http://www.scritube.com/medicina/Ingrijirea-bolnavului-cu-hepat1532842.php Ministerul educatiei si cercetarii Scoala sanitara postliceala "Fundeni"

Ingrijirea bolnavului cu hepatita cronica agresiva.

PLANUL LUCRARII

Cap I. Motivatie Cap II. Notiuni de anatomie si fiziologie a aparatului digestiv Cap III. Ingrijirea pacientilor cu hepatita cronica agresiva A. Date despre boala 1. Definitie 2. Risc de expunere 3. Etiologie 4. Patogenie 5. Simptomatologie 6. Date paraclinice si de laborator 7. Diagnostic - pozitiv - diferential 8. Evolutie si prognostic 9. Tratament - igieno-dietetic - medicamentos 10. Profilaxie-educatie pentru sanatate B. Ingrijiri generale C. Ingrijiri specifice 1. Proces de ingrijire 2. Studiu pe cazuri 3. Anexe Cap IV. Concluzii

Cap V. Bibliografie selectiva Cap I. MOTIVATIE

Hepatitele cronice constituie un grup de boli ale ficatului, caracterizate prin leziuni predominant inflamatorii, difuze, cronice in ficat si avand cauze variate si evolutii diferite. Ele reprezinta un grup morfologic bine definit clinic si anatomic si diferit de hepatoze, un alt mare grup de boli hepatice ,cronice, inflamatorii, cu leziuni predominant degenerative si cu mecanism dismetabolice. Hepatitele cronice au leziuni infiltrativ-inflamatorii in spatiile porte si in interiorul lobulilor, asociate deseori cu leziuni hepatocelulare necrotice si variate reactii hiperplazice fibrotice, care conditioneaza in ansamblul lor evolutia bolii.Dupa aspectele clinice si mai ales anatomice la biopunctia hepatica, hepatitele cronice se pot deosebi in hepatite cronice persistente, ale caror leziuni infiltrative sunt limitate la nivelul spatiilor porte, de intensitate redusa si fara agravari, evoluand de obicei spre vindecare sau stabilizare de-a lungul catorva ani si in hepatitele cronice evolutive, active, zise sau agresive, cu leziuni infiltrative bogate in spatiile porte si periportal, cu invadarea si dislocarea periferiei lobulare, cu alterari necrotice hepatocelulare insulare, cu fibroza reactiva si cu agravarea progresiva a leziunilor, cu evolutie mai lenta sau mai rapida, deseori spre ciroza. In hepatitele cronice agresive este nevoie, pe langa tratamentul etiopatogenic aplicat si de un repaus fizic si psihic de minimum un an, prin pensionare temporara si tratamente repetate aplicate in spital, sanatorii, cu intervale la domociliu sub control medical, clinic si paraclinic. Tendinta evolutiva si uneori cirogena a acestor hepatite reclama un tratament igieno-dietetic medicamentos si sanatorial corect si sustinut aplicat. Se pot obtine astfel ameliorari si retrocedari dupa 2-3 ani de tra 232i84c tament. In aceste forme de hepatite cronice agresive sunt necesare controale biopticerepetate la 12-18 luni, intrucat evolutia lor clinica si biochimica nu acorda totdeauna cu starea lor lezionala. Nu rareori se vad bolnavi, in special tineri, cu forme clinice usoare,cu teste hepatice slab pozitive, care par a avea o hepatita cronica persistenta si la care biopsia hepatica arata leziuni invadate periportale de tipul hepatitei agresive.

Cap II-Notiunii de anatomie si fiziologie a aparatului digestiv

Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente:gura,faringe(cu dubla apartenenta esofag,stomac,intestin subtire,intestin gros.Functiile pe care le indeplineste gura,sunt:masticatie pentru

formarea bolului alimentar,inceputul digestiei glucidelor,functia de fonatie,functia receptoare,functia de aparare si functia fizionomica. Faringele este un organ care apartine atat aparatului digestiv,cat si aparatului respirator.El se afla situat in partea posterioara a cavitati bucale si se continua cu esofagu. Esofagul este un organ musculo-membranos tubular,care face legatura intre faringe si stomac.El incepe la nivelul vertebrei a-7-a cervicale(C7) in dreptul cartilajului cricoid,si se termina in dreptul vertebrei a-11-a,toracale la cardia,este lung de 25-32 de cm si are un calibru care variaza intre 10-22 cm.Ca structura esofagul este alcatuit din 3 straturi:la interior se afla mucoasa,ca un epiteliu pavimentos stratificat,urmeaza tunica mijlocie,care este musculara si are 2 straturi,unul intern cu fibre circulare,si unul extern cu fibre longitudinale;tunica externa este formata din tesuturi conjuctiv lax care se continua cu tesutul de sustinere mediastinal. Stomacul,organ cavitar musculo-glandular,este segmentul tubului digestiv situat intre esofag si intestin subtire.Forma lui este asemanatoare cu a unei pere,cu varful usor indoit si indreptat in sus;la examenul radiologic apare ca litera "J" sau ca un carlig. Intestinul subtire incepe la pilor si se termina la nivelul valvulei ileo-cecale.El are 3 segmente:duoden,jejun si ileon. Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv,el incepe de la valva ileo-cecala si se termina cu anusul.Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente:cecul,colonul ascendent,colonul transvers,colonul descendent,colonul sigmoid si rectul.

Ficatul este cea mai mare glanda din organism. El este anexat tractului digestiv. Ficatul se afla situat in cavitatea abdominala, etajul supra mezocolic, in partea superioara dreapta, imediat sub diafragama, iar lobul stang se intinde pana in epigastru. Locul ocupat de ficat poarta numele de loja hepatica. Ficatul este asezat transversal in abdomen, avand lungimea de aproximativ 28 cm, un diametru anteroposterior de 18 cm si o inaltime de 8 cm. Greutatea sa este de circa 1 500 g si are o culoare rosiecaramizie.

Ficatul prezinta trei fete: 1 fata superioara este convexa si vine in raport cu diafragmul si cu peretele anterior al

abdomenului, de aceea i se mai poate spune si fata antero-superioara. Pe aceasta fata se observa doi lobi, lobul drept si lobul stang, separate de un ligament de sustinere-ligameny falciform; 2 fata inferioara sau viscerala este concava si se afla in raport cu: stomacul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept si glanda suprarenela dreapta.

Pe aceasta fata se afla trei santuri: 1 santul antero-posterior drept, care adaposteste in portiunea sa anterioara, vezicula biliara, iar in cea posterioara vena cava inferioara. 2 santul antero-posterior stang, care adaposteste in portiunea sa anterioara un cordon fibros, ligamentul rotund, provenit din obliterarea venei ombilicale, iar in portiunea posterioara gazduieste ligamentul Arantius provenit din obliterarea canalului venos Arantius de la fat. 3 santul tranversal se intinde intre cele doua santuri antero-posterioare si coincide cu hilul ficatului prin care intra si ies: artera hepatica, vena porta, limfocitele,nervii si canalele hepatice, care alcatuiesc impreuna pediculul hepatic.

Cele trei santuri dau aspectul literei "H" si impart fata inferioara in patru lobi. Pe laturile santurilor antero-posterioare se afla lobul drept si lobul stang, iar intre ele, in raport cu santul transversal se afla lobul patrat, dispus inaintea santului transversal si lobul posterior (Spiegel) dispus inapoia acestui sant. Fata posterioara este in continuarea fetei superioare si vine in raport cu peretele posterior al cavitatii abdominale, la nivelul vertebrelor T7-T 11. Are o pozitie aproape verticala si se vad: lobul drept, lobul Spiegel si lobul stang.

Mijloace de fixare 1 tinerea in pozitie a ficatului este realizata de ligamente, care nu sunt altceva decat pliuri peritonale. Aceste ligamente sunt: ligamentul falciform, care este o formatie peritonala ce se intinde in interioara a diafragmului la fata superioara a ficatului. 4 spre partea anterioara prezinta o margine care se intinde pana la ombilic si adaposteste in grosimea ei, ligamentul rotund 5 ligamentul coronar,care se intinde de la fata inferioara a difragmului la fata posterioara a ficatului, de o parte si de alta a ligamentului falcinom este cel mai important mijloc de fixare. si lobul stang. Epiploonul gastro-hepatic sau micul epiploon se intinde de la esofag, mica curbura a stomacului si prima parte a duodenului, la santul transversal al ficatului. De aceea se mai numeste si ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal. Ligamentul falcifom imparte fata superioara a ficatului in lobul drept direct sagitala, de la fata

Tot ca mijloc de fixare considerate: vena cava inferioara, presa abdominala si elementele pedicului hepat.

STRUCTURA FICATULUI

Ficatul este invelit, pe fata superiora, pe peritoneul visceral care formeaza ligamentul falcinom si ligamentul coronal. Ficatul are o membrana de invelis, capsula Glisson si substanta proprie a ficatului sau paranchimul hepatic. Capsula Glisson patrunde in ficat prin HIL urmarind traiectul vaselor sanguine si formeaza pereti lamelari conjunctivi, care impart impreuna cu reteaua vasculara, masa de substanta proprie in formatiuni care se numesc lobi hepatici.

Lobul hepatic

Reprezinta unitatea anatomica si functionala a ficatului. Are forma piramidala fiind asezat cu baza spre suprafata ficatului si cu varful spre interior; in sectiunea transversala are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. In sectiunea lobului distingem: formatiuni vasculare, celule hepatice, canalicule biliare si filete nervoase vegetative. Pentru a intelege arhitectura lobului hepatic trebuie prezentata mai intai vascularizatia acestuia. Ficatul primeste sange prin doua vase sanguine artera hepatica, ramura a trunchiului celiac, care duce sange nutritive si vena porta, care aduce sange functional provenit din intestine, stomac, pancreas si splina. Prin inlaturarea a cel putin trei lobuli hepatici se formeaza la limita dintre ei, niste spatii triunghiulare, in sectiune numite spatii portale sau spatiile Kernan. Spatiile Kernan sunt pline cu tesut conjuctiv si contin: o ramura a arterei hepatice, unul sau doua canale biliare, limfatice si filtre nervoase. Ramurile venei porte din spatiile Kernan treit ramificatii care merg in lingul lobului de la baza pana la varf. Acestea se anastomozeaza si formeaza o retea venoasa perilobulara care limiteaza lobul la periferie.

Ajunse in varful acestuia, venele perilobulare se unesc intr-o vena centrala, vena centrologulara, care coboara prin axa lobului de la varf pana la baza. De la reteaua venoasa perilobulara patrund radiar pana la vena contralobulara, numeroase capilare cu traiect sinuos care formeaza o retea intralobulara, cu spatii radiare. In peretii dinte ele se pot desface din capilare, capatand insusiri fagocitare, iar altele formeaza impreuna cu reteaua de reticulina din substanta proprie tesutul kapfferian sau sistemul reticul-histocifor al ficatului. Venele centrolobulare ale diferitilor lobuli se unesc la baza lobulilor in vene sublobulare si formeaza in cele din urma, venele hepatice (suprahepatice) prin care se colecteaza tot sangele din ficat si de aici este dus in vena cava inferioara. Ramurile arterei hepatice, care se gasesc in spatiile Kernan, trimit de asemenea ramificatii in jurul lobulilor, formand artere care anastomozeaza cu reteaua venoasa perilobulara. Datorita acestui fapt, in ficat, cele doua feluri de sange- nutritiv, adus de artera hepatica si functional, adus de vena porta- se amesteca in reteaua vasculara intralobulara,astfel incat la nivelul celulelor hepatice ajunge un singur fel de sange. Sistemul vascular formeaza un fel de "schelet" al lobului, pe care sunt dispuse celule hepatice. Acestea sunt celule mari, cu forma poliedrica, avand unul sau doi nuclei mari si o citoplasma al carei aspect variaza cu starea functionala;citoplasma contine multe incluzii de glicogen. Celulele hepatice sunt asezate in cordoane dispese rar in ochiurile retelei capilare intalobulare, alcatuind cordoanele Remak. Acestea sunt dispuse cate doua, trei alaturate,formand tubercule. Intre cordoane se formeaza prin simpla lor alaturare, niste spatii inguste numite canalicule biliare. Canaliculele biliare se formeaza deci intre coordonatele Remak si nu au pereti proprii; ele se anastomozeaza si formeaza in interiorul lobului o retea vasta. Retelele de canalicule din lobulii invecinati se unesc intre ele si formeaza la nivelul spatiilor Kernan, canale biliare perilobulare. Canalele biliare perilobulare se unesc intre ele si formeaza pentru fiecare lob hepatic (stang, drept) un canal biliar lombar. Aceste canale unindu-se intre ele , dau nastere la randul lor la doua canale hepatice (-drept si stang) care parasind ficatul, la nivelul hilului se unesc si formeaza canalul hepatic comun. Acesta, dupa un traiect de 3-4 cm, se uneste cistic si alcatuieste impreuna canalul coledoc, care se deschide in duoden impreuna cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei (papilei) mari. Prin canaliculele biliare , canalele biliare perilobulare, canalele lobare, canalul hepatic si coledoc se elimina bila care reprezinta secretia externa a

ficatului. Coordonatele Remak sunt inconjurate de reteaua capilara sanguina intralobulara, care aduce atat sange nutritiv, cat si sange functional. Fiecare celula hepatica este deci in contact prin unul din capete (polul exocrin) cu canalicule biliare, iar prin celalalt capat (polul endocrin), cu capilarele sanguine. In felul aceste se explica cum celula hepatica poate sa indeplineasca functia de secretie dubla(exocrina si endocrina).

Limfaticele sunt doua categorii de vase limfatice: unele superficiale, la nivelul tesutului subperitoneal si care ies prin hil si altele profunde care urmeaza traiectul vaselor sanguine si iesind fie prin hil, fie pe calea venelor hepatice merg spre vena cava inferioara si ajung la ganglionii suprapancreatuci si ganglionii hilari. Interventia ficatului.Ficatul primeste filete nervoase simpatice de la plexul solar si filete parasimpatice de la nervul vag stang, prin micul epiploon.

VEZICULA BILIARA

Pe fata inferioara a ficatului se gaseste un organ in forma de para, care poarta denumirea de vezicula biliara. Ea este situata in partea anterioara a santului antero-posterior drept, intr-o scorbitura a cestuia, faseta biliara. Vezicula biliara vine in contact cu peretele abdominal, la nivelul cartilajului coastei a noua din partea dreapta. Veziculei biliare ii deosebim: un fund, un corp si un gat. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o grosime de 3-4 cm si o capacitate de circa 60 ml.

Structura veziculei biliare

Vezicula biliara este invelita partial de peritoneul visceral care o mentine in pozitie. Sub peritoneu se afla o tunica musculara, iar in interior o tunica mucoasa, care captuseste cavitatea veziculei biliare. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu cilindric carion, in grosimea caruia se gasesc glandele mucoase.

Vezicula biliara se continua cu un canal numit cistic, care prezinta pe traiectul sau valvule semilunare( Heister). La confluenta dintre vezicula si canalul cistic se afla afintecul vezicular. Canalul cistic se uneste cu canalul hepatic si formeaza un canal mai gros, canalul coledoc, care impreuna cu canalul pancreatic Wirsung, se deschide in duoden, prin ampula Vater. Si la nivelul canalului coledoc se afla un sfincter, sfincterul canalului coledoc. Ampula Vater prezinta un sficter comun celor doua conducte, sfincter ampula Oddi. Vezicula biliara functioneaza ca un rezervor de depozit si concentrare a bilei in timpul repaosului digestiv.

FIZIOLOGIA FICATULUI

Din studiul topografic al ficatului se observa ca acesta este asezat in calea sangelui provenit prin vena porta de la intestine, stomac,pancreas si splina.

In prezentarea functiilor vom considera 1 Functia biliara (biligena) a ficatului, ca functie secreto-excretoare 2 Functii metabolice ale ficatului 3 Alte functii ale ficatului

Functia biliara sau biogena

Functia biliara consta in formarea bilei si eliminarii ei din ficat -este o functie secreto-excretoare. Bila este formata din celulele hepatice si celule Kupffer. Ea este alcatuita din: apa, saruri minerale, pigmenti biliari, colesterol, lecitina, micina si substante minerale. Apa se gaseste in proportie de 95-97%, iar sarurile biliare se gasesc in proportie de 1%.

Functiile metabolice ale ficatului

Ficatul indeplineste mai multa functii metabolice:

6 7 8 9

metabolismul glucidic- functie glucogena; metabolismul lipidic- functie adipogena; metabolismul protidic; metabolismul substantelor minerale;

10 metabolismul apei; 11 metabolismul vitaminelor.

Alte functii ale ficatului- cu o importanta deosebita pentru organism sunt:

Functia hematopoetica Aceasta functie se exercita prin intermediul a doua procese: 12 unul de reformare a globulelor rosii; 13 altul de distrugere a acestora. 14 Functia antitoxica 15 ficatul primeste, neutralizeaza, inactiveaza si elimina produsii toxici din sange. Functia de sinteza a fermentilor 16 ficatul este organul care produce cea mai mare parte din fementi necesari organismului.

Mentinerea echilibrului acido-basic 17 ficatul intervine in mentinerea acestui echilibru ca un tampon, eliberand valente acide sau alcaline dupa reactia mediului respectiv.

Functia termoreglatoare 18 ficatul participa la reglarea temperaturii corpului. Ficatul, prin activitatea sa, este cel mai important generator de caldura.

Cap.III INGRIJIREA PACIENTILOR CU HEPATITA CRONICA AGRESIVA

A. Date despre boala Hepatita cronica reprezinta o stare inflamatorie a ficatului, localizata predominant portal sau periportal, fara dezorganizarea arhitectonicii lobulilor hepatici, fara regenerarea nodulara, cu manifestari clinice variate si alterarea testelor biologice hepatice, care dureaza cel putin un an. Hepatita cronica se situeaza intre hepatita acuta si ciroza hepatica. Pe baza criteriilor morfopatologice se deosebesc doua forme principale de hepatita cronica: 19 hepatita persistenta; 20 hepatita agresiva ( activa sau evolutiva ).

1. Definitie Hepatita cronica agresiva reprezinta modalitatea evolutiva cea mai frecventa a hepatitelor cronice. In raport cu gradul de activitate a procesului inflamator si cu posibilitatile evolutive se deosebesc doua tipuri de hepatita cronica agresiva: tipul A si tipulB. Tipul A -se caracterizeaza printr-o activitate moderata a procesului inflamator si cu posibilitatea de vindecare sau trecere in hepatita cronica persistenta dar care pastreaza inca potentialul de evolutie spre cronica.

Tipul B - se caracterizeaza printr-o activitate moderata a procesului inflamator si cu posibilitatea de vindecare sau trecere in hepatita cronica persistenta dar care pastreaza inca potentialul de evolutie spre ciroza.

2. Risc de expunere Frecventa hepatitelor cronice este cel mai mare in tarile cu mediu epidermic de hepatite virale. Degradarea conditiilor de igiena si de alimentatie ca si favorizarea miscarilor si contractelor unor mase mari deoameni au favorizat aparitia epidemiilor de hepatita.

Alte conditii favorabile: conditiile economico-sociale defavorabile, subnutritia, consumul mare de alcool.

3. Etiologie Infectia cu virusuri hepatice si in special cu virusuri B si no A si non B se situeaza pe primul plan in etiologia hepatitei cronice agresive. Alcoolul si alti factori toxici se situeaza pe plan secundar. Boala poate sa apara la orice varsta, atat la copii cat si la indivizii trecuti de 50 ani. Boala este mai frecventa la barbati decat la femei. In sprijinul prepoderentei infectiei cu virusuri hepatice, ca factor etiologic in hepatita cronica agresiva exista mai multe argumente printre care persistenta antigenului Hbs in ser la peste 50 % din bolnavii cu hepatita cronica agresiva.

4. Patogenie

In general si in evolutia hepatitelor cronice intervin doi factori principali,in stransa intrer-relatie: a) factorul exogen, declansant albolii reprezentat de variati agenti patogeni din mediul ambiant: 21 infectiosi: - virusuri hepatotrope; - bacterii ce produc luesul si TBC; 22 toxici; 23 parazitari; 24 nutritionali. b) factorul endogen, terenul reactiv la agenti externi care conditioneaza in special evolutia bolii si care este reprezentat de variate stari constitutionale transmise genetic sau dobandite de ordin trofic, neurovegetativ, enzimatic, endocrin,imunologic. S-au emis ipoteze variate cu privire la mecanismul producerii hepatitelor cronice. Exemple: severitatea leziunilor initiala ce nu au permis o regenerare suficienta a ficatului; in alte cazuri se pune in evidenta existenta antigenului Australa (in ser si in ficat); se stie ca aceasta este o subatanta strans legata de virusul sau chiar o parte din insusi virusul respectiv, iar persistenta poate produce cronicizarea leziunilor, exista si posibilitatea unui mecanism imuno-toxic in care ficatul si organismul bolnavului nu se mai pot apara corect de produsii de dezintegrare hepatica, intretinand procese care ataca propriile tesuturi.

5. Simptomatologie

Debutul 1 in aproximativ 50-60 % din cazuri debutul este insinuos latent, iar in 30-40 % din cazuri el este acut, hepatita cronica agresiva dezvoltandu-se, de cele mai multe ori in continuarea unei hepatite acute sau virus B nevindecata la care persista antigenul Hbs in ser timp de 13 saptamani si la care dupa cateva luni apar simptome si semne improprii hepatitei acute. 2 Dintre sindroamele care marcheaza debutul bolii, cele mai importante sunt: sindromul neuroastenic, dispeptic, icteric,hematosplenomegalic si cutaneomucus.

Sindromul neuroasteniform 1 este caracteristic debutului insidios. El manifesta prin astenie fizica si intelectuala, anxietate, insomnie sau somn neconfortant, astenie si depresie matinala, somnolenta postpradiala si cefalee de tip migrenos, provocate de abateri de la regimul alimentar sau de surmenaj.

Sindromul dispeptic 1 este reprezentat de un ansamblu de simptome si semne: de dispepsie banala, gazoasa, intestinala si biliara. 2 Dispepsia banala -se manifesta prin reducerea apetitului sau apetit capricios, greturi din digestii dificile. Dispepsia gazoasa- se manifesta prin balonari postprandiale, eructatii si flatulenta. Dispepsia interstinala- se manifesta prin tulburari de tranzit cu diaree moderata si/sau constipatie. Dispepsia biliara- se manifesta prin tulburari ca: intoleranta fata de alimente colecistochimice ( grasimi, rantasuri, ciocolata etc.), dureri de tip biliar, insotite uneori de febra, gura amara, varsaturi biliare, urticarie.

Sindromul icteric 3 4 icterul este discret ( subicter), dar are caracter progresiv. de regula, bolnavii nu reprezinta simptome si semne de icter palent, ci numai coloratii subictere a sclerelor.

Sindromul hepatosplenomegalic

1

ficatul este marit de volum in aproximativ 50 % din cazuri, lobul depasind coastele 1-2 laturi de deget, valoarea medie a diametrului prehepatic pe lonia medioclaviculara fiind de 12,5 cm.

2 3

consistenta ficatului este crescuta in peste 30 % din cazuri. la palpare, sensibilitatea ficatului este normala, constatand cu senzatiile dureroase de la nivelul hipocondrului drept.

4

in aproximativ 30-40% din cazuri se constata splenomegalie de gradul I si II.

Sindromul cutaneomucus 1 manifestarile de la nivelul pielii si mucoaselor mai frecvent observate sunt: pigmentarea teroasa a tegumentelor, pigmentarea cicatricelor sau striurilor abdominale, pete ruburii, cheiloza, eritermul buzelor si al mucoaselor bucale, eritermul palmar, stelute vasculare, tendinte la hipocratism digital si la retractia aponevrozei palmare. 2 in unele cazuri se constata hrisutism, iar in altele, dimpotriva, reducerea pilozitatii axiale, toracale si pubiene.

Alte simptome si semne Printre manifestarile clinice de debut ale hepatita cronica agresiva au mai fost semnalate: acneea, starile subfebrile si artragiile. Perioada de stare: - se caracterizeaza prin persistenta manifestarilor clinice de debut la care se adauga manifestari biliare si extrahepatice. Bolnavul prezinta intensificari episodice ale asteniei si ale tulburarilor dispeptice. Se intensifica anorexia, starea de rau general si durerile abdominale difuze. In decursul evolutiei se instaleaza scaderea ponderala. Epistaxiul devine mai frecvent; apar gingivoratii si echimoze spontane sau dupa traumatisme minime. Femeile prezinta amenoreee sau menoragii. In alte cazuri apar hemoptii fara o cauza bronhopulmonara si in absenta eruptiilor purpurice.

6. Date paraclinice si de laborator

Date de laborator Bilirubinemia si colesterolemia sunt normale in peste 50 % din cazuri. In fazele evolutive valorile bilirubinemiei pot fi moderat crescute (1- 1,55). Raportul dintre bilirubina indirecta si bilirubinemia totala este mai mare de 50 %.

Colesterolemia este in limite normale cu valoare medie de 185 mg % si cu un indice de esterificare normal (0,58).

Hemoleucograma 1 In studiile avansate ale hepatita cronica agresiva se constata anemie moderata cu scaderea duratei de viata a eritrocitelor, trombocitopenie cu scaderea trombocitelor sub 100 000, in 40% din cazuri, leucopenie sub 4000 mmc, in 30% din cazuri. 2 anemia, trombocitopenia si leucopenia sunt semne de hiperplenism moderat.

Factorii plasmatici si coagulari Timpul de protrombina este normal in aproximativ 50% din cazuri. Prelungirea timpului de protrombina, prezenta uneori este provocata de scaderea factorilor II si V ai coagularii si de cresterea antitrombinei III. Cateodata factorul VIII este crescut.

Enzimele serice Transaminazele GOT si GPT sunt crescute in peste 60 % din cazuri. Cresterea lor se coreleaza cu gradul necrozelor hepatice, dand relatii privitor la intensitatea activitatii bolii cronice de ficat. Ele pot creste pana la valori de 5-10 ori mai mari decat cele normale. Raportul GOT/GPT este egal cu 1 sau subunitar ( valoarea normala =1,6).

Proteinograma Proteinodrama are valori normale (7-8 g %) in majoritatea cazurilor. In 40% din cazuri, proteinograma este de 8 g %, cresterea facandu-se pe seama globulinelor si in special alfa-globulinelor. Albuminemia este normala ( valoare medie = 3,58%). Imunoelecroforeza arata cresterea imunoglobulinelor G(IgC) in 100% din cazuri, a imunoglobulinelor M(IgM) in peste 40% din cazuri si a imunoglobulinelor A in aproximativ 20% din cazuri.

Anticorpii circulari In serul bolnavilor se gasesc urmatoarele tipuri de anticorpi circulanti: anticorpi antinucleari, antifibra musculara neteda, antimitocondrali, antiribozomali, antireticulari, anticorpi contra antigenelor hepatospecifice.

Date paraclinice Laparoscopia hepatica= consta in examinarea macroscopica a ficatului. Metoda poate pune in evidenta doua aspecte semnificative: ficatul mare, de culoare omogena roz-palida si ficatul pestrit, in care alterneaza zone palide.

Punctia biopsie hepatica Examenul histopatologic al fragmentului prelevat releva leziunile caracteristice ale hepatita cronica agresiva.

Scintigrafia hepatica Reprezinta harta radioactivitatii ficatului obtinuta prin inscrierea impulsurilor radioactive la suprafata acestuia, dupa injectarea intravenoasa a unei substante radioactive, care este captata si concentrata in mod selectiv in ficat. Metoda mai da relatii exacte cu privire la modificarea marimii ficatului.

Ecografia Consta in aprecierea dimensiunilor si omogenitatii structurii ficatului cu ajutorul fasciculelor de ultrasunete.

7. Diagnostic a) Diagnosticul pozitiv de heptita cronica agresiva se sprijina pe: prezenta in antecedentele bolnavului, a episodului acut de hepatita virala ( indeosebi hepatita cu virusul B). sindromul clinic subiectiv ( dureri in hipocondrul drept, exagerate de efort, mese indigeste si palparea ficatului, tulburari dispeptice variate si indeosebi apetitul diminuat si balonarile postpradiale); tulburari neuropshice si indeosebi, astenia fizica si intelectuala; sindromul clinic obiectiv ( tenta bronzanta sau teroasaa tegumentelor, icterul sau subicterul, stelutele vasculare, eritermul palmar, hepatomegalia moderata cu suprafata ficatului regulata

sau neregulata, consistenta scazuta a acestuia si sensibilitatea crescuta la palpare, splenomegaria moderata cu sau fara hipersplenism). Testele de laborator pe care se sprijina diagnosticul clinic de hepatita cronica agresiva sunt: bilirubinemia crescuta; transaminazele serice crescute cu prepoderenta GTP si valoarea subunitara a raportului GOT/GPT; cresterea timpului de protrombina; cresterea alfa-globulinelor, in special a IgG; valoarea subunitara a raportului albumine-globuline.

b) Diagnosticul diferential- se face cu hepatita acuta virala, ciroza hepatica si hepatita cronica persistenta.

8. Evolutie si prognostic

heptita cronica agresiva prezinta urmatoarele modalitati de evolutie: retrocedarea si stabilizarea leziunilor sub tratament; evolutia pulseurilor, cu recudescenta fenomenelor clinice hepatice ( in special icterul) si sistemice, dar fara tendinta cirogena cel putin cativa ani; evolutia pe termen lung ( lent progresiva) catre ciroza hepatica.

Dupa diverse statistici, supravietuirea peste 5 ani de la satbilirea diagnosticului de heptita cronica agresiva depaseste 50% din cazuri. Sunt de prognostic nefavorabil, pentru evolutia heptita cronica agresiva, starea subfebila, splenomegalia marcata, sindromul hemoragipar, proxitivitatea si cresterea principalelor teste hepatice.

9. Tratament

Perspective favorabile terapeutice in aceste hepatopatii cronice pot fi asteptate in special in fazele incipiente, fara degradari mari ale parenchismului hepatic sau modificari scleroase avansate. Pentru a obtine rezultate satisfacatoare tratamentul trebuie sa fie: individualizat la forma anatomoclinica la faza evolutiva si la factorii etiopatogenici implicati; sa cuprinda mai multi agenti terapeutici cu actiune sinergica complementara; sa fie sistematic aplicat in cure repetate si in timp indelungat.

Obiectivele principale sunt: suprimarea sau atenuarea factorilor etiopatogenici; oprirea sau retrocedarea procesului inflamator;

-

ameliorarea funtionala si regenerarea parenchimului hepatic; evitarea sau tratarea complicatiilor;

Obiectivele de mai sus pot fi realizate prin tratamente comlexe, igieno-dietetice si medicamentoase indelung aplicate si in unele cazuri prin interventii chirurgicale.

Tratamentul medical Tratamentele etiologice vizeaza cauzele inca active ale bolii. Tratamentele patologice au aplicatii mai largi.

Tratamentul igieno-dietetic- consta in repaos fizic prelungit si dieta. Repaosul la pat- nu este necesar dacat in perioadele evolutive ale hepatitei, cand bolnavul prezinta icter, febra etc. In restul cazurilor bolnavul trebuie sa stea in repaos la pat 12-15 ore pe zi. Regimul alimentar- trebuie individualizat in functie de toleranta digestiva si trebuie sa cuprinda toate principiile alimentare si sa aiba o valoare calorica adecvata. Alimentele trebuie sa fie preparate dietetic, iar mesele trebuie sa fie mici si frecvente (4-5) pe zi. Se recomanda un regim normocaloric sau hopercaloric ( 2 500- 3 500 calorii/zi) in functie de starea de nutritie a bolnavului. Regimul trebuie sa cuprinda ratia normala de proteine, glucide, lipide, vitamine, saruri minerale.

Alimente interzise Dintre cele mai inportante sunt: afumaturi, conserve, mezeluri, branzeturi fermentate, carne de porc grasa, slanina, carnati, peste gras, icre, vanat, maioneze, fasole uscata, rantasuri, alune, nuci, condimente, bauturi alcoolice. Dieta alimentara are importanta capitala devenind un factor terapeutic. In hepatitele cronice dieta va fi bogata in proteine animale, vitamine si glucide. Carnea de vaca, pasare sau peste (150-200 g/zi), branza de vaci, casul sau urda (50-100 g/zi), laptele si iaurtul (300-400 g/zi), ouale fierte moi (4-5 /saptamana) furnizeaza acizi aminati esentiali sintezelor proteice si regenerarii hepatice. Fructele crude, sucurile de fructe, zarzavaturile si legumele verzi vor asigura necesarul de vitamine. Trebuie evitate varza si legumele bogate in celuloza, care intretin fermentatii intestinale. Fainoase ca grisul, orezul, pastele fainoase si dulciurile, totalizand 400-500 g/zi sunt necesare acoperirii nevoilor energetice. Lipidele vor fi asigurate, de preferat, din uleiuri vegetale (40-60 g/zi), care sunt mai bine metabolizate de ficatul insuficient.

Tratamentul medicamentos-are astazi posibilitati multiple de influentare a bolilor hepatice prin substante anabolizante vitaminice, antiinflamatorii, imunodepresoare si trofice hepatice.

Anabolizantele de tip hormonal stimuleaza sintezele proteice. Exemplu: Decanofort- fiola intamuscular, 1-4 fiole timp de 3-4 saptamani in cura de 6 injectii; Naposimcomprimate, 1-4/zi.

Vitaminele se administreaza oral si parenteral. Se recomanda administrarea intramusculara, o data pe saptamana, a unui "coktail" alcatuit din vitaminele: 200 mg vit. B1+250 mg vit. B6 +1000 gamma vit. B12 + 50 mg vit. E, concomitent cu administrarea per orala de complexe de vitaminice. Vitamina B12 are o actiune anabolizanta in doze mari, iar vit. B1, B2 si B6 intervin in procesele enzimatice si energetice ale metabolismelor hepatice.

Antiinflamatoare de tip Cortizon se indica, tinand cont de contraindicatiile terapiei cu acesta (diabet zaharat, ulcer gastro-duodenal, hipertensiune arteriala, insuficienta renala cronica). Exemplu: Prednisonul se va administra pe o perioada indelungata ( 6-18 luni) in cure de 40-60 zile cu pauze de 20-30 zile incepand cu 40-60 mg/zi in prima saptamana scazand treptat cate 5 mg saptamanal, ajungand la doza de intretinere de 15 mg/zi. Dieta va fi fara sare, iar tratamentol va fi aplicat sub contol medical. In forme grave de hepatita cronica agresiva se foloseste asocierea Prednisonumui cu Azatioprina(Imuran).

Imunodepresoarele se administreaza in scopul diminuarii sau suprimarii raspunsului imun al organismului si intreruperii mecanismului imunologic al leziunilor hepatice. Preparatele comerciale: 6- Mercaptopurina, Imuran, Leukeran si Ciclofosfanida.

TROFICE HEPATICE 2 stimuleaza regenerarea hepatica prin participarea lor directa in biosinteza bazelor pirimidinice, care intra in structura acizilor nucleici. Se gaseste in preparatul comercial Purinor si Endonal ( acidul Ortic); 3 stimuleaza biosinteza proteinelor favorizand regenerareahepatica. Preparat comercial: Aspoforte ( acid aspatic).

10. Profilaxie- educatie pentru sanatate

Tratamentul profilactic - consta in primul rand in aplicarea masurilor de profilaxie privind infectia cu virusurile hepatice( factorul etiologic cel mai frecvent al hepatitei cronice) si anume: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 diagnostic precoce si izolare cat mai precoce a bolnavilor; administratrea de gamaglobuline la contactii bolnavilor de hepatite cu virus A; selectarea donatorilor de sange prin determinarea antigenului Hbs si a transaminazelor; folosirea sangelui sau a preparatelor de sange numai in situatii de necesitate absoluta; sterilizarea eficace a seringilor; respectarea regulilor de asepsie si antisepsie la tratamentele partenterale; explorari tubare; prelevari pentru analize; tratamente dentare;

10 combaterea alcoolismului; 11 evitarea abuzului de medicamente hepatotoxice; 12 masuri de protectie a muncii la persoanele care vin in contact cu toxice industriale hepatotrope; 13 alimentatia rationala. Profilaxia secundara este inclusa in tratamentul rational si adecvat al hepatita cronica agresiva.

B. INGRIJIRI GENERALE

Ingrijirea bolnavilor cu afectiuni hepatice prezinta particularitati deosebite fata de cei cu afectiuni biliare. Etiopatogenia, adesea comuna celor doua grupe de afectiuni, ca si inter-relatiile funcionale ale ficatului cu caile biliare fac ca ingrijirea lor sa se faca adesea impreuna, avand numeroase elemente comune de explorare si de tehnica terapeutica, care intereseaza direct munca asistentei medicale. La ingrijirea acestor bolnavi trebuie avut in vedere faptul ca simptomatologia hepato-biliara adesea ascunde o boala infectioasa de etiologie virala sau consecintele acestei care pastreaza inca un oarecare grad de contagiozitate mult timp dupa vindecarea aparenta sau reala a bolii initiale. Majoritatea afectiunilor hepatice, neingrijite in mod corespinzator evolueaza spre insuficienta hepatica, care poate merge pana la pierderea pacientului.

Tulburarile de metabolism din cursul starilor de insuficienta hepatica favorizeaza invadarea organismului cu substanta toxice, care au o actiune importanta si asupra creierului. Afectiunile hepato-biliarte sunt insotite de modificari psihice importante, ca tulburari de somn, scaderea afectivitatii etc. Daca insuficienta hepatica nu este tratata corespunzator si se agraveaza in timp, atunci tabloul clinic se modifica completandu-se cu somnolenta, obnubilare si chiar coma hepatica. La internare, bolnavii cu probleme hepatice vor fi repartizati in saloane mici ( 2-3 paturi) pentru a li se putea asigura linistea necesara. Pentru a se evita infectiile, bolnavii nu vor fi internati la un loc cu bolnavii cu angine, cu stafilococi sau infectii pulmonare. In perioada acuta a bolilor hepatice, bolnavii trebuie sa respecte repaosul fizic si psihic. De aceea, asistenta medicala trebuie sa-i invete pe pacientii cum sa faca acest lucru. Trebuie sa le interzica orice efort fizic si intelectual ( lecturi grele, studierea unor materiale etc.) Asistenta medicala urmeaza intocmai dispozitiile date de catre medic cu privire la miscarile ce le poate efectua un bolnav cu hepatita, timpul zilnic de parasire a paului. Activitatea psihica sau fizica precoce poate provoca recidive sau agravari nerecuperabile. Tot asistenta este cea care trebuie sa cunoasca foarte bine care sunt pozitiile cele mai odihnitoare pentru bolnavii hepatici. Ea aseaza bolnavul cu hepatita in decubit dorsal, pozitie ce sigura o buna irigare a ficatului. In timpul crizelor hepatice, bolnavii iau anumite pozitii bizare, lucru ce le da impresia ca isi usureaza situatia. De aceea asistenta medicala trebuie sa cunoasca si sa-l invete pe pacient ce pozitii sa adopte. Bolnavul hepatic este ajutat de asistenta si la efectuarea toaletei corporale. In perioada icterica, datorita pruritului, pacientii se scarpina si apare gratajul care poate deveni poarta de intrare a in fectiei. De aceea, asistenta medicala trebuie sa-l invete, sa-l ajute si daca pacientul nu poate fi independent fata de aceasta problema, ei ii revine misiunea si obligatia de ai taia unghiile cat mai scurt, de a pili colturile pentru a le rotunji, sa pastreze unghiile curate. Datorita gustului amar de care se plang pacientii hepatici, toaleta bucala trebuie facuta cu deosebita atentie de pacient, daca este capabil sau de asistenta medicala. Alimentatia bolnavilor hepatici trebuie sa fie fractionata in doze mici si dese pentru a favoriza drenajul biliar permanent si pentru aportul de calorii. In perioada acuta a hepatitelor, bolnavii primesc un regim de crutare a ficatului prin evitarea grasimilor si a alimentelor meteorizante, asigurandu-se un aport bogat in hidranti de carbon si vitamine. Proteinele se vor da in cantitati progresive, pe masura ce dispare inapetenta, asigurand un aport bogat prin branza de vaci, carne fiarta de pasare, vita, gratar.

Pe masura ce starea bolnavului se amelioreaza se admit si grasimile vegetale si untul. Se interzic cu desavarsire bauturile alcoolice, alimentele prajite si condimentele. In timpul si dupa colici este de preferat dieta lichida. Pentru o alimentatie adecvata acestei situatii, intre asistenta medicala si pacient trebuie sa existe o stransa colaborare. In cadrul pacientilor cu afectiuni hepatice, asistentei medicale ii revine sarcina de a supraveghea si urmari: culoarea sclerelor si tegumentelor (icterizarea si dezicterizarea ); pruritul; culoarea scaunelor; aportul de lichide; culoarea si cantitatea urinei; greutatea corporala; formarea si disparitia edemelor; eventualele modificari de comportament.

Tot asistenta medicala este cea care efectueaza ( la indicatia medicului ) recoltarile de sange, urina, fecale, sucuri digestive si le trimite la laborator pentru efectuarea probelor functionale ale ficatului, pancreasului si vezicii biliare. Ea efectueaza sondajele exploratoare si terapeutice, pregateste bolnavul pentru examenul radiologic si la indicatia speciala a medicului, pentru punctia abdominala, la paroscopia sau punctie biopsica a ficatului. Ingrijirile trebuie efectuate in cunoasterea complicatiilor posibile pe care asistenta are obligatia sa le revada si sa le cunoasca. Cele mai frecvente sunt: colica biliara, icterul, hemoragia si semnele prevestitoare ale comei hepatice. Medicatia bolnavilor hepatici trebuie facuta numai la indicatia medicului. Asistenta are obligatia ca la cea mai mica suspiciune sa anunte medicul. Corticoterapia si antibioeteropia se vor face cu precautiile si controalele obisnuite. Extractiile de ficat, vitaminele, medicamentele imunosupresive si diureticele nu necesita tehnici deosebite. Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasma. Ca rol autonom, asistenta medicala poate utiliza aplicatiile calde, care au rol in imbunatatirea circulatiei la nivelul ficatului si au efect spasmolitic asupra vezicii si cailor biliare.

La externare bolnavii trebuie pregatiti printr-o munca sustinuta de educatie sanitara privind respectarea odihnei, a regimului dietetic, precum si a abstinentei de alcool. Bolnavii sau apartinatorii vor fi instruiti de catre asistenta medicala asupra modului de preparare a alimentelor. Deoarece bolile hepatice pot fi de natura infectioasa sau reprezinta consecintele unor astfel de boli al caror potential de contagiozitate nu s-a stins, asistenta medicala trebuie sa tina cont de normele de securitate si protectia muncii pentru prevenirea infectiilor intraspitalicesti. Prin respectarea si aplicarea tutror celor aratate mai sus, asistenta medicala care lucreaza intr-o sectie cu bolnavi ce au afectiuni hepatice este rasplatita prin bucuria de a vedea bolavul ameliorat sau chiar vindecat.

2. STUDIU PE CAZURI

CAZUL NR.1 Domnul Ion Andrei in varsta de 40 ani, muncitor constructor se prezinta pentru internare la spital datorita unei stari de agitatie, anorexie si prezenta parasteziilor plantare. Pacientul se prezinta la medic din urmatoarele motive: Pacientul ne spune ca este fumator (30-40 tigari/zi), mare consumator de alcool. In 1995 au aparut parasteziile punandu-i-se diagnosticul de polinevrita cronica si i s-a recomandat administrarea de Piracetam, Hidroxizin si Diazepam. In 1990 se constata o hepatomegalie si i se recomanda Esentiale. Este casatorit dar nu are copii. Locuieste la tara. In urma investigatiilor facute si din atecedentele personale si heredocolaterale reiese ca pacientul nostru sufera de hepatita cronica agresiva.

PROCES DE INGRIJIRE

2

Culegerea de date

Nume: Ion Prenume: Andrei Varsta: 40 ani Sex: B Stare civila: casatorit Ocupatia: muncitor constructor Gusturi personale: ii place sa consume alcool si sa fumeze Elemente biofiziologice: In 1978- preinfarct In 1990- hepatomegalie Tata - hepatita cronica Mama - H.T.A. Grupa sanguina: AB IV Rh pozitiv Elemente rationale: Nu este sensibil la alergenii din mediu. Reteaua de sustinere: Locuieste cu sotia intr-o casa mare cu gradina, la tara. Starea fizica: R: 20 resp/min P: 80/min T.A.: 170/90 mm Hg T: 36,8 gr C I: 1,75 m G: 70 kg D: 1 300 ml 2-4 mictiuni pe zi urina normala tranzit intestinal prezent constipatie habituala nutritie relativ buna pozitie normala eritroza palmoplantara si in axile sistemul nepalpabil aparatul respirator: conformatie enfizematoasa

aparat digestiv: tonus muscular al stomacului prezent dimensiune culturala si spirituala datorita nivelului socio-cultural scazut, pacientul coopereaza mai greu cu asistenta.

PLAN DE INGRIJIRE

1

Diagnostic de nursing: Pacientul nu poate dormi corespunzator datorita durerilor abdominale si in hipocondrul drept, fapt ce face ca pacientul sa fie anxios si agitat.

2

Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul sa poata beneficia de somn corespunzator atat cantitativ cat si calitativ.

3 4 5 6 7 8 9

Interventii autonome: aerisesc camera si asigur o temperatura corespunzatoare (18-20 gr. C); ii explic importanta exercitiilor fizice ce trebuie sa le execute inainte de culcare; ii fac tapotaj si frectie cu alcool a-i ajuta respiratia si pentru a evita complicatiile pulmonare; ii dau sa bea o cana de lapte cald; observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul somnului. Interventii delegat: 10 administrez conform indicatiilor medicului trachilizante si somnifare ( Diazepam, Distonocalm ).

2

Evaluarea:

Pacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noapte

3

Diagnostic de nursing: Alimentatia neadecvata datorita consumului de alcool si a alimentelor meteorizante, manifestata prin balonari postprandiale, anorexie, greturi.

4

Obiectiv: pe termen lung ( 14 zile )- Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte cateva din principiile alimentare.

5 6

Interventii autonome: fractionez impreuna cu pacientul, mesele in cantitati mici si frecvente pentru a nu solicita ficatul in timpul digestiei:

7

alcatuim impreuna (tinand cont de gusturile alimentare ale pacientului), regimul de crutare al ficatului;

8 9

institui regim fara grasimi si alimente meteorizante; ii explic importanta respectarii valorii nutritive si a necesarului de kcal/zi;

10 elimin condimentele si alimentele greu digerabile; 11 administrez regim hiposodat; 12 ii interzic consumul de alcool si tutun; 13 Evaluarea: Pe zi ce trece, pacientul isi insuseste datele referitoare la alimentatia adecvata starii lui de sanatate. Ficatul nu mai este solicitat atat de mult, lucru ce a dus la diminuarea anorexiei si a balonarilor postpradiale. Pacientul a renuntat la alcool si la tutun pe aceasta perioada.

2

Diagnostic de nursing: Tranzit intestinal modificat datorita alimentatiei neadecvate manifestata prin constipaie.

3 4

Obiectiv: pe termen scurt ( 3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si regleze tranzitul intestinal. Interventii autonome: - combat constipatia; - ii administrez mai multe lichide in alimentatie; - elimin din alimentatie, alimentele care duc la constipatie; - urmaresc scaunul si notez caracterele lui in foaia de observatie;

1 2 3 4 5

Interventii delegat: administrez supozitoare cu glicerina; administrez laxative; efectuez clisme evacuatoare. Evaluarea:

Tranzitul intestinal ameliorat cu 1-2 scaune/zi.

4

Diagnostic de nursing: Tendinta de crestere usoara a temperatirii corpului peste limitele normale datorita procesului inflamator manifestata prin frisoane.

5

Obiectiv: pe termen scurt ( 3 zile ) - Pacientul sa fie capabil sa-si mentina temperatura corpilui in limite normale ( 36-37 gr. C).

6 7 8 9

Interventii autonome: masor si notez in foaia de observatie temperatura de 2 ori in 24 ore: evit formarea de curenti de aer din salon; urmaresc si notez functiile vitale: puls, T.A. si respiratie ( la nevoie).

10 Interventii delegat: 11 administrez I.V. Hemisuccinat de Hidrocortizon ( conform prescriptiei medicului); 12 administrez medicatie antiinfectioasa. 13 Evaluarea: In urma interventiilor, pacientul reuseste sa-si mentina temperatura corpului in limite aproape de normal, T= 37,5 gr C

CAZUL NR.2

Popescu Robert, in varsta de 15 ani, elev din Bucuresti se interneaza in spital datorita unei astenii fizice marcata si durere in hipocondrul drept. El mai acuza si o nevoitate si o inapetenta accentuata, manifestari ce persista de circa 6 luni de zile. Diagnosticul medical este de hepatita cronica agresiva Este elev silitor, cu rezultate foarte bune la invatatura. Ii place sa citeasca, sa asculte muzica, sa vizioneze filme. Iubeste sportul foarte mult, dar datorita bolii este obligat sa practice numai sporturi care solicita mai putin efort fizic si intelectual. Locuieste cu parintii si cu un frate intr-un apartament confortabil cu 3 camere. PROCES DE INGRIJIRE

9

Culegere de date Nume: Popescu Prenume: Robert Varsta: 15 ani Sex; B

Ocupatie: elev Gusturi personale: Alimentatia preferata: prefera dulciurile, pastele fainoase si cartofii prajiti. Ii place sa citeasca, sa mearga la spectacole pentru copii, sa vizioneze filme, sa faca sport. Elemente biofiziologice: In 1997- hepatita virala B Tata- 35 ani - hepatita cronica Grup sanguin: 01 Rh pozitiv Elemente rationale: Nu este alergic la medicamente. Nu este sensibil la alergenii din mediu. Reteaua de sustinere: Locuieste impreuna cu parintii si un frate, intru-un apartament confortabil. Este iubit si ajutat de cei apropiati.

Starea fizica: R: 18 resp/min. P: 80/ min. T.A.: 37 gr. C I: 1,65 m G: 55 kg D: 1200 ml urina normal colorata aparat urinar nepalpabil pozitie normala tegumente si mucoase - acnee tranzit intestinal incetinit abdomen suplu nedureros la palpare splina nepalpabila aparat respirator: - cai respiratorii obstructionate datorita vegetatiilor insuficienta respiratorie: brandipnee ficat de consistenta crescuta, nedureros la palpare, mobil cu miscarila respiratorii Modalitate de culegere a datelor: Culegerea de date s-a facut de la mama si de la pacient cu ajutorul interviului si prin observare si palpare. adenoide

Analiza si interpretarea datelor:

a) b)

Dimensiunea biofizica Elemente de independenta: R: 18 resp./min P: 80/ min T.A. : 120/60 Hgmm T: 37 gr. C I: 1,65 m G: 55 kg Nutritie relativ buna Mictiune fiziologica Nu este alergic.

c)

Manifestari de dependenta: Astenie fizica accentuata;durere in hipocondrul drept 46 agitatie, consum excesiv de grasimi, dulciuri si fainoase; 47 tranzit intestinal redus; 48 insuficienta respiratorie.

Dimensiune psiho-sociala: a) Elementele de independenta: Este iubit de frate si parinti. Se doreste util in familie si societate. Este cooperant cu asistenta medicala.

b) Manifestari de dependenta: Este izolat de cei dragi. Este obosit si agitat, datorita durerii.

Dimensiune culturala si spirituala: a) Elemente de independenta:

Citeste multe lecturi suplimentare, necesare orelor de literatura romana.

b)

Manifestari de dependenta:

Nu poate efectua nici un sport deoarece boala ii da o stare de oboseala. Nevoile prioritare ale lui Popescu Robert sunt: 1. 2. 3. 4. Nevoia de a respira Nevoia de a bea si de a manca Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a-si pastra tegumentele curate si uscate

10 Diagnostic de nursing: Respiratia deficitara datorita vegetatiilor adenoide manifestata prin bradipnee. 11 Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul va fi capabil sa-si mentina functia respiratorie la nivel optimal. 12 Interventii autonome: 13 pozitionez corect pacientul in pozitie semisezand; 14 fac tapotaj si masaj pentru usurarea respiratiei; 15 invat pacientul cateva exercitii de gimnastica respiratorie; 16 aerisesc camera; 17 asigur o temperatura optima camerei; 18 supraveghez evolutia pacientului. 19 Interventii delegat: 20 administrez oxigen; 21 administrez medicamentatia prescrisa de medic.

14 Evaluarea: Pacientul reuseste sa-si imbunateasca functia respiratorie, ajungand la 22 resp/min.

15 Diagnostic de nursing: Alimentatie neadecvata, datorita consumului excesi de dulciuri, paste fainoase si grasimi, manifestata prin balonari postpradiale, anorexie, greturi. 16 Obiectiv: pe termen lung ( 14 zile ) - Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte cateva din principiile alimentare rationale pe 24 ore.

17 Interventii autonome: 18 invat pacientul valoarea nutritiva si necesarul de kcal/zi pentru varsta si activitatea lui; 19 alcatuiesc impreuna cu el, tinand cont si de gusturile lui alimentare, regimul de crutare a ficatului; 20 institui un regim fara grasimi si alimente meteorizante; 21 fractionez mesele in cantitati mici, dar maresc numarul maselor pe o zi pentru a nu solicita ficatul in timpul digestiei; 22 proteinele le administrez progresiv: mai intai branza de vaci, apoi carne fiarta si mai tarziu gratar; 23 elimin din alimentatie condimentele si alimentele greu digerabile; 24 calculez balanta hidroelectrolitica.

18 Interventii delegat: 19 administrez medicatia prescrisa de medic. * Evaluarea: Odata cu trecerea timpului, pacientul fiind cooperant reuseste sa-si insuseasca cele mai elementare notiuni privind ratia alimentara zilnica, cunoaste si respecta necesarul de kcal/ zi. Pacientul nostru a marit numarul de meselor la 5-6/zi, dar a redus cantitatea de alimente consumata la o masa. Anorexie si varsaturi au disparut, iar balonarile postpradiale nu mai sunt prezente.

* Diagnostic de nursing: Pacientul nu poate dormi din cauza durerii, lucru ce face ca el sa fie obosit, extenuat. * Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul sa fie capabil sa poata dormi un somn suficient si linistit pentru a se odihni. * Interventii autonome: 65 invat pacientul sa execute exercitii respiratorii timp de 5 minute seara, inainte de culcare; 66 il sfatuiesc sa citeasca ceva placut si linistitor, ininte de culcare; 67 ii dau sabea o cana de lapte caldut; 68 il sfatuiesc sa se relaxeze, sa se gandeasca la o intamplare placuta din viata sa; 69 observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul somnului. * Interventii delegat:

- administrez tratamentul medicamentos prescris de medic: somnifere si trachilizant. * Evaluarea: In urma cooperarii dintre pacient si asistenta medicala s-a ajuns la un rezultat multimitor in primele 4 zile. Pacientul doarme 5-6 ore/ noapte. Cooperand in continuare si cautand noi tehnici de relaxare si intocmind un program de odihna corespunzator cerintelor lui, pacientul reiseste la sfarsitul intervalului sa doarma 8-9 ore/ noapte.

19 Diagnostic de nursing: Alterarea tegumentelor si mucoaselor datorita tulburarilor digestive, manifestata prin varsaturi biliare. 20 Obiectiv: pe termen scurt ( 8 ore ) - Pacientul sa fie capabil sa-si pastreze tegumentele si mucoasele curate. 21 Interventii autonome: 22 toaleta riguroasa a cavitatii bucale de mai multe ori pe zi si dupa fiecare varsatura; 23 spalatura cu ceai de musetel; 24 schimbarea lenjeriei de pat si de corp de cate ori este nevoie; 25 igiena tegumentelor; 26 taiem unghiile scurt pentru a evita lezarea si infectarea tegumentelor datorita gradajelor, in cazul pruritului; 27 pozitionarea corecta; 28 schimbarea pozitiei pentru a evita aparitia escarelor. 29 Evaluarea: La terminarea schimbului se prezinta cu tegumente si mucoase curate. Lenjeria personala si cea de pat este curata.

CAZUL NR. 3

Domnul Matei Nicolae in varsta de 42 ani, sofer se perzinta pentru internare la spital datorita unei stari de agitatie, anorexie si prezenta parasteziilor plantare. Pacientul se prezinta la medic din urmatoarele motive: Pacientul ne spune ca este fumator (30-40 tigari/ zi), mare consumator de alcool.

In 2000 au aparut parasteziile plantare punandu-i-se diagnosticul de polinevrita cronica si i s-a recomandat administrarea de Piracetam, Hidroxizin si Diazepam. In 1995 se constata o hepatomegalie si i se recomanda Esentiale. Este casatorit dar nu are copii. Locuieste la tara. In urma investigatiilor facute si din antecedentele personale si heredocolaterale reiese ca pacientul nostru sufera de hepatita cronica agresiva.

PROCES DE INGRIJIRE 23 Culegere de date

Nume: Matei Prenume: Nicolae Varsta: 42 ani Sex: B Starea civila: casatorit Ocupatia: sofer Gusturi personale: ii place sa consume alcool si sa fumeze. Elemente biofiziologice: In 1990- preinfarct In 1995- hepatomegalie Tata- hepatita cronica Mama- H.T.A. Grupa sanguina: AB IV Rh pozitiv Elemente rationale: Nu este sensibil la alergenii din mediu. Reteaua de sustinere: Locuieste cu sotia intr-o casa mare cu gradina, la tara. Starea fizica: R: 20 resp/min. P: 80 / min. T.A. : 170/90 Hgmm T: 36,8 gr. C I: 1,75 m

G: 70 kg D: 1300 ml 2-4 mictiuni pe zi urina normala tranzit intestinal prezent constipatie habituala nutritie relativ buna pozitie normala eritroza palmoplantara si in axile sistemul nepalpabil aparatul respirator: conformatie enfizematoasa aparat digestiv: tonus muscular al stomacului prezent dimensiune culturala si spirituala datorita nivelului socio-cultural scazut, pacientul coopereza mai greu cu asistenta.

PLAN DE INGRIJIRE

24 Diagnostic de nursing: Pacientul nu poate dormi corespunzator datorita durerilor abdominale si in hipocondrul drept, fapt ce face ca pacientul sa fie anxios si agitat. 25 Obiectiv: pe termen lung (7 zile)- Pacientul sa poata beneficia de un somn corespunzator atat cantitativ cat si calitativ. 26 Interventii autonome: 27 aerisesc camera si asigur o temperatura corespunzatoare (18-20 gr. C); 28 ii explic importanta exercitiilor fizice ce trebuie sa le execute inainte de culcare; 29 ii fac tapotaj si frectie cu alcool pentru a-i ajuta respiratia si pentru a evita complicatiile pulmonare; 30 ii dau sa bea o cana de lapte cald; 31 observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul somnului. * Interventii delegat: - administrez conform indicatiilor medicului trachilizante si somnifere ( Diazepan, Distonocalm). * Evaluarea: Pacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noapte.

28 Diagnostic de nursing: Alimentatie neadecvata datorita consumului de alcool si alimentelor meteorizate, manifestata prin balonari postprandiale, anorexie, greturi.

29 Obiectiv: pe termen ling ( 14 zile) - Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte cateva din principiile alimentare.

30 Interventii autonome: 31 fractionez impreuna cu pacientul, mesele in cantitati mici si frecvente pentru a nu solicita ficatul in timpul digestiei; 32 alcatuim impreuna regimul de crutare al ficatului; 33 institui regim fara grasimi si alimente meteorizante; 34 ii explic importanta respectarii valorii nutritive si a necesarului de kcal/zi; 35 elimin condimentele si alimentele greu digerabile; 36 administrez regim hiposodat; 37 ii interzic consumul de alcool si tutun. 38 Evaluarea: Pe zi ce trece, pacientul isi insuseste datele referitoare la alimentatia adecvata starii lui de sanatate. Ficatul nu mai este solicitat atat de mult, lucru ce a dus la diminuarea anorexiei si a balonarilor postprandiale. Pacientul a renuntat la alcool si tutun pe aceasta perioada.

* Diagnostic de nursing: Tranzit intestinal datorita alimentatiei neadecvate manifestata prin constipatie. * Obiectiv: pe termen scurt (3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si regleze tranzitul intestinal. * Interventii autonome: - combat constipatia; - ii administrez mai multe lichide in alimentatie; - elimin din alimentatie, alimentele care duc la constipatie; - urmaresc scaunul si notez caracterele lui in foaia de observatie. * Evaluarea: Tranzitul intestinal ameliorat cu 1-2 scaune/zi.

34 Diagnosti de nursing: Tendinta de crestere usoara a temperaturii corpului peste limitele normale datorita procesului inflamator, manifestata prin frisoane.

35 Obiectiv: pe termen scut (3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si mentina temperatura corpului in limite normale.

36 Interventii autonome: 37 masor si notez in foaia de observatie temperatura de 2 ori in 24 ore; 38 evit formarea de curenti de aer din camera; 39 urmaresc si notez functiile vitale: puls, T.A. si respiratie (la nevoie) 40 Interventii delegat: 41 administrez I.V.,Hemisuccinat de Hidrocortizon ( conform prescripiei medicului). 42 Administrez medicatie antiinfectioasa. 43 Evaluarea: In urma interventiilor, pacientul reuseste sa-si mentina temperatura corpului in limite aproape de normal, 37,7 gr. C.

3.ANEXE

1.

Recoltarea de sage pentru laborator

Punctia venoasa: 94 in timpul lucrului ne pozitionam vis-a-vis de pacient; 95 alegem locul punctiei si il dezinfectam, interzis a palpa vena dupa dezinfectare; 96 mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans; 97 intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii acului prin cuprinderea extremelor in mana stanga in asa fel ca policele sa fie situat la 4-5 cm sub locul punctiei exercitand miscarea de tractiune si compresiune in jos asupra tesuturilor vecine; holderul trebuie sa formeze cu bratul pacientului un unghi de 15 gd; 98 detasam carcasa colorata a acului; 99 introducem acul in vena cel putin 1 cm.

Efectuarea recoltarii in tuburi:

100introducem tubul in holder apucand aripioarele ale holderului cu indexul si mediusul, iar cu policele impingem tubul; 101presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului nu si asupra acului aflat in vena; 102capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragama gumata a capacului tubului Vacutainer, iar sangele va fi aspirat in tub; 103cand sangele nu mai curge in tub acesta va fi scos din holder printr-o impingere a policelui asupra aripioarelor; 104holterul sete mentinut stabil; 105este interzis sa punem carcasa protectoare cu mana pe acul deja utilizat- risc de contaminare prin intepare; 106dupa recoltare comprimam locul punctiei 3-5 min. Cu un tampon steril imbibat in solutie antiseptica ( atentie la solutiile antiseptice care provoaca senzatia de arsura), iar la pacientii cu tratament anticoagulant sai antiagregate plachetare durata compresiei trebuie marita si aplicam pansament adeziv.

Complicatiile posibile: 107sunt aceleasi ca si la injectia intravenoasa; 108daca sangele nu este aspirat in tub controlam ca acesta sa fie corect impins in holder; 109daca sangele nu curge, nu am punctionat corect vena si il impingem sau il retragem fara a-l scoate din vena; atat timp cat acul se gaseste sub piele tubul este vidat, iar sangele va fi aspirat imediat ce am punctionat corect vena.

Transaminaze: Alaninaminotransferaza (GPT) Interesul dozarii transaminazelor: 110este util in patologiile cardiace pentru a pune in evidenta un infarct miocardic ( concomitent cu dozarea CK- ului); 111permite evidentierea unei afectiuni si urmarirea evolutiei sale; un raport GOT/GPT mai mare decat 1 asociat cu o hipergamaglobulinemie si o sacadere a nivelului de antitrombina III, sugereaza prezentaunei ciroze; 112este indispensabil in urmarirea pacientilor alcoolici tratati cu medicamente antituberculoase ( risc de hepatita medicamentoasa).

Cresteri ale nivelului de GPT (ALT):

113patologiile hepatice ( GOT/GPT 1),hipotiroida cu mixedem, deficienta primara in carantina. Aspartaminotransferaza (G.O.T.)- interesul dozarii transaminazelor: 114este util in patogeniile cardiace pentru a pune in evidenta un infarct miocardic ( concomitent cu dozarea CK-ului): 115permite evidentierea unei afectiuni hepatice si urmarirea avolutiei sale; un raport GOT/GPT>1 asociat cu o hipergamaglobulinemie si o scadere a nivelului de antitrombina III, sugereaza prezenta unei ciroze; 116este indispensabil in urmarirea pacientilor alcoolici tratati cu medicamente antituberculoase ( risc de hepatita medicamentoasa). Cresteri ale nivelului GOT (AST): 117patogenia cardiaca (GOT/GPT>2): infarct miocardic,miocardita, masaj cardiac, chirurgie cardiaca, cateterism; 118patologia hepatica (GOT/GPT