+ All Categories
Home > Documents > Hepatita Autoimuna Medici

Hepatita Autoimuna Medici

Date post: 25-Dec-2015
Category:
Upload: -
View: 70 times
Download: 5 times
Share this document with a friend
Description:
Hepatita Autoimuna Medici
of 47 /47
Alina Berliba, Doctor în medicină; Vlada Dumbrava, Profesor universitar, doctor habilitat Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu“ Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie HEPATITA AUTOIMUNĂ
Transcript
Page 1: Hepatita Autoimuna Medici

Alina Berliba, Doctor în medicină;

Vlada Dumbrava,Profesor universitar, doctor habilitat

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu“

Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie

HEPATITA AUTOIMUNĂ

Page 2: Hepatita Autoimuna Medici

Definiţie Hepatita autoimună (HAI) – afecţiune inflamatorie hepatică progresivă, de etiologie necunoscută, caracterizată prin inflamaţie periportală şi infiltrat

plasmocitar la examenul histologic, hipergamaglobulinemie, prezenţa de autoanticorpi,răspuns favorabil la

imunosupresoare in majoritatea

cazurilor.

Page 3: Hepatita Autoimuna Medici

MORTALITATEA Fără tratament aproape 50% dintre pacienţii cu hepatită autoimună decedează aproximativ în 5

ani.

RASA

SEX

VÂRSTA

Hepatita autoimună se înregistrează mai frecvent în grupurile etnice nord-europene şi caucaziene, la care frecvenţa marcherilor HLA-DR3 şi HLA-

DR4 este sporită.

Se determină preponderent la persoanele de gen feminin (70-80 %),

sex ratio femei/bărbaţi fiind de 4/1 – 10/1.

Boala poate afecta persoanele de orice vârstă, însă incidenţa maximă este situată între 10 - 30 şi

40 - 50 ani

Page 4: Hepatita Autoimuna Medici

Epidemiologie

•Frecvenţa hepatitelor autoimune în rîndul afecţiunilor heparice cronice este de 11%-23%

•HAI în Europa constituie 3% din indicaţii pentru transplant hepatic

•HAI se înregistrază mai frecvent în grupurile etnice nord-europene ţi caucaziene

Page 5: Hepatita Autoimuna Medici

ETIOPATOGENEZĂHAI este o afecţiune idiopatică al cărei

mecanism patogenetic este incomplet elucidat. Ipoteza actuală este fundamentată pe interacţiunea mai multor factori:

Agentul iniţiator; Predispoziţia genetică; Autoantigene; Factori

imunoreglatori.

Ca factori declanşatori au fost incriminaţi:

• Agenţi infecţioşi bacterieni;• Substanţe toxice; • Medicamente (interferon, alpha-metildopa, nitrofurantoin, diclofenac, izoniasida, atorvastatin, ketokonazol etc.); • Virusurile hepatotrope: virusurile hepatice A,B,D,C; irusul rujeolic, Epstein-Barr, herpes simplex tip 1.

Page 6: Hepatita Autoimuna Medici

EtiopatogenezaPierderea toleranţei faţă de antigenele hepatice proprii reprezintă

evenimentul patogenetic fundamental în hepatita autoimună.

Omologia moleculară dintre antigenul iniţiator şi anumite autoantigene

hepatice este explicaţia cea mai comună a pierderii

toleranţei imune faţă de propriile antigene.

Page 7: Hepatita Autoimuna Medici

Patogenia autoimună este confirmată de: Prezenţa leziunilor histopatologice hepatice, ce include limfocitele T

citotoxice şi celulele plasmatice; Circulaţia autoanticorpilor serici; Asocierea hipergamaglobulinemiei şi a factorului reumatoid ; Asocierea cu alte patologii autoimune; Răspunsul la tratamentul corticosteroid şi/sau imunosupresiv.

Predispoziţia genetică a fost demonstrată prin:

• Prezenţa elementului de risc situat pe cromozomul 6: A1, B8, B12, DR3, DR4, R1, ceea ce realizează un mecanism neoantigenic;

• Un defect antigen specific, care implică sensibilizarea limfocitelor la:

– receptorul asialoglicoproteinic (ASGPR),

– citocromul monooxigenaza P450 11 D6,

Autoanticorpii asociaţi HAI nu au rol patogenetic, reprezentând marcheri pentru diagnosticul afecţiunii. Titrul lor nu se corelează cu prognosticul şi nu reflectă răspunsul terapeutic. De aceea, monitorizarea titrului autoanticorpilor în HAI nu este recomandată.

Page 8: Hepatita Autoimuna Medici

Semnificaţie diagnostică a autoanticorpilor majori în hepatita autoimună

Anticorpii antinucleari (ANA)•ANA reprezintă markerul serologic cel mai frecvent, dar nespecific, al HAI, fiind prezent singur (13%) sau în asociere cu ASMA (54%) la 67%

(40-80%) dintre pacienţii cu hepatită autoimună.

•În hepatita autoimună, ANA reacţionează cu diverese antigene nucleare (ribonucleoproteine, antigene centromerice), antigenul

nuclear-ţintă rămănând încă necunoscut.

• Tipul reactivităţii antinucleare a ANA în HAI este nespecific şi lipsit de semnificaţie clinică sau prognostică.

Page 9: Hepatita Autoimuna Medici

Semnificaţie diagnostică a autoanticorpilor majori în hepatita autoimună

Anticorpi antifibră musculară netedă (ASMA)

•ASMA sunt întâlniţi la 87% dintre pacienţii cu hepatită autoimună, fie singuri (33%), fie în asociere cu ANA (54%).

•Reprezintă markeri serologici tradiţionali pentru HAI şi sunt îndreptaţi împotriva proteinelor citoscheletului

(actina, vimetina, tubulina, desmina, scheletina).

Herkel J.,Lohse AW., Significance of autoantibodies. Hepatology. 2008;

Page 10: Hepatita Autoimuna Medici

Semnificaţie diagnostică a autoanticorpilor majori în hepatita autoimună

Anticorpii antimicrozomali hepatorenali (LKM1)

Anticorpii anti-LKM1 se întâlnesc în absenţa ANA sau ASMA. Reacţionează specific cu antigenul CYP2D6 (P450 IID6), situat la

nivelul monooxigenazei citocromului P450.

Datorită omologiei dintre CYP2D6 şi genomul virusului hepatic C, anticorpii anti-LKM1 pot fi întâlniţi şi în cadrul infecţiei cu VHC.

Anticorpii anti-LKM1sunt mai frecvenţi în populaţia pediatrică cu HAI şi, mai rar, la adult (4-20%).

Page 11: Hepatita Autoimuna Medici

Anticorpii antinucleari (ANA)

• ANA reprezintă markerul serologic caracteristic al HAI, fiind prezent singur (13%) sau în asociere cu ASMA (54%) la 67% dintre pacienţii cu hepatită autoimună.

• În hepatita autoimună, ANA reacţionează cu diverese antigene nucleare (ribonucleoproteine, antigene centromerice), antigenul nuclear-ţintă rămănând încă necunoscut.

• Tipul reactivităţii antinucleare a ANA în HAI este nespecific şi lipsit de semnificaţie clinică sau prognostică.

Anticorpii antimicrosomali hepatorenali (LKM1)

• Anticorpii anti-LKM1 se întâlnesc în absenţa ANA sau ASMA. Reacţionează specific cu antigenul CYP2D6 (P450 IID6), situat la nivelul monooxigenazei citocromului P450.

• Datorită omologiei dintre CYP2D6 şi genomul virusului hepatic C, anticorpii anti-LKM1 pot fi întâlniţi şi în cadrul infecţiei cu VHC.

• Anticorpii anti-LKM1sunt mai frecvenţi în populaţia pediatrică cu HAI şi, mai rar, la adult (4-20%).

Page 12: Hepatita Autoimuna Medici

P-ANCA (anti citoplasmă neutrofilică)

• P-ANCA (anti citoplasmă neutrofilică) sunt autoanticorpi nespecifici şi nu au fost integraţi în algoritmul de diagnostic serologic al hepatitei autoimune. Utilitatea lor constă în diagnosticarea formelor de HAI, în care auto -anticorpii convenţionali sunt negativi.

Page 13: Hepatita Autoimuna Medici

La pacienţii cu HAI seronegativi pentru anticorpii convenţionali sunt prezenţi, de regulă, alţi autoanticorpi:

• Antisialoglicoprotein-receptor (ASGPR), prezenţa lui se asociază cu gradul activităţii hepatice. Receptorul asialoglicoproteinei hepatice este un component al lipoproteinei hepatice şi a fost identificat ca un antigen “ţintă”, puternic implicat în apariţia autoanticorpilor corespunzători. În HAI se determină în 80-85% cazuri.

• Antiantigen solubil hepatic/ficat-pancreas (anti-SLA/LP): anti-SLA recunosc ca antigen citokeratina şi o proteină cu funcţie necunoscută, se înregistrează în HAI pînă la 30% dintre cazuri. Anti-LP sunt îndreptaţi contra proteinelor de geneză necunoscută cu masa moleculară 52 şi 48 kDa.

• Anticitozolici tip 1 (anti-LC1) reacţionează cu un antigen citozolic solubil al celulei hepatice. Sunt frecvent asociaţi cu anticorpii anti-LKM1 (60-70%).

• Anticorpii antifosfolipidici (AFL) – diferite tipuri de imunoglobuline care reacţionează specific cu determinantele antigenice ale fosfolipidelor membranelor trombocitare, ale celulelor endoteliale, ale ţesutului nervos, ale componentelor sistemului de coagulare.

• Anticorpii antimitocondriali (AMA), antigenul este lipoproteina de pe membrana internă mitocondrială. Sunt specifici cirozei biliare primitive (80-100%), dar în titre mai scăzute au fost găsiţi şi în HAI (35%).

Page 14: Hepatita Autoimuna Medici

MORFOPATOLOGIE Hepatocite gigante multinucleare

”Rozete”

hepatice hepatice

Hepatită periportală sau hepatită de interfaţă, caracterizată prin distrugerea limitantei spaţiului port şi prin extensia infiltratului inflamator limfoplasmocitar la

periferia lobului hepatic

Page 15: Hepatita Autoimuna Medici

Clasificarea clinică a hepatitei autoimune

Hepatita autoimună tip 1 (cel mai frecvent,depistîndu-se în 70-80% cazuri)

Sunt prezenţi ANA (antinucleari) şi/sau ASMA (antimusculatură netedă)

Afectează toate grupurile de vârstăHepatita autoimună tip 2Sunt prezenţi anti LKM1 (anti microsomali hepato-renali);Posibil asociată cu endocrinopatii autoimune, cu evoluţie

mai severă a bolii hepatice în cazul acestei asocieriHepatita autoimună tip 3Sunt prezenţi autoanticorpi anti-actin, SLA/LP (anti antigen

solubil hepatic-pancreatic); Caracteristici clinice şi răspuns la terapie similar cu tipul 1

Page 16: Hepatita Autoimuna Medici

•Există tendinţă spre formele de suprapunere(OVERLAP),ca variante clinice şi serologoce ale hepatitei autoimune.

• Sindromul de suprapunere (de overlap) se refera la afectiunile cronice hepatice cu patogeneza autoimuna, caracterizate printr-

un tablou clinic si biochimic mixt ( colestatic si hepatitic) repertoriu serologic combinat si trasaturi histologice comune

HAI si colangiopatiilor primitive autoimune, prezente simultan sau succesiv la acelasi pacient.

Page 17: Hepatita Autoimuna Medici

Manifestări clinice ale hepatitei autoimune

• Hepatita autoimună se poate prezenta ca hepatită acută, cronică sau ciroză hepatică.

• La aproximativ o treime de pacienţi debutul este acut sau fulminant, marcat prin febră, sensibilitate hepatică şi icter, ceea ce impune diagnosticul diferenţial cu hepatită acută virală sau hepatită medicamentoasă.

• În majoritatea cazurilor debutul şi evoluţia afecţiunii este insidioasă, 30-80% dintre pacienţi• fiind diagnosticaţi direct • în stadiul de ciroză • hepatică. • simptome comune: anorexie, • fatigabilitate si amenoree • eventual dispnfort abdominal, • posibil hepatalgii

Page 18: Hepatita Autoimuna Medici

Manifestări clinice ale hepatitei autoimune după Czaja AJ, 2002

Manifestarea clinică Frecvenţa (%)

Simptome

Fatigabilitate 85

Icter 77

Disconfort/durere abdominală 48

Prurit (blând) 36

Anorexie 30

Polimialgii, poliartralgii 30

Diaree 28

Aspect cushingoind 19

Febră (<40°) 18

Manifestări clinice ale hepatitei autoimune

Page 19: Hepatita Autoimuna Medici

Manifestări clinice ale hepatitei autoimune

Manifestări clinice ale hepatitei autoimune după Czaja AJ, 2002

Semne fizice Frecvenţa (%)

Hepatomegalie 78Icter 69Splenomegalie 32Angioame stelate 58Ascită 20Encefalopatie 14Afecţiuni/manifestări autoimune prezente concomitent

48

Page 20: Hepatita Autoimuna Medici

MANIFESTĂRI AUTOIMUNE EXTRAHEPATICE întâlnite în hepatita autoimună:

Artralgii şi artrite care interesează articulaţiile mici şi mari (6-36%), au caracter tranzitoriu şi reflectă activitatea bolii;

Erupţii cutanate maculo-papulare sau acneiforme (20%);Aspect cushingoind şi vergeturi abdominale violacee, apărute

anterior iniţierii corticoterapiei; Capilarită alergică;Crioglobulinemie esenţială; Hirsutism; amenoree;Durere toracică cauzată de pleurită;Pierdere ponderală;Alopeţie, Vitiligo;Lichen plan; Eritem nodos (15% dintre cazuri);Lupus eritematos (eritem tipic).

Page 21: Hepatita Autoimuna Medici

Afectiuni autoimune asociate cu HAI

Page 22: Hepatita Autoimuna Medici
Page 23: Hepatita Autoimuna Medici

Diagnosticul este fundamentat pe o asociere de criterii clinice, biochimice, serologice şi histologice:

Afectare predominantă a sexului feminin (70%), Creșterea predominantă a aminotransferazelor, mai

mult de 5-10 ori decât norma, (caracter ”hepatocelular” al injuriei),

Hipergamaglobulinemie de peste 1,5 ori față de valoarea normală (>4,5-5 g/dl),

Prezenţa de autoanticorpi: antinucleari ANA, antifibră musculară netedă ASMA, antimicrosomali hepatorenali anti-LKM1,

Leziuni de hepatită periportală, Asocierea cu alte afecțiuni autoimune extrahepatice,Prezența HLA DR3 sau DR4,Răspuns favorabil la corticoterapie,

Page 24: Hepatita Autoimuna Medici

DIAGNOSTICUL HEPATITEI AUTOIMUNEDiagnosticul de laborator:

Transaminazele serice majorate de 5 – 10 ori comparativ cu normalul la 100% dintre pacienţi la prezentarea iniţială

Hipergamaglobulinemie (preponderent fracţia Ig G) Autoanticorpi specifici şi nespecifici de organ Hiperbilirubinemie de la uşoară până la moderată Fosfataza alcalină şi gamaglutamiltranspeptidaza uşor sau moderat crescute Hipoalbuminemie şi scăderea indexului protrombinic Leucopenie, trombocitopenie Anemie normocromocitară; anemie hemolitică Coombs pozitivă Creşterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor Eozinofilie (nu este caracteristică, dar se relevă în 9 - 48% ) Dereglări ale sistemului imun celular (diminuarea nivelului de T-supresori

(CD-8); creşterea nivelului T-helperi (CD -4); sensibilizarea limfocitelor T faţă de lipoproteinele ficatului uman în testul LAI; creşterea activităţii citolitice a T-kilerilor)

Markeri virali negativi, cu excepţia HAI tip 2 unde se depistează anticorpi către virusul C

Examenul ecografic şi CT abdominală reflectă un tablou nespecific de afectarea cronică difuză a ficatului.

Biopsia hepatică şi examenul histologic al bioptatului are valoare diagnostică, pentru evaluarea severităţii şi stabilirea conduitei terapeutice

Page 25: Hepatita Autoimuna Medici

Criterii de diagnostic HAI conform recomandărilor AASLD

HAI definită HAI probabilă

Fără boală hepatică genetică

•Fenotip α1 antitripsină normal•Ceruloplasmina, cuprul seric, •Sideremia, feritina serică normală

•Deficit parţial de α1 antitripsină •Anomalii nespecifice ale cuprului seric, sideremiei, feritinei

Fără boală hepatică infecţioasă

Markerii virali negativi Markerii virali negativi

Fără boală hepatică toxică

Alcool < 25g/ziFără utilizare recentă de medicamente hepatotoxice

Alcool < de 50g/ziFără utilizare recentă de medicamente hepatotoxice

Page 26: Hepatita Autoimuna Medici

Criterii de diagnostic HAI conform recomandărilor AASLD

HAI definită HAI probabilă

Parametri de laborator

Aminotransferaze crescute Gamaglobuline/IgG ≥ 1,5 x valoarea normală

Aminotransferaze anormale Hipergamaglobulinemie (orice valoare)

Autoanticorpi ANA, ASMA, LKM1 ≥ 1/80 la adulţi şi ≥ 1/20 la copiiAnticorpi antimitocondriali (AMA) negativi

ANA, ASMA, LKM1 ≥ 1/40Alţi autoanticorpi

Histologie Hepatită de interfaţă;Fără leziuni biliare, granulomatoase sau modificări specifice altor afecţiuni

Hepatită de interfaţă;Fără leziuni biliare, granulomatoase sau modificări specifice altor afecţiuni

Page 27: Hepatita Autoimuna Medici

SCOR DE DIAGNOSTIC APLICABIL CAZURILOR ATIPICE DE HAI LA ADULŢI

Parametru Factor Scor Parametru Factor Scor Sex feminin + 3 HLA DR3, DR4 + 1

Raport fosfatază alcalină/amino-transferază

> 3> 1,5

- 2 + 2

Anticorpi anti-SLA/LP, actină, pANCA

Da + 2

Gamaglobuline/IgG x valoarea normală

> 2 1,5 – 21 – 1,5 < 1

+ 3 + 2 + 1 0

HistologieHepatită de interfaţă Infiltrat plasmocitar Rozete Nici una precedente Leziuni biliare Leziuni atipice

+ 3 + 1 + 1 - 5 - 3- 3

AMA pozitivi - 4 Altă acţiune autoimună Da + 2

ANA, ASMA, LKM1

> 1/801/40< 1/40

+ 3+ 1 0

Răspuns terapeutic Remisiune Remisiune plus recăderi

+ 2 + 3

Marcheri virali Pozitiv Negativ

- 3 + 3

Diagnostic definit Probabil

Hepatotoxice Da Nu

- 4 + 1

Scor pretratament > 15 10 – 15

Alcool <25 g/zi >60 g/zi

+ 2 - 2

Scor posttratament > 17 12 – 17

Page 28: Hepatita Autoimuna Medici

Pacienţii cu HAI care necesită tratament imunosupresor

  Pacienţii cu aminotransferaze crescute > 10 x

valoarea normală.

Pacienţii cu aminotransferaze crescute > 5 x valoarea normală şi gamaglobulina > 2 x valoarea normală

HAI cu semne histologice de necroze în punte sau multiacinară

Atunci când trăsăturile biochimice sau histologice mai sus-menţionate nu sunt îndeplinite, decizia terapeutică este relativă şi trebiuie individualizată

Tratamentul nu este indicat la pacienţii cu ciroză inactivă, afecţiuni comorbide severe sau

intoleranţă la tratament

Page 29: Hepatita Autoimuna Medici

INDICAŢII TERAPEUTICE ÎN HEPATITA AUTOIMUNĂ

Indicaţii absolute Indicaţii relative Tratamentul nu este indicat

•Manifestări clinice severe;

•Evoluţie progresivă a bolii;

•AST > 10xnormalul;

•AST ≥ 5 x normalul şi gamaglobulina > 2 x valoarea normală;

•Necroze “în punte” sau multiacinară.

•Manifestări clinice lejere;

•Pacienţi asimptomatici, cu modificări biochimice moderate:

AST = 3-9 x normalul

AST = 5 x normalul şi gama-globuline < 2 x normalul;

•Hepatită de interfaţă (periportală).

•Pacienţilor asimptomatici, cu modificări biochimice uşoare;

•Intoleramnţă/reacţii adverse la Prednisolon/Azatioprină;

•AST < 3 x normalul;

•Citopenii severe;

•Ciroză inactivă;

•Ciroză hepatică decompensată cu hemoragie variceală, ascită, encefalopatie hepatică.

Page 30: Hepatita Autoimuna Medici

Tratamentul hepatitei autoimuneRegimuri

terapeutice la adult

Monoterapie Regim combinatPrednisolon Prednisolon

(mg/zi)Azatioprina

(mg/zi)

Inducţie Saptamana 1Saptamana 2Saptamana 3Saptamana 4

60403030

30201515

50505050

Menţinere (pâna la end-point)

20 10 50

Se prefera dacă Citopenie Deficit de tiopurin-

metiltransferaza Sarcina Neoplazie Termen scurt (< 6

luni)

Postmenopauza Osteoporoza Diabet Obezitate Acnee Labilitate emotionala Hipertensiune arteriala

Page 31: Hepatita Autoimuna Medici

EFECTE ADVERSE ALE TERAPIEI IMUNOSUPRESIVE

Efecte adverse ale terapiei prelungite cu Prednisolon:

Obezitate Modificări cosmetice –

hirsutism, faţă „în lună plină”, acnee (prezente la peste 80% dintre pacienţi trataţi cu peste 10 mg/zi, mai mult de 2 ani);

Osteopenie/osteoporoză Diabet zaharat Hipertensiune arterială Tahicardie, dereglări de ritm Cataractă Labilitate emoţională

Reacţiile adverse induse de Azatioprină:

Citopenie Hepatotoxicitate (hepatită

medicamentoasă colestatică) Reacţii adverse

gastrointestinale (greaţă, vome)

Pancreatită Erupţii cutanate Boala veno-ocluzivă

Page 32: Hepatita Autoimuna Medici

Tratamentul trebuie continuat până la atingerea remisiunii / eşecului terapeutic / răspunsului incomplet sau apariţiei toxicităţii medicamentoase

Odată atinsă remisiunea, trebuie incercată oprirea tratamentului

In cazul eşecului la terapia standard trebuie utilizaţi glucocorticosteroizi in doză mare sau combinaţia glucocorticosteroizi plus Azatioprină

La pacienţii cu ciroză decompensată poate fi utilizată terapia cu glucocorticosteroizi.

Recomandări pentru tratament

Page 33: Hepatita Autoimuna Medici

CRITERII:

• Clinic: dispariţia simptomelor;

• Biologic: normalizarea transaminazelor şi a gama-globulinelor serice, scăderea < 2 x valoarea normală a aminotransferazelor (AST, ALT);

• Histologic: în normă sau minimă inflamaţie hepatică, fără hepatită de interfaţă

RECOMANDĂRI:

• Scăderea treptată a Prednisolonului pînă la întrerupere dincolo de 6 săptămîni ; • Întreruperea Azatioprinei;

• Monitorizarea pentru surprinderea recăderilor: periodic testarea aminotransferazelor, bilirubinei, gamma globulinelor

REMISIUNE

Se întâlneşte în 87% dintre cazuri după 3 ani de tratament

Page 34: Hepatita Autoimuna Medici

CRITERII:

• Agravarea parametrilor clinici, paraclinici şi histologici în condiţiile unei bune complianţe la tratament;

• Apariţia icterului, a encefalopatiei hepatice, a ascitei

RECOMANDĂRI:

• Prednisolon – 60 mg/zi sau

• Prednisolon – 30 mg + Azatioprină – 150 mg/zi pentru cel puţin 1 lună, cu reducerea lunară a dozei (cu 10 mg pentru Prednisolon şi cu 50 mg pentru Azatioprină) în funcţie de răspuns pînă la dozele de intreţinere

EŞEC AL TRATAMENTULUI

Page 35: Hepatita Autoimuna Medici

CRITERII:• Ameliorarea nesemnificativă a parametrilor clinici, biochimici şi histologici sau• Imposibilitatea de a atinge remisiunea după 3 ani de tratament, dar fără agravarea bolii

RECOMANDĂRI:• Reducerea dozelor pînă la dozele minime care impiedică agravarea bolii;

• Durata tratamentului: indefinită

RĂSPUNS INCOMPLET

RECĂDERE

CRITERII:• Reapariţia simptomelor şi creşterea aminotransferazelor > 5 x valoarea normală

RECOMANDĂRI:• Tratament combinat: Prednisolon + Azatioprină, apoi tratament de intreţinere cu Prednisolon în doză mică sau cu Azatioprină în monoterapie

Page 36: Hepatita Autoimuna Medici

CRITERII:

• Apariţia unor efecte adverse „cosmetice” intolerabile; • Osteopenie simptomatică; • Hipetensiune arterială necontrolată; • Diabet zaharat necontrolat;• Citopenie progresivă;• Labilitate emoţională importantă

RECOMANDĂRI:

• Reducerea sau discontinuarea medicamentului în funcţie de intensitatea reacţiilor adverse;

• Menţinerea medicamentului tolerat in doze ajustate

TOXICITATE MEDICAMENTOASĂ

Page 37: Hepatita Autoimuna Medici

TERAPIA ALTERNATIVĂ ÎN HEPATITA AUTOIMUNĂ

Situaţia clinică Terapia de linia I Terapia alternativă HAI primar depistată la adult, grad maxim de activitate

Ciclosporină –

5-6 mg/kg/zi

Tacrolimus – 4 mg x 2ori/zi

HAI primar depistată la

adult, grad moderat

Budesonid –

3 mg x 2 ori/zi

Acid ursodezoxicolic – 13-15 mg/zi

HAI la copii Ciclosporina: 5-6mg/kg/zi

Rezistenţa totală la glucocorticosteroizi

Mercaptopurina: 1,5 mg/kg/zi

Mofetil micofelonat:2g/zi; ciclosporina: 5-6mg/kg/zi, tacrolimus: 4mg x 2ori/zi

Rezistenţă parţială la glucocorticosteroizi

Budesonid:3mg x 2 ori/zi

Acid ursodezoxicolic: 13-15 mg/zi

Toxicitate medicamentoasă la iniţierea tratamentului

Mercaptopurina: 1,5 mg/kg/zi

Mofetil micofelonat:2g/zi; ciclosporina: 5-6mg/kg/zi, acid ursodezoxicolic: 13-15 mg/zi

Recidivă după finisarea tratamentului

Mofetil micofelonat:2g/zi

Ciclosporina: 5-6mg/kg/zi

Page 38: Hepatita Autoimuna Medici

Măsuri preventive adiţionale care asigură succesul terapiei:

Evitarea creşterii în greutate şi a aportului hipercaloric;

Administrarea de suplimente de Ca (1,5 g/zi) şi vitamina D (50000 Ui/săptămânal);

Administrarea de suplimente hormonale şi bifosfonaţi;

Monitorizarea hemogramei, a testelor hepatice şi amilazemiei la pacienţii care primesc Azatioprină (la 1-3 luni);

Monitorizarea tensiunii arteriale;

Investigarea şi tratamentul precoce al infecţiilor;

Examen anual pentru depistarea diabetului zaharat, cataractei, osteoporozei în cazul pacienţilor care primesc Prednisolon

Page 39: Hepatita Autoimuna Medici

Supravegherea pacienţilor cu HAI de către medicul specialist

Intervenţii şi proceduri diagnostice FrecvenţaObligatoriu

Control la medic gastroenterolog, hepatolog 4 ori/an

Hemoleucograma, trombocite, reticulocite O dată/în 8-12 săptămâni

АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină, amilaza (pentru evaluarea eficacităţii tratamentului şi complicaţiilor terapiei imunosupresive)

O dată/în 8-12 săptămâni

Gamaglobulinele 4 ori/an

Ig A, Ig M, Ig GANA, ASMA, anti-LKM1, ADN, AMA

O dată/an

USG organelor abdominale O dată/an

FGDS sau R-scopia esofagului şi stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de hemoragie) O dată/anECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei

Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinar urea, colesterol, glucoză

O dată/an

Sănătatea este bunul cel mai de preț al medicinii

Mulțumesc pentru atenție!

Page 40: Hepatita Autoimuna Medici

Sănătatea este bunul cel mai de preţ al medicinei

Mulţumesc pentru atenţie!

Page 41: Hepatita Autoimuna Medici

BIBLIOGRAFIE Alvarey F., Ciocca M., Carnero-Velasco C., et al. Short-term cyclosporin induces a remission of

autoimmune hepatitis in children // J. Hepatol. – Vol. 30. p. 222-227. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group report: review

of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31:929-938 Alvarez F, Suchy JF, Sokol JR, Balistren FW Autoimmunehepatitis. Liver Disease in Children.

Lippincott Williams & Wilkins 2001; 18: 430-41. American Association for the Study of Liver Diseases. Guideline. Diagnosis and treatment of

autoimmune hepatitis. 2002. Babiuc C., Dumbrava V. Medicină Internă Vol.II, 2008,V. Dumbrava, L. Tofan, Hepatita

autoimună; Chișinău, p 325-332. Baeres M, Herkel J, Czaja AJ, Wies I, Kanzler S, Cancado EL et al. Establishment of

standardised SLA/LP immunoassays: specificity for autoimmune hepatitis, worldwide occurrence, and clinical characteristics. Gut 2002; 51: 259-264.

Ballot E, Homberg JC, and Johanet C. Antibodies to soluble liver antigen: an additional marker in type 1 autoimmune hepatitis. J Hepatol 2000; 33(2):208-15.

Berg PA, Klein R. Diagnosis of autoimmune hepatitis Med Klin (Munich). 2000 Mar 15;95(3):178-80.

Betterle C., Greggio N.A., Volpato M. Autoimmune polyglandular syndrome type 1// J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. – Vol. 83. – P. 1049-1055.

Bittencourt PL, Goldberg AC, Cancado ELR, et al. Genetic heterogeneity in susceptibility to autoimmune hepatitis types 1 and 2. Am J Gastroenterol 1999;94:1906-1913

Page 42: Hepatita Autoimuna Medici

BIBLIOGRAFIE Boberg KM, Aadland E, Jahnsen J, et al. Incidence and prevalence of primary biliary

cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, and autoimmune hepatitis in a Norwegian population. Scand J Gastroenterol 1998; 33:99-103

Burak, K.W., Urbanski, S.J., Swain, M.G: Successful treatment of refractory type I autoimmune hepatitis with methotrexate. J. Hepatol. 1998; 29: 990-993

Czaja AJ and Homburger HA. Autoantibodies in liver disease. Gastroenterology 2001; 120(l):239-49.

Czaja AJ, Freese DK. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002 Aug;36(2):479-97

Czaja AJ, Homburger HA. Autoantibodies in liver disease. Gastroenterology 2001;120:239-249

Czaja AJ, Manns MP, McFarlane IG, et al. Autoimmune hepatitis: the investigational and clinical challenges. Hepatology 2000;31:1194-1200

Czaja AJ, Santrach PJ, Moore SB. Shared genetic risk factors in autoimmune liver disease. Dig Dis Sci 2001;46:140-147

Czaja AJ. Autoimmune Hepatitis Best Practice of Medicine. January 2000 Czaja AJ. Drug therapy in the management of type 1 autoimmune hepatitis. Drugs

1999;57(1):49-68 Czaja AJ. Frequency and nature of the variant syndromes of autoimmune liver

disease. Hepatology 1998;28:360-365

Page 43: Hepatita Autoimuna Medici

Czaja AJ. Variant forms of autoimmune hepatitis. Curr Gastroenterol Rep 1999;1:63-70. Czaja AJ: Autoimmune hepatitis. In: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver

Disease. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company; 1998: 1265. Dumbrava V. Bazele hepatologiei: E. Berliba V. Dumbrava, Iu. Lupașcu Hepatita autoimună;

Chișinău, 2010. p. 6-36. Dumbrava V. Hepatologie bazată pe dovezi; Chișinău 2005: Hepatita aotoimună. Chișinău,

p.129-147 Duchini, A., McHutchison, J.G., Pockros, P. J.: LKM-positive autoimmune hepatitis in the

western United States: a case series. Amer. J. Gastroenterol. 2000; 95: 3238-3241. Fernandes, N.F., Redeker, A. G., Vierling, J.M., Villamil, F.G., Fong, T.L.: Cyclosporine therapy

in patients with steroid resistant autoimmune hepatitis. Amer. J. Gastroenterol. 1999; 94: 241-248.

Ganne-Carrie N, Medini A, Coderc E, et al. Latent autoimmune thyroiditis in untreated patients with HCV chronic hepatitis: a case-control study. J Autoimmun 2000;14:189-193.

Goldstein, N.S., Bayati, N., Silverman, A.L., Gordon, S.C.: Minocycline as a cause of drug-induced autoimmune hepatitis– Report of four cases and comparison with autoimmune hepatitis. Amer. J. Clin. Path. 2000; 114: 591-598, Hepatology 1999; 29: 271-6.

Gorea G.Anticorpii antifosfolipidici în hepatitele cronice // Autoreferatul tezei de doctor în ştiinţe medicale. Chişinău – 2003. 22 p.

Hiroto Kita, Ian R. Mackay, Judy Van de Water, M. Eric. The Lymphoid Liver: Considerations on Pathways to Autoimmune Injury. Gastroenterology 2001 120: 1485-1501.

BIBLIOGRAFIE

Page 44: Hepatita Autoimuna Medici

J. C. Duclos-Vallee, M. Sebagh, K. Rifai, C. Johanet, E. Ballot. A 10 year follow up study of patients transplanted for autoimmune hepatitis: histological recurrence precedes clinical and biochemical recurrence.Gut.2003, 52, 6 , 893-7.

J.J Feld and Ej Heathcote. Epidemiology of autoimmune liver disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology-Oct-2003. 18: 10, 1118-1128.

Jacobson DL, Gange SJ, Rose NR, et al. Epidemiology and estimated population burden of selected autoimmune diseases in the United States. Clin Immunopathol 1997; 84:223-243.

Kanzler S, Weidemann C, Gerken G, et al. Clinical significance of autoantibodies to soluble liver antigen in autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31:635-640.

Kerkar N, Mahmoud A, Muratori L, et al. New viral triggers of autoreactivity to cytochrome P4502D6, the target of liver kidney microsomal autoantibody. J Hepatol 1999; 30:58.

Kimihide Nakamura, Masashi Yoneda, Shujiro Takamoto, Yukiomi Nakade, Shiro Yokohama. Effect of ursodeoxycholic acid on autoimmune-associated chronic hepatitis C Journal of Gastroenterology and Hepatology May . 1999. Volume 14. Issue 5.  p. 413 .

Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J. Med 1996; 334: 897-903 M A Heneghan, S M orris, J G O'Grady. Management and outcome of pregnancy in autoimmune

hepatitis Gut 2001; 48:97-102 Ma Y, Okamoto M, Thomas MG, et al. Autoantibodies to soluble liver antigen/UGA suppressor

tRNA-associated antigenic protein are specific to autoimmune liver disease. Hepatology 2000; 32:310A.

Manns M. P. Autoimmune hepatitis // In: Schiff’s diseases of the liver. 8 th ed. – Lippincott-Raven. – 1999. – P. 919-935.

BIBLIOGRAFIE

Page 45: Hepatita Autoimuna Medici

Manns MP and Strassburg CP. Autoimmune hepatitis: clinical challenges. Gastroenterology 2001; 120(6):1502-17.

McFarlane IG, Heneghan MA: Autoimmunity and the female liver. Hepatol Res 2004 Apr; 28(4): 171-176.

McFarlane, I G. Lessons about antibodies in autoimmune heptatitis The Lancet 2000.Vol. 355., Issue 9214, April 29: 123-134.

McFarlane, I. G., D. Vergani, A. L. W. F. Eddleston. 1998. Pathogenesis of autoimmune hepatitis. E. L. Krawitt, and R. H. Wiesner, and M. Nishioka, Autoimmune Liver Diseases 2nd ed.35. Elsevier Science, Amsterdam.

Mieli-Vergani G. Autoimmune sclerosing cholangitis: a distinct clinical entity ?// J. Hepatology. – 2000. – Vol. 32 (suppl.2). 7-8.

Milkiewicz P, Hubscher SG, Skiba G, et al. Recurrence of autoimmune hepatitis after liver transplantation. Transplantation 1999;68:253-256

Nafiye Urganci, Başak Akyildi, Yıldız Yildirmak, Gülşen Ozbay. A case of autoimmune hepatitis and autoimmune hemolytic anemia following hepatitis A infection The Turkish Journal of Gastroenterology2003, Volume 14, No 3, 204-207.

Neuberg J, Thomson R. PBC and AMA- what is the connection Gastroenterol Hepatol. 2001 Feb; 10 (3): 135-138.

Obermayer-Straub P, Strassburg CP, Manns MP. Autoimmune Hepatitis. J. Hepatology 2000, 34.- 1165-1172.

Park, S. X., Nagorney, D., M., Czaja, A. J.: Hepatocellular carcinom in autoimmune hepatitis. Dig. Dis. Sci. 2000; 45: 1844-1848

BIBLIOGRAFIE

Page 46: Hepatita Autoimuna Medici

Pathmakanthan S, Kay EW, Murray FE: Autoimmune chronic active hepatitis associated with the presence of antiphospholipid antibodies. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998 Feb; 10(2): 155-7.

Pîntea V. Hepatita virală C cronică un tratament de referință // Gastroenterologie:actualități și specific autohton.Chișinău 2001 p.85-89

Raba T. Caracteristica preliminară a insuficienţei hepatocelulare cronice în hepatita cronică şi ciroza hepatică. // Bul. De perinatologie. Chişinău - 2001 – Nr 1.– p. 69-72

Reich, David J.; Fiel, Isabel; Guarrera, James V.; Emre, Sukru. Liver Transplantation for Autoimmune Hepatitis October 2000 Hepatology 693-700.

Seo S, Tong M, Blatt L. Conrad A. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis in a community hospital setting.  Hepatology 2002.36(4): (1367)505.

Skoog SM, Rivard RE, Batts KP, Smith CI. Autoimmune Hepatitis Preceded by Acute Hepatitis A Infection. The American Journal of Gastroenterology 2002; 97:1568-1569.

Strassburg CP, Manns MP. Autoantibodies and autoantigens in autoimmune hepatitis. Semin Liver Dis 2002; 22(4):339-52

Strettell MDJ, Donaldson PT, Thomson LJ, et al. Allelic basis for HLA-encoded susceptibility to type 1 autoimmune hepatitis. Gastroenterology 1997;112: 2028-2035.

Van Thiel DH, Wright H, Carroll P, et al: Tacrolimus: a potential new treatment for autoimmune chronic active hepatitis: results of an open-label preliminary trial. Am J Gastroenterol 1995 May; 90(5): 771-6.

Vento S, Cainelli F: Is there a role for viruses in triggering autoimmune hepatitis?. Autoimmun Rev 2004 Jan; 3(1): 61-9.

BIBLIOGRAFIE

Page 47: Hepatita Autoimuna Medici

Wies I, Brunner S, Henninger J, et al. Identification of target antigen for SLA/LP autoantibodies in autoimmune hepatitis. Lancet 2000;355:1510-1515

Ţurcan S. Particularităţile clinico-imunologice în hepatitele cronice ale bolnavilor din diferite zone ecologice ale Moldovei. Autoreferatul tezei de doctor în ştiinţe medicale. Chişinău – 1995. 22 p.

Апросина З.Г. Аутоиммунный гепатит Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. -№5. cтр. 47-56.

Ивашкин В.Т., Буеверов А.О./ Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. Москва – 2001. стр. 8-12.

BIBLIOGRAFIE


Recommended