Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult

7/23/2019 Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult

1/53

1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Insuficiena cardiac

cronicla adult

Protocol clinic naional

PCN - 82

Chiinu 2014


2/53

2

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldovadin18.06.2014, proces verbal nr.3

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.585 din 30.06.2014

Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Insuficiena cardiacacutla adult

Elaborat de colectivul de autori:

Eleonora Vataman d.h..m., profesor universitar ef Departament InsuficienCardiac,Institutul de Cardiologie, Specialist principal al Ministerului Sntiin cardiologie

Dorin Lsi d..m., confereniar cercettor, Departament Insuficien Cardiac,

Institutul de CardiologieUliana Jalb d..m., confereniar universitar, medic-dietolog, secretar tiinific,

IMSP Institutul de Cardiologie

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologieclinic, USMF Nicolae Testemianu"

Grigore Bivol d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMFNicolae Testemianu

Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMFNicolae Testemianu

Alexandru Coman d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentuluii Dispozitivelor medicale

Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare nSntate

Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naionalde Asigurri n Medicin


3/53

3

CUPRINSAbrevierile folosite n document------------------------------------------------------------------------------------------------ 4PREFA-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4A. Partea introductiv------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 5

A.1. Diagnoza ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5A.2. Codul bolii (CIM 10) ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 5I 50 Insuficiena cardiac------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5A.3. Utilizatorii: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5A.4. Scopurile protocolului: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 5A.5. Data elaborrii: octombrie 2011 ----------------------------------------------------------------------------------------- 5A.6. Data revizuirii urmtoare: octombrie 2013 ---------------------------------------------------------------------------- 5A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor care au participat la elaborarea PCN: ------------------------------- 5A.8. Definiiile folosite n document [1,2,3,10,11,16]---------------------------------------------------------------------- 6A.9. Informaia epidemiologic[5,6,7,8,9,12,14,17]. ---------------------------------------------------------------------- 7

B. PARTEA GENERAL------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8B.1. Nivelul de asistenmedicalprimar---------------------------------------------------------------------------------- 8B.2. Nivelul de asistenmedicalconsultativ specializat(cardiolog) ------------------------------------------------- 10B.3. Nivelul de asistenmedicalde urgen ------------------------------------------------------------------------------ 12B.4. Nivelul de asistenmedicalspitaliceasc --------------------------------------------------------------------------- 12

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT[3,10, 13]. ---------------------------------------------------------------------------- 14C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor --------------------------------------------------------------------- 15

C.2.1. Clasificarea insuficienei cardiace cronice[3,10, 13].-------------------------------------------------------------- 15C.2.2. Diagnosticul insuficienei cardiace cronice [3,10]. ---------------------------------------------------------------- 15

C.2.2.1. Evaluri de rutinpentru stabilirea prezenei i etiologiei insuficienei cardiace. ----------------------- 15C.2.2.2. Teste adiionale non-invazive ----------------------------------------------------------------------------------- 20C.2.2.3.Investigaii invazive ---------------------------------------------------------------------------------------------- 22

C.2.3. Prognostic [3]. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 22C.2.4 Tratamentul insuficienei cardiace cronice [3,10, 13]. ------------------------------------------------------------- 24

C.2.4.1.Obiectivele tratamentului i opiunile terapeutice------------------------------------------------------------- 24C.2.4.2. Lista subiectelor de discutat cu pacientul cu insuficiencardiac i cu familia acestuia --------------- 24C.2.4.3. Medicamente de evitat sau de administrat cu precauie ----------------------------------------------------- 25C.2.4.4. Alegerea tipului de terapie farmacologicn disfuncia sistolica ventriculului stng ----------------- 25C.2.4.5. Terapia recomandatconform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace --------------------------- 26Tabelul 10. Terapia recomandatconform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace ----------------------- 26C.2.4.6. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA) ------------------------------------------------- 27C.2.4.7. Antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA) ------------------------------------------------------------ 27C.2.4.8. Beta-adrenoblocantele ------------------------------------------------------------------------------------------- 28C.2.4.9 Diureticele --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 28C.2.4.10. Antagonitii aldosteronului ------------------------------------------------------------------------------------ 30C. 2.4.11. Alte medicamente n tratamentul insuficienei cardiace cronice ----------------------------------------- 30C.2.4.12. Tratamentul pacienilor cu IC i cardiopatie ischemic---------------------------------------------------- 31C.2.4.13. Tratamentul farmacologic al insuficienei cardiace cu disfuncie diastolic---------------------------- 30

C.2.5. Tratamentul chirurgical, metode invazive i diverse dispozitive [3,10, 13].------------------------------------ 30C.2.6. Aritmiile n insuficiena cardiaccronic[3,10, 13]. -------------------------------------------------------------- 34

C.2.7. Co-morbiditi n insuficiena cardiaccronic [3].--------------------------------------------------------------- 35C.2.7.1. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienii cu ICC ------------------------------------------------- 35C.2.7.2. Diabetul zaharat la pacienii cu ICC --------------------------------------------------------------------------- 35C.2.7.3. Insuficiena renalla pacienii cu ICC ------------------------------------------------------------------------- 36C.2.7.4. Bronhopneumopatia cronicobstructiv(BPCO) la pacientul cu ICC ------------------------------------ 36C.2.7.5. Particularitile tratamentului insuficienei cardiace cronice la pacientul vrstnic ----------------------- 36

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 38

D1. Instituiile de AMP------------------------------------------------------------------------------------------------------ 388D2. Instituiile consultativ-diagnostice -------------------------------------------------------------------------------------- 38D3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ---------------------------------------------------------------- 39D4. Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane ----------------------------------------------------- 40

E. INDICATORI DE PERFORMANCONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI [15] ---------------- 41

ANEXA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 45Bibliografia 52


4/53

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTACC American College of CardiologyAHA American Heart AssociationARA Antagonitii receptorilor angiotenzinei IIAV Atrio-ventricularBNP peptid natriuretic cerebral(Brain Natriiuretic Peptide)BPCO Bronhopneumopatie cronicobstructivCAP Cateter arterial pulmonarCF Clasa funcionalCPI Cardiopatie ischemicTC Tomografie computirezatECG ElectrocardiogramaFCC Frecvena contraciilor cardiaceFE Fracia de ejecieFR Frecvena respiraiilorIC Insuficiena cardiacICA Insuficiena cardiacacut

ICC Insuficiena cardiaccronicICD Cardiovereter defibrilator implantabilIECA Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotenzinei IIIM Infarct miocardicIMA Infarct miocardic acutIMC Indicele masei corporaleINR Indexul normalizat internaional (International Normalized Ratio)ISDN Isosorbiddinitrati.v. Intravenos

NIPPV Ventilaia noninvazivcu presiune pozitiv(Noninvazive Positive Pressure Ventilation)

NTG NitroglicerinaNTproBNP Prohormon peptida natriuretic(N-terminal Pro-HormoneBrain Natriiuretic Peptide)NYHA New York Heart AssociationPCR Proteina C-reactivPDEI Inhibitor al fosfodiesterazei (Phosphodiesterase inhibitors)PEEP Presiune pozitivla sfritul expiraiei (Positive End-Expiratory Pressure)PTCA Angioplastie transcutanattranslumenalcoronarian(Percutaneous transluminal

coronary angioplasty)TA Tensiunea arterialVD Ventriculul dreptVS Ventriculul stng

PREFA

Acest protocol a fost elaborat n a.2009 de grupul de lucru al Ministerului S ntii alRepublicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutul de Cardiologie si revizuitn 2014 de grupul de lucru actual.PROTOCOLUL NAIONAL ESTE ELABORAT N CONFORMITATE CUGHIDURILE INTERNAIONALE ACTUALE PRIVIND INSUFICIENACARDIACCRONICLA PERSOANELE ADULTE I VA SERVI DREPTBAZPENTRU ELABORAREA PROTOCOALELOR INSTITUIONALE,

N FUNCIE DE POSIBILITILE REALE ALE FIECREI INSTITUIIN ANUL CURENT. LA RECOMANDAREA MS RM PENTRU


5/53

5

MONITORIZAREA PROTOCOALELOR INSTITUIONALE POT FIFOLOSITE FORMULARE SUPLIMENTARE, CARE NU SUNT INCLUSEN PROTOCOLUL CLINIC NAIONAL. A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. DiagnozaExemple de diagnostic clinic:

Hipertensiune arterialgradul II, risc adiional moderat. IC CF I NYHA stadiul A.

CPI. Q Infarct miocardic vechi anterior al ventriculului stng. IC CF I NYHA, stadiul B Cardiomiopatie dilatativ. Insuficien mitral relativ sever. Fibrilaie atrialpermanent.

IC CF III NYHA, stadiul C. Cardiopatie reumatismalcronic. Valvulopatie mitral: stenozmitralsever i insuficien

valvular moderat. Insuficien relativ de valve tricuspide. Fibrilaie atrial permanent.Extrasistolie ventricularrar. IC CF IV, stadiul D.

Hipertensiune arterialgradul III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv. Urgenhipertensivextrem(02/04/2011). Edem pulmonar (02/04/2011) IC CF III NYHA, stadiul C.

CPI. Sindrom coronarian acut cu supradenivelarea segmentului ST (03/04/2011) n regiuneaantero-apical a ventriculului stng. Paroxism de tahicardie ventricular (03/04/2011). oc

cardiogen. IC CF III NYHA, stadiul C.A.2. Codul bolii (CIM 10)I 50 Insuficiena cardiacI 50.0 Insuficiena cardiaccongestivI 50.1 Insuficiena ventricularstngI 50.9 Insuficiena cardiacfraltspecificare

A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie; Centrele de sntate;

Asociaiile medicale teritoriale; Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane; Seciile de cardiologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane.A.4. Scopurile protocolului:1. Sporirea proporiei de persoane de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat

screening-ul insuficienei cardiace;2. Sporirea proporiei pacienilor cu insuficiencardiacsupui examenului standard;3. Sporirea proporiei de pacieni cu insuficiencardiacla care se administreazun tratament

adecvat;4. Sporirea numrului de pacieni cu insuficien cardiac crora li s-a modificat tratamentul,

dac n urma tratamentului precedent nu s-a ob

inut reducerea semnelor

i simptomelor de

insuficiencardiac;5. Sporirea numrului de pacieni care beneficiazde educaie n domeniul insuficienei cardiace

n instituiile de asistenmedicalprimar;6. Sporirea numrului de pacieni cu insuficiencardiaccare sunt tratai adecvat n condiiile

de ambulatoriu;7. Sporirea numrului de pacieni care beneficiazde educaie n domeniul insuficienei cardiace

n staionare;8. Reducerea ratei de spitalizare la pacienii cu insuficiencardiac.9. Reducerea ratei de mortalitate la pacienii cu insuficiencardiac.


6/53

6

A.5. Data elaborrii: iunie 2014A.6. Data revizuirii urmtoare: iunie 2016

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor care au participat laelaborarea PCN:

Numele FunciaDr. Eleonora Vataman, doctorhabilitat n medicin, profesoruniversitar

ef Departament InsuficienCardiac, IMSP Institutul deCardiologie, Specialist principal n cardiologie alMinisterului Sntii

Dr. Dorin Lsi, doctor nmedicin, confereniar cercettor

confereniar cercettor, Departament InsuficienCardiac,IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Uliana Jalb, doctor nmedicin, confereniaruniversitar

Medic-dietolog, Secretar tiinific, IMSP Institutul deCardiologie

Recenzeni:Numele Funcia

Dr. Victor Ghicavi, doctorhabilitat n medicin, profesoruniversitar

ef, catedra Farmacologie, USMF Nicolae Testemianu,specialist principal n Farmacologie al MinisteruluiSntii

Dr. Valentin Gudumac, doctorhabilitat, profesor universitar

profesor universitar, catedra Diagnostic de LaboratorClinic, USMF Nicolae Testemianu

Dr. Ala Nemerenco director, Clinica Universitarde Medicinde Familie,Specialist principal al Ministerului Sntii n medicina defamilie

Dr. Rita Seica vicedirector, Agenia Medicamentului

Dr. Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naionalde Asigurri n MedicinDr. Maria Cumpn director, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare nSntate

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura

Comisia tiinifico-metodicde profil Patologiecardiovascular i reumatologie

Catedra Medicina de Familie

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare nSntate

Compania Naionalde Asigurri n Medicin


7/53

7

A.8. Definiiile folosite n document [1,2,3,10,11,16]Insuficiena cardiac(IC)este un sindrom clinic care se caracterizeazprin prezena:

Simptomelor tipice de insuficiencardiac (dispnee n efort fizic i n repaus, fatigabilitate,edeme la gambe).

Semnelor tipice de insuficien cardiac (tahicardie, tahipnoe, raluri pulmonare, pleurezie,dilatarea venelor jugulare, edeme periferice, hepatomegalie). Dovezi obiective de alterare structural sau funcionala cordului n repaus (cardiomegalie,

zgomotul III cardiac, sufluri cardiace, modificri la ecocardiografie, concentraia mrit apeptidei natriuretice).

Disfuncia sistolicasimptomatic a ventriculului stng este considerata fi un precursor alinsuficienei cardiace congestive simptomatice i este asociat cu o mortalitate ridicat.Majoritatea pacienilor cu IC au disfuncie sistolic i diastolic n repaus i n efort fizic.Pacienii cu IC diastolicau simptome i/sau semne de IC i fracia de ejecie a VS pstrat(>45-50%) i anomalii cardiace structurale relevante (hipertrofia VS/dilatarea AS) i/saudisfuncie diastolic.

Insuficiena cardiac cronic este un sindrom, ce s-a dezvoltat treptat ca urmare a unuiproces care afecteazprogresiv funcia cardiac.

Mecanismele i manifestrile celor dou tipuri de evoluie n timp ale insuficieneicardiace (acutsau cronic) sunt diferite, dei uneori ele pot coexista, forma acutaprnd pefondul celei cronice [1,2].

Insuficiena cardiac congestiv se refer la manifestrile de congestie venoassecundare creterii presiunii venoase n IC. Congestia poate fi izolat pulmonar dininsuficiena cardiac stng, dar mai des se folosete n legtur cu congestia sistemic saucoexistena stazei pulmonare i sistemice.

Insuficiena cardiaccronicavansat(ICCA)[13]:

Simptome severe de IC cu dispnee i/sau fatigabilitate n repaus sau n effort fizic minimal(CF III sau IV NYHA); Episoade de retenie hidric(congestive pulmonar i/sau sistemic, edeme periferice) i/sau

debit cardiac redus n condiii de repaus (hipoperfuzie periferic); Evidene obiective de disfuncie cardiac sever, demonstrate prin cel puin unul din

urmtoarele dovezi:- fracia de ejecie din VS mic(30%) i/sau volumul end-sistolic >60 ml/m,- dereglare sever a funciei cardiace la Doppler-EcoCG cu pattern mitral pseudonormal sau

restrictiv- presiunile de umplere a VS nalte (presiunea de inclavare la nivelul capilarului pulmonar

(PCWP) >16 mm Hg, i/sau presiunea n atriul drept (RAP) >12 mm Hg obinute prin

cateterismul arterei pulmonare;- nivele plasmatice nalte ale peptidelor natriuretice (BNP i NTproBNP) n lipsa cauzelor non-

cardiace; Afectare severa capacitii funcionale, dovedite prin urmtoarele:- incapacitatea efecturii exerciiilor fizice;- distana parcursn testul mers plat 6 min < 300 metri sau mai puin de ctre femei i/sau

persoane n vrst 75 ani;- consumul maximal de oxigen n effort (peak VO2)


8/53

8

beta-adrenoblocantelor, cu toate cacestea sunt de obicei prost tolerate sau contraindicate. nunele cazuri este indicatresincronizarea cardiac.

A.9. Informaia epidemiologic[5,6,7,8,9,12,14,17].Numrul de pacieni cu diferite forme de insuficien cardiac n rile ce fac parte din

Societatea Europeande Cardiologie se estimeazla cca 10 milioane [3], iar n Statele Unite aleAmericii 4-5 milioane [10]. Prevalena insuficienei cardiace cronice simptomatice n populaia

generala Europei este de 2-3%. Prevalena disfunciei asimptomatice ventriculare este similar[8,14]. Prevalena insuficienei cardiace crete rapid proporional cu vrsta, vrsta medie aacestei populaii fiind aproximativ 75 ani, iar prevalena IC la populaia de vrsta 70 80 anieste ntre 10 i 20%.Jumtate dintre pacienii diagnosticai cu insuficiencardiacvor deceda n decurs de 4 ani iarn cazul pacienilor cu insuficiencardiacseverpeste 50% dintre acetia vor deceda n decursde 1 an. Circa 40% din pacienii admii pentru spitalizare din motiv de IC decedeazsau suntreinternai pe parcursul la 1 an.Fracia de ejecie a VS normal este prezent la jumtate din pacienii cu IC. Conformrezultatelor studiilor recente prognoza acestor pacieni este similar cu cea a pacienilor cudisfuncie sistolic.

n Europa numrul spitalizrilor pentru un diagnostic iniial de insuficien cardiac, precum inumrul spitalizrilor n care insuficiena cardiacreprezintdiagnosticul principal sau secundaral internrii este n cretere. ntr-un registru spitalicesc 4,7% din internrile la femei, respectiv5,1% din internrile la brbai, s-au datorat insuficienei cardiace. n timp ce doar cteva cazurisunt datorate insuficienei cardiace acute nou instalate, majoritatea se datoreazdecompensrilorinsuficienei cardiace cronice.

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivelul de asistenmedicalprimarDescriere Motivele Paii

1. Depistareapacienilor cu riscde dezvoltare a IC(IC stadiul A)

Toi pacienii cu CPI,hipertensiune arterial i/sautahiaritmii (n special fibrilaiaatrial) i diabet zaharat sunt ncategoria pacienilor cu riscnalt de dezvoltare a IC[3,4,10,14].

Obligatoriu: Modificarea stilului de via,

tratamentul hipertensiunii arteriale,CPI, tahiaritmiilor, dislipidemiilor.Iniierea tratamentului cu IECA/ARAla pacieni cu maladie vascular(ateroscleroz) sau diabet zaharat,revascularizare coranarianlanecesitate. (Protocoalele pe CPI,hipertensiune arterial, dislipedimii,

fibrilaie atrial; tabelul 11)2. Screening /identificareaToi

pacienii cu infarctmiocardic suportat,hipertrofieventricular,disfuncie sistolicasimptomaticaventriculului stng,valvulopatii,

cardiomiopatii imiocardite i

Depistarea precoce apacienilor cu insuficiencardiacpermite interveniicurative timpurii cu reducereaconsiderabila ratei demortalitate i morbiditate,inclusiv i numrului despitalizri [3,4,10,14]. .

Evaluarea clinica tuturor pacienilor cuevenimente cardiovasculare majoresuportate. (Figura 1; tabelul 2)


9/53

9

simptome sau semnede IC. (IC stadiul Bi C) (C 2.2.1)3. Diagnosticul3.1. Confirmareainsuficieneicardiace

(C 2.2.1)

Toi pacienii cu semne isimptome de insuficiencardiac(conform definiiei)

necesitsupraveghere[3,10,13]. .

Obligatoriu:

Efectuarea ECG i radiografiei cutiei

toracice la toi pacienii suspectai deinsuficiencardiac. (Tabele 4; 5) ndreptarea la cardiolog pe toi

pacienii cu suspecie la IC3.2. Evaluareacompletcudeterminarea

prognozeipacientului cuinsuficiencardiaccronic. (C 2.3)

Este foarte important de aestima corect clasa funcional,gradul de insuficiencardiaci prognoza pentru luareadeciziilor cu privire la iniiereatratamentului [3,10,13].

Obligatoriu:

Anamneza Examenul clinic (tabelul 3) Examenul clinic pentru comorbiditi

(Tabelul 9) Investigaii paraclinice obligatorii:

1.

De laborator - hemograma, glicemia,creatinina, acidul uric i bilirubina nser, sodiu i potasiu n ser. (Tabelul 6)

2.Instrumentale ECG i Radiografiacuriei toracice (Tabele 4 i 5)

3.3. Suspectarea ICacute(C 2.8.2)

Toi pacienii cu IC acutnouinstalat, ct i cei cuexacerbare sau decompensare aIC cronice necesitspitalizareurgent[3,10,13].

Obligatoriu: Evidenierea semnelor i simptomelor

care sugereazIC acut. (veziprotcolul IC acut)

Spitalizarea urgenta pacienilor cuIC acut

4. Tratamentul4.1. Modificarea stilului de via(C 2.4.1 i C 2.4.2)4.1.1. Monitorizareagreutii

Efectul scontat: ajustareadozelor de diuretice i

prevenirea exacerbrii IC[3,10,13].

Recomandri obligatorii (caseta 7): Determinarea zilnica greutii

corporale de ctre pacient. Anunareamedicului de familie de ctre pacientla adugarea brusca greutii (>2 kgn 3 zile).

4.1.2. Msuriledietetice

Controlul aportului de sodiu ilichide, excluderea folosirii dealcool previne exacerbarea IC.Evitarea obezitii i preveniamalnutriiei amelioreaz

prognoza pacientului cu IC[3,10,13].

Recomandri obligatorii:

La pacienii cu IC CF II-IV NYHA,

stadiul C i D este obligatoriulimitarea consumului de sare de

buctrie (pnla 6 g/zi) i de lichide(pnla 1,5 -2,0 l/zi) i este interzisconsumul de alcool.

La pacieni obeji se recomandreducerea masei corporale cumeninerea IMC ntre 25 i 30.

Scderea excesiva masei corporale(IMC


10/53

10

stabilpentru a prevenidecondiionarea muscular[3,10,13].

nu induc simptome de IC Eforturile fizice intense sau

izometrice, activitile sportivecompetitive i obositoare trebuiedescurajate.

4.1.4. Imunizarea Imunizrile pentru infeciilepneumococice i a celor gripale

poate reduce incidenainfeciilor respiratorii care potagrava insuficiena cardiac[3,10,13].

Recomandri:

Imunizarea pentru grippoate fi largutilizatla pacienii cu IC

4.1.5. Renunarea lafumat

Fumatul este factorindependent de risccardiovascular[3,10,13].

Sse efectueze consultul pacientuluicu privire la renunarea la fumat, cusau frterapia de substituie

4.2. Tratament medicamentos C 2.4.4; C 2.4.5

4.2.1. TratamentulIC cronice

Administrarea la pacienii cuIC cronica IECA sau ARA,

betaadrenoblocantelor,antagonitilor aldosteroneireduce rata de mortalitate ispitalizare i amelioreazcapacitatea funcionala

pacientului [3,10,13].

Obligatoriu

Iniierea tratamentului se recomand

sub supravegherea medicului cardiologsau n condiii de staionar.

4.2.2. TratamentulIC acute (C 2.8.4)

Toi pacienii cu IC acutnecesitspitalizare urgent.

n lipsa hipotensiunii se admiteadministrarea nitrailor sublingual idiureticilor de ansper os sau i.v.

(tabelul 15; protocolul IC acut) n caz de fibrilaie atrialse

recomandadministrarea i.v. aDigoxinei cu scop de reducere a rateiventriculare.

5. SupraveghereaC 2.4

Obligatoriu:

Este necesar determinarea niveluluide creatinin, sodiu i potasiu n serfiecare 3 luni

n perioada de titrare a dozelor de

IECA sau ARA i a beta-adrenoblocantelor este necesarmonitorizarea TA dupfiecaremajorare a dozelor de medicament.(Casetele 9 i 10)

B.2. Nivelul de asistenmedicalconsultativ specializat(cardiolog)Descriere Motivele Paii1. Diagnosticul1.1.Confirmarea ICC 2.2

Tactica de conduitapacientului cu IC cronic ialegerea tratamentuluimedicamentos depind degradul i tipul (sistolicsau

Obligatoriu:

Toi pacienii cu simptome i semne

clinice de IC (conform definiiei partea A.8., tabelul 3) necesitefectuarea :


11/53

11

distolic) de disfuncieventricular, de severitateasimptomelor i semnelorclinice ale IC i de condiiileasociate care determin

prognoza pacientului cu IC[3,10,13].

ECG Radiografiei toracelui Ecocardiografiei.(Tabele 4; 5; 7; 8)

Se recomand: Investigaii de laborator

(hemograma, glicemia, creatinina,sodiu i potasiu, bilirubina, aciduluric, troponina i nivelul BNP* nser) (Tabelul6)

Monitorizarea ECG n 24 oreconform metodei Holter cuaprecierea parametrilor variabilitiiritmului cardiac. (Caseta 2)

Test cu efort fizic dozat cumsurarea schimbului de gaze(Caseta 2)

Test cu mers 6 min (Caseta 2)1.2.Identificarea i

prevenireaexacerbrii IC

(C 2.4.1; C 2.4.2; C2.4.3)

Prin identificara precoce aexacerbrii IC se pot luadecizii despre optimizareatratamentuuli farmcologic iaplicarea msuriloreducaionale ceea ce poatereduce rata de spitalizare

pacienilor cu IC [3,10,13].

! De atras atenia la:

Aderare slabla tratament Eec n modificarea stilului de via

(noncompliana la regimele precrise consum de lichide, sare, alcool,etc.)

Aport de medicamente care potagrava IC antiinflamatoarenesteroidiene, antriaritmice din

grupul I, Diltiazem sau Verapamil,etc.

Infeciile Uilizarea excesiva diureticilor

(poate provoca disfuncie renal) Hipotensiunea datoratadministrrii

diureticilor + IECA/nitrai (Casetele4;6;7;8)

2. Decizia asupratacticii de

tratament:staionar versusambulatoriu(C2.8.2)

Condiiile clinice, n care estenecesarspitalizarea

pacientului cu IC implic

necesitatea de supravegherestrnsclinic i ajustareatratamentului, uneori pe

parcursul minutelor i orelor,ce este dificil de realizat ncondiii de ambulatoriu[3,10,13]. .

Criterii de spitalizare

(vedei protocolul IC acut):

Toate formele de IC acut Prezena anginei pectorale instabile

i/sau sindromului coronar acut IC refractar Boli concomitente severe/avansate Determinarea gradului de

incapacitate de munc

3. Tratament ncondiii de

ambulatoriu (C2.4)

Optimizarea tratamentuluifarmacologic pacienilor cu IC

reduce morbiditatea imortalitatea lor [3,10,13].

Toi pacienii cu disfuncie sistolica VS necesitiniierea tratamentului

cu IECA/ARA (C 2.4.6; C 2:4.7;Caseta 9) Dupajustarea dozelor de


12/53

12

IECA/ARA, pacienii simptomaticinecesitiniierea tratamentului cu

betaadrenoblocante.(C 2.4.8; Caseta 10) Pacienii cu semne i simptome de

congestie necesitadministrareadiureticilor de ans(Tabele 15; 16)

Pacienii cu IC simptomatic idisfuncie severa VS necesitiniierea tratamentului cuantagonitii aldosteronului (Tabel15; Caseta 11)

Pacienii cu fibrilaie atrialauindicaii pentru administrareaDigoxinei cu scop de reducere aratei ventriculare (Caseta 13)

Intervenii educaionale

4. Supraveghereatemporar(C 2.3) Supravegherea temporardectre specialist cardiolog esteindicatpacienilor primari icelor externai din staionar

pentru titrarea dozelor deIECA/ARA i betaadrenoblocante [3,10, 13].

Obligatoriu: Pacienii cu IC acutdup

externarea din staionar Pacienii cu IC primar depistai Prezena comorbiditilor severe

care afecteazprognosticulpacientului cu IC (C 2.7)

Pacienii cu rspuns insuficient saurezistenla diuretice

B.3. Nivelul de asistenmedicalde urgen

Descriere Motivele PaiiTratamentul deurgenMsurile de urgenla pacienii cu ICacut(C 2.8.4)

inta tratamentului de urgenla pacienii cu IC acutconstn ameliorarea simptomelor istabilizarea hemodinamic[3,10, 13].

Obligatoriu: Toi pacienii cu simptome i semne

clinice de IC acutnecesittransportarea n staionar

Acordarea primului ajutor seefectueazn dependendesindromul clinic predominant(vedei protocolul Insuficiena

cardiacacut)

B.4. Nivelul de asistenmedicalspitaliceascDescriere Motivele Paii

1. Spitalizare Condiiile clinice, n care estenecesarspitalizarea

pacientului cu IC implicnecesitatea de supravegherestrnsclinic i ajustareatratamentului, uneori pe

parcursul minutelor i orelor,cu utilizarea metodelorsofisticate, ce este dificil de

Criterii de spitalizare

secii profil terapeutic general,cardiologie (raional, municipal)

Toate formele de IC acut(vedeiprotocolul IC acut)

Prezena anginei pectorale instabilei/sau sindromului coronar acut

IC refractar


13/53

13

realizat n condiii deambulatoriu i necesitspitalizarea pacientului[3,10,13].

Boli concomitente severe/avansate Determinarea gradului de

incapacitate de muncpentrupacienii cu IC primar depistat

secie cardiologie (nivel republican)

Cazurile n care nu este posibil

stabilirea diagnosticului i/sautratamentul la nivelul raional(municipal)

2. Diagnostic2.1. Confirmareadiagnosticului deinsuficiencardiaci estimarea

prognozei (C 2.2.1;C 2.2.2; C 2.3)

Evaluarea funciei cardiace,identificarea etiologiei IC iestimarea prognozei

pacientului cu IC este necesarpentru selectarea tacticii detratament [3,10, 13].

Recomandat:

Ecocardiografie + examenulDoppler (Tabele 7;8)

Stres-ecocardiografia (Caseta 2) Tomografie computerizatcu

coronaroangiografie (Caseta 2)

Rezonanmagneticnuclear(Caseta 2) Ventriculografia cu radionuclizi

(Caseta 2) Scintigrafia miocardului (Caseta 2) Testul cu efort fizic cu analiza

gazelor (Caseta 2) Monitorizarea ECG n 24 ore

(Caseta 2) Coronaroangiografia (Caseta 3)

2. Tratament(C 2.4; C 2:8.4)

Dupstabilizarea clinica

pacientului se iniiaztratamentul cronic, inclusivchirurgical, care constnameliorarea prognozei

pacientului cu IC.[3,10, 13].

IC cronic:

Iniierea tratamentului cuIECA/ARA, betaadrenoblocante,antagonitii aldosteronului (C 2.4.6;C 2.4.7; C 2.4.8; C 2.4.10).

Amiodoron, Digoxin, Warfarin,statine la indicaii (Casetele 13;14)

Revascularizarea coronarianprinPTCA sau by-pass aortocoronarian(Caseta 16)

Corecia chirurgicalavalvilopatiilor (Caseta 16) Implantarea cardiostimulatorului

(Caseta 17) Terapia de resincronizare (Caseta

17) Cardioverterele defibrilatoare

implantabile (Caseta 18) Ultrafiltrarea Intervenii educaionale pentru

sntate

4. Externarea cureferirea la nivelul

Pacienii cu IC necesittratament i supraveghere

Extrasul obligatoriuva conine: Diagnosticul precizat desfurat;


14/53

14

primar pentrutratament continuui supraveghere

continu, posibildoar n cazulrespectrii consecutivitiietapelor de acordare aasistenei medicale [3,10, 13].

Rezultatele investigaiilor efectuate; Recomandri explicite pentru

pacient; Recomandri pentru medicul de

familie.

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT[3,10, 13].

Figura 1. Algoritm de diagnostic al insuficienei cardiace sau a disfunciei ventricularestngi

Suspeciunea de disfuncie a VSpe baza semnelor specifice

Suspeciunea de insuficiencardiacpebaza simptomelor i semnelor specifice

NormalInsuficiena cardiacsau

disfuncia VS - imposibile

Evaluarea prezenei afeciunii cardiace prinECG, radiografie toracicsau peptide

natriuretice (dacsunt disponibile)

Evaluai etiologia, severitatea, factoriiprecipitani i tipul disfunciei cardiace

Ecocardiografia cu regim Doppler, tomografiacomputerizat, rezonana magneticnuclearcnd sunt dis onibile

Teste anormale

Teste anormaleTeste diagnostice

adiionale cnd suntdisponibile (ex.

coronaroangiografia)

Normal

Insuficiena cardiacsaudisfuncia VS - imposibile

Alegei tratamentul adecvat


15/53

15

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2.1. Clasificarea insuficienei cardiace cronice[3,10, 13].Tabelul 1. Dou clasificri ale ICC: 1-conform clasei funcionale New York HeartAssociation i 2 confor stadiilor

Clasificarea pe stadii a ICC (ACC/AHA)*bazatpe modificrile structurale ale

muchiului cardiac (2005)

Clasificarea (NYHA) a ICC bazate pesimptome i activitate fizic

Stadiul A.Riscul nalt pentru dezvoltarea IC.Nu se determinmodificri structurale sau

funcionale n muchiul cardiac. Lipsesc semnei simptome de IC.

Clasa I.Frlimitarea activitii fizice: efortulfizic obinuit nu produce fatigabilitate, dispnee

sau palpitaii.Stadiul B.Prezena maladiei cardiace cumodificri structurale n muchiul cardiac ce

poate determina dezvoltarea IC, dar frsemnei simptome de IC.

Clasa II.Limitare minima activitii fizice:asimptomatic n repaus dar efortul fizicobinuit determinapariia fatigabilitii,

palpitaiilor sau a dispneei.Stadiul C.IC simptomaticasociatcudisfuncie cardiac.

Clasa III.Limitare importanta activitiifizice: asimptomatic n repaus dar un efort fizicmai redus dect cel obinuit determinapariiasimptomatologiei.

Stadiul D. Disfuncie cardiacavansatcu

simptome de IC n repaus n ciudatratamentului efectuat.

Clasa IV.Incapacitatea de a efectua orice

activitate fizicfrapariia disconfortului:simptomele insuficienei cardiace sunt prezentechiar i n repaus cu accentuarea lor de ctreorice activitate fizic.

* ACC American College of Cardiology; AHA American Heart AssociationC.2.2. Diagnosticul insuficienei cardiace cronice [3,10].Pentru a satisface definiia insuficienei cardiace, trebuiesc evideniate simptomele caracteristiceale acestei afeciuni i datele obiective care s ateste prezena disfunciei cardiace. Evaluareafunciei cardiace doar prin criterii clinice este nesatisfctoare. Prezena disfunciei cardiacetrebuie probatobiectiv.

C.2.2.1. Evaluri de rutinpentru stabilirea prezenei i etiologiei insuficienei cardiace.Tabelul 2.

Metode de evaluare Necesardiagnosticului

de insuficien

cardiac

Susinediagnosticul de

insuficien

cardiac

Infirmdiagnosticul de

insuficien

cardiac

Alternative

sau

diagnostice

adiionale

Simptomatologiecaracteristic(dispnee,edeme, fatigabilitate)

+++ +++(dacsuntabsente)

Semne clinicecaracteristice

+++ +(dacsuntabsente)


16/53

16

Disfuncia cardiacevideniatimagistic(uzual ecocardiografie)


Rspunsul simptomelorsau semnelor la terapiaadecvat


ECG +++

(dacestenormal)

Radiografia toracic Dacrelevcongestia

pulmonarsaucardiomegalia

+(dacestenormal)

Afectarepulmonar

Hemograma Anemie/policitemiesecundar

Analize biochimice(snge i urin)

Afectarerenalsauhepatic/diabet zaharat

Concentraia plasmatica peptidelor natriureticela pacienii netratai(dacsunt disponibile)

+(dacestecrescut)

+++(dacestenormal)

+ = de oarecare importan; +++ = de mare importan.

Tabelul 3. Simptome i semne tipice de InsuficienCardiac

Simptome Semne

Tipice Specifice

Dispnee Majorarea presiunii venoase jugulare

Ortopnee Reflux hepato-jugular

Dispnee paroxisticnocturn Zgomotul trei cardiac (ritmul galopului)

Reducerea toleranei la efort fizic Deplasarea laterala ocului cardiac

Fatigabilitate, oboseal, majorarea timpului derecuperare dupefort fizic Sufluri cardiace

Edeme la glezne

Mai puin tipice Mai puin specifice

Tuse nocturn Edeme periferice (la glezne, lombar, alscrotului)

Respiraie uirtoare Raluri n plmni

Majorarea masei corporale (>2 kg/pe sptmn) Revrsat pleural

Reducerea masei corporale (n IC avansat) Tahicardie

Senzaii de balonare Puls aritmic


17/53

17

Pierderea poftei de mncare Tahipnoe (>16 pe min)

Confuzie (n special la vrstnici) Hepatomegalie

Depresie Ascit

Palpitaii Caexie

SincopeElectrocardiograma (ECG)normalsugereazfaptul cdiagnosticul de insuficiencardiac

va trebui revzut cu atenie.

Tabelul 4.Modificrile ECG n insuficiena cardiac

Modificrile Cauzele Implicrile cliniceTahicardia sinuzal IC n exacerbare, anemia, febr,

hipertiroidieEvaluare clinicInvestigaii de laborator

Bradicardie sinuzal Betaadrenoblocada, anti-aritmice, hipotiroidie, boala

nodului sinuzal

Evaluarea tratamentuluimedicamentos

Investigaii de laboratorTahiaritmii atriale Hipertiroidie, infecii, IC nexacerbare, infarct miocardic

ncetinirea conducerii AV,cardioversie medicamentoassauelectric, ablaia cu cateter,anticoagulare

Aritmii ventriculare Ischemie, infarct miocardic,cardiomiopatii, miocardite,Potasiul seric sczut, Magneziulseric sczut, supradozaj cudigitalice

Investigaii de laborator, teste cuefort fizic dozat, scintigrafiamiocardului, coronaroangiografia,teste electrofiziologice,cardiovertere implantabile

Ischemie/infarct Ateroscleroza arterelor coronare Ecocardiografia, troponinele,

coronaroangiografia,revascularizare

Prezena undei Q Infarct miocardic,cardiomiopatie hipertrofic, blocde ram stng al f. His, sindromde pre-excitare

Ecocardiografie,coronaroangiografie

Semne de hipertrofie amiocardului VS

Hipertensiune arterial,valvulopatii aortale,cardiomiopatie hipertrofic

Echo/Doppler

Bloc AV Infarct miocardic, supradozaj demedicamente, miocardite,sarcoidoz, maladia Lyme

Evaluarea tratamentuluimedicamentos, instalareacardiostimulatorului, excludereamaladiilor de sistem

Microvoltaj Obezitate, emfizem pulmonar,pericardite exudative,amiloidoz

Ecocardiografia, radiografia cutieitoracice

Durata complexuluiQRS>120 ms n bloc deram stng al f. His

Dissincronizare electric Ecocardiografia, terapia deresincronizare cardiac

Radiografia toracictrebuie sfacparte din evaluarea diagnosticiniiala insuficienei cardiace.

Tabelul 5.Radiografia cutiei toracice n insuficiena cardiacModificrile Cauzele Implicrile clinice


18/53

18

Cardiomegalia Dilatarea VS, VD, atriilor, lichidn cavitatea pericardului

EcoCG/Doppler

Hipertofie ventricular Hipertensiune arterial, stenozaortal, cardiomiopatiehipertrofic

EcoCG/ Doppler

Frmodificripulmonare

Stazpulmonarpuin probabil Re-examinarea diagnosticului(la pacieni netratai);

Patologie pulmonarpuinprobabil

Stazvenoaspulmonar

Majorarea presiunii de umplere aVS

Insuficiencardiacstngconfirmat

Edem interstiialpulmonar

Majorarea presiunii de umplere aVS

Insuficiencardiacstngconfirmat

Pleurizie Majorarea presiunilor de umplerebiventriculare, IC mai probabilbiventricular, infecie pulmonar,pleurizie postoperatorie sau nurma unui proces malignizant

Cantiti abundente pot ficonsiderate de etiologie non-cardiac. Puncii pleuralediagnostice i terapeutice.

Liniile Kerley B Majorarea presiunii limfatice Stenozmitralsau ICHipertransparenacmpurilor pulmonare

Emfizem sau embolism pulmonar TC spiralat, spirografia,ecocardiografia

Infecie pulmonar Pneumonia poate fi ca urmare acongestiei pulmonare

Tratamentul IC i antibacterial

Infiltraie pulmonar Boalde sistem Cercetri diagnostice

Tabelul 6. Testele de laborator n insuficiena cardiac

Modificrile Cauzele Implicrile cliniceMajorarea creatininein ser (> 150 mol/l)

Patologie renal, administrareaIECA/ARA, antagoniti dealdosteron, deshidratare,antiinflamatorii nesteroidienei alte medicamentenefrotoxice

Determinarea filtraiei glomerulare,reducerea dozelor de IECA/ARA iantagonitilor de aldosteron,determinarea nivelului de potasiu nser i azotemiei, reducerea saumajorarea dozei de diuretice,revizuirea terapiei medicamentoase

Anemia (Hb < 13 g/dlla brbai i < 12 g/dlla femei)

IC cronic, hemodiluie,pierderea sau asimilarea slaba fierului, insuficienrenal,alte maladii cronice

Cercetri diagnostice, tratamentspecific

Sodiul seric sczut(< 135 mmol/l) IC cronic, hemodiluie,secretarea vasopresinei,administrarea diureticelor

Restricii de lichid, reducerea dozelorde diuretice, ultrafiltrare, antagonitiivasopresinei

Sodiul seric crescut(> 150 mmol/l)

Deshidratare/hidratareinadecvat

Infuzii de lichide, cercetridiagnostice

Potasiul seric sczut(< 3,5 mmol/l)

Administrarea diureticelor,hiperaldosteronism secundar

Risc de aritmii, administrareasuplimentelor de potasiu,IECA/ARA, antagonitilor dealdosteron

Potasiul seric crescut(> 5,5 mmol/l)

Insuficienrenal, surplusulde potasiu, blocantele

sistemului renin-angeotensin-aldosteron

Stoparea tratamentului economisitorde potasiu (IECA/ARA, blocantelor

de aldosteron), evaluarea funcieirenale i pH, riscul de bradicardie


19/53

19

Hiperglicemie(> 6,5 mmol/l)

Diabet zaharat,insulinorezisten

Evaluarea hidratrii, tratamentultoleranei la glucoz

Acidul uric n sercrescut (> 500 mol/l)

Tratamentul cu diuretice, guta,proces malign

Allopurinol, reducerea dozelor dediuretice

BNP > 400 pg/ml, NTproBNP > 2000pg/ml*

Creterea stresului parietalventricular

IC probabil, indicai pentruEcocardiografie, iniiereatratamentului

BNP < 100 pg/ml, NTproBNP < 400 pg/ml*

Stresul parietal normal Re-evaluarea diagnosticului, IC puinprobabil, dacnu s-a iniiattratamentul

Albumina n sercrescut(> 45 g/l)

Deshidratare, mielom Rehidratare

Albumina n sersczut(< 30g/l)

Alimentaia insuficient,albuminurie

Cercetri diagnostice

Creterea nivelului detransaminaze n ser

Insuficienhepatic, ICdreapt, intoxicaiemedicamentoas

Cercetri diagnostice, congestievenoasn ficat, reexaminareatratamentului

Elevarea troponinelorn ser Necroza miocitelor, ischemieprolongat, IC sever,miocardite, sepsis, insuficienrenal, embolism pulmonar

Evaluarea cantitativ(elevareamoderatpoate fi n IC sever),coronaroangiografia i evaluarea

pentru revascularizareTestele tiroidieneanormale

Hiper/hipotireoidie,amiodorona

Tratamentul patologiei tiroidiene

INR > 2,5 Supradozaj de anticoagulante,congestie venoasla ficat

Evaluarea dozelor de anticoagulantei a funciei ficatului

Proteina C-reactiv>10 mg/l, leucocitozneutrofilic

Infecie, inflamaie Cercetri diagnostice

* - Not: Determinarea concentraiei plasmatice a unor peptide natriuretice sau a precursorilor acestora, n

special a BNP i NT-proBNP este utiln diagnosticul insuficienei cardiace. Concentraia redus-normala acestora n cazul unui pacient netratat face puin probabil implicarea

insuficienei cardiace n apariia simptomatologiei respective. BNP i NT-proBNP dein un rol considerabil n estimarea prognosticului, dei evaluarea rolului lor n

monitorizarea tratamentului rmne n continuare a fi determinat.

Ecocardiografiaeste metoda de elecie pentru documentarea disfunciei cardiace n repaus.

Tabelul 7.Modificrile ecocardiografice n insuficiena cardiac

Msurtoarele Devierile Implicaie clinicFracia de ejecie a VS Redus(< 45-50%) Disfuncie sistolicFuncia VS global i regional

Hipokinezie, akinezie,diskinezie

Infarct miocardic/ischemie miocardial,cardiomiopatii, miocardite

Diametrul telediastolical VS

Mrit (> 55-60 mm) Suprasolicitarea cu volum posibil IC

Diametrul telesistolical VS

Mrit (> 45 mm) Suprasolicitare cu volum, posibildisfuncie sistolic

Fracia de scurtare Redus(< 25%) Disfuncie sistolicDiametrul atriuluistng

Mrit (> 40 mm) Majorarea presiunii de umplere,disfuncia valvei mitrale, fibrilaia

atrialGrosimea miocarduluiVS

Hipertrofie (> 11 - 12mm) Hipertensiune arterial, stenozaortal,cardiomiopatie hipertrofic


20/53

20

Structura i funciavalvular

Stenoze sau regurgitaiivalvulare (n special stenozaortic i insuficienmitral)

Poate fi cauza primara insuficieneicardiace sau un factor ce o complic.Estimarea gradientelor de presiune igradului de regurgitaie, evaluareaconsecinelor hemodinamice.Tratament chirurgical

Fluxul diastolic mitral Modificri ale vitezei de

umplere

Indicla disfuncie diastolic i la

mecanismele de dezvoltareViteza maximderegurgitaie pe valvatricuspid

Majorat(> 3 m/s) Majorarea presiunii sistolice nventriculul drept suspecie lahipertensiune pulmonar

Pericardul Lichid n cavitateapericardului, hemopericard,ngroarea foielor

pericardului

Posibil tamponad, uremie, procesmalign, boalde sistem, pericarditacutsau cronic, pericarditconstrictiv

Integral timp-vitezalfluxului aortic

Redus (< 15 cm) Debit cardiac sczut

Vena cava inferioar Dilatarea undei deregurgitaie

Presiunea majoratn atriul drept,disfuncia ventriculului drept, congestiehepatic

Caseta 1.Diagnosticul IC diastolice

Conform recomandrilor Grupului de Lucru asupra funciei miocardice al Societii Europene deCardiologie, diagnosticul insuficienei cardiace diastoliceprimare necesitsatisfacerea n modsimultan a trei condiii:

1.Prezena semnelor i simptomelor de insuficiencardiaccronic

2.

Prezena unei funcii sistolice ventriculare stngi normale sau doar minim anormale (FE >45-50%)3.Evidenierea disfunciei diastolice (afectarea relaxrii VS sau a unei rigiditi diastolice

crescute).

Tabelul 8. Indicii ecocardiografici n regim Doppler i caracteristicile umplerii VS

Indicii Doppler Modificrile CauzeleRaportul E/A Restrictiv (> 2, scurtarea timpului

de decelerare < 115 150 ms)Creterea presiunea de umplere;suprasolicitare cu volum

Relaxare ncetinit(< 1) Presiunea de umplere normal,

reducerea complianei VSNormal (> 1) Non-concluzivsau umplereapseudonormal

E/Ea Majorat (> 15) Creterea presiunii de umplereRedus(< 8) Scderea presiunii de umplereIntermediar(8 15) Non-concluziv

Durata undei A(mitral pulmonar)

> 30 msec Presiunea de umplere normal< 30 msec Creterea presiunii de umplere

Unda S pulmonar > de unda D Presiunea de umplere redusVp < 45 cm/sec Afectarea relaxriiE/Vp > 2,5 Creterea presiunii de umplere

< 2 Presiunea de umplere redusManevra Valsalva Schimbarea profilului de umplere Demascarea presiunii de umplere


21/53

21

pseudonormal n cel anormal crescute n disfuncia sistolic idiastolic

Figura 5.Aspectele reprezentate de ctre relaxarea alterat, umplerea pseudonormalizat iumplerea restrictiv reprezint disfuncii diastolice minime, moderate i respectiv severe.

C.2.2.2. Teste adiionale non-invazive

Caseta 2.Investigaii adiionale non-invazive

La pacienii la care ecocardiografia n repaus nu ofersuficiente informaii i la pacienii careasociaz o afeciune coronarian (de exemplu, insuficien cardiac refractar i afeciune

coronarian) se pot efectua i unele dintre urmtoarele investigaii. Ecocardiografia de stres

Ecocardiografia de stres (la efort sau farmacologic) poate fi utilpentru detectarea prezeneiischemiei ca o cauz reversibilsau persistentde disfuncie i pentru evaluarea viabilitiimiocardului akinetic.

Rezonana magneticnuclear(RMN)RMN este o tehnic imagisticmultilateral, cu o mare acuratee i reproductibilitate pentruevaluarea volumelor ventriculare stngi i drepte, funciei globale, motilitii parietaleregionale, grosimii miocardice, ngrorii, masei miocardice i valvelor cardiace. Metoda esteutil pentru detectarea defectelor congenitale, maselor i tumorilor, evalurii valvelor iafeciunilor pericardice, afectrilor infiltrative i inflamatorii ale miocardului.

Cardiologie nuclearVentriculografia cu radionucliziofero determinare cu o acuratee suficient de mare a fracieide ejecie a ventriculului stng i mai puin a ventriculului drept, precum i a volumelorcardiace. Poate fi analizat de asemenea i dinamica umplerii ventriculului stng. Nici unadintre aceste msurtori nu este nsfideln contextul prezenei fibrilaiei atriale.

Scintigrafia miocardic plan sau SPECT (single photon emission computed tomography)poate fi efectuatn condiii de repaus sau la efort folosind diferii ageni cum ar fi Taliu (Tl201) i Tehneiu (Tc 99m) sestamibi. Pot fi evaluate att prezena ct i extinderea ischemiei.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este utilpentru evaluarea ischemiei i a viabilitii

miocardului.Dei fiecare dintre aceste tehnici imagistice pot avea o oarecare valoare diagnostic i


22/53

22

prognostic, nu este recomandatutilizarea de rutina explorrilor nucleare.

Evaluarea funciei pulmonare

Evaluarea funciei pulmonare are o valoare redus n diagnosticul insuficienei cardiacecronice. Totui, este util s se exclud cauzele respiratorii de dispnee. Spirometria poate fiutil n evaluarea extinderii unei afeciuni obstructive a cilor aeriene ce reprezint ocomorbiditate des ntlnitla pacienii cu insuficiencardiac.

Testele de efort

n activitatea clinic testele de efort au o valoare limitat pentru diagnosticul insuficieneicardiace. Totui, un test de efort normal la un pacient care nu primete tratament adresat insu-ficienei cardiace exclude acest diagnostic. Principala utilitate a testelor de efort, n special

prin msurarea schimbului de gaze i determinarea VO2 max, n insuficiena cardiaccronicse regsete n evaluarea funcionala pacientului, a eficienei tratamentului i n stratificarea

prognostic. Testul de mers 6 min este un test simplu pentru estimarea capacitii funcionalea pacientului cu IC i evaluarea rspunsului la terapia aplicat.

Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter)

Monitorizarea Holter convenional nu are valoare pentru diagnosticul insuficienei cardiace dar eapoate detecta i cuantifica natura, frecvena i durata aritmiilor atriale i ventriculare care potdetermina sau exacerba simptomele insuficienei cardiace.

Variabilitatea frecvenei ritmului cardiac

Variabilitatea frecvenei ritmului cardiac este un marker al balanei autonome, caracterizatla pacieniicu insuficiencardiacprin creterea activrii simpatice i o stimulare vagalredus.

C.2.2.3.Investigaii invazive

Caseta 3.Investigaii adiionale invazive

Investigaiile invazive nu sunt n general necesare pentru stabilirea prezenei insuficienei car-diace dar pot fi importante n elucidarea etiologiei acesteia sau n ob inerea informaiei prog-nostice.Trei instrumente diagnostice pot fi utile n diferite situaii clinice: coronarografia,monitorizarea hemodinamic i biopsia endomiocardic. Nici una dinstre acestea nu esteindicatca procedurde rutin.

Angiografia coronarian trebuie luat n considerare la pacienii cu insuficien cardiacacut, la cei cu insuficiencardiaccronic decompensatacut i la pacienii cu insuficiencardiac sever (oc sau edem pulmonar acut) care nu rspund la tratamentul iniial.Deasemenea la pacienii cu angin pectoral sau cu elemente sugestive pentru ischemiamiocardicdacacetia nu rspund la tratamentul anti-ischemic adecvat.

Cateterismul arterial pulmonar: monitorizarea variabilelor hemodinamice prin intermediulacestei metode este indicat la pacienii spitalizai cu oc cardiogen sau la pacienii cuinsuficien cardiac cronic care nu rspund prompt la tratamentul iniial adecvat.Cateterismul cordului drept nu trebuie efectuat de rutinpentru a conduce tratamentul cronic.

Biopsia endomiocardic poate fi util la pacieni selecionai cu insuficien cardiac deetiologie neexplicat (prezena ischemiei miocardice fiind exclus). Mai mult, biopsia poateajuta la diferenierea etiologiei constrictive de cea restrictiv.

C.2.3. Prognostic [3].Problema stabilirii prognosticului insuficienei cardiace este complex din mai multe motive:numeroase etiologii, comorbiditi frecvente, capacitate limitat de a explora sistemele fizio-

patologice paracrine, progresie i evoluie individualvariat(moarte subitsau ca urmare a pro-gresiei insuficienei cardiace) i eficiena diferit a tratamentelor. Variabilele cu cea mai mareconsistenn ceea ce privete predicia independenta evoluiei sunt prezentate n Tabelul 8.


23/53

23

Tabelul 9. Stratificarea riscului n funcie de predictorii insuficienei cardiace cronice

Predictoridemografici

ianamnestici

Predictoriclinici

Predictorielectrofiziologici

Predictorifuncionali/

de efort

Predictorisanguini

Predictorihemodinamici

Vrsta

naintat*

Etiologia

coronarian*Moartea

subitresuscitat*

Hipotensiunea

arterialpersistent*Clasa

funcionalNYHA III-

IV*

Internare

recentdinmotiv de IC*

Tahicardia

Prezenaundelor Q

Complexul QRS

larg*

Hipertrofia VS

Ritmuri

ventriculare

complexe*

Reducerea

capacitiide lucru,

VO2

max

(ml/kg/min

< 10-14)*

-BNP/NT

BNP sericcrescut*

Norepinefrina

sericcrescut*

Sodiul seric

redus*

Troponina

sericcrescut*

FE a VS

sczut*

ComplianaslabInsuficienarenalDiabetulzaharatAnemiaBPCODepresia

FrecvenacardiaccrescutRaluri

pulmonareStenozaorticIMC sczutSindromulapnoe n somn

Variabilitatearedusa ritmuluicardiacAlternana undeiTFibrilaia atrial

Distanredusncadrul

probei demers plat 6minRaportVE/VCO2crescut

CreatininasericcrescutBilirubinasericcrescutAnemiaAcidul uricseric crescut

Volumelecrescute aleVSIndexulcardiac sczutPresiunea deumplere a VS

crescutPatternulmitral deumplere de tip

restrictiv,HipertensiunepulmonarFuncia VDalterat

* - predictor puternic

Legenda: NYHA -New York Heart Association; IMC - indice de mascorporal; VO2-ventilaia O2; VE - volum ventilator per minut; VCO2 ventilaia CO2; BNP peptidulnatriuretic cerebral; FE fracia de ejecie; VS- ventriculul stng; VD- ventriculul drept; BPCO

bronhopneumpatie cronicobstructivCaseta 4.Direcii de abordare a insuficienei cardiace

Stabilirea faptului c pacientul prezint insuficien cardiac (n conformitate cu definiiainsuficienei cardiace prezentate anterior);

Evidenierea modalitii de prezentare: edem pulmonar, dispnee de efort, fatigabilitate, edemperiferic;

Evaluarea severitii simptomelor ; Determinarea etiologiei insuficienei cardiace; Identificarea factorilor precipitani i agravani; Identificarea afeciunilor concomitente relevante pentru insuficiena cardiac i abordarea lor

terapeutic;

Estimarea prognosticului (conform recomandrilor); Evaluarea co-morbiditilor (de exemplu disfuncia renal, artrita); Recomandri pentru pacient i pentru rudele acestuia;


24/53

24

Selectarea unei abordri terapeutice adecvate; Monitorizarea progresiei bolii i abordarea ei n consecin.C.2.4 Tratamentul insuficienei cardiace cronice [3,10, 13].

C.2.4.1.Obiectivele tratamentului i opiunile terapeutice

Caseta 5. Obiectivele tratamentului insuficienei cardiace cronice1.

Prevenie Prevenirea i/sau controlul afeciunilor care determinapariia disfunciei cardiace i

insuficienei cardiace Prevenirea progresiei insuficienei cardiace, odatce a survenit disfuncia cardiac

2.Morbiditate Meninerea sau ameliorarea calitii vieii

3.MortalitateaCreterea duratei de supravieuire

Caseta 6. Opiunile terapeutice n ICC

Abordare nonfarmacologic Sfaturi i msuri cu un caracter general Antrenament pentru efortul fizic

Terapie farmacologic Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) Diuretice Beta-adrenoblocante Antagoniti ai receptorilor de aldosteron Antagoniti ai receptorilor angiotensinei II

Ivabradina Glicozide cardiace Ageni vasodilatatori (nitrai/ hidralazina) Ageni inotrop pozitivi Anticoagulante Antiaritmice OxigenDispozitive i instrumente chirurgicale Revascularizare (intervenional/ chirurgical) Alte intervenii chirurgicale (repararea valvei mitrale) Cardiostimulare biventricular(terapia de resincronizare cardiac)

Cardioverter-defibrilatoare implantabile Transplant cardiac, dispozitive de asistare ventricular, cord artificial Ultrafiltrare, hemodializ

C.2.4.2. Lista subiectelor de discutat cu pacientul cu insuficiencardiac i cu familiaacestuia

Caseta 7.Subiectele de discuie cu pacientul cu insuficiencardiac i cu familia lui

Sfaturi cu un caracter general Se explicpacientului ce este insuficiena cardiac i de ce apar simptomele acesteia

Cauzele insuficienei cardiace Cum srecunoascsimptomele


25/53

25

Ce sfacdacapar simptomele Auto-cntrirea Motivaia tratamentelor Importana de a adera la recomandrile farmacologice i non-farmacologice ntreruperea fumatului Prognosticul

Sfaturi legate de medicamente Efectele medicamentelor Dozele i momentul administrrii Efectele locale i efectele adverse Semnele de intoxicaie Ce sfacdacomite s-i administreze unele doze Auto-controlul

Repaus i activitate fizic Repausul Efortul fizic i activitile legate de activitatea productiv

Activitatea fiziczilnic Activitatea sexual Recuperarea

Vaccinrile

Cltoriile

Dieta i obiceiurile alimentare Controlul aportului de sodiu cnd aceasta este necesar, de exemplu la pacien ii cu insuficien

cardiacsever Evitarea aportului excesiv de fluide n insuficiena cardiacsever

Evitarea consumului excesiv de alcool

C.2.4.3. Medicamente de evitat sau de administrat cu precauie

Caseta 8.Medicamente de evitat sau de administrat cu pruden

Urmtoarele medicamente sunt de evitat sau de administrat cu pruden (n orice form deinsuficiencardiac): Antiinflamatoarele nesteroidiene (selective i neselective); Antiaritmicele de clasa I; Antagonitii de calciu (Verapamil, Diltiazem, derivai de dihidropiridine de primgeneraie);

Antidepresivele triciclice; Glucocorticosteroizii; Litiul.

C.2.4.4. Alegerea tipului de terapie farmacologicn disfuncia sistolica ventricululuistng

Tabelul 10. Terapia medicamentoasn disfuncia sistolica ventriculului stng

Disfunciesistolica VS

IECA ARA Diuretice Beta-adrenoblocante

Antagonitiialdosteronului

Glicozidecardiace

Disfuncia

asimptomatica VS

Indicai Dac

IECAnu sunt

Neindicate Post infarct

miocardic

Infarct

miocardicrecent

n prezena

fibrilaieiatriale


26/53

26

tolerai

Insuficienacardiacsimptomatic(NYHA II)

Indicai Indicaicu saufrIECA

Indicate,dacexistreteniehidric

Indicate Infarctmiocardicrecent

a. nprezenafibrilaieiatriale;

b. n ritmsinuzalcndamelioreazinsuficienacardiac

Agravareainsuficieneicardiace(NYHA III-IV)


Indicate,combinaiidediuretice

Indicate (subsupraveghereaspecialistului)

Indicai Indicate

Insuficienacardiacterminal(NYHA IV)


Indicate,combinaiidediuretice

Indicate (subsupraveghereaspecialistului)

Indicai Indicate

C.2.4.5. Terapia recomandatconform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace

Tabelul 11. Terapia recomandatconform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace

Stadiul APacienii cu:

Hipertensiune arterial;Cardiopatie ischemic;

Diabet zaharat;Obezitate;Sindrom metabolic;

saupacienii care folosescdroguri cu efectcardiotoxic i acei cuistoric familial decardiomiopatii

Stadiul BPacienii cu:

Infarct miocardicsuportat;

Remodelarea VS(hipertrofia VS saureducerea FE a VS);Valvulopatiiasimptomatice

Stadiul CPacienii cu:

Maladie cardiac isemne de insuficien

cardiac dispnee,fatigabilitate, reducereatoleranei la efort fizic

Stadiul DPacienii cu:

Simptome marcate deinsuficiencardiacn

repaus n ciudatratamentuluiadministrat, inclusivpacienii recent internaisau acei care nu pot fiexternai din spital frdispozitive specializatede susinere.

TratamentulObiectivele:

Tratamentulhipertensiunii arteriale;Evitarea fumatului;Tratamentuldislipidemiilor;Activiti fiziceregulate;Limitarea consumuluide alcool i consumuluiilicit de droguri;Controlul sindromuluimetabolic;

MedicamenteleIECA sau ARA suntrecomandate la pacienii


Toate msurilerecomandate n stadiulA

MedicamenteleIECA sau ARA, beta adrenoblocante lapacienii corespunztori

Dispozitive la pacieni

selectaiImplantarea decardioverter defibrilator


Toate msurilerecomandate n stadiulA i B;Controlul aportului desodiu din diet

Medicamentele pentru

administrarea de

rutinDiuretice n caz deretenie hidric;IECA;Beta adrenoblocante

Medicamentele

administrate la


Msurilecorespunztoarerecomandate n stadiulA, B i CLuarea deciziei desprenivelul corespunztor dengrijireOpiunilengrijirea isuparveghereapacienilor n stadiulterminal;

Msuri extraordinare:transplant de cord;Tratamentul inotrop


27/53

27

cu maladie vascularsau diabet zaharat

pacieni selectaiAntagonitiialdosteronului;ARA;Digitalicele;Hidralazin+ nitrai

Dispozitive la pacieni

selectaiTerapia deresincronizare cardiac;Implantarea decardioverter defibrilator

pozitiv cronic;Dispozitive de asistareventricular;Medicamente noi saustrategii chirurgicaleexperimentale

C.2.4.6. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA)

Sunt recomandai la toi pacienii cu FE a VS 40% cu sau frsimptome de IC.

Tabelul 12.Dozele IECA recomandate n tratamentul insuficienei cardiace cronice

IECA Doza de iniiere a tratamentului Doza de meninere a tratamentuluiCaptopril 6.25 mg x 3 ori/zi 25-50 mg x 3 ori/ziEnalapril 2.5 mg/zi 10 mg x 2 ori/ziLisinopril 2.5 mg/zi 5-20 mg/ziRamipril 1.25-2.5 mg/zi 5-10 mg/ziTrandalapril* 1 mg/zi 4 mg/zi

* - nu este nregistrat n RM

C.2.4.7. Antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA)

Pot fi indicai:

La orice pacient cu FE a VS 40% Ca alternativ la IECA la pacienii simptomatici (clasa funcional NYHA II IV) cu

intoleranla IECA La pacienii simptomatici (clasa funcionalNYHA II IV) adugtor la tratamentul cu IECA

i beta-adrenoblocant, care nu tolereazantagonitii de aldosteron.

Tabelul 13.Dozele ARA recomandate n tratamentul insuficienei cardiace cronice

ARA Doza de iniiere atratamentului

Doza de meninere atratamentului

Candesartan* 4 - 8 mg /zi 32 mg/ziValsartan 20 - 40 mg x 2 ori/zi 80 mg x 2 ori/ziLosartan 50 mg/zi 100 150 mg/zi* - nu este nregistrat n RM

Caseta 9.Procedura recomandatpentru iniierea terapiei cu IECA i ARA

Controlul funciei renale (creatinina, rata filtrrii glomerulare) i a nivelului de electrolii(potasiu, sodiu) n ser

Creterea dozei peste 2 - 4 sptmni Doza nu se majoreazn caz de nrutire a funciei renale sau creterea nivelului de potasiu

n ser Este recomandattitrarea treptata dozei de IECA i ARA, dar creterea mai rapida dozelor

de IECA i ARA este admisla monitorizarea riguroasa pacientului


28/53

28

C.2.4.8. Beta-adrenoblocantele

Amelioreaz funcia ventricular, calitatea vieii, reduc numrul de internri i mortalitateapacienilor cu insuficiencardiac.

Betaadrenoblocantele sunt indicate la pacienii:

Cu FE a VS 40% Cu IC simptomatic(clasa funcionalNYHA II IV) Dupperioada de atingere a dozei optimale de IECA/ARA Clinic stabili (doza iniialnu se indic, dacrecent s-a administrat diuretic)

Tabelul 14. Dozele de iniiere, dozele-int i schema de titrare a beta-adrenoblocantelor

Beta-drenoblocant

Doza iniial(mg)

Schema de titrare(mg/zi)

Doza int(mg/zi)

Perioada detitrare

Bisoprolol 1,25 2,53,75 57,510 10 sptmni-luniMetoprololsuccinat CR*

12,5 / 25 25 - 50 100 200 200 sptmni-luni

Carvedilol 3,125 6,25 12,5 25 50 50 (n 2 prize) sptmni-luniNebivolol 1,25 2,5 5 10 10 sptmni-luni

* - nu este nregistrat n RM

Caseta 10.Procedura recomandatde iniiere a tratamentului cu beta-adrenoblocante:

I. Pacientul va fi sub tratament de fond cu IECA, dacadministrarea acestora nu estecontraindicat;

II. Pacientul va fi ntr-o condiie relativ stabil, frnecesar de suport inotrop intravenos i frsemne de retenie hidro-salinsemnificativ;

III.

Se ncepe cu doze foarte mici i se titreazprogresiv pentru a atinge dozele de ntreinerestabilite n studiile clinice. Dozele se vor dubla la fiecare 1-2 sptmni dacdoza

precedenta fost bine tolerat. Muli pacieni pot fi tratai n ambulator.IV. Agravarea tranzitorie a insuficienei cardiace, hipotensiunea i bradicardia pot apare n orice

moment n perioada de titrare a medicamentului precum i ulterior:a)monitorizarea pacientului pentru evidenierea simptomelor de insuficiencardiac, retenie

hidric, hipotensiune i bradicardie simptomatic;b)dacse agraveazsimptomele, iniial se crete doza de diuretic sau IECA; se reduce

temporar doza de beta-adrenoblocant daceste necesar;c)dacsurvine hipotensiunea, iniial se reduce doza de vasodilatator; se reduce doza de beta-

adrenoblocant, dacaceasta este necesar;d)

dacsurvine bradicardia se reduce doza de beta-adrenoblocant daceste necesar sau se vantrerupe administrarea numai dacaceasta este absolut necesar;

e)ntotdeauna se ia n consideraie reintroducerea i/sau creterea dozei de beta-adernoblocantatunci cnd pacientul redevine stabil.

V.Dacsuportul inotrop este necesar pentru a trata pacientul decompensat sub tratament cubeta-adrenoblocante, inhibitorii fosfodiesterazei sunt de preferat deoarece efectele lorhemodinamice nu sunt antagonizate de ctre beta-adrenoblocante.

C.2.4.9 Diureticele

Sunt recomandate la pacienii cu semne clinice de IC i simptome de congestie.

Tabel 15. Diuretice: doze (per os) i efecte adverse.


29/53

29

Doza iniial(mg) Doza uzual/zi(mg)

Efecte adverse majore

Diuretice de ans*Furosemida 20-40 40-240 Scderea nivelului potasiului,

magneziului, sodiului n ser

Bumetanida# 0,5-1,0 1-5 Creterea acidului uric n ser,scderea toleranei la glucoz

Torasemida 5-10 10-20 Tulburri acido-baziceDiuretice tiazidice**

Bendroflumetiazida# 2,5 2,5-10Hidroclorotiazida 25 12,5-100 Scderea nivelului potasiului,

magneziului, sodiului n ser

Metolazona# 2,5 2,5-10 Creterea acidului uric n ser,scderea toleranei la glucoz

Indapamida 2,5 2,5 -5 Tulburri acido-baziceDiuretice economisitoare de potasiu***

+ IECA - IECA + IECA - IECAAmilorida# 2,5 5,0 5-10 10-20 Creterea nivelului de potasiu n

ser, bufeuriTriamterena# 25 50 100 200 Creterea nivelului de potasiu n

serSpironolactona/Eplerenona#

12,5-25,0 50 50 100-200 Creterea nivelului de potasiu nser, ginecomastie, durerimamare

* - Dozele trebuie ajustate cu masa corporal; dozele excesive pot cauza afectarea funcieirenale i efect ototoxic

** - Diureticele tiazidice nu sunt indicate dac filtrarea glomerular < 30 ml/min, cuexcepia cazului cnd se prescrie sinergic cu diureticele de ans

***- Administrarea antagonitilor aldosteronului este preferabil fa de alte diuretice

economisitoare de potasiu# - nu sunt nregistrate n RM

Tabelul 16. Considerri practice n tratamentul cu diureticele de ans

Dificulti Aciuni posibileReducerea potasiuluii magneziului seric

Majorarea dozei de IECA/BRA Adugarea antagonitilor aldosteronului Administrarea suplimentelor de potasiu Administrarea suplimentelor de magneziu

Reducerea sodiului

seric

Restricie de consum de fluide

Suspendarea diureticilor tiazidice sau trecerea la diureticii de ans Reducerea dozelor de diuretice de anssau suspendarea lor daceste

posibil Administrarea antagonstului arginin vasopresinei (ex.Tolvaptan),

daceste disponibil Suport i/v cu preparate inotrop - pozitive Ultrafiltrare

Creterea acidului uricn ser/gut

Allopurinol Pentru guta simptomatic administrarea Colchicinei ca analgetic Evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene

Rspuns insuficient/rezistena la diuretice

Controlul complianei i cantitii de lichide utilizate Majorarea dozei de diuretice


30/53

30

Substiuirea Furosemidei cu Bumetanidsau Torasemid Adugarea antagonitilor aldosteronei Combinarea diureticelor de anscu diureticele tiazidice Administrarea diureticelor de ansn 2 prize Infuzii i/v de diuretice de ans

Hipovolemie/deshidratare

Estimarea diurezei

Reducerea dozelor de diureticeInsuficienrenal(creterea ureei sau/icreatininei n ser)

Excluderea hipovolemiei/deshidratrii Excluderea medicamentelor nefrotoxice, ca exemplu

antiinflamatoarele nesteroidiene, Trimetoprimului, etc. Excluderea antagonitilor aldosteronului La administrarea concomitenta diureticelor de ans i tiazidice de

sistat tiazidicele Reducerea dozelor de IECA/ARA Ultrafiltrare

Iniierea terapiei cu diuretice

Controlul funciei renale i al electroliilor n ser De preferinsunt diureticele de ansfade cele tiazidice datoriteficienei mai nalte Ajustarea dozelor de ctre pacient trebuie educat i este bazatprin controlul regulat al masei

corporale i a evidenei semnelor clinice de retenie de lichide

C.2.4.10. Antagonitii aldosteronului

Caseta 11.Antagonitii aldosteronein tratamentul ICC

Suplimentareaantagonitilor aldosteronei la terapia tradiionala IC, inclusiv cu IECA, inducereducerea ratei de reinternare din motiv de exacerbare a IC i mortalitii.

Antagonitii aldosteronuluisunt indicai la pacienii, cu: FE a VS 35% IC simptomatic(CF NYHA II-IV) Atingerea dozelor optimale de betaadrenoblocant i IECA sau ARA (nu nsIECA i ARA)

Iniierea tratamentului cu Spironolactonsau eplerenon Controlul funciei renale i al electroliilor n ser Titrarea dozei cu interval de 4 8 sptmni, n lipsa semnelor de disfuncie renal sau

creterii potasiului n ser.

C. 2.4.11. Alte medicamente n tratamentul insuficienei cardiace croniceCaseta 12. Ivabradina, vasodilatatoarele i glicozidele cardiace

Ivabradina*

Este indicatla pacienii cu FE35%, simptomatici (NYHA II IV), cu FCC70 pe minn pofida tramenului cu IECA sau ARA, beta-adrenoblocante (n doze maxim tolarate) iantoginiti de aldosteron.

Este indicatla pacienii cu FE35%, simptomatici (NYHA II IV), cu FCC70 pe min,care nu tolereaz tratamentul cu beta-adrenoblocante, concomitent cu administrareaIECA sau ARA i antoginiti de aldosteron.

Doza inteste 7,5 mg de 2 ori pe zi

Hidralazina i Isosorbid dinitratpot fi indicate la pacienii cu ICC n urmtoarele cazuri:


31/53

31

Ca alternativla tratamentul cu IECA/ARA dacacetia nu sunt tolerai Suplimentar la tratamentul cu IECA dacARA sau antagonitii aldosteronului nu sunt tolerai

sau dacn ciuda tratamentului cu IECA, ARA, betaadrenoblocante i antaonitialdosteronului persistsimptome severe de insuficiencardiac.

Titrarea dozei se efectueazcu interval de 2 4 sptmni (dozele intpentru Isosorbid dinitrateste 260 mg/zi i mai mult i peste 300 mg/zi pentru Hydralazin).Dozele nu se majoreazn caz de hipotensiune simptomatic).

Digoxina

La pacienii cu IC simptomatic(NYHA II IV), ritm sinuzal cu FCC70 pe min, FE aVS 45% i care nu tolareaz beta-adrenoblocantele (ca alternativ la ivabradin),administrarea Digoxinei, adugtor la IECA sau ARA i antagoniti de aldosetron,amelioreaz calitatea vieii pacienilor i reduce numrul spitalizrilor din motiv deexacerbare a IC, dar nu are efect asupra mortalitii.

Poate fi luat n considerare la pacienii simptomatici (NYHA II IV), ritm sinuzal cuFCC70 pe min, FE a VS 45% n pofida tratemntului cu IECA sau ARA, beta-adrenoblocante i antagoniti de aldosteron.

Digoxinaeste indicatla pacienii cu fibrilaie atrialcu rata ventricularn repaus > 80

bti/min i > 110-120 bti/min n efort fizic.Doza zilnicuzuala Digoxinei per os este 0,125-0,25 mg daccreatinina sericeste n limitenormale (la vrstnici 0,0625-0,125 mg, ocazional 0,25 mg).

Nu este necesaradministrarea unei doze de ncrcare atunci cnd se trateazo afeciunecronic.

Caseta 13. Anticoagulante orale.

Warfarina (sau un alt anticoagulant oral de alternativ) este recomandatla pacienii cu IC ifibrilaie atrialpermanent, persistentsau paroxismaln lipsa contraindicaiilor.

C.2.4.12. Tratamentul pacienilor cu IC i cardiopatie ischemicCaseta 14. Recomandri pentru selectarea tratamentului pacienilor cu IC i cardiopatieischemic

IECA:la pacienii cu CPI i IC simptomatic cu FE a VS afectat (40%), ct i la cei cu FE a VS

pstrat.ARA:la pacienii dupIM cu IC simptomaticsau cu disfuncie sistolic, care nu tolereazIECA.Beta adrenoblocantele: la pacienii cu CPI i IC simptomaticcu FE a VS afectat(40%).

la toi pacienii dupIM cu FE a VS pstrat. la toi pacienii cu anginpectoralAntagonitii aldosteronei:la pacienii dupIM cu FE a VS afectat i/sau semne sau simptome de IC.Ivabradina:Adugtor la beta-adrenoblocante cnd persist angina pectoral sau ca alternativ la beta-adrneoblocante.Nitraii:pot fi utilizai pentru tratamentul anginei pectorale.Antagonitii canalelor de calciu:

pot fi utilizai pentru tratamentul anginei pectorale.La pacienii cu FE a VS redussunt recomandate doar amlodipina i felodipina.Statinele (lovastatina, simvastatina, atorvastatina):


32/53

32

sunt recomandate la toi pacieniicu IC i CPI.Nu sunt dovezi c statinele reduc mortalitatea la aceti pacieni, dar se reduce numrulspitalizrilor.

C.2.4.13. Tratamentul farmacologic al insuficienei cardiace cu disfuncie diastolic

Caseta 15.Specificri pentru tratamentul IC la pacienii cu FE pstratsau cu disfunciediastolic

n prezent, nu sunt dovezi clare c pacienii cu insuficien cardiac diastolic primar arbeneficia de vreun regim medicamentos specific. Diureticele pot fi necesare atunci cnd survineretenia hidric. Deoarece insuficiena cardiac este cel mai frecvent determinat de afectareaarterelor coronare i/sau hipertensiunea arterial, este logic s fie investigate aceste condiiiclinice prin teste adecvate i apoi aceti pacieni sfie tratai conform principiilor generale deabordare ale acestor afeciuni.

C.2.5. Tratamentul chirurgical, metode invazive i diverse dispozitive [3,10,13].Dacsunt prezente simptomele de insuficiencardiactrebuiesc ntotdeauna luate n conside-

rare leziunile corectabile chirurgical.Caseta 16. Tratamentul chirurgicalRevascularizarea coronarian:

revascularizarea prin by-pass se recomand la pacienii cu angin pectoral i stenozsemnificativa trunchiului principal al arterei coronare stngi, care nu au contrindica ii laintervenii chirurgicale, cu sperande via>1 an i au un status funcional bun.

revascularizarea prin by-pass se recomand la pacienii cu angin pectoral i afectristenozante semnificative pe 2 sau 3 artere coronare, inclusiv pe artera descendentanterioar, care nu au contrindicaii la intervenii chirurgicale, cu sperande via>1 ani au un status funcional bun.

Revascdularizarea prin angioplastie poate fi luatn considerare ca alternativla by-passaorto-coronar la pacienii, care nu sunt candidai la chirurgie.

Chirurgia valvular Valvulopatia poate fi cauza IC sau este factor agravant important Tratamentul chirurgical poate fi recomandat la pacienii simptomatici cu FE a VS redus, dei

riscul mortalitii peri- i postoperatoriu este nalt n perioada preoperatorie managementul medical al IC i comorbiditilor este obligatoriu.

Tratamentul chirurgical urgent trebuie evitat

Stenoza valvei aorticeLa pacienii cu IC simptomatic i disfuncie a VS i cu stenoz sever a valvei aortale esterecomandat tratament chirurgical.

Insuficiena valvei aortice. Intervenia chirurgicaleste recomandatla: Pacienii care au simptome de IC i insuficiena severa valvei aortice Pacienii asimptomatici cu insuficiensevera valvei aortice i disfuncie moderata VS (FE

a VS 50%)

Insuficiena valvei mitraleIntervenia chirurgical este recomandat la pacienii cu insuficien mitral sever i indicaii

pentru revascularizare coronar. Chirurgia valvei mitrale poate determina ameliorarea

simptomatologiei la pacienii selecionai cu disfuncie sistolic severa ventriculului stng iinsuficienmitralsever.n cazul insuficienei mitrale de origine organic intervenia chirurgical este indicat la toi


33/53

33

pacienii cu FE a VS > 30%.

Insuficiena mitralfuncional Intervenia chirurgical este recomandat la pacienii cu insuficien mitral funcional

sever i disfuncie sistolicsevera VS, cnd administrarea terapiei optimale nu amelioreazsimptomatologia pacienilor.

Terapia de resincronizare poate fi o alternativ la unii pacieni, deoarece se poate obine

corectarea geometriei VS, desincronizrii muchilor papilari i reduce insuficiena mitral.Insuficiena mitralde origine ischemic Intervenia chirurgicaleste indicatla toi pacienii cu insuficienmitralsever i cu FE a

VS > 30%, care sunt programai pentru revascularizare coronarchirurgical. La pacienii cu insuficien mitral moderat, care necesit revascularizare coronar

chirurgical, reconstrucia valvei mitrale se efectueazla necesitate.

Insuficiena funcional a valvei tricuspide este frecvent ntlnit la pacienii cu IC i cudilatare biventricular, disfuncie sistolic i hipertensiune pulmonar. Intervenia chirurgicalncazul insuficienei tricuspide izolate nu este indicat.Anevrismectomia este indicat la pacienii care prezint anevrisme mari, discrete care

determinapariia insuficienei cardiace.Transplantul de cord poate fi luat n considerare la pacienii cu IC stadiu terminal, cusimptomatologie sever i prognostic defavorabil i fr nici o alt alteternativ de tratamentrmas; pacienii motivai, bine informai i stabili emoional; capabili s fie compliani latramentul intensiv necesar post-operator.Indicaiile curente ale dispozitivelor de asistare ventricular i ale cordului artificial includ:Pacienii selecionai cu IC n stadiul terminal, n pofida tratamentului optim farmacologic iintervenional, ce sunt candidai la transplant cardiac, pentru a mbunti simptomele i pentru areduce riscul de spitalizare datoritagravrii IC i pentru a reduce riscul de moarte prematurenateptarea transplantului;Pacieni atent selecionai ce au IC n stadiul terminal n pofida tratamentului optim farmacologic

i intervenional i care nu sunt candidai pentru transplantul cardiac, dar au sperana de viaai >1an i status funcional bun;Ultrafiltrareapoate fi utilizatla pacienii cu edem pulmonar sau periferic i/sau insuficiencardiacrefractarla administrarea de diuretice.

Caseta 17.Cardiostimulatoare

Pacienii cu IC au aceleai indicaii pentru utilizarea cardiostimulatoarelor ca i pacienii frIC i cu funcia VS pstrat.

La pacienii cu IC conducerea fiziologica ritmului cardiac pentru meninerea unui rspunscronotropic adecvat i meninerii coordonrii atrio-ventriculare se prefer prin implantarea

stimulatorului de tip DDD fade cel VVI La pacienii cu IC i cu defect de conducere atrio-ventricular, pn la implantarea

cardiostimulatorului, trebuie evaluate i detectate indicaiile pentru terapia de resincronizarecardiacsau implantarea cardioverterelor defibrilatoare

Cardiostimularea doar a ventriculului drept la pacienii cu disfuncie sistolic poate inducedissincronia ventricular i poate accentua simptomatologia.

n absena indicaiilor convenionale, nu se recomand implantarea cardiostimulatorului lapacienii cu bradicardie pentru a permite iniierea terapiei cu beta-adrenoblocante

Terapia de resincronizare cardiac

Se recomand la pacienii n ritm sinuzal cu durata QRS 120 ms, morfologie QRS debloc de ramur stng a f. Hiss, FE VS 35%, cu clasa funcionalNYHA III sau IV(ambulator) n pofida terapiei farmocologice optimale, cu sperana de via>1 an i status


34/53

34

funcional bun.

Ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinuzal cu durata QRS 150 ms,indiferent de morfologia QRS, FE VS 35%, cu clasa funcional NYHA III sau IV(ambulator) n pofida terapiei farmocologice optimale, cu sperana de via>1 an i statusfuncional bun.

Se recomand la pacienii n ritm sinuzal cu durata QRS 130 ms, morfologie QRS de

bloc de ramurstnga f. Hiss, FE VS 30%, cu clasa funcionalNYHA II n pofidaterapiei farmocologice optimale, cu sperana de via>1 an i status funcional bun.

Ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinuzal cu durata QRS 150 ms,indiferent de morfologia QRS, FE VS 30%, cu clasa funcional NYHA II n pofidaterapiei farmocologice optimale, cu sperana de via>1 an i status funcional bun.

Caseta 18. Cardiodefibrilatoare implantabile

Sunt recomandate la un pacient cu aritmie ventricular ce cauzeaz instabilitate

hemodinamicpentru a reduce riscul de moarte subit, dacpacientul are o sperana devia>1 an i are un status funcional bun

Sunt recomandate la un pacient cu IC simptomatic (clasa NYHA II IV) cu FE VS35% n pofida tratamentului 3 luni cu terapie farmocologicoptim i are o speranade via >1 an i status funcional bun pentru a reduce riscul de moarte subit (dupinfarct miocardic acut >40 zile).

C.2.6. Aritmiile n insuficiena cardiaccronic[3,10, 13].Caseta 19. Fibrilaia atrial

Beta-adrenoblocantul este recomandat ca prima linie de tratament pentru a controla

frecvena ventricular Digoxina este recomandatla pacienii care nu tolereazbeta-adrenoblocantul Amiodorona poate fi consideratla pacienii care nu tolereazbeta-adrenoblocant sau

digoxina Ablaia nodului atrio-ventricular i cardiostimularea poate fi luatn considerare la

pacienii ce nu tolereazbeta-adrenoblocant, digoxina i amiodorona. Digoxina este recomandatca a doua alegere n adiie la un beta-adrenoblocant pentru a

controla frecvena ventricularla un pacient cu un rspuns inadecvat la beta-adrenoblocant

Amiodorona poate fi consideratn asocieire cu beta-adrenoblocant sau digoxin(dar nu

ambele) pentru a controla frecvena ventrciucularla pacieni cu un rspuns inadecvat icu toleranla combinaie cu beta-adrenoblocant i digoxin. Numai mult din doudin cele trei: beta-adrenoblocant, digoxin, amiodoron(sau orice

alt medicament ce deprimconducerera cardiac) ar trebui considerate datoritrisculuide bradicardie sever, bloc AV de gr. III i asistolie.

Cardioversia electricsau farmocologiccu amiodoronpoate fi consideratla pacieniicu simptome persistente i/sau semne de IC, n ciuda tratamentului framocologic optimi a controlului adecvat al frecvenei ventriculare.

Antiaritmicele din clasa I nu sunt recomandate din cauza unui risc crescut de moarteprematur

Tratamentul anticoagulant cu Warfarinla pacienii cu fibrilaie atrialpersistenttrebuieefectuatntotdeauna atunci cnd nu existcontraindicaii.


35/53

35

Caseta 20.Aritmiile ventriculare n abordarea aritmiilor ventriculare, este esenial s se recunoasc i sse corecteze factorii

lor precipitani, sse amelioreze funcia cardiac i sse reducactivarea neuroendocrinprinadministrarea de betablocante, IECA i, posibil, de antagoniti receptorilor aldosteronului.

Este recomandat ca revscularizarea coronarian s fie luat n considerare la pacienii cuaritmii ventriculare i boalcoronarian.

Este recomandat ca un cardiodefibralotor implantabil sfie implantat la un pacient cu aritmie

ventricularsusiniutsau simptomatic(tahicardie ventricularsau fibrilaie ventricular) istatus funcional stabil.

Amiodorona este recomandatla pacienii ca un cardiodefibralotor implantabil ce continusaib aritmii ventriculare simptomatice sau ocuri recurente ce nu pot fi prevenite printratament optimal i reprogramarea dispozitivului.

Ablaia transcateter este recomandat la pacienii cu cardiodefibralotor implantabil cecontinusaibaritmii ventriculare ce cauzeaz ocuri recurente ce nu pot fi prevenite printratament optimal, reprogramarea dispozitivului i amiodoron.

Utilizarea de rutina amiodoronei nu este recomandatla pacienii cu aritmii ventricularenesusinute din cauza lipsei beneficiului i a potenialei toxixciti.

C.2.7. Co-morbiditi n insuficiena cardiaccronic [3].Hipertensiunea arterialTratamentul hipertensiunii arteriale reduce substanial riscul de dezvoltare a ICC.

C.2.7.1. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienii cu ICC

Tabelul 17. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienii cu ICC

Pacienii cu ICC i disfuncie sistolica VS Pacienii cu ICC i FE a VS pstrat Tensiunea arterialsistolic i diastolic

necesitun control minuios la nivelul int

140/90 i 140/85 pentru pacienii cudiabet zaharat Tratamentul antihipertensiv trebuie sfie

bazat pe antagonitii sistemului renin angiotenzin(IECA sau ARA), beta adrenoblocant i antagonist al aldestorenei

Diureticul tiazid sau de ansesterecomendat n cazul persisteniihipertensiunii arteriale n ciuda tratemneuluicu IECA sau ARA, beta adrenoblocant iantagonist al aldestorenei

Amlodipina sau felodipina pot fi consideraten cazul persistenei hipertensiunii arterialela tratamentul administrat de mai sus

Hydralazina poate fi consideratn cazulpersistenei hipertensiunii arteriale

Moxonidina i alfa-adrenoblocantele nu suntrecomandate la pacienii cu hipertensiunearterial i IC

Tratamentul antihipertensiv agresiv esterecomandat (deseori combinarea mai multor

remedii cu mecanisme de aciunesinergiste). IECA i/sau ARA sunt considerate ca

remedii de prima linie.

C.2.7.2. Diabetul zaharat la pacienii cu ICC

Caseta 21. Managementul diabetului zaharat la pacienii cu ICC Diabetul zaharat este maladia cu risc major pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare i IC


36/53

36

Utilizarea IECA i ARA la pacienii cu diabet zaharat poate reduce riscul de afectare aorganelor int i ulterior de dezvoltare a IC

Modificrile stilului de viatrebuie recomandate la toi pacienii Hiperglicemia necesittratament sub controlul consistent al glicemiei Tratamentul cu antidiabeticele orale trebuie sfie individualizat Metformina este considerat ca a

Date post:	14-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	sorin-vanatoru
View:	251 times
Download:	1 times

Insuficienta Cardiaca Cronica La Adult

Documents