Home >Documents >Psihologie Clinica

Psihologie Clinica

Date post:14-Jun-2015
Category:
View:2,793 times
Download:21 times
Share this document with a friend
Transcript:

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU FACULTATEA DE PSIHOLOGIE

PSIHOLOGIE CLINIC

2008

1

INTRODUCERE

1.Coordonatorul cursului este conf.univ.dr. DIMITRIU ODETTE, profesor titular al Facultii de Psihologie a Universitii Titu Maiorescu.

CURSUL

1.Introducere este un curs de un semestru, creditat cu un numr de 4 credite. 2.Prescriere Cursul const n prezentarea conceptelor de baz n psihologie clinic. 3.Coninut n acest curs vor fi studiate noiuni introductive cu privire la protagonitii relaiei terapeutice pacientul i psihologul clinician/ psihoterapeutul, strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului, modele ale relaiei terapeutice, scale de empatie, cldur i autenticitate, modaliti de antrenare a diponibilitilor de comunicare ale viitorilor psihologi clinicieni.

2

PRELEGEREA I PROTAGONITII RELAIEI TERAPEUTICE PSIHOLOGUL CLINICIAN/ PSIHOTERAPEUTUL I PACIENTUL Att terapeutul, ct i pacientul posed fiecare cte un statut social, o colecie de drepturi i obligaii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care alii l ateapt legitim de la o persoan, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz prin intermediul rolului social care vizeaz aspectul dinamic al statutului. 1. Terapeutul - actor i regizor al relaiei interpersonale cu pacientul Profesiunea de terapeut poate fi definit ca reprezentnd activitatea destinat cunoaterii vieii psihice a unui individ aflat n dificultate i derulat prin tehnici terapeutice specifice, n scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului. Dac statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc printr-o mare mobilitate. Se discut despre o anumit atitudine cameleonic pe care terapeutul o adopt permanent n raport cu situaiile care se ivesc n derularea terapiei i cu tipul de personalitate al pacientului. Aceast atitudine apropie pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere care suprim barierele dintre cei doi parteneri ai relaiei. n cele din urm, competena terapeutului se refer la capacitatea de a stabili o relaie dinamic n interiorul unui cadru spaio-temporal dat, n funcie de obiective precise i prin raportarea lor la un model teoretic clar i coerent. Constatm lesne c, n ecuaia competenei, accentul se pune pe relaia dinamic stabilit ntre terapeut i pacient. 1.1. Ascultarea condiie prim a relaiei terapeutice O prim condiie care trebuie respectat n cadrul unei relaii autentice de comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizeaz o metafor excelent 3

referitoare la cultivarea disponibilitii de a-l asculta pe cellalt: Dac ne-am nchipui c trebuie s vorbim mai mult dect s ascultm, atunci am fi avut dou guri i o singur ureche. Se accentueaza faptul c terapeutul trebuie s dispun de aptitudinea de a-l asculta i a-l nelege pe pacientul su. n aceast perspectiv, G. Ionescu (1999, p. 134-135) consider c ascultarea poate fi analizat sub trei aspecte: ca solicitare a pacientului n nevoia lui de relaionare ca disponibilitate fizic a clinicianului ca aptitudine profesional Ascultarea ca solicitare a pacientului este n strns legtur cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu ct anamneza este mai puin directiv, cu att se asigur pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bun relaionare. n privina ascultrii ca disponibilitate fizic, se consider c limitarea timpului necesar ascultrii determin apariia unor prejudicii n privina relaionrii terapeutului cu pacientul su. De altfel, elocvena i concizia clinicianului nu trebuie s vizeze disponibilitatea ascultrii, ci excesul explicaiilor, sfaturilor, recomandrilor sau admonestrilor. Ca aptitudine profesional, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ i presupune capacitate de comprehensiune. n activitatea clinic, ascultarea se cere stimulat i cultivat ca o aptitudine profesional. Caracterul elocvent al ascultrii este resimit de pacient n momentul relatrii i constituie pentru el liantul relaionrii. 1.2. Conduita etic n relaia terapeutic S. Freud (1964) susinea un ideal etic dominant al comportamentului terapeutului atunci cnd scria c relaia dintre analist i pacient trebuie s se bazeze pe iubirea de adevr i s nlture orice urm de fals sau neltorie. Dac pacientul poate ierta greelile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele care au implicaii etice nu poate fi iertat. Conform lui T. B. Karasu (2000, p. 4

145), psihoterapeutul, n trecut relativ netulburat n intimitatea biroului su, se afl acum asediat din interior i din exterior. Criza din interior se refer la supraestimarea de ctre psihiatri a diferitelor modele i criterii de clasificare a bolilor mintale i tratamentului lor, ceea ce este derutant, crend divergene de opinie n domeniu Atacul din exterior se refer la confuzia publicului privind funciile, metodele i puterile psihoterapeutului. Att pentru pacient, ct i pentru terapeut, a survenit o cretere a ateptrilor i a necesitii unei responsabiliti: pentru pacient - garantarea dreptului la ngrijiri medicale, cu o participare mai mare a acestuia n determinarea i evaluarea tratamentului su, iar pentru terapeut - corespunztor creterii presiunilor sociale i politice, reconsiderarea naturii practicilor sale i a efectelor acestora asupra pacienilor. Probleme tehnice speciale cu implicaii etice apar cnd sunt stabilite scopuri nerealiste. Pot fi transmise impresii greite de ctre terapeut cnd nevoia de a imprima sperana n pacient i omnisciena cu care este nzestrat (de el nsui i/ sau de pacient) se ntreptrund. n timp ce un anumit grad de expectaii pozitive se consider a fi un element necesar pentru producerea unui efect terapeutic n toate tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia greit c terapia i terapeutul pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua ateptri nerealiste i scopuri care n final pot fi duntoare pentru pacient. Situaia respectiv este generat adeseori de eecul terapeutului n a discuta, descrie sau recunoate realitatea scopurilor n timpul tratamentului. De asemenea, stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de frnare a progresului psihoterapeutic. Pot apare dificulti i atunci cnd scopurile stabilite explicit sau implicit depesc capacitile pacientului, susinnd o apreciere fals a progresului care nu poate fi realizat (n realitate, pacientul avnd nevoie de un tratament mai ndelungat). Pe de alt parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar terapeutul le modific apoi i, astfel, prelungete tratamentul. Orice form sau aspect al terapiei care face pacientul dependent de tratament sau de psihoterapeut este indezirabil.

5

Dup T. B. Karasu (2000, p. 172), problemele etice n practica terapiei nu sunt uor de rezolvat deoarece dilemele cu care se confrunt psihoterapeutul sunt variate i complexe. Autorul mai sus menionat ofer terapeuilor urmtoarele sugestii, n scopul exersrii judecii lor etice: O explorare mai profund a bazelor filosofice ale psihologiei clinice i psihoterapiei; O permanent examinare i analiz a atitudinilor sale n cadrul i n afara relaiei terapeutice (autocontientizare); Dezvoltarea activ n timpul tratamentelor a unei aliane terapeutice sau parteneriat, n care s existe puteri egale i participarea ambelor pri la ndeplinirea scopurilor i responsabilitilor comune; O loialitate mai mare fa de un cod etic i dezvoltarea acestuia, n scopul de a alege alternativele etice cele mai adecvate i implicaiile lor att pentru pacient, ct i pentru psihoterapeut; O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru meninerea competenei profesionale personale i a confrailor si; Deschiderea de a consulta i ali colegi i o receptivitate la opiniile exterioare n luarea deciziilor etice corecte de tratament; O nelegere mai profund a naturii umane i a moralitii, din care pot deriva alternative etice dinamice i actuale. 1.3. Tehnicile condiie de succes a relaiei terapeutice n general, se consider c un psihoterapeut bun trebuie s dispun de un arsenal de tehnici diferite. Firete, acest lucru nu este suficient. A ti cum s utilizezi diferitele tehnici trebuie s mearg mn n mn cu a ti cnd s selectezi un anumit tip de proceduri i cum anume sa le introduci n structura terapiei, astfel nct pacientul s le neleag utilitatea. Un terapeut bun trebuie s fie un consumator inteligent de literatur de specialitate. De pild, un terapeut care trateaz o tulburare fobic prin tehnici rogersiene sau prin insight psihodinamic sau disputare cognitiv este puin probabil s obin progrese 6

clinice semnificative. Cercetrile demonstreaz faptul c, n asemenea cazuri, se impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo i in vitro. De asemenea, numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate n tratamentul disfunciilor sexuale (Leiblum i Pervin, 1980). Disfunciile maritale necesit de multe ori tehnici menite s-l determine pe pacient s-i nsueasc modele comportamentale interpersonale mai productive i mai adaptative (Jacobson i Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu literatura pertinent despre eficacitatea tratamentului, va sfri adeseori prin a risipi timpul i banii pacientului su. Pe de alt parte, practicarea riguroas a unui set de tehnici nu garanteaz n mod obligatoriu succesul obinut de psihoterapeut i aceasta deoarece psihoterapia, ca i practica medical, rmn nc n mare msur o art i mai puin o tiin (I. Holdevici, 2002). 1.4. Ctre un profil psiho-moral al terapeutului n literatura de specialitate sunt prezente mai multe consideraii cu privire la motivaiile care l determin pe psihoterapeut s aleag aceast profesie. De pild, G. Holton (1981) consider c elementul esenial n cazul acestei opiuni profesionale l reprezint tendina terapeutului de a transcende realitatea, de a intra n intimitatea sufleteasc a fiinei umane. n fapt, aceast tendin se refer la o ntlnire interuman a terapeutului i pacientului prin care se realizeaz o comunicare de o factur special. Aceast alegere profesional vizeaz dou categorii de factori: 1. factorul individual care ine de structura caracterial a persoanei; 2. factorii social-externi menii s configureze oferta profesional, respectiv, nevoile sociale i condiiile care reclam acest gen de profesiune. Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enchescu (1998, p. 295) remarc existena unor trsturi particulare i anume: 7

Curiozitate i pasiune deosebit de dezvoltat pentru problemele vieii sufleteti, fenomenele psihologice etc., domenii crora le consacr energia i timpul lor; Dorina de a nelege, explica i manipula procesele psihice; Tendina de consacrare profesional, dedicarea problemelor de studiu i tiinifice; Neglijarea propriilor interese, printre care se noteaz i cstoria la o vrst mai naintat n raport cu cea obinuit; Identificarea cu profesiunea aleas, dorina de a cunoate i de a nainta n cunoatere, de a descoperi i de a se remarca prin propriul su Eu, fapte care adesea i pot condamna la izolare.

O perspectiv psihanalitic privitoare la psihoterapeut Psihanalitii semnaleaz la terapeut prezena unui interes dezvoltat pentru persoana uman, ca o form de deturnare a unor preocupri autoanalitice, o proiectare a problemelor personale asupra altor persoane i intenia incontient de a descoperi i corecta. Terapeutul manifest o nevoie de ordine, disciplin i structurare a timpului considerate ca factori ai restabilirii i meninerii echilibrului su sufletesc. Pe de alt parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce n discuie un tip special de flexibilitate de care trebuie s dea dovad analistul, flexibilitate specific orientat dup rspuns, astfel ca terapeutul s poat fi capabil s evalueze i s anticipeze intuitiv ceea ce se poate ntmpla n cmpul analitic, n pacient i n sine nsui. Analistul furnizeaz de la nceput i menine contient o acceptare deschis a pacientului n ceea ce este el n prezent i poate deveni potenial n viitor.

8

O perspectiva comportamentalist privitoare la psihoterapeut Comportamentalitii radicali au afirmat c tehnicile terapeutice sunt cele care asigur prin excelen progresul n psihoterapie i mai puin relaia care se stabilete ntre psihoterapeut i pacient. n ultimele decenii, terapeuii provenii din aceast coal au adoptat o poziie mai moderat. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987, p. 323) consider c abilitatea tehnic a terapeutului comportamentalist nu trebuie nici minimalizat, nici supraestimat. Cei pentru care empatia, cldura, autenticitatea i alte condiii facilitatoare sunt necesare i suficiente n obinerea succesului n terapie constituie o foarte mic minoritate. Cu toate acestea, fr o bun relaie ntre client i terapeut, chiar i cele mai bine alese tehnici nu pot produce efecte pozitive n terapie. Din perspectiva behaviorist, exist cteva caracteristici comune ale psihoterapeuilor de succes: gradul lor de toleran i de acceptare nonevaluativ a pacientului, asertivitate i nonagresivitate n acelai timp. O perspectiv umanist privitoare la psihoterapeut Ideea prioritii calitilor personale ale terapeutului este recunoscut i declarat de rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare anumite atribute ale terapeutului fr de care nu ar putea s se erijeze n a fi client-centered. Aceste atribute sunt: capacitate empatic, congruen, maturitate emoional. Rolul capacitii empatice const n a capta i a reflecta semnificaia personal a cuvintelor clientului, mai mult dect de a rspunde coninutului lor intelectual. I. Mitrofan (1999, p. 94) afirm: Aceast sensibilitate alterocentrist, care este empatia, pare a fi determinat de convingeri, nevoi i interese profund ancorate n organizarea personal a practicianului. Dobndirea sa cere o anumit modificare a ntregii personaliti. Noi nu ne putem arta mai empatici dect suntem, aa cum nu ne putem arta mai inteligeni. Pentru a crete puterea de empatie este necesar deci, ntr-o anumit msur, reorganizarea sistemului de nevoi, interese i valori. 9

Congruena se refer la starea de acord intern ntre experien, contiin i comunicare. Mai concret, se refer la capacitatea terapeutului de a fi el nsui, de a fi real, oricare ar fi sentimentele pe care le ncearc la un moment dat fa de clientul su (Truax i Mitchell, 1978). n privina maturitii emoionale, rogersienii subliniaz c terapeutul trebuie s se comporte ntr-o manier aseptic n stabilirea i meninerea legturilor afective strnse. Acestea se subordoneaz scopului de a-l determina pe client s descopere treptat satisfacia de a fi i de a se simi autonom. Sentimentele autentic clduroase ale terapeutului nu trebuie s se transforme ntr-o capcan pentru unul sau cellalt sau pentru ambii parteneri ai relaiei. Pentru a fi ndeplinit, aceast condiie presupune ca nevoile fundamentale ale terapeutului s fie organizate n jurul unor surse de satisfacie care dau sens i valoare existenei sale. Referitor la tipurile de psihoterapeui, majoritatea autorilor sunt de acord cu existena aa-numiilor psihoterapeui buni i psihoterapeui ri. Calitatea de a fi un bun psihoterapeut este ilustrat sintetic de M. Erickson (cf. Zeig i Gilligan, 1990): Fiecare persoan este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui s fie formulat pentru a putea ntlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrab dect s croiasc persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice asupra comportamentului uman. n general, exist cteva caracteristici comune ale terapeuilor de succes. Termenul de ostil nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contr, gradul de toleran, de acceptare nonevaluativ a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care accelereaz progresul n psihoterapie. Acest lucru nu nseamn c terapeuilor de succes le lipsete asertivitatea. Atunci cnd adopt o poziie ferm n faa unui pacient, o realizeaz ntr-o manier suportiv i nonagresiv. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987, p. 323) consider c rspunsurile cele mai utile i mai eficiente ale terapeutului au n vedere urmtoarele trsturi comune: frazarea concis i acurat, capacitatea de 10

a percepe coninuturi din discursul pacientului cu o mare ncrctur emoional, manifestarea unui profund respect fa de pacient, precum i comunicarea faptului c l nelege. n privina erorilor menite s conduc la insucces terapeutic, menionm c o terapie soldat cu eec (bad therapy) este de cele mai multe ori pavat cu bune intenii, dar este condus de practicieni mai puin bine antrenai i/ sau care aplic n mod incorect tehnicile terapeutice. Dac ignorana i incompetena nu constituie caracteristici dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puin nocive dect narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorina de seducie i nevoia de exploatare a pacientului. Din pcate, exist terapeui care sunt oricnd pregtii s arunce adevrate grenade n buncrele inamicului i care i trateaz pacienii ca pe nite adversari. Ei utilizeaz etichetele diagnostice ca pe nite baionete: Doctorul mi-a spus c am o personalitate de tip borderline!; Mi s-a spus c sunt obsesiv i pasiv agresiv...; Terapeutul mi-a spus c am tendine schizoafective!. O greeal comun multor terapeui este aceea de a ncearca din rsputeri s produc schimbarea. n dorina de a-i demonstra ct de eficieni sunt n calitate de ageni ai schimbrii, ei tind, de cele mai multe ori n mod prematur, s-i grbeasc pe pacieni s treac la aciune. O alt greeal este aceea c unii terapeui se cantoneaz strict i rigid n anumite proceduri terapeutice, dei nu exist nici o eviden a faptului c se poate produce schimbarea. Aceast inflexibilitate o regsim frecvent la terapeuii cognitiviti. Acetia tind s argumenteze, s explice, s interpreteze sau s recurg la resemnificare, ignornd orice alte strategii noncognitive (de pild, tehnica imageriei). Din perspectiva terapeuilor cognitiviti, modificarea cogniiilor pacientului este singura cale menit s asigure schimbarea. Unii terapeui se lanseaz n lungi destinuri cu privire la propriile lor limite i deficiene. De cele mai multe ori, aceast procedur terapeutic este utilizat n scopul demontrii perfecionismului de care poate da dovad pacientul, artndu-i-se c omul poate fi supus oricnd greelilor. Dac autodezvluirea 11

selectiv este adeseori o strategie eficient, este evident c un terapeut care se lanseaz n lungi destinuiri mai degrab dorete s primeasc dect s ofere terapie. Firete, orice terapeut ar trebui s fie contient de propriile motive care lau determinat s practice aceast profesiune. n caz contrar, exist posibilitatea apariiei unor erori la nesfrit n procesul terapiei. Wolf i Spielberg (1980) au realizat o list a celor mai nocive rspunsuri venite din partea terapeutului. n vrful listei cu rspunsuri destructive sunt atitudini care denot dispre, dezgust, nerbdare, critic, lips de respect, intoleran, inducere a unor sentimente de vin. Iat cteva rspunsuri tipice:Dispre: Da, tiu c ai dreptate n toate privinele. Din pcate, sunt o groaz de indivizi ca tine! Vin: De ce nu ai schimbat lucrurile nainte ca fiul tu s se apuce de droguri? Critic: Ai fcut o ncurctur din toat aceast situaie i acum te atepi ca eu s mai pot repara ceva.

Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate i acuratee n modul n care sunt apreciate sentimentele pacientului, precum i cultivarea dependenei pacientului fa de terapeut. De pild: Ai parcurs un drum lung n ultimele 18 luni, dar dac vei ntrerupe terapia acum, te poi dezechilibra rapid i vom fi nevoii s o lum de la nceput. La fel de nocive sunt ntrebrile irelevante, remarcile confuze sau falsele asigurri venite din partea terapeutului. 2. Caracteristicile comportamentale ale terapeutului evalurile pacientului cu privire la stilul terapeutic n general, personalitatea terapeutului a fost nalt acreditat n obinerea succesului terapiei. Totui, nu exist studii care s evidenieze o corelaie ntre anumite caracteristici ale personalitii terapeutului i eficiena demersului terapeutic. Cercetrile actuale susin ideea c trsturile de personalitate, utile pentru activitatea terapeutic, sunt variabile n funcie de tipurile de pacieni sau de aspectul clinic al tulburrilor. Schaap i colab. (1996) au constatat c, luate separat, caracteristicile terapeutului i pacientului explic doar o mic parte din

12

variana succesului terapeutic, n timp ce interaciunea specific din cadrul diadei terapeutice coreleaz semnificativ cu rezultatele. Unele studii care investigheaz stilul terapeutului, utilizeaz evalurile pacientului cu privire la progresul n terapie drept indicator al unui terapeut eficient. Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante i care stabilesc o relaie pozitiv cu rezultatele terapiei sunt urmtoarele (cf. Lankton, 1990; Llewellyn i Hume, 1979; Murphy, Cramer i Lillie, 1984, Wolf, Wolf i Spielberg, 1980): s fie o persoan cu care pacientul s poat discuta problemele sale personale i care s-l ajute s-i clarifice aceste probleme; s ofere cldur emoional i nelegere; s aib capacitatea de a percepe coninuturi din discursul pacientului care au o mare ncrctur emoional; s ofere suport i confort psihologic; s manifeste un profund respect fa de pacient; s fie fermector, simpatic i s-l stimuleze n plan psihologic; s nu eticheteze pacientul i s nu-i stabileasc criterii exterioare i artificiale de sntate i eficien; s aib simul umorului; s ofere sfaturi utile. Dei aceste caracteristici vizeaz psihoterapeui provenii din coli terapeutice diferite, rezultatele sunt oarecum surprinztoare. De pild, Sloane i colab. (1987) au fcut o comparaie ntre evalurile pacienilor care au urmat psihoterapie comportamental cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitic i nu au gsit nici o diferen semnificativ. Se confirm astfel importana relaiei psihoterapeutice privit drept mijloc care faciliteaz schimbarea terapeutic. 3. Pacientul - fa n fa cu tulburarea sa psihic i cu terapeutul

13

Spre deosebire de terapeut, aflat n general n situaia unui om sntos, pacientul, nainte de a decide s apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja confruntat cu o problem existenial. Analiznd situaia de pacient, putem delimita mai multe trsturi eseniale care au repercusiuni asupra personalitii acestuia: situaia marginal (ntre lumea sntii i cea a tulburrii psihice, negnd cnd una, cnd cealalt), fapt care-l determin s fie instabil i dominat de stri conflictuale; restrngerea orizontului (de interese, de ambian); egocentrismul; sporirea anxietii de baz (ca urmare a perspectivei temporale ndelungate a tulburrii sale psihice). Personalitatea pacientului trebuie neleas nu att n mod individual, ct sub aspectul relaiei sale cu terapeutul, cu ntreaga situaie terapeutic axat pe oferirea sprijinului psihologic. Educaia, nivelul de instrucie, vrsta, sexul, statutul profesional i cel marital i confer pacientului un set de roluri care sunt nu numai asumate, ci i interiorizate. ntr-o situaie de boal, matricea social a insului influeneaz att rspunsul la tratament, ct i caracterul manifestrilor clinice, atitudinea fa de boal, modul n care i apreciaz propria simptomatologie. De pild, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii evideniaz modul n care contextul psihosocial al pacientului influeneaz tipul de tratament pe care acesta l solicit, l accept, precum i modul n care el interpreteaz efectele secundare. n general, fiecare fiin care sufer de ceva din punct de vedere al patologiei, i confer cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbete convins despre fobia sa, despre depresia sa. Aceast nuan de personalizare este imprimat nu att de tulburarea n sine, ct de rsunetul ei psihologic. I. B. Iamandescu (1997, p. 132), consider c n aceast trire a bolii unicat, pacientul reflect cadrul psihologic i familial, ca i traiectoria de moment a evoluiei sale n care l-a surprins apariia tulburrii. Toate aceste 14

elemente de context psihosocial se adaug celor care deriv din structura personalitii pacientului, ca i din eventuale experiene ale unor mbolnviri anterioare.

3.1. Caracteristicile comportamentale ale pacientului Schaap i colab. (1996, p. 143) au sintetizat ideile lui Goldfried (1982) cu privire la evidenierea caracteristicilor comportamentale ale pacientului, considerate drept condiii menite s asigure succesul n psihoterapie. n aceast perspectiv, sunt inclui urmtorii factori: Credina c schimbarea este posibil i c acesta se produce ncet i n pai mici, n sensul c schimbarea mic conduce la schimbri mai mari (Walter i Peller, 1992) - expectana; Acceptarea responsabilitii propriei nsntoiri i participarea activ n psihoterapie motivaia; Faptul de a fi pregtit s discute problemele sale n mod deschis, pe tot parcursul desfurrii psihoterapiei - autoexplorarea; Acordul de a participa la exerciii (de exemplu, jucare de rol) i acceptarea feedback-ului necesar receptivitatea; ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine, n ideea de a lucra n mod independent - transferul/ generalizarea.

Expectana n literatura de specialitate sunt notate dou aspecte diferite ale expectanei: pe de o parte, expectana vzut ca o caracteristic stabil cu care pacientului intr n terapie i care determin, n parte, rezultatele psihoterapiei; pe de alt parte, expectana vzut ca o variabil independent care poate fi indus prin intermediul instruciunilor terapeutului. Influena expectanei iniiale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost suficient de bine demonstrat (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996, p. 144). Ceea ce

15

rmne ns important este modul n care psihoterapeutul induce pacientului expectaii pozitive i faciliteaz progresul n psihoterapie. Motivaia pentru psihoterapie Motivaia pentru psihoterapie a fost definit n mai multe moduri: pregtire n vederea unei participri active, nevoie de schimbare, recunoaterea unor probleme de natur psihologic, nevoia de a se nelege pe sine. Neavnd un concept bine stabilit, ca urmare a problemelor metodologice ntmpinate, putem presupune c este necesar cel puin un nivel minim de motivaie nc de la nceputul psihoterapiei, altfel, exist riscul apariiei fenomenului de renunare la terapie (dropout). n literatura de specialitate sunt raportate urmtoarele elemente care ne pot releva, de fapt, ct de puternic este dorina de schimbare a pacientului (Ionescu, 1990; Rosenbaum i Horowitz, 1983; Schaap, 1996; Weber, 1984): gradul de suferin iniiativ proprie n cutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva) faptul de a fi pregtit s fac sacrificii loc al controlului intern acceptarea rolului de pacient recunoaterea problemei sale ca fiind de natur psihologic (vs. somatic) capacitatea de introspecie un anumit grad de for a Ego-ului expectaii realiste participare activ beneficii secundare sinceritate, onestitate, franchee curiozitate i nevoia de a se nelege pe sine atracie interpersonal ncredere n sine un anumit grad de dezvoltare cognitiv 16

experiene timpurii legate de psihoterapie toleran la frustrare variabile demografice Considerm c motivaia pentru psihoterapie reflect, n fapt, nevoia de schimbare a pacientului, o nevoie care rezult dintr-un dezechilibru creat ntre starea lui actual i starea (de sntate) spre care acesta tinde. Prin urmare, ntrebarea nu trebuie pus n termenii existenei unei motivaii pentru psihoterapie, ci mai degrab s vizeze ct de puternic este dorina de schimbare a pacientului.

Autoexplorarea Autoexplorarea este considerat drept o condiie esenial n vederea producerii schimbrii n psihoterapiile nondirective. De pild, Orlinsky i Howard (1986) au trecut n revist mai multe studii care implic gradul de autoexplorare a pacientului i au ajuns la concluzia c nu exist o corelaie pozitiv ntre adncimea autoexplorrii i rezultatele terapiei. Cu alte cuvinte, aceast caracteristic comportamental a pacientului se manifest att n terapiile soldate cu succes, ct i n cele care eueaz. Receptivitatea i transferul/ generalizarea Conform mai multor autori (Truax i Wittmer, 1971) receptivitatea (deschiderea pacientului la psihoterapie) stabilete o corelaie pozitiv cu rezultatele procesului terapeutic. n privina procesului de transfer/ generalizare (ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine), considerm c acesta reprezint un aspect esenial al tratamentului. n mod deosebit, psihoterapiile de orientare comportamental pun accent pe procedurile de autocontrol n vederea facilitrii i accelerrii procesului de generalizare. Dup I. Holdevici (1996), autocontrolul reprezint o capacitate dobndit care se formeaz prin nvare, n urma unor contacte variate, iar repertoriul tehnicilor de autocontrol se construiete progresiv n cursul 17

interaciunii cu factori diveri din mediul nconjurtor. Metodele concrete de autocontrol includ tehnici de relaxare, autosugestie i autoprogramare psihic. n literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacieni: aanumiii clieni buni (good clients) care vor obine rezultate pozitive n psihoterapie, indiferent de psihoterapeutul lor; clieni ri (bad clients) care nu obin rezultate, indiferent de ct de experimentat este terapeutul; i acei clieni care rspund doar la anumite terapii i la anumii terapeui. Uneori, apare evident faptul c un pacient se va relaiona mai bine cu un psihoterapeut care este mai tnr sau mai n vrst dect acesta, de acelai sex sau de sex diferit sau care este specializat s lucreze cu o anumit categorie social de populaie. De pild, A. A. Lazarus (1987, p. 300) d exemplul unei paciente de 19 ani care prezint dificulti legate de relaiile cu prinii si. Dup primele trei edine, terapia prea c nu se ndreapt spre nimic. Pacienta a fost ndrumat spre un coleg terapeut care era mult mai apropiat de ea ca vrst, putndu-se stabili premisele unei aliane terapeutice mai bune. Chiar din interviul iniial, pacienta i-a mrturisit noului terapeut c obinuia s consume droguri. Atunci cnd a fost ntrebat de ce nu i-a mrturisit aceste lucruri primului terapeut, pacienta a oferit urmtorul rspuns:Dr. Lazarus mi amintete foarte mult de tatl meu i nu am fost capabil s m deschid n faa lui, aa cum nu sunt capabil s discut asemenea lucruri cu mama sau cu tatl meu.

18

PRELEGEREA II STRATEGII DE COPING I STILUL INTERPERSONAL AL

PACIENTULUI H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul important al interaciunii i comunicrii n etiologia i tratamentul diverselor tulburri psihopatologice. Oamenii tind s dezvolte propriul lor stil interacional care devine cu att mai clar n msura n care este mai puin variat i mai consistent. Schaap i colab. (1996, p. 64-67) au analizat problemele legate de motivaia pentru psihoterapie a pacienilor, n contextul caracteristicilor personalitii lor (apud Keijsers, 1990). Aceste dificulti se datoreaz n mare parte rigiditii pattern-ului lor interacional. n aceast perspectiv, au fost definite urmtoarele tipuri dificile de pacieni: Pacienii dominatori Etichetai drept ncreztori n sine, dominani i competitivi, autoritardespotici, aceti pacieni conin trsturi ale personalitii narcisiste i obsesivocompulsive stabilite n DSM-III-R (APA, 1987). Pacienii dominatori dovedesc o lips de empatie manifestat ntr-o mare varietate de contexte. Se caracterizeaz prin modul lor autoncreztor i coercitiv de interaciune cu ceilali, fiind independeni, energici i, ntr-o anumit msur, atrgtori. n vederea motivrii acestor pacieni pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui s-i trateze ntr-o manier curtenitoare i plin de respect. Adeseori, apar dificulti n asumarea rolului lor de pacient i a poziiei lor (dependente) n psihoterapie. De aceea, terapeutul trebuie s-i asculte cu mare interes, s-i sftuiasc oarecum puin i s respecte modul n care s-au descurcat pn n momentul de fa. Propunerile i sfaturile pentru schimbare vor fi prezentate ntro asemenea manier nct s li se ofere mereu posibilitatea de a face o alegere. Pacienii paranoizi

19

Etichetai drept reci, serioi, critici, rezervai i defensivi, aceti pacieni conin trsturi ale personalitii paranoide i antisociale stabilite n DSM-III-R (APA, 1987). Pentru acetia, lumea apare ca fiind amenintoare i ostil. Nu au ncredere n alii pentru c se tem de faptul c informaiile vor fi folosite mpotriva lor. Hipervigileni, iau msuri de protecie mpotriva oricrei ameninri percepute. Sinceritatea, loialitatea i fidelitatea altora sunt puse la ndoial. Manifest o dorin excesiv de a fi independeni, mergnd pn la culmea egocentrismului i a importanei de sine exagerate. Aceti pacieni trebuie s fie antrenai n terapie cu mare grij. Un terapeut care nu dovedete un bun autocontrol poate submina ncrederea pacientului n procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie s fie curtenitor, atent n alegerea cuvintelor, foarte clar n oferirea informaiilor, dar i tolerant, fr a adopta un comportament submisiv sau, dimpotriv, un aer de prea mare autoritare i prestigiu. Moralizarea pacienilor sau expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuilor trebuie pe ct posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum i acceptarea lumii paranoide a pacienilor lor reprezint un mijloc eficient de nrolare a acestora n terapie. Teama paranoidului de a nu-i pierde independena i puterea de a domina evenimentele trebuie manevrat cu mare abilitate de terapeut. Pacienii obstructivi Aceti pacieni, etichetai drept ostili i neimplicai, rebeli-nencreztori (Kiesler, 1983) conin trsturi ale urmtoarelor tulburri de personalitate descrise n DSM-III-R (APA, 1985): pasiv-agresiv, antisocial i schizotipal. Acetia au serioase probleme n conformarea la normele sociale i n ndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili i explozivi, adeseori creeaz o distan fa de ceilali, simind o lips de apreciere din partea acestora. Avnd o autostim redus i abordnd o atitudine cinic, i exprim opoziia fie deschis, fie prin continue uitri i amnri ale sarcinilor. Cu toate acestea, pacienii obstructivi au nevoie de o abordare tolerant i plin de rbdare din partea psihoterapeutului. Dac terapeutul este criticat de 20

pacientul su, este preferabil s abordeze serios acest lucru, exprimndu-i regretul, n locul adoptrii unui comportament defensiv n faa acestuia. Abordarea acestor pacieni nu trebuie s fie coercitiv, ci trebuie s li se ofere posibilitatea de a-i formula propriile lor opinii. De-a lungul desfurrii psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul s le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca descrierile, exemplele i formulele sugestive oferite de terapeut s concorde cu ideile i nevoile reale ale pacientului. Numai n acest mod, pacientul obstructiv va fi pregtit s coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey i Naring, 1989). Pacienii evitani Aceti pacieni, etichetai drept inhibai, nesiguri i submisivi (Kiesler, 1983), conin trsturi ale tulburrilor de personalitate evitante i obsesivocompulsive descrise n DSM-III-R (APA, 1987). Rigizi, pasivi i egoiti, acetia consider c au probleme adnci i conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. n general, nu sunt dispui s intre n relaii dect dac li se d o garanie extrem de ferm de acceptare necritic. Comportamentul lor social este stngaci, nesigur i nonasertiv. Luarea de decizii este evitat, amnat, tergiversat din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar i mpiedic inhibiiile, ruminaiile i ndoielile lor. Extrem de perfecioniti, propriile lor greeli sunt comparate cu idealuri nalte pe care i le fixeaz. Ca urmare, au tendina de a se simi vinovai i de a se autopedepsi. n general, terapeuii pot deveni descurajai i iritai datorit pesimismului i modelului comportamental rigid adoptat de aceast categorie de pacieni. Este foarte important ca terapeutul s manifeste rbdare, nelegere, interes fa de pacient i s nu fixeze obiective terapeutice prea nalte. Experiena clinic demonstreaz c un pacient pesimist nu se simte neles de un terapeut optimist. Mai eficient ar putea fi o etichetare pozitiv a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui s se desfoare n pai mici i concrei. Terapeutul trebuie s rmn empatic, prietenos i nelegtor, s se abin s 21

insufle prea mult speran sau s adopte un comportament mult prea directiv fa de partenerul su de relaie. Dimpotriv, psihoterapeutul poate adopta un stil chiar mai pasiv dect pacientul su. Important este s sugereze, ntr-o manier indirect, modul n care schimbarea terapeutic este posibil, chiar dac pacientul nu este nc pregtit pentru aceast schimbare. Pacienii dependeni Aceti pacieni, etichetai drept submisivi i pasivi, conin trsturi ale tulburrii de personalitate dependente descrise de DSM-III-R (APA, 1987). Se gsesc ntr-o continu cutare de suport afectiv, manifestnd o dependen excesiv fa de alii. n general, au puine ambiii i pretenii, puin entuziasm n ceea ce ntreprind i tind s supraaprecieze calitile celorlali. n contactele interpersonale manifest o atitudine critic i rejectant, dar, n acelai timp, sunt cuprini de teama de a nu fi abandonai. Prin comportamentul lor, stimuleaz hiperprotecie i dominare din partea persoanelor cu care intr n contact. Uor de lezat prin critic sau dezaprobare, au dificulti n a-i formula propriul lor punct de vedere sau n a fi asertivi. De asemenea, manifest o ncredere de sine sczut, precum i dificulti n luarea deciziilor sau n asumarea responsabilitii. Datorit faptului c sunt anxioi, aceti pacieni pot fi motivai n psihoterapie prin oferirea unui mediu ct mai cald i mai suportiv. ncrederea de sine poate fi ntrit prin ct mai mute feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul ar trebui s puncteze n permanen aspectele care merg bine n terapie, dar i circumstanele care au dus la eecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitiv a comportamentului simptomatic. n mod alternativ, pot fi punctate dezavantajele i pericolele care atrag dup sine schimbarea, ntrindu-se, n acest mod, responsabilitatea pacienilor pentru propria lor nsntoire. Strategiile psihoterapeutice descrise mai sus i care au drept surs propriul stil interpersonal al pacientului trebuie alese de psihoterapeut nc din 22

fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse n beneficiul tratamentului. Un psihoterapeut bun i cu adevrat abil n domeniul artei sale profesionale trebuie s-i adapteze tehnica n funcie de tipul de personalitate i nevoile pacientului su. Parafrazndu-l pe H. Tellenbach, C. Enchescu (1998) a numit aceast atitudine mobil a terapeutului drept cameleonism. Rolul atitudinii cameleonice este reprezentat prin supleea adaptrii terapeutului la situaii diverse, fiind concomitent i o form de a conduce pacientul ctre situaia dorit de echilibru psihic. Cameleonismul apropie pacientul de terapeut, fcnd posibil mai uor intrarea pacientului n relaia psihoterapeutic. i, nu n ultimul rnd, aceast flexibilitate atitudinal i va permite terapeutului s abordeze diversele dificulti care survin pe parcursul desfurrii terapiei (dropout-ul, reactatana i noncompliana pacientului la tratament), pe care le vom dezbate i noi n urmtorul subcapitol. 3.3. Dificulti aprute n practica clinic: dropout-ul, reactana i noncompliana Dropout-ul Dropout-ul a primit o varietate de definiii i ridic numeroase probleme de ordin metodologic. Adeseori, este definit n termeni de durat a tratamentului, ilustrnd situaia n care pacientul nu a urmat un anumit numr (de edine) prestabilit la nceputul terapiei. Criteriul este ales n mod arbitrar, bazndu-se pe un numr mediu de edine. n acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor utilizeaz un numr diferit de edine care s marcheze apariia acestui fenomen de abandonare a terapiei. n plus, nu exist nici o relaie ntre durata tratamentului i dropout. Experiena clinic ne demonstreaz faptul c, n general, pacienii ntrerup procesul psihoterapeutic atunci cnd dispar problemele lor cele mai suprtoare. Cu alte cuvinte, ei fie i-au nsuit deja suficiente deprinderi de a face fa situaiilor stresante, fie se simt capabili s triasc cu celelalte dificulti 23

reziduale. n general, nu descurajm aceti pacieni, chiar dac exist unele suspiciuni n legtur cu faptul c pot reapare anumite simptome. Ali pacieni prefer s treac prin diferite etape ale psihoterapiei i s-i rezolve anumite probleme, n diverse momente ale vieii lor (i, probabil, cu diferii terapeui). De cele mai multe ori, sunt necesare edine de sprijinire i verificare la trei luni sau la intervale de timp mai mici, aceast verificare realizndu-se pe parcursul a ctorva ani de zile. De asemenea, sunt unii pacieni n cazul crora psihoterapia se poate considera mai mult dect ncheiat, dar care i consult terapeutul ori de cte ori se confrunt cu diverse crize situaionale sau solicit diverse verificri anuale. La antipodul fenomenului de dropout se afl dependena exagerat pe care unii pacieni o pot dezvolta fa de terapeutul lor, ncheierea tratamentului devenind ea nsi o problem. Aceast situaie ar trebui s constituie mai degrab o excepie dect o regul. Dup Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci cnd procesul terapeutic nu s-a ncheiat nc. Acest fenomen are loc atunci cnd scopurile tratamentului, asupra crora cei doi parteneri de relaie au czut de comun acord, nu au fost atinse. n aceast situaie, terapeutul consider c mai sunt necesare edine n plus pentru a se produce schimbarea terapeutic. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage din terapie mpotriva sfaturilor terapeutului su. Momentul ideal de ncheiere a terapiei depinde de metoda de tratament i de cadrul teoretic din care provine psihoterapeutul. De pild, n psihoterapiile de scurt durat, acest moment este uor de detectat, fiind stabilit o durat medie de 20 de edine. n privina legturii dintre dropout i relaia psihoterapeutic, unii autori menioneaz c pacienii care provin dintr-o clas social mai sczut renun mai uor la tratament (Backeland i Lundwall, 1975). Explicaia ar consta n neconcordana dintre propriile lor expectaii i valori cu cele nsuite de psihoterapeutul lor. Mai mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind s ntrerup tratamentul datorit inabilitii lor de a se ataa fa de alte persoane, inclusiv fa de terapeut. Ali factori care au fost identificai includ 24

instabilitatea social a pacienilor, tendine de agresivitate, comportament antisocial, tendine anxioase ridicate, atitudine autocritic accentuat, nchistare n propriile credine iraionale i, firete, o insuficient motivaie pentru psihoterapie. Sintetiznd datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este rezultatul a trei seturi de variabile: variabile care in de pacient (demografice, clinice, de personalitate); variabile care in de psihoterapeut (de personalitate, atitudine fa de pacient i stil terapeutic adoptat); variabile care in de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei pacientului fa de psihoterapie, transport). n general, se semnaleaz urmtoarele momente critice n derularea terapiei care pot indica apariia fenomenului de dropout: dup prima edin, dup o lun i ntre a doua i a asea lun. ntr-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervievai telefonic 46 de pacieni n legtur cu motivele pentru care au renunat la psihoterapie. Aproximativ jumtate dintre acetia au indicat o insatisfacie n legtur cu ajutorul primit (respectiv, calitatea relaiei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfacie n legtur cu terapeutul lor. Restul a invocat variabile care in de mediu, de fapt, invocarea acestora fiind o modalitate indirect de a critica tratamentul primit. Firete, nu trebuie pierdut din vedere nici slaba motivaie de nsntoire a pacienilor, care poate fi un predictor al apariiei acestui fenomen. Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun n legatur dropout-ul cu dificultile pe care pacientul le ntmpin n relaia sa cu terapeutul. Prin urmare, relaia psihoterapeutic poate fi folosit drept un vehicul de mbuntire i ntrire a motivaiei pacientului pentru psihoterapie, ct i de reducere a fenomenelor de dropout i de uzur. Considerm c stabilirea, nc din fazele timpurii ale terapiei, a unei relaii psihoterapeutice eficiente poate preveni, n unele situaii, apariia acestui fenomen de abandonare a terapiei.

25

Reactana/ noncompliana n multe situaii, pacienii nu solicit ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome, ct pentru a se aciona asupra consecinelor negative pe care le au aceste simptome (autostim sczut, izolare social, reducerea calitii relaiilor cu persoanele apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest fapt reprezint una din principalele surse care faciliteaz aparia reactanei/ noncomplianei la terapie a pacienilor. Modalitile de manifestare clinic a acestor rezistene sunt: meninerea unei conversaii superficiale cu terapeutul; pacientul declar c nu are dispoziie s vorbeasc; contradicii n relatri, propoziii neterminate; pacientul nu particip emoional la propriul su discurs; utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate; adoptarea unei anumite atitudini posturale n timpul edinei (crispare, rigiditate, tremur); insisten asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate desprinde sau pe care nu le poate depi; adoptarea unui limbaj evaziv, cu ntreruperi, ezitri; apariia de noi simptome. Termenul de complian este utilizat n medicin i se refer la msura n care pacientul urmeaz sfaturile doctorului su. n general, noncompliana deriv din natura interaciunii doctor-pacient. ansele noncomplianei la terapie sunt crescute atunci cnd terapeutul fie este n total dezacord cu opiniile exprimate de pacient, fie este prea formal, autoritar, rejectndu-i pacientul, fie ateptrile pacientului nu sunt ndeplinite de terapeut. n psihoterapie, termenul de noncomplian se refer la un comportament necooperant, reactant, rezistent, precum i la o neacomodare a pacientului la regimul psihoterapeutic. Reactana se poate manifesta att n interiorul situaiei terapeutice (refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), ct i n situaiile extraterapeutice (ntrzieri la terapie, absene, refuz de 26

a plti edina, cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O situaie frecvent ntlnit de comportament rezistent este aceea n care pacientul refuz sau ndeplinete doar parial sarcinile terapeutice. S-a pus ntrebarea dac acest comportament rezistent al pacientului constituie o secven negativ n derularea terapiei. Unii autori sugereaz c reactana aprut la mijlocul fazei de tratament poate fi asociat cu rezultate pozitive n terapie (cf. Schaap, Bennun, Schindler i Hoogduin, 1996). Cheia succesului terapeutic o constituie respectul fa de pacient, n sensul c nu trebuie forat de terapeut s ndeplineasc anumite sarcini pe care pacientul le consider de nerealizat n acel moment. n schimb, terapeutul trebuie s-i genereze pacientului, n mod continuu, expectaii pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei.

3.4. Strategii de negociere cu reactana/ noncompliana pacienilor la terapie

n continuare, vom analiza cteva strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la psihoterapie (exemple preluate din cazuistica lui C. Schaap, 1993).

Vacana O pacient se prezint drept o persoan extrem de singur i depresiv, dovedind puine iniiative n ncercarea de a-i mbunti propriul stil de via. n vederea combaterii depresiei de care sufer, terapeutul consider c cel mai bine pentru pacienta sa ar fi s plece ntr-o vacan. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a oferit urmtoarea sugestie indirect: Firete, o vacan ar putea fi cel mai bun lucru pentru dvs. n momentul de fa, oferindu-v o perspectiv mai corect asupra lucrurilor care v frmnt. Dar, sincer vorbind, nu cred c este momentul s plecai undeva n situaia n care v gsii acum. Poate peste cteva zile vei constata c suntei gata s plecai, dar trebuie s mai ateptm un timp. 27

Pacienta a rspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca ntr-o vacan, mai mult, a nceput s discute despre planurile sale de a pleca ntr-o cltorie. ntr-un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sftuit din nou s rmn calm i realist cu privire la planurile sale de vacan, datorit strii psihice precare n care se afl. Imediat a devenit mai energic, iar planurile sale de a pleca ntr-o cltorie au nceput s se concretizeze. Bunul asculttor Pacientul se prezint drept o persoan foarte plicticoas i, printre altele, incapabil s conduc o discuie interesant. Terapeutul accentueaz faptul c pentru o bun conversaie este nevoie de doi participani: un vorbitor i un asculttor. n loc s ncerce s schimbe maniera de a discuta a pacientului su, terapeutul se concentrez pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i urmtoarea sugestie: Nu este neaprat nevoie s depui eforturi pentru a face o conversaie s devin interesant. Unii oameni sunt pur i simplu doar buni asculttori! n acest sens, terapeutul i-a sftuit pacientul s-i monitorizeze comportamentul de asculttor, prin valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activ, contact vizual bun, parafrazare. Acest situaie a dus la diminuarea ngrijorrii pacientului n legatur cu faptul c nu este un bun vorbitor i a avut drept rezultat o implicare mult mai vie i mai autentic a acestuia n situaiile de interaciune cu ceilali. Boala neurologic O pacienta a fost diagnosticat cu paralizie conversiv a picioarelor i cu atacuri de panic. ntr-o manier pasiv-agresiv, aceasta i-a spus soului ei c nu vrea s se mai implice n treburile casei i c dorete s sisteze contactele sexuale cu el, datorita bolii de care sufer. n general, pacienta manifest o atitudine critic fa de lume, fa de so i, n mod implicit, fa de terapeut. Pentru o perioad de timp, terapeutul a considerat c este important s-i menin clienta pe postul de pacient bolnav, oferindu-i urmtoarea explicaie: 28

Dvs. avei o tulburare neurologic serioas i va trebui s v menajai pe ct posibil. Nu trebuie s v surmenai n problemele gospodreti. Trebuie s v abinei de la orice contact sexual. Avei nevoie de fizioterapie pentru a nu exista riscul s v pierdei picioarele. Dar, mai mut dect orice, avei nevioe de o supradoz de odihn n timpul zilei. Acest intervenie psihoterapeutic a condus la situaia n care atacurile de panic au disprut complet, mai mult, pacienta a fost capabil s mearg cteva sute de metri. n acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior, prin mbuntirea relaiei psihoterapeutice. Masajul terapeutic Un pacient diagnosticat cu depresie i atacuri de panic afirm c, n comparaie cu cei din jurul su, se comport ireproabil. Acesta i mrturisete terapeutului: Superiorii mei sunt orbi, niciodat nu-mi ascult ideile bune, iar clienii mei sunt cu adevrat stupizi!. Pacientul mrturisete c face fa cu bine senzaiei de hiperventilaie care apare n timpul atacurilor sale de panic, spunndu-i n gnd: Din moment ce zilele mele sunt numrate, atunci ar trebui s mor!. Atunci cnd terapeutul a rezumat problemele pacientului su, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul ncercnd totdeauna s gseasc aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea. n aceste condiii, terapeutul s-a decis s-i modifice strategia terapeutic. Cnd pacientul i-a spus c i poate controla senzaiile corporale, timp de 20 de minute, n timpul hiperventilaiei, terapeutul i-a exprimat imediat surpriza, admirndu-i inventivitatea i susinnd c majoritatea pacienilor nu pot realiza acest lucru. Cnd i-a mrturisit din nou c eful nu-l ascult niciodat, terapeutul i-a rspuns, n mod empatic, prin faptul c aa sunt micii efi care vor s se joace de-a Dumnezeu n micile lor firme. Apoi, terapeutul i-a spus pacientului c, dei admir faptul c i stpnete ntr-o mare msur simptomele, ar putea s-i ofere totui cteva sugestii pe care le-ar putea socoti utile. n acelai timp, i-a sugerat c unii pacieni sunt ncpnai n privina sfaturilor, exact aa cum se 29

comporta clienii cu care intr n contact pacientul su. Terapia poate avea succes doar dac terapeutul i pacientul coopereaz n vederea gsirii celei mai bune soluii. Apoi, terapeutul i-a oferit cteva sugestii practice i a continuat s-l ntrebe care este calea de schimbare pe care o socotete cea mai eficient n rezolvarea situaiei sale. n mod continuu, terapeutul i-a spus c l socotete mai degrab un coleg dect un pacient i i-a sugerat c un numr mic de edine instructive nu ar avea de ce s i fac vreun ru. De-a lungul edinelor ulterioare, conduse n aceeai manier, terapeutul nu a mai ntmpinat probleme n relaia cu pacientul su. n continuare, vom supune ateniei cteva modele ale relaiei psihoterapeut-pacient, plecnd de la cele trei coli terapeutice majore: psihoterapiile de orientare dinamic, experienial i comportamental. O atenie deosebit va fi acordat prezentrii specificitii tehnicilor i relaiei terapeutice din cadrul psihoterapiilor de orientare comportamental.

30

PRELEGEREA III MODELE ALE RELAIEI TERAPEUTICE 1. Relaia terapeutic n perspectiv general Referitor la principiile eticii medicale, Asociaia American de Psihiatrie stipuleaz faptul c relaia psihoterapeut-pacient este un factor att de vital n tratamentul efectiv al pacientului nct asigurarea unor condiii optime pentru dezvoltarea cu succes a unei relaii ntre terapeut i pacientul su trebuie s fie primordial. Pacientul i poate pune ncrederea n terapeutul su, tiind c etica i responsabilitile profesionale ale acestuia l exclud de la satisfacerea propriilor interese i de la exploatarea pacientului. Acest fapt devine important avnd n vedere natura esenial privat, foarte personal i uneori intens emoional a relaiei stabilite cu terapeutul. Se pune o ntrebare fireasc i anume, care dintre aceste modele ale relaiei psihoterapeut-pacient ofer condiii optime i asigur progresul n psihoterapie? T. B. Karasu (2000, p.154) afirm c dac se exclude scopul, relaia terapeutic n sine constituie att fora, ct i slbiciunea psihoterapiei. Aceast dualitate este legat de conceptul de autoritate, care poate fi definit n diverse moduri. n cel mai pur sens, se refer la un individ care este specialist n domeniul su i care, deci, este ndreptit s i se acorde credibilitate sau acceptare. n alt sens, se refer la fora care necesit supunere. n decursul diferitelor tipuri de psihoterapii sau n momente diferite de desfurare a aceluiai tip de terapie, se creeaz variate tipuri de relaii terapeutice. n fiecare caz, problema etic a terapeutului este cum s-i foloseasc puterea mai corect. Cu alte cuvinte, se pune problema gradului n care relaia terapeutic este de tip autoritar sau egalitar. O relaie terapeutic umanitar (adult-adult sau camarad-camarad) ctig teren i este considerat a fi de dorit, facilitnd un schimb liber de informaii ntre psihoterapeut i pacient, fa de modelul medical tradiional 31

(medic-pacient) sau modelul comportamental (profesor-elev). n acest context, se nate urmtoarea ntrebare: nu cumva vor iei la suprafaa noi dileme etice ale relaiei terapeutice egalitare? Unii autori menionez c distana social dintre terapeut i pacient este necesar pentru succesul tratamentului. Puterea terapeutului de a induce ncredere pacientului, precum i rezultatele terapeutice ar fi diminuate de familiaritatea crescnd dintre cei doi parteneri ai relaiei. Unde se termin noile granie ale parteneriatului i unde ncep cele ale familiaritii reale i prieteniei? Aflai n faa acestor ntrebri deschise, vom reda, n continuare, cteva modele ale relaiei psihoterapeut-pacient preluate din literatura de specialitate. Urmnd criteriul activitii/ pasivitii relative a terapeutului sau a pacientului, T. Rudic i D. Costea (1996, p. 57) disting urmtoarele trei tipuri de relaie terapeutic (apud M. H. Hollender, 1978): - Activitatea terapeutului-pasivitatea pacientului: terapeutul i exercit activitatea fr cea mai mic restricie, acest tip de relaie fiind recomandabil n psihiatrie n strile de agitaie, n strile delirante sau n fazele de negativism acut prezente la pacienii psihotici; - Conducerea terapiei de ctre terapeut-cooperarea pacientului: terapeutul dirijeaz, ndrum (ntr-o manier mai mult sau mai puin autoritar), dar apreciaz n acelai timp cooperarea pacientului. Acesta din urm exprim diverse opinii prin care demonstreaz c apreciaz i nelege ceea ce i se spune; - Participarea mutual a terapeutului i pacientului: pacientul i asum responsabilitatea propriei nsntoiri, iar terapeutul i pune n valoare disponibilitile latente autocurative. Acesta este modelul cel mai frecvent ntlnit n practica psihoterapeutic. Lund drept exemplu o consultaie obinuit n care pacientul vine la psihoterapeut pentru a-i cere prerea n legtur cu simptomele sale, P. B. Schneider, (1979, p. 183) contureaz urmtorul model al relaiei psihoterapeutpacient:

32

- Faza apelului uman, exprimat n mod plastic de pacient prin cuvintele: Am nevoie de tine!; - Faza ndeprtrii sau a obiectivrii: El - spune pacientul - trebuie s tie!; Este un caz, nu o persoan oarecare!, spune terapeutul; - Faza personalizrii: El m nelege i m va ajuta! - afirm pacientul; El sufer, este pacientul meu, eu pot s-l ajut!, spune terapeutul. n faza apelului, terapeutul manifest o atitudine de nelegere fa de pacient, calitile empatice ale terapeutului avnd o pondere deosebit. n faza ndeprtrii sau a obiectivrii, terapeutul consider pacientul un subiect de analiz tiinific, iar relaiile afective trec pe un plan secund. n aceast etap intervine, prin contrabalansare, un fenomen de detaare a terapeutului fa de pacient, foarte important n luarea deciziei terapeutice. Sentimentul frustrrii pe care pacientul l ncearc n cea de-a doua faz va dispare deoarece, n faza apelului uman, terapeutul vede n pacient o persoan bine individualizat sub raport psihologic. n faza a treia, a personalizrii, ambii protagoniti ai relaiei sunt satisfcui din punct de vedere afectiv. Pacientul s-a apropiat suficient de mult de terapeut, pentru a se simi realmente ajutat, iar terapeutul i-a investit cunotinele n nelegerea necunoscutelor cazului, satisfcndu-i, n acest mod, orgoliul tiinific. Folosind drept criteriu coninutul relaiei psihoterapeutice, T. B. Karasu (1980) evideniaz urmtoarele trei tipuri de relaii:

Relaia de tip transferenial Este folosit drept instrument psihoterapeutic n psihanaliz i implic fixaia afectiv a pacientului asupra

Relaia centrat pe realitate i obiect Implic o atitudine calm, atent, interesat, empatic din partea psihoterapeutului care se strduiete s-i creeze

Contractul sau aliana psihoterapeutic Succesul oricrei psihoterapii implic o colaborare a dou persoane. Acest tip de relaie este de natur

33

persoanei terapeutului, pe modelul relaiei printecopil. Nevoia afectiv a pacientului, satisfcut prin intermediul relaiei centrate pe realitate, este deliberat frustrat de terapeut prin interpretarea transferului, pacientul fiind confruntat cu relaia sa infantil. Relaia psihoterapeut-pacient n psihanaliz este de natur genetic, cauzal.

pacientului un mediu bazat pe cldur i nelegere. Pacientul menine contactul cu realitatea nconjurtoare, urmrind n acelai timp obiectivele terapiei. Sarcina principal a terapeutului este ctigarea ncrederii pacientului, ajutndu-l s vad n terapeut o persoan pe care te poi baza i capabil s ofere sprijin psihologic.

contient, raional i non-regresiv, n care terapeutul face apel la Ego-ul de adult al pacientului, pe care l trateaz ca pe un partener tiinific. Aliana psihoterapeutic este bazat pe acordul implicit sau explicit al celor doi parteneri de a lucra n situaia terapeutic.

n continuare, vom supune ateniei cele trei tipuri de relaii terapeutice, nu nainte de a aduce n discuie i un punct de vedere al psihofarmacologiei cu privire la aceast relaie. 2. Psihofarmacologia i relaia terapeutic Referindu-se la psihiatrie, unii clinicieni au ncercat o dihotomie a relaiei terapeutice n relaie psihoterapeutic i relaie chimioterapeutic sau medicamentoas. Relaia chimioterapeutic este o relaie formal, superficial i care se reduce la manipularea produsului psihofarmacologic. Dup G. Ionescu (1999, p. 199), chiar n situaiile n care se folosesc exclusiv substane psihofarmacologice nu se poate vorbi de o relaie chimioterapeutic ntruct, orice act terapeutic implic un coninut psihologic. n privina influenei relaiei medic-bolnav asupra rspunsului la tratamentul psihofarmacologic, exist unele studii care atest faptul c o relaie terapeutic mai intens poate diminua rspunsul pacienilor la tratamentul psihofarmacologic. De pild, K. Rickels i R. B. Cattel (1969) au constatat c un 34

grup de pacieni tratai de terapeui cu scor empatic ridicat, au obinut un rspuns mai sczut la meprobamat dect pacienii care au fost tratai de terapeui tehnicieni, slab empatici. 3. Psihoterapiile dinamice i relaia terapeutic n psihanaliza ortodox, relaia transferenial oglindete situaia de a tri n prezent, fa de o alt persoan, sentimente, pulsiuni i situaii defensive inadecvate. S. Freud (1992) consider c fenomenele de transfer sunt copii ale tendinelor i fantasmelor care trebuie aduse n planul contient ca urmare a efortului de progres al analizei, avnd drept trstur caracteristic nlocuirea unei persoane anterior cunoscut de pacient cu persoana actual a medicului. Rolul tehnicii psihanalitice este de a descoperi i izola transferul. Prin urmare, procesul analitic se va defini prin lupta pacientului care se cramponeaz de vechile obiecte, transferul psihanalitic reprezentnd tendina acestuia de a le depi. n demersul psihanalitic, relaia transferenial este utilizat terapeutic, explicndu-i-se pacientului modul su de aciune, ct i rdcinile sale n istoria vieii acestuia. Transferul constituie piatra unghiular a psihanalizei, pe baza creia terapeutul i va elabora interpretrile. Odat cu insight-ul (descoperire intuitiv i brusc) asupra acestor probleme, vlul iraional care mascheaz adevratele origini ale aciunilor pacientului se d la o parte. n acest context, pot s apar schimbri n sfera personalitii pacientului. Pacienii tind s retriasc, ntr-un efort de cutare a gratificaiei, relaiile trecute n cadrul terapiei. Astfel de repetri ale trecutului n relaia cu terapeutul pot conduce la manifestarea de ctre pacieni a unor structuri libidinale sau comportamentale (de dependen sau agresiune) foarte puternice fa de analist (C. Schaap i colab., 1996, p. 9). Reaciile transfereniale pot fi pozitive sau negative. Primele includ reacii precum simpatie, dragoste, respect, ataament, ncredere, grij, devoiune, admiraie pentru terapeut i furnizeaz o baz a alianei terapeutice care va 35

conduce la stabilirea

relaiei obiectuale reale. n reaciile transfereniale

negative, pacientul actualizeaz vechile conflicte. Acest transfer negativ desemneaz diferitele forme de agresiune n relaia cu terapeutul: mnie, ur, nencredere, ostilitate, team, resentiment. Relaia transferenial este foarte important deoarece arunc o lumin asupra modelelor de identificare din copilrie, ct i asupra unor particulariti ale relaiilor pacientului cu cei din jur. n cele din urm, relaia transferenial va trebui dezvoltat astfel nct pacientul s ajung s o priveasc aa cum este ea de fapt (o reeditare a relaiei sale cu o figur parental din copilrie). n finalul terapiei, pacientul va fi capabil s stabileasc relaii mature cu persoane importante din anturajul su. Contratransferul se refer la ansamblul sentimentelor i atitudinilor, contiente i incontiente, ale terapeutului fa de pacient. Atitudinile antiterapeutice care pot apare sunt ilustrate prin punerea la distan a pacientului, atacuri sadice subtile, impresia de omnipoten afiat de terapeut. Un contratransfer accentuat este interpretat ca un semn de nevroz a terapeutului. n ideea de a mpiedica apariia contratransferului, se impune o analiz didactic pe care trebuie s o fac viitorul psihanalist. Datorit integrrii n psihanaliza clasic a conceptelor i tehnicilor specifice psihologiei relaiilor interpersonale, se remarc o accentuare a ceea ce specialitii numesc caracterul diadic al relaiei psihoterapeutice, ceea ce presupune o redimensionare a conceptelor clasice de transfer i contratransfer. Astfel, transferul nu mai este privit ca o distorsionare a unei realiti psihologice, ci ca un fenomen complex i multidimensional, pacientul i terapeutul contribuind reciproc i semnificativ la bunul mers al terapiei. Mai mult, contratransferul nu mai este considerat ca un accident nefericit n cursul psihoterapiei, accident ce trebuie eliminat sau mcar inut sub control prin intermediul analizei personale a terapeutului (apud H. H. Strupp, 1992). Aadar, se accept tot mai mult faptul c psihanalistul interacioneaz emoional cu partenerul su de relaie i susine n mod empatic procesul insightului i al transformrii lumii interioare a pacientului. 36

Din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001, p. 146) consider c psihoterapia are ca dimensiuni fundamentale coninerea, empatia i construirea unei relaii umane. n cadrul analizei jungiene, obiectul analizei eului nu este de a spa pur i simplu dup traume oribile pentru ca individul s ajung s-i blameze proprii prini pentru toate suferinele i alctuirea sa. Obiectul analizei este de a ajunge la contiina modelelor familiale i a modalitilor n care acestea acioneaz nc, n care eul este nc prins n capcana unui comportament distructiv i de autoaprare. Relaia terapeutic psihanalitic implic regula asociaiei libere: pacientul spune, pe ct posibil, tot ceea ce i vine n minte, fr a nltura gndurile prosteti, banale i fr a pune n aciune dorina de a face o impresie bun. Aceast regul se bazeaz pe ceea ce susine Freud, i anume, prin asociaia liber, incontientul va releva coninuturile sale reprimate, iar pacientul se va elibera de efectele lor. Asociaia liber include i incitarea pacientului de a-i relata visele. S. Freud (1958) afirm c visul exprim frici i pulsiuni incontiente i este considerat drept calea regal a cunoaterii activitilor incontiente ale psihicului. Corespondentul asociaiilor libere ale pacientului l constituie atenia flotant sau atenia liber-fluctuant a analistului - expresia incontientului su expert. Se refer la un mod special de ascultare i o anumit identificare cu ideile i afectele pacientului. Terapeutul nu trebuie s aib idei preconcepute atunci cnd i ascult pacientul, dar trebuie s recepteze, fr efort, ideile (n aparen incongruente) suscitate de discursul acestuia. n privina interpretrii, Freud o consider drept actul tiinific fundamental care asigur accesul la cauzalitatea comportamentului uman. Scopul nostru este acela al tiinei n general: noi vrem s nelegem fenomenele, s le legm unele de altele i, n cele din urm, s sporim pe ct posibil puterea noastr asupra lor (Freud, 1980, p. 122). Interpretarea const n aplicarea unor relaii cunoscute, cu rol de reguli, la date concrete. Aceste reguli sunt referenialele teoretice fundamentale ale psihanalizei: presiunea pulsiunilor care vor s se exteriorizeze (principul plcerii), contestri ntre Sine, Eu i Supraeu (conflicte, 37

surs de nevroz), aprarea Eu-lui mpotriva pulsiunilor, influena complexului Oedip asupra conduitelor. O terapie psihanalitic bine condus va determina pacientul ca, n final, s i lrgeasc sfera contiinei proprii. Este vorba despre o vindecare prin contiin, sintagm atribuit lui P. Ricoeur (1998), analiza substituind unei contiine imediate i disimulante o contiin mediat i instruit conform principiului realitii. Aceast sumar prezentare a principiilor psihanalizei demonstreaz c, actualmente, relaia psihoterapeutic este considerat a fi cel puin tot att de important ca si tehnicile psihanalizei. Dup C. Schaap i colab. (1996, p. 10), urmtorii factori sunt eseniali n aceast coal terapeutic: accentul pus pe aliana terapeutic; un curs orientat spre scop al tratamentului; un stil empatic, nondirectiv i nonevaluativ al tratamentului; identificarea pacientului cu terapeutul; acceptarea insight-urilor i a tehnicilor analitice. 4. Psihoterapiile comportamentale i relaia terapeutic Mai mult dect oricare alt form de psihoterapie, terapia

comportamental ridic anumite probleme etice specifice, att conceptuale, ct i metodologice. Acestea graviteaz n jurul incapacitii de a vedea pacientul ca un ntreg i separrii care se face ntre persoan i problema sau simptomul su. Pacientul ar fi pentru unii autori behavioriti timpurii un model de om-main, terapeutul un tehnician sau o main de ntrire social, expresie atribuit lui L. Krasner (1962), iar pacientul unealta sa. Principalul merit al tehnicilor clasice de modificare a comportamentului rezid n aplicarea lor eficient i impersonal, fr necesitatea de a lua n calcul implicaiile semnificaiei comportamentale a pacientului. De asemenea, datorit faptului c metodele acioneaz rapid, pacientul nu are timp s reflecteze cu privire la repercusiunile acestora. 38

Psihoterapia comportamental i propune o ameliorare de suprafa a unei suferine cu rdcini, de fapt, mult mai adnci (respectiv, o dispariie direct a simptomului). Ne punem urmtoarele ntrebri: n ce moment este obligat psihoterapeutul care practic metoda comportamental s recomande pacienilor o alt form de psihoterapie i un alt tip de ajutor (de sondare a conflictelor mai vechi i mai adnci)? Dac nu face acest lucru, neal oare pacientul i/ sau pe sine nsui? Premisa fundamental de la care pornete psihoterapia comportamental este aceea c orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a nvat sau nu individul. Pe baza lucrrilor lui Watson (1913), creatorul teoriei behavioriste, numeroi autori (Bandura, 1974; Kanfer i Phillips, 1970; Mischel, 1975; Rotter, 1966) au dezvoltat principii i teorii ale nvrii care au stabilit bazele terapiei comportamentale. Exist un consens al autorilor terapiei comportamentale (Wolpe, 1969; Mahoney, 1974; Stampfl i Levis, 1967; Cautela i Kearney, 1968; Dollard, 1974; Garfield i Bergin, 1986) conform cruia simptomul este un rspuns condiionat la un stimul i continu s apar chiar i atunci cnd acest rspuns a devenit inadaptat pentru organism sau chiar duntor. Din aceast perspectiv, tulburrile psihice sunt deprinderi nvate sau rspunsuri dobndite n mod involuntar, repetate i ntrite de stimuli specifici din mediu. n vederea vindecrii sale, pacientul va nva noi alternative comportamentale care trebuie exersate att n cadrul situaiei terapeutice, ct i n afara ei. Aciunea psihoterapiei comportamentale se va axa pe reorientarea (recondiionarea) conduitei, viznd doar aspectul fenomenal (simptomele), a cror dispariie atrage dup sine vindecarea tulburrii. Cauzele, conflictele i dinamica intrapsihic a subiectului sunt ignorate. Spre deosebire de terapiile analitice i cele experieniale care acord un rol important relaiei psihoterapeutice, terapia comportamental i deplaseaz accentul pe tehnicile utilizate n cadrul creat de relaia terapeut-pacient. Relaia terapeutic a fost oarecum ignorat i considerat drept un factor nespecific n psihoterapia comportamental. Terapeuii behavioriti timpurii erau vzui drept 39

ingineri comportamentali care utilizau tehnici adecvate, singurele responsabile pentru succesul terapeutic nregistrat. n aceast perspectiv, identitatea i comportamentul terapeutului au fost considerate irelevante. Cu toate acestea, Wolpe (1958) remarc faptul c pacienii care au nregistrat succes n terapie au stabilit o relaie pozitiv cu terapeutul lor nainte ca tehnica desensibilizrii sistematice s fie aplicat. Dollard i Miller (1950) afirmau, ntr-o manier tranant, c anxietatea pacientului poate fi redus n mare msur dac terapeutul nu adopt o manier autoritar i coercitiv, iar Martin (1971) a ncercat, mai trziu, s mbine terapia comportamental cu terapia rogersian care acord o importan deosebit conduitei empatice a terapeutului. Din pcate, aceste observaii au rmas n mare parte ignorate de cecettorii i terapeuii de orientare comportamental. Controversele legate de importana relaiei terapeutice au rmas, n mare parte, la un nivel ideologic i filosofic i au determinat blocarea realizrii unor studii sistematice. Abia dup ce terapia comportamental s-a constituit ca coal terapeutic distinct i i-a perfecionat interveniile sale tehnice, microprocesele din interiorul relaiei au fost luate n considerare. n acest context, s-au raportat unele analize i studii difereniate privind relaia terapeutic. Morris i Suckerman (1974) evideniaz c un terapeut cald i prietenos obine rezultate mai bune dect un terapeut rece. Se pune ns ntrebarea dac terapeutul behaviorist poate fi redus la astfel de dimensiuni seci?! Emmelkamp i Ultee (1984) acord o importan deosebit feed-backurilor pozitive dintre psihoterapeut i pacient de-a lungul desfurrii terapiei comportamentale. Autorii menionai consider c instruciunile tehnice, alturi de feed-back-urile pozitive, constituie ageni terapeutici specifici. n teoria sa socialcognitiv, Bandura (1971) susine c importana ntririi sociale se bazeaz pe influenele verbale venite din partea terapeutului. Prin intermediul tehnicii modelrii, pacientul i va nsui un comportament mai adaptativ i mai eficient, imitnd modelul furnizat de terapeut. Pentru ca terapeutul s poat adopta acest rol, este necesar s se prezinte n faa pacientului su ca fiind atractiv i cu un statut nalt de expert. De asemenea, identificarea pacientului cu terapeutul este 40

necesar n termenii identificrii cu strategiile sale de coping. Conform lui Mahoney (1974), terapeutul nu trebuie s ncerce s arate perfect, ireproabil sau lipsit de probleme n faa pacientului su, dar trebuie s manifeste un stil adecvat de a face fa situaiilor stresante. Dup Schaap (1996 p. 17), relaia pacient-psihoterapeut n psihoterapiile de orientare comportamental poate fi privit n dou moduri: catalizator i component terapeutic. n acest sens, relaia terapeutic poate avea un impact pozitiv sau negativ asupra eficacitii diferitelor strategii orientate n direcia schimbrii terapeutice. Eficiena psihoterapiei comportamentale sporete n condiiile n care activitile terapeutice sunt cele mai potrivite, vin n sprijinul nevoilor reale ale pacientului, iar psihoterapeutul creeaz, n mod continuu, expectane pozitive cu privire la rezultatele terapiei. Rolurile de catalizator i de component terapeutic se influeneaz n mod reciproc. n msura n care psihoterapeutul ofer un rspuns emoional pozitiv, va deveni pentru pacient o surs mai puternic de ntrire social, un model mai atractiv, potennd procesul de modificare comportamental a acestuia. 5. Psihoterapiile experieniale i relaia terapeutic n colile terapeutice incluse n orientarea experienialist conteaz n mai mic msur ceea ce face psihoterapeutul (respectiv tehnicile utilizate), ct ceea ce este el. Dup I. Mitrofan (1999, p. 82), dac comportamentul terapeutului nu va fi expresia anumitor atitudini i convingeri profund nrdcinate n personalitatea sa, el nu va reui s declaneze la client genul de proces numit actualizare de sine sau cretere (dezvoltare) personal. Psihoterapia centrat pe client a lui C. Rogers se nscrie n curentul orientrilor psihoterapeutice experieniale. Atitudinea principal a terapeutului centrat pe client este cea de considerare pozitiv necondiionat manifestat fa de client. Aceast acceptare necondiionat presupune comunicare empatic, autentic, acceptare pozitiv verbal i nonverbal (mimic i pantomimic de tip comprehensiv). 41

Considerm necesar n acest sens, explicitarea conceptului de congruen. C. Rogers (1968) nelege prin congruen acordul dintre experien, contiin i comunicare. Cu alte cuvinte, congruena const n potrivirea dintre trirea intern i expresia extern. Cu ct individul este mai puin anxios, cu att l va putea nelege mai bine pe cellalt i va fi mai capabil s obin o mai profund nelegere de sine. Cu ct se va nelege mai bine, cu att va atinge un nivel mai nalt de congruen. Psihoterapeutul trebuie s simt sentimentele pe care le manifest fa de client. Relaia terapeutic dintre cei doi se compromite dac psihoterapeutul se comport ca i cum ar simi sentimente clduroase fa de client, ca i cum s-ar abine s-l judece, ca i cum ar accepta partenerul su de relaie aa cum este. La nivel subcontient, clientul percepe diferena psihologic dintre exprimarea sentimentelor autentice ale terapeutului i imitarea, respectiv artificialitatea lor. Plecnd de la conceptul de congruen, C. Rogers (1968, p. 240) prezint urmtorul model de comunicare n psihoterapie: 1. Comunicarea terapeutului n relaia cu clientul su este marcat de gradul decongruen care se manifest la terapeut.

2. Cu ct congruena terapeutului se dovedete a fi mai mare, cu att este maiposibil ca mesajele acestuia s fie mai lipsite de semnificaii obscure i ambigue, aadar, s fie mai bine nelese de client.

3. Cu ct comunicarea terapeutului este mai clar, cu att partenerul su derelaie i va rspunde cu mai mult claritate. Chiar dac clientul nu este ntru totul congruent n experiena sa cu tema abordat, totui, rspunsul su va fi mult mai clar dect dac ar fi primit din partea terapeutului mesaje ambigue.

4. Cu ct terapeutul va fi mai congruent i va exprima ntr-o manier maiautentic ceea ce simte n legtur cu subiectul n discuie, cu att el va fi mai dispus i mai liber s-l asculte pe clientul su. Prin urmare, cu ct va fi mai puin defensiv, cu att va putea s asculte ntr-o manier mai adecvat ceea ce i comunic partenerul su de relaie.

42

5. La acest stadiu, clientul se simte neles empatic. El simte c, n msura ncare se exprim mai bine pe el nsui (ntr-o manier defensiv sau cu congruen), terapeutul va nelege mai bine modul su de a percepe problema n discuie. Cu alte cuvinte, terapeutul va putea sa vad lumea prin proprii ochi ai clientului.

6. Pentru client, faptul de a se simi neles nseamn c terapeutul sumanifest o consideraie pozitiv fa de el.

7. n msura n care clientul, a) l percepe pe psihoterapeutul su ca fiind congruent i integrat n aceastrelaie,

b) simte c terapeutul manifest o consideraie pozitiv fa de el, c) simte c terapeutul l nelege empatic,se stabilesc condiiile unei relaii psihoterapeutice.

8. n msura n care clientul experimenteaz aceast relaie terapeutic cuelementele ei caracteristice (a, b, c), comunicarea sa se va elibera de tot mai multe obstacole. Treptat, mecanismele defensive vor diminua, iar clientul va tinde s comunice cu o tot mai mare congruen.

9. Comunicnd mai liber, intervenind tot mai puine distorsionri defensive,clientul va fi acum mai capabil s asculte cu o mai mare atenie ceea ce i comunic terapeutul (repetarea punctului 4, din punctul de vedere al clientului).

10. n msura n care clientul este mai capabil s asculte, terapeutul simte ceste neles empatic (repetarea punctului 5), simte c partenerul su de relaie manifest o consideraie pozitiv fa de el (repetarea punctului 6) i apreciaz relaia ca fiind de natur terapeutic (repetarea punctului 7).

43

11. Aceast situaie semnific faptul c procesele terapiei i efectele sale seproduc, ntr-o anumit msur, la ambii protagoniti ai relaiei. Prin urmare, ambii parteneri devin, ntr-un anumit sens, terapeui (unul pentru cellalt).

12. n acest lan de evenimente pot s intervin unele elemente limitative menites amenine procesul descris. Dac un client introduce n rspunsul su la punctul 3 elemente noi care ies din domeniul de congruen al terapeutului i atinge un domeniu n care acesta este noncongruent, atunci terapeutul va fi tot mai puin capabil s-l asculte pe clientul su, i va trimite mesaje ambigue i se vor manifesta tot mai multe distorsionri defensive venite din partea clientului. n aceast situaie, toate procesele descrise anterior se vor derula invers.

Din punctul de vedere al psihoterapiei centrate pe client, relaia terapeutic nu numai c unete dou persoane, dar le i transform. Dei relaia este o creaie a celor doi, acetia vor fi ntructva transformai de procesul de relaionare. Transformarea clientului se refer la dispariia simptomelor i/ sau schimbarea structural a personalitii acestuia. n acelai timp, psihoterapeutul va fi i el supus unor transformri. n ncercarea de a afla ct mai multe despre clientul su, modul n care terapeutul se privete pe el nsui poate fi modificat de-a lungul interaciunilor cu partenerul su de relaie, dobndind, n acest mod, o mai profund nelegere de sine. Mai mult, cu fiecare nou client va spori i mai mult gradul de maturitate emoional a terapeutului. Acesta particip la procesul de schimbare a clientului, fr a fi tentat s modeleze respectiva schimbare dup propria sa imagine. Terapeutul nu joac rolul unui ghid, judector sau model n relaie, ci servete drept rezonator i amplificator la eforturile de redresare ale clientului. n ceea ce privete terapia rogersian, clientului i revine sarcina de a dirija explorarea Eu-lui i de a propune interpretrile materialului astfel descoperit. Firete, clientul va schimba de mai multe ori interpretarea unui material experienial dat n funcie de gradul su de nelegere de sine (respectiv, 44

n funcie de gradul su de anxietate). n situaia terapeutic, pacientul este n acelai timp obiect i agent. Acest tip de relaie se deosebete de relaia de transfer (specific terapiei psihanalitice) n care pacientul percepe terapeutul ca pe o figur semnificativ din trecutul su. De asemenea, se deosebete de relaia specific terapiei comportamentale care se bazeaz de cele mai multe ori pe o convenie de nvare. Prezumia lui C. Rogers este aceea c oamenii sunt esenialmente demni de ncredere i c au un enorm potenial de a se autonelege i a-i rezolva problemele fr o intervenie direct din partea terapeutului, fiind capabili de cretere autodirecionat (G. Corey, 1991). Att psihoterapia centrat pe client, ct i cea existenialist i Gestaltterapia aduc numeroase contribuii n privina specificrii a ceea ce nseamn de fapt relaia psihoterapeutic, prin identificarea urmtoarelor dimensiuni ale acestei relaii: empatie acurat, cldur nonposesiv, autenticitate, concretee, autodezvluire. Empatia acurat se refer la abilitatea terapeutului de a percepe i de a comunica n mod acurat (cu precizie) att sentimentele i experienele curente ale clientului, precum i sensul i semnificaia acestora. Condiia este ca empatia s fie activ i s fie transmis celuilalt. Dup J. C. Abric (2002, p. 53), o empatie care nu se exprim, nu este dect o atitudine intern, al crei efect asupra calitii comunicrii este destul de redus. Cldura nonposesiv (nonpossessive warmth) se refer la comunicarea de ctre psihoterapeut a respectului, simpatiei i interesului fa de clientul su, ntr-o manier nedominatoare. Din punctul de vedere al terapiei rogersiene, cldura este factorul crucial al schimbrii clientului. Ceea ce simte clientul n terapie este experiena de a fi iubit. Iubit nu ntr-o manier posesiv, ci ntr-un fel care i permite s fie o persoan distinct, cu idei i sentimente i un mod de a fi care-i este exclusiv personal (C. Rogers, 1968). n privina acestei caracteristici, se impun unele precizri. Cldura tinde s sugereze o anumit intensitate, cordialitate sau ardoare, respectiv, o anumit sensibilitate care este la antipodul relaiei terapeutice. Dup I. Mitrofan (1999, p. 90), nu este vorba nici de prietenie, nici de amabilitate, nici de bunvoin (n 45

sensul de baz al cuvntului), ci de o calitate fcut din buntate, responsabilitate i interes dezinteresat. Aceast calitate este implicit comportamentului terapeutului i nu ia deloc forme explicite, susceptibile s stnjeneasc relaia i, prin aceasta, s mpiedice progresele clientului. Sintetiznd, autoarea mai sus menionat numete aceast calitate optimism, nu maxim de cldur. Autenticitatea are n vedere caracteristica terapeutului de a fi total el nsui, de a fi real, oricare ar fi sentimentele pe care le ncearc la un moment dat fa de client. Firete, se pune ntrebarea dac terapeutul trebuie s arate natura sentimentelor pe care le ncearc fa de client, oricare ar fi acestea. C. Rogers susine c rspunsul la aceast ntrebare nu este nc cunoscut. Dac terapeutul constat c sentimentele se impun spiritului su astfel nct este incapabil s se concentreze pe client, este important ca el s exprime aceste sentimente. ntr-adevr, prezena sentimentelor strine relaiei mpiedic manifestarea unei atitudini de comprehensiune empatic - condiie necesar a terapiei (C. Rogers i M. Kinget, 1965, p. 203). Concreteea se refer la evitarea de ctre terapeut a limbajului hiperintelectualizat, a generalitilor vagi i concentrarea pe nevoile clare i pe propriile sentimente ale clientului. La un nivel nalt de concretee, terapeutul d dovad de acceptare i satisfacie n a-l ntlni pe pacient acolo unde este el cu adevrat, iar limbajul su este conectat la experiena actual a pacientului su. Dintr-o alt perspectiv, V. Entescu (1981) n lucrarea Dialogul medicbolnav a realizat unele studii valoroase n domeniul limbajului medical, analiznd trei modele ale comunicrii terapeut-pacient: limbajul medical criptic hiperspecializat (posibilitatea inducerii de ctre terapeut a iatrogeniei prin comunicare), limbajul terapeutic vulgarizat (situaie n care pacientul ar putea s considere c este subestimat de interlocutor) i limbajul terapeutic adecvat (care deriv din experiena clinic a terapeutului). Dup V. Entescu (1981, p. 124), dificultatea mare a terapeutului const n comutarea nivelului limbajului folosit, n raport cu structura i nivelul interlocutorului, a nivelului de pregtire al acestuia.

46

Autodezvluirea (self-disclosure) se refer la faptul c terapeutul aduce informaii n relaia sa cu privire la el nsui, la valorile, ideile, sentimentele i reaciile sale. De altfel, nici un alt aspect al psihoterapiei nu provoac att de multe controverse printre terapeui cum este manifestarea autodezvluirii n relaia terapeutic. Att spontaneitatea terapeutului n a oferi rspunsuri cu privire la situaia real a pacientului, ct i o clar cunoatere a erorilor sale tehnice, constituie forme de manifestare a autodezvluirii. Adeseori, transparena pe care o presupune autodezvluirea a fost confundat cu autenticitatea. Este ns evident c un terapeut poate s se comporte ntr-o manier natural i autentic, dar fr a-i exprima n mod direct i explicit propriile gnduri i sentimente. Dup D. . Sucan (1999, p. 26-27), cantitatea i calitatea autodezvluirii trebuie s fie potrivite cu situaia relaional. De obicei, este considerat o greeal mprtirea unei informaii consistente prea devreme, procesul de autodezvluire ntr-o relaie trebuind s fie gradat. n afara unei moderaii n ceea ce privete cantitatea, autodezvluirea ar trebui s constea n informaie pozitiv i mai puin n detalii negative. Prin utilizarea autodezvluirii, terapeutul l ajut pe client s se deblocheze, s se bizuie pe experiena lui imediat, s se autorealizeze, s se transforme pe sine.

47

PRELEGEREA IV SCALE DE EMPATIE, CLDUR I AUTENTICITATE Truax i Carkhuff (1967) au adoptat o orientare predominant didactic n domeniul psihoterapiei centrate pe client. n opinia acestor autori, relaia psihoterapeut-client reprezint esena practicii terapeutice. Cu toate acestea, sunt ntmpinate mari dificulti n privina specificrii a ceea ce nseamn de fapt aceast relaie. Din moment ce nu tim cu exactitate ce aspect al relaiei, ce fel de relaie, ce valoare simbolic, ce grad de intensitate al acesteia constituie elementele eseniale ale tratamentului, relaia terapeutic ne apare mai degrab ca fiind un concept neclar. O ntrebare pertinent ar fi aceea dac putem s identificm anumite componenete ale relaiei psihoterapeutice. Pentru a oferi o imagine de ansamblu cu privire la caracteristicile relaiei terapeutice n psihoterapiile experieniale, vom supune ateniei scalele de empatie, cldur i autenticitate (Truax i Carkhuff, 1967). Scala de empatie acurat Terapeutul empatic este mai degrab un participant activ dect un asculttor pasiv n terapie. Acest proces activ conduce la identificarea rapid de ctre terapeut, a erorilor n percepia i n nelegerea a ceea ce pacientul su tocmai i-a comunicat. Din punctul de vedere al experienialitilor, empatia nseamn s fii atent la sentimentele exprimate i la cele neexprimate de interlocutor. Dar, mai ales, nseamn a confirma primirea mesajului, reformulndu-l oral interlocutorului, pentru ca el s confirme faptul c a fost neles corect. Orice interpretare hazardat trebuie evitat, iar pacientul se va simi uurat, artndu-i-se c mesajul su a fost bine recepionat de ctre terapeut. O greeal comun multor clinicieni, n ncercarea lor de a fi empatici, este de a pune ntrebri de genul: Ce simi n legtur cu evenimentul X?, Cum te face s te simi evenimentul Y?. Astfel de ntrebri indic un nivel sczut de empatie i o inabilitate a terapeutului n a surpride coninutul afirmaiilor clientului su.

48

La un nivel nalt de terapie, terapeutul are n vedere sentimentele actuale ale clientului su. Mai mult, se situeaz dincolo de acestea, ncercnd s exprime ceea ce clientul su ntructva nu poate exprima.Nivelul 1 Psihoterapeutul nu percepe nimic n mod acurat (precis), artndu-se plictisit sau dezinteresat de ceea ce i comunic clientul su. Un nivel redus de empatie se manifest i atunci cnd terapeutul ofer excesiv de multe sfaturi. Prin urmare, terapeutul nu comunic faptul c este contient de sentimentele i experienele actuale ale clientului su. Nivelul 2 Psihoterapeutul d dovad de un oarecare grad de acuratee n rspunsurile sale, acuratee referitoare doar la sentimentele cele mai evidente ale clientului su. Dac o emoie nu este clar definit, terapeutul tinde s o ignore complet. Terapeutul poate percepe n mod corect sentimentele actuale i evidente ale clientului su, dar nelege greit multe din ceea ce clientul su ncearc s-i spun. Mai mult, prin rspunsurile sale, terapeutul poate bloca sau canaliza greit discuia. Nivelul al doilea se distinge de urmtorul prin faptul c terapeutul ignor sentimentele clientului, mai degrab dect s dovedeasc o inabilitate n a le nelege. Nivelul 3 Psihoterapeutul rspunde adeseori cu acuratee celor mai multe din sentimentele evidente ale clientului su. De asemenea, constat prezena sentimentelor ascunse ale acestuia, dar nu descifreaz natura i semnificaia pe care le-o confer clientul su. Nivelul 4 Psihoterapeutul rspunde n mod frecvent, cu acuratee, celor mai multe din sentimentele evidente ale clientului su i, uneori, le recunoate pe cele mai puin evidente. n acest proces de explorare, terapeutul poate interpreta greit unele sentimente prezente ale clientului su, dar

Click here to load reader

Reader Image
Embed Size (px)
Recommended