INSUFICIENTA CARDIACA dg.pdf

8/14/2019 INSUFICIENTA CARDIACA dg.pdf

1/113

CURSURI CARDIOLOGIE

&

MEDICINA INTERN

Pentru

STUDENTI & MEDICI

2012-2013

Conf. Dr. Ioan BostacaUniversitatea de MedicinGr.T.Popa IASI

CURS 9/29 X 2012


2/113

Insuficiena cardiacsindrom clinic datorat incapacitii inimii de a pompacantitatea de snge adecvat cerinelor metabolice ale

esuturilor n condiii de repaus i de efort.


3/113

Performana cardiacse apreciaz prin:

Debitul cardiac(indexul cardiac = debitul cardiac/m2suprafacoroporal),care depinde de:

1. frecvena cardiac(condiionat de activitatea sistemului nervos simpatic)

2. presarcinareprezentat de volumul telediastolic al ventriculului stng (VTDVS)

3. postsarcinareprezentat de tensiunea parietal (wall stress);

4. contractilitatea,care este proprietatea intrinsec a miocardului.


4/113

Presarcina= volumul telediastolic VTDVS, la rndul su, este determinat de:

1.presiunea telediastolic a ventriculului stng(PTDVS)

2.compliana ventriculului stng(componenta

vsco-elastic intrinsec a miocardului)3. contractilitatea atriului stng.


5/113

PTDVS, la r^ndul su, depinde de: 1. volumul sangvin circulant total: este crescut n sarcin, hiperhidratare; este sub control umoral: sistemul

renin-angiotensin-aldosteron, ADH, factorulnatriuretic. 2. tonusul venos(ntoarcerea venoas): este sub controlul sistemului nervossimpatic; este crescut n: efort, sarcin, febr,hipoxie, hipertiroidism.


6/113

VTDVS determin: a) lungimea telediastolic a sarcomerului; b) fora de contracie sistolic, care este nrelaie cu alungirea precontractil optimal a

fibrei (2,3 m), realizndmecanismulFranck-Starling.


7/113

Postsarcinase msoar prin tensiuneaparietal (wall stress) i se definete ca fiindpresiunea sistolic intraventricular necesar

pentru nvingerea rezistenei la ejecien timpulsistolei VS.


8/113

n anul 1938 a fost elaborat modelul Hill:elementul contractil, chiar n condiii de repaus,este sub o anumit tensiune (este o relaxare

controlat); stimulul contractil determin: contracie izometricpe seama elementuluielastic, apoi contracia izotonic cu scurtarea elementului

contractil.


9/113

Rezistena la ejeciedepinde de: A. Factori centrali(cardiaci): a) impedana aortic, care, la rndul su,depinde de distensibilitatea vaselor mari i derezistena vascular periferic total; b) volumul sangvin protosistolic; c) grosimea peretelui.


10/113

Formula de calcul a Tensiunii parietale(conform cu legea lui Laplace):

T = p r/2 h

p = presiunea intraventricular (diastolic, dedistensie ventricular),r = raza camerei ventriculareh= grosimea peretelui ventricular.


11/113

Contractilitatea(proprietatea intrinsec amiocardului de a genera presiune) esteinfluenat de:

Sistemul nervos simpatic i Catecolamine

(indiferent de presarcin sau postsarcin)


12/113

B. Factori periferici: Rezistena periferic totali

Vscozitatea sngelui)


13/113


14/113

Consecinele hemodinamiceale instalriisindromului de insuficien cardiac, ca rezultatal diminurii/pierderii performanei cardiacenormale, sunt: scderea debitului cardiac*; creterea rezistenei vasculare periferice; creterea presiunii de umplere a VS; creterea retrograd a presiunii venoase; creterea diferenei arterio-venoasenoxigen; retenia de ap i sare.


15/113

Mecanisme compensatorii cardiace

(centrale)

1. Tahicardia

2. Hipertrofia

3. Dilataia


16/113

Mecanisme compensatorii cardiace(centrale)

1. Tahicardia este un mecanism compensator rapid declanat, darneeconomic (se face cu preul creterii consumului d

oxigen); are un randament limitat; poate deveni excesiv (critic), ceea ce duce lascurtarea inacceptabil a diastolei, ceea ce agraveaz

scderea debitului cardiac.


17/113


2. Hipertrofia

suprasolicitarea prin presiune determin ohipertrofie concentric, cu dezvoltarea sarcomerelorn paralel.

suprasolicitarea prin volum determin ohipertrofie eccentric, cu dezvoltarea sarcomerelor nserie.


18/113


3.Dilataia

- reprezint punerea n lucru a mecanismuluidiastolic Frank-Starling, ceea ce reprezint,conform cu legea lui Laplace, creterea razeiventriculare pentru a asigura o creterea tensiunii

parietale.T = p r/2 h

M i l ii


19/113

Mecanismele compensatoriivasculo-umorale(periferice)

1. Redistribuirea debitului cardiac

se ndreapt ctre organele vitale: cord(circulaia coronarian), creier i circulaiasplanhnic;

are loc scderea cantitii de snge dintegumente, muchi i rinichi (apar tegumentereci, marmorate, oboseal muscular, cretereareteniei hidrosaline).


20/113


21/113

Mecanismele compensatoriivasculo-umorale(periferice)

3.Activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron(are loc datorit stimulrii simpatice i scderii sodiuluila nivelul tubului contort distal - maculei densa)

4.Stimularea secreiei de ADH

5.Eliberarea de prostaglandine vasodilatatoareI, E2de la nivel renal, cu efect vasodilatator regional(acioneaz la nivel renal, determinnd vasodilataia arterioleiaferente)

6.Creterea secreiei de factor natriuretic atrial.


22/113

EtiologieClasificarea cauzelor insuficieneicardiace:1. Cauze mecanice (hemodinamice), congenitale

sau dobndite, care afecteaz miocardul sauvalvulele cardiace, pericardul, vasele coronare sauperiferice iduc la o ncrcarehemodinamicsporitcu suprasolicitarea miocardului i/sau insuficien

coronarian, responsabile de instalarea insuficieneicardiace.2. Cauze care afecteaz mecanismebiochimicesau fiziologiceale contracieimiocardice, producnd

o reducere a eliberrii de O2 ctre miocard (cauzenutriionale, metabolice, toxice, infecii, agenifizici), realiznd insuficiena cardiacenergodinamic.3. Cauze precipitante.


23/113

n raport cu dereglarea mecanismelor principale alefunciei inimii de pomp hemodinamic, I.C. se poate

clasifica n trei mari grupe de cauze:I. Suprasolicitri de presiune sau volum:A. Presiune

1. Cauze cardiace: stenoze organice (aortic) saufuncionale (cardiomiopatie hipertrofic obstructiv).

2. Cauze extracardiace: hta sistemic saupulmonar.

B. Volum1. Cauze cardiace: insuficiene organice (mitral,aortic), unturi intracardiace (DSA, DSV).

2. Cauze extracardiace: persistena de canal

arterial, fistulele arterio-venoase, volemia crescut.

II Pierderea ili ii sau a fi i i


24/113

II. Pierderea contractilitii sau a eficieneicontraciei:

Cardiomiopatii primitive

Infecii(miocardite)

Nutriionale (avitaminoza B1), metabolice

(diabet, uremie), toxice (alcool) Ischemice (dischinezie, akinezie, deficit de mas

miocardic,infarct, anevrism)

Aritmii (tahiaritmii sau bradiaritmii majore)

Tulburri de geometrie i mecanic miocardic

(insuficieneorgano-funcionalesecundare); A en ifizici.


25/113

III.Reducerea umplerii ventriculare(insuficien cardiac hipodiastolic)

a)Cauze pericardice (pericardit exudativ sauconstrictiv)

b)Cauze miocardice (cardiomiopatie restrictiv)

c)Cauze endocardice (endocardit parietal Lffler)

d)Cauze intracavitare (trombi, mixom, sarcom)

e) Aritmii (tahicardie).


26/113

Forme clinice de insuficien cardiac

Formele clinice au fost clasificate dup mai multecriterii:

A.Patogenetic:

1. I.C. retrograd (Hope);2.I.C. anterograd (Mac Kenzie)

sau

1. I.C. energodinamic, biochimic (Hegglin);2. I.C. hemodinamic (congestive heart failure).


27/113

Forme clinice de insuficien cardiacFormele clinice au fost clasificate dup mai multe criterii:

C.Localizarea defectului de pomp1. I.C. stng

cauze comune: HTA, ischemia, insuficienesau stenoze

valvulare, cardiomiopatii, miocardite, endocarditinfecioas; cauze rare: tireotoxicoza, amiloidoza, colagenoze,hemocromatoza, tumori miocardice

2. I.C. dreapt cauze cardiace: stenoza mitral, infarctul miocardic deventricul drept;

cauze pulmonare (CPC): parenchimatoase, vasculare,

deformaiitoracice, embolii pulmonare multiple.


28/113

Forme clinice de insuficien cardiac

Formele clinice au fost clasificate dup mai multecriterii:

A.Patogenetic:

1. I.C. sistolic2.I.C. diastolic

sau

I.C. cu funcie sistolic pstrat


29/113

I.C. cu funcie sistolic pstrat(Insuficiena cardiac cu FE pstrat)

Semne i simptome de insuficien cardiacFuncie sistolic a VS normalsau marginal

anormal (FE50%)Dovezi pentru relaxare anormal a VS, rigiditatediastolic

+

Dimensiunea crescut a AS (n special volumul)HVSPrezena fibrilaiei atrialeNivel crescut al BNP sau NT-proBNP


30/113

Insuficiena cardiac cu debitcardiac crescut

hipertiroidie cu cardiotireoz+ I.C.fistulele arterio-venoase

cordul pulmonar cronic


31/113

orme clinice de insuficien cardiac

ormele clinice au fost clasificate dup maiulte criterii:

.Evolutiv:1. I.C. latent;. I.C. cu manifestri clinice: acut;

cronic;3. I.C. refractar.

Debitul cardiac tinde s fie meninut ct


32/113

Debitul cardiac tinde s fie meninut ctmai apropiat de normal i se producurmtoarele modificri adaptative vicioase:

a) creterea volumului i presiunii telediastoliceventriculare;

b) creterea presiunii intracavitare i, eventual, a volumuluiatriului napoia ventriculului insuficient;c) creterea presiunii n patul venos napoia ventricululuiinsuficient;d) creterea retrograd a presiunii capilare (pulmonare sausistemice);

e) transudarea crescut de lichid din capilar n spaiulinterstiial (pulmonar sau sistemic);f) creterea volumului de lichid extracelular i apariiaedemelor n cazul insuficienei cardiace drepte.


33/113

Insuficiena cardiac latentpoate fi detectatnaintea semnelor clinice de insuficien cardiac,debitul (indexul) cardiac i debitul sistolic (pentru

funcia sistolic) sczute i volumul presiuneatelediastolic ventricular crescute (pentru funciadiastolic).Insuficiena cardiac manifest clinic formacomun de I.C. depinde, n mod primordial, deviteza cu care se dezvolt sindromul clinic i, n modspecial, de timpul necesar care a trecut pentru camecanismele compensatorii s devin operaionale ipentru ca fluidele s se acumuleze n spaiulinterstiial.Insuficiena cardiac refractareste stadiul final deevoluie a unei insuficiene cardiace corect tratate,care devine ireductibil cu tot tratamentul complex icorect aplicat.


34/113

Clasificarea funcional a insuficienei cardiace(NYHA)

Clasa funcional:I. Frsimptome la activitileobinuite;II. Simptome (oboseal, palpitaii sau

dispnee) la activitileobinuite;III. Simptomele apar la activiti fizice mai

mici dect cele obinuite,deipacieniise simt binen repaus;IV. Simptomele sunt prezente n repaus,

bonavul este incapabil s efectueze orice fel de

activiti fr disconfort i orice activitiaccentueazdisconfortul.


35/113

Insuficiena cardiac stng

a)Cauze comune: HTA, ischemia, insuficienavalvular cu localizare n inima stng,cardiomiopatii, miocardite, endocardite.

b) Cauze rare: tireotoxicoza, amiloidoza,colagenoze, hemocromatoz, tumorimiocardice.


36/113


a) simptome: dispnee de efort; tusea nocturn; dispneea paroxistic nocturn astm cardiac,

edem pulmonar acut; dispneea continu; ortopnee; dispnee de tip Cheyne-Stokes;

oboseal i slbiciune la efort; nocturie; tulburri cerebrale;



37/113


b) semne fizice:

semnele afeciunii cauzatoare de I.C.stng: HTA, leziune valvular aortic saumitral, infarct miocardic; hipertrofia ventricular stng (vrfulcordului cu impuls puternic, deplasat n jos ispre stnga, spaiul VI intercostal stng); tahicardia; ritmul de galop; pulsul alternant;

suflu de regurgitare mitral; accentuarea componentei pulmonare azgomotului 2; modificarea TA;

raluri subcrepitante de staz.


38/113

Principalul simptom al I.C. stngi DISPNEEA,(sub diversele ei forme de dispnee cardiac)

1.Dispneea de efortprogresiv, care aparela eforturi din ce n ce mai mici.


39/113


40/113

. emu pu monar acu


41/113

. emu pu monar acuPacient: tuse sau astm cardiac devine palid saucianotic, are transpiraiiprofuze ise plnge de omare lipsde aerDebut: brusc ca o dispnee asfixiant,cu ortopneei polipnee (30-40/ min), anxietate, cianozmoderat i paloare, transpiraii reci + tuse, la

nceput seac, urmat de o expectora-

ie spumoas, alb i apoi rozat, chiar n uvoicontinuu (poate obtura arborele bronic =asfixie).Poziia bolnavului: aezat (ortopnee), cupicioarele atrnnde la marginea patului (mai

rar n picioare), sau se afl aezat pe scaun cuminile i capul pe mas; respiraia ampl iralurile se aud de la distan,aripile nasului suntdilatate i sunt folosii muchii respiratoriaccesorii, existnd retraciainspiratorie a foselor

supraclaviculare ia spaiilorintercostale.

4 d l l ( )


42/113

4.Edemul pulmonar acut (EPA)

Ascultaia pulmonilor

--- ralurisubcrepitante, la nceput la baze,apoi urcnd progresiv, pn la vrfuri.

Aceste raluri se aud uneori mai greu din cauza

ralurilor bronhice, n specialsibilante, caredomin ascultaia, ceea ce face ca percepereaunor sufluri sau zgomote cardiace (galop) sfie dificil, iar cauza edemului pulmonar s nufie evident deodat.

4 Ed l l (EPA)


43/113

4.Edemul pulmonar acut (EPA)

Pulsul este tahicardic sau tahiaritmic

(bradicardia poate semnifica blocul), binebtut

TA sistolo-diastolic crescut peste valorile

obinuiteale bolnavului.* n fazele terminale ale evoluiei unui edempulmonar acut (sau cnd complic un infarct

miocardic), se produce hipotensiune arterial,oc cardiogen i pulsul devine mic, filiform.


44/113

4.Edemul pulmonar acut (EPA)Modalitilede evoluie :

regresiunea* simptomelor, cu regresiunea i

dispariia ralurilor (spontan, n cazuri uoare)sauoccardiogen, asfixie imoarte.

Edemul pulmonar acut, n forma lui complet, nu poate ficonfundat cu nici o alt form de dispnee, trebuind s fie

clarificat numai cauza hemodinamic sau nehemo-dinamic

Odatcu instalarea insuficieneicardiace drepte, a fibrozeiinterstiiale i a sclerozei arteriolelor pulmonare, frecvenaedemului pulmonar acut scade.

*Regresiunea manifestrilor (chiar sub tratament adecvat)este mult mai lent dect instalarea lor, n funcie deseveritatea condiiei etiologice, necesitnd de la 1-2 ore

pn la 24 de ore, mai ales cnd simptomele de edempulmonar acut revin n valuri.


45/113

- dispnee de tip Cheyne-Stokes oboseal i slbiciune la efort

nocturie

tulburri cerebrale;

Semnele fizice


46/113

Semnele fizice

1.Atestarea posibil a cauzei de

insuficien ventricular stng: HTA,leziune valvular mitral sau aortic,infarct miocardic

2. Hipertrofia ventricular stng palparea vrfului ventriculului stngdeplasat ctre stnga i n jos(confirmatECG, ECO sau Rx).

Ocazional, se poate palpa o expansiunesistolic a unei dilataii anevrismale aVS.

Semnele fizice


47/113

Semnele fizice

3. Tahicardia sinusal sau tahiaritmia

Tahicardia compensatorie, ca semn deinsuficien ventricular stng constituie unsemn cel puin pentru insuficiena cardiaclatent; cnd nu este concludent cauza

tahicardiei, tratamentul digitalic de probpoate fi concludent

4. Galopul ventricular protodiastolic,prinprezena zgomotului III, ce survine n medie la0,13-0,16 secunde dup zgomotul II,constituie un semn de disfuncie ventricularprin insuficiena cardiac stng (cel puinlatent cnd pacientul declar c este

asimptomatic).


48/113

Semnele fizice

5. Pulsul alternant este un semn deinsuficien ventricular stngsever*,atestnd tulburrigrave decontractilitate, n general(*suprasolicitarea VS ndelungat

prin hipertensiune arterial, stenozaortic,cardiomiopatii primitive sauconsecutive unei ischemiimiocardice).


49/113

emnele fizice

Pulsul alternantSe caracterizeaz printr-un ritm regulat, n carealterneazo contracieputerniccu una slab

(se deosebetede pulsul bigeminat, n carebtaiaslaburmeazbtiiputernice la un interval maiscurt dect intervalul ntre cea slab i ceauternic, ce urmeaz), la intervale egale, sauulsaia slab este mai apropiat (cu 0,01-0,03

secunde, pe nregistrrile sfigmografice laemural) de pulsaia mai puternic ce ormeaz.

Semnele fizice


50/113

Semnele fizicePulsul alternantPulsul alternant presupune existena unui ritmcardiac regulat.Coexistfrecvent cu un galop ventricular stng.La ascultaia inimii poate exista o alternanntre intensitatea zgomotelor normale sauanormale ia suflurilor.Ocazional, alternana mecanic se nsoete dealternana electric a complexelor ventriculareECG.Tot ocazional, btaia slab este att deinsuficient, nct nu reuete s deschidvalvulele aortice i, aparent, rezult onjumtire a pulsului, situaie denumitalternan total; n aceast situaie, zgomotul

II nu se aude. emnele fizice


51/113

emnele fiziceulsul alternant

- este mai evident n prezena tahicardiei,n condiii de reducere a ntoarceriivenoase (ridicarea n picioare,venodilatatoare, sngerare); este diminuat

prin creterea ntoarcerii venoase (efort,poziieculcat)i

- este iniiat adesea de o extrasistol

entricular (o refacere brusc a fibrelordupextrasistol= btaiaputernic,urmate o refacere incompletio insuficienalementelor contractile =btaiaslab).

Semnele fizice


52/113

Semnele fizice

6.Suflul de insuficien mitralorgano-funcional- datorat dilataiei VS i dispareodat cu ameliorarea/tratamentul

I.C. stngi.Suflul de insuficien mitral datoratregurgitrii mitrale printr-o leziuneorganic se atenueaz pe msuraprogresiei insuficienei ventricularestngi i se intensific duptratament i ameliorarea insuficienei

cardiace


53/113

emnele fizice

7.Accentuarea componenteiulmonare a zgomotului 2.

Semnele fizice


54/113

Semnele fizice8. Tensiunea arterial

pe msura progresiei insuficieneiventriculare stngi cronice, debitulcardiac scade, nct modificTA:

la hipertensivi scderepn lanormalizare, la normotensivi - hipotensiunearterialisincopla efort

!!! Hipotensiunea arterialprin debit cardiac sczutpoate fi accentuat de diuretice puternice iarterodilatatoare, evolund cu hipotensiune

ortostatic, sincop n ortostatism sau la efort.


55/113

Semnele fizice

9.Examenul pulmonului:raluri subcrepitante sau crepitante(groase) de staz,la baze.

Congestia mucoasei bronice poateprovoca hipersecreie de mucus iapariiade raluri sibilante.

Hidrotoraxul uni- sau bilateral poateaprea i n insuficiena cardiacstngizolat.

INSUFICIENA CARDIACA DREAPT


56/113


Examenul fizic1. Cianoza

Are un mecanism periferic (cretereaextragerii

de O2 de ctreesuturi); se asociazcu cianozcentral n afeciuni cu scurtcircuitdreapta-stnga (nu este condiionat direct deI.C. dreapt).



57/113


Examenul fizic2. Distensia venelor sistemice (turgescenajugularelor)Venele de pe faa dorsal a minilor rmn

turgescente i cnd acestea, ridicate progresiv,ajung la nivelul unghiului lui Louis, iar venelejugulare nu se aplatizeaz odat cu ridicarea

trunchiului ambele situaii atesthipertensiunea venoasconsecutivI.C. drepte.



58/113

INSUFICIENA CARDIACA DREAPTExamenul fizicSemnul Kussmaul: n inspir profund, venelejugulare n loc s se aplatizeze, pot deveni maiturgescente.Refluxul hepato-jugular este vizibil princreterea turgescenei jugularelor la compresia

(1 minut) abdomenului sau numai a ficatului;manevra este util n cazurile latente deinsuficien cardiac dreapt i pentrudiferenierea unei hepatomegalii de cauz

hemodinamic (reflux hepato-jugular pozitiv),de hepatomegalia din ciroz, hepatoame etc.

DREAPT


59/113

DREAPTExamenul fizic3.Examinarea cordului

3.1. Semnul Harzer: mrirea VD, care sepercepe ca o pulsaie (independent depulsaia vrfului cordului) sub apendicele

xifoid.3.2. Galopul protodiastolic drept: se audecel mai bine la nivelul apendicelui xifoid

i/sau pe marginea stng a sternului, nspaiileintercostale IV iV, n timpul uneiinspiraiiprofunde.


60/113

INSUFICIENACARDIACA DREAPT Examenul fi ic


61/113

INSUFICIENA DREAPTExamenul fizic4.Afectarea ficatului4.1. Hepatomegalia ficat dur i pulsatil

(expansiune sistolic n insuficientricuspidian).4.2. Icterul apare n insuficiena dreaptacut, dar i n cea cronic sever,

mai ales dacexist insuficien tricuspidian.Hiperbilirubinemia (direct i indirect) poatefi (parial)explicatde colestaza intrahepatic.O alt cauz a icterului este hemoliza

extravascularprin infarct pulmonar.4.3. Ascita se dezvolt n cadrul retenieihidrosaline, dupapariiaedemelor.4.4. Necroza centrolobular duce la:hipertransaminazemie, insuficien hepatic,com

INSUFICIENA CARDIACA DREAPT E l fi i


62/113

Examenul fizic5.Edemele Sunt precedate de o retenie hidrosalin de 4-5 l.

Pot dispare dup repausul din cursul nopii. Cnd devin permanente se pot extinde (anasarc)apar n regiunea sacrat la cei obligai s stea n pat. Edemele vechi se complic cu celulita fibrozant

pahidermie i pigmentri cutanate (regiunea pretibial6. Caexia cardiac cauze: anorexie, vrsturi,edemaierea mucoasei intestinale, enteropatia

exudativ, evacuri repetate de colecii lichidiene,sintez hepatic de proteine redus, cretereametabolismului total, asocierea de tumori maligne.


63/113

Diagnosticul pozitiv n insuficiena cardiacDiagnosticul pozitiv se bazeaz pe:a) Recunoaterea afeciunii de bazcare a dusla insuficiena ventriculului stng, prin trecerean revist a tuturor cauzelor menionate lacapitolul etiologie.


64/113

Diagnosticul pozitiv n insuficiena cardiacDiagnosticul pozitiv se bazeaz pe:

b) Recunoaterea simptomelor semnelor deinsuficien cardiac, stng, dreapt sauglobal, analiznd modul de manifestare adispneei n insuficien cardiac stng,

semnele fizice de insuficien cardiac dreapt(edeme, hepatomegalie, jugulare turgescente),izolate sau n cadrul unei insuficiene cardiaceglobale (vezi simptome i semne clinice la

forme clinice de insuficien cardiac).

De un real folos n aprecierea cauzelor i stadiului de insuficien


65/113

cardiac sunt metodele paraclinice (utile pentru stabilirea indicaiilor

chirurgicale):examenul radiologic,

presiunea venoas periferic,timpul de circulaie,ecocardiografia,testul de efort pentru determinarea capacitiimaxime de utilizare a O2i timpul de apariie ametabolismului anaerobECG,cateterismul cardiac,

ventriculografia radioizotopic i rezonanamagnetic nuclear (fracie de ejecie, debit cardiac,

parametrii de performan cardiac i hemodinamic de mareacuratee),examenul de urin (rinichi cardiac).


66/113

1.Examenul radiologicse adreseaz

cordului, pulmonului i pleurei.1.a. Cord: se determin indicele(raportul) cardiotoracic, care este maimare de 0,5, volumul corduluimai marede 450 cm3/m2(femei) sau 500 cm3/m2(brbai). Se descrie configuraia inimiimrite, care ofer date valoroase nstabilirea etiopatogeniei. Cnd un pacienteste cunoscut ca avnd o afeciunecardiac, modificrile n dimensiunileinimii pe o anumit perioad de timp potfi folosite pentru a evalua progresiaafeciunii i a rezultatelor tratamentului.


67/113


cordului, pulmonului i pleurei.1.b.Pulmoni i pleur(semne radiologicede insuficien cardiac): egalizarea calibrului venelor de labaz cu cele dinspre vrfuri (normal maisubiri) sau chiar mrirea acestora dinurm (aspectul de coarne de cerb); estomparea contururilor vaselorcentrale i periferice (mai groase) = edem

perivascular; voalarea cmpurilor pulmonare perihilar;


68/113


cordului, pulmonului i pleurei. linii Kerley (= edem prelungit ilichid n spaiile septale, interlobulare):

B situate la baze, au dispoziieorizontal, perpendicular pe suprafaapleural sau verticale, supradiafragmatic;dimensiuni: subiri cu grosime egal saumai mic de 1 mm i scurte (1-3 cm);

A perihilare, spre periferie, dimensiunimai mari: grosime 1-2 mm i lungime 4-6cm;


69/113


cordului, pulmonului i pleurei. edemul pulmonar cronic: aripi deflutureperihilar bilateral; opacitiunilaterale, neomogene (intraalveolare);

tumori-

fantom acumulare uni-

lateral a lichidului intrascizural; mrirea diametrului artereipulmonare drepte descendente la peste16 mm; lrgirea venei cave superioare i avenei azygos(creterea presiunii venoasesistemice).


70/113

2. Creterea presiunii venoaseperiferice peste 12 cm ap,

msurat cu un manometru, ladeterminare spontan sau dupcompresiune hepatic, sau

dup ridicarea membrelorinferioare.


71/113

4.ECG: este fr valoarediagnostic direct n diagnosticulinsuficienei cardiace. Ajut laclarificarea diagnosticului etiologici indic, eventual, care caviti

sunt hipertrofiate/dilatate.


72/113

5.Ecocardiografiapoate oferi urmtoarele date:5.a. dimensiunile i forma cavitilorinimii

dilatate, grosimea pereilor i a septuluiventricular;5.b. performana VSprin msurareaparametrilor hemodinamici: volum btaie,

fracia de ejecie, fracia de scurtare, vitezamedie de scurtare circumferenial (VCF), cuexcepia ventriculului diskinetic, hipokineticparcelar;

5.c. aprecierea micrilor segmentare(akinezie) i unturilor;5.d. cuantificarea regurgitaiilor i a debitelorunturilor (Doppler)

Cateterismul cardiac i


73/113

Cateterismul cardiac iangiocardiografia

Cateterismul cardiac este utilizat pentru aobine:a) informaii privind presiunileintracavitare pre- i postoperator(chirurgia cardiac), evoluia cronic apacientului, monitorizarea hemodinamica infarctului de miocard cu insuficien

cardiac etc.;b) injectarea de substan de contrastpentru angiocardiografie;


74/113


75/113

Alte teste paraclinicea) Rsunetul IC asupra sumarului de urini funciei renale se apreciaz prin examenuurinei (proteinurie < 1 g/l, apariiacilindrilor granuloi n sediment), reteniaazotat(mecanism prerenal) atestndnoiunea de rinichi cardiac.b) Determinarea electroliilor serici (Na+,

Ka+, Mg2+) hiponatremie de diluie,

hipokalemieprin diuretice i a RA(acidoza este un semn de gravitate),determinri acidobazice n sngelearterial (pH, PaO2, PaCO2).

Al li i


76/113

Alte teste paraclinicec)Teste biochimice hepatice: bilirubinemia

(crescut n ficatul de staz), sindrom dehepatocitoliz (TGP crescut), dozareaproteinelor i serum albuminelor, afibrinogenului i a altor factori ai coagulrii

(sindrom hemoragipar),c)NT-proBNP

e) Explorarea funcional respiratorie:scderea CV, scderea VR i a complianeipulmonare, creterea rezistenei la flux,

reducerea capacitii de difuziune a gazelor


77/113


a)Cauze comune: HTA, ischemia, insuficienavalvular cu localizare n inima stng,cardiomiopatii, miocardite, endocardite.

b) Cauze rare: tireotoxicoza, amiloidoza,colagenoze, hemocromatoz, tumorimiocardice.


78/113


a) simptome: dispnee de efort; tusea nocturn; dispneea paroxistic nocturn astm cardiac,

edem pulmonar acut; dispneea continu; ortopnee; dispnee de tip Cheyne-Stokes; oboseal i slbiciune la efort; nocturie; tulburri cerebrale;



79/113

b) semne fizice: semnele afeciunii cauzatoare de I.C.stng: HTA, leziune valvular aortic saumitral, infarct miocardic; hipertrofia ventricular stng (vrfulcordului cu impuls puternic, deplasat n jos i

spre stnga, spaiul VI intercostal stng); tahicardia; ritmul de galop; pulsul alternant;

suflu de regurgitare mitral; accentuarea componentei pulmonare azgomotului 2; modificarea TA;

raluri subcrepitante de staz.


80/113

Principalul simptom al I.C. stngi DISPNEEA,(sub diversele ei forme de dispnee cardiac)

1. Dispneea de efortprogresiv, care aparela eforturi din ce n ce mai mici.


81/113

2. Dispneea paroxistic nocturn sauastmulcardiac, care apare n jurul orei 24-1 noaptea, nmod brusc (oblig la trezirea din somn), ca odispnee asfixic, cu tahipnee; bolnavul devineortopneic (trebuie sse ridice n ezutpentru a nl-tura/calma dispneea), uneori tuete (tuse seac,frecventsau cupuinexpectoraieseroas),devineanxios. Dureaz10-20 minute. Poate fi uneori primamanifestare de I.C. stng.Cnd se asociaz bronhospasmul, manifestarea

clinic este wheezing-ul (se completeaz clinica deastm cardiac).Tusea idispneeaparoxisticnocturnpot evolua, nminute sau ore, ctreedem pulmonar acut.


82/113

. emu pu monar acutPacientul cu tuse sau astm cardiac devine palid sau cianotic, are transpiraii profuze i seplnge de o mare lips de aer. EPA poate aprea brusc ca o dispnee asfixiant, cu ortopnee ipolipnee (30-40 min), anxietate, cianoz moderat i paloare, transpiraii reci nsoite de tuse,


83/113

polipnee (30 40 min), anxietate, cianoz moderat i paloare, transpiraii reci nsoite de tuse,la nceput seac, urmat de o expectoraiespumoas, alb i apoi rozat, chiar n uvoicontinuu (poate obtura arborele bronic = asfixie).Bolnavul se afl aezat (ortopnee), cu picioarele atrnnde la marginea patului (mai rar npicioare), sau se afl aezat pe scaun cu m^inile i capul pe mas; respiraia ampl i ralurilese aud de la distan, aripile nasului sunt dilatate i sunt folosii muchii respiratori accesorii,existnd retracia inspiratorie a foselor supraclaviculare i a spaiilor intercostale.La ascultaia pulmonilor se aud raluri subcrepitante, la nceput la baze, apoi urcnd progresiv,pn la vrfuri.Aceste raluri se aud uneori mai greu din cauza ralurilor bronhice, n special sibilante, caredomin ascultaia, ceea ce face ca perceperea unor sufluri sau zgomote cardiace (galop) s fiedificil, iar cauza edemului pulmonar s nu fie evident deodat.Pulsul este tahicardic sau tahiaritmic (bradicardia poate semnifica blocul), bine btut i TAsistolo-diastolic crescut peste valorile obinuite ale bolnavului.

n fazele terminale ale evoluiei unui edem pulmonar acut (sau cnd complic un infarctmiocardic), se produce hipotensiune arterial, oc cardiogen i pulsul devine mic, filiform.Modalitile de evoluie a edemului pulmonar acut sunt: regresiunea simptomelor, curegresiunea i dispariia ralurilor (spontan, n cazuri uoare) sau evoluia ctre oc cardiogen,asfixie i moarte.Edemul pulmonar acut, n forma lui complet, nu poate fi confundat cu nici o alt form dedispnee, trebuind s fie clarificat numai cauza hemodinamic sau nehemodinamic a lui.Odat cu instalarea insuficienei cardiace drepte, a fibrozei interstiiale i a sclerozeiarteriolelor pulmonare, frecvena edemului pulmonar acut scade.Regresiunea manifestrilor (chiar sub tratament adecvat) este mult mai lent dect instalarealor, n funcie de severitatea condiiei etiologice, necesitnd de la 1-2 ore pn la 24 de ore,mai ales cnd simptomele de edem pulmonar acut revin n valuri.


84/113

- dispnee de tip Cheyne-Stokes oboseal i slbiciune la efort

nocturie

tulburri cerebrale;

emnele fizice


85/113

.Atestarea posibil a cauzei de

nsuficien ventricular stng: HTA,eziune valvular mitral sau aortic,nfarct miocardic

. Hipertrofiaventricular

stng

alparea vrfului ventriculului stngeplasat ctrestnga in jos (confirmatCG, ECO sau Rx).

cazional, se poate palpa o expansiuneistolica unei dilataiianevrismale a VS.

Semnele fizice


86/113

3. Tahicardia sinusal sau tahiaritmia

Tahicardia compensatorie, ca semn deinsuficien ventricular stng constituie unsemn cel puin pentru insuficiena cardiaclatent; cnd nu este concludent cauzatahicardiei, tratamentul digitalic de probpoate fi concludent

4. Galopul ventricular protodiastolic,prinprezena zgomotului III, ce survine n medie la

0,13-0,16 secunde dup zgomotul II,constituie un semn de disfuncie ventricularprin insuficiena cardiac stng (cel puinlatent cnd pacientul declar c este

asimptomatic).


87/113

Semnele fizice

5. Pulsul alternant este un semn deinsuficien ventricular stngsever, atestnd tulburri grave decontractilitate, n general(suprasolicitarea VS ndelungatprin hipertensiune arterial, stenozaortic,cardiomiopatii primitive sauconsecutive unei ischemiimiocardice).


88/113

emnele fizice

5. Pulsul alternantSe caracterizeaz printr-un ritm regulat, n carealterneaz o contracie puternic cu una slab (seeosebete de pulsul bigeminat, n care btaia

slab urmeaz btii puternice la un interval maiscurt dect intervalul ntre cea slab i ceauternic, ce urmeaz), la intervale egale, sauulsaia slab este mai apropiat (cu 0,01-0,03

secunde, pe nregistrrile sfigmografice laemural) de pulsaia mai puternic ce ormeaz.

Semnele fizice5 Pulsul alternant


89/113

5. Pulsul alternantPulsul alternant presupune existena unui ritmcardiac regulat.Coexistfrecvent cu un galop ventricular stng.La ascultaia inimii poate exista o alternanntre intensitatea zgomotelor normale sauanormale ia suflurilor.

Ocazional, alternana mecanic se nsoete dealternana electric a complexelor ventriculareECG.Tot ocazional, btaia slab este att de

insuficient, nct nu reuete s deschidvalvulele aortice i, aparent, rezult onjumtire a pulsului, situaie denumitalternan total. n aceast situaie, zgomotul

II nu se aude


90/113

emnele fizice

5. Pulsul alternantulsul alternant este mai evident n prezena

ahicardiei, n condiii de reducere a

ntoarcerii venoase (ridicarea n picioare,enodilatatoare, sngerare); este diminuatrin creterea ntoarcerii venoase (efort,oziie culcat) i este iniiat adesea de o

extrasistol ventricular (o refacere brusc aibrelor dup extrasistol = btaia puternic,rmat de o refacere incomplet i onsuficien a elementelor contractile =taia slab).

Semnele fizice


91/113

6. Suflul de insuficien mitralorgano-funcional- datorat dilataiei VS i dispareodat cu ameliorarea/tratamentul

I.C. stngi.Suflul de insuficien mitral datoratregurgitrii mitrale printr-o leziuneorganic se atenueaz pe msura

progresiei insuficienei ventricularestngi i se intensific duptratament i ameliorarea insuficienei

cardiace


92/113

emnele fizice

7.Accentuarea componenteiulmonare a zgomotului 2.

Semnele fizice


93/113

8. Tensiunea arterial crete n edemul

pulmonar acut, ns, pe msuraprogresiei insuficienei ventricularestngi cronice, debitul cardiac scade,nct modific TA:

la hipertensivi scdere pn lanormalizare, hipotensiune arterial isincop la efort, dac pacientul estenormotensiv.

Hipotensiunea arterial prin debitcardiac sczut poate fi accentuat dediuretice puternice i arterodilatatoare,evolund cu hipotensiune ortostatic,

sincop n ortostatism sau la efort


94/113

INSUFICIENA CARDIACA DREAPT Examenul fizic


95/113

f1. CianozaAre un mecanism periferic (creterea extragerii

de O2 de ctre esuturi); se asociaz cu cianozcentral n afeciuni cu scurtcircuitdreapta-stnga (nu este condiionat direct deI.C. dreapt).

2.Distensia venelor sistemice (turgescenajugularelor)Venele de pe faa dorsal a minilor rmnturgescente i cnd acestea, ridicate progresiv,

ajung la nivelul unghiului lui Louis, iar venelejugulare nu se aplatizeaz odat cu ridicareatrunchiului ambele situaii atesthipertensiunea venoas consecutiv I.C. drepte.

INSUFICIENA CARDIACA DREAPT Examenul fizic


96/113

fSemnul Kussmaul: n inspir profund, venelejugulare n loc s se aplatizeze, pot deveni mai

turgescente.Refluxul hepato-jugular este vizibil princreterea turgescenei jugularelor la compresia(1 minut) abdomenului sau numai a ficatului;

manevra este util n cazurile latente deinsuficien cardiac dreapt i pentrudiferenierea unei hepatomegalii de cauzhemodinamic (reflux hepato-jugular pozitiv),

de hepatomegalia din ciroz, hepatoame etc.

DREAPTE l fi i


97/113

Examenul fizic3.Examinarea cordului3.1. Semnul Harzer: mrirea VD, care sepercepe ca o pulsaie (independent depulsaia vrfului cordului) sub apendicelexifoid.

3.2. Galopul protodiastolic drept: se audecel mai bine la nivelul apendicelui xifoidi/sau pe marginea stng a sternului, n

spaiile intercostale IV i V, n timpul uneiinspiraii profunde.

INSUFICIENA CARDIACADREAPT


98/113

DREAPTExamenul fizic

3.Examinarea cordului3.3. Suflu de insuficien tricuspidianorgano-funcional (prin dilatarea VD);se accentueaz n inspiraie profund

(crete ntoarcerea venoas i debitultranstricuspidian). Dispare odat cuameliorarea, prin tratament, a insuficieneicardiace drepte.

3.4. Semnele fizice ale afeciunii de baz(stenoz pulmonar, stenoz mitral,hipertensiune pulmonar primitiv accentuarea zgomotului II).3.5. Tahicardia sinusal.


99/113


100/113

D agnost cu poz t v n nsu c ena car acDiagnosticul pozitiv se bazeaz pe:) R f i ii d b d


101/113

a) Recunoaterea afeciunii de bazcare a dusla insuficiena ventriculului stng, prin trecerea

n revist a tuturor cauzelor menionate lacapitolul etiologie.Apoi, diagnosticul pozitiv se lrgete prin:

b) Recunoaterea simptomelor semnelor de

insuficien cardiac, stng, dreapt sauglobal, analiznd modul de manifestare adispneei n insuficien cardiac stng,semnele fizice de insuficien cardiac dreapt

(edeme, hepatomegalie, jugulare turgescente),izolate sau n cadrul unei insuficiene cardiaceglobale (vezi simptome i semne clinice laforme clinice de insuficien cardiac).

De un real folos n aprecierea cauzelor i stadiului de insuficiencardiac sunt metodele paraclinice (utile pentru stabilirea indicaiilor


102/113

chirurgicale):examenul radiologic,presiunea venoas periferic,timpul de circulaie,ecocardiografia,testul de efort pentru determinarea capacitii

maxime de utilizare a O2i timpul de apariie ametabolismului anaerobECG,cateterismul cardiac,ventriculografia radioizotopic i rezonanamagnetic nuclear (fracie de ejecie, debit cardiac,

parametrii de performan cardiac i hemodinamic de mareacuratee),examenul de urin (rinichi cardiac).


103/113

1.Examenul radiologicse adreseazcordului, pulmonului i pleurei.1.a. Cord: se determin indicele(raportul) cardiotoracic, care este maimare de 0,5, volumul corduluimai marede 450 cm3/m2(femei) sau 500 cm3/m2

(brbai). Se descrie configuraia inimiimrite, care ofer date valoroase nstabilirea etiopatogeniei. Cnd un pacienteste cunoscut ca avnd o afeciune

cardiac, modificrile n dimensiunileinimii pe o anumit perioad de timp potfi folosite pentru a evalua progresiaafeciunii i a rezultatelor tratamentului.


104/113

1.Examenul radiologicse adreseazcordului, pulmonului i pleurei.1.b.Pulmoni i pleur(semne radiologicede insuficien cardiac): egalizarea calibrului venelor de labaz cu cele dinspre vrfuri (normal maisubiri) sau chiar mrirea acestora dinurm (aspectul de coarne de cerb); estomparea contururilor vaselorcentrale i periferice (mai groase) = edem

perivascular; voalarea cmpurilor pulmonare perihilar;


105/113

1.Examenul radiologicse adreseazcordului, pulmonului i pleurei. linii Kerley (= edem prelungit ilichid n spaiile septale, interlobulare):B situate la baze, au dispoziie orizontal,perpendicular pe suprafaa pleural sau

verticale, supradiafragmatic; dimensiuni:subiri cu grosime egal sau mai mic de1 mm i scurte (1-3 cm);A perihilare,spre periferie, dimensiuni mai mari:

grosime 1-2 mm i lungime 4-6 cm;


106/113

1.Examenul radiologicse adreseazcordului, pulmonului i pleurei. edemul pulmonar cronic: aripi defluture perihilar bilateral; opacitiunilaterale, neomogene (intraalveolare);tumori-fantom acumulare unilaterala lichidului intrascizural; mrirea diametrului arterei pulmonaredrepte descendente la peste 16 mm; lrgirea venei cave superioare i avenei azygos (creterea presiunii venoasesistemice).


107/113

2. Creterea presiunii venoasperiferice peste 12 cm apmsurat cu un manometru, ldeterminare spontan sau dupcompresiune hepatic, sadup ridicarea membreloinferioare.


108/113

4.ECG: este fr valoare

diagnostic direct n diagnosticulinsuficienei cardiace. Ajut laclarificarea diagnosticului etiologici indic, eventual, care caviti

sunt hipertrofiate/dilatate.


109/113

5.Ecocardiografiapoate oferi urmtoarele date:5.a. dimensiunile i forma cavitilor inimii dilatate,grosimea pereilor i a septului ventricular;5.b. performana VS prin msurarea parametrilorhemodinamici: volum btaie, fracia de ejecie,fracia de scurtare, viteza medie de scurtare circumfe-renial (VCF), cu excepia ventriculului diskinetic,hipokinetic parcelar;5.c. aprecierea micrilor segmentare (akinezie) iunturilor;5.d. cuantificarea regurgitaiilor i a debitelorunturilor (Doppler)

Cateterismul cardiac ii di fi


110/113

angiocardiografiaCateterismul cardiac este utilizat pentru aobine:a) informaii privind presiunileintracavitare pre- i postoperator

(chirurgia cardiac), evoluia cronic apacientului, monitorizarea hemodinamica infarctului de miocard cu insuficiencardiac etc.;b) injectarea de substan de contrastpentru angiocardiografie;

Cateterismul cardiac i angiocardiografiac) determinarea parametrilor de


111/113

c) determinarea parametrilor decontractilitate n VS, prin utilizarea a 5

grupe de indicatori:1. indici izometrici: dp/dt, V max.(diminuai n IC);

2. indici de ejecie: VCF, VEC, FE, FS

(diminuai n IC);3. indici telesistolici (PTS/VTS)(diminuai n IC);

4. curbele privind raportul

for-velocitate-lungime (viteza de scurtarei proporia scurtrii fibrelor suntdiminuate pentru o aceeai tensiuneparietal);

5 curba Starling aspect aplatizat

Alte teste paraclinice


112/113

Alte teste paraclinicea) Rsunetul IC asupra sumarului de urin

i funciei renale se apreciaz prin examenuurinei (proteinurie < 1 g/l, apariiacilindrilor granuloi n sediment), reteniaazotat(mecanism prerenal) atestndnoiunea de rinichi cardiac.b) Determinarea electroliilor serici (Na+,Ka+, Mg2+) hiponatremie de diluie,hipokalemie prin diuretice i a RA (acidozaeste un semn de gravitate), determinriAstrup (pH, paO2, paCO2).


113/113

Alte teste paraclinicec)Teste biochimice hepatice: bilirubinemia(crescut n ficatul de staz), sindrom dehepatocitoliz (TGP crescut), dozarea

proteinelor i serum albuminelor, afibrinogenului i a altor factori ai coagulrii(sindrom hemoragipar),d)NT-proBNP

e) Explorarea funcional respiratorie:scderea CV, scderea VR i a complianeipulmonare creterea rezistenei la flux

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	leonte-alecsandra
View:	251 times
Download:	1 times

INSUFICIENTA CARDIACA dg.pdf

Documents