statusulinflamator cronic)

fibrinogen crescut

hiperglicemie / hipoglicemie (la pacienii cu diabet

zaharat dezechilibrat metabolic) eventual dislipidemie (hipercolesterolemie i/sau

hipertrigliceridemie)

tulburri electrolitice: hipo/hipernatremie Hiperpotasemie Hipocalcemie hiperfosfatemie,


60/88

hipoalbuminemie (reflecta malnutriia protein-caloric)

rezerva alcalin sczut (acidoz metabolic). determinarea prezenei virusurilor hepatitice B (antigen Hb

S i anticorpi anti VHB) i C (anticorpi anti VHC) i avirusului imunodeficienei umane (anticorpi anti HIV).

Examenul sumar de urineste srac i necaracteristicpentru nefropatia de baz care a generat BCR n stadiul 5:

izostenurie/subizostenurie proteinurie non-nefrotic (proteinuria nefrotic la pacientul cu

BCRT poate fi cauzat de: diabetul zaharat, amiloidoz renal,

glomerulonefrita mezangiocapilarsau glomerulosclerozasegmentar i focal) sediment urinar leucociturie,cilindrurie; calculi.


61/88

Ecografia renal este metoda imagisticneinvaziv, accesibil, repetabil i frriscuri pentru pacient. Ecografia evideniazde obicei rinichi subdimensionai, cu indice

parenchimatos redus itergereadiferenieriintrecorticalimedular.

Explorrile imagistice cu substan de

contrast (tomografie computerizat,urografie) sunt contraindicate datoritaccenturiideclinului RFG.


62/88

Circumstantele depistrii BCR: anomalii ale examenului de urin: proteinurie,

hematurie, leucociturie;

anomalii ale analizelor din snge: retenieazotat, diselectrolitemie, acidoz metabolic ;

anomalii ale investigaiilor imagistice renale;

leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia

renal.


63/88

Implic dou etape:

diagnosticul pozitiv al BCR - clinic, bioumoral,imagistic i stadializarea BCR;

identificarea nefropatiei de baz.


64/88

Obiective :ncetinirea ratei de progresie a BCR;

profilaxia / terapia complicaiilor;

pregtirea pacientului pentru terapia desubstituie a funciilor renale (hemodializ, dializperitoneal sau transplant renal).


65/88

1. Msuri igieno-dietetice specifice2. Controlul TA3. Corecia anemiei4. Corecia tulburrilor metabolismului fosfo-calcic

(mineral)5. Statine6. Corecia factorilor agravani ai BCR7. Corecia acidozei (la RA


66/88

aport caloric 35cal/Kg corp/zi, mai redus la obezi

i la vrstnici (aproximativ 32 cal/kg corp/zi); aport hidric: diureza + 500 ml/zi

hipoproteic (0,6-0,8 g/kg corp/zi) (n stadiile 3-4de BCR)

hiposodat (2-3 g/zi) la pacienii hipertensivi saucu insuficien cardiac

aport de K normal la o diurez > 1000ml i eRFG >10mlmin,

srac n fosfai anorganici hipolipidic


67/88

greu de realizat la pacientul cu BCR, chiar cuasocieri terapeutice din peste 3 clase demedicamente antihipertensivendoze mari.

dintre clasele de medicamente antihipertensive

de primintentie sunt: un inhibitor de enzim de conversie a

angiotensinei (IECA)sau un blocant de receptor de angiotensin(ARB)

nspecial la pacieniicu proteinurie.


68/88

IECA i ARB asigur nefroprotecie prin: reducerea TA sistemice i a hipertensiunii

intraglomerulare;

reducerea microalbuminuriei /proteinuriei;

ncetinirea ratei de progresie a BCR(de scdere aRFG).


69/88


70/88

Blocantele sistemului renin angiotensin aldosteron (SRA) sunt eficiente n special nnefropatiile proteinurice (proteinuria rezidual -factor de risc independent pentru progresia BCR).

Blocada dual a SRA (IECA + ARB)este util lapacientul cu nefropatie diabetic sau nefropatienon-diabetica cu HTA necontrolat.


71/88

Limitele utilizrii IECA i ARB: agravarea disfunciei renale n caz de

hipovolemie, stenoz bilateral de arter renal,boal polichistic renal, AINS, sepsis.

hiperpotasemie (cu risc de aritmii ventriculare) tuse rebel (IECA).


72/88

Diureticelepoteneaz efectul IECA/ARB i scad riscul de

hiperpotasemie al acestora. De obicei se folosesc diuretice deans furosemid / torasemid la o creatinin seric peste 2mg%.

Blocante de calciu non dihidropiridinice (verapamil/diltiazem)scad TA i asigur nefroprotecie prin efectul

antiproteinuric (sunt indicate n special la pacienii cu diabetzaharat). Beta-blocantesunt indicate la o frecven cardiac > 84

b/min i TA necontrolat cu IECA + diuretic + blocant decalciu. Se folosesc doze mici de metoprolol.

Terapia cu un alfa-beta blocant (carvedilol)scadeproteinuria, nu modific profilul lipidic i nu influeneaztolerana la glucoz.


73/88

Indicaii de terapie:pacienii cu RFG


74/88

Preparate de fier- 200 mg fier /zi la adult, administrat oral (3 prizesau o singura priza nocturn, pe stomacul gol)

- indicatii:

feritina seric < 100 ng/ml (deficit absolut defier)sau

feritina seric >100 ng/ml i SAT < 20% (deficit

funcional de fier)


75/88

Dac se obin: valori ntre limite normale ale parametrilor

metabolismului fierului (feritina serica ntre 200 i500 ng/ml i SAT 20 -50%), dar cu Hb sub 11 g/dl se

iniiez terapia cu agenti stimulatori ai eritropoiezei(ASE)


76/88

Epoetinum beta subcutanat x 3/spt cu dozainiiala de:

100UI/Kg corp/sptmn dac Hb > 7 g/dl

150UI/Kg corp/sptmn dac Hb < 7 g/dl pn cnd Hb ajunge la 11 12g/dl, apoi

doze mai reduse, de ntreinere (50-75 UI/kg corpsubcutanat x1/sptmn) cu monitorizarea Hb

lunar.


77/88

acid folic 5 mg/zi

vitamina B12100 g/spt.


78/88

Obiective:Fosfatemie: 2,7-4,6 mg/dl (RFG > 15 ml/min)

3,5-5,5 mg/dl (RFG < 15 ml/min)

Calcemie: 9,2-9,6 mg/dl

Calciu ionizat: 4,6-5,4 mg/dl

Produs Ca x P < 55 mg2/dl2

iPTH : 40-110 pg/ml (RFG = 15-60 ml/min)

150-300 pg/ml (RFG < 15 ml/min)


79/88

reducerea fosfatemiei: restricia dietetic de fosfai chelatori intestinali de fosfai dializadecvat(nstadiul 5 al BCR)

cretereacalcemiei isupresia sintezei isecreieide PTH: sruri de calciu, acioneaz i ca chelatori de

fosfai analogi de vitamina D (ex. calcitriol, alfacalcidol)

supresia direct a sintezei i secreiei de PTH: calcimimetice


80/88

Restricia dietetic de fosfai (800 -1000 mg/zi) seaplic cnd RFG scade sub 30-40 ml/min, iarvalorile fosfatemiei i /sau iPTH sunt crescute pestevalorile int corespunztoare stadiului BCR.

Alimentele cu continut crescut de fosfai sunt: carnea (mai ales de viel, vnat, viscere, pate), pete (hering, sardina, macrou, scrumbie, scoici,

crevei, pasta de pete), produse lactate (lapte praf, lapte condensat, brnza

cedar, iaurt, nghetata), cereale (musli), pine integral, tare, produse de soia, nuci, alune, semine, ciocolata, buturi rcoritoare acidulate de tip Coca

Cola, Pepsi Cola, bere.


81/88

Srurile de calciu

Srurile de aluminiu

Chelatori de fosfati fr calciu sau aluminiu(sevelamer)


82/88

Sunt indicate dacexisthipocalcemie (nivelulcorectat al Ca seric< 8,4 mg/dl) i apar simptome,iar iPTH este crescut peste valorile intrecomandate pentru stadiul BCR.

Se pot folosi srurile de calciu prezentate mai sus(carbonatul de calciu sau acetatul de calciu), dartrebuie administrate ntre mese.


83/88

Administrarea vitaminei D active (calcitriol) saua analogilor si este o metod esenial pentrucorectarea hipocalcemiei i reducerea niveluluiplasmatic al PTH. Sunt indicaiipentru:

substituia deficitului de vitamin D (profilaxiahiperparatiroidismului secundar), cnd iPTH cretepeste valorile int recomandate pentru stadiul BCR iexistconcentraiisczutede vitamina D3;

supresia farmacologic a hiperfunciei glandelor

paratiroide (terapia hiperparatiroidismului secundar).


84/88

Statinelecontribuie la nefroprotecieprin efectul hipolipemiant i efectele pleiotrope (antiproliferative,antifibrotice,

antiinflamatorii, imunomodulatorii)Sunt indicate la pacieniicu BCR stadiu 1 - 4 iLDLcolesterol peste 100mg/dl.


85/88

reechilibrare hidroelectrolitic n strile dedeshidratare (vrsturi, diaree, febr etc); eradicarea infeciei tractului urinar cu antibiotice

conform antibiogramei;

nlturarea obstruciei de tract urinar (litiazreno-urinara obstructiv, hipertrofia prostateietc);

compensarea cordului la pacienii n insuficien

cardiac; evitarea administrrii de medicamente

nefrotoxice (aminoglicozide, AINS etc);


86/88

IndicatdacRA


87/88

consiliere psihologic; educaia pacientului cu BCR;

evitarea puncionrii venelor antebraului lapacienii la care avem n vedere efectuarea

fistulei arteriovenoase n vederea iniieriihemodializei;

efectuarea fistulei arteriovenoase la

eRFG ntre 20 i 25 ml/min/1,73 m2.


88/88

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	mihaela-titei
View:	225 times
Download:	0 times

IRA si BCR

Documents