HEPATITA CRONICA LA COPILCONF DR I MIRON

DefinitieHC este definita prin manifestari clinice, biochimice si histologice de inflamatie cronica hepatica, cu evolutie continua fara ameliorare pe o durata de 6 luni. HC este principala cauza de ciroza hepatica si de carcinom hepatocelular.

Epidemiologie In Romania, dupa unele sondaje, ponderea hepatitei B este de 22% din totalitatea bolilor cronice hepatice, dar difera pe grupe de varsta: 10,6% din bolile hepatice cronice sub varsta de 15 ani si 12,6% din bolile cronice hepatice, sub varsta de 18 ani. Prevalenta infectiei cu VHB in Romania se considera ca ar fi 7%. Hepatita cu VHC afecteaza aproximativ 170-200 milioane de persoane in toata lumea, aproximativ 3% din populatia globului fiind infectata cu VHC. Prevalenta infectiei cu VHC este dificil de apreciat, in general este subestimata si variaza mult in diferite tari. Prevalenta infectiei cu VHC la copil este redusa la 0,1-0,4% in Europa de Vest fata de populatia generala unde prevalenta este 1%. La copiii sub 12 ani, rata prevalentei este 0,2%, iar la cei peste 12 ani prevalenta este 0,4%. La copil, cele 2 modalitati de transmisie importante sunt: transfuziile in 2/3 dintre cazuri si transmiterea verticala mama-fat (1/3 cazuri). Incidenta hepatitelor cronice virale cu virus C in Romania este 2% pentru hepatita cronica C.

CLASIFICAREA BOLILOR CRONICE SI CIROZELOR HEPATICE

Dupa congersul mondial din 1994 Los Angeles adoptat si la noi in 1997 HC si cirozele se clasifica etiologic in in:

hepatita autoimuna hepatita cronica virala cu virus B hepatita cronica virala cu virus C hepatita cronica virala cu virus D hepatita cronica drog - indusa ciroza biliara primitiva colangita sclerozanta primitiva afectarea hepatica in deficitul de - 1 antitripsina afectarea hepatica in boala Wilson hepatita cronica neclasificabila ca virala sau autoimuna hemosideroza idiopatica a sugarului leziuni hepatice secundare afectarilor metabolismului glucidic, lipidic, protidic steatoza hepatica non-alcoolica

Clasificarile au la baza:

- criteriul etiologic- criteriul morfologic biopsie hepatica cu model: persistent, agresiv, rezidual ( vindecat), purtator.- criteriul clinico - functional: colestaza, hipersplenism, disproteinemie- criteriul evolutiv: inactiv, evolutiv activ spre ciroza si de stabilizare

Etiologia- virala: virusurile hepatitice B, C, D.- non - virala: autoimuna, toxica, medicamentoasa.- metabolica ( ereditara): boala Wilson, deficitul de alfa 1- antitripsina, galactozemie congenitala e.t.c.- reactive: ileita Crohn, parazitoze ( Schistozomiaza, E. histolitica), obstructii biliare prelungite, supuratii pulmonare, anemii hemolitice autoimune, factiri nutritionali, deficitari, steatoza hepaticaFactori favorizanti ai HC sunt:- genetici: antigenele HLA-A1, A8, B8 si DRW3 precum si deficitele complementare congenitale C3C4.- stari diverse infectioase pre si post hepatite acute- reactivitate proprie a gazdei prin raspuns imuno- celular.

Patogenia HC1. HC prin HBV: acest virus contine urmatoarele proteine de structura care au rol in patogenia afectarii hepatice.Proteina Rolul patogenic___________________________________________________________________Ag HBs Cuprins in invelisul viral, inclus in vaccinuriAg Hbe Cuprins in miezul viral induce imunotolerantaAg HBc Cuprins in miezul viral semnifica replicare viralaPre S1 Se fixeaza pe hepatocit pe care il penetreazaPre S2 Idem S1ADN polimeraza Iinduce replicare viralaRaspunsul imun in prezenta Ag HBc are rol in eliminare virusului ( prin anticorpi IgM anti virus HBc.Categoria de virus B mutant are o rata mare pentru mutatii genetice HB ( 1-3x10 la puterea a 5-a pe an) mutatii care favorizeaza replicarea virala, persistenta virusului inhepatocite accentuarea citoloizei, rezistenta la vaccin si interferon, persistenta infectiei si inhibarea limfocitului T.Eliminare virusului B are loc prin LT - citotoxice LNK, citokine, alfa interferon, gama IFN, IL, TNF, anticorpi anti HBc si anticorpi anti HBe; se poate realiza deci eliminarea virusului in 6 luni de la infectie in 70% din formele acute, dar se poate realiza si starea de purtator cronic sau de lezare hepatica in care sistemul imun nu elimina virusul, iar in infiltratul hepatic se gasesc LT citotoxice sensibilizate la HBc.Cronicizarea HC are etape diferentiate prin constelatia lor imunologica.Etapa Modificari imunologiceReplicare virala AgHBc+ADN-HVB+ transaminaze crescute Toleranta imunologica AgHBe+/-ADN-HVB, hipertransaminazeVirus incadrat in genomul hepatocitar AgHBe+/-anti- antigen HBe+Antigenul HBs integrat in genom are rol in oncogeneza.

HC cu VHC are markeri: Ac anti HVC, Ag HVC ( core), ARN-HVC si prezinta 3 modele clinice:a). HC cu HVC asimptomatic cu transaminaze normale la 30-40% din cazuri dar cu leziuni histologice hepatice usoare la 90% din cazuri.b). HC cu HVC usoara 50% din cazuri de obicei tineri asimptomatici, doar astenici. Transaminazele putin crescute, evolutie lenta spre fibroza redusa.c). HC cu HVC moderat/severa 25% din cazuri, fara simptome clinice, rar oboseala examenul fizic normal dar TGP, gama glutamiltransferaza, feritina, gamaglobulinele sporite, trombocitopenie, biopsie hepatica, leziuni severe necroinflamatorii si fibroza extinsa, risc cirogen, manifestari extrahepatice si extensie, care o face dificil de diferentiat de hepatita cronica autoimuna.3. HC cu HVD este fie prin suprainfectie cu HVD la un infectat HVB sau o coinfectie HCB+HCC, HVD ultimul agravand evolutia HVB ( prin alterare globulara, infiltratie eozinofila, degenerescenta granulara hepatocitara.

Tabloul clinic este variabil:- fie asimptomatic un timp- tulburari digestive: greata, varsaturi, epigastralgii, flatulenta, sangerari digestive- generale: anorexie, adinamie, astenie- icter recurent- stelute vasculare cutanate- context neuropsihic: nervozitate, performante educative diminuate- hepatosplenomegalia- ascita

Diagnostic

1. Pentru HCB urmatoarele criterii:- anamneza: durata bolii peste 6 luni, transfuzii in antecedenta, membri de familie afectati, prezenta de fenomene autoimune, injectii cu material nesteril, contact sexual neprotejat la adolescenti- examenul clinic redatExamen de laborator+ sindrom citolitic: transaminaze , LDH mult sporite+ sindrom colestatic: gama glutamil peptidaza, 5' nucleotidaza, ornitilcarbamiltransferaza, bilirubinemie si fosfataza alcalina sporita+ sindrom hepato priv: serinemie si aminoacizii serici scazuti, timp de coagulare, TQ marite, lipemie si colesterolemie sporite+ sindromul inflamator: imun globuline si gama globuline crescute2. Hepatita autoimuna - anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi netezi - antiactina AC, anti- LKM1, cresterea IgG;

Determinarea serica a viremiei se poate realiza calitativ sau cantitativ, in acest din urma caz neexistand o standardizare a tehnicilor.. Rezultatele cele mai fidele se obtin prin PCR, situatii in care persoane anterior considerate purtatori inactivi de VHB sunt depistate ca avand ADN-VHB pozitiv. o valoare mai mica de 105 copii/ml (limita de detectie a ADN-VHB seric prin metode de hibridizare non-PCR) corespunde unei forme inactive, neprogresive de hepatita cronica cu VHB. Datorita fluctuatiilor viremiei in cursul bolii hepatice, pentru a defini starea de purtator inactiv, sunt necesare mai multe determinari succesive ale viremiei. Infectia oculta cu VHB se caracterizeaza prin nivel nedetectabil al Ag HBs, dar ADN-VHB pozitiv seric sau in tesutul hepatic. Prin tehnica de imunohibridizare, valoarea normala a viremiei este de 0-0,5pg/ml. Depistarea infectiei VHC se realizeaza cu ajutorul testului ELISA de evidentiere a Ac anti-VHC, suficient pentru screening, dar testele nu depisteaza infectia in intervalul necesar formarii Ac anti-VHC (3-6 luni) si la subiectii imunodeprimati (HIV, transplantati) si nu diferentiaza infectia actuala de infectia in antecedente. Recent, s-au dezvoltat prototipuri de tehnici pentru depistarea Ag core a VHC, folosite in viitor pentru 2 situatii: cuantificarea replicarii virale si reducerea perioadei de falsa seronegativitate (de fereastra). ARNVHC apare precoce in hepatita acuta cu VHC. Persistenta ARNVHC indica evolutia spre cronicizare. Determinarea genotipului de HCV este o metoda de referinta. Diagnosticul virusologic al hepatitei cronice cu VHD consta in depistarea serica sau in tesutul hepatic a ARNVHD sau Ag HD. Testul de screening pentru infectia cu VHD consta in dozarea Ac anti-VHD de tip IgM pentru infectia acuta, iar persistenta celor de tip IgG indica evolutia spre cronicizare.

Stadializarea bolii hepatice prin scoruri anatomo-patologice. Biopsia hepatica : metoda de diagnostic indispensabila in hepatitele cronice virale, pentru gradarea severitatii necroinflamatiei si fibrozei prin diferite sisteme de scoruri. Se considera ca nu exista o corelatie intre nivelul viremiei si activitatea histologica a bolii hepatice. Conceptul de grading si staging in afectiunile inflamatorii hepatice cronice este imprumutat din patologia tumorala si bazat pe activitatea necroinflamatorie (grading) si modificarile arhitecturale hepatice cu fibroza si ciroza (staging). In acest sistem, 4 elemente contribuie prin scoruri la definirea severitatii hepatitei: Necroza de interfata (piece-meal necrosis) periportala si periseptala: 0-4 pct. Necroza confluenta: 0-6 pct. Necroza focala litica (spotty necrosis) 0-4 pct. Inflamatia portala 0-4 pct. Diagnosticul morfologic, in prezent, va trebui sa cuprinda elemente de descriere a leziunilor, punctaje separate pentru grading si staging. - 4-8 hepatita cronica cu activitate usoara severa,HCL, HCP HCA usoara - 9-12 hepatita cronica moderataHCA moderata - 13-18 hepatita cronica severaHCA severa

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Se face cu alte HC si anume:- HC induse de numeroasele medicamente care produc hepatotoxicitate ( chimioterapice, unele antibiotice, antiinflamatorii nonsteroidiene, e.t.c.)- HC de tip autoimun in care nu identificam markeri virali ci doar patologie multisistemica autoimuna- boala Wilson, afectiuni ereditara care implica suferinta severa hepatocitara- alte HC enumerate la capitolul etiologie clasificari.

ComplicatiiCiroza posthepatiticaHepatocarcinomul indeosebi prin virusul HVC Sindromul hipertensiune portala mai ales cel prin lezare intrahepaticaSuprainfectie cu virus DReactivareInsuficiente hepatice acute manifestate multisistemic severe, ex. Sindromul ReyeEvolutie, prognosticHepatitele cronice de etiologie virala prin HVB si HVC transmise perinatal- vertical de la mama au o evolutie mai severa fata de hepatitele transmise orizontal la alte varste ale copilariei. Terapiile moderne au inbunatatit durata de supravietuire si calitatea vietii totusi la 5-10 ani de evolutie din formele agresive severe procentul mortalitatii este de 20-30%.

Hepatita cronica minima (portala) scor pentru necroinflamatie dupa Ishack 3 puncte Doua spatii porte usor marite prin fibroza cu cateva elemente inflamatorii cronice la nivel portal, necroze celulare izolate periportal, tulburari distrofice ale hepatocitelor

Hepatita cronica severa - scor pentru necroinflamatie dupa Ishack 16 puncte Spatii porte mult marite prin fibroza, cu tendinta de septare a parenchimului hepatic in pseudonoduli, tulburari distrofice hepatocitare de tip hidroprotidic si steatozic infiltrat inflamator cronic bogat localizat portal, periportal si intraparechimatos, necroze celulare confluente

HC cu VHC. VHC are o rata mare de mutatii care il adapteaza la medicamentele antivirale, la raspunsul imun care -i permite persistenta in organism. Produce un raspuns puternic CD4 si CD8 care nu reuseste sa elimine celulele hepatice infectate - distruse.Daca coexista infectia HVB+HVC riscul cronicizarii sporeste. Daca se sumeaza si HVD afectul lezional se sumeaza apar in plus si manifestari extra hepatice.Complexul HVC- CD8 induce aparitia de anticorpi antimitocondriali, antinucleari, antiactina si patologie imuna ( gl nefrita, troidita, crioglobulinemie, diabet zaharat tip1e.t.c.).HC cu HVD. HVD e un viroid ARN - defectiv cu actiune infectioasa numai in prezenta HVB, dar replicarea HVD este independenta si poate determina o hepatita acuta fulminanta.

Tratamentul HC postviraleProfilaxiaMasuri de evitare a transmisiei orizontale ( transfuzii continatoare de virusi, material sanitar nesteril, protectia sexuala la adolescenti si tineri) Vaccinarea tuturor nou-nascutilor si a contactilor familiali cu produsul Engerix o doza contine sub 100 pg AND-HVB, obtinut prin recombinare genetica si administrat in 3 doze ( la nastere, o luna si la 6 luni), care asigura o protectie in urmatorii 5 ani.Este in studiu vaccinul HBC.CurativProgresele inregistrate in ultimul deceniu in incadrare, stadializare, scoruri si terapie ofera sanse imbunatatite de vindecare, stabilizare la tot mai multi bolnavi cu HC.In hepatitele cronice postvirale terapia de prima linie o constituie Interferonul

Terapia cu interferon este recomandata pentru efectul antiviral, imunoreglator, antitumoral prin inducerea sintezei enzimatice prin supresia proliferarii celulare si imunomodularii. Dintre interferoni se foloseste Roferonul- Interferonul A-2b.Se administreaza in:+ HC compensata, fara acutizari+ hemoleucograma: Hb >12g%, L=peste 3000/mmc, trombocite>70000/mmc, TP< 3sec.,+bilirubinemie3g%.Trebuiesc cunoscute efectele acestei medicatii pe termen lung, beneficiul, riscurile, costul.Doza= 6 mil./mp i.musc.X3/sapt. pe o durata de 4-6 luni in HCB, 12 luni in HCC si HCD.Control la 3, 6, 9 luni clinico - biologic.Raspunsul este bun daca:+ copiile ADN-HVB< 105 copii/ml+ AgHBe absent+ AgHBs negativ+ Ac - anti HVD negativ+ histologic gradientul redus cu 2 puncte.Efecte adverse ale Interferonului:+ precoce: coriza, mialgii, febra, cefalii+ tardive: oboseala, anxietate, deficit ponderal, alopecie, depresie medulara, manifestari neuropsihice.

Terapia cu lamivudina are efect antiviral pe HVB si HIV prin inhibitia ARN - dependent de ADN - polimeraza are aceleasi indicatii ca si interferonul, doza este de 4mg/kc/zi administrata oral pe o durata de 4-6 luni.AdefovirFamciclovirAltenativa terapeutica este si asocierea la interferon a Ribavirinei 15/kc/zi pe o durata de 6-12 luni.La copil in hepatita HC prin VC se foloseste un preparat de interferon- pegylat.Perspective : imunoterapie

Masuri generale

regimul dietetic are scopul de a reduce necroza, preveni ciroza, steatoza si malnutritia.Sunt contraindicate alimentele afumate, grase, greu digerate; se insista pentru pastrarea apetitului.- necesarul caloric este de 70-100C/KG/zi cu glucide 8-10g/kc/zi, lipide 2-3g/kc/zi, proteine 3-3,5g/kc/zi si vit.:A,D, E, K repausul: in HC activa este necesar un repaus de activitati fizice si intelectuale intense si nu numai la pat. Programul instructiv educativ se poate desfasura normal exceptand eventual educatia fizica.Obiectivele HC postvirale au in vedere si pe mai departe rate mai ridicate de vindecari sau ameliorari in viitor.

BOALA WILSON

Degenerescenta hepatolenticulara prin acumularea cuprului in organe:ficat, creier, rinichi cornee

Diagnosticul paraclinic in boala Wilson cuprinde o serie de investigatii specifice. Examenul oftalmologic cu lampa cu fanta evidentiaza inelul Keiser-Fleischer. Dozarea ceruloplasminei. Nivelul seric normal este 20- 40mg%. Nivelul este mai scazut la nou-nascuti si se normalizeaza la 2 ani. Doar scaderea ceruloplasminei nu pune diagnosticul de boala Wilson pentru ca aceasta apare si la 15% dintre pacientii cu boli hepatice cronice, sindrom nefrotic, enteropatie cu pierdere de proteine, malabsorbtie, malnutritie severa. Excretia urinara a cuprului normal este sub 40 g/24 de ore. La majoritatea pacientilor cu boala Wilson excretia urinara a cuprului depaseste 100 g/24 de ore, reflectand nivelul seric crescut al cuprului liber nelegat de ceruloplasmina. Si pacientii asimptomatici cu boala Wilson au nivel crescut al cupruriei. Nivelul cupruriei creste in alte conditii: ciroza, hepatita cronica activa, modificari colestatice, ciroza biliara primitiva. Folosirea D-penicilaminei pentru cresterea excretiei de cupru are mica valoare; testul isi gaseste utillitatea pentru a evalua complianta si raspunsul la terapia chelatoare. Testele radioimune cu cupru Cu64 marcat administrat p.o. incorporat in ceruloplasmina sunt utile cand diagnosticul este dificil de stabilit si punctia hepatica este contraindicata. Linkaj-ul ADN este un test de diagnostic cert pentru homo-, heterozigotii de boala Wilson.

TERAPIA BOLII WILSONBoala ereditara cu evolutie severa prin incarcare cu cupru multisistemica.- dieta fara cupru: exclus preparatele ficat, creier, rinichi, ciocolata, alune, ciuperci, fructe de mare.Chelarea cuprului se face prin:+ D- Penicilanina, 5-20mg/kc/zi+ Trienton in cazuri de intoleranta la prima in doza de 1-3gX3/zi+ zinc care induce sechestrarea cuprului in celulele epiteliale intestinale ne mai permitindu-i absorbtia+ transplant hepatic amelioreaza starea.TERAPIA HEPATITEI AUTOIMUNEMedicatia imunsupresoare se foloseste pe o durata de 2 ani.+Prednison 1-2 mg/kc/zi, 2-3 luni cu reducere lenta treptata si apoi se asociaza si Azatioprina 1mg/kc/zi.+ Ciclosporina A, Tacrolimus ( o macrolida cu efect de 10-200 ori mai mare fata de Ciclosporina)+ transplantul hepatic a intrat ca o metoda salvatoare in suferintele cronice hepatice

Supravegherea HCSunt necesare realizarea urmatoarelor masuri:- complianta cu familia si bolnavul pentru respectarea recomandarilor facute;- controale clinico - biologice semestrial- morbiditatea asociata care apare necesita terapii eficace.

CIROZA HEPATICA CHDefinitieCH este o suferinta hepatica cronica, progresiva, ireversibila, complexa cu structura hepatica, histopatologica profund alterata ( necroza, fibroza difuza, disparitia structurii globulare normale).Clasificari: a. ciroza postnecrotica dupa dupa HC postvirale b. ciroza vasculara ( portala)c. ciroza biliarad. ciroze metabolice si geneticee. ciroze nutritionalef. ciroze idiopatice

Ciroza vasculara realizeaza hipertensiune portala. In copilarie aceste ciroze se intalnesc dupa locul unde a fost localizat obstacolul in circulatia portala.+ obstacol prehepatic in sistemul portal+ obstacol intrahepatic- in parenchimul hepatic+ obstacol posthepatic in venele hepatice.- Cauzele prehepatice sunt: cavernomul de vene porta, tromboza sau stenoza si compresiuni ale venei porte- Cauzele intrahepatice sunt: cirozele hepatice, fibroze hepatica congenitala, tumori- Cauzele posthepatice sunt: sindromul Budd Chiari, boala venoocluziva suprahepatica, tromboza cavei inferioare, pericardite constrictive, insuficienta cardiaca congestiva cronica.- Prin hipertensiune portala HTP se deschid anastomozele portocave si se produc varice esofagiene, spleno si hepatomegalie, ascita si posibile hemoragii digestive superioare.

In cirozele biliare cauzele sunt atrezii de cai biliare intra sau extra hepatice - rare in copilarie.In cirozele metabolice si genetice cauzele sunt:+ galactozemia congenitala+ intoleranta ereditara la fructoza+ glicogenoza congenitala tip 3 si 4 ( din cele 11 tipuri)+ boala Nieman Pick, Gaucher+ mucopolizaharidoze cu dismorfii, nanism, retard psifo - motor, boala WilsonCirozele nutritive apar in denutritii de durata severe cantitativ sau calitativ.

Anatomia patologicaIndiferent de cauza leziunii initiale, necroza ete regula cu unele particularitati si anume: + necroza postvirala se prezinta in punti centro lobulare tip piece meal necrosis+ cea din staza venoasa incepe la periferia lobulului hepatic+ cea din staza biliara este focala.Regenerarea nodulara poate imbraca 2 aspecte: micronodulara (cu absenta de conexiuni vasculare si biliare si venei centroglobulare), macronodulara ( noduli de peste 1cm diametru cu vene centrolobulara si spatii porte)Fibroza se realizeaza prin: + condensarea fibrei de reticulina preexistente+ heperreactivitate fibroblastica+predominenta colagenului de tip III rezistentInfiltratul inflamator este rezultatul heperreactivitatii mezenchimale.

FiziopatologieApar deci urmatoarele situatii:- HIP rezultata din obstacolul nodular, fibroza, tulburari circulatorii generate de anastomozele arterio- venoase- icterul apare datorita componentei hepatice, colestatice, hemolitice- tulburarile hidroelectrolitice si hemodinamice sunt cauzate de hipoalbulinemie, inegalitati in procesul hipervolemic, hiperaldosteronism secundar ( cu reabsorbtia de apa sporita si sodiu in tubul contort proximal), hiponatremie si hipocalimie prin hiperaldosteronism, alcaloza metabolica- hemoragii digestive ( hemoragii esofagiene rupte, tulburari ai factorilor de coagulare, fragilitate vasculara, hipersplenism)- tulburari nervoase prin intoxicatie amoniacala, edem cerebral, hipoxie, deficit de neurotransmitator

Clinica

Dupa stadiul evolutiv CH este: compensata, decompensata, si cu existenta complicatiilor.Debutul- manifestari generale : astenie, anorexie, paloare, pluritegumentar, deficit ponderal, infectii respiratorii repetate.Stare- emacier, nanism- icter, urini hipercrome, scaune acolice- xantoame, stelute vasculare- hemoragii cutaneo - mucoase- extremitati calde, umede- hipocratism digital, edeme la membrele inferioare- digestive: varsaturi, dureri abdominale, abdomen marit de volum, circulatie colaterala, hepatosplenomegalie dura, ficat mic atrofic, asimetric, ascita ( semnul valului prezent), hemoragii digestive- alte manifestari: nanism, tulburari de osificare, renale, pubertate intarziataIn formele de compensate si complicate apar: hematemeze, encefalopatie portosistemica cu afectare multiorganica produsa in principal de hiperamoniemie si acumulare de acizi grasi cu lant scurt.

LABORATORMODIFICAREA testelor hematologice ( anemie, Ga crescute sau scazute, trombocitopenie) , de coagulare ( TP), biochimice, imuneImagistica: eco, scinti, CT, RMNAnatomia patologica

TRATAMENTMasuri generale- protectie antitoxinica.- scaderea ureogenezei intestinale (clisme repetate, antibiotice orale, evitarea medicamentelor generatoare de amoniac).- evitarea infectiilor intercurente, care cresc amoniogeneza.- evitarea curelor diuretice intempestive (concentreaza produsele toxice, cresc transferul de amoniac prin bariera hematoencefalica).- evitarea sedativelor, tranchilizantelor si anestezicelor, care pot declansa crize de encefalopatie.

Alimente recomandate - carne de vita sau pasare; peste; lactate (lapte, brnza de vaci, iaurt, unt, frisca); albus de ou; pine alba; paste fainoase; orez, zarzavaturi, legume; sufleuri; miere, gem; uleiuri vegetale; margarina.Alimente indezirabile - speciile de carne grasa; produse conservate; afumaturile; se evita excesul de condimente iritante si produse greu digestibile (prajeli, tocaturi); feculentele (fasole, mazare, linte etc.); varza, ridiche, castraveti, ceapa, usturoi.

Pentru complicatii In Wilson: penicilamina (Cuprimine, Depen), steroizi si anti-inflamatorii (colchicina)HTP: beta blocante, drenaj porto-cavVarice esofagiene: sclerozareAscita: evacuari, diuretice, reechilibrare hidroelectroliticaEncefalopatie portala: lactuloza, dieta proteica liminara,Tulburari de coagulare: vit K, factori de coagulare ( plasma, sange, F VII )Infectii : antibioterapie, amoxi, ampicilinaSindromul hepato-renal: Transplant Prurit: antihistaminiceTransplant !Carcinom hepatic

INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA (IHA)IHA - este rara in copilarie, incidenta anuala in vestul Europei este de 1/400.000 copii.Se defineste prin functionaliate hepatica sever tulburata (TP40grade, stari de soc colaps, intoxicatia cu ciuperci (Amanita Faloidis), alte toxice;

Histologic - in IHA exista un proces de necroza si de reducere severa a hepatocitelor.Clinic dupa un scurt episod icteric cresc alarmant transaminazele, se deterioreaza factorii coagularii cu producere de sangerari, colinesteraze scazute, amonemie crescuta, consecinta tulburari cerebrale (convulsii, coma).Complicatii hipoglicemii profunde, edem cerebral, insuficienta renala acuta, dezechilibre acido-bazice si hidroelectrolitice, hipoxie, infectii bacteriene si fungice, depresie medulara si insuficienta pancreatica. Se noteaza deficienta multiorganica, in cursul evolutiei.

Evolutie - este severa cu un proces de mortaliate intre 30-50%.Tratament corectie acidobazica si hidroelectrolitica cu restrangere proteica;sterilizare intestinala cu antibiotice (oligozaharide, ciprofloxacina, etc);monitorizare cardio-respiratorie si combaterea edemului cerebral (Manitol, cortizonice);detoxifiere cu substantele antidot pentru toxice pentru paracetamol, amanita;transplantul hepatic sporeste rata de supravetuire spre 70%.

SINDROMUL REYERar, sindrom metabolic potential fatal, urmeaza o boala ca varicela,gripa, infectii respiratorii, gripa, mai frecventa intre 4-12 aniA fost observata folosirea aspirinei anteriorHIC, edem cerebral, incarcare grasa hepaticaIritabilitate, greata, varsaturi, letargie, somnolenta, convulsii, paralizii, coma Hiperamoniemie, acidoza,hipoglicemie, tulburari de coagulare, diselectrolitemiiPunctia lombara, punctia biopsia hepatica pot confirma diagnosticulMonitorizarea functiilor vitale, reechilibrare acidobazica si hidroelectrolitica, glucoza ivVentilatie asistata, diuretice, manitol, dexametazona pentru edemul cerebral