INTOXICAŢIILE ACUTEINTOXICAŢIILE ACUTE

DEFINITIEDEFINITIE

• Prin intoxicaţie acută se înţelege Prin intoxicaţie acută se înţelege pătrunderea în organism, fie accidental, pătrunderea în organism, fie accidental, fie voluntar a unor substanţe toxice; prin fie voluntar a unor substanţe toxice; prin interacţiunea dintre toxic şi organismul interacţiunea dintre toxic şi organismul copilului apar tulburări funcţionale şi copilului apar tulburări funcţionale şi lezarea diferitelor ţesuturi şi organe, lezarea diferitelor ţesuturi şi organe, rezultând în final o stare de boală, cu rezultând în final o stare de boală, cu evoluţie variabilă, în funcţie de doza şi evoluţie variabilă, în funcţie de doza şi de toxicitatea substanţei.de toxicitatea substanţei.

Se disting 3 tipuri de intoxicaţii:Se disting 3 tipuri de intoxicaţii:

• 1) Intoxicaţii accidentale;1) Intoxicaţii accidentale;• 2) Intoxicaţii voluntare;2) Intoxicaţii voluntare;• 3) Intoxicaţii iatrogene (prin depăşirea 3) Intoxicaţii iatrogene (prin depăşirea

dozei).dozei).

• Peste 80% din intoxicaţii se întâlnesc în primii Peste 80% din intoxicaţii se întâlnesc în primii 4-5 ani de viaţă (mai ales între 1 ½ - 3 ani) 4-5 ani de viaţă (mai ales între 1 ½ - 3 ani) fiind intoxicaţii fiind intoxicaţii accidentaleaccidentale, datorate , datorate neglijenţei anturajului care lasă la îndemâna neglijenţei anturajului care lasă la îndemâna copilului medicamente sau alte substanţe copilului medicamente sau alte substanţe toxice. La pubertate, se întâlnesc toxice. La pubertate, se întâlnesc intoxicaţiile intoxicaţiile voluntare, deseori în scop de siucidvoluntare, deseori în scop de siucid, mai ales , mai ales la fete.la fete.

• Pina la proba contrarie, orice suspiciune de Pina la proba contrarie, orice suspiciune de intoxicatie trebuie considerata o intoxicatie intoxicatie trebuie considerata o intoxicatie adevarata.adevarata.

CLASIFIC. TOXICELOR CLASIFIC. TOXICELOR ÎÎN FUNCN FUNCŢŢIE DE EFECT ( Megarbane B-2007)IE DE EFECT ( Megarbane B-2007)

Toxice funcToxice funcţţionaleionale:: ExEx: psihotrope: psihotropeInhibitia temporarInhibitia temporarăă a unei func a unei funcţţii normale a organismuluiii normale a organismului ,a ,adesea a unor desea a unor

functii vitale functii vitale ..

• • Simptomele Simptomele şşi severitatea depind de concentrai severitatea depind de concentraţţia toxicului la nivelul org.ia toxicului la nivelul org.ţţintintăă• • BunBunăă corela corelaţţie efect / concentraie efect / concentraţţie plasmaticie plasmaticăă..• • EvoluEvoluţţie favorabilie favorabilăă îîn absenn absenţţa complicaa complicaţţiilor.iilor.

Toxice lezionaleToxice lezionale:: ExEx: paracetamol, paraquat, metale grele, colchicina: paracetamol, paraquat, metale grele, colchicinaLeziuni de organ sau de celule Leziuni de organ sau de celule ţţintintăă..Leziunile toxice devin independente de toxicul iniLeziunile toxice devin independente de toxicul iniţţial.ial.

• • Simptomele fSimptomele făărrăă raport cu concentra raport cu concentraţţia plasmaticia plasmaticăă. . • • Interpretarea tulburInterpretarea tulburăărilor rilor îîn funcn funcţţie de intervalul de la ingestie. ie de intervalul de la ingestie. • • Risc de sechele.Risc de sechele.

1.MEC TOXICELOR FUNCTIONALE 2. MEC. TOXICELOR LEZIONALE1.MEC TOXICELOR FUNCTIONALE 2. MEC. TOXICELOR LEZIONALE

SeveritateC _sang

t

SeveritateC sang

SeveritateC _sang

t

SeveritateC sang

Evaluarea copilului cu Evaluarea copilului cu intoxicaţie acutăintoxicaţie acută1. 1. AnamnezaAnamneza trebuie să precizeze: trebuie să precizeze:• natura toxicului (medicamente, natura toxicului (medicamente,

substanţe chimice, toxice vegetale);substanţe chimice, toxice vegetale);• calea de pătrundere în organism calea de pătrundere în organism

(digestivă, respiratorie, cutanată, (digestivă, respiratorie, cutanată, parenterală);parenterală);

• cantitatea: se calculează numărul de cantitatea: se calculează numărul de tablete lipsă din ambalajul original;tablete lipsă din ambalajul original;

EVALUAREA PACIENTULUIEVALUAREA PACIENTULUI

• CCĂI AERIENEĂI AERIENE

• RESPIRAŢIERESPIRAŢIE

• CIRCULAŢIECIRCULAŢIE

• STARE CONŞTIENŢĂSTARE CONŞTIENŢĂ

EXISTĂ VREO EXISTĂ VREO DISFUNCŢIEDISFUNCŢIE ? ?

A

B

C

D

FRECVENŢA RESPIRATORIEFRECVENŢA RESPIRATORIE

• Lentă : bradipnee

Rapidă :polipnne

BarbituriceOpiacee

Salicilaţi (Aspirina®)Etilenglicol (Antigel)Metanol Simpatomimetice

FRECVENŢA CARDIACĂFRECVENŢA CARDIACĂ• Lentă :bradicardie

Rapidă :Tahicardie

Antiaritmice (Flecaïne®)β Blocante (Tenormine®)Anticalcice (Tildiem®)Clonidina (Catapressan®)Digitalice (Digitaline®)Carbamaţi (Equanil®)

SimpatomimeticeAmfetamineAnticolinergiceTricicliceCocaină

TEMPERATURATEMPERATURA

• Scăzută :hipotermie

Crescută:hipertermie

FenotiazineBenzodiazepine

Amfetamină, cocainăAnticolinergiceSerotoninergice

PUPILEPUPILE

MIOZĂ MIDRIAZĂ

OpiaceeAnticolinesterazic(organofosforate, carbamaţi)

AntihistaminiceTricicliceSimpatomimetice

HALENA PARTICULARA URINA BRUN-MAROHALENA PARTICULARA URINA BRUN-MARO

EtanolEtanolEterEterMetanolMetanolTricloretilenTricloretilenArsenicArsenicCCiianurianuriParaquatParaquatOrganofosforate Organofosforate

(ingestie)(ingestie)

MethemoglobinemieMethemoglobinemieHemoliza intravascularaHemoliza intravasculara

STAREA DESTAREA DE CONŞTIENŢĂCONŞTIENŢĂ

STAREA DE CONSTAREA DE CONŞTIENŢĂ ŞTIENŢĂ ((GlasgowGlasgow))

•C

OM

AC

OM

A

15

8

3

Pierderea reflexului

de protecţie a căilor aeriene sup.

Măsuri generale de tratament Măsuri generale de tratament în intoxicaţiile acuteîn intoxicaţiile acute• Intoxicaţiile acute la copil trebuie considerate Intoxicaţiile acute la copil trebuie considerate

urgenţe majoreurgenţe majore, iar terapia trebuie instituită , iar terapia trebuie instituită din primul moment, chiar de la domiciliu şi din primul moment, chiar de la domiciliu şi continuată în timpul transportului.continuată în timpul transportului.

Obiectivele tratamentului:Obiectivele tratamentului:• îndepărtarea toxicului de la poarta de intrare;îndepărtarea toxicului de la poarta de intrare;• îndepărtarea toxicului ingerat;îndepărtarea toxicului ingerat;• reducerea concentraţiei toxicului din reducerea concentraţiei toxicului din

circulaţie;circulaţie;• neutralizarea toxicelor prin antidoturi;neutralizarea toxicelor prin antidoturi;

I. Îndepărtarea toxicului de la I. Îndepărtarea toxicului de la poarta de intrarepoarta de intrare• 1) Pentru 1) Pentru toxicele de contact tegumentartoxicele de contact tegumentar, vor , vor

fi îndepărtate hainele şi se efectuează fi îndepărtate hainele şi se efectuează spălarea abundentă cu apă, minim 10 minute. spălarea abundentă cu apă, minim 10 minute. Dacă contactul cu toxicul a fost pielea capului Dacă contactul cu toxicul a fost pielea capului (organofosforate folosite în tratamentul (organofosforate folosite în tratamentul pediculozei), este obligatorie îndepărtarea pediculozei), este obligatorie îndepărtarea părului prin tundere şi spălarea abundentă cu părului prin tundere şi spălarea abundentă cu apă şi săpun.apă şi săpun.

• 2) Când este afectată 2) Când este afectată mucoasa conjunctivalămucoasa conjunctivală se efectuează spălături oculare cu ser se efectuează spălături oculare cu ser fiziologic timp de 15-20 de minute.fiziologic timp de 15-20 de minute.

I. Îndepărtarea toxicului de la I. Îndepărtarea toxicului de la poarta de intrarepoarta de intrare (II) (II)• 3) Poarta de intrare 3) Poarta de intrare respiratorierespiratorie impune scoaterea impune scoaterea

rapidă din mediul toxic, eliberarea căilor respiratorii rapidă din mediul toxic, eliberarea căilor respiratorii superioare prin aspiraţie, administrarea de O2 şi la superioare prin aspiraţie, administrarea de O2 şi la nevoie intubaţie orotraheală cu ventilaţie asistată.nevoie intubaţie orotraheală cu ventilaţie asistată.

• 4) Poarta de intrare 4) Poarta de intrare digestivădigestivă beneficiază doar în beneficiază doar în puţine intoxicaţii de neutralizarea toxicului la poarta puţine intoxicaţii de neutralizarea toxicului la poarta de intrare. Neutralizarea fizico-chimică a toxicului la de intrare. Neutralizarea fizico-chimică a toxicului la poarta de intrare se realizează prin soluţii care poarta de intrare se realizează prin soluţii care datorită pH-ului propriu, denaturează sau blochează datorită pH-ului propriu, denaturează sau blochează toxicul pentru a nu se mai absorbi. Eficienţa este toxicul pentru a nu se mai absorbi. Eficienţa este doar în prima oră de la ingestiedoar în prima oră de la ingestie

I. Îndepărtarea toxicului de la I. Îndepărtarea toxicului de la poarta de intrarepoarta de intrare (III) (III)• 5) În cazul toxicelor 5) În cazul toxicelor injectate sau injectate sau

pătrunse prin înţepături şi muşcăturipătrunse prin înţepături şi muşcături, se , se aplică un garou deasupra locului de aplică un garou deasupra locului de pătrundere, fără a suprima circulaţia pătrundere, fără a suprima circulaţia arterială (trebuie menţinut pulsul arterială (trebuie menţinut pulsul subiacent perceptibil) şi se aplică local subiacent perceptibil) şi se aplică local pungă cu gheaţă.pungă cu gheaţă.

II) Îndepărtarea toxicului ingeratII) Îndepărtarea toxicului ingerat

Se realizează prin următoarele manevre:Se realizează prin următoarele manevre:• 1) Provocare de vărsături1) Provocare de vărsături• 2) Spălătura gastrică2) Spălătura gastrică• 3) Administrarea de purgativ3) Administrarea de purgativ

1) Provocare1) Provocarea a de vărsături de vărsături

Este indicată la bolnavul conştient, cu reflexe laringiene intacte având eficacitate Este indicată la bolnavul conştient, cu reflexe laringiene intacte având eficacitate doar în primele 1-2 ore după ingestia toxiculuidoar în primele 1-2 ore după ingestia toxicului ( in cazuri rare si mai tirziu) ( in cazuri rare si mai tirziu)..

Contraindicaţii:Contraindicaţii:• stările comatoase şi convulsii (risc de aspiraţie pe căile aeriene);stările comatoase şi convulsii (risc de aspiraţie pe căile aeriene);• intoxicaţia cu hidrocarburi slab absorbabile (risc de aspiraţie şi pneumonie intoxicaţia cu hidrocarburi slab absorbabile (risc de aspiraţie şi pneumonie

chimică);chimică);• intoxicaţia cu detergenţi (spumează cu apa şi pot fi inhalaţi);intoxicaţia cu detergenţi (spumează cu apa şi pot fi inhalaţi);• ingestia de substanţe corozive (risc de perforaţie esofagiană sau gastrică).ingestia de substanţe corozive (risc de perforaţie esofagiană sau gastrică).

Provocarea vărsăturilor se face Provocarea vărsăturilor se face prin:prin:• mijloace mecanicemijloace mecanice: se stimulează vălul : se stimulează vălul

palatin sau peretele posterior al palatin sau peretele posterior al faringelui cu o spatulă, la copilul mic şi faringelui cu o spatulă, la copilul mic şi sugar fiind obligatorie poziţia declivă a sugar fiind obligatorie poziţia declivă a capului pentru reducerea riscului de capului pentru reducerea riscului de aspiraţie a conţinutului gastric;aspiraţie a conţinutului gastric;

• mijloace medicamentoasemijloace medicamentoase : :sirop de sirop de ipecaipeca –dar se tinde a se renunta la el –dar se tinde a se renunta la el

2.2. SPĂLĂTURA GASTICĂ SPĂLĂTURA GASTICĂ• bolnavul va fi plasat în decubit lateral bolnavul va fi plasat în decubit lateral

stâng în uşor Tredelemburg astfel încât stâng în uşor Tredelemburg astfel încât pilorul să fie uşor ascensionat;pilorul să fie uşor ascensionat;

• se utilizează o sondă Faucher (nr. 8 sub 2 se utilizează o sondă Faucher (nr. 8 sub 2 ani şi nr. 12 peste 2 ani), care se ani şi nr. 12 peste 2 ani), care se umectează şi se introduce de preferinţă umectează şi se introduce de preferinţă pe gură până în stomac (distanţa pe gură până în stomac (distanţa echivalentă cu lungimea dintre arcada echivalentă cu lungimea dintre arcada dentară şi ombilic) şi se face un control de dentară şi ombilic) şi se face un control de siguranţă a poziţiei sondei (prin aspiraţie siguranţă a poziţiei sondei (prin aspiraţie cu seringa);cu seringa);

• primele cantităţi de lichid gastric aspirat primele cantităţi de lichid gastric aspirat se vor păstra pentru examene se vor păstra pentru examene toxicologice;toxicologice;

• lichidul de spălătură (de preferat ser lichidul de spălătură (de preferat ser fiziologic) în cantitate de 10 ml/kg se fiziologic) în cantitate de 10 ml/kg se introduce prin intermediul unei pâlnii sau introduce prin intermediul unei pâlnii sau cu ajutorul unei seringi de calibru mare, cu ajutorul unei seringi de calibru mare, eliminarea făcându-se prin sifonaj, eliminarea făcându-se prin sifonaj, coborând extremitatea externă a tubului coborând extremitatea externă a tubului sub nivelul patului;sub nivelul patului;

• se repetă spălătura de 10-15 ori până se repetă spălătura de 10-15 ori până când lichidul de spălătură devine clar;când lichidul de spălătură devine clar;

INDICAŢIILE SPĂL. GASTRICEINDICAŢIILE SPĂL. GASTRICE

• Pacienţii care au ingerat o doză Pacienţii care au ingerat o doză potenţial toxică dintrpotenţial toxică dintr--o anumită o anumită substanţă.substanţă.

• Numai în primele 60 min. de la ingestieNumai în primele 60 min. de la ingestie (in unele intoxicatii este eficienta si mai (in unele intoxicatii este eficienta si mai tirziu).tirziu).

• Numai sub IOT la pacienţii comatotoşiNumai sub IOT la pacienţii comatotoşi

CI SPĂL. GASTICECI SPĂL. GASTICE

• Niciodată în caz de ingestie de Niciodată în caz de ingestie de substanţă netoxicăsubstanţă netoxică

• CI în ingestia de subst. CI în ingestia de subst. ccoroziveorozive((risc risc mare de perforaţiemare de perforaţie))

• CI în ingestia de hidrocarburi şi CI în ingestia de hidrocarburi şi petroliferepetrolifere((risc mare de aspiraţierisc mare de aspiraţie))..

CI SPĂL. GASTRICECI SPĂL. GASTRICE--contcont

• Ingestia de subst. Ingestia de subst. sspumante, detpumante, deteergenţi, rgenţi, săpunsăpun

• Pacienţi cu risc crescut de hemoragie Pacienţi cu risc crescut de hemoragie sau perforaţie digestivăsau perforaţie digestivă::diverse boli sau diverse boli sau intervenţii chirurgicale recenteintervenţii chirurgicale recente

• Pacient neintubat în toate situaţiile cu Pacient neintubat în toate situaţiile cu pierderea reflexelor de protecţie a CASpierderea reflexelor de protecţie a CAS

• Vârsta sub 6 luniVârsta sub 6 luni

COMPLIC. SPĂL. GASTRICECOMPLIC. SPĂL. GASTRICE

• Pneumonie de aspiraţiePneumonie de aspiraţie• LaringospasmLaringospasm• Hipoxie şi hipercapnieHipoxie şi hipercapnie• Leziuni mecanice ale faringelui Leziuni mecanice ale faringelui

esofagului şi stomaculuiesofagului şi stomacului• Dezechilibre hidroDezechilibre hidro--electroliticeelectrolitice• Pacienţi agitaţiPacienţi agitaţi:: risc mare de apariţie a risc mare de apariţie a

unora din aceste complic.unora din aceste complic.

ADM. UNEI DOZE ADM. UNEI DOZE UNICEUNICE DE DE CĂRBUNE ACTIVAT CĂRBUNE ACTIVAT

Se poate administraSe poate administra::• La sfârşitul spălăturii gastrice pe sonda La sfârşitul spălăturii gastrice pe sonda

orogastricăorogastrică• În locul spălăturii gastrice per os sau pe În locul spălăturii gastrice per os sau pe

sonda nazosonda nazo--gastricăgastrică

INDIC. ADMINISTRĂRII DEINDIC. ADMINISTRĂRII DE CĂRBUNE ACTIVAT CĂRBUNE ACTIVAT

• Intoxicaţiile cu substanţe adsorbite de Intoxicaţiile cu substanţe adsorbite de acest cărbune activatacest cărbune activat

• În prima oră de la ingestieÎn prima oră de la ingestie• Uneori şi la mai mult de o oră de la Uneori şi la mai mult de o oră de la

ingestieingestie

CI. ADM. DE CĂRBUNE ACT.CI. ADM. DE CĂRBUNE ACT.

• Subst. Subst. ccare nu sunt adsorbite de acest are nu sunt adsorbite de acest cărbune activatcărbune activat

• Situaţiile în care reflexele de protecţie ale Situaţiile în care reflexele de protecţie ale CAS sunt abolite CAS sunt abolite ((convconvulsiiulsii, comă, comă))

• Tract gTract g--intest ce nu este intact anatintest ce nu este intact anatomicomic• Când adm. Când adm. ccărb. ărb. ppoate creşte riscul sau oate creşte riscul sau

severit. severit. aaspiraţieispiraţiei ( (ing. ing. dde hidrocarbe hidrocarburi)uri)• Nu se adm înainte, concom. Nu se adm înainte, concom. ssau după adm au după adm

unui antidot oral.unui antidot oral.

SUBST. ADSORBITE DE SUBST. ADSORBITE DE CCĂRBUNELE ACTIVATĂRBUNELE ACTIVAT• ACID ACETILSALICILICACID ACETILSALICILIC• PARACETAMOLPARACETAMOL• BARBITURICEBARBITURICE• ANTIDEPRESIVE TRICICLICEANTIDEPRESIVE TRICICLICE• TEOFILINATEOFILINA• FENITOINFENITOIN• GLUTETEMIDGLUTETEMID

SUBST. CARE SUBST. CARE NUNU SUNT SUNT ADSORBITE DE CĂRBUNE ADSORBITE DE CĂRBUNE• ALCOOLI, GLICOOLIALCOOLI, GLICOOLI• CAUSTICE, BAZE, ACIZICAUSTICE, BAZE, ACIZI• CIANURICIANURI• Fe, LI. Hg, PbFe, LI. Hg, Pb• ACID BORICACID BORIC• PURGATIVE SALINEPURGATIVE SALINE

DOZA DE CĂRBUNE ACTIVATDOZA DE CĂRBUNE ACTIVAT

• Sub 1 anSub 1 an:: 1g 1g//kgkg• 11--12 ani12 ani::2525--50 g50 g((1g1g//kg max. kg max. 50 g50 g))• Adolescenţi şi adulţiAdolescenţi şi adulţi::2525--100 g100 g

COMPLIC. ADCOMPLIC. ADMM. DE C. DE CĂĂRBUNERBUNE

• VVăărsrsăături ( turi ( îîn special cn special câând se adm. nd se adm. îîn n sol.de sorbitol)sol.de sorbitol)

• AspiraţieAspiraţie• Leziuni corneene Leziuni corneene ((când vine în contact când vine în contact

direct cu ochiuldirect cu ochiul))

ADM. UNEI DOZE UNICEADM. UNEI DOZE UNICE DE CĂRBUNE DE CĂRBUNE SUPERACTIVATSUPERACTIVAT

• Are o putere de adsorbţie maiAre o putere de adsorbţie mai > >• Poate adsorbi o cantitate mai Poate adsorbi o cantitate mai >> de toxic de toxic

pe unitatea de volumpe unitatea de volum

Adm. Adm. repetatrepetatăă de c de cărbuneărbune INDICAŢII INDICAŢII• CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA• DAPSONADAPSONA• FENOBARBITALFENOBARBITAL• CHININACHININA• TEOFILINATEOFILINA

ADM.DE PURGATIVEADM.DE PURGATIVEÎnainte de extragerea sondei, se va administra un Înainte de extragerea sondei, se va administra un

purgativ care împiedică absorbţia intestinală a purgativ care împiedică absorbţia intestinală a toxicului prin reducerea timpului de tranzit. La copil se toxicului prin reducerea timpului de tranzit. La copil se recomandă:recomandă:

• sulfat de sodiu 250 mg/kg;sulfat de sodiu 250 mg/kg;• citrat de magneziu 4 ml/kg;citrat de magneziu 4 ml/kg;• manitol 20% 0,5-1 g/kg (pe sondă sau per os);manitol 20% 0,5-1 g/kg (pe sondă sau per os);• sorbitol 70% în amestec cu cărbune activat (mai sorbitol 70% în amestec cu cărbune activat (mai

eficace).eficace).Contraindicaţii:Contraindicaţii:• intoxicaţia cu substanţe corozive;intoxicaţia cu substanţe corozive;• ileusul paralitic.ileusul paralitic.

INDICATIILE HEMODIALIZEIINDICATIILE HEMODIALIZEI

SalicilaţiSalicilaţi:: HD este rezervată HD este rezervată ccazurilor severe cu tulb metab marcateazurilor severe cu tulb metab marcate

Fenobarbital Fenobarbital ::HD se indică doar în cazuri de concentraţii crescute HD se indică doar în cazuri de concentraţii crescute sau instabilitate hemodinamicăsau instabilitate hemodinamică

MetanolMetanol :t :trat. cu antidotrat. cu antidot((etanoletanol s sau fomepizolau fomepizol) ) trebuie asociat cu HDtrebuie asociat cu HD

EtilenglicolEtilenglicol :t :trat. rat. ccu antidotu antidot((etanoletanol s sau fomepizolau fomepizol)) trebuie asociat la HD în trebuie asociat la HD în caz decaz de concentrconcentr.. toxice mari, acidoză sau I. renală toxice mari, acidoză sau I. renală..

LitiuLitiu : :În caz de concentr. mari şi neurotoxicitate,terbuie repetate şedinţe În caz de concentr. mari şi neurotoxicitate,terbuie repetate şedinţe de HDde HD

Teofilina Teofilina HD este necesară în caz de rău convulsiv,aritmii severe sau HD este necesară în caz de rău convulsiv,aritmii severe sau instabilitate hemodinamicăinstabilitate hemodinamică

ALTE TH. DE EPURARE EXTRACORPOREALĂALTE TH. DE EPURARE EXTRACORPOREALĂ

HEMOPERFUZIA PE CĂRBUNE SAU RĂŞINIHEMOPERFUZIA PE CĂRBUNE SAU RĂŞINI• IndicaţiiIndicaţii posibileposibile::fenobarbital,glutetemid,meprofenobarbital,glutetemid,mepro-- bamat,teofilin,carbabamat,teofilin,carbammazepin sau cloralhidratazepin sau cloralhidrat• Efectele sec. în sp. tulb. de coag depăşesc adesea Efectele sec. în sp. tulb. de coag depăşesc adesea

beneficiilebeneficiilePLASMAFEREZAPLASMAFEREZA• a fost propusă pentru epurarea toxicelor legate bine a fost propusă pentru epurarea toxicelor legate bine

de proteine. Indicaţiile în toxicologie sunt incerte.de proteine. Indicaţiile în toxicologie sunt incerte.

ALTE TH. DE EPURARE EXTRACORPOREALĂALTE TH. DE EPURARE EXTRACORPOREALĂ

EXSANGUINOTRANSFUZIAEXSANGUINOTRANSFUZIA• constă în înlocuirea de două sau trei ori a vol. constă în înlocuirea de două sau trei ori a vol. ssg.g.• se poate recurge la ea în caz de intox. însoţite de se poate recurge la ea în caz de intox. însoţite de

hemoliză severă hemoliză severă ((ex. arsenic ex. arsenic )) sau în caz de sau în caz de methemoglobinemii severe rebele la trat. cu subst. methemoglobinemii severe rebele la trat. cu subst. reductoare.reductoare.

HEMOFILTRAREA ARTERIOVENOASĂ CONTINUĂHEMOFILTRAREA ARTERIOVENOASĂ CONTINUĂ• a fost propusă ptr. epurarea toxicelor cu G. molec a fost propusă ptr. epurarea toxicelor cu G. molec

mică, foarte hidrosolubile, al căror vol. de distribuţie mică, foarte hidrosolubile, al căror vol. de distribuţie este mic.este mic.

ANTIDOTURIANTIDOTURI• Inhibitor almetabolismului

ToxiceChelator al toxicului

dinplasmă

Acelerator al

detoxifierii

Activatorenzimatic Competiţie

pe receptori

PRINCIPALELE ANTIDOTURIPRINCIPALELE ANTIDOTURISubst. toxicSubst. toxicăă AntidotulAntidotulAnticolinergiceAnticolinergice Fizostigmina iv 1Fizostigmina iv 1--2 mg în 2 mg în

delir severdelir sever

Antidepres. Antidepres. ttricricicliceiclice Bicarb. Bicarb. dde Na 1e Na 1--2 mEq2 mEq//kgkg

BenzodiazepineBenzodiazepine FlumazenilFlumazenil ( (Anexate Anexate ))Se Se începe cu 0,2 mgîncepe cu 0,2 mg

EtilenglicolEtilenglicolAntigel, metanolAntigel, metanol

MetMetiilplpiirazol(Fomeprazol(Fomepiizol , zol , Antizol) sau in lipsa Antizol) sau in lipsa Alcool Alcool etilic ivetilic iv sol.10%,10mlsol.10%,10ml//kgkg

FenotiazineFenotiazine Benadril 1Benadril 1--2 mg2 mg//kg iv în 4 kg iv în 4 doze ptr.r.extrapiramiddoze ptr.r.extrapiramidaleale

PRINCIPALELE ANTIDOTURI (II)PRINCIPALELE ANTIDOTURI (II)

SubstanSubstanţa toxicăţa toxică AntidotAntidotparacetamolparacetamol N-acetilcisteina150 mg/kg iv/poN-acetilcisteina150 mg/kg iv/po

Apoi 70 mg la 4 ore(Mucomyst-Apoi 70 mg la 4 ore(Mucomyst-buvabil)5ml=1gbuvabil)5ml=1g

HINHIN Vit. B6 25 mg/kgVit. B6 25 mg/kg

Organo-fosforateOrgano-fosforate Atropina 0,05 mg/kgAtropina 0,05 mg/kgToxogonin 5-8 mg/kgToxogonin 5-8 mg/kg

DigoxinDigoxinFierFierAnilina,nitriti, nitratiAnilina,nitriti, nitrati

Fragmente FabFragmente FabDesferal 15 mg/kgDesferal 15 mg/kgAlbastru de metilen sol. sterilaAlbastru de metilen sol. sterila1 mg/kg si/sau vit. C30 mg/kg 1 mg/kg si/sau vit. C30 mg/kg

INTOXICAINTOXICAŢII MEDICAMENTOASE ŢII MEDICAMENTOASE MAI FRECVENTE LA COPILMAI FRECVENTE LA COPIL

INTOXICAŢIA CU BARBITURICEINTOXICAŢIA CU BARBITURICE

• BarbituriceleBarbituricele: frecvent folosite în : frecvent folosite în practica medicală şi ca urmare practica medicală şi ca urmare constituie un grup de medicamente constituie un grup de medicamente frecvent întâlnite în epidemiologia frecvent întâlnite în epidemiologia intoxicaţiilor accidentale sau în scop de intoxicaţiilor accidentale sau în scop de suicid.suicid.

Barbiturice Barbiturice (după durata de acţiune)(după durata de acţiune)

• durata de acţiune lungă (> 48 de ore): durata de acţiune lungă (> 48 de ore): Ex: Fenobarbital, Mefobarbital Ex: Fenobarbital, Mefobarbital

• durată medie: Ex: Amobarbitaldurată medie: Ex: Amobarbital• durată scurtă (3-4 ore):Ex: Ciclobarbital; durată scurtă (3-4 ore):Ex: Ciclobarbital;

Pentobarbital, SecobarbitalPentobarbital, Secobarbital • durată f. scurtă (30 min–2 ore): durată f. scurtă (30 min–2 ore):

ThiopentalThiopental

SIMPTOMELE CLINICESIMPTOMELE CLINICE• sunt legate de acţiunea deprimantă asupra SNC, cu sunt legate de acţiunea deprimantă asupra SNC, cu

efecte hipnotice şi sedative, deprimante ale centrilor efecte hipnotice şi sedative, deprimante ale centrilor respiratori bulbari, tulburări de tonus şi reflexe;respiratori bulbari, tulburări de tonus şi reflexe;

• la debut există o scurtă perioadă de „beţie la debut există o scurtă perioadă de „beţie barbiturică” cu:barbiturică” cu:• mers ebriosmers ebrios• dizartriedizartrie• stare confuzionalăstare confuzională• cefaleecefalee• lipotimiilipotimii• somnolenţă progresivă până la comăsomnolenţă progresivă până la comă

• coma coma barbituricăbarbiturică este o comă profundă, „ este o comă profundă, „liniştităliniştită” ” cu hipotonie musculară generalizată, însoţită de cu hipotonie musculară generalizată, însoţită de

abolirea ROT şi cutanate. Pupilele de obicei sunt N şi abolirea ROT şi cutanate. Pupilele de obicei sunt N şi reacţionează la lumină, dar în cazurile grave există reacţionează la lumină, dar în cazurile grave există

mioză accentuată care este semn de prognostimioză accentuată care este semn de prognostic c rezervat;rezervat;

• tulburări sfincteriene;tulburări sfincteriene;• facies congestiv;facies congestiv;• tulburări de ritm, frecvenţă şi amplitudine respiratorietulburări de ritm, frecvenţă şi amplitudine respiratorie• hipoTA şi tahicardiehipoTA şi tahicardie• hipotermiehipotermie

DATE DE LABORATORDATE DE LABORATOR

• dozare cantitativă a barbituricelor prin dozare cantitativă a barbituricelor prin tehnici imunologicetehnici imunologice

• EKG: tulburări de repolarizare ventricularăEKG: tulburări de repolarizare ventriculară• EEG: arată afectarea activităţii electrice EEG: arată afectarea activităţii electrice

cerebrale de diverse gradecerebrale de diverse grade• transaminazele serice pot fi moderat transaminazele serice pot fi moderat

crescutecrescute• în cazurile grave, există retenţie azotată în cazurile grave, există retenţie azotată

uşoară.uşoară.

ATITUDINE TERAPEUTICATITUDINE TERAPEUTICĂĂ

• Dacă starea de conDacă starea de consstienţă este păstrată, se tienţă este păstrată, se va practica spălătură gastrică şi administrare va practica spălătură gastrică şi administrare de cărbune activat.de cărbune activat.

• Dacă intoxicatul este în comă, se asigură Dacă intoxicatul este în comă, se asigură permeabilitatea căilor aeriene, intubaţie permeabilitatea căilor aeriene, intubaţie orotraheală şi abia apoi se face spălătură orotraheală şi abia apoi se face spălătură gastrică pe sonda de intubaţie.gastrică pe sonda de intubaţie.

ATITUDINE TERAPEUTICATITUDINE TERAPEUTICĂĂ(II)(II)

• SusSusţinerea funcţiilor vitaleţinerea funcţiilor vitale• Respiraţie asistatăRespiraţie asistată• Reechilibrare hidroelectroliticăReechilibrare hidroelectrolitică• Accelerarea eliminării toxicului prin diureză Accelerarea eliminării toxicului prin diureză

alcalină alcalină ((administrarea de bicarbonat de Na administrarea de bicarbonat de Na 11--2 mEq2 mEq//kgkg)) pentru menţinerea pH pentru menţinerea pH--ului urinar ului urinar între 7,5între 7,5--8, valoare la care creşte fracţiunea 8, valoare la care creşte fracţiunea ionizată a barbituricelor, împiedicând ionizată a barbituricelor, împiedicând reabsorbţia tubulară.reabsorbţia tubulară.

• INTOXICAŢIA CU INTOXICAŢIA CU DIGITALICEDIGITALICE

SEMNE CLINICESEMNE CLINICE

• SEMNE DIGESTIVESEMNE DIGESTIVE::• greţurigreţuri• vărsăturivărsături• diaree (implică riscul de agravare a diaree (implică riscul de agravare a

toxicităţii cardiace prin hipopotasemie)toxicităţii cardiace prin hipopotasemie)• constipaţieconstipaţie

SEMNE CARDIOVASCULARESEMNE CARDIOVASCULARE

• datorate depresiei profunde a conducerii datorate depresiei profunde a conducerii atrio-ventriculare şi hiperexcitabilităţii atrio-ventriculare şi hiperexcitabilităţii miocardice atriale şi ventricularemiocardice atriale şi ventriculare vizibile pe vizibile pe EKGEKG::--tulburări tulburări de ritm si dede ritm si de conducere: conducere:• blocuri AV extrasistole ventriculare de tip blocuri AV extrasistole ventriculare de tip

bigeminism sau trigeminismbigeminism sau trigeminism• tatahicardie ventricualrătatahicardie ventricualră

• fibrilaţie ventricularăfibrilaţie ventriculară

TRATAMENTTRATAMENT• spălătura gastrică în intoxicaţiile prin ingestie, iar la spălătura gastrică în intoxicaţiile prin ingestie, iar la

sfârşitul spălăturii se va administra cărbune activat şi sfârşitul spălăturii se va administra cărbune activat şi ManitolManitol

• perfuzie pentru reechilibrare hidroelectrolitică şi perfuzie pentru reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică cu soluţie de glucoză 5% dar:acidobazică cu soluţie de glucoză 5% dar:

• fărăfără calciu care creşte toxicitatea miocardică a calciu care creşte toxicitatea miocardică a digitalicelordigitalicelor

• iar K numai dacă se evidenţiază hipo Kiar K numai dacă se evidenţiază hipo K• MgSO4 0,5-1 mEq/kg lent i.v. poate fi utilMgSO4 0,5-1 mEq/kg lent i.v. poate fi util

• dializa peritoneală şi hemodializa sunt dializa peritoneală şi hemodializa sunt ineficienteineficiente

Terapia ANTIDOTTerapia ANTIDOT

• foloseşte foloseşte anticorpi specifici antidigoxinanticorpi specifici antidigoxin (Fab): 80 mg fragment Fab pentru 1 mg (Fab): 80 mg fragment Fab pentru 1 mg Digoxin administrat i.v., putându-se repetaDigoxin administrat i.v., putându-se repeta

• INTOXICAŢIA CU INTOXICAŢIA CU ANTIDEPRESIVE ANTIDEPRESIVE TRICICLICETRICICLICE

• Folosite frecvent în terapia stărilor Folosite frecvent în terapia stărilor depresive (mai ales la adult), iar la copil depresive (mai ales la adult), iar la copil în tratamentul enurezisului, aceste în tratamentul enurezisului, aceste medicamente pot determina intoxicaţii medicamente pot determina intoxicaţii grave mai ales datorită efectelor grave mai ales datorită efectelor cardiovasculare.cardiovasculare.

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC• Manifestările toxice apar mai frecvent în 4-Manifestările toxice apar mai frecvent în 4-

6 ore de la ingestie, semnele clinice 6 ore de la ingestie, semnele clinice putând fi grupate în 3 sindroame:putând fi grupate în 3 sindroame:

I.Sdr. anticolinergicI.Sdr. anticolinergic caracterizat prin manifestări caracterizat prin manifestări centrale şi periferice:centrale şi periferice:

• agitaţieagitaţie• iritabilitateiritabilitate• hipertermiehipertermie• midriază, tulburări de acomodare, diplopiemidriază, tulburări de acomodare, diplopie• uscăciunea mucoasei bucale, constipaţieuscăciunea mucoasei bucale, constipaţie• tahicardie sinusalătahicardie sinusală• icter colestatic, ileus paraliticicter colestatic, ileus paralitic• retenţie urinarăretenţie urinară

II.Sdr. cardiovascularII.Sdr. cardiovascular : :• tahicardie sinusală,tahicardie sinusală,• hipo TA ortostatihipo TA ortostaticaca

• apoi apoi HTA (↑debitul HTA (↑debitul cardiac)cardiac)

• tulburări de ritm şi de tulburări de ritm şi de conducereconducere

• stop cardiac.stop cardiac.• Decesul este datorat Decesul este datorat

recurenţei tulburărilor de recurenţei tulburărilor de ritm şi de conducere cu ritm şi de conducere cu apariţia apariţia torsadei torsadei vârfurilorvârfurilor..

III.Sdr. neurologicIII.Sdr. neurologic• convulsii tonico-clonice generalizateconvulsii tonico-clonice generalizate• cefaleecefalee• halucinaţiihalucinaţii• delirdelir• sdr. extrapiramidalsdr. extrapiramidal• comăcomă

Diagnostic de laboratorDiagnostic de laborator

• este necesară determinarea concentraţiei este necesară determinarea concentraţiei plasmatice a antidepresivului triciclic;plasmatice a antidepresivului triciclic;

• monitorizarea EKG este obligatorie şi poate monitorizarea EKG este obligatorie şi poate oferi informaţii asupra pacienţilor cu risc de oferi informaţii asupra pacienţilor cu risc de aritmii cardiace sau convulsii:aritmii cardiace sau convulsii:

• dacă QRS < 0,1 sec: riscul de aritmii sau convulsii este dacă QRS < 0,1 sec: riscul de aritmii sau convulsii este neglijabil;neglijabil;

• dacă QRS ≥ 0,16 sec: risc major de aritmii ventriculare.dacă QRS ≥ 0,16 sec: risc major de aritmii ventriculare.

• monitorizarea echilibrului acido-bamonitorizarea echilibrului acido-bazzic este ic este obligatorieobligatorie

TRATAMENTTRATAMENT• spălătură gastrică chiar la 12-24 ore de la ingestie, urmată de cărbune spălătură gastrică chiar la 12-24 ore de la ingestie, urmată de cărbune

activat şi purgativ salin;activat şi purgativ salin;• forţarea diurezei prin diureză de tip neutru;forţarea diurezei prin diureză de tip neutru;• antidotul: FIZOSTIGMINA s.c., i.m. sau i.v. 0,5-1 mg ce poate fi antidotul: FIZOSTIGMINA s.c., i.m. sau i.v. 0,5-1 mg ce poate fi

repetată la fiecare 5 min până la doza totală de 2 mg; repetată la fiecare 5 min până la doza totală de 2 mg; • tulburările de ritm şi de conducere pot fi prevenite şi tratate prin tulburările de ritm şi de conducere pot fi prevenite şi tratate prin

alcalinizare cu bicarbonat de Na pentru a menţine un pH sg. de 7,45 - alcalinizare cu bicarbonat de Na pentru a menţine un pH sg. de 7,45 - 7,50, iar ca antiaritmic se indică Fenitoină, Lidocaină, Propanolol (de la 7,50, iar ca antiaritmic se indică Fenitoină, Lidocaină, Propanolol (de la caz la caz);caz la caz);

• pentru convulsii: Diazepam i.v. lent 0,2 – 0,3 mg/kg;pentru convulsii: Diazepam i.v. lent 0,2 – 0,3 mg/kg;• în caz de şoc fără aritmie gravă se procedează la umplerea patului în caz de şoc fără aritmie gravă se procedează la umplerea patului

vascular, adm. de bicarbonat şi Dopamină ± Dobutamină;vascular, adm. de bicarbonat şi Dopamină ± Dobutamină;• hemodializa este ineficace deoarece antidepresivele triciclice sunt hemodializa este ineficace deoarece antidepresivele triciclice sunt

fixate de proteinele plasmatice în ţesuturi.fixate de proteinele plasmatice în ţesuturi.

INTOXICAŢIA CU PARACETAMOLINTOXICAŢIA CU PARACETAMOL

• Paracetamolul (Acetominofenul), este un Paracetamolul (Acetominofenul), este un analgezic şi antipiretic recomandat de elecţieanalgezic şi antipiretic recomandat de elecţie pentru combaterea febrei la copil pentru combaterea febrei la copil ..Doza Doza uzuală la copil este de 50-60 mg/kg/zi în 4 uzuală la copil este de 50-60 mg/kg/zi în 4 prize. În afară de paracetamol există foarte prize. În afară de paracetamol există foarte multe preparate ce conţin acetominofen sub multe preparate ce conţin acetominofen sub formă de tablete, supozitoare, sirop, soluţie formă de tablete, supozitoare, sirop, soluţie pentru administrarea orală. În România, cel pentru administrarea orală. În România, cel mai frecvent utilizate sunt: mai frecvent utilizate sunt: Paracetamol, Paracetamol, Eferalgan, Panadol, Calpol, FervexEferalgan, Panadol, Calpol, Fervex.. ..

Stadiile intoxicaţiei cu paracetamolStadiile intoxicaţiei cu paracetamol Stadiul Timpul postingestie Descriere

I 0-24 ore

anorexie, greţuri, vărsăturiII 24-72 ore dureri în hipocondrul drept;

transaminaze iar în intoxicaţiile severe bilirubina şi timpul de protrombină (exprimat de obicei prin INR) crescute

III 72-96 ore vărsături şi simptome de insuficienţă hepatică; transaminaze şi INR la nivel maxim; uneori insuficienţă renală şi pancreatică

IV > 5 zile regresie a hepatotoxicităţii sau progresia spre insuficienţă organică multiplă (de cele mai multe ori fatală)

DIAGNOSTIC DE LABORATORDIAGNOSTIC DE LABORATOR

• Riscul de toxicitate hepatică este Riscul de toxicitate hepatică este evaluat prin nivelul evaluat prin nivelul paracetamolemiei.paracetamolemiei. Acesta ar trebui determinat la 4 ore Acesta ar trebui determinat la 4 ore post-ingestie (sau la internare dacă post-ingestie (sau la internare dacă timpul scurs de la ingestie nu este timpul scurs de la ingestie nu este cunoscut) cunoscut) ..

Pentru interpretarea paracetamolemiei şi a riscului de toxicitate Pentru interpretarea paracetamolemiei şi a riscului de toxicitate hepatică se utilizează nomograma lui Rumack-Mathewhepatică se utilizează nomograma lui Rumack-Mathew

S.I. Unităţi µM/L µg/mL

Toxicitate hepatică probabilă

Absenţa toxicităţii hepatice

Ore postingestie

Con

cent

raţia

pla

smat

ică

de a

ceta

min

ofen

Toxicitate hepatică posibilă

Interpretarea nomogrameiInterpretarea nomogramei

Absenţa riscului de toxicitate hepatică

Risc de toxicitate hepatică

la 4 ore < 150 mg/l > 200 mg/l

la 15 ore < 25 mg/l > 30 mg/l

TRATAMENTTRATAMENT

• Dacă pacientul se prezintă în primele 1-Dacă pacientul se prezintă în primele 1-2 ore de la ingestie, este util lavajul 2 ore de la ingestie, este util lavajul gastric şi administrarea unei doze unice gastric şi administrarea unei doze unice de cărbune activat. Însă cărbunele de cărbune activat. Însă cărbunele activat absoarbe N-acetilcisteina „in activat absoarbe N-acetilcisteina „in vitro” şi ca urmare nu se administrează vitro” şi ca urmare nu se administrează concomitent.concomitent.

• Antidotul este Antidotul este N-acetilcisteinaN-acetilcisteina . .• Administrarea N-acetilcisteinei în primele 8-10 ore Administrarea N-acetilcisteinei în primele 8-10 ore

previne apariţia toxicităţii hepatice, ea fiind decisă în previne apariţia toxicităţii hepatice, ea fiind decisă în funcţie de rezultatele paracetamolemiei dozate la 4 funcţie de rezultatele paracetamolemiei dozate la 4 ore postingestie şi interpretată după curbele ore postingestie şi interpretată după curbele menţionate .menţionate .

• Protocoalele de administrare a N-acetilcisteinei pe Protocoalele de administrare a N-acetilcisteinei pe cale orală şi intravenoasă au o eficacitate cale orală şi intravenoasă au o eficacitate comparabilă .Calea i.v. trebuie folosită când există comparabilă .Calea i.v. trebuie folosită când există contraindicaţii pentru terapia orală (risc de aspiraţie, contraindicaţii pentru terapia orală (risc de aspiraţie, vărsături persistente) sau în cazuri de insuficienţă vărsături persistente) sau în cazuri de insuficienţă hepatică fulminantă.hepatică fulminantă.

Scheme de administrare a antidotuluiScheme de administrare a antidotului

• 1.Schema Prescott i.v.:1.Schema Prescott i.v.: doza totală 300 mg/kg; doza totală 300 mg/kg; durata totală 20 de oredurata totală 20 de ore• doza de încărcare 150 mg/kg (în 200 ml glucoză 5% în 15 doza de încărcare 150 mg/kg (în 200 ml glucoză 5% în 15

minute)minute)• urmat de 50 mg/kg (în 500 ml glucoză 5% în 4 ore)urmat de 50 mg/kg (în 500 ml glucoză 5% în 4 ore)• apoi 100 mg/kg (în 1000 ml glucoză 5% în 16 ore)apoi 100 mg/kg (în 1000 ml glucoză 5% în 16 ore)

• Efecte secundare: reacţie anafilactoidă (nealergică)Efecte secundare: reacţie anafilactoidă (nealergică)• TratamentTratament

• în caz de urticarie: antihistaminice şi se continuă N-în caz de urticarie: antihistaminice şi se continuă N-acetilcisteinaacetilcisteina

• în caz de angioedem şi bronhospasm: întreruperea în caz de angioedem şi bronhospasm: întreruperea temporară a N-acetilcisteinei sau trecerea la administrarea temporară a N-acetilcisteinei sau trecerea la administrarea ei pe cale orală, antihistaminice şi bronhodilatatoare.ei pe cale orală, antihistaminice şi bronhodilatatoare.

• 22.. Schema Smilkstein i.v.: Schema Smilkstein i.v.: doza totală doza totală 980 mg/kg; durata totală 48 de ore980 mg/kg; durata totală 48 de ore• doza de încărcare 140 mg/kg (în 200 ml doza de încărcare 140 mg/kg (în 200 ml

glucoză 5% în 15 minute)glucoză 5% în 15 minute)• urmat de 70 mg/kg tot la 4 ore (în 100 ml urmat de 70 mg/kg tot la 4 ore (în 100 ml

glucoză 5% în 15 minute) repetat la 12 oreglucoză 5% în 15 minute) repetat la 12 ore• Efectele secundare pot fi ca la schema Efectele secundare pot fi ca la schema

anterioară.anterioară.

• 33..Schema Rumack pe cale orală:Schema Rumack pe cale orală: doza doza totală 1330 mg/kg; durata totală 68 de oretotală 1330 mg/kg; durata totală 68 de ore• doza de încărcare 140 mg/kg urmat de 700 mg/kg doza de încărcare 140 mg/kg urmat de 700 mg/kg

tot la 4 ore, repetat de 17 ori.tot la 4 ore, repetat de 17 ori.• Efecte secundare: greţuri, vărsături.Efecte secundare: greţuri, vărsături.• Dozarea α-fetoproteinei este un Dozarea α-fetoproteinei este un

marker al eficienţei N-acetilcisteinei în marker al eficienţei N-acetilcisteinei în intoxicaţia cu paracetamol intoxicaţia cu paracetamol

• Recent , se studiază eficacitatea sistemelor Recent , se studiază eficacitatea sistemelor extracorporeale (MARS sau Prometheus) şi extracorporeale (MARS sau Prometheus) şi în insuficienţa hepatică cauzată de intoxicaţia în insuficienţa hepatică cauzată de intoxicaţia cu Paracetamol, în aşteptarea unui eventual cu Paracetamol, în aşteptarea unui eventual transplant hepatic. Este vorba de dializă ce transplant hepatic. Este vorba de dializă ce utilizează un dializat bogat în albumină, utilizează un dializat bogat în albumină, pentru a facilita eliminarea produşilor toxici pentru a facilita eliminarea produşilor toxici legaţi de albumină : bilirubina, acizii aminaţi legaţi de albumină : bilirubina, acizii aminaţi aromatici şi substanţe hidrosolubile.aromatici şi substanţe hidrosolubile.

ALTE INTOXICAŢII ALTE INTOXICAŢII EXOGENE LA COPILEXOGENE LA COPIL

Methemoglobinemia dobândităMethemoglobinemia dobândită((intoxicaţia cu nitriţiintoxicaţia cu nitriţi))

• Apare mai ales la sugariiApare mai ales la sugarii din primele din primele luni de viaţă la care se foloseşte pentru luni de viaţă la care se foloseşte pentru prepararea alimentaţiei apa de fântână prepararea alimentaţiei apa de fântână ce conţine nitriţi, care determină ce conţine nitriţi, care determină transformarea unui procent din Hb transformarea unui procent din Hb normală în metHb care îşi pierde normală în metHb care îşi pierde afinitatea pentru O2.afinitatea pentru O2.

CLINICCLINIC

• cianoză generalizată, de intensitate cianoză generalizată, de intensitate variabilă care nu dispare la variabilă care nu dispare la oxigenoterapieoxigenoterapie

• uneori se asociază şi diareeuneori se asociază şi diaree• mai rar convulsii şi comă datorită mai rar convulsii şi comă datorită

hipoxieihipoxiei

DiagnosticulDiagnosticul

• Se bazează pe cianoza apărută la un Se bazează pe cianoza apărută la un copil în plină stare de sănătate la care copil în plină stare de sănătate la care ss--a utilizat apa de fântână, pe aspectul a utilizat apa de fântână, pe aspectul brunbrun--şocolatiu al sângelui la recoltare şi şocolatiu al sângelui la recoltare şi este confirmat de dozarea metHb care este confirmat de dozarea metHb care este mai mare de 2% din Hb totală.este mai mare de 2% din Hb totală.

TratamentulTratamentul

• cconstă în administrarea iv. onstă în administrarea iv. llent de ent de soluţie sterilă de albastru de metilen 1% soluţie sterilă de albastru de metilen 1% în doză de 1 mgîn doză de 1 mg//kg după care cianoza kg după care cianoza dispare rapid.dispare rapid.

• ccînd nu avem albastru de metilen, se înd nu avem albastru de metilen, se poate utiliza vit. C iv 30 mgpoate utiliza vit. C iv 30 mg//kgkg

IntoxicaIntoxicaţia cu insectofungicideţia cu insectofungicide

• organofosforateorganofosforate• OrganoclorurateOrganoclorurateCele mai svere sunt intox. cu Cele mai svere sunt intox. cu organofosforganofosf.. Proprietatea princip.a toxicelor din această Proprietatea princip.a toxicelor din această

clasăclasă(( reprezentată de Paration reprezentată de Paration ))este de a este de a inhiba colinesteraza serică care are funcţia inhiba colinesteraza serică care are funcţia de a degrada acetilcolina la nivelul de a degrada acetilcolina la nivelul terminaţiilor nervoase din ţesuturi.terminaţiilor nervoase din ţesuturi.

ClinicClinic

• Sdr. Sdr. mmuscarinicuscarinic manifestat prin mio manifestat prin miozăză, sialoree, , sialoree, transpiratranspiraţţii, bradicardie, hipoTA,bronhoree, colici ii, bradicardie, hipoTA,bronhoree, colici abdominale, diaree, vabdominale, diaree, vărsături.ărsături.

• Sdr. nicotinicSdr. nicotinic manifestat prin fasciculaţii şi crampe manifestat prin fasciculaţii şi crampe musculare pînă la paralizii ale musculaturii striate ce musculare pînă la paralizii ale musculaturii striate ce pot determina insuficienţă respiratoriepot determina insuficienţă respiratorie

• Sdr. nervos Sdr. nervos --centralcentral exprimat prin cefalee, agitaţie, exprimat prin cefalee, agitaţie, convulsii şi comă.convulsii şi comă.

Polineuropatia tardivă indusă de Polineuropatia tardivă indusă de compuşii organofosforicicompuşii organofosforici

• Această manifestare nu este legată de Această manifestare nu este legată de fenomenul de inhibare al colinesterazei, ci de fenomenul de inhibare al colinesterazei, ci de alte esteraze. O astfel de formă de alte esteraze. O astfel de formă de polineuropatie se caracterizează prin polineuropatie se caracterizează prin demielinizarea fibrelor nervoase lungi, demielinizarea fibrelor nervoase lungi, preponderent a celor motorii, dar nu exclusiv, preponderent a celor motorii, dar nu exclusiv, survenită survenită la 1-3 săptămânila 1-3 săptămâni după expunere, cu după expunere, cu posibilitatea de a evolua cronic sau recurent.posibilitatea de a evolua cronic sau recurent.

DIAGNOSTICULDIAGNOSTICUL• Diagnosticul cert de intoxicaţie cu pesticide Diagnosticul cert de intoxicaţie cu pesticide

organofosforate poate fi pus în prezenţa manifestărilor organofosforate poate fi pus în prezenţa manifestărilor clinice caracteristice şi a istoricului de expunere la clinice caracteristice şi a istoricului de expunere la compuşii respectivi. Dacă compuşii respectivi. Dacă existexistă incertitudine ă incertitudine diagnostică sau expunerea la compuşi organofosforici diagnostică sau expunerea la compuşi organofosforici nu poate fi documentată, este util diagnosticul nu poate fi documentată, este util diagnosticul biologic. Este posibilă dozarea directă a biologic. Este posibilă dozarea directă a organofosforatelor şi a metaboliţilor urinari, dar nu se organofosforatelor şi a metaboliţilor urinari, dar nu se practică de rutină. practică de rutină.

• În practica clinică, diagnosticul este indirect, bazat pe În practica clinică, diagnosticul este indirect, bazat pe dozarea pseudocolinesterazelor plasmatice (PCP) şi dozarea pseudocolinesterazelor plasmatice (PCP) şi a acetilcolinesterazelor eritrocitare (ACE).a acetilcolinesterazelor eritrocitare (ACE).

TRATAMENTULTRATAMENTUL

• presupune estimarea rapidă a situaţiei clinice presupune estimarea rapidă a situaţiei clinice şi acordarea măsurilor de prim ajutor şi acordarea măsurilor de prim ajutor (menţinerea permeabilităţii căilor aeriene, (menţinerea permeabilităţii căilor aeriene, suportul respirator şi circulatorsuportul respirator şi circulator).).

• Simultan este indicată spălarea suprafeţei Simultan este indicată spălarea suprafeţei corporale cu apă şi săpun şi înlăturarea şi corporale cu apă şi săpun şi înlăturarea şi distrugerea vestimentaţiei potenţial distrugerea vestimentaţiei potenţial contaminate, având în vedere riscul pe care îl contaminate, având în vedere riscul pe care îl reprezintă atât pentru pacient cât şi pentru reprezintă atât pentru pacient cât şi pentru personalul medical personalul medical

• Lavajul gastric trebuie avut în vedere când Lavajul gastric trebuie avut în vedere când pacientul se prezintă la 1-2 ore de la ingestie, pacientul se prezintă la 1-2 ore de la ingestie, cu protecţia căilor aeriene superioare; simpla cu protecţia căilor aeriene superioare; simpla aspiraţie a conţinutului gastric poate fi la fel aspiraţie a conţinutului gastric poate fi la fel de eficientă ca şi lavajul .de eficientă ca şi lavajul .

• Cărbunele activat se poate administra pe cale Cărbunele activat se poate administra pe cale orală sau pe sondă nazogastrică la pacienţii orală sau pe sondă nazogastrică la pacienţii cooperanţi sau intubaţi, mai ales când se cooperanţi sau intubaţi, mai ales când se prezintă la 1-2 ore de la ingestie sau la cei cu prezintă la 1-2 ore de la ingestie sau la cei cu semne de intoxicaţie severă semne de intoxicaţie severă ..

ANTIDOTULANTIDOTUL

• ATROPINATROPINAA im sau iv câte 5 im sau iv câte 5--10 mg la 10 mg la interval de 10 min. interval de 10 min. ppână apar semnele ână apar semnele de de ““atropinizareatropinizare”:”: midriază, tahicardie, midriază, tahicardie, congestia congestia fefeţeiţei.Apoi se continu.Apoi se continuă cu ă cu TOXOGONIN în doză de 5TOXOGONIN în doză de 5--8 mg8 mg//kgkg//zi zi pînă la normalizarea colinesterazelor pînă la normalizarea colinesterazelor serice.serice.

Terapia de susţinere vizeazăTerapia de susţinere vizează

• comacoma• convulsiileconvulsiile• insuficienţa respir. şi circulatorie acutăinsuficienţa respir. şi circulatorie acută• edemul pulmonar acutedemul pulmonar acut• şi tulburările de ritm cardiacşi tulburările de ritm cardiac

INTOXICAINTOXICAŢIA CU ALCOOL ETILICŢIA CU ALCOOL ETILIC

• Alcoolul ingerat este absorbit rapid prin Alcoolul ingerat este absorbit rapid prin mucoasa bucală, gastrică şi intestinală, mucoasa bucală, gastrică şi intestinală, realizând alcoolemia maximă după 20realizând alcoolemia maximă după 20--30 min. 30 min. dde la ingestia pe stomacul gol şi e la ingestia pe stomacul gol şi după 1după 1--2 ore când stomacul este plin cu 2 ore când stomacul este plin cu alimente.alimente.

CLINICCLINIC

În funcţie de valorile alcoolemiei evoluează în 3 În funcţie de valorile alcoolemiei evoluează în 3 fazefaze::

• pprima fază în care prezintă logoree, limbaj rima fază în care prezintă logoree, limbaj incoerent, tulburări de echilibru, mers ebriosincoerent, tulburări de echilibru, mers ebrios

• ffaza a 2aza a 2--a cu vărsături, tulb. a cu vărsături, tulb. dde vederee vedere• ffaza a 3aza a 3--aa:: comă alcoolică care este o comă comă alcoolică care este o comă

liniştită, copilul prezentând pupile normale liniştită, copilul prezentând pupile normale sau midriază, ROT abolite şi pot apare sau midriază, ROT abolite şi pot apare convulsii, determinate de hipoglicemia indusă convulsii, determinate de hipoglicemia indusă de alcool.de alcool.

BIOLOGICBIOLOGIC

• hhipoglicemieipoglicemie• Pentru precizarea severităţii intoxicaţiei Pentru precizarea severităţii intoxicaţiei

trebuie determinată alcoolemiatrebuie determinată alcoolemia• Doza medie letală la copil este de Doza medie letală la copil este de

numai 3 gnumai 3 g etanol puretanol pur//kg kg ((adult 5adult 5--8 g8 g//kgkg))

TRATAMENTTRATAMENT

• antidot :nu existantidot :nu existăă• spălătura gastrică cu sol. bicarbonat de Na spălătura gastrică cu sol. bicarbonat de Na

33--5 % are valoare doar în primele 2 ore 5 % are valoare doar în primele 2 ore ((CI în CI în comăcomă))

• Piv cu glucoză 10% care accelerează Piv cu glucoză 10% care accelerează metabolizarea şi previne hipoglicemiametabolizarea şi previne hipoglicemia

• Vit. B2 şi B6Vit. B2 şi B6• dezobstrucţia căilor resp. şi în cazuri f. gravedezobstrucţia căilor resp. şi în cazuri f. grave ventilaţie mecanică.ventilaţie mecanică.

INTOX. CU MONOXIDINTOX. CU MONOXID DE CARBON (CO)DE CARBON (CO)

• Este cea mai fEste cea mai frecrecventă intoxicaţie cu ventă intoxicaţie cu gaze toxice.Accidental, se produce prin gaze toxice.Accidental, se produce prin arderea incompletă a cărbunilor sau a arderea incompletă a cărbunilor sau a gazelor de încălzit în sisteme de încălzit gazelor de încălzit în sisteme de încălzit neetanşe. Mai rar apare în cazul neetanşe. Mai rar apare în cazul incendiilor şi exploziilor.incendiilor şi exploziilor.

• ttoxicitatea oxicitatea CO se datorează în principal CO se datorează în principal combinării acestuia cu Hb cu care combinării acestuia cu Hb cu care formează carboxi Hb, reacţia fiind formează carboxi Hb, reacţia fiind ireversibilă.ireversibilă.

CLINICCLINIC

• Simptomele apar Simptomele apar în primele ore şi se în primele ore şi se datorează în special hipoxiei şi constau în datorează în special hipoxiei şi constau în vâjâituri în urechi, stare ebrioasă, pierderea vâjâituri în urechi, stare ebrioasă, pierderea capacit.de raţionament, agitaţie,apoi se poate capacit.de raţionament, agitaţie,apoi se poate instala coma, pupilele pot fi miotice sau instala coma, pupilele pot fi miotice sau midriatice sau prezintă alternanţă de mioză şi midriatice sau prezintă alternanţă de mioză şi midriază, tahicardie,hipoTA,tulb. respir. şi un midriază, tahicardie,hipoTA,tulb. respir. şi un semn f. caracteristic este semn f. caracteristic este culoarea roşie culoarea roşie --zmeurie a tegumentelorzmeurie a tegumentelor

TRATAMENTULTRATAMENTUL

• SScoaterea coaterea rapidă din mediul toxic rapidă din mediul toxic • antidotulantidotul este O2 este O2• tratamentul edemului pulmonar acuttratamentul edemului pulmonar acut• tratamentul insuf. cardiocirculatoriitratamentul insuf. cardiocirculatorii• tratamentul convulsiilor şi a edemului tratamentul convulsiilor şi a edemului

cerebral acutcerebral acut

INTOX. CU SUBST.COROZIVEINTOX. CU SUBST.COROZIVE

CelCel mai frecvent este cu sodă caustică. mai frecvent este cu sodă caustică.CLINIC pe tegumente apar arsuri chimice de diverse CLINIC pe tegumente apar arsuri chimice de diverse

grade, de la eritem şi flictene până la ulceraţii şi grade, de la eritem şi flictene până la ulceraţii şi necroză. Dacă soda caustică este ingerată,apar necroză. Dacă soda caustică este ingerată,apar arsuri laarsuri la nivelul mucoasei linguale nivelul mucoasei linguale bucofaringiene,esofagiene şi chiar gastrice.bucofaringiene,esofagiene şi chiar gastrice.

În acest caz copilul prezintă dureri bucofaringiene şi În acest caz copilul prezintă dureri bucofaringiene şi disfagie imediat după ingestie, sialoree şi vărsăturidisfagie imediat după ingestie, sialoree şi vărsături

sanguinolente, uneori şi melenă.sanguinolente, uneori şi melenă.

• UrmeaUrmeazăză o perioad o perioadăă de ameliorare de ameliorare, cu , cu posibilitatea alimentaţiei orale normale, posibilitatea alimentaţiei orale normale, dar la unii pacienţi, după aproximativ 6 dar la unii pacienţi, după aproximativ 6 săptămâni de la ingestie se constituie săptămâni de la ingestie se constituie stenoza esofagiană cicatriceală stenoza esofagiană cicatriceală progresivă. În acest stadiu se pierde progresivă. În acest stadiu se pierde capacitatea de deglutiţie a alimentelor capacitatea de deglutiţie a alimentelor solide şi semilichide, cu vărsături, solide şi semilichide, cu vărsături, sialoree şi deshidratare.sialoree şi deshidratare.

TRATAMENTTRATAMENT

• este strict este strict contraindicatăcontraindicată provocarea de provocarea de vărsături şi spălătura gastricăvărsături şi spălătura gastrică• hidratare prin piv endovenoasă, deoarece în primele hidratare prin piv endovenoasă, deoarece în primele

zile, de obicei deglutiţia este imposibilăzile, de obicei deglutiţia este imposibilă• uunii recomandă corticoterapie cu HHC iniţial iv, apoi nii recomandă corticoterapie cu HHC iniţial iv, apoi

cu prednison per os 2 mgcu prednison per os 2 mg//kgkg//zi, doză ce se scade zi, doză ce se scade treptat şi se continuă până la 2 luni. Ea ar avea rolul treptat şi se continuă până la 2 luni. Ea ar avea rolul de a ameliora cicatricele stenozante care se crează de a ameliora cicatricele stenozante care se crează la nivelul esofagului.la nivelul esofagului.

• aantibiotice pe o perioadă de 7ntibiotice pe o perioadă de 7--10 zile.10 zile.

• La cei la care se constituie stenoza, seLa cei la care se constituie stenoza, se efectuează tranzit baritat esogastric efectuează tranzit baritat esogastric sau sau endoscopie endoscopie pentru a vedea severitatea, pentru a vedea severitatea, locul şi întinderea stenozei esofagiene.locul şi întinderea stenozei esofagiene.

• apoi , în funcţie de aceasta, se practică apoi , în funcţie de aceasta, se practică dilataţii esofagiene şi dacă nu se obţine dilataţii esofagiene şi dacă nu se obţine rezultat este necesară esofagoplastiarezultat este necesară esofagoplastia