Traumatologia gleznei

Rappel anatomicMorteza tibio-astragaliana

Ligamentul lateral = 3 fascicole peroniero-astragalian anterior peroniero-astragalian posterior peroniero-calcanean

Ligamentul intern=ligamentul deltoidian

Articulatia sub-astragaliana este stabilizata de ligamentele calcaneo-maleolare si ligamentul subtalar

Mobilitatea glezneiFlexia dorsala (20 ) se face in cea mai mare parte in articulatia T-A

Flexia plantara poate ajunge la 50 Axa flexiei este oblica si trece prin varfurile celor doua maleole

In timpul flexiei dorsale a gleznei astragalul indeparteaza maleolele (fiind mai lat anterior)

Stabilitatea mortezei tibio-astragaliene este legata direct de aceasta autoblocare prin strangere a scripetelui astragalian prins de pensa maleolara in functie de gradul de dorsiflexie

Ligamentele au un rol fundamental in aceasta stabilitate

Inversiunea si eversiunea au amplitudine mica

Inversiunea asociaza flexia plantarasupinatiei si rotatiei interne a piciorului

Eversiunea asociaza flexia dorsala pronatiei si rotatiei externe a piciorului

Suprapunerea tibiei si peroneuluiRadiografia de glezna:fataDebordarea umbrei peroniene pe tibie reprezinta dublul spatiului clar dintre marginea peroneului si tuberculul anterior al maleolei tibialeRX fata

Fracturile de maleola

Fracturile maleolei externeTraiectele sunt transversale, spiroide sau cominutive

In raport cu ligamentele peroneo-tibiale (DANIS) sau fata de tuberculii maleolari exista (DUPARC) exista

- Fract. supraligamentare - Fract. interligamentare - Fract. subligamentare

Traiectele sunt transversale sau oblice, uneori aproape verticale

Ele incep deseori de la nivelul interliniei

Fracturile varfului corespund smulgerii LLTFracturile maleolei interne

Ruptura ligamentului peroneo-tibial sau smulgerile osoase sunt leziuni echivalenteFractura maleolei posterioare (Destot)

Clasificarea Duparc a fracturilor maleolare

1 / Fracturile in adductie 2 / Fracturile in abductie 3 / Fracturile in rotatie externa (supra-tuberculare in abductie) 4 / Fracturi in rotatie externa intra-ligamentare (inter-tuberculare in adductie Les fractures en rotation externe intra-ligamentaire)

STADIUL 1- Ruptura de ligament extern sau1/Fracturile in adductie- Smulgerea maleolei externe sau- Fractura orizontala sub-ligamentara

Ruptura ligamentului extern al glezneiTraumatism in adductieSenzatie de ruptura, resimtita de subiect

- Durere acuta constanta

Nu exista intotdeauna impotenta functionala imediata pacientul putand relua dupa cateva momente miscarea

- O tumefactie externa de dimensiunile unui ou de porumbel semnul hematomului

Palparea indica punctul dureros anterior si sub-maleolarCautarea deschiderii externe anormale c o mana, in timp ce cu degetul se palpeaza interlinia

Radiografie dinamica comparativa (se face numai daca Rx simpla nu deceleaza prezenta fracturii)- 10 - 15 : ruptura peroneo-astragaliana ant.- 20 - 25 : ruptura 2 fascicole- 30 : ruptura 3 fascicole

Miscarea de sertar anterior

Cercetarea sertarului anterior se face in flexie lejera

Ruptura unui singur fascicol realizeaza un mic sertar care creste odata cu ruptura fascicolelor lig. extern

STADIUL 1Ruptura de ligament extern sau- Smulgerea maleolei externe sau- Fractura orizontala sub-ligamentara

STADIUL 2 Fractura de maleola interna (este verticala )FRACTURA in ADDUCTIE

Stadiu 1 Fractura orizontala a maleolei interne

Stadiul 2 - Ruptura ligamentelor peroneo-tibiale : diastasis - Ruptura membranei interosoase Stadiul 3 Fractura de peroneu (orizontala daca abductia este pura)2/ FRACTURA in ABDUCTIE

Fractura maleola interna + ruptura lig. tibio-peronier + ruptura membrana tibio-peroniana (abductie fortata)

FRACTURA in ABDUCTIE

Stadiul 1 : Fractura maleolei interne (sau LLI)Stadiul 2 : Ruptura ligamentului peroneo-tibial anterior, diastasis +Stadiul 3 : Fractura peroneului, oblica, de sus in jos, si antero-posterior Stadiul 4 : Ruptura ligamentului peroneo-tibial post., a membranei interosoase, diastasis +++3/ FRACTURA in ROTATIE EXTERNA supraligamentara (in abductie)Fractura DUPUYTREN

Fr DUPUYTREN

Peroneul se poate rupe foarte sus (fractura MAISONNEUVE)

Stadiul 1 Ruptura ligamentului peroneo-tibial anterior, sau smulgerea insertieiStadiul 2Fractura spiroida a maleolei externe + ruptura ligamentului peroneo-tibial posterior Diastasis TP ++Stadiul 3Fractura maleolei interne (traiect transversal) sau LLI4/ FRACTURA in ROTATIE EXTERNA intraligamentare (in adductie)

Tratamentul ortopedic se face exclusiv cand chirurgia este imposibila (EKG, starea tegumentului)Tratamentul fracturilor maleolareEx :consolidare corecta dupa imobilizare gipsata

Cai de abordIncizii curbe anterioare sau posterioare fata de maleole pe ambele fete ale gleznei

Osteosinteza

SurubHobana

RotatieOsteosinteza peroneului

Fracturile deplasate : Osteosinteza se face la orice varsta

Tratamentul fracturilor maleolare54 ani Rezultat bun la 61 ani

Fracturi intraligamentare in rotatie externaOsteosinteza cu doua suruburi + sutura LLI

Fractura in rotatie externa supraligamentaraOsteosinteza peroneului cu placa + reducerea diastazisului + suturaLLI

Fractura in RE supraligamentaraOsteosinteza peroneu + reducere diastazis TP si fixare cu un surub + sutura LLI

In cazul deschiderii cutanate :sinteza a minimaTratamentul fracturilor maleolare

Fracturi maleolare + pilon tibial

Fracturi in flexie dorsalaHyperflexia dorsala brutala + compresiune verticala - Cadere de la inaltime - Accident de masina (piciorul pe pedala de frana)

Astragalul solicita maleolele care sunt fracturate iar marginea anterioara a tibiei se detaseaza

Fracturi in flexie dorsalaFracturile marginale anterioare sunt totale sau partiale Uneori este fracturat intr-un bloc sau mai multe fragmente marginea anterioara a pilonului T, permitand subluxarea sau luxarea anterioara a astragalului

Fracturi in flexie plantaraCadere de la inaltime pe varful piciorului

Fractura marginii posterioare a pilonului + maleoleFractura marginala parcelare

Fractura marginala totala

Fracturi prin compresieFracturi bimarginale: 2 fragmente principale ( traiect suplimentar)Astragalul se poate luxa anterior sau posterior Astragalul se poate impacta intre cele doua margini Peroneul este intotdeauna fracturatFractura maleolei interne este verticala

Tratamentul fracturilor marginale posterioareInsurubare directa Insurubare en rappel

Fractura bimaleolara + marginala posterioaraOsteosinteza cu surub

Fractura marginala anterioara+peroneu+LLIOsteosinteza cu placa si 1 surub anterior

Fractura de pilon tibial+maleola

Tratamentul fracturilor de pilon tibialOsteosinteza anatomica a peroneului restabileste lungimea Trebuie reconstituita suprafata articulara (brose si suruburi) Placa pe fata interna a tibiei

Osteosinteza anatomica a peroneului restabileste lungimea Trebuie reconstituita suprafata articulara (brose si suruburi) Fixator extern pe tibie sau intre tibie si astragal

Osteosinteza anatomica a peroneului restabileste lungimea Trebuie reconstituita suprafata articulara (brose si suruburi) Fixator extern pe tibie sau intre tibie si calcaneu

Fracturile copilului si adolescentuluiFracturile pilonului tibial sunt transversale ca si la adult

Fracturile copilului si adolescentuluiSalter 215 ansMajoritatea fracturilor intereseaza cartilajul de crestere

13 ani18 ani

Salter 3Fracturile copilului si adolescentului

Fracturile copilului si adolescentuluiSalter 4

Fracturile copilului si adolescentuluiTip 5 SalterContuzia cartilajului de crestereInvizibil pe RXPosibila epifiziodeza ulterioara(deviere in valgus sau varus)

Fracturile copilului si adolescentuluiFracturi in 3 planuri oblice Asocierea tipurilor 2,3 si 4

Tip 1 peroneu - tip 4 tibie

Complicatiile principale ale fracturilor maleolare sunt:A Consolidarea vicioasaB PseudartrozaC RedoareaD Deschiderea focarului de fracturaE Comprimarea arterei tibiale posterioare

ComplicatiiAlgodistrofie Calus vicios

Calus vicios in varus

Calusul vicios al gleznei

Calus vicios si subluxatie laterala

Deformare in varus: osteotomie de deschidere internaDeformare in varus: osteotomie de inchidere externaTratamentul calusului vicios al gleznei

Ex : corectarea unui calus vicios de peroneu in valgusOsteotomie oblicadeschiderea cu o grefa prelevata din fragmentul distal + placa

Calus vicios in abductie si REOsteotomie Rezultat

Artrodeza tibio-astragaliana pentru calus viciosMary Crawford-AdamsCharnley

Proteza de glezna (Luer)Artroplastia de glezna este o alternativa la artrodeza

Ramses