Home >Documents >Hematologie Clinica

Hematologie Clinica

Date post:09-Feb-2016
Category:
View:875 times
Download:47 times
Share this document with a friend
Description:
Pentru Medicina Generala, Anul 5
Transcript:
  • HEMATOLOGIE CLINICNOTE DE CURS PENTRU STUDENI

    1

  • SINDROMUL MIELOPROLIFERATIV CRONIC(SMPC)

    CONSIDERAII GENERALE SMC reprezint un grup de afeciuni caracterizate prin proliferarea

    patologic a unor clone neoplazice derivate dintr-o celul stempluripotent, tulburare care poate s intereseze simultan sau succesivdiverse serii celulare;

    rezult o proliferare a esutului mieloid din teritoriile intra iextramedulare (metaplazie mieloid cu hematopoiez extramedular nsplin, ficat)

    SMPC sunt boli clonale care se pot transforma una n alta, n evoluieputnd aprea mielofibroza extensiv; dei iniial maturaia i funciilecelulare sunt relativ normale, aceste suferine sunt progresive i adeseaevoluia se face spre o LAM sau spre o insuficien medular.

    n SMC sunt incluse urmtoarele afeciuni1:o leucemia mieloid cronic, BCR-ABL1 pozitivo leucemia cronic cu neutrofileo policitemia verao mielofibroza primar (metaplazia mieloid agnogenic,

    metaplazia mieloid cu mieloscleroz - MMM) o trombocitemia esenialo leucemia cronic cu eozinofile, neclasificat altundevao mastocitoza sistemico boli mieloproliferative cronice, neclasificabile o neoplazii mieloide asociate cu eozinofilie i anomalii ale

    PDGFRA, PDGFRB sau FGFR1o mielodisplazii/neoplazii mieloproliferative

    leucemia mielomonocitar cronic leucemia mieloid cronic atipic, BCR-ABL1negativ leucemia mielomonocitar juvenil mielodisplazii/neoplazii mieloproliferative neclasificabile entitate provizorie: anemia refractar cu sideroblati

    inelari i trombocitoz

    1 James W. Vardiman et all, The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classication of myeloidneoplasms and acute leukemia: rationale and important changes, BLOOD, 30 JULY 2009, VOLUME 114, NUMBER 5, http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/114/5/937.full.pdf+html?sid=70b441a4-26ba-434b-9f2d-14e543e78c42

    2

  • Cel mai important element n managementul pacientului cu SMPC este undiagnostic corect i o decizie corect asupra momentului nceperii terapiei!

    LEUCEMIA MIELOID CRONIC LMC(LEUCEMIA GRANULOCITAR CRONIC)

    DEFINIIE reprezint o proliferare mieloid clonal caracterizat printr-o cretere

    autonom foarte pronunat a produciei de granulocite (adesea peste100000/mm3), prin splenomegalie tumoral nedureroas i o evoluie ndou faze succesive: una cronic, n care mieloproliferarea este binecontrolat terapeutic i alta de transformare ntr-o LA

    PATOGENEZA este o afeciune a CSP n care se produc mutaii sub aciunea unor factori

    virali, ageni fizici sau chimici, iradiere, dezvoltndu-se o clonanormal de celule stem caracterizat prin: translocaia reciproc iinegal ntre cromozomii 9 i 22-t (9;22) care duce la apariiacromozomului Philadelphia (Ph1) prezent n toate celulele mieloideprecum i n eritroblati, megacriocite i chiar limfocitele B;

    la nivel genetic se produce o gen de fuziune bcr-abl3

    Boala Caracteristici morfologice

    LMC Crestere accentuata de mielocite in sangele periferic si maduvaosoasaBazofilie absolutaNr trombocite normal sau crescutCrestere a megacariocitelor

    Mielofibrozaidiopatica

    Anemie normocitara moderata/severa cu hematii nucleate sihematii ,,in picaturaFibroza medulara (crestere a fibrelor de reticulina si colagen)Crestere a megacariocitelor

    Mielodisplazia Crestere moderata sau scadere a granulocitelor matureCrestere a formelor tinere ,,blastice in sangele periferic simaduvaHiperplazia maduvei cu crestere a precursorilor mielomonocitari

    TE Nr hematii si nr granulocite normaleCrestere accentuata a trombocitelor sanguine, a megacariocitelormedulare

  • derepresia oncogenic produs duce la sinteza unui ARNm modificat,rspunztor de producerea unei proteine anormale (p.210) cu activitatetirozinkinazic i care va determina proliferarea necontrolat a serieigranulocitare cu creterea masei granulocitare totale, hiperleucocitoza iinfiltrarea esuturilor, mai ales a splinei i ficatului.2

    CLINICAForme de debut: insidios, pe un fond de fatigabilitate, astenie, scdere ponderal sau jen

    n hipocondrul stng precoce, pacientul prezint creterea dramatic a mielocitelor imature i

    mature, n circulaie i esuturi splenomegalie discomfort i durereabdominal

    aparent brusc, dar de fapt cu o complicaie: infarct splenic, colic renal,priapism, hemoragii retiniene, tulburri neurologice prin leucostaz

    rar diagnosticul se pune n momentul transformrii blasticen perioada de stare apar: transpiraii, manifestri hemoragice, dureri osoase Clinic:

    o paloareo splenomegalie voluminoas, nedureroas n absena infarctelor,

    regulat, mobil cu respiraia, cu fenomene de compresiuneo hepatomegalie moderat care se accentueaz n timp

    PARACLINICsngele periferic3 - hemoleucograma

    hiperleucocitoz (peste 100000/mmc) formula deviat la stnga pn la mieloblast (mieloblati sub 5%) predomin mielocite i metamielocite, eozinofilie uneori bazofilie (>50/microl) Hb normal sau uor sczut trombocite moderat crescute

    mduva hematogen:

    2 Idem 7, p.653 Idem 1, p.339

    4

  • hipercelular cu raport G/E mult crescut, n care mieloblatii ipromielocitele nu depesc 10% (raport E/G:1/41/10 hiperplaziemielocitar)

    examenul citogeneticprezena cromozomului Philadelphia (Ph.1) n peste 90% din cazuri n toateseriile hematopoietice; examen de biologie molecular (real time PCR) gena de fuziune bcr-abl OBS: pentru a se putea administra tratament specific cu inhibitori detirozinkinaza, examenul citogenetic/cel de biologie molecular suntobligatorii

    alte investigaii: fosfataza alcalin leucocitar FAL sczut sau 0 acid uric, uree, creatinin crescute moderat LDH crescut histaminemie crescut asociat cu diferite manifestri; frecvent apare

    hiperaciditatea gastric cu semne directe de ulcer, teste de coagularemodificate

    DIAGNOSTIC POZITIV

    Criterii clasice Criterii actuale1. splenomegalie+/- hepatomegalie Leucocitoz cu formul tipic2. hiperleucocitoz Bazofilie absolut3. FL deviat pn la mbl Monocitopenie4. bazofilie crecut (5-15%) Trombocite normale sau peste

    400000/mmc5. FAL sczut Displazii ale granulelor minime6. prezena cromozomului Ph.1 Cromozom Ph.1 (90-95%)1. MO hipercelular i absena

    mielofibrozeiGena de fuziune BCR/ABL (peste99%)

    8. Vrsta 25-45 aniDIAGNOSTIC DIFERENIAL

    5

  • Reaciile leucemoide din infeciile severe4 (TBC, abcese subfrenice,sfera ORL) secundare unor tumori maligne, intoxicaii; n aceste cazuri,leucocitoza este moderat, cu scor FAL normal sau crescut, reaciadisprnd odat cu cauza

    alte boli mieloproliferative cronice:o MMM splenomegalie gigant, dur; FAL este normal; n

    sngele periferic apar semne de hematopoiez extramedular(eritrocite n pictur, eritroblati etc)

    o PV i TH leucocitoza este mai puin pronunat i predomincreterea masei eritrocitare, respectiv plachetare

    Leucemia mielo-monocitar cronic, form de SMD, apare cusplenomegalie moderat, leucocitot moderat cu predominanamonocitozei, cu neutropenie i chiar trombopenie

    Leucemia acut n care apare hiatusul leucemic; mai dificil este cndpacientul vine n puseu blastic

    EVOLUIELMC evolueaz progresiv n 3 faze:

    1. faza cronic, n care evoluia clinic este paralel cu modificrilehematologice (cretere lent, progresiv a leucocitelor, cuaccentuarea anemiei i apariia de blati n periferie; sub tratamentevoluia este favorabil

    2. faza accelerat (nu este obligatorie) apare o rezisten la tratament,splina crete progresiv, procentul de blati se menine n jur de 30%

    3. faza de metamorfoz blastic, n care LMC se poate transforma nLA, de obicei LAM1, LAM4, sau chiar LAL

    Fenomenele care anun acutizarea LMC: apariia semnelor de insuficien medular (anemie, trombocitopenie) creterea procentual a mieloblatilor i a promielocitelor cu

    asincronism de maturare nucleocitoplasmatic (peste 30%blati+promielo n MO i/sau sngele periferic)

    apariia de anomalii cromozomiale suplimentare (cr Ph. Dublu, deleii,trisomia 8)

    creterea bazofiliei creterea FAL accentuarea splenomegaliei

    4 Idem 1, p.3246

  • apariia de complicaii infecioase i hemoragice instalarea rezistenei la mijloacele de tratament specifice fazei cronice criterii de diagnostic ale fazei accelerate5

    Simptome Semne i modificri paraclinicefebr bazofilie periferic >20%transpiraii nocturne blati periferici >10%scdere ponderal splenomegalie refractar blati medulari >10%dureri osoase evoluie citogenetic clonal

    dificultatea de a controla numrul de leucocite cu terapia antiproliferativ fibroz medular (reticulin/colagen)trombocitopenie(20%Cloroame blastice extramedulare Blati medulari>20%

    Blati n cuiburi la examinarea mduvei

    FACTORII DE PROGNOSTICLa diagnostic

    Vrsta (peste 60 prognostic 7lective) Splenomegalia (masiv 7lective) Numr trombocite (

  • TRATAMENTUL LMCObiective:

    scderea masei granulocitare i absena semnelor de boal meninerea strii de remisiune ntrzierea metamorfozei bolii dorina de curabilitate a bolii

    n faza de evoluie cronic: inhibitori de tirozinkinaz

    o cel mai modern i eficient tratament o tirozin-kinazele funcioneaz ca oncogene n carcinogenez.

    Inhibitorii de tirozin-kinaze sunt molecule mici sintetizate nscopul blocrii cilor de semnalizare intracelular, cu consecinadereglrii unor funcii ale celulelor, cum sunt proliferarea idiferenierea.

    o vizeaz boala la nivelul molecular, inducnd remisiunimoleculare de boal. Rata de remisiuni hematologice,citogenetice i moleculare este de peste 90% -

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended