Fracturile Bazinului Text Curs

Curs studeni: Fracturile bazinului

1

Fracturile bazinuluiIntroducereLa nivelul bazinului ntlnim dou tipuri de fracturi, diferite ca mecanism de producere, evoluie, complicaii, prognostic i tratament. Din punct de vedere didactic, mprim fracturile de la acest nivel n: Fracturile bazinului, ce nu intereseaz articulaia coxofemural, rezult de obicei n urma unor traumatisme de mare energie, sunt asociate cu hemoragii masive i mortalitate ridicat; Fracturi acetabulare, care intereseaz componenta acetabular a articulaiei coxo femurale, prognosticul acestora fiind n primul rnd prognosticul articular. Aceast terminologie este discutabil, acetabulul fcnd parte integrant din bazin i existnd i posibilitatea ca cele dou tipuri de fracturi s se asocieze n cazul leziunilor foarte grave. Ea s-a ncetenit ns n limbajul ortopedic datorit diferenelor existente ntre cele dou tipuri de fracturi din punct de vedere al mecanismului de producere, evoluiei, complicaiilor, prognosticului i tratamentului, diferene ce ne vor obliga i pe noi s facem o permanent pendulare ntre cele dou tipuri de fracturi, atunci cnd vom discuta fiecare din aspectele enumerate mai sus.

IncidenFracturile de bazin sunt un apanaj al timpurilor moderne, al motorizrii i vitezei excesive. Pentru a sublinia aceast idee putem aminti c n secolul trecut, Malgaine, un chirurg celebru al acelor timpuri, a tratat la Spitalul Hotel Dieu din Paris 10 fracturi de bazin n decurs de 11 ani.

2

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped Hotel Dieu pe la 1860 i astzi.

Fracturile de bazin reprezint astzi ntre 0,3 i6% din totalul fracturilor i apar cu o inciden de 20% n cazul politraumatismelor. In cea mai mare parte, sunt rezultatul unor traumatisme de mare energie, prima cauz constituind-o accidentele de circulaie, fie c este vorba de ocupani ai vehicolului sau de pietoni. Mai sunt implicate leziunile prin zdrobire, cderi de la nlime, accidente industriale, etc. Fracturile de bazin afecteaz cu precdere brbaii aduli tineri, cu o frecven maxim ntre 15 i 30 de ani i un al doilea vrf de frecven ntre 50 i 70 de ani. Copii prezint o oarecare elasticitate a bazinului, n timp ce femeile i btrnii, prin stilul lor de via sunt mai puin expui traumatismelor de mare energie. Mortalitatea global a acestor fracture este ntre 6% i 30%, ajungnd la cifre impresionante de 50% n cazul fracturilor de bazin deschise.

Elemente de anatomieBazinul este alctuit din cele doua oase nenumite, unite anterior prin intermediul simfizei pubiene si posterior cu sacrul, la nivelul celor doua articulaii sacro-iliace. Stabilizarea dintre oasele care alctuiesc bazinul este n primul rind ligamentar, ntr-o mica msur muscular, cele trei oase neavnd suprafeele aflate n apoziie, conformate pentru a asigura o stabilitate osoas intrinsec. Elementul stabilizator ligamentar principal este complexul sacro-iliac posterior. Acesta este alctuit din ligamentele sacro-iliace posterioare lungi i scurte, ligamentele sacro-iliace interosoase, ligamentele ilio-lombare, ilio-sacrale i ligamentele sacro-iliace anterioare. Anterior, simfiza pubian este alctuit din cartilaj hialin i fibrocartilaj, nconjurate ntr-un manon gros de esut fibros. Ligamentul arcuat i ataele musculare inferioare, stabilizeaz suplimentar simfiza. Planeul pelvin, mpreun cu ligamentele sacro-spinale i sacro-tuberozitare pe care le nglobeaz, i aduce i el contribuia la stabilizarea bazinului.

Pe ling funcia de sprijin i de transmitere a greutaii corpului, bazinul este i un contintor al viscerelor de la nivelul respectiv precum i un loc prin care trec importante structuri vasculo nervoase.


3

Datorit contactului intim pe care l realizeaz cu oasele bazinului, virtual orice parte a plexuriler nervoase lombosacral i coccigian, precum i vasele de snge, att arteriale ct i venoase, por fi lezate cu ocazia unei fracturi de bazin. Elementele tractului urinar inferior sunt deosebit de susceptibile la leziuni n cadrul fracturilor de bazin. Vezica urinar este un organ att intra ct i extra peritoneal, putnd fi lezat n oricare din aceste poriuni. Structura bazinului

n plan transversal, bazinul are o structur de inel ce nu este extensibil. Consecina este c existena unei leziuni cu deplasare n partea anterioar a inelului face obligatorie existena unei leziuni posterioare. Pe radiografii vedem doar ceea ce cunoatem, de aceea, avizai de existena leziunii posterioare trebuie s o cutm pentru a o descoperi ntre structurile suprapuse din partea posterioar a inelului pelvin. Chiar i n cazuri n care leziunea posterioar nu este evideniabil radiografic, efectuarea scintigrafiei arat hipercaptarea de la nivelul leziunii posterioare. La nivelul bazinului ca de altfel la nivelul ntregului schelet, esutul osos este organizat n travee osoase orientate dup liniile de for ce acioneaz la nivelul respectiv. Aceast organizare este dictat de cerina de a realiza maximum de rezisten cu minimum de material.

4

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

SICColoana

a b

anterioar

SP SI

Coloana posterioar

Coloana posterioar

S-au descris trei sisteme trabeculare: 1. sistemul sacro ilio cotiloidian (SIC) cu dou fascicule: a anterior, ce se continu la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de compresiune i b posterior, ce se continu la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de traciune; 2. sistemul sacro ischiatic (SI), suport greutatea corpului n poziie eznd; 3. sistemul sacro pubian (SP), neutralizeaz forele asimetrice la nivelul simfizei pubiene. La nivelul acetabulului, aceste travee osoase sunt condensate n dou mase osoase pe care din punct de vedere chirurgical le denumim coloana anterioar sau ilio pubian i coloana posterioar sau ilio ischiatic.

Fracturile de bazin Mecanism de producere, ClasificareO clasificare didactic, n funcie de mecanismul de producere i gradul de stabilitate al fracturilor de bazin este cea propus de Tile (Tile, M.: Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed? J. Bone Joint Surg., 70B:1-12, 1988), care mparte aceste fracturi n urmtoarele categorii:

Clasificarea Tile Tipul A StabileA1Fracturi ale bazinului ce nu afecteaz inelul pelvin. Sunt reprezentate de diverse smulgeri apofizare n urma unor contracii musculare violente, fracturi de arip iliac sau fracturi transverale de sacru. Caracteristica acestor fracturi este c nu intereseaz structura de inel a bazinului i nu afecteaz posibilitile biomecanice de susinere i transmisie a greutii corpului.

A2Fracturi ale inelului pelvin, cu minim deplasare ce nu afecteaz stabilitatea inelul pelvin.


5

Sunt fracturi ale ramului ilio ischio pubian, survenite de regul la vrstnici, n urma unor traumatisme de foarte mic energie (cderi n cas) i care nu compromit capacitatea bazinului de a-i ndeplini n continuare funcia de susinere a greutii corpului. Pacienii cu acest tip de fractur nu trebuiesc condamnai la repaus la pat sau diverse imobilizri gipsate ci li se va permite reluarea activitilor, pe msur ce linitirea durerilor permite acest lucru. Tipul B - Rotaional instabile, vertical stabile B1 Fractura n carte deschis (open book fracture)

Este o fractur produs prin mecanism de compresiune antero posterioar. Bazinul care are o structur de inel puin deformabil cedeaz anterior, continuarea aciunii agentului traumatic duce la producerea fracturii sau luxaiei sacro iliace posterioare, realiznd acest tip de fractur dubl vertical. B2 Fractura cu pelvisul ce se suprapune de aceeai parte (overlaping pelvis)

Este o fractur produs prin mecanism de compresiune latero lateral, rezultnd de regul o fractur dubl vertical, hemibazinul fracturat suprapunndu-se peste restul bazinului. B3 Fractur n mner de gleat- contralateral (bucket handle) Este o fractur produs tot prin mecanism de compresiune antero posterioar, la care ns leziunea posterioar este de parte contralateral leziunii anterioare. TIPUL C Rotaional i vertical instabile C1Fractura prin forfecare vertical (vertical shear fracture) Rotaional i vertical instabile

6


Sunt fracturi care n mecanismul de producere cuprind i o for de forfecare vertical. Se produc n cazul aterizrilor asimetrice. C2Bilateral Aceeai fractur la care ns leziunea este bilateral C3Asociat cu o fractur acetabular n cazul fracturilor de tip C, bazinul i-a pierdut nu numai stabilitatea rotatorie ci i pe cea n plan vertical. Determinarea stabilitii este important prin prisma tratamentului ce trebuie aplicat. O alt clasificare ceva mai complicat i mai puin didactic (nu trebuie memorat pentru examen) dar se pare mai acceptat de cei ce se ocup cu tratamentul fracturilor de bazin, este cea propus de Young i Burgess n 1990. n aceast clasificare, stabilitatea fracturilor este judecat n funcie de tipul de fractur, direcia de aciune a forei traumatice i cunoaterea anatomiei ligamentare a bazinului. Clasificarea Young i Burgess (J Trauma. 30:848-56. 1990) Fracturi prin compresiune lateral Fracturi unilaterale de ram ilio iscio pubian cu sau fr leziuni ale simfizei pubiene i fracturi bilaterale de ram ilio ischio pubian cu sau fr leziuni ale simfizei pubiene. Aceste fracturi sunt produse printr-un mecanism de compresiune latero lateral a inelului pelvin. LC1 Fractura ramului ilio-ischio pubian unilateral i fractur prin compresiune de aceeai parte a sacrului Apar n urma unei fore ce comprim inelul pelvin laterolateral i sunt de obicei stabile

LC2 Ram ilio ischio pubian unilateral i fractura posterioar a aripii iliace de aceeai parte. Apare n urma unor fore ce comprim inelul pelvin laterolateral i sunt de obicei stabile


7

LC3 Este o leziune de tip LC 1 sau 2 de o parte, combinat cu o leziune de tip compresiune antero posterioar de partea opus. Apare n cazul victimelor prinse i rulate ntre dou suprafee rigide. Sunt de obicei instabile Fracturi prin compresiune antero posterioar Apar prin comprimarea antero posterioar a inelului pelvin n urma unei fore directe antero posterioare. AP1 Diastazis al simfizei pubiene sub 2 cm sau fractur vertical a ramului ilio ischio i ntinderea ligamentelor sacro iliace anterioare. Apar n urma unor traumatisme de energie joas sau moderat (n timpul activitilor sportive) De obicei sunt stabile. AP2 Diastazis al simfizei de peste 2 cm sau fractur de ram ilio ischio pubian cu deplasare mai mare de 2 cm, mpreun cu ruperea ligamentelor sacro iliace anterioare i a ligamentelor plameului pelvin sacro tuberozitar i sacro spinal Apar n urma unor traumatisme de mare energie, sunt echivalentul fracturii n carte deschis (open book). Sunt fracturi instabile. AP3 Diastazis al simfizei pubiene sau fractur a ramului ilio ischio pubian, mpreun cu ruperea ligamentelor sacro iliace anterioare i posterioare Apar n urma unor traumatisme de mare energie, n urma crora hemibazinul fracturat se roteaz extern pn cnd partea posterioar a aripii iliace ia contact cu partea posterioar a sacrului; prezint incidena cea mai ridicat a hemoragiilor majore. Foarte instabile Fracturi prin forfecare vertical (Vertical Shear- VS) Fracturile prezint deplasare vertical att anterior ct i posterior. Apar n urma unor traumatisme ce prezint i o important component vertical, cum ar fi cderi de la nlime, aterizari asimetrice. Sunt fracturi instabile. Fracturi prin mecanisme combinate (Combined Mechanical CM) Combinaie a diferitelor mecanisme de aciune. Sunt fracturi instabile.

8


Fracturile Acetabulare Mecanism de producere, ClasificareFora traumatic se poate transmite la nivelul acetabulului fie n lungul axului colului femural, aa cum se ntmpl n cazul unor leziuni cu impact pe marele trohanter, sau n lungul axului diafizei femurale, aa cum se ntmpl n cazul transmiterii forei vulnerante n axul membrului blocat pe pedala de frn n momentul accidentului sau prin impact la nivelul genunchiului n cazul lovirii de tabloul de bord. Zona de acetabul care se va fractura depinde pe lng axul n lungul cruia se transmite impactul, de poziia de rotaie intern sau extern a capului femural n cotil, de abducia sau adducia diafizei femurale n momentul impactului. La nivelul acetabulului, nu toate zonele acestuia au aceeai importan n transmiterea greutii corpului existnd zone de importan major zone portante mai ales domul acetabular i zone neportante. Domul Fracturile acetabulare sunt fracturi articulare i prognosticul lor acetabular este n primul rnd cel articular, legat de gradul de afectare al suprafeei portante i de meninera raporturilor dintre aceasta i capul femural. Dup cum vom vedea exist posibilitatea tratrii ortopedice cu bune rezultate a unei fracturi acetabulare n condiiile meninerii unei congruene secundare cap cotil i a unei suprafee de sprijin suficiente. Clasificarea larg acceptat actual a fracturilor de bazin este cea propus de Judet i Letournel. Ei descriu cinci tipuri principale ale acestor fracturi i cinci tipuri ce reprezint asocieri ale celor cinci tipuri principale.

Cele cinci tipuri principale sunt: A: fractur de perete posterior B: fractur de coloan posterioar C: fractur de perete anterior


9

D: fractur de coloan anterioar E: fractur transversal

Examenul clinicFracturile de bazin cuprind o gam foarte larg de gravitate, de la leziuni minore ce nu pericliteaz viaa pacientului i n afara discomfortului cauzat de durere nu au o rsfrngere asupra strii generale a acestuia (ex.: smulgeri apofizare) , pn la leziuni severe, prin ele nsele sau prin alte leziuni concomitente (toracice, abdominale, etc.) care sunt associate cu o mortalitate ridicat. Din aceast cauz, examinarea pacientului cu fractur de bazin trebuie adaptat de la caz la caz, neexistnd reguli imuabile. In cadrul examenului clinic al pacientului traumatizat ne preocupm de starea general a acestuia, privindu-l n totalitate i ncercnd s decelm i s acordm prioritate terapeutic leziunilor care i pun n pericol viaa, dup protocoale bine stabilite (spre exemplu mai vechiul a,b,c, sau mai recentul ATLS advanced trauma life support, etc.). Examenul clinic ncepe de cte ori este posibil cu anamneza pacientului. Ne interesm (n cazul unui pacient contient) de circumstanele producerii traumatismului, de acuzele principale, de zonele dureroase, etc. Este important s aflm dac pacientul a urinat sau nu de la traumatism, dat fiind frecvena mare a eventualelor leziuni urologice asociate.

Inspectia: relev prezena unor diformiti, hematoame, ce au primit numele autorilor care le-audescris: - Semnul Destot: -hematom superficial deasupra ligamentului inghinal sau la nivelul scrotului sau al coapsei; - Semnul Roux: - o scadere a distantei dintre marele trohanter si spina pubiana de partea afectata in fracturile prin compresiune laterala; - Semnul Earle: - o proeminenta osoasa sau un hematom sau sensibilitate la tuseul rectal; - Leziunea Morel Lavale: - tesutul celular subcutanat este desprins de pe fascia subiacenta creind o cavitate ce creaza riscuri de infectie si/sau vindecre dificila; - poate fi asociata cu fracturi acetabulare; - leziune inchisa de dezmanusare ce apare de obicei deasupra marelui trohanter; Putem deasemenea observa: - scurtarea uni membru cu asimetria plicilor - diformitate rotaional evident a bazinului sau a unui membru Palpare: Palpm cu atenie simfiza pubian, creasta iliac, ramurile ilio i ischio pubiene, zona sacro iliac cutnd existena eventualelor puncte dureroase durera la palpare n punct fix putnd indica o fractur. Putem s cutm producerea durerii la distan, prin compresiunea sau ndeprtarea bimanual a crestelor iliace, abducia sau adducia oldului, aceste manevre, pe lng testarea stabilitii bazinului, producnd durere la nivelul arcului anterior sau posterior al bazinului n cazul existenei unei fracturi la nivelul respectiv. Pentru evaluarea stabilitii verticale a bazinului, putem face cu ajutorul unui asistent manevre de traciune-pulsiune:

10


Toate aceste manevre se vor face cu discernmnt, oportunitatea efecturii lor fiind apreciat de la caz la caz. Problema determinrii gradului de stabilitate al bazinului este important prin prisma tratamentului ce urmeaz a fi aplicat. Examenul neurologic cu cercetarea sensibilitii i motricitii membrelor inferioare precum i examenul vascular, cu cercetarea prezenei pulsului periferic la diverse nivele ale membrelor se face ori de cte ori este posibil la internare. Tuseul rectal si vaginal: Trebuie fcute pentru a determina comunicarea fracturii de bazin cu aceste structuri, tueul rectal ne d relaii i despre eventuala prezen a unui sindrom de coad de cal.

Examenul imagistic al fracturilor de bazinExamenul imagistic al fracturilor de bazin trebuie s clarifice tipul fracturii i gradul de instabilitate al acesteia. Examinarea ncepe ntotdeauna cu incidena antero posterioar care face parte i din cele 4 radiografii obligatorii ce trebuiesc fcute oricrui politraumatizat n cadrul protocolului ATLS. Pe aceast inciden pot fi diagnosticate majoritatea fracturilor de bazin. Pentru descrierea mai detailat a fracturilor sunt utile i alte incidene cum ar fi incidenele oblice Judet pentru fracturile acetabulare sau incidenele de intrare i ieire din bazin pentru fracturile de bazin. O alt examinare imagistic complementar este tomografia computerizat, pe care o efectum mai ales cnd ne propunem refacerea chirurgical a structurilor fracturate la nivelul bazinului sau acetabulului. Examenul imagistic contribuie i la determinarea gradului de instabilitate al fracturii respective, existnd semne radiologice de instabilitate vertical: deplasarea cefalic a complexului posterior sacroiliac cu cel puin 5-15 mm n proiecia cefalic i/sau cea caudal; fractura procesului transvers al celei de-a cincea lombare ale sau avulsia ligamentului sacrospinos mpreun cu spina ischiatic. Incidena antero posterioar a bazinului arat osul iliac, osul sacrum, pubisul, ischionul, capetele i extremitatea femural proximal. pentru evidenierea mai bun a colurilor femurale, pacientul este poziional, cu picioarele n uoar rotaie intern 15o, raza central este direcionat vertical i median spre marginea superioar a simfizei pubiene; n cazurile cu contractur sever n flexie a oldurilor, imaginea rezultat seamn cu incidena de intrare n bazin i pentru a obine o inciden antero posterioar ntr-un asemenea caz, pacientul trebuie poziionat cu oldurile flectate. Pe radiografie observm diverse linii condensate ce au urmtoarea semnificaie linia iliopectinee: arat limitele coloanei anterioare; linia ilioischiatic: arat limitele coloanei posterioare; marginea anterioar a acetabului; marginea posterioar a acetabului; suprafaa superioar a acetabului, domul acetabular care constituie suprafaa portant.


11

1) linia iliopectinee 2) linia ilioischiatic 3) U-ul radiologic 4) domul (acoperiul) acetabular 5) marginea anterioar a acetabului 6) marginea posterioar a acetabului 7) aripa iliac 8) gaura obturatorie

Incidenele oblice Judet, pentru bazin:Sunt utile pentru descrierea mai corect a fracturilor acetabulare i mai buna evidenuiere a prilor anterioare i posterioare ale cotilului Incidena oblic obturatorie (denumit astfel pentru c arat gaura obturatorie desfurat): Evideniaz - linia iliopectinee - coloana anterioar a bazinului i - marginea posterioar a cotilului; se obine ridicnd partea afectat a bazinului cu 45o i direcionnd fascicolul raze X vertical spre oldul afectat. de

Incidena oblic alar (sau iliac denumit astfel pentru c arat aripa iliac desfurat):

Evideniaz - linia ilioischiatic, - coloana posterioar i - marginea anterioar a cotilului;

se obine ridicnd cu 45o partea neafectat a bazinului i direcionnd fasciculul de raze X vertical, spre oldul afectat Incidenele oblice Judet se folosesc i pentru msurarea unghiurilor arcurilor de acoperire, descrise de Matta, element de decizie important n hotrrea tratamentului ortopedic sau chirurgical al

12

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped fracturilor acetabulare.

Masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire Unghiul arcului de acoperire este definit ca unghiul subntins ntre o vertical ce trece prin centrul de rotaie al acetabului (care n cazul unei articulaii concentrice coincide cu centrul geometric al capului femural) i o linie ndreptat spre locul unde fractura intersecteaz domul radiographic al acetabulului.. Este o metoda util de determinare a oportunitii tratamentului chirurgical, prin determinarea mrimii zonei intacte a domului acetabular i implicit a mrimii suprafeei portante. Unghiurile se obin trasnd o vertical prin centrul geometric al capului femural, intersectnd domul acetabular i o a doua linie ce trece prin centrul geometric al capului femural i prin focarul de fractur . Pentru a putea trata cu succes ortopedic o fractur acetabular, toate cele trei unghiuri trebuiesc s fie mai mari de 45o.

Unghiul arcului medial Unghiul arcului anterior Unghiul arcului posterior Fig. 1-A, 1-B, si 1-C: Masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire, dupa Matta si col.. - unghiul arcului medial: se msoar pe o radiografie antero posterioar; - unghiul arcului anterior: se msoar pe o radiografie oblic obturatorie; - unghiul arcului posterior: se msoar pe o radiografie oblic iliac.

Proiecii speciale pentru fracturile de bazinProiecia caudal ( Inlet View sau vederea de intrare n bazin )-

demonstreaz cel mai bine configuraia de inel a bazinului, ngustarea sau lrgirea acestuia fiind imediat vizibile; totodat, proiecia evideniaz cel mai bine deplasarea posterioar a hemibazinului fracturat sau deschiderea simfizei pubiene.


13

Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X este ndreptat la 45o, dinspre cranial spre caudal, paralel cu planul osului sacral, sacrumul fiind vazut cu corpul vertebral anterior i lamina sacral posterior; Proiecia cefalic ( Outlet View sau vederea de ieire din bazin ) -

proiecia cefalic, numit i exterioara sau tangenial, arat inelul anterior suprapus pe inelul posterior; evideniaz cel mai bine ascensionarea vertical a hemibazinului fracturat deplasrile proximale sau distale ale poriunii anterioare a inelului sunt cel mai bine evideniate in aceast proiecie; sacrumul este vzut pe ntreaga sa lungime cu foramenele neurale evidente.

Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X este nclinat la 45o, dinspre caudal spre cranial, perpendicular pe planul osului sacral;

Incidene mai rar utilizateRadiografii n poziii de mpingere-traciune (Push-Pull): Se utilizate pentru a obiectiviza deplasarea dinamic a bazinului, n cadrul unei eventuale instabiliti verticale a hemibazinului fracturat. Aceste proiecii sunt obinute ca i n cazul examenului clinic de testare a instabilitii verticale, examinatorul mpingnd femurul pentru o proiecie i trgndu-l pentru cealalt. Poziionarea pacientului este ca pentru radiografia antero posterioar de bazin. Proiecia lateral: - este cerut n cazul n care se banuiete o fractur sacral; - tehnica radiografiei este identic cu cea a proieciei laterale a regiunii lombare exceptnd faptul c raza este centrat pe sacrum; Tomografia computerizat

14

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped Investighez mai bine prile posterioare ale bazinului i fracturile sacrale.

Reconstrucia tridimensional d o imagine global bun a fracturilor acetabulare.Totui este lipsit de detalii i este si scump.

Leziuni asociateFracturile de bazin i fracturile acetabulare sunt de regul consecina unor traumatisme de mare energie, apar frecvent n cadrul politraumatismelor, motiv pentru care sunt deseori asociate cu alte leziuni care le complic evoluia i prognosticul.

Leziunile vascularedin cadrul fracturilor de bazin sunt cele care genereaz cea mai mare parte a deceselor din perioada post traumatic imediat fiind n consecin cele mai severe. Sngerarea masiv are loc n spaiul retroperitoneal cu formarea hematomului retroperitoneal i poate duce la coagulopatie de consum i /sau exangvinare. n cazul n care pacientul supravieuiete traumatismului, hematomul retroperitoneal poate evolua spre nchistare ducnd la scleroza spaiului retroperitoneal cu stenoz ureteral, resorbie sau se poate infecta. Sngerarea se oprete prin tamponad n momentul n care presiunea din spaiul retroperitoneal egaleaz presiunea de perfuzie de obicei presiunea arteriolar, fie prin creterea primeia fie prin scderea celeilalte.


15

Sursa sngerriiSngerearea se poate produce prin efracia arterial sau venoas a oricruia din numeroasele vase sangvine ce trec la acest nivel prin lacerarea lor de ctre fragmentele osoase fracturate dar cel mai frecvent sursa sngerrii masive o constituie fragmentele fracturate de os spongios Evaluarea gravitii hemoragiei Gravitatea hemoragiei este deseori incorect apreciat, spaiul retroperitoneal putnd acumula pn la 4 litrii de snge nainte ca tamponada venoas s intre n aciune i s opreasc sngerarea. Fracturile asociate cu hemoragii severe sunt ns de regul fracturi instabile, care permit deplasarea n continuare a hemibazinului fracturat ceea ce duce la mrirea volumului spaiului retroperitoneal ! i implicit la acumularea de noi i noi cantiti de snge pn la apariia tamponadei (sau a decesului pacientului). De aceea o scdere semnificativ a mortalitii de cauz hemoragic prin fracturi de bazin s-a produs la sfritul anilor 60, odat cu introducerea stabilizrii fracturii de bazin de regul prin fixator extern, nu cu scopul tratrii fracturii ci cu scop hemostatic. Sngerarea arterial - sngerrile prin lezarea unei artere de calibru mediu sau mare nu sunt uzuale , apar de obicei n cadrul fracturilor de bazin deschise, cel mai frecvent n fracturile produse prin mechanism de compresiune antero-posterioar de tip II sau III. - sngerarea apare de obicei prin lezarea arterei gluteale superioare sau a ramurilor anterioare ale arterei iliace interne . Lezarea arterei gluteale superioare apare datorit relaiilor ei strnse cu articulaia sacro iliac - lezarea arterei ruinoase interne apare prin forfecarea ei de ctre fascia ascuit a piriformului - mai rareori apare lezarea arterei sacrale laterale n leziunile cu deplasare ale poriunii posterioare a inelului pelvin. Sngerarea din alte surse Nu trebuie uitat c pn la 40% din pacienii cu fracturi de bazin prezint i o surs abdominal a hemoragiei, n protocolul de evaluare i tratament al acestor fracturi fiind cuprins i laparotomia n cazul n care pacientul se menine hemodinamic instabil. Mijloace de oprire a sngerrii n afara stabilizrii fracturii de bazin de care ne vom ocupa la tratament i n afara laparotomiei exploratorii de care se ocup chirurgii, o metod modern chiar dac nu lipsit de riscuri n tentative de oprire a sngerrii prin efracie arterial din cadrul fracturilor de bazin o constituie: Angiografia selectiv urmat de embolizare

16


A B Angiografie a arterei iliacei stngi, imaginea iniial (A), cu iliaca extern intact dar cu o decolare a intimei iliacei interne (vezi sgeata), se observ extravazarea substanei de contrast i imagine secvenial (B) care evideniaz lezarea arterei gluteale superioare (sgeata nchis) S-a practicat embolizarea arterei gluteale superioare ce a fost urmat de oprirea hemoragiei i stabilizarea strii pacientului

Leziuni urologice:Sunt cele mai frecvente leziuni associate, ntlnindu-se n pn la 20% din fracturilor de bazin, motiv pentru care, nu trebuie s uitm atunci cnd facem anamneza traumatizatului, s ntrebm dac acesta a urinat sau nu din momentul traumatismului. Leziunile urologice se ntlnesc cu precdere n fracturile produse prin mecanism de compresiune antero posterioar cu diastazis al simfizei pubiene sau fracturi de ram ilio pubian i n cele prin mecanism de forfecare vertical. Lipsa miciunilor, nsoite de uretroragie i prezena globului vezical semnific o leziune de uretr n timp ce lipsa miciunilor nsoit de uretroragie i lipsa globului vezical ne face s ne gndim la o leziune vezical Compresiunea vezicii pline, poate duce la ruptura intra peritoneal de-a lungul domului vezical, leziune ce necesit de obicei reparare chirurgical. Ruptura extra peritoneal a vezicii este mai frecvent i apare n urma laceraiei vezicii de ctre ramurile ilio pubiene fracturate. Se poate trata n cele mai multe cazuri prin drenaj urinar suprapubian.


17

Datorit particularitilor anatomice, leziunile uretrei associate fracturilor de bazin, sunt frecvente la brbat, la care pot atinge o inciden de 15% i rare la femeie. Uretra masculin este mprit n patru poriuni: prostatic, ce coboar de la colul vezical fiind nconjurat de glanda prostat, membranoas, nconjurat de un manon de muchi neted la trecerea prin diafragmul uro-genital, bulboas i penian.Sediul cel mai frecvent al leziunilor se afl la jonciunea dintre poriunile bulboas i membranoas ale uretrei.

Uretra feminin este mai scurt i relativ fixat de peretele vaginal pe ntregul parcurs, diafragmul urogenital la femeie permind o mai mare mobilitate att a vaginului ct i a uretrei, ceea ce face uretra feminin mai puin susceptibil leziunilor secundare. Locul predilect al leziunilor uretrale se afl la femeie la nivelul colului vezical. n cazul n care, la un pacient cu fractur de bazin suspicionm o ruptur uretral, este necesar s efectum o cistouretrografie retrograd, nainte de a ncerca s trecem prin uretr o sond Foley. La efectuarea acestei cistouretrografii retrograde, trebuie s inem cont c posibila ieire a substanei de contrast n spaiul peri vezical poate obstruciona efectuarea ulterioar a angiografiei selective.

Leziuni neurologice:Datorit contactului intim pe care l realizeaz elementele nervoase cu structura osoas a bazinului, n cadrul fracturilor de bazin, pot aprea leziuni asociate la nivelul rdcinilor, plexurilor sau trunchiurilor nervoase. Leziunile radiculare pot aprea n urma unei lezri directe consecutive unei fracturi sacrate sau indirect, n urma traciunilor consecutive deplasrii fragmentelor fracturate, la nivelul rdcinilor, cele mai periclitate fiind L5 i S1. Fracturile acetabulare de coloan sau perete posterior, prin fragmentul deplasat, pot ntinde nervul sciatic, afectnd cel mai frecvent fascicolul sciatic popliteu extern. Nu este rar nici lezarea nervului femural, ali nervi ce pot fi lezai fiind nervul obturator, nervul

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped ruinos sau nervul cutanat femural lateral. Este importamt ca funcia acestor nervi s fie evaluat dendat ce este posibil n camera de gard, deoarece este posibil lezarea iatrogen consecutiv a acestora, prin poziionarea pe masa ortopedic sau n timpul interveniei chirurgicale iar existena examenului neurologic la internare elimin eventualele discuii ulterioare.18

Leziuni digestive:Apar in mai puin de 1% din fracturilede bazin i pot consta din laceraii ale rectului, perforaii ale intestinului subire sau ale celui gros, deseori, laceratiile rectale fiind nsoite i de plagi perineale. Prezena rectoragiei, ridic suspiciunea existenei unei leziuni associate a tubului digestive, care nefiind steril agraveaz substanial prognosticul fracturii de bazin transformnd-o ntr-o fractur deschis intern.n timpul tueului rectal, examinatorul poate palpa cu blndee sacrul, pentru a cerceta asimetria sau sensibilitatea acestuia. n cazul n care tueul rectal ridica suspiciuni, se poate recurge la examen radiologic cu clism baritat iar atunci cnd sunt prezente laceraii rectale, intr n discuie colostomia de derivaie nsoit de toaleta primar i debridarea fracturilor ce comunic cu lacerarea rectal. Tueul rectal evalueaz i starea nervilor sacrali inferiori i poate confirma sau infirma prezena unui sindrom de coad de cal. Consecinele unei leziuni rectale omise este contaminarea i infectarea hematomului retroperitoneal. Perforaia rectal este o leziune asociat sever, care trebuie luat in considerare i n zilele urmtoare traumatismului la orice pacient cu fractur de bazin i febr neexplicat, leucocite crescute sau sensibilitate abdominal.

Leziuni ginecologice:Pot consta din laceraii ale vaginului ce rezult n urma luxaiei simfizei pubiene sau fracturi ale ramurilor pubiene; acestea se pot asocia i cu leziuni ale perineului sau ale rectului.

Fracturi asociate:Nu trebuie uitat c fracturile de bazin apar n urma unor traumatisme de mare energie, existnd posibilitatea existenei unor fracture associate, a cror simptomatologie s fie mascat iniial de evoluia mai zgomotoas a fracturii de bazin. Trebuiesc evaluate sub acest aspect, cu predilecie coloana vertebral i femurul.

Tratamentul fracturilor de bazinTratamentul de resuscitare i stabilizare a funciilor vitale Spectrul de gravitate al fracturilor de bazin este foarte variat, de aceea tratamentul va fi adaptat de la caz la caz.Tratamentul se adreseaz iniial leziunilor asociate ce pun n pericol viaa traumatizatului i doar apoi fracturii propriuzise. Nu vom insista asupra protocolului de tratare al politraumatizailor, vom insista ns asupra stabilizrii bazinului n scop hemostatic, despre angiografia cu embolizare selectiv i identificarea altor surse de sngerare (abdominale) considernd c am vorbit n cadrul leziunilor vasculare. Stabilizarea bazinului se poate realiza la locul accidentului cu ajutorul pantalonilor pneumatici antioc, sau n lipsa acestora, dac traumatizatul trebuie transportat n alt localitate chiar cu ajutorul unui pantalon gipsat! La nivelul centrului specializat, stabilizarea se face de regul cu ajutorul unui fixator extern


19

Fixatoarele externe existente nu reuesc s stabilizeze leziunea posterioar n cazul n care fractura prezint i instabilitate vertical, de aceea n unele centre se folosete clema Ganz, care ca o menghin uria ncearc s stabilizeze bazinul cu ajutorul unor pini plasai posterior.

Tratamentul propriuzis al fracturii de bazin Este n funcie de tipul acesteia. n fracturile stabile A1 sau A2, tratamentul const din repaus la pat pn la ameliorarea durerilor, urmat de mobilizare progresiv. Este o mare greeal s condamni un vrstnic cu o fractur de tip A2 la imobilizare la pat sau s l imobilizezi n aparat gipsat pelvi podal doar pentru c are o fractur de bazin. n fracturile instabile de tip B sau C, trebuie inut cont de tipul de instabilitate. n fracturile B1-open book fracture, este posibil un tratament ortopedic ce const din suspensie n hamactimp de 6 sptmni, urmat de imobilizare n pantalon gipsat pentru alte 6 sptmni, timp n care se permite mersul cu sprijin parial.

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped n fracturile de tip C care prezint i o instabilitate vertical, trebuie adugat obligatoriu i o traciune transscheletic, ce va fi meninut 3 luni. Tratamentul chirurgical al fracturilor de bazin, poate consta din stabilizarea cu fixator extern a fracturilor de tip B, fixator extern + traciune trans scheletic pentru fracturile de tip C sau poate consta din intervenie chirurgical pentru fixarea fracturii anterioare i a celei posterioare.20

Tratamentul fracturilor acetabulareScopul urmrit este realizarea unei articulaii congruente concentrice i stabile. O articulaie concentric este aceea la care centrul sferei n care se nscrie cavitatea acetabular este acelai cu cel n care se nscrie capul femural. Dac dup reducerea unei fractui sau fracturi luxaii acetabulare, aceast reducere nu este concentric, este obligatoriu de efectuat o tomografie computerizat, deoarece, cu mare probabilitate cauza lipseu de concentricitate o constituie un fragment osos blocat n cavitatea articular. Exist situaii n care se menin raporturi bune ntre capul femural i suprafaa portant acetabular, i n care tratamentul poate fi ortopedic, constnd din traciune la planul patului timp de 6 sptmni, urmat de mers cu sprijin parial alte 6 sptmni. Asemenea circumstane ar fi: Tratament ortopedic Fracturi cu minim deplasare cu treapt articular de sub 2 -3 mm. Fracturi la care suprafaa domul acetabular rmas intact dup fractur, evideniat prin cele trei unghiuri de acoperire care trebuie s fie fiecare mai mare de 45o, este suficient pentru a asigura o bun transmitere a greutii corpului Fracturi n zone neportante transversale joase, unele fracturi de coloan anterioar Fracturi cu deplasare transversale de ambe coloane dar cu congruen secundar Pacieni ce prezint contraindicaii medicale sau chirurgicale pentru tratamentul chirurgical: Ruptur de vezic, leziuni cutanate, febr, osteoporoz n alte circumstane este preferabil un tratament chirurgical : Fracturi ce nu ndeplinesc criteriile tratamentului ortopedic Politraumatizai care au i alte fracturi i trebuiesc mobilizai Fracturi ce prezint o reducere neconcentric Orice corp liber intraarticular evideniat prin CT Pentru prevenirea pseudartrozelor Fracturi de perete posterior >50% Fracturile de coloan anterioar se opereaz prin abord ilio inghinal iar cele de coloan posterioar prin abord posterior Kocher-Langenback, dup reducere fragmentul fracturat fixndu-se cu uruburi sau cu plac i uruburi.


21

Complicaii generale ale interveniilor chirurgicale Infecia Este probabil cea mai devastatoare complicaie a chirurgiei ortopedice . Incidena infeciei poate fi minimalizat prin manipularea cu blndee a esuturilor moi, utilizarea profilaxiei cu antibiotice, hemostaza atent i drenajul aspirativ. Tromboflebita profund Cu corolarul ei sumbru embolia pulmonar. Pentru profilazia ei se folosesc mijloace fizice mobilizarea rapid a bolnavului, ciorapi elastici sau fei elastice pe membrele inferioare, precum i mijloace farmacologice diverse heparine sau inhibitori de vitamin K (trombostop). Complicaii specifice fracturilor de bazin Consolidrile n poziii vicioase cu scurtri sau anomalii de rotaie ale membrului respectiv. Pseudartroze sau entorse cronice dureroase n articulaia sacro iliac. Complicaii specifice ale fracturilor acetabulare Paralizia de nerv sciatic Paralizia nervului este cauzat fie de traumatismul iniial, fie n urma traciunilor din timpul interveniei chirurgicale. Osificrile heterotopice Apar rareori n cazul tratamentului ortopedic, dar n cazul tratamentului chirurgical apar cu o inciden de pn la 90%, fiind deosebit de suprtoare n 20% din cazuri. Ca factori de risc suplimentari pentru osificri heterotopice sunt traumatismele cranio cerebrale i pacienii politraumatizai. Sunt mai frecvente dup abordul iliofemural lrgit. Pot fi diminuate cu indometacin sau doze mici de radiaii administrate post operator. Dac sunt masive i mpiedic micrile oldului se vor exciza la 12-18 luni de la intervenia chirurgical iniial, cnd ansele de recidiv sunt mai mici. Necroza avascular de cap femural Artera foveolar i arterele circumflexe pot fi lezate n timpul traumatismului ceea ce duce la necroza de cap femural. Artroza post traumatic Este cauzat de modificarea anatomiei i biomecanicii de la nivelul oldului. Este alterat distribuia presiunii pe suprafaa articular cu zone de cretere excesiv a presiunii, ceea ce duce la apariia modificrilor artrozice. Pentru a ne atepta la un prognostic bun, treapta articular trebuie redus la sub 3 mm. Incidena artrozei la 8,5 ani, pe un lot de 350 pacieni comunicai de Letournel a artat 7% rezultate mediocre, 9% rezultate proaste i 84% rezultate bune sau foarte bune. ---oOo---

Date post:	13-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	gcernitchi
View:	323 times
Download:	4 times

Fracturile Bazinului Text Curs

Documents