Peritonitele Acute

8/14/2019 Peritonitele Acute

1/37

PERITONITELEPERITONITELEACUTEACUTE

DIFUZE IDIFUZE ILOCALIZATELOCALIZATE


2/37

DEFINIIIDEFINIIIPeritonitaPeritonita == inflamaia peritoneuluiinflamaia peritoneului n ntregime n ntregime ((peritonitperitonitgeneralizat sau difuzgeneralizat sau difuz) sau numai a) sau numai a unei pri a peritoneuluiunei pri a peritoneului ((peritonitperitonitlocalizatlocalizat sausau abces intraperitonealabces intraperitoneal), putnd fi cauzat de diferii ageni), putnd fi cauzat de diferii ageni

etiologici: ageni infecioi (bacterii, fungi), ageni chimici (suc gastric, etc.),etiologici: ageni infecioi (bacterii, fungi), ageni chimici (suc gastric, etc.),ageni traumatici, prezen de corpi strini.ageni traumatici, prezen de corpi strini.

bacteriemiebacteriemie = prezen de bacterii n culturile sanguine fr semne sistemice de infecie= prezen de bacterii n culturile sanguine fr semne sistemice de infecie

septicemiesepticemie = prezena bacteriilor n culturile sangvine (punct de plecare ntr-un focar= prezena bacteriilor n culturile sangvine (punct de plecare ntr-un focarinfecios) + semne de infecie sistemicinfecios) + semne de infecie sistemic

sepsissepsis = infecie sistemic (cu origine ntr-un focar septic) fr culturi sangvine pozitive= infecie sistemic (cu origine ntr-un focar septic) fr culturi sangvine pozitive

oc septicoc septic = sepsis nsoit fie de debit cardiac (DC) crescut i rezisten vascular sistemic= sepsis nsoit fie de debit cardiac (DC) crescut i rezisten vascular sistemicsczut (faza hiperdinamic), fie de DC sczut (faza hipodinamic)sczut (faza hiperdinamic), fie de DC sczut (faza hipodinamic)

sindrom septicsindrom septic = tablou clinic de sepsis fr evidenierea unui focar septic i fr izolare de= tablou clinic de sepsis fr evidenierea unui focar septic i fr izolare debacterii din curentul sangvin; justific denumirea de sindrom de rspuns inflamator sistemicbacterii din curentul sangvin; justific denumirea de sindrom de rspuns inflamator sistemic(SIRS = systemic inflammatory response syndrome), cum este cazul peritonitei teriare;(SIRS = systemic inflammatory response syndrome), cum este cazul peritonitei teriare;

insuficien de organinsuficien de organ = disfuncie secvenial a diferitelor organe (ordinea obinuit de= disfuncie secvenial a diferitelor organe (ordinea obinuit de

instalare: plmn, rinichi, inim, tract intestinal)instalare: plmn, rinichi, inim, tract intestinal)


3/37

ANATOMIA CAVITII PERITONEALEANATOMIA CAVITII PERITONEALECavitatea peritonealCavitatea peritoneal == marea cavitate i mica cavitate,marea cavitate i mica cavitate, ce comunic prince comunic prin foramenforamen epiploicumepiploicum (orificiul lui(orificiul luiWinslowWinslow).).

Regiunile anatomice care reprezint poteniale localizri ale acumulrilor lichidiene ce duc la formare de abcese:Regiunile anatomice care reprezint poteniale localizri ale acumulrilor lichidiene ce duc la formare de abcese:

-- spaiul subhepaticspaiul subhepatic: delimitat de suprafaa inferioar a ficatului, mezocolonul transvers, duodenul II i lig. hepatoduodenal,: delimitat de suprafaa inferioar a ficatului, mezocolonul transvers, duodenul II i lig. hepatoduodenal,peretele abdominal; posterior se deschide n recesul Rex-Morrison (hepatorenal) sediu de acumulri lichidiene mai ales nperetele abdominal; posterior se deschide n recesul Rex-Morrison (hepatorenal) sediu de acumulri lichidiene mai ales nclinostatismclinostatism

-- spaiul subfrenic dreptspaiul subfrenic drept: delimitat de diafragm, ficat, lig. falciform, lig. triunghiular drept i lig. coronar al ficatului: delimitat de diafragm, ficat, lig. falciform, lig. triunghiular drept i lig. coronar al ficatului

-- spaiul subfrenic stngspaiul subfrenic stng: delimitat de diafragm, lig.falciform i lig.triunghiular, splin, i lobul stng hepatic, pe care l ocolete,: delimitat de diafragm, lig.falciform i lig.triunghiular, splin, i lobul stng hepatic, pe care l ocolete,insinundu-se ntre splin i rinichi): prezint oinsinundu-se ntre splin i rinichi): prezint o component subhepaticcomponent subhepatic limitat superior i anterior de suprafaa inferioar alimitat superior i anterior de suprafaa inferioar a

lobului stng hepatic, iar posterior de peretele anterior gastric i lig.gastrohepatic (omentul mic)lobului stng hepatic, iar posterior de peretele anterior gastric i lig.gastrohepatic (omentul mic)-- spaiile paracolicespaiile paracolice (firide parietocolice): delimitate ntre peretele abdominal i colonul coalescent drept sau stng; spaiul stng(firide parietocolice): delimitate ntre peretele abdominal i colonul coalescent drept sau stng; spaiul stngprezint comunicare limitat, att superior cu spaiul subfrenic (prin lig.frenocolic), ct i inferior cu cavitatea pelvin (prinprezint comunicare limitat, att superior cu spaiul subfrenic (prin lig.frenocolic), ct i inferior cu cavitatea pelvin (prininterpunerea colonului sigmoid); n schimb, comunicarea spaiului drept cu spaiile subhepatic i subfrenic drept, ca i cuinterpunerea colonului sigmoid); n schimb, comunicarea spaiului drept cu spaiile subhepatic i subfrenic drept, ca i cucavitatea pelvin, este nestnjenitcavitatea pelvin, este nestnjenit

-- bursa omental (mica cavitate peritoneal):bursa omental (mica cavitate peritoneal): delimitat de stomac i lig.gastrohepatic, mezocolonul transvers, pancreas, sedelimitat de stomac i lig.gastrohepatic, mezocolonul transvers, pancreas, se ntinde superior pn napoia lobului caudat hepatic; dei comunic liber cu marea cavitate peritoneal prin intermediul ntinde superior pn napoia lobului caudat hepatic; dei comunic liber cu marea cavitate peritoneal prin intermediulorificiului Winslow, infeciile acesteia nu obinuiesc s se extind la nivelul bursei omentale (ea este interesat ndeosebi norificiului Winslow, infeciile acesteia nu obinuiesc s se extind la nivelul bursei omentale (ea este interesat ndeosebi n

cazul afeciunilor gastrice sau pancreatice)cazul afeciunilor gastrice sau pancreatice)-- cavitatea pelvincavitatea pelvin (regiunea cel mai frecvent interesat de procesele inflamatorii peritoneale n caz de ortostatism i(regiunea cel mai frecvent interesat de procesele inflamatorii peritoneale n caz de ortostatism isemiclinostatism - poziie eznd): delimitat de vezica urinar (VU) i peretele abdominal, rect, peretele pelvin osos isemiclinostatism - poziie eznd): delimitat de vezica urinar (VU) i peretele abdominal, rect, peretele pelvin osos iretroperitoneu, este submprit la femeie ntr-un compartiment uterovezical (anterior) i un compartiment rectouterinretroperitoneu, este submprit la femeie ntr-un compartiment uterovezical (anterior) i un compartiment rectouterin(posterior); spaiul situat anterior de rect reprezint localizarea cea mai frecvent a abceselor pelvine; vecintatea acestor(posterior); spaiul situat anterior de rect reprezint localizarea cea mai frecvent a abceselor pelvine; vecintatea acestorleziuni cu rectul i vagina permit diagnosticul rapid prin palpare digital (tact rectal, tact vaginal), ca i rezolvarea lor prinleziuni cu rectul i vagina permit diagnosticul rapid prin palpare digital (tact rectal, tact vaginal), ca i rezolvarea lor prindrenaj.drenaj.


4/37

FIZIOLOGIA PERITONEULUIFIZIOLOGIA PERITONEULUI

Peritoneul acoper suprafaa intern a peretelui abdominal, suprafeelePeritoneul acoper suprafaa intern a peretelui abdominal, suprafeelediafragmatic, retroperitoneal i pelvin (peritoneul parietal), ca i suprafaadiafragmatic, retroperitoneal i pelvin (peritoneul parietal), ca i suprafaaorganelor intra-abdominale (peritoneul visceral)organelor intra-abdominale (peritoneul visceral)

AreAre un singur strat de celule mezoteliale situate pe o membran bazal susinutun singur strat de celule mezoteliale situate pe o membran bazal susinutde un esut conjunctiv foarte vascularizatde un esut conjunctiv foarte vascularizat CCavitate nchis la brbat, peritoneul se continu la femei cu mucoasa tubeloravitate nchis la brbat, peritoneul se continu la femei cu mucoasa tubelor

ovariene (comunicare cu exteriorul).ovariene (comunicare cu exteriorul). Suprafaa peritoneal =Suprafaa peritoneal = 1,8 m1,8 m22 la adultla adult EExplic acumulrile lichidiene din peritonita difuz (ngroarea peritoneal cu 1xplic acumulrile lichidiene din peritonita difuz (ngroarea peritoneal cu 1

mm duce la sechestrri lichidiene de 18 litri)mm duce la sechestrri lichidiene de 18 litri) coninutul fluid fiziologic =coninutul fluid fiziologic = 50 ml50 ml, structur asemntoare limfei, structur asemntoare limfei fluidul peritonealfluidul peritoneal == resorbit prinresorbit prin limfaticele suprafeei peritoneale parietalelimfaticele suprafeei peritoneale parietale ii

limfatice diafragmaticelimfatice diafragmatice specializatespecializate:: stomestome reprezentate de jonciunireprezentate de jonciuniintercelulare cu diametrul fiziologic de 4-12intercelulare cu diametrul fiziologic de 4-12 m, care n prezena inflamaiei sem, care n prezena inflamaiei sedilat determinnd cretereadilat determinnd creterea clearance-ului diafragmaticclearance-ului diafragmatic al particuleloral particulelor

peritoneale rol esenial n manifestrile sistemice i consecinele profundperitoneale rol esenial n manifestrile sistemice i consecinele profundnegative ale peritonitei) ce se numescnegative ale peritonitei) ce se numesc lacune diafragmaticelacune diafragmatice

Al doilea mecanism de clearance =Al doilea mecanism de clearance = fagocitozafagocitoza realizat derealizat de macrofagelemacrofageleperitonealeperitoneale

clearance-ul diafragmatic ndeprteaz din posibilul inocul bacterian, iarclearance-ul diafragmatic ndeprteaz din posibilul inocul bacterian, iarmacrofagele nc 1/3macrofagele nc 1/3


5/37

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUIFIZIOPATOLOGIA PERITONEULUICnd mecanismele de clearance sunt depite, se instaleaz rspunsulCnd mecanismele de clearance sunt depite, se instaleaz rspunsulinflamatorinflamatorObiectivul rspunsului peritoneal local la infecie const n ndeprtareaObiectivul rspunsului peritoneal local la infecie const n ndeprtarea

sau izolarea microorganismelor din cavitatea peritonealsau izolarea microorganismelor din cavitatea peritoneal

verigi patogenice : hiperemie, influx fluid, aflux de celule fagocitare iverigi patogenice : hiperemie, influx fluid, aflux de celule fagocitare idepunere de fibrindepunere de fibrin

Peritonita poate fi iniiat de oricePeritonita poate fi iniiat de orice stimul nocivstimul nociv ce produce injuriece produce injuriemezotelial sau a celulelor endoteliale:mezotelial sau a celulelor endoteliale:

endotoxineleendotoxinele bacteriilor gram- ibacteriilor gram- i exoenzimeleexoenzimele sausau polizaharidelepolizaharidelecapsularecapsulare ale bacteriilor gramale bacteriilor gram++ sau anaerobe (responsabile desau anaerobe (responsabile demecanismul direct prin care infecia bacterian genereaz rspunsulmecanismul direct prin care infecia bacterian genereaz rspunsullocal i sistemic)local i sistemic)febra, hipotensiunea, leucocitoza, agregarea plachetar i ocul dinfebra, hipotensiunea, leucocitoza, agregarea plachetar i ocul din

orice peritonit bacterian sau fungic sunt explicate de intervenia unororice peritonit bacterian sau fungic sunt explicate de intervenia unormecanisme indirecte reprezentate de citokine:mecanisme indirecte reprezentate de citokine: TNFTNF ii IL1IL1

factori iritani noninfecioifactori iritani noninfecioi (suc gastric, suc pancreatic, sruri biliare,(suc gastric, suc pancreatic, sruri biliare,urin, meconiu, snge): reprezint cauze ale peritonitei sterileurin, meconiu, snge): reprezint cauze ale peritonitei sterile(chimice), probabil prin lezare direct mezotelial sau activare direct a(chimice), probabil prin lezare direct mezotelial sau activare direct a

sistemului complementsistemului complement


6/37

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUIFIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI Rezultatele reaciei inflamatoriiRezultatele reaciei inflamatorii sunt reprezentate iniial de cretereasunt reprezentate iniial de creterea

fluxului sangvin local i influxul masiv lichidian (descrcri masive defluxului sangvin local i influxul masiv lichidian (descrcri masive dehistamin i bradikinin, PG E2 i LT C4) ce pot duce la acumulrihistamin i bradikinin, PG E2 i LT C4) ce pot duce la acumulri

intraperitoneale mai mari de 10 litriintraperitoneale mai mari de 10 litri iniial cu caractere de transsudat, fluidul peritoneal devine exsudatiniial cu caractere de transsudat, fluidul peritoneal devine exsudat

(coninut proteic crescut: imunoglobuline, factori alexinici, factori ai(coninut proteic crescut: imunoglobuline, factori alexinici, factori aicoagulrii, autacoide i citokine)coagulrii, autacoide i citokine)

schimburile masive de la nivelul spaiului III i pierderea de proteineschimburile masive de la nivelul spaiului III i pierderea de proteineplasmatice n peritoneu poate duce la instalarea ocului hipovolemicplasmatice n peritoneu poate duce la instalarea ocului hipovolemic

se adaug efectul vasodilatator al endotoxinelor care blocheazse adaug efectul vasodilatator al endotoxinelor care blocheazrspunsul obinuit vasoconstrictor al organismului la agresiunearspunsul obinuit vasoconstrictor al organismului la agresiuneahipovolemic, ceea ce explic caracterele iniiale ale ocului septic -hipovolemic, ceea ce explic caracterele iniiale ale ocului septic -

ocul iniial hiperdinamic, cald, este urmat ns destul de repede deocul iniial hiperdinamic, cald, este urmat ns destul de repede deepuizarea cordului, cu intrare n faza a doua, terminal, de ocepuizarea cordului, cu intrare n faza a doua, terminal, de ochipodinamic.hipodinamic.


7/37

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUIFIZIOPATOLOGIA PERITONEULUIRsunetul sistemic:Rsunetul sistemic:

Funcia cardio-circulatorie:Funcia cardio-circulatorie:Hipovolemie, rezisten vascular sczut, debit vascular crescut,Hipovolemie, rezisten vascular sczut, debit vascular crescut, urmate de hipotensiune,urmate de hipotensiune,diminuarea fluxului urinar (cu oligurie)diminuarea fluxului urinar (cu oligurie)

Funcia pulmonarFuncia pulmonare afectat precoce, secundare afectat precoce, secundar distensiei abdominale (cu tulburare de dinamicdistensiei abdominale (cu tulburare de dinamicdiafragmatic)diafragmatic) i alterrii raportului ventilaie-perfuzie (atelectazie bazal, shunti alterrii raportului ventilaie-perfuzie (atelectazie bazal, shuntintrapulmonar, permeabilitate vascular pulmonar crescut)intrapulmonar, permeabilitate vascular pulmonar crescut)Se manifest prin:Se manifest prin:Hiperventilaie, alcaloz respiratorie, hipoxemie (PaO2 < 60 mmHg)Hiperventilaie, alcaloz respiratorie, hipoxemie (PaO2 < 60 mmHg)

agravarea edemului pulmonar i a colapsului alveolar duce la constituirea sindromului deagravarea edemului pulmonar i a colapsului alveolar duce la constituirea sindromului dedetres respiratorie al adultului (ARDS = adult respiratory distress syndrome)detres respiratorie al adultului (ARDS = adult respiratory distress syndrome)

Afectarea metabolicAfectarea metabolicDepleia precoce a glicogenului hepatic duce la hipercatabolism proteic muscularDepleia precoce a glicogenului hepatic duce la hipercatabolism proteic muscularHipoxia tisular se nsoete de acidoz metabolic (contribuie la decompensarea fibreiHipoxia tisular se nsoete de acidoz metabolic (contribuie la decompensarea fibreimiocardice)miocardice)

TTulburrile echilibrului fluido-coagulant (tromboze prin secreie crescut de tromboplastinulburrile echilibrului fluido-coagulant (tromboze prin secreie crescut de tromboplastinde ctre celulele lezate, CID)de ctre celulele lezate, CID)

Tulburrile funciei renale (IRA)Tulburrile funciei renale (IRA)

Punctul final = insuficienei multiple de organ (Punctul final = insuficienei multiple de organ (MSOFMSOF = multiple systemic organ failure)= multiple systemic organ failure)((MODSMODS = multiple organ dysfunction syndrome)= multiple organ dysfunction syndrome)


8/37

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUIFIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI Injuria mezotelial = afectarea capacitii normaleInjuria mezotelial = afectarea capacitii normale

fibrinolitice ce duce la constituirea de depozite de fibrinfibrinolitice ce duce la constituirea de depozite de fibrin

ce au rolul de a izola agentul agresivce au rolul de a izola agentul agresivconsecina e reprezentat deconsecina e reprezentat de- constituirea de aderene ntre ansele intestinale,- constituirea de aderene ntre ansele intestinale,omentul mare i peritoneul parietalomentul mare i peritoneul parietal- generarea de condiii improprii accesului factorilor- generarea de condiii improprii accesului factorilorfagocitari la nivelul agentului patogenfagocitari la nivelul agentului patogen

reprezint fundamentul constituirii abceselorreprezint fundamentul constituirii abceselorintraperitoneale .intraperitoneale .

n caz nlturare rapid a factorului cauzal primar i n caz nlturare rapid a factorului cauzal primar ianulare a efectelor patogene secundare , se produceanulare a efectelor patogene secundare , se producerapid vindecarea peritoneal: indiferent de dimensiunilerapid vindecarea peritoneal: indiferent de dimensiunileleziunii peritoneale, la 3 zile de la injurie ea esteleziunii peritoneale, la 3 zile de la injurie ea esteacoperit de celule conjunctive care la 5 zile au aspectulacoperit de celule conjunctive care la 5 zile au aspectulmezoteliului normalmezoteliului normal


9/37

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUIFIZIOPATOLOGIA PERITONEULUIInflamaia i infecia peritoneal sunt influenate deInflamaia i infecia peritoneal sunt influenate deurmtorii factori patogeni:urmtorii factori patogeni:- factori principali- factori principali::

virulena bacterianvirulena bacterian (maxim n caz de bacterii coliforme aerobe,(maxim n caz de bacterii coliforme aerobe,Bacteroides fragilis, enterococi, streptococi anaerobi i aerobi,Bacteroides fragilis, enterococi, streptococi anaerobi i aerobi,Clostridii)Clostridii)

dimensiunea inocululuidimensiunea inoculului bacterianbacterian sinergismul bacteriansinergismul bacterian (infeciile polimicrobiene, reprezentate mai(infeciile polimicrobiene, reprezentate mai

ales de combinaii de specii aerobe i anaerobe, se nsoesc deales de combinaii de specii aerobe i anaerobe, se nsoesc deletalitate semnificativ mai mare);letalitate semnificativ mai mare);- factori adjuvani- factori adjuvani::

componente ale sngelui (hemoglobin, fier = bun mediu de cultur)componente ale sngelui (hemoglobin, fier = bun mediu de cultur) depozitele de fibrindepozitele de fibrin trombocitele (blocheaz clearance-ul diafragmatic)trombocitele (blocheaz clearance-ul diafragmatic) esutul necrotic (inactivare a neutrofilelor, depleie de complement)esutul necrotic (inactivare a neutrofilelor, depleie de complement) volumul mare al fluidului intraperitoneal (diluie a opsoninelor ivolumul mare al fluidului intraperitoneal (diluie a opsoninelor i

diluie bacterian cu diminuare a fagocitozei)diluie bacterian cu diminuare a fagocitozei) substane cu origine n tractul gastrointestinal (suc gastric, sucsubstane cu origine n tractul gastrointestinal (suc gastric, suc

pancreatic, urin, meconiu, sruri biliare)pancreatic, urin, meconiu, sruri biliare) materiale strine (sulfat de bariu, talc, celuloz, produse colagenicemateriale strine (sulfat de bariu, talc, celuloz, produse colagenice

prelucrate)prelucrate)


10/37

Clasificarea etiopatogenic:Clasificarea etiopatogenic:trei mari tipuri:trei mari tipuri:

-- peritonit primar (primitiv):peritonit primar (primitiv):infecia adesea monomicrobianinfecia adesea monomicrobiana fluidului peritoneal, fr prezena vreunei perforaii visceralea fluidului peritoneal, fr prezena vreunei perforaii viscerale(frecvent sursa bacterian este extraperitoneal, contaminarea(frecvent sursa bacterian este extraperitoneal, contaminareafiind hematogen sau limfatic);fiind hematogen sau limfatic);

-- peritonit secundar peritonit secundar (cea mai frecvent form): infecia(cea mai frecvent form): infeciaperitoneal cu surs intraabdominal reprezentat obinuit deperitoneal cu surs intraabdominal reprezentat obinuit deperforaia unui viscer cavitar; obinuit polimicrobian;perforaia unui viscer cavitar; obinuit polimicrobian;

-- peritonit teriarperitonit teriar:: dezvoltat consecutiv tratamentului realizatdezvoltat consecutiv tratamentului realizatpentru o peritonit secundar (reprezint fie un eec alpentru o peritonit secundar (reprezint fie un eec alrspunsului inflamator al gazdei, fie o consecin arspunsului inflamator al gazdei, fie o consecin asuprainfectrii).suprainfectrii).


11/37

Alte criterii de clasificare a peritonitelor:Alte criterii de clasificare a peritonitelor:

a) criteriua) criteriu evolutivevolutiv: peritonit acut,: peritonit acut,peritonit cronic (tuberculoas, etc.);peritonit cronic (tuberculoas, etc.);

b) criteriub) criteriu topografictopografic: peritonit generalizat (difuz): peritonit generalizat (difuz)peritonit localizat (abcesperitonit localizat (abces

intraperitoneal);intraperitoneal);

c) criteriuc) criteriu infeciosinfecios: peritonit septic,: peritonit septic,peritonit aseptic (chimic, etc.)peritonit aseptic (chimic, etc.)

d) criteriud) criteriu morfopatologicmorfopatologic:: peritonit lichidianperitonit lichidian(majoritatea),(majoritatea),

peritonit plastic (rspunsulperitonit plastic (rspunsulla agresiune se face printr-un proces aderenial fibrogen,la agresiune se face printr-un proces aderenial fibrogen,situaie ntlnit n cazul plastronului, ca i n cazulsituaie ntlnit n cazul plastronului, ca i n cazulperitonitei date de talcul de pe mnui sau amidonul folositperitonitei date de talcul de pe mnui sau amidonul folositla mnuile de unic folosin).la mnuile de unic folosin).


12/37

CLASIFICAREA INFECIILOR INTRAABDOMINALECLASIFICAREA INFECIILOR INTRAABDOMINALE

I.I. Peritonit bacterian primarPeritonit bacterian primar::A. Peritonita spontan la copil.A. Peritonita spontan la copil.B. Peritonita spontan la adult.B. Peritonita spontan la adult.C. Peritonita la pacieni cu dializ peritoneal (mai ales ambulatorie continu).C. Peritonita la pacieni cu dializ peritoneal (mai ales ambulatorie continu).D. Peritonita tuberculoas sau peritonita granulomatoas de alt etiologie.D. Peritonita tuberculoas sau peritonita granulomatoas de alt etiologie.E. Alte forme.E. Alte forme.

II.II.

Peritonit bacterian secundarPeritonit bacterian secundar

::

A. Peritonit acut perforativ (peritonit supurativ acut):A. Peritonit acut perforativ (peritonit supurativ acut):1. Perforaie a tractului gastrointestinal (ulcer, cancer, boli inflamatorii, etc.).1. Perforaie a tractului gastrointestinal (ulcer, cancer, boli inflamatorii, etc.).2. Necroz a peretelui intestinal (ischemie intestinal).2. Necroz a peretelui intestinal (ischemie intestinal).3. Peritonita pelvin (genito-urinar).3. Peritonita pelvin (genito-urinar).4. Alte forme (peritonita prin translocaie bacterian din pancreatit, etc.).4. Alte forme (peritonita prin translocaie bacterian din pancreatit, etc.).

B. Peritonit postoperatorie:B. Peritonit postoperatorie:1. Scurgere anastomotic.1. Scurgere anastomotic.2. Scurgere la nivelul unei suturi simple.2. Scurgere la nivelul unei suturi simple.3. Scurgere la nivel de ans oarb.3. Scurgere la nivel de ans oarb.4. Alte cauze iatrogene.4. Alte cauze iatrogene.

C. Peritonit posttraumatic:C. Peritonit posttraumatic:1. Peritonita dup traumatism abdominal bont.1. Peritonita dup traumatism abdominal bont.2. Peritonita dup traumatism abdominal penetrant.2. Peritonita dup traumatism abdominal penetrant.3. Alte forme.3. Alte forme.

III.III. Peritonite rarePeritonite rare::A. Peritonita fr eviden patogenic.A. Peritonita fr eviden patogenic.B. Peritonita fungic.B. Peritonita fungic.C. Peritonita cu bacterii cu patogenicitate de grad jos.C. Peritonita cu bacterii cu patogenicitate de grad jos.

IV.IV. Alte forme de peritonitAlte forme de peritonit::A. Peritonita aseptic/steril.A. Peritonita aseptic/steril.

B. Peritonita granulomatoas.B. Peritonita granulomatoas.C. Peritonita de etiologie medicamentoas.C. Peritonita de etiologie medicamentoas.D. Peritonita periodic.D. Peritonita periodic.E. Peritonita saturnin.E. Peritonita saturnin.F. Peritonita hiperlipidemic.F. Peritonita hiperlipidemic.G. Peritonita porfirinic.G. Peritonita porfirinic.H. Peritonita produs de corp strin.H. Peritonita produs de corp strin.I. Peritonita produs de talc.I. Peritonita produs de talc.

V.V. Abcese intraabdominaleAbcese intraabdominale::A. Asociate cu peritonita primar.A. Asociate cu peritonita primar.B. Asociate cu peritonita secundar.B. Asociate cu peritonita secundar.


13/37

AA. PERITONITA PRIMITIV (1%). PERITONITA PRIMITIV (1%)

11. Peritonita primitiv spontan. Peritonita primitiv spontanprodus deprodus de infecia bacterian a cavitii peritonealeinfecia bacterian a cavitii peritoneale ce are originece are origine

extraperitoneal, prin nsmnare hematogen sau limfaticextraperitoneal, prin nsmnare hematogen sau limfaticSe ntlnete laSe ntlnete la

adulii cu ciroz alcoolic i ascitadulii cu ciroz alcoolic i ascit

copiii cu sindrom nefrotic sau lupus eritematos sistemiccopiii cu sindrom nefrotic sau lupus eritematos sistemic

pacienii cu ascit de alt cauz (insuficien cardiac, malignitate, dezordinipacienii cu ascit de alt cauz (insuficien cardiac, malignitate, dezordini

autoimune) au risc nalt de a dezvolta aceast boal.autoimune) au risc nalt de a dezvolta aceast boal.LaLa copiicopii etiologia peritonitei primitive este predominantetiologia peritonitei primitive este predominant streptococicstreptococic (n(nantecedente - infecie a tractului superior sau o otit)antecedente - infecie a tractului superior sau o otit)

LaLa adultadult sunt incriminate bacteriile coliformesunt incriminate bacteriile coliforme (Escherichia coli(Escherichia coli); ali germeni posibil); ali germeni posibilimplicai suntimplicai sunt pneumococul sau stafilococulpneumococul sau stafilococul; sunt citate cazuri cu; sunt citate cazuri cu anaerobianaerobi..

incidena este de 10 ori mai mare cnd ascita are concentraie proteic mic (


14/37

A.A. PERITONITA PRIMITIV (1%)PERITONITA PRIMITIV (1%)11. Peritonita primitiv spontan. Peritonita primitiv spontan

Tabloul clinicTabloul clinicse instaleaz rapid la copii (mai afectai n perioada neonatal sau n jurul vrstei de 4-5 ani)se instaleaz rapid la copii (mai afectai n perioada neonatal sau n jurul vrstei de 4-5 ani)const n febr, vom, letargie, durere i distensie abdominal (tablou asemntor celui dinconst n febr, vom, letargie, durere i distensie abdominal (tablou asemntor celui dinperitonita secundar), posibil diareeperitonita secundar), posibil diareeexamenul obiectiv arat prezena iritaiei peritoneale, posibil ns asociat cu zgomote intestinaleexamenul obiectiv arat prezena iritaiei peritoneale, posibil ns asociat cu zgomote intestinale

La adult debutul este insidios, urmat de dureri abdominale moderate, distensie abdominal,La adult debutul este insidios, urmat de dureri abdominale moderate, distensie abdominal,febr joas, sindrom hepatorenal, encefalopatie sau ascit n cretere; 30% din cazuri suntfebr joas, sindrom hepatorenal, encefalopatie sau ascit n cretere; 30% din cazuri suntasimptomatice.asimptomatice.

DiagnosticulDiagnosticulLa copii este rar pus nainte de operaie (suspiciune de apendicit acut - leucocitoz i iritaieLa copii este rar pus nainte de operaie (suspiciune de apendicit acut - leucocitoz i iritaie

peritoneal); intraoperator trebuie efectuat lavaj abundent i drenaj peritoneal.peritoneal); intraoperator trebuie efectuat lavaj abundent i drenaj peritoneal.

La aduli :La aduli :paracenteza diagnosticparacenteza diagnostic - fluid cu urmtoarele- fluid cu urmtoarele caracteristicicaracteristici::neutrofile > 250/mm3neutrofile > 250/mm3pH sczut (sau valoare mare a gradientului dintre pH-ul ascitic i cel arterial)pH sczut (sau valoare mare a gradientului dintre pH-ul ascitic i cel arterial)coloraie Gram insensibil (concentraie mic bacterian) sau cu evidenierea unei flore de un singur tip, absenacoloraie Gram insensibil (concentraie mic bacterian) sau cu evidenierea unei flore de un singur tip, absena

de elemente de contaminare intestinal a peritoneului.de elemente de contaminare intestinal a peritoneului.criterii diagnosticecriterii diagnostice la adult:la adult: tabloul clinictabloul clinicprezena asciteiprezena asciteineutrofile numeroase n fluidul asciticneutrofile numeroase n fluidul asciticabsena dovezilor de perforaie visceralabsena dovezilor de perforaie visceralRx abdominal simpl - fr pneumoperitoneuRx abdominal simpl - fr pneumoperitoneu..

AA PERITONITA PRIMITIV (1%)PERITONITA PRIMITIV (1%)


15/37

A.A. PERITONITA PRIMITIV (1%)PERITONITA PRIMITIV (1%)11. Peritonita primitiv spontan. Peritonita primitiv spontan

TratamentulTratamentul

conservator dar agresivconservator dar agresiv

antibioticoterapie sistemic pe cale endovenoasantibioticoterapie sistemic pe cale endovenoas

ReechilibrareReechilibrare

antibioticele cele mai folosite sunt reprezentate de:antibioticele cele mai folosite sunt reprezentate de:

cefalosporin de generaia a III-acefalosporin de generaia a III-a

asociere ntreasociere ntre ampicilin i un inhibitor de -lactamazampicilin i un inhibitor de -lactamaz(ampicilin + sulbactam)(ampicilin + sulbactam)

durat de 5 zile (rareori mai ndelungat).durat de 5 zile (rareori mai ndelungat).


16/37

AA. PERITONITA PRIMITIV (1%). PERITONITA PRIMITIV (1%)

22. Peritonita primitiv tuberculoas. Peritonita primitiv tuberculoas

produs pe cale hematogen i asociat cu stri imunodepresiveprodus pe cale hematogen i asociat cu stri imunodepresive(SIDA, etc.).(SIDA, etc.).

ClinicClinicnespecificnespecific: febr intermitent, indispoziie, anorexie i pierdere: febr intermitent, indispoziie, anorexie i pierdere

ponderal, ascit care prin rezoluie las n urm o form aderenialponderal, ascit care prin rezoluie las n urm o form aderenialdens.dens.

ParacentezaParacenteza = fluid cu= fluid cu coninut proteic ridicat, limfocitozconinut proteic ridicat, limfocitoz i oi oconcentraie sczut a glucozeiconcentraie sczut a glucozeiposibil i cultivarea deposibil i cultivarea de bacili acid-alcoolo-rezistenibacili acid-alcoolo-rezisteni

paracenteza neconcludent indicparacenteza neconcludent indic laparoscopia sau laparotomialaparoscopia sau laparotomiadiagnosticdiagnostic cu biopsii din aderene cu realizare de frotiu colorat specificcu biopsii din aderene cu realizare de frotiu colorat specifici culturi.i culturi.

TratamentulTratamentul = chimioterapie multipl agresiv, pe o perioad de 2 ani= chimioterapie multipl agresiv, pe o perioad de 2 anichirurgia este rezervat pentru diagnostic sau pentruchirurgia este rezervat pentru diagnostic sau pentru

complicaiil (fistule sau obstrucie intestinal).complicaiil (fistule sau obstrucie intestinal).


17/37

AA. PERITONITA PRIMITIV (1%). PERITONITA PRIMITIV (1%) 33. Peritonita primitiv asociat dializei peritoneale. Peritonita primitiv asociat dializei peritoneale

(mai ales ambulatorie continu)(mai ales ambulatorie continu)

Cea mai frecvent i semnificativ complicaieCea mai frecvent i semnificativ complicaie asociat cu prezena permanentasociat cu prezena permanenta cateterelor de dializ peritoneala cateterelor de dializ peritonealn 2/3 din cazuri este produs de flora cutanat (Staphylococcus aureus sau St.n 2/3 din cazuri este produs de flora cutanat (Staphylococcus aureus sau St.epidermidis)epidermidis)este posibil i etiologia piocianic, fungic sau tuberculoaseste posibil i etiologia piocianic, fungic sau tuberculoas

Criterii diagnosticeCriterii diagnostice::simptome de peritonit (durere abdominal, aprare),simptome de peritonit (durere abdominal, aprare),100 leucocite/mm3 n dializatul peritoneal de aspect tulbure (cu predominana PMN)100 leucocite/mm3 n dializatul peritoneal de aspect tulbure (cu predominana PMN)prezena microorganismelor la coloraia Gram sau n mediul de cultur.prezena microorganismelor la coloraia Gram sau n mediul de cultur.

TratamentulTratamentulantibioticoterapie intraperitoneal instituit precoceantibioticoterapie intraperitoneal instituit precocecontinuat 7 zile de la ultima cultur pozitivcontinuat 7 zile de la ultima cultur pozitivcefalosporine de ultima generaie + aminoglicozide de ultima generaiecefalosporine de ultima generaie + aminoglicozide de ultima generaiepersistena peritonitei mai mult de 5 zile, infecia sever tegumentar la locul depersistena peritonitei mai mult de 5 zile, infecia sever tegumentar la locul de

inserie a cateterului sau etiologia rar, greu remisiv, impun suprimareainserie a cateterului sau etiologia rar, greu remisiv, impun suprimareacateterului.cateterului.


18/37

B. PERITONITA SECUNDARB. PERITONITA SECUNDAR

Reprezint consecina contaminrii peritoneale cu punct de plecare ntr-unReprezint consecina contaminrii peritoneale cu punct de plecare ntr-unorgan din interiorulorgan din interiorul cavitii peritonealecavitii peritoneale

majoritatea cauzelor (majoritatea cauzelor (80%80%) sunt reprezentate de) sunt reprezentate de leziuni necrotice primare aleleziuni necrotice primare alestomacului, duodenului, intestinului subire, colonului, apendicelui, etcstomacului, duodenului, intestinului subire, colonului, apendicelui, etc..

10-20%10-20% == complicaii ale chirurgiei abdominalecomplicaii ale chirurgiei abdominale

traumatismultraumatismul (nchis sau deschis) = posibil cauz de peritonit secundar(nchis sau deschis) = posibil cauz de peritonit secundarbacterianbacterian

punerea diagnosticului de peritonit acut generalizat secundar sepunerea diagnosticului de peritonit acut generalizat secundar se

bazeaz n continuare pe corecta interpretare a simptomelor ibazeaz n continuare pe corecta interpretare a simptomelor isemnelor clinicesemnelor clinice

B PERITONITA SECUNDARB PERITONITA SECUNDAR


19/37


inflamaia seroasei peritonealeinflamaia seroasei peritoneale == pareza tubului digestiv pareza tubului digestiv, cu ntreruperea, cu ntrerupereatranzitului pentru materii fecale i gaze; staz gastric, grea, vrsturitranzitului pentru materii fecale i gaze; staz gastric, grea, vrsturinesistematizate (tabloul clinic de ocluzie intestinal este evident n cazulnesistematizate (tabloul clinic de ocluzie intestinal este evident n cazulperitonitelor postoperatorii)peritonitelor postoperatorii)uneori se constat ns tranzit intestinal accelerat prin iritaie peritonealuneori se constat ns tranzit intestinal accelerat prin iritaie peritoneal

Examenul fizic poate depistaExamenul fizic poate depista distensie abdominaldistensie abdominal cu hipersonoritate la percuiecu hipersonoritate la percuie(n cazul predominanei componentei de ileus dinamic fa de componenta de(n cazul predominanei componentei de ileus dinamic fa de componenta de

acumulare lichidian)acumulare lichidian)Pe msur ce boala se agraveaz = dispariia zgomotelor intestinale cuPe msur ce boala se agraveaz = dispariia zgomotelor intestinale cuconstatarea sileniului abdominalconstatarea sileniului abdominal

modificri ale strii generalemodificri ale strii generale:: febr (38-41C), tahicardie, polipneefebr (38-41C), tahicardie, polipnee (respiraie(respiraietoracic),toracic), paloare tegumentar, transpiraii profuze, alterare a strii de contienpaloare tegumentar, transpiraii profuze, alterare a strii de contien

(dar cu prezen pstrat pn n final),(dar cu prezen pstrat pn n final), facies hipocraticfacies hipocratic (deshidratare cutaneo-(deshidratare cutaneo-mucoas, privire fix, vie i ntrebtoare),mucoas, privire fix, vie i ntrebtoare), oligurie i insuficien circulatorieoligurie i insuficien circulatorie(semneaz intrarea n faza de non retour vital)(semneaz intrarea n faza de non retour vital)disociaia ntre frecvena i intensitatea pulsuluidisociaia ntre frecvena i intensitatea pulsului (tahicardie i puls slab n fazele(tahicardie i puls slab n fazelefinale de insuficien circulatorie)finale de insuficien circulatorie) i temperaturi temperatur (epuizare a reaciei febrile n(epuizare a reaciei febrile ncondiiile epuizrii capacitii reactive a organismului) este uncondiiile epuizrii capacitii reactive a organismului) este un semn al gravitiisemn al gravitii

peritonitei.peritonitei.



20/37


-- dureredurere (tenderness, element diagnostic cardinal)(tenderness, element diagnostic cardinal)iniial localizatiniial localizatsediul i caracterul durerii la debut pot orienta asupra diagnosticuluisediul i caracterul durerii la debut pot orienta asupra diagnosticului

etiologicetiologicgeneralizare rapid la nivelul ntregului abdomen i caractergeneralizare rapid la nivelul ntregului abdomen i caracterpermanentpermanent

inspeciainspecia = abdomen= abdomen imobilimobil cu micrile respiratoriicu micrile respiratorii

palparepalpare = existena= existena semnelor de iritaie peritonealsemnelor de iritaie peritoneal::- durere la decompresiune brusc (rebound tenderness, semndurere la decompresiune brusc (rebound tenderness, semn

Blumberg) i aprare muscular (guarding, defence musculaire)Blumberg) i aprare muscular (guarding, defence musculaire)- contractur muscular (rigidity)contractur muscular (rigidity)- forma generalizat descris ca abdomen de lemnforma generalizat descris ca abdomen de lemn- clasic sunt descrise i alte semne revelatoare cum sunt:clasic sunt descrise i alte semne revelatoare cum sunt:

durerea provocat de tusedurerea provocat de tusedurerea vie produs de percuia uoar a abdomenului (semndurerea vie produs de percuia uoar a abdomenului (semn

Mandel)Mandel)

tueul rectal i/sau vaginal depisteaz sensibilitate dureroas a fundului detueul rectal i/sau vaginal depisteaz sensibilitate dureroas a fundului desac Douglassac Douglas



21/37


Explorrile paracliniceExplorrile paraclinice:: --probe bioumoraleprobe bioumorale ::

leucocitoz cu neutrofilie i deplasare la dreapta a formulei Arnethleucocitoz cu neutrofilie i deplasare la dreapta a formulei Arneth ((leucocitoza >leucocitoza >25.000/mm3 sau < 4000/mm3 se asociaz cu mortalitate nalt25.000/mm3 sau < 4000/mm3 se asociaz cu mortalitate nalt), VSH crescut, reactani), VSH crescut, reactani

ai fazei acute (protein C reactiv, etc.), anemie (40%), efectele sistemice ale agresiuniiai fazei acute (protein C reactiv, etc.), anemie (40%), efectele sistemice ale agresiuniiinfecioase intraperitoneale (creteri ale ureei i creatininei sangvine, ale transaminazelorinfecioase intraperitoneale (creteri ale ureei i creatininei sangvine, ale transaminazelori bilirubinemiei, semne de hipoxie sangvin i tisular, etc.)i bilirubinemiei, semne de hipoxie sangvin i tisular, etc.)

-- radiografia abdominal simplradiografia abdominal simpl (examen simplu dar de mare valoare): arat prezena(examen simplu dar de mare valoare): arat prezenapneumoperitoneuluipneumoperitoneului n ortostatism (n perforaia tubului digestiv); n ortostatism (n perforaia tubului digestiv);

n cazul examenului efectuat n clinostatism = semne mai greu de identificat:n cazul examenului efectuat n clinostatism = semne mai greu de identificat:semnul V-ului inversat n pelvissemnul V-ului inversat n pelvis

imagine aeric ovalar paraduodenal (semnul plriei dogilor venetieni)imagine aeric ovalar paraduodenal (semnul plriei dogilor venetieni)semnul cupolei (imagine aeric n zona medial a spaiului subfrenic)semnul cupolei (imagine aeric n zona medial a spaiului subfrenic)alte posibile aspecte radiologice: distensie uniform a anselor intestinale (consecin aalte posibile aspecte radiologice: distensie uniform a anselor intestinale (consecin a

ileusului dinamic), prezena unui epanament lichidian n cavitatea peritoneal;ileusului dinamic), prezena unui epanament lichidian n cavitatea peritoneal; -- ultrasonografiaultrasonografia (dificil datorit distensiei gazoase): poate constata prezena lichidului n(dificil datorit distensiei gazoase): poate constata prezena lichidului n

cavitatea peritoneal i poate sugera etiologia peritonitei (apendicular, colecistic, etc.);cavitatea peritoneal i poate sugera etiologia peritonitei (apendicular, colecistic, etc.); -- tomodensitometriatomodensitometria ii RMNRMN: sesizeaz acumulrile lichidiene i ngroarea: sesizeaz acumulrile lichidiene i ngroarea

peritoneului, poate orienta diagnosticul etiologic prin descoperirea sursei de contaminareperitoneului, poate orienta diagnosticul etiologic prin descoperirea sursei de contaminaresau excluderea altor cauze de abdomen acut chirurgical (pancreatit acut, etc.);sau excluderea altor cauze de abdomen acut chirurgical (pancreatit acut, etc.);

-- scintigrafia cu leucocite marcatescintigrafia cu leucocite marcate cu 67Gallium sau 111Indiumcu 67Gallium sau 111Indium: depistarea: depistareaeventualelor abcese reziduale postterapeuticeeventualelor abcese reziduale postterapeutice

-- puncia cavitii peritonealepuncia cavitii peritoneale, eventual completat cu lavaj i aspiraie (sub anestezie, eventual completat cu lavaj i aspiraie (sub anestezielocal): arat caracterele exsudatului, permite examen bacteriologic al aspiratului;local): arat caracterele exsudatului, permite examen bacteriologic al aspiratului;

-- laparoscopia diagnosticlaparoscopia diagnostic: poate trana diagnosticul diferenial i uneori chiar s rezolve: poate trana diagnosticul diferenial i uneori chiar s rezolveafeciunea de baz (sutur simpl n caz de ulcer perforat, apendicectomie).afeciunea de baz (sutur simpl n caz de ulcer perforat, apendicectomie).



22/37


Diagnosticul etiologicDiagnosticul etiologic = important pentru alegerea cii de abord i stabilirea conduitei= important pentru alegerea cii de abord i stabilirea conduiteiintraoperatoriiintraoperatoriicele mai frecvente afeciuni cauzatoare de peritonit sunt: ulcerul gastroduodenal, apendicitacele mai frecvente afeciuni cauzatoare de peritonit sunt: ulcerul gastroduodenal, apendicitaacut, colecistita acut, diverticulita colonic, pancreatita acut supurat, etc.acut, colecistita acut, diverticulita colonic, pancreatita acut supurat, etc.

agenii infecioi =agenii infecioi = 76%76% sunt combinaii de bacterii aerobe i anaerobe (cea mai frecvent -sunt combinaii de bacterii aerobe i anaerobe (cea mai frecvent -Escherichia coli i Bacteroides fragilis).Escherichia coli i Bacteroides fragilis).

Diagnosticul diferenialDiagnosticul diferenial al peritonitelor secundare se face cu:al peritonitelor secundare se face cu:- alte afeciuni chirurgicale abdominalealte afeciuni chirurgicale abdominale: pancreatit acut, colecistit acut (urgen ntrziat),: pancreatit acut, colecistit acut (urgen ntrziat),

torsiuni de organe pediculate, colic renal, boal Crohn, tuberculoz intestinal, etc.torsiuni de organe pediculate, colic renal, boal Crohn, tuberculoz intestinal, etc.- alte cauze de abdomen acut chirurgical au deasemenea indicaie de intervenie chirurgical nalte cauze de abdomen acut chirurgical au deasemenea indicaie de intervenie chirurgical n

urgen imediaturgen imediat

- afeciuni nechirurgicaleafeciuni nechirurgicale (pot chiar s fie agravate de intervenia chirurgical):(pot chiar s fie agravate de intervenia chirurgical):boli toraciceboli toracice:: IMAIMA mai ales localizat posteroinferior (durere accentuat de efort i calmat demai ales localizat posteroinferior (durere accentuat de efort i calmat de

coronarodilatatoare, aspect ECG i modificri enzimatice CPK, GOT, LDHcoronarodilatatoare, aspect ECG i modificri enzimatice CPK, GOT, LDHpleurit sau pleureziepleurit sau pleurezie diafragmaticdiafragmatic

boli abdominaleboli abdominale:: porfirie acut intermitentporfirie acut intermitent (dureri abdominale intense, uneori cu caracter colicativ,(dureri abdominale intense, uneori cu caracter colicativ,ileus dinamic, uneori leucocitoz; identificarea porfobilinogenului n urina de culoare roieileus dinamic, uneori leucocitoz; identificarea porfobilinogenului n urina de culoare roie

traneaz diagnosticul)traneaz diagnosticul)crize saturninecrize saturnine (dureri abdominale intense, semne obiective locale terse, discordante fa de(dureri abdominale intense, semne obiective locale terse, discordante fa deintensitatea durerii; anamneza i prezena lizereului gingival sugereaz diagnosticul; dozareaintensitatea durerii; anamneza i prezena lizereului gingival sugereaz diagnosticul; dozareaplumbemiei; corectarea sub tratamentul specific cu EDTA sau D-penicilamin)plumbemiei; corectarea sub tratamentul specific cu EDTA sau D-penicilamin)crize tabetice, crize hiperlipidemice, falsul abdomen acut medicamentoscrize tabetice, crize hiperlipidemice, falsul abdomen acut medicamentos (izoniazida sau(izoniazida saueritromicina pot provoca dureri abdominale ce mimeaz abdomenul acut),eritromicina pot provoca dureri abdominale ce mimeaz abdomenul acut), nevralgiile diabeticenevralgiile diabetice,,etc..etc..



23/37


Prognosticul peritonitei secundare este prost:Prognosticul peritonitei secundare este prost:rate alerate ale mortalitii demortalitii de 10-40%10-40%

mortalitatea asociat unui proces limitat este relativ joas (mortalitatea asociat unui proces limitat este relativ joas (0-10%0-10% n cazn cazde ulcer perforat sau apendicit perforat)de ulcer perforat sau apendicit perforat)

mortalitatea asociat perforaiei intestinale sau afeciunilor tractului biliarmortalitatea asociat perforaiei intestinale sau afeciunilor tractului biliareste substanial mai mare (este substanial mai mare (20-40%20-40%))

peritonita postoperatorie rezultat prin scurgere anastomotic esteperitonita postoperatorie rezultat prin scurgere anastomotic esteasociat cu mortalitate substanial (n jur deasociat cu mortalitate substanial (n jur de 30%30%).).

Rezultatul este influenat i de factori extrinseci reprezentai de vrst,Rezultatul este influenat i de factori extrinseci reprezentai de vrst,preexistena insuficienei renale, cardiace, hepatice sau pulmonare,preexistena insuficienei renale, cardiace, hepatice sau pulmonare,

malignitate sau diabet (fiecare poate determina o rat a mortalitii demalignitate sau diabet (fiecare poate determina o rat a mortalitii depn la 3 ori mai mare)pn la 3 ori mai mare)

o ntrziere de 6 ore n luarea deciziei intervenionale poate duce lao ntrziere de 6 ore n luarea deciziei intervenionale poate duce lacreterea mortalitii de la 10% la 30%.creterea mortalitii de la 10% la 30%.



24/37

B. PERITONITA SECUNDARB. PERITONITA SECUNDAR aspecte particulareaspecte particulare::

- peritonita din cursul perforaiei unui- peritonita din cursul perforaiei unui ulcer gastroduodenalulcer gastroduodenal areare debut brutaldebut brutal;;iniial chimic (aseptic), cu trecerea timpului devenind infectat;iniial chimic (aseptic), cu trecerea timpului devenind infectat;sechestrarea lichidiansechestrarea lichidian intraperitoneal esteintraperitoneal este minimminim n comparaie cu peritonita n comparaie cu peritonita

bacterian (unii spun c este absent);bacterian (unii spun c este absent);intervenia chirurgical n primele 12 ore de la debutintervenia chirurgical n primele 12 ore de la debut poate consta n simpla nchiderepoate consta n simpla nchiderea perforaieia perforaiei (evoluia ulterioar spre o peritonit bacterian nu mai permite acest(evoluia ulterioar spre o peritonit bacterian nu mai permite acestlucru);lucru);-- bilabila are un efect iritant minoare un efect iritant minorr, ns acioneaz ca un, ns acioneaz ca un promotor adjuvant al infecieipromotor adjuvant al infecieibacterinebacterine; ajungerea bilei neinfectate n cavitatea peritoneal consecutiv unei injurii; ajungerea bilei neinfectate n cavitatea peritoneal consecutiv unei injuriisau operaii pe tractul biliar duce la formare de ascit biliar (coleperitoneu) caresau operaii pe tractul biliar duce la formare de ascit biliar (coleperitoneu) care

este benign att timp ct nu apare contaminare bacterian;este benign att timp ct nu apare contaminare bacterian;patologia tractului biliar = o prezen a bactibiliei de 30-100%, scurgerea biliarpatologia tractului biliar = o prezen a bactibiliei de 30-100%, scurgerea biliarconduce adesea la peritonit biliar (coleperitonit); datorit coninutului bacterianconduce adesea la peritonit biliar (coleperitonit); datorit coninutului bacterianiniial redus al inoculului, coleperitonita se dezvolt lent, fiind dificil de diagnosticat iiniial redus al inoculului, coleperitonita se dezvolt lent, fiind dificil de diagnosticat iconducnd la o mortalitate nalt (mortalitate de 30-50%, deci prognostic prost);conducnd la o mortalitate nalt (mortalitate de 30-50%, deci prognostic prost);-- urina sterilurina steril == iritant extrem de puternic al peritoneuluiiritant extrem de puternic al peritoneului (datorit hiperosmolaritii(datorit hiperosmolaritiii aciditii sale) i este frecvent urmat de infecie;i aciditii sale) i este frecvent urmat de infecie;-- sngerarea intraperitonealsngerarea intraperitonealnu este foarte iritantnu este foarte iritant; hemoglobina i fierul acioneaz; hemoglobina i fierul acioneazca adjuvani ai nocivitii bacteriene;ca adjuvani ai nocivitii bacteriene;inundarea peritonealinundarea peritoneal cu snge consecutiv efraciei unei artere viscerale =cu snge consecutiv efraciei unei artere viscerale =hemoperitoneu manifestat prinhemoperitoneu manifestat prin durere datorat distensiei peritoneale, fr semnedurere datorat distensiei peritoneale, fr semnede peritonit.de peritonit.



25/37

B. PERITONITA SECUNDARB. PERITONITA SECUNDAR Tratamentul peritonitei acute generalizate secundareTratamentul peritonitei acute generalizate secundare

component terapeutic medical (realizat n serviciul de terapie intensiv)component terapeutic medical (realizat n serviciul de terapie intensiv)ccomponent terapeutic chirurgicalomponent terapeutic chirurgical

obiectiveobiective::

a)a) resuscitarea pacientuluiresuscitarea pacientului::reechilibrarea rapid hidro-electrolitic i volemicreechilibrarea rapid hidro-electrolitic i volemic; eficacitatea resuscitrii -; eficacitatea resuscitrii -normalizarea pulsului i a tensiunii arteriale, a statusului mental i a diurezei;normalizarea pulsului i a tensiunii arteriale, a statusului mental i a diurezei;pacienii aflai n oc septic, vrstnici, sau cu insuficiene organice (cardiac,pacienii aflai n oc septic, vrstnici, sau cu insuficiene organice (cardiac,pulmonar, renal) necesit monitorizare invaziv a PVC (cateter Swan-Ganz)pulmonar, renal) necesit monitorizare invaziv a PVC (cateter Swan-Ganz)

suplimentare de oxigensuplimentare de oxigen sau intubaie endotraheal cu ventilaie mecanicsau intubaie endotraheal cu ventilaie mecanic(asistat sau controlat(asistat sau controlat PaCO PaCO22> 50 mmHg, Pa O> 50 mmHg, Pa O

22>55 mmHg)>55 mmHg)

montarea de sond nazogastricmontarea de sond nazogastric - ileus (previne aspiraia pulmonar i resorbia- ileus (previne aspiraia pulmonar i resorbiasubstanelor toxice intestinale, reduce distensia abdominal)substanelor toxice intestinale, reduce distensia abdominal)administrarea deadministrarea de antisecretoriiantisecretorii gastrice sau antiacide - prevenirea ulcerelor degastrice sau antiacide - prevenirea ulcerelor destress.stress.

suport renalsuport renal - reechilibrare volemic, diuretice, hemofiltrare- reechilibrare volemic, diuretice, hemofiltraresuport vasoactivsuport vasoactiv stri hiperdinamice septice : stri hiperdinamice septice : adrenergiceadrenergice- stri hipodinamice : dopamin / dobutamin- stri hipodinamice : dopamin / dobutamin

realizarea unui suport metabolic continuu -realizarea unui suport metabolic continuu - status intens hipercatabolic,status intens hipercatabolic,imposibilitatea alimentrii lor orale pe o perioad de timp variabilimposibilitatea alimentrii lor orale pe o perioad de timp variabil



26/37


component terapeutic medical (realizat n serviciul de terapiecomponent terapeutic medical (realizat n serviciul de terapieintensiv)intensiv)ccomponent terapeutic chirurgicalomponent terapeutic chirurgical

obiectiveobiective:: b)b) iniierea tratamentului antibioticiniierea tratamentului antibiotic::

nainte de izolarea germenilornainte de izolarea germenilorimediat administrarea unei antibioticoterapii empirice (va putea fi ulteriorimediat administrarea unei antibioticoterapii empirice (va putea fi ulterioradaptat la antibiogram)adaptat la antibiogram)

asigurarea unui spectru larg acoperitor pentru speciile bacterieneasigurarea unui spectru larg acoperitor pentru speciile bacterieneimplicate (cel mai frecvent fiind repezentate de asocierea E.coli implicate (cel mai frecvent fiind repezentate de asocierea E.coli Bacteroides fragilis, apoi Klebsiella, Proteus, Enterococi, Clostridii)Bacteroides fragilis, apoi Klebsiella, Proteus, Enterococi, Clostridii)combaterea sinergismului sau antagonismului dintre diferitele speciicombaterea sinergismului sau antagonismului dintre diferitele speciibacteriene (poate potena specii patogene sau poate conferi veleitibacteriene (poate potena specii patogene sau poate conferi veleitipatogene unor specii nepatogene)patogene unor specii nepatogene)

realizarea unei concentraii tisulare bactericide a antibioticului (la locul derealizarea unei concentraii tisulare bactericide a antibioticului (la locul deinfecie).infecie).

OOptimptim == cefalosporin de generaia a III-acefalosporin de generaia a III-a (activ pe E.coli)(activ pe E.coli)ii metronidazolmetronidazol,, imipenem sau clindamicinimipenem sau clindamicin (eficiente(eficiente

mpotriva speciilor Bacteroides);mpotriva speciilor Bacteroides);



27/37


c)c) eliminarea sursei de contaminare bacterianeliminarea sursei de contaminare bacteriand)d) reducerea inoculului bacterianreducerea inoculului bacterian

sunt obiective atinse prin intermediul tratamentului chirurgicalsunt obiective atinse prin intermediul tratamentului chirurgical

rezolvarea chirurgical a focarului septic = principalul tratamentrezolvarea chirurgical a focarului septic = principalul tratament pt.pt.peritonita secundar intervenie ce trebuie realizat rapid, ezitareaperitonita secundar intervenie ce trebuie realizat rapid, ezitareaconducnd la instalarea SIRS, ulterior al MODSconducnd la instalarea SIRS, ulterior al MODS

eliminarea sursei de contaminare presupune intervenii variate, adaptate laeliminarea sursei de contaminare presupune intervenii variate, adaptate laparticularitile cazului:particularitile cazului:

excizie i suturexcizie i sutur n caz de n caz de ulcer perforatulcer perforat (boala ulceroas - tratat ulterior(boala ulceroas - tratat ulteriormedicamentos sau chirurgical)medicamentos sau chirurgical)

ablaieablaie a organului afectat primar n caz dea organului afectat primar n caz de apendicit, colecistit, salpingitapendicit, colecistit, salpingitgangrenoasgangrenoas, etc., etc.

abordare nuanatabordare nuanat a fistulelor digestive neoplazice, traumatice saua fistulelor digestive neoplazice, traumatice saupostoperatorii:postoperatorii:intervenii radicale ablative pn n esut sntosintervenii radicale ablative pn n esut sntosintervenii conservatoare punerea n repaus a segmentului digestiv afectat =intervenii conservatoare punerea n repaus a segmentului digestiv afectat =

stomii cutanate temporarestomii cutanate temporareasigurarea unei dirijri externe optime a scurgerilor de la nivelulasigurarea unei dirijri externe optime a scurgerilor de la nivelul

anastomozelor ce implic esofagul, bontul duodenal sau arboreleanastomozelor ce implic esofagul, bontul duodenal sau arborele



28/37


c)c) eliminarea sursei de contaminare bacterianeliminarea sursei de contaminare bacteriand)d) reducerea inoculului bacterianreducerea inoculului bacterian

reducerea inoculului bacterian presupunereducerea inoculului bacterian presupunedebridare peritoneal radicaldebridare peritoneal radical (ndeprtarea ntregului esut fibrinos i(ndeprtarea ntregului esut fibrinos inecrotic, cu evitarea depolisrilor, sngerrilor sau chiar leziuni mainecrotic, cu evitarea depolisrilor, sngerrilor sau chiar leziuni maiample ale viscerelor implicate n procesul aderenial)ample ale viscerelor implicate n procesul aderenial)

lavaj peritoneal abundentlavaj peritoneal abundent ( n medie 8-12 litri de ser fiziologic sau soluie( n medie 8-12 litri de ser fiziologic sau soluie

Ringer nclzite la temperatura corpului, eventual coninnd antibioticRinger nclzite la temperatura corpului, eventual coninnd antibioticdizolvatdizolvat

trebuie uneoritrebuie uneori repetatrepetat n cadrul unor reinterventii programaten cadrul unor reinterventii programate

Etappenlavage = laparostomie temporar ce permite vizitareaEtappenlavage = laparostomie temporar ce permite vizitareaprogramat a cavitii peritoneale cu repetarea manevrelor de lavaj sauprogramat a cavitii peritoneale cu repetarea manevrelor de lavaj saual unor reintervenii la nevoie on demand dictate de evoluiaal unor reintervenii la nevoie on demand dictate de evoluiabolnavuluibolnavului

lavajlavaj continuucontinuu == lavajlavaj nchis sau deschis i nchis sau deschis i drenaj peritoneal multipludrenaj peritoneal multiplu asigur evacuarea secreiilor peritoneale i exteriorizarea produilor uneiasigur evacuarea secreiilor peritoneale i exteriorizarea produilor uneidehiscene sau fistuledehiscene sau fistule



29/37


Sutura peretelui abdominal - n funcie de extensia iSutura peretelui abdominal - n funcie de extensia igravitatea peritoniteigravitatea peritonitei

Peretele estePeretele este prin definiie contaminatprin definiie contaminat se se evit suturaevit suturaetanetan

Variante:Variante:-- plan total cu fire rareplan total cu fire rare- sutur musculoaponevrotic,- sutur musculoaponevrotic, fire de ateptare la pielefire de ateptare la piele

-- laparostomielaparostomie, cu sutura unei plase sintetice sau a, cu sutura unei plase sintetice sau aunui fermoar permite reinspecia sau lavajulunui fermoar permite reinspecia sau lavajul

C PERITONITA TERIARC PERITONITA TERIAR


30/37

C. PERITONITA TERIARC. PERITONITA TERIAR

- peritonit difuz persistent dup tratamentul iniial al unei peritonite secundareperitonit difuz persistent dup tratamentul iniial al unei peritonite secundare- eec al mecanismelor de rspuns ale gazdei, ct i suprainfecieeec al mecanismelor de rspuns ale gazdei, ct i suprainfecieTabloul clinicTabloul clinic

febr joas, leucocitoz, debit cardiac crescut i rezisten vascular sczutfebr joas, leucocitoz, debit cardiac crescut i rezisten vascular sczut

metabolismul general - crescut, cu predominana catabolismuluimetabolismul general - crescut, cu predominana catabolismului

frecvent - disfuncia unuia sau mai multor organefrecvent - disfuncia unuia sau mai multor organe

CT-scan i laparotomiaCT-scan i laparotomia efectuate pentru sepsis ocult nu identific o surs focal a infecieiefectuate pentru sepsis ocult nu identific o surs focal a infecieiInfecie peritoneal difuz, cu dispersia materialului fibrinos pe toat suprafaa peritonealInfecie peritoneal difuz, cu dispersia materialului fibrinos pe toat suprafaa peritoneal

CulturileCulturile realizate din aspiratul peritoneal =realizate din aspiratul peritoneal = dou situaii distinctedou situaii distincte::

infecie cuinfecie cu bacterii aerobe gram-negative deosebit de virulentebacterii aerobe gram-negative deosebit de virulente (Pseudomonas, Seratia) cu(Pseudomonas, Seratia) curezisten antibiotic extensivrezisten antibiotic extensiv

infecie cuinfecie cu organisme cu virulen joasorganisme cu virulen joas (Staphilococcus epidermidis, Enterococcus,(Staphilococcus epidermidis, Enterococcus,Candida) i rezisten la antibioticoterapia iniialCandida) i rezisten la antibioticoterapia iniial

TratamentulTratamentulreprezentat n primul caz de antibioticoterapia bazat pe informaiile cu privire la sensibilitateareprezentat n primul caz de antibioticoterapia bazat pe informaiile cu privire la sensibilitatea

bacterian (optim este folosirea abacterian (optim este folosirea a dou antibiotice cu mecanismedou antibiotice cu mecanisme de aciune diferit)de aciune diferit)Reprezentat n al doilea caz deReprezentat n al doilea caz de vancomicinvancomicin (n cazul constatrii prezenei de Enterococcus)(n cazul constatrii prezenei de Enterococcus)

sausau amfotericin Bamfotericin B (pentru Candida)(pentru Candida)

Eecurile antibioticoterapiei sunt mortale.Eecurile antibioticoterapiei sunt mortale.

n absena unei localizri focalizate a infeciei (abces intraperitoneal), management-ul n absena unei localizri focalizate a infeciei (abces intraperitoneal), management-ulchirurgical are un rol minor n tratamentul acestei entiti.chirurgical are un rol minor n tratamentul acestei entiti.

C S O ( O OC )


31/37

D.D. ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT)ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT)ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Reprezint infecii peritoneale localizate ce pot fiReprezint infecii peritoneale localizate ce pot fi situate oriunde n interiorul cavitii peritonealesituate oriunde n interiorul cavitii peritoneale,, inclusivinclusivn interiorul viscerelor abdominale.n interiorul viscerelor abdominale.

Cauze principale ale abceselor extravisceraleCauze principale ale abceselor extraviscerale::-- localizri reziduale dup o peritonit difuz;localizri reziduale dup o peritonit difuz;-- infectare a unei colecii fluide intraperitoneale consecutive unei laparotomii;infectare a unei colecii fluide intraperitoneale consecutive unei laparotomii;-- scurgere localizat dintr-o perforaie visceral spontan sau o anastomoz intestinal euat.scurgere localizat dintr-o perforaie visceral spontan sau o anastomoz intestinal euat.Exist dou tipuri evolutive principale de abcese extraviscerale: cele restante dup o peritonitExist dou tipuri evolutive principale de abcese extraviscerale: cele restante dup o peritonitgeneralizat incorect tratat, respectiv cele care sunt localizate de la bun nceput de mecanismele degeneralizat incorect tratat, respectiv cele care sunt localizate de la bun nceput de mecanismele deaprare ale gazdei.aprare ale gazdei.

Cauza principal a abceselor intravisceraleCauza principal a abceselor intraviscerale : nsmnarea hematogen sau limfatic a organelor: nsmnarea hematogen sau limfatic a organelorsolide (ficat, splin, pancreas).solide (ficat, splin, pancreas).

DupDup frecven ,frecven , abcesele suntabcesele sunt postoperatorii (43%)postoperatorii (43%)apendiculare (24%)apendiculare (24%)diverticulare (7%)diverticulare (7%)dup manevre instrumentare (5%)dup manevre instrumentare (5%)pancreatice (5%)pancreatice (5%)

traumatice (5%), etc.traumatice (5%), etc.

Abcesele intraperitoneale pot fiAbcesele intraperitoneale pot fi localizatelocalizate n urmtoarele regiuni: subfrenic (dreapt sau stng), n urmtoarele regiuni: subfrenic (dreapt sau stng),subhepatic, n bursa omental, parietocolic, pelvic; 50% din abcesele intraperitoneale sunt localizatesubhepatic, n bursa omental, parietocolic, pelvic; 50% din abcesele intraperitoneale sunt localizate

n cadranul abdominal inferior drept (cadranul abdominal inferior stng, pelvisul i regiunea subfrenicn cadranul abdominal inferior drept (cadranul abdominal inferior stng, pelvisul i regiunea subfrenicmpart n proporii egale restul de 50%).mpart n proporii egale restul de 50%).

MortalitateaMortalitatea n cazul abceselor intraperitoneale tratate fr drenaj este den cazul abceselor intraperitoneale tratate fr drenaj este de 100%100%, cea ntlnit n cazul, cea ntlnit n cazul

abceselor tratate fiind deabceselor tratate fiind de 10-30%10-30%..


32/37

Evoluia abcesului intraperitonealEvoluia abcesului intraperitonealpoate fi n doupoate fi n douposibile direcii (n absena drenajului):posibile direcii (n absena drenajului):

- declanare a unei- declanare a unei inflamaii generalizateinflamaii generalizate cucueliberare masiv sistemic de endotoxine i/saueliberare masiv sistemic de endotoxine i/saubacterii i activare a rspunsului complex celular ibacterii i activare a rspunsului complex celular iumoral de aprare nespecific, determinnd n finalumoral de aprare nespecific, determinnd n final

instalareainstalarea MODS i a ocului, cu decesMODS i a ocului, cu deces;;

-- deschideredeschidere nn marea cavitate peritonealmarea cavitate peritoneal, cu, cuinstalarea uneiinstalarea unei peritonite acute generalizate peritonite acute generalizateanunate printr-un tablou clinic spectaculosanunate printr-un tablou clinic spectaculos((durere, febr, frisoane, agravarea brusc a striidurere, febr, frisoane, agravarea brusc a striigenerale pn la ocgenerale pn la oc); prognostic sumbru n ciuda); prognostic sumbru n ciudainterveniei chirurgicale n urgen absolut.interveniei chirurgicale n urgen absolut.

DD. ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT). ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT)


33/37

DD. ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT). ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT)CLINICCLINIC

semne generale pe primul plansemne generale pe primul plan

semne generale (tabloul clinic al unor infecii severe, nu este totdeauna concordantsemne generale (tabloul clinic al unor infecii severe, nu este totdeauna concordant

cu mrimea coleciei):cu mrimea coleciei):-- febrafebra (ntotdeauna prezent): continu (n platou), progresiv sau intermitent(ntotdeauna prezent): continu (n platou), progresiv sau intermitent(oscilant) cu pusee hiperfebrile nsoite de frisoane i transpiraii profuze(oscilant) cu pusee hiperfebrile nsoite de frisoane i transpiraii profuze(caracterele reaciei febrile depind de flora incriminat i de tipul de rspuns al(caracterele reaciei febrile depind de flora incriminat i de tipul de rspuns algazdei la agresiunea septic, formele grave putnd avea sub 38C)gazdei la agresiunea septic, formele grave putnd avea sub 38C)

-- tahicardiatahicardia

(frecvent ntlnit) anun instalarea unui oc septic n cazul asocierii(frecvent ntlnit) anun instalarea unui oc septic n cazul asocierii

cu puls slabcu puls slab

-- anorexieanorexie iipierdere ponderalpierdere ponderal

-- dureredurere abdominal localizat de intensitate medieabdominal localizat de intensitate medie

-- faciesfacies vultuosvultuos (n faza iniial hiperdinamic a ocului septic) sau(n faza iniial hiperdinamic a ocului septic) sau terosteros (n faza(n fazafinal, hipodinamic, cnd predomin deshidratarea i hipercatabolismul)final, hipodinamic, cnd predomin deshidratarea i hipercatabolismul)

-- staza gastricstaza gastric prelungit (n cazul abceselor din vecintatea stomacului) sauprelungit (n cazul abceselor din vecintatea stomacului) saudiareeadiareea(n cazul abceselor pelvine) sugereaz existena unui abces intraperitoneal.(n cazul abceselor pelvine) sugereaz existena unui abces intraperitoneal.

DD. ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT). ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT )


34/37

DD. ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT). ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT )CLINICCLINIC

semne localesemne locale -- mult terse, mai ales n cursul unei evoluii post-operatorii sau submult terse, mai ales n cursul unei evoluii post-operatorii sau subantibioticoterapie responsabil de atenuarea durerilor, reducerea febrei i ncetinireaantibioticoterapie responsabil de atenuarea durerilor, reducerea febrei i ncetinirea

evoluiei abcesului, cu fals impresie de tratament eficient ce contribuie la ntrziereaevoluiei abcesului, cu fals impresie de tratament eficient ce contribuie la ntrziereaindicaiei corecte de drenaj i la instalarea unei stri septice prelungite)indicaiei corecte de drenaj i la instalarea unei stri septice prelungite)

semne locale (evidente la debutul procesului infecios sau cnd abcesulsemne locale (evidente la debutul procesului infecios sau cnd abcesulatinge peritoneul parietal)atinge peritoneul parietal)

-- abcesele subfreniceabcesele subfrenice:: durere vag de cadran abdominal superior, saudurere vag de cadran abdominal superior, sau

iradiat n umrul de partea respectiv; n partea stng - sensibilitateiradiat n umrul de partea respectiv; n partea stng - sensibilitatedureroas la nivelul rebordului costal;dureroas la nivelul rebordului costal;

-- abceseleabcesele subhepaticesubhepatice : durere mai localizat; exacerbat de tuse sau: durere mai localizat; exacerbat de tuse saudiferitele micri; durerea localizat la palpare este mai proeminent;diferitele micri; durerea localizat la palpare este mai proeminent;

- abcesele di- abcesele dintrentre ansele intestinale sau spaiile paracoliceansele intestinale sau spaiile paracolice:: masmasabdominal i durere localizat la palpare (datorit proximitii fa deabdominal i durere localizat la palpare (datorit proximitii fa deperetele abdominal);peretele abdominal);

-- abcesele pelviceabcesele pelvice (40%) : durere vag de abdomen inferior nsoit de;(40%) : durere vag de abdomen inferior nsoit de;iritaia vezicii urinare i a rectului: polakiurie, respectiv tenesme i diaree;iritaia vezicii urinare i a rectului: polakiurie, respectiv tenesme i diaree;

DD ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT)ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT)


35/37

DD. ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT). ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT)EXPLORRI PARACLINICEEXPLORRI PARACLINICE

1. Examene de laborator:1. Examene de laborator:leucocitozleucocitoz cucu neutrofilieneutrofilie (fr a avea nivelul unei colecii septice)(fr a avea nivelul unei colecii septice)anemieanemie ,,hipoproteinemiehipoproteinemie

creteri alecreteri ale ureeiureeiii creatinineicreatinineiserice;serice;hemoculturi pozitivehemoculturi pozitive n cazul recoltrii corecte n plin frisonn cazul recoltrii corecte n plin frison

2. Investigaii imagistice:2. Investigaii imagistice:-- radiologie clasicradiologie clasic: radiologia abdominal simpl = colecie intraabdominal (imagine: radiologia abdominal simpl = colecie intraabdominal (imaginehidroaeric sau bule de gaz);hidroaeric sau bule de gaz);-- echografieechografie : precizie diagnostic de 90%, posibil ghidare a drenajului percutan;: precizie diagnostic de 90%, posibil ghidare a drenajului percutan;

-- tomografie computerizattomografie computerizat

: reprezint cea mai precis modalitate disponibil (precizie de 95%): reprezint cea mai precis modalitate disponibil (precizie de 95%)fa de ultrasonografiefa de ultrasonografie - avantaje (capacitate de vizualizare cu mare rezoluie att a- avantaje (capacitate de vizualizare cu mare rezoluie att astructurilorintraperitoneale i retroperitoneale fr interferene prin gazintestinal, pansamentstructurilorintraperitoneale i retroperitoneale fr interferene prin gazintestinal, pansamentsau tuburi de dren, permind i ghidarea drenajului percutan)sau tuburi de dren, permind i ghidarea drenajului percutan)

- dezavantaje majore (cost , imposibilitatea portabilitii, folosirea de- dezavantaje majore (cost , imposibilitatea portabilitii, folosirea deradiaii ionizante; imposibilitatea folosirii contrastului intralumenal reduce mult din precizie, nuradiaii ionizante; imposibilitatea folosirii contrastului intralumenal reduce mult din precizie, nudistinge ntre fluidul intestinal i cel din interiorul unui eventual abces); constatarea uneidistinge ntre fluidul intestinal i cel din interiorul unui eventual abces); constatarea uneicolecii lichidiene postoperatorii la un pacient febril - serom sau consecin normal a actuluicolecii lichidiene postoperatorii la un pacient febril - serom sau consecin normal a actuluioperator) versus abces intraperitoneal (aspect identic hipodens);operator) versus abces intraperitoneal (aspect identic hipodens);

-- RMNRMN ( = MRI = magnetic resonance technique): caracteristici asemntoare CT;( = MRI = magnetic resonance technique): caracteristici asemntoare CT;-- scintigrafiascintigrafia (tehnic imagistic cu izotopi) cu 67Galium-citrat, 111Indium sau 99Technetium are(tehnic imagistic cu izotopi) cu 67Galium-citrat, 111Indium sau 99Technetium areaplicaie limitat n cazul pacienilor chirurgicaliaplicaie limitat n cazul pacienilor chirurgicali

3.3. puncie aspirativ puncie aspirativ (ghidat echografic sau computer-tomografic): este util n diagnosticul(ghidat echografic sau computer-tomografic): este util n diagnosticulcoleciilor de dimensiuni relativ mari sau situate superficial (cele mici i profunde pot ficoleciilor de dimensiuni relativ mari sau situate superficial (cele mici i profunde pot fipuncionate numai sub ghidaj computer-tomografic); poate fi urmat de instituirea unui drenajpuncionate numai sub ghidaj computer-tomografic); poate fi urmat de instituirea unui drenajpercutan.percutan.


36/37

TRATAMENTTRATAMENT

drenaj percutan sau intervenie chirurgical, n prezena msurilordrenaj percutan sau intervenie chirurgical, n prezena msurilormedicale : antibioticoterapie, terapie intensiv, nutriie,medicale : antibioticoterapie, terapie intensiv, nutriie,

Indicaiile tratamentului chirurgicalIndicaiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de limitelesunt reprezentate de limiteledrenajului percutan:drenajului percutan:

-- indicaii topografice :indicaii topografice : abcesul n regiuni greu accesibileabcesul n regiuni greu accesibilevecintatea cu organe a cror lezare aduce riscuri majore (ntre anselevecintatea cu organe a cror lezare aduce riscuri majore (ntre anseleintestinale, subfrenice stngi vecine cu splina);intestinale, subfrenice stngi vecine cu splina);

-- abcese fungiceabcese fungice,, hematoame infectatehematoame infectate,, mase tumorale necroticemase tumorale necrotice,,abcese ru delimitateabcese ru delimitate;;

-- mijloace tehnice insuficientemijloace tehnice insuficiente;;-- eecul tratamentului prin drenaj percutaneecul tratamentului prin drenaj percutan..

n cazul prezenei unei fistule enterice :n cazul prezenei unei fistule enterice :rezolvarea acesteia sau a cauzei acesteia (rezolvarea unui eventualrezolvarea acesteia sau a cauzei acesteia (rezolvarea unui eventualobstacol distal, colostomie, enterectomie, etc.).obstacol distal, colostomie, enterectomie, etc.).


37/37

Aspecte particulare:Aspecte particulare:

-- abcesele subfrenice i subhepaticeabcesele subfrenice i subhepatice (abcesele din stnga se dezvolt n principal dup(abcesele din stnga se dezvolt n principal dupo peritonit supurativ difuz, dar i n caz de perforaie a unui viscer cavitar, n caz deo peritonit supurativ difuz, dar i n caz de perforaie a unui viscer cavitar, n caz depancreatit acut sever sau dup splenectomie; abcesele subfrenice drepte de novopancreatit acut sever sau dup splenectomie; abcesele subfrenice drepte de novoapar n caz de ruptur spontan a abceselor hepatice sau postoperator dup operaii peapar n caz de ruptur spontan a abceselor hepatice sau postoperator dup operaii pe

stomac sau duoden; abcesele subhepatice apar mai ales dup perforaie gastroduodenalstomac sau duoden; abcesele subhepatice apar mai ales dup perforaie gastroduodenalsau operaii cu interesare gastric, apendicita i procedurile pe tractul biliar sau colonsau operaii cu interesare gastric, apendicita i procedurile pe tractul biliar sau colonputnd reprezenta alte evenimente antecedente): drenajul percutan e rspltitor n pesteputnd reprezenta alte evenimente antecedente): drenajul percutan e rspltitor n peste80% din cazuri (ns trebuie meninut pn la 3 sptmni); n cazul necesitii interveniei80% din cazuri (ns trebuie meninut pn la 3 sptmni); n cazul necesitii intervenieichirurgicale, se prefer abordul median;chirurgicale, se prefer abordul median;

-- abcesele paracoliceabcesele paracolice (rezultate n principal n cazul perforaiei colonice n caz de(rezultate n principal n cazul perforaiei colonice n caz deapendicit, diverticulit sigmoidian, etc.): drenaj percutan sau prin abord chirurgical peapendicit, diverticulit sigmoidian, etc.): drenaj percutan sau prin abord chirurgical pelinia median;linia median;

-- abcesele dintre anseabcesele dintre anse (aprute n urma aderenelor dintre ansele intestinale, mezenter,(aprute n urma aderenelor dintre ansele intestinale, mezenter,oment i peretele abdominal; extensia superioar este limitat de mezocolonuloment i peretele abdominal; extensia superioar este limitat de mezocolonultransvers; asociere frecvent cu abcese pelvine): drenaj chirurgical (laparotomietransvers; asociere frecvent cu abcese pelvine): drenaj chirurgical (laparotomiemedian, cu mobilizare complet a tuturor anselor prin viscerioliz atent viscero-median, cu mobilizare complet a tuturor anselor prin viscerioliz atent viscero-visceral i viscero-parietal, urmat de lavaj peritoneal abundent);visceral i viscero-parietal, urmat de lavaj peritoneal abundent);

-- abcesele pelviceabcesele pelvice (n diverticulita sigmoidian perforat, apendicita perforat, boala(n diverticulita sigmoidian perforat, apendicita perforat, boalainflamatorie pelvin, sau dup o peritonit generalizat): drenajul percutan - succes n 35-inflamatorie pelvin, sau dup o peritonit generalizat): drenajul percutan - succes n 35-50% din cazuri (realizat prin abord transabdominal, translombar, transischiatic sau50% din cazuri (realizat prin abord transabdominal, translombar, transischiatic sautransrectal); tratamentul chirurgical poate fi realizat uor prin abord transrectal n caz detransrectal); tratamentul chirurgical poate fi realizat uor prin abord transrectal n caz depalpare a coleciei anterior de rect.palpare a coleciei anterior de rect.

Date post:	30-May-2018
Category:	Documents
Upload:	leonard-d
View:	239 times
Download:	0 times

Peritonitele Acute

Documents