INSUFICIENA CARDIACCRONIC

CIPRIAN REZUS MD, PHD

Definiie fiziopatologic Sdr. clinic caracterizat prin incapacitatea cordului de a asigura un debit cardiac adecvat necesitilor organismului n condiiile unei ntoarceri venoase normale sau debitului se realizeaz numai cu preul presiunii de umplere ventricular

Definiie clinicSindrom clinic complex caracterizat prin: anomalii ale funciei ventriculare anomalii ale statusului neurohormonal simptome: dispnee la efort retenie hidrosalin reducerea speranei de via Sindrom clinic ce apare de cele mai multe ori n evoluia unei boli cardiace i care este caracterizat prin: Semne/simptome date de staz (pulmonar i/sau sistemic) +/ Semne/simptome date de debitul cardiac sczut

Epidemiologie >10% din populaie >10% din spitalizri Mortalitatea 50% la 5 ani de la diagnostic >50% din bolnavii cu clas IV NYHA mor ntrun an ( din decese survin subit) Costul spitalizrii = 2x costul spitalizrii pentru cancer

Clasificarea funcional a insuficienei cardiace dup NYHAClasa I Activitate fr restricii. Activitatea fizic obinuit este efectuat fr simptome (dispnee, fatigabilitate, angin). Pacienii au disfuncie cardiac.

Clasa II

Limitarea moderat a activitii fizice. Bolnavii nu au simptome n repaus, dar la activitatea fizic obinuit prezint dispnee, fatigabilitate sau angin.Limitarea important a activitii fizice. Bolnavul este asimptomatic n repaus. O activitate fizic sub cea obinuit i produce dispnee, fatigabilitate, angin. Incapacitatea total de a efectua orice activitate. Dispneea, fatigabilitatea sau angina sunt prezente i n repaus. Ele se accentueaz la cel mai mic efort.

Clasa III

Clasa IV

Clasificarea insuficienei cardiaceDup mecanismul de apariie: Sistolic Diastolic semne de IC cu FE prezervat (min: 4045%) Sistolodiastolic

Dup ventriculul afectat: Dreapt Semnele de staz sistemic sunt dominante Consecin a afectrii cordului drept Stng Semnele de staz pulmonar sunt dominante Global (congestiv)

ObservaiiIC cu cord sntos necesitile periferice sunt anormal de mari (ex: hipertiroidii, fistule arteriovenoase, anemii) Insuficiena ventricular insuficiena cardiac Insuficiena ventricular: alterarea miocardului ventricular Exist IC fr insuficien ventricular (ex. Stenoza mitral

EtiologieAfectare: organic/funcional congenital/dobndit a oricrei structuri cardiace: miocard endocard ( + valvular ) pericard ! S fie destul de intens i s acioneze destul de mult timp depirea mecanismelor compensatorii Factori cauzali primari Factori precipitani (agravani) A! terapie

Cauzele IC Cele mai frecvente cauze Boala coronarian ischemic Hipertensiunea arterial Bolile valvulare (mitrale i aortice)

Alte cauze Infecii: miocardite Pericardite Droguri citotoxice (doxorubicina) Alcoolul Tahicardiile CMH Cardiomiopatii restrictive Cardiomiopatia dilatativ idiopatic

Factori cauzali primari Afectarea funciei sistolice

Suprasolicitare hemodinamic Creterea postsarcinii (SA, SP, CMHO, HTA, HTP, poliglobulii) Creterea presarcinii (IA, IP, unturi intracardiace, fistule arteriovenoase, hipervolemia) Scderea contractilitii: cardiomiopatia ischemic, miocardite infecioase/toxice/imunoalergice, cardiomiopatii dismetabolice/idiopatice Tulburarea eficienei contraciei: deficit de mas muscular, tulburri de mecanic i geometrie ventricular, anevrism VS, BAV

Factori cauzali primari Afectarea funciei diastolice (IC hipodiastolic, IC prin scderea postsarcinii)

Stenoze atrioventriculare Scderea complianei (pericardite constrictive, tamponad cardiac, hipertrofie excesiv, cardiomiopatii primitive restrictive) Scderea duratei diastolei (TPSV, FA cu ritm rapid, FlA cu rspuns 1/1) Obstrucii intracardiace: trombi, mixomul atrial, Stenoza Mitral/Tricuspidian, congenitale cor triatrium

Factori precipitani (agravani) Factori cardiaci miocardite, endocardite pericardite ischemie miocardic/IMA iatrogeni tulburri de ritm i de conducere leziuni mecanice acute cardiace (ex: ruptura de cordaje n PVM cu I Mi i FE ) TEP brute ale TA medicamente inotrop negative: antiaritmice, calciublocante, betablocante, citostatice

Factori extracardiaci boli infecioase, anemii suprasolicitri suplimentarede rezisten/volum sdr. hiperkinetice, efort fizic intens stress psihoemoional intervenii chirurgicale condiii nefavorabile de mediu alcoolul necompliana bolnavului la tratament medicamentos sau igienodietetic

Continuumul cardiovascularBoal Coronarian Ischemic Ruptura plcii Ateroscleroz

Disfuncie endotelial

Angiotensin II

Infarct miocardic

Dilatare/RemodelareFactori de risc Insuficien CardiacHipertensiune Hiperlipidemie Diabet

Boal cardiac n stadiu terminal

Progresia de la hipertensiune la Insuficien CardiacObezitate Diabet

HVS

Disfuncie diastolicICC Deces

Hipertensiune Fumat Dislipidemie Diabet

BCI

Disfuncie sistolic

VS cu structur i funcie normale

Remodelarea VS Timp: decade

Disfunie subclinic a VS

Insuficien Cardiac Timp: luni

FiziopatologieParametrii de apreciere ai funciei cardiace : DC FE

PTDVS

Debitul cardiac/Index cardiac Valori normale ale Indexului Cardiac: 2,6 4,2 l/min/m Condiionat de interrelaia ntre 4 factori: Cardiaci frecvena cardiac contractilitatea presarcina postsarcina

Extracardiaci

Debitul cardiac

Frecvena cardiac AV hipersimpaticotonie Cea mai rapid modalitate de a DC Mecanism limitat de: consumului de O2 miocardic diastolei umplerii ventriculare DC fluxului sanguin coronar

ContractilitateaDepinde de: starea inotrop intrinsec a miocardului echipament enzimatic Ca2+ intracelular tonus simpatic

Presarcina Grad de ntindere al fibrei miocardice la sfritul diastolei Se exprim prin tensiunea parietal diastolic: T=Pxr/2h (legea Laplace) ntoarcerea venoas vol. sanguin. circulant tonus venos Compliana proprietatea de distensibilitate a miocardului ntoarcerii venoase F. contractil cardiac complianei

Postsarcina Tensiunea la nivelul ventriculului n timpul sistolei Dat de 2 parametri : R vasculare periferice Volumul ventricular postsarcinii performanelor cardiace

Fracia de ejecie Cuantific funcia sistolic ventricular VTD VTS / VTD N > 65%

Se cuantific: Ecocardiografic Ventriculografic (radioizotopi) Cateterism cardiac

Presiunea telediastolic a VS Corelat cu: presiunea de umplere compliana/distensibilitatea ventricular N: VS 12mmHg VD 56mmHgPTDVS > 12mmHg pres. AS pres. vv. pulm. dispnee

Fiziopatologie Alterarea a 3 mecanisme homeostatice majore Reacia hemodinamic Rspuns neurohormonal

Reacia inflamatorie Citokine i radicali liberi

Remodelarea cardiac Rspuns mitogenic Modificri la nivel genetic

Rspunsul neurohormonalMecanism Pe termen scurt, adaptativ Pe termen lung, maladaptativ

Hemodinamic SRAA: Retenie de ap i Na

Presarcina Se menine DC Vasoconstricie Postsarcina Se menine TA SNS: Se menine DC Creterea stimulrii Contractilitatea adrenergice cardiace Relaxarea Menin DC AV Inflamator Macrofage, citokine Radicali liberi Antialte Antimicrobiene Corpi strini de atac

Edem, anasarc Congestie pulmonar DC, Necesarul energetic Necroza cardiac Ca citosolic Necesarul energetic Necroza cardiac Aritmii, moarte subit Antiself Caexie cardiac Apoptoza, necroza cardiac

Cretere Hipertrofie adaptativ Hipertrofie maladaptativ Rspuns genetic imediat, Nr. sarcomere Remodelare factori de transcripie Se menine DC Necesarul energetic ncrcarea, Necesarul Necroza, apoptoza cardiac energetic

Retenia hidrosalinScderea DC e perceput ca scdere a volemiei eficaceRedistribuia circulaiei renale Scderea FGSRAA Crete resorbia de Na Hiperosmolaritate seric

Ischemie glomerular

Irigarea preferenial a nefronilor juxtaglomerulari

Concentrarea uriniiCrete ADH Retenie de NaEDEM

Retenie de ap

La apariia i dezvoltarea edemelor mai contribuie: Creterea presiunii capilare venoase periferice cu creterea presiunii hidrostatice Staza venoas care duce permeabilitii vasculare la creterea

Disfuncia hepatic cu hipoalbuminemie i scderea presiunii coloidosmotice a plasmei

Activarea neuroendocrin VASOCONSTRICIE VASODILATAIE

SNVS SRAA VASOPRESINA ADRENALINA

SNVPS NO PROSTAGLANDINE FACTORI NATRIURETICI

Sistemul nervos simpatic n ICContractilitate cardiac

Perfuzie periferic Activare simpatic

Desensibilizare sistem adrenergic

Apoptoza

Necroza

Fibroza

Hipertrofie

Remodelare cardiac

SRAA n ICAngiotensinogenAngiotensina IChimaze nonspecifice EC kininaza II

KininogeniBradikininaReceptorul de bradikinin

NorepinefrinVasodilatarea Permeabilitatea vascular Eliberarea de tPA/prostaglandine

Angiotensina IIReceptorul AT1 Fibroza miocardic Norepinefrina Vasoconstricia PAI/endotelina

Peptide inactive

Activitatea simpatic

Receptorul AT2 Fibroza miocardic Catecolaminele adrenale ?Apotoza

Oxidul nitric Ameliorarea funciei endoteliale

Aldosteron

Progresia bolii prin creterea postsarcinii

Modelul neurohormonal al IC

Modelul neurohormonal al ICInjuria miocitelor i a matricei extracelulare Activarea neuro hormonal SRAA, SNSCreterea expresiei citokinelor Modificri imunologice i inflamatorii Alterarea fibrinolizei

Reactie sistemicRemodelarea ventricular

Stressul oxidativ Apoptoza

Alterarea expresiei genelorDeprivarea de energie

Efecte electrice, vasculare, renale, pulmonare, musculare .a. IC

Mecanisme compensatorii DC adesea sunt depite n evoluia IC n timp devin nocive pentru miocardul contractil vizeaz n spe parametrii determinani ai DC + activarea neuroendocrin A. Imediate 1. Centrale Tahicardie Dilataie ventricular (mec. Frank-Starling) 2. Periferice Redistribuirea debitului sanguin spre organele vitale (creier, miocard) i deprivarea organelor neeseniale(teg., muchi, teritoriu splahnic) ( > paloare, fatigabilitate, tulburri digestive) Desaturrii Hb ( > cianoza) Metabolism anaerob (> fatigabilitate) B. Tardive 1. Centrale: Hipertrofie 2. Periferice: Retenie hidrosalin

Tahicardia cel mai rapid mod de compensare a debitului btaie hipersimpaticotonie trector consumul de O2 DC diastola

Dilataia VS conform legii Starling : atingerea valorii optime a lungimii sarcomerelor (2,2m) peste dezorganizarea filamentelor de actin (mobile) i miozin (fixe) forei de contracie + sfericitizarea cordului tens. parietale = princ. consumator de O2 miocardic

Hipertrofia

Consecina : rspunsului adaptativ al cordului la sarcin activitii neuroendocrine Poate asigura temporar un DC adecvat

Remodelarea ventricular n IC Anatomic

Biologicvolum miocite & componente nonmiocitare proprieti contractile miocitare alterare proprieti proteine citoskeletice reducerea nr. de miofilamente alterare cuplaj excitaiecontracie Geometrie & arhitectura VS dilatatare VS, creterea sfericitii VS

subierea pereilor VSincompetena VMi (IMi)

Remodelarea ventricular n IC

Stressul oxidativ n IC hipertrofie miocite alterare prot. Ca (SERCA2) alterare pompa NaCa apoptoz miocite

contractilitatea

Peptidele natriuretice n ICAciuni peptide natriuretice: natriurez vasorelaxare inhib: renina, aldosteron inhib fibroza miocardic relaxare miocardic

Oxidul nitric (NO) n IC produs de 3 izoforme de NO sintaza prezente n miocard Normal: vasodilataie periferic (prin GMPc)

n IC: expresia & activitatea NO Sintazei absena vasodilataiei

Redistribuirea DC DC activrii neuroendocrine (SNS, SRAA) irigarea preferenial a miocardului + creierului

hipoirigarea renal + muscular + cutanat (rec. 1)

Redistribuirea DC expresia clinic Tulburri de termoreglare Rcirea tegumentelor, paloare Oliguria Tulburri digestive perfuziei renale promotorul reteniei hidrosaline congestie sistemic +/ pulmonar ( A! SRAA)

Semne i simptome ale insuficienei cardiaceSemne Dispnee, ortopnee, EPA Respiraie Cheyne Stokes Emaciere, caexie Tahicardie Raluri de staz Jugulare turgide Hepatomegalie Hidrotorax, ascit Edeme Galop Z3, Z4 Puls alternant Cardiomegalie de diverse grade Simptome

Dispnee, ortopnee Dispnee paroxistic nocturn

Fatigabilitate Oligurie, nicturie Insomnie

Dispneea simptom cardinal al IC de efort, ortopnee, proxistic nocturn senzaie de sete de aer n condiiile unui travaliu respirator excesiv pe un plmn rigid dg. diferenial cu : Fatigabilitatea Dispneea de cauz pulmonar mecanisme complianei pulmonare rezistenei la flux stimularea centrului respirator severitatea dispneei clasa NYHA dg. funcional al IC + prognosticul pacienilor

Polipneea prin stimularea centrului respirator de ctre receptorii J pulmonari excitai de staza venocapilar

Tusea Coexist cu dispneea Se poate manifesta solitar (echivalent de dispnee, apare n aceleai condiii) Dac nu se amelioreaz sub diuretic trebuie difereniat de: Tusea din contextul infeciilor de ci respiratorii superioare Tusea indus de IECA

Astenia/fatigabilitatea Senzaie de slbiciune Expresie a DC periferic Spre deosebire de dispnee n: Hipovolemie Tratament diuretic hNa blocant

Nicturia apare precoce n evoluia IC

Oliguria apare tardiv, n IC terminal expresie a prbuirii DC i a debitului renal

Simptome cerebrale Anxietate Tulburri ale ritmului nictemeral (somn veghe) Confuzie Cefalee, vertij Tulburri de memorie Respiraie CheyneStokes (expresie a ischemiei centrului respirator )

Respiraie CheyneStokes

Tabloul clinic obiectiv 1. general atitudine forat paloare cutanat/cianoza periferic extremiti reci transpiraii profuze falsa cretere ponderal (retenie hidrosalin) malnutriie/caexie cardiac (n stadiile terminale) dg dif. cu caexia din maligniti!

2. pulmonarraluri de staz +/ hidrotorax (frecvent bilateral) serohemoragic (cnd asociaz fenomene de TEP)

Tabloul clinic obiectiv 3. cardiac cardiomegalia tahicardia/tahiaritmiile (cvasiconstante dac pacientul nu prezint tulburri de conducere/tratament cu blocant, digital) frecvent FiA galop protodiastolic stng (Z3) (FE) suflu sistolic apexian (Insuficien mitral funcional) puls slab/puls alternant oc apexian deplasat n jos i n afar aria matitii cardiace mrit pulsaii parasternale stngi (diskinezie ventricular) TAs (mai ales n decompensrile acute) TAd

Tabloul clinic ICD simptomatologia Staza sistemic are expresie subiectiv preponderent la nivel digestiv Hepatalgie de efort/repaus Sindrom dispeptic nespecific meteorism abdominal postprandial grea anorexie constipaie vrsturi alimentare Astenie, oligurie

Tabloul clinic ICD obiectiv Sistemic: cianoz, icter, edeme gambiere anasarc, jugulare turgescente / reflux hepatojugular, hepatomegalie de staz +/ splenomegalie +/ ciroz cardiac, exoftalmie Pulmonar : hidrotorax (frecvent drept) Cardiac : Cardiomegalie (n special inima dreapt) Hartzer (+) Galop protodiastolic de VD IT ( pulsaii jugulare /hepatice sistolice ) PVC

Criteriile Framingham pentru ICC majore Dispnee paoxistic nocturn Jugulare turgescente Raluri de staz EPA Reflux hepatojugular EPA, cardiomegalie, staz visceral autopsie Galop protodiastolic de VS PVC > 16 cm H2O Timp circulator 25sec G 5,5Kg n 5 zile prin tratament

Criteriile Framingham pentru ICC minore Dispnee de efort Tuse nocturn Edeme gambiere bilaterale Hepatomegalie Efuziuni pleurale CV la din valoarea maxim prezis Tahicardie 120b/min

(n absena altor cauze alternative)

Criteriile Framingham pentru ICCPentru dg. : 2 criterii majore 1 criteriu major + 2 criterii minore

Evaluarea bolnavului paraclinica. b. c. d. e. f. g. h. i. ECG Rx cordpulmon Investigaii bazale PVC Ecocardiografia Ventriculografia RMN/CT Teste funcionale pulmonare Biochimie Capacitatea maxim de utilizare a O2 Timpul de apariie a metabolismului anaerob j. Ventriculografia de contrast + coronarografia k. Biopsia miocardic

ECG Normal dg. de IC trebuie atent reevaluat Modificat poate orienta asupra dg. etiologic / factorilor precipitani: Und Q / BRS + context clinic la un pacient cu BCI FE SVS +/ suprasolicitare atrial Tulburri de ritm / conducere

Valoarea dg. dac coexist semne/simptome de IC

Rx. cord pulmon Trebuie s fac parte din evaluarea diagnostic iniial a IC Modificrile au valoare clinic interpretate n context clinic i ECG Utilitatea diagnostic detectarea cardiomegaliei + congestiei pulmonare Cardiomegalia: poate lipsi n IC acut lipsete n IC diastolic index cardiotoracic > 0,50

Rx. cord pulmonCongestia pulmonar: FE / presiuni de umplere ~ cu severitatea i T disfunciei cardiace >17mmHg desen interstiial accentuat Staza venocapilar 1825mmHg Kerley A, B >30mmHg EPA

Exist o corelaie bun ntre dim. AP lobare dr. i HTAP

Ecocardiografia cea mai relevant metod de evideniere a disfunciei cardiace de repaus geometriei VS evaluarea grosime perei diametre caviti aprecierea funciei sistolice + diastolice a VS dg. etiologic

Ventriculografia Standardul de aur n cuantificarea funciei VS Radioizotopic sau angiografic Scumpe (ambele) / Invaziv (ventriculografia)

Teste funcionale pulmonare Disfuncie restrictiv CV / uneori a VEMS Dg. diferenial al dispneei pulmonare Utile chirurgia valvulopatii mitrale cardiac la vrstnici,

Biochimia HLG complet anemii, policitemii Ionograma seric + urinar: diselectrolitemii retenie Na / H2O iatrogen (hNa de diluie) transaminazelor / bilirubinei reteniei azotate ( perfuziei renale, iatrogen) Proteinurie (ischemie glomerular) Acidoz metabolic i acidul lactic Serumalbumine edeme, caexia cardiac Evaluarea funciei tiroidiene (TSH, fT3, fT4)

Obligatorii

ECG Rx. cordpulmon Ecocardiografia/ventriculografia izotopic Probe biochimice + hematologice

OpionaleFuncia tiroidian Teste de efort Timp circulator / mecanografia CT / RMN Cateterism cardiac, coronarografie, endomiocardic

biopsie

Algoritm de diagnosticSemne + simptome IC Ex. afeciune cardiac(dispnee, fatigabilitate, edeme) ECG Rx. cordpulmon

BNP/NTproB

Teste anormale

ecocardiografie ventriculografie MRI

Alte teste imagistice

Diagnostic IC Etiologic Tip sistolic / diastolic / mixt Funcional severitate

Factori precipitani Aprecierea prognosticului

Factorii de prognostic ai IC Clinici Performana pompei cardiace Hemodinamici ECG i electrofiziologici

Metabolici Histologici

Factori clinici de prognostic Sex M Vrsta BCI Clasa NYHA III, IV TAs < 110mmHg, pres. pulsului Tahicardie persistent / bradicardie sever Galop protodiastolic VS persistent Indicele cardiotoracic Disfuncia renal, hepatic Capacitatea de efort (< 34 METS progn. ) Caexia cardiac Respiraie CheyneStokes

Factori hemodinamici de prognostic FEVS FS PTDSV P sistolic VS FEVD PAD / PTDVD PAM Masa VS Grosime perei VS Index cardiac (repaus / efort) RV sistemic

Factori ECG i electrofiziologici de prognostic ESV complexe TV nesusinute / susinute

FiA Ischemie miocardic Variabilitatea frecvenei i a QT Poteniale tardive

Factori biochimici de prognosticConstituenii serici : 1. Nivelurile serice de catecolamine 2. Activitatea reninei plasmatice 3. Aldosteron 4. Endotelina 5. IL6 6. BNP, ANP 7. Na 8. K 9. Mg 10. TNF

Complicaii DC la nivelul diverselor organe / sisteme Accidente tromboembolice (inclusiv TEP, TVP) Insuficien renal Insuficien hepatic (ciroza) Enteropatii cu pierdere de K / sdr. nefrotic Caexia cardiac Infecii pulmonare recurente / Bronit cronic Acutizri EPA / oc cardiogen Tulburri de ritm / conducere MS Agravarea ischemiei Diselectrolitemii severe ( de diuretic) Reacii adverse la medicamente

V mulumesc!