IRA si BCR

Date post:04-Jun-2018
Category:
View:217 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • 8/13/2019 IRA si BCR

    1/88

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    2/88

    Insuficiena renal acutse caracterizeaz printr-un declinrapid (ore, zile) a ratei de filtrare glomerulare, la un pacient cufuncie renal anterior normal sau uneori la un pacientcunoscut cu boala cronic de rinichi.

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    3/88

    1.Cauze prerenale:

    1.1. Depleia volumului intravascular:hemoragii

    pierderi digestive (vrsturi, diaree)pierderi renale (diuretice, diabet insipid, acidocetoz diabetic)pierderi cutanate (arsuri, transpiraii excesive, hipertermie)

    1.2. Scderea debitului cardiac:miocardite, pericardite, boli valvulare

    hipertensiune pulmonar, tromboembolism pulmonarvasodilataie sistemic (septicemii cu gram-negativi)medicamente antihipertensive, anestezice

    sepsis, insuficien hepatic, oc anafilactic1.3. Vasoconstricie renal:preglomerular (sepsis, sindrom hepato-renal, hipercalcemie, AINS-inhib secreia de prostangladine,postglomerular ( IEC n stenoza de arter renal, antagoniti aireceptorilor de angiotensin)

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    4/88

    2. Cauze renale intrinseci:

    2.1.Afectarea vaselor renale mari(tromboze, embolii,

    disecii, vasculite)2.2.Afectarea glomerular(glomerulonefrite rapidprogresive, vasulite, rejet de gref) i microvascularizaia renal(sindrom hemolitic-uremic, purpura trombotictrombocitopenic)2.3. Necroza tubular acut:

    ischemic (scderea perfuziei renale- stadiul avansat almecanismelor prerenale)

    toxic (exogene: antibiotice, antineoplazice, substane de

    contrast, endogene: acid uric, rabdomioliz);2.4. Nefrita intersiial acut:

    alergic (antibiotice , AINS)infecioas ( virale, bacteriene, fungice)

    infiltrative (leucemii, limfoame)

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    5/88

    3. Cauze postrenale:3.1. Obstrucia intrarenal

    3.1.1. Acid uric:liz tumoral rapid (chimioterapie n limfoproliferari, -mieloproliferari, tumori solide)

    hipercatabolism celular (crize convulsive)hiperproducie primar de acid uric (deficit genetic dehipoxantin-guanin-fosforiboziltransferaz)

    3.1.2. Oxalat:doze mari de vitamina Cintoxicaia cu etilenglicol

    3.1.3. Medicamente: aciclovir, indinavir, metotrexat,quinolone, sulfamide3.1.4. Paraproteine: mielom multiplu, gamapatiimonoclonale.

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    6/88

    3.2. Obstrucie extrarenal:

    3.2.1. Obstrucie ureteral:intrinsec: litiaz, inflamaie, tumori, cheaguri de snge,cristale de acid uric, infecii, postraumatic, ureterocel.extrinsec: fibroz retroperitoneal (postiradiere, boalaOrmond), hematoame retroperitoneale, metastazeganglionare retroperitoneale, uter gravid, tumori (prostat,

    vezic, colon, uter), ligatur chirurgical accidental.3.2.2. Obstrucie vezical:

    intrinsec: adenom al prostatei, cancer de prostat sauvezical, cheaguri de snge, cistit interstiial, vezicneurologic

    medicamente alfablocante, anticolinergice.extrinsec: traumatisme, neoplasm al colului uterin.

    3.2.3. Obstrucie uretral:intrinsec: litiaz, tumori, stricturi uretrale, fimoz, valveuretrale posterioareextrinsec: traumatisme, neoplasm.

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    7/88

    HipovolemieVasodilataieperiferic

    Scderea

    debituluicardiac

    Scderea presiunii arterialemedii Diminuarea volumului

    circulant efectiv

    Mecanisme decompensare:Renin-AT-Aldosteron

    SN simpatic, NAArg-Vasopresina (ADH)

    Scderea perfuzieitisulare

    Intensificarea reabsoriei

    renale de ap i sodiu, setevasoconstricien anumiteorgane (teritoriumusculocutanat, viscere -inclusiv rinichi)

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    8/88

    Diminuarea volumuluicirculant efectiv

    Oligurie,

    IRA funcional

    Vasodilataia miogen(autoreglare)

    Prostaglandine PGE2

    Efectul vasodilatator alangiotensinei asupraarteriolei eferente

    Mecanisme de

    compensare:Renin-AT-Aldosteron

    SN simpatic, NA

    Arg-Vasopresina (ADH)

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    9/88

    Diminuarea volumuluicirculant efectiv

    Oligurie,

    IRA funcional

    Intensificareareabsorbiei tubularede ap i de sodiu

    Urin dens,hiperosmolar,coninut sczut desodiu

    Scderea perfuzieiglomerularei tubulare

    Leziuni tubulare(organicizarea IRA)

    Urin izostenuric,

    izoosmolar, cu coninutridicat n sodiu

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    10/88

    IRA evolueaz clinic n patru faze:faza preanuricfaza anuricfaza poliuricfaza de recuperare a funciei renale.

    Faza preanuricdureaz24-36 ore i se caracterizeazprin manifestri clinice ce aparin bolii ce a generat IRA.

    ureea seric crete puin (50-80mg/dl) icreatinina (1, 2-1, 4 mg/dl), iar la examenul de urinproteinuria este discret.

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    11/88

    Dureaz 9-17 zile, cu limite mai largi de la 36 ore la 40 zile. Eadebuteaz odata cu instalarea oligo-anuriei. La cei cu diurezpstrat se ntlnete reducerea marcat a RFG.

    Clinic:

    febrla debut, apoi temperatura este normal;manifestri respiratorii: dispnee acidotic (Kssmaul),

    halen amoniacal, plamnul uremic (edem interstiial cuprogresie ctre revrsat alveolar, radiologic cu opacitai micro imacro nodulare, imprecis delimitate, bilaterale, care rspundefavorabil la ultrafiltrare )

    manifestri cardio-vasculare:tahicardie, hipotensiune

    arterial de regula, HTA datorit hiperhidratrii, tulburri deritm secundare diselectrolitemiilor, pericardit, edem pulmonarmanifestri cutaneo-mucoase: paloare tegumentar, icter,diatez hemoragic (subfuzii cutaneo-mucoase, echimoze,

    necroze cutanate), eritem pruriginos

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    12/88

    manifestri digestive: grea, vrsturi, sughi, scaunediareice, dureri abdominale difuze, hemoragii digestivesuperioare, pancreatit acut (poate fi i cauz i efect n IRA);

    manifestri neurologice: agitaie, somnolen, convulsii,com vigil;

    manifestri renale: oligo-anuria este semnul cardinal, constn eliminarea unei cantiti de urin sub 400ml/zi. Anuriacomplet sugereaz fie o cauz obstructiv, fie o ocluzie

    vascular. Exist tipuri de IRA cu diurez normal,caracteristice, n general, unor nefrite tubulointerstiiale acutetoxice (non-oligurica).

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    13/88

    Sumarul de urin:

    urina poate fi tulbure, hematuric sau purulent;osmolaritatea urinar este sczut;sedimentul urinar este diferit n funcie de cauza IRA:

    IRA prerenal se ntlnete un sediment urinar inactivIRA postrenal sedimentul este bogat n hematii i leucocite,IRA de cauza nefrotoxic i ischemic sunt frecveni cilindriiepiteliali i granuloi, de obicei asociai cu proteinurie < 1g/zi i cuhematurie microscopic.

    Biochimic: ureea crete rapid n faza iniial (50-100mg/dl/zi), apoi lent (20mg/dl/zi), creatinina crete cu 0,5mg/zi, acidul uric crete pn la 12 mg/dl

    Na scade la 130 mEq/l, K crete la 7 mEq/l, bicarbonaii scad la 20mEq/l

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    14/88

    Ecografiaevideniaz rinichi de dimensiuni normalesau uor mrii i diagnosticheaz uropatia obstructiv;

    Urografiaintravenoas trebuie evitat la aceti pacienidatorit suprapunerii unui alt nefrotoxic- nefropatia lasubstanele de contrast;

    RMNeste extrem de util n detectarea stenozei de arterrenal, rolul lui s-a extins i n evaluarea crizelorrenovasculare acute.

    Puncia biopsie renalse indic de urgen n caz desuspiciune de glomerulonefrit rapid progresiv i

    vasculite.

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    15/88

    Faza poliuricncepe odat cu reluarea diurezei i se termin cunormalizarea funciei renale.

    poliuria se poate instala rapid (diurez 3000-4000ml/zi) saulent (diureza crete progresiv cu 300-400 ml/zi).

    starea clinic a pacienilor se amelireaz,paraclinic produii de retenie azotat au o cretereparadoxal n primele 5 zile ale fazei poliurice, urmate de unplatou timp de 5 zile i n final scad rapid.

    Faza de recuperare functional.poliuria diminu progresiv pn la instalarea diurezeinormale. -filtrarea glomerular crete progresiv. Faza dureazaaproximativ un an.

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    16/88

    Diagnosticul pozitiv se formuleazpe baza:datelor anamnestice(existena unei suspiciuni clinice, dat de o

    patologie acut, care implic scderea RFG - sepsis,hipotensiune, nefrotoxic, etc.),

    manifestrilor clinice

    explorrilor paraclinice- produii de retenie azotat cresc ndinamic de la o zi la alta.

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    17/88

    ntre diversele forme deIRA intrinsec diagnosticul diferenial seface prin examenul de urin:

    n glomerulonefrite, vasculite: hematii deformate, cilindriihematici, proteinurie

    n NTA: cilindrii epiteliali, celule epiteliale, proteinurie minimn nefrita interstiial: leucociturie, eozinofilurie

    proteinurie sub 1g/zise ntlneten IRA ischemic saunefrotoxic,

    proteinurie > 1g/zin boli glomerulare i mielom multiplu,nefrite interstiiale alergice determinate de AINShemoglobinuria, mioglobinuria: hemoliz, rabdomioliz.

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    18/88

    IRA prerenal: - Fracia de excreie a Na+(%)4Sedimentul urinar - Cilindrii hialini

    IRA intrinsec: - Fracia de excreie a Na+(%)>1Concentraia sodiului urinar (mEq/L)>20Densitatea urinar

  • 8/13/2019 IRA si BCR

    19/88

    IRA se caracterizeaza prin absenta:simptomelor sugestive pentru o boal renal cronic (astenie,

    inapeten,poliurie, nicturie)

    HTA,

    reteniei azotate (uree i creatinin serice crescute) inantecedente,

    semnelor la nivelul tegumentelor i fanerelor (paloare teroas,

    leziuni de grataj)

    manifestrilor polineuropatiei senizitivo-motorii uremicesemne radiologice ale bolii osoase renale,

    Dimensiunile rinichilor evideniate la explorri imagistice

    (ecografie renal) sunt normale.

  • 8/13/2019 IRA si BCR

Embed Size (px)
Recommended