INSUFICIENȚA CARDIACĂ ACUTA SI

CRONICĂ

-IC acuta versus cronica: termenul de IC acuta descrie fie o IC de novo cu debut acut(in cazul unei boli cardiace acute severe),fie o decompensare a unei IC cornice.

IC acuta poate fi caracterizata prin: semne de edem pulmonar acut.soc cardiogen.insuficienta cardiaca cu debit crescut.

INSUFICIENȚA CARDIACĂ ACUTA SI CRONICĂ

Factorii precipitanti ai insuficientei cardiace

Factorii precipitanti ai insuficientei cardiace:

• 1.Tulburari de ritm sau conducere:Fibrilatie/Flutter atrial, tahicardii paroxistice supraventriculare, bloc atrioventricular de grad inalt.

• 2.Boli infectioase:Sistemice si Cardiace• 3.Criza Hipertensiva• 4.Ischemie miocardica• 5.Tromboembolism pulmonar• 6.Anemie• 7.Hipoxemii de diverse etiologii(tulburari respiratorii in somn,altitudine

>3000 m)• 8.Afectiuni endocrine(hipo-/hipertiroidie)• 9.Stari hiperkinetice(fistule a-v,beri-beri)• 10.Non-complianta la recomandari (Consum excesiv de sare sau alcool,• nerespectarea tratamentului farmacologic prescris si Efort excesiv).• 11.Consum de medicamente cu efecte defavorabile:Antiinflamatoare

nesteroidiene sau staroidiene, inotrop negative,toxicitate digitalica.

 

Clasificarea functionala NYHA a insuficientei

cardiaceClasa I activitatea fizica uzuala este efectuata fara limitari(fara dispnee,oboseala

sau palpitatii);pacientii prezinta dovada existentei unei disfunctii sistolice.

Clasa II limitare moderata a activitatii fizice:fara simptome de repaus,dar simptome la eforturi uzuale

Clasa III limitare importanta a activitatii fizice:fara simptome de repaus,dar simptome la eforturi mai mici decat cele uzuale.

Clasa IV simptomele apar la orice nivel de activitate si in repaus.

Clasificarea ACC/AHA a IC pe baza anomaliilor de structura cardiaca.

Stadiul A

la risc pentru aparitia IC(prezinta factorii de risc de exemplu,HTA,DZ,administrare de droguri cardiotoxice).Fara modificari structurale cardiace ale miocardului,pericardului sau valvelor.Fara semen sau simptome de IC.

Stadiul B

prezinta modificari structurale cardiac compatibile cu aparitia IC(de exemplu,HVS,dilatare cardiaca,valvulopatii asimptomatice).Fara semne sau simptome.

Stadiul C

IC simptomatica(in present sau anterior)datorata unor modificari structurale cardiace.

Stadiul D

modificari structurale cardiace avansate associate cu simptome severe de IC in repaus in pofida tratamentului maximal.

. Etiologii posibile ale insuficientei cardiace si Etiologii posibile ale insuficientei cardiace Suprasolicitarea de presiune: hipertensiune arteriala

stenoze valvulare

Suprasolicitare de volum: Regurgitari valvulare

Sunturi intracardiace

Fistule areteriovenoase

Scaderea eficientei contractile: Ischemie miocardica

Cardiomiopatii primare

Miocardite

Boli neuromusculare

Boli endocrine

Boli infiltative

Toxice cardiace

Deficite nutritionale

Scaderea umplerii cardiace: Boli pericardice

Obstructii intracardiace

Scurtarea diastolei

Boli infiltrative cu restrictie cardiaca

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENȚEI

CARDIACE. Mecanisme fiziologice importante in ICC: Anomalii cardiace: Structurale: Miocitare

Remodelarea VS

Coronariene

Functionale: 1.Regurgitare mitrala

2.Miocard hibernant

3.Aritmii atriale si ventriculare

4.Asincronism ventricular

Anomalii neuroumorale: Sistemul renina angiotensina aldosteron (SRAA)

Sistemul nervos simpatic(SNS)

Substanțe vasodilatatoare (bradikinină, oxid nitric, prostaglandine)

Peptide natriuretice (ANP, BNP)

Citokine (endotelina, TNF, interleukine)

Metaloproteinazele

Alti factori: Predispozitia genetica

Factori de mediu(fumat,alcool,droguri.)

Coexistenta de patologii(diabet zaharat,HTA,boala renala,anemie,obezitate)

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENȚEI

Mecanisme de adaptare cardiaca in ICC

• Legea Frank-Starling • Activarea sistemului nervos simpatico• Activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron• Remodelarea ventriculara stanga(VS)• Regurgitarea mitrala.• Aritmiile si blocul de ramura stanga.

Semne caracteristice insuficientei cardiace stangi si drepte.

Simptome Semene

IC stîngă Dispnee(de effort,de repaus,ortopnee,dispnee paroxistica nocturna)Tuse,hemoptiziiRespiratie Cheyne-StokesAstenie,fatigabilitate

Paloare/cianoza,transpiratiiRaluri pulmonare subcrepitante simetriceTahicardieDeplasare laterala soc apexianCresterea ariei matitatii cardiaceGalop protodiastolic de VS(Zg 3)Suflu sistolic apical

IC dreaptă

HepatalgiiBalonari, greata, anorexieEdeme periferice

Edeme periferice/generalizate decliveCianozaSubicter/icterHepatomegalie dureroasaTurgescenta jugularaReflux hepato-jugularRevarsate lichidiene(pleural, pericardic, ascitic)Semn HarzerGalop protodiastolic de VD(Zg 3)Suflu sistolic endapexian(regurgitare tricuspidiana secundara)

Simptome caracteristice insuficientei cardiace stangi si drepte

Simptome caracteristice insuficientei

cardiace stangi si drepte Dispneea: dispneea paroxistica nocturna

respiratia Cheyne Stokes.

Oboseala si slabiciunea generala . Durerea in hipocondrul drept(hepatalgiile),

balonarea abdominala si anorexia. Turgescenta jugulara . Cardiomegalia.

INVESTIGAȚII PARACLINICE

Electrocardiograma: tulburari de ritm

largirea complexului QRS (prelungit >130ms)

sechele de infarct miocardic

Electrocardiograma in IM Electocardiograma in IM

• Testul de effort ECG, preferabil combinat cu masurarea schimburilor gazoase are valoare atat in obiectivarea initiala a simptomelor,diagnosticul etiologic posibil ischemic,cat si in urmarirea periodica a evolutiei pacientului.Un test de effort maximal fara simptome in absenta tratamentului specific infirma IC.

• Monitorizarea Holter ECG poate identifica prezenta unor aritmii atriale sau ventriculare tranzitorii.Exista studii ce au dovedit o valoare prognostica defavorabila pentru extrasistolele ventriculare si tahiaritmia ventriculara.este inca incert daca ele reprezinta numai un marcher al severitatii disfunctiei VS,sau daca sunt direct responsabile pentru aritmii fatale si riscul de moarte subita al acestor pacienti.

•  

Investigatii imagistice• Radiografia toracica este un element important prin

definirea formei si a marimii conturului cardiac,precum si prin evaluarea impactului bolii asupra virculatiei pulmonare.Totusi un cord de dimensiuni normale radiologic nu infirma diagnosticul de IC.

• Masurarea indicelui cardio-toracic ofera un indicator util pentrut prezenta cardiomegaliei (fig. 2). Urmeaza apoi evaluarea arcurilor ce definesc conturul siluetei cardiace,pentru aprecierea cavitatilor marite de volum. Studiul campurilor pulmonare ofera date legate de prezenta congestiei pulmonare si eventual a edemului interstitial și/sau alveolar. Pacienții cu IC severă pot asocial lichid pleural.

Radiografia:

Alte investigatii paraclinice: Cateterismul cardiac . Coronarografia. Angiografia nucleara. Rezonanta magnetica. AngioCT coronarian .

In unele cazuri , pacientii cu IC asociaza: crestere a hematocritului, Hiponatremia hiperkaliemie. hipokaliemie. insuficienta renala, disfunctie hepatica colestaza. niveluri crescute ale peptidelor natriuretice tip A si B. influenta citokinelor inflamatorii

Tratamentul:Tratamentul:

DiureticeInhibitori ai enzimei de conversieBetablocanteDigoxinAntialdosteroniceAntagonisti ai repectorilor de angiotensinaInotrop pozitiveInotrop pozitiveAntiaritmice

Dozarea medicamentelor.Medicament Doza de initiere (mg/zi) Doza tinta (mg/zi)

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensineiCaptopril

Enalapril

Lisinopril

Ramipril

Trandolapril

6,25 x 3/zi

2,5 x 2/zi

2,5 – 5

2,5

0,5

(50-100) x 3/zi

(10-20) x 2/zi

20-35

5 x 2/zi

4

DiureticeFurosemid

Hidroclorotiazida

20-40

25

40-240

100BetablocanteMetoprolol succinat (CR/XL)

Carvedilol

Bisoprolol

Nebivolol

12,5/25

3,125 x 2

1,25

1,25

200

(25-50) x 2

10

10

Digoxin antialdosteroniceSpironolactona

Eplerenona

25

25

50

50Antagonistii receptorilor de angietensina IIValsartan

Candesartan

40 x 2

4-8

160 x 2

32

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Revascularizarea miocardica,

Reconstructia valvulara mitrala.

Recontructie ventriculara Ca o punte catre transplantul cardiac, au fost dezvoltate

dispozitive de asistare a ventriculului stang, ele fiind actual indicate ca punte catre transplant in miocardita acuta severa si, in cazuri selectionate, ca suport hemodinamic permanent sau temporar (indicatie de clasa IIa). Utilizarea lor este limitata in special de complicatiile infectioase grave, din cauza carora aceste dispozitive pot fi mentinute mai putin de 1 an.

DEFINITIE

Insuficienta cardiac acuta (ICA) este definite ca debutul acut “de novo” sau agravarea progresiva a simptomelor si semnelor de insuficienta cardiac,necesitind interventie terapeutica imediata.

Clasificarea clinica Caracteristici Hemodinamic Tinta terapeutica

IC cronica decompensate,agravata

Debut gradat,exista istoric de evolutie a unei IC cronice si dovezi de congestive pulmonara si sistemica

TA:scazuta,normal,crescuta DC:scazut normal crescutPCB:usor crescut

Normovolemie (nitrati,diuretice,ultrafiltrare)

Edem pulmonar acut Debut acut,dispnee severa,ortopnee,tahipnee,raluri subcrepitante,desaturare arterial(SaO2˂90%)

TA:scazuta,normal,crescuta Normovolemie,TA (raspuns bun la nitrati ,diuretice,morfina)

IC hipertensiva Debut rapid,FE pastrata,congestie pulmonara,fara congestive sistemica

TA:crescutaDC:normalPCPB:˃18mmHg

Scaderea TA (nitrati,diuretice de ansa,raspuns rapid la terapie)

Soc cardiogen Hipoperfuzie tisulara,oligo/anurie

TA:˂90mmHg sau ˃30mmHg sau medieDC:scazut(˂1.8-2.2 l/min/m2PCPB˂18mmHgDiureza˂0.5ml/kgc/min

Normalizare debit cardiac (inotrop, balon de contrapulsatie)

IC dreapta izolata Congestie sistemica in absenta congestiei pulmonare si DCscazut

TA:scazutaDC:scazutPCPB:scazuta

Normalizarea presiunii in artera pulmonara

IC asociata SCA 15% din pacienti cu SCA prezinta semne de ICA

Corectia ischemiei (revascularea farmacologica sau interventionala)

IC cu debit cardiac crescut Asociata tireotoxicozei,bolii Paget,fistulelor arteriovenoase,anemiei

DC:crescutPCPB:crescuta

Corectia cauzei primare

ETIOLOGIE SI FACTORI PRECIPITANTI

FACTORI PRECIPITANTI:

FACTORI CARDIACI:

-Ischemia miocardului(sindroame coronariene acute)

-tulburari de ritm si conducere (tahi sau bradi aritmii)

-leziuni mecanice(valvulare) acute (endocardita ,ruptura de muschi papilar mitral, disectie de aorta etc.)-inflamatie(endocardita, miocardita)

-toxice si medicamente inotrop negative

-cresteri ale TA sistemice si pulmonare ( criza hipertensiv, embolie pulmonara)

FACTORI EXTRA CARDIACI:

-hipervolemia

-disfunctie renala

-sindroame hiperkinetice (anemie,febra,hipertiroidie)

-noncomplianta(regim igienodietetic si/sau medicatie)

Abuz de alcool, medicatie

FIZIOPATOLOGIE

Pentru a intelege mecanismul patogenetic din ICA, aceasta trebuie privita din cel putin doua perspective:incapacitatea de a asigura functia de pompa (disfunctie sistolica) si incapacitatea de a asigura umplerea ventriculara (disfunctia diastolica). Din punct de vedere fiziopatologic trebuie avuti in vedere trei factori care influenteaza volumul bataie/debit cardiac: presarcina, postsarcina si contractilitatea.

DIAGNOSTIC

Simptome Semne

Congestive:

-dispnee (de effort,de repaos, ortopnee, dispnee paroxistica nocturna) tuse

-raluri pulmonare subcrepitante, colectie pleural (de obicei bilateral) nu tolereaza decubitul dorsal

-discomfort member inferioare (edeme) -edeme periferice member inferioare , pe parcursul spitalizarii pot aparea edeme pe regiunea sacrata

-dicomfort abdominal, meteorism, satietate precoce, anorexie

-ascita, hepatalgie, hepato- /splenomegalie, icter sclera, crestere in greutate, turgescenta jugulara, reflux hepatojugular

Hipoperfuzie:

-fatigabilitate

-status mental alterat,confuzie, dificultati de concentrare, somnolent diurnal

-extremitati reci, paloarea tegumentelor, hipotensiune(poate fid oar ortostatica ), puls slab palpabil, oligo-/anurie

-ameteala, presincopa sau sincopa

RADIOGRAFIA TORACICA:

Utilitatea clinica este de a identifica modificari cardiovasculare de tipul cardiomegaliei si congestiei pulmonare , dar si de a diagnostic patologii asociate de tipul pneumoniei sau colectiilor pleurale importante ca si acuza alternative de dispnee. Multi pacienti cu ICC acutizata au foarte putin sau deloc edem interstitial evidentiabil pe radiografia toracica.

INVESTIGATII PARACLINICE Electrocardiograma:

• hipertrofie ventriculara

• prezenta undei Q indica sechela de infarct miocardic

• blocul major de ramura stinga

TESTE DE LABORATOR:

ELECTROLITI.

FUNCTIA RENALA.

FUNCTIA HEPATICA.

HEMOLEUCOGRAMA.

PEPTIDELE NATRIURETICE

MARKERII DE INJURIE MIOCARDICA.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

CLASA AMELIORAREA SIMPTOMATICA

REMODELAREA SUPRAVETUIRE

digoxin + 0 0

Diuretic de ansa + 0 0

antialdosteronice + + +

IECA + + +

Blocanti ai rec angiotensinici

+ + +

nitrat + 0 0

betablocant + + +

inotrop + 0 0

MODULATOARE DE PRE-/POST-SARCINADiureticele Vasodilatatoare. Nitrați. Nitroprusiat de sodium.Neseritide.

Dozajul principalelor terapii farmacologice utilizate în ICAClasa Doza inițială Doza țintă Doza maximă T1/2 Clasă

indicațieEfecte adverse

DiureticeFurosemid 20-40 mg iv euvolemie 240mg/zi 6h IB Hipopota

semiepihonatremie

VasodilatatoareMorfinăNitroglicerinăNeseritide

2-5mg iv bolus la 5-30 min5 mg2mg/kg bolus, 0,01 mg/kg

-Variabilă0,03mg/kg

-200mg

2-4h3min IB

IBDepresie respiratoryhTAHta

INOTROPEDobutaminaDopamineLevosimendanMilrinonă

1-2 mg/kg0,05-0,1mg/kg50mg/kg bolus0,2-0,3mg/kg

5-15mg/kg0,1-0,2 mg/kg0,375-0,75 mg/kg

15 mg/kg0,4-0,6 mg/kg0,75 mg/kg

2min80h2-4h

IIa, BIIb, CIIa, BIIb, B

Ischemie,aritmiehTA, tahicardiehTA, aritmie

TERAPIA DE LUNGA DURATA

• Educatia pacientilor, modificarea silului de viata , tratare cauzelor reversibile, optimizarea tratamentului farmacologic trebuie sa aiba loc inainte de externare.

• Inainte de externare se recomanda ca pacientii sa aiba cel putin 24h de medicatie administrate oral , fara diuretic sau inotrop i/v. Dupa stabilizare initiala trebuie initiat si titrat tratamentul cu impact asupra mortalitatii: beta-blocant, IECA, BRA(blocantii receptorilor angiotensinici) antagonisti ai aldosteronului.