62
FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE DISFUNCȚIA ENDOTELIALĂ SN SIMPATIC MECANISMUL Na
FIZIOPATOLOGIA
HIPERTENSIUNII ARTERIALE
DISFUNCȚIAENDOTELIALĂ
SN SIMPATIC
MECANISMUL Na
DEFINITIA HTA
Din punct de vedere Diagnostic: (Societatea Europeană de Cardiologie)
- HTA este creşterea constantă a valorilor TA sistolice > 140 mmHg şi/ sau a valorilor TA diastolice > 90 mmHg
Din punct de vedere Fiziopatologic:
- HTA reprezinta modificarea echilibrului hemodinamic la un nivel superior față
de cel normal prin cresterea presiunii exercitate de sânge asupra pereților
vasculari, ce determină mărirea postsarcinii, remodelare cardiacă si
vasculară precum și instalarea unui deficit al fluxului sanguin tisular cu
repercusiuni specifice asupra organelor țintă.
Sunt autori care consideră că HTA primară (esentială) nu ar trebui considerată o boală în sine, ci mai degrabă
“a level of blood pressure above which treatment does more good than harm”
(Mayet J, Hughes A. Heart 2003;89:1104–1109 )
CUPRINS
Notiuni de hemodinamică:
Fluxul sanguin normal
Rezistența periferică
Mecanisme fiziologice de reglare a variațiilor TA
Autoreglarea endoteliului vascular
Reglarea nervoasă
Reglarea umorală
Clasificarea HTA
Fiziopatologia HTA esențiale:
Metabolismul Na+ și rolul sistemului renină
angiotensina aldosteron (SRAA)
Rolul sistemului nervos simpatic (SNS)
Rolul factorilor genetici
Alterarea functionalitatii peretelui vascular
Efecte fiziopatologice induse de factori de mediu
Boala hipertensiva:
Remodelarea vasculară
Remodelarea cardiacă
blood pressure above which
treatment does more good than
harm” (Mayet J, Hughes A.
Heart 2003;89:1104–1109 )
FLUXUL SANGUIN NORMAL SI GENERAREA
REZISTENTEI PERIFERICE
NOTIUNI DE HEMODINAMICA
Din perspectiva hemodinamica, sistemul circulator este alcatuit din
2. Circuitul arterial de distributie cu
PRESIUNE RIDICATA (10% din volumul
sanguin):
- Arterele elastice (aorta si ramurile sale
principale) au functia de transport.
3. Vase de schimb: capilarele:
contin 5% din volumul sanguin
4. Circuitul venos de
captare si intoarcere de
JOASA PRESIUNE –
contine 65% din volumul
sanguin
Obs. In circulatia
sistemica se gaseste
80% din volumul sanguin
total, restul fiind împărțit
între cord (8%) și
circulația pulmonară
(12%).
1. Cord – functie de
POMPA
REZISTENTA
VASCULARA
PERIFERICA
Imprima forta motrice a
fluxului si presiunii in
interiorul sistemului
COMPLIANȚA
și UNDA
REFLECTATA
- Arterele musculare si arteriolele au în
primul rând funcție de distributie
TENSIUNEA PARIETALA
- Între presiunea exercitată de coloana de sânge și tensiunea dezvoltată în peretele vascular
exista o relație de proporționalitate; proporționalitatea ar fi liniară dacă nu ar exista variații ale
elasticității vasculare și ale presiunii extra-vasculare
- Creșterea razei vasului determină creșterea proporțională a tensiunii exercitate asupra
pereților, dacă presiunea intravasculară se menține constantă. De aceea:
- arterele mari au nevoie de o structură de perete mai groasă pentru a face față
acestei presiuni → ruptura anevrismelor de aortă poate apărea la presiuni pe care
aorta le tolerează în mod normal. Probabilitatea rupturii unui anevrism de aortă
crește prin creșterea presiunii și prin creșterea razei.
- Creșterea presiunii are consecințe diferite asupra vaselor de diferite calibre, datorită
structurii și a posibilităților lor adaptative diferite → remodelare vasculară diferită în
vasele mari față de cele de calibru redus
Tensiunea peretelui arterial (T) = tensiunea dezvoltată în
interiorul pereților vasculari, ca urmare a forței exercitate de
coloana de sânge asupra acestora.
Legea Laplace: T = r x p unde r = raza și p = presiunea exercitata de fluidul care trece prin vas
Consecințe ale legii Lapace:
ANEVRISMUL DE AORTĂ
Aorta are o structură de perete care îi permite conservarea energiei debitului cardiac prin
reculul elastic. La menținerea reculului elastic normal contribuie fibrele de elastină și
colagen, precum și elementele matricei extracelulare care conțin factori de creștere și
inflamatorii, precum Transforming growth factor b (TGFb) sau metaloproteinazele.
În anevrismul de aortă apare o degenerescență a peretelui arterial (produsă prin aceeași
factori care declanșează procesul aterosclerotic) însoțită de un infiltrat inflamator al
peretelui, predominant limfocitar
→ distrucția fibrelor din matrice (lamina și colagen),
→ distrucția integrinelor și altor a factori de contact din membrana bazală
Astfel, structurile de perete celular parțial degradate continuă să stimuleze răspunsul
imun (de exemplu, produșii de degradare ai elastinei au acțiune chemotactică asupra
monocitelor).
Creșterea presiunii arteriale în aortă
este deopotrivă un factor patogenic și
un factor de progresie.
Este un factor patogenic prin
efectul de remodelare vasculară
și
Este un factor de progresie prin
creșterea tensiunii de perete
secundară creșterii razei. Upchurch GR &Criado E Aortic Aneurysms . Pathogenesis and Treatment, Humana Press 2009
COMPARATIE INTRE TENSIUNEA PARIETALA SI CONTINUTUL IN TESUT
ELASTIC AL DIFERITELOR VASE SANGUINE
PRESIUNEA
MEDIE (mmHg) RAZA
TENSIUNEA
PARIETALA
(dynne/cm)
CONTINUT IN
TESUT ELASTIC
Aorta 95 1.13 cm 140,000 ++++
Artere mici 90 0.5 cm 60,000 +++
Arteriole 60 15 μm 1200 +
Capilare 25 3 μm 10 0
Venule 15 10 μm 20 0
Vene 12 >0.02 cm 320 +
Vena cava 10 1.38 cm 18,000 ++
Unitatea de masura a stresului de perete vascular = dynes/cm2
1 mm Hg = 1333.22 dynes ⁄ cm2
Boron and Boulpaep
Medical Physiology © 2006 Elsevier
MODIFICARI ALE SISTEMULUI CIRCULATOR CE GENEREAZA
PRESIUNEA ARTERIALA
- Pe măsură ce sângele părăsește arterele, volumul
arterial și presiunea arterială scad ușor; următoarea
contracție ventriculară se produce când există încă
suficient sânge în interiorul sistemului arterial pentru
a le menține destinse, chiar dacă destinderea este la
un nivel inferior celei din sistolă (e parțială).
- De aceea, presiunea arterială nu scade la
nivelul zero.
- Doar 1/3 din volumul bătaie se deplasează din artere spre capilare în timpul sistolei. Restul
volumului bataie rămâne în artere în sistola, destinzându-le și menținând astfel presiunea
arterială.
- La finalul contracției ventriculare, pereții arteriali întinsi suferă un recul pasiv; de aceea,
sângele continua sa fie impins în arteriole și în
diastolă.
Widmayer – Human physiology, 9th edition, p.403
PRESIUNEA ARTERIALACOMPONENTE
Datorită ritmicității contracției cordului și a proprietatilor elastice ale vaselor sanguine,
presiunea arteriala implică:
- Un component stabil, presiunea arteriala medie (PAM), dependentă de rezistența arterelor
mici si arteriolelor
- Un component pulsatil, presiunea pulsului, dependentă de rigiditatea arterelor si de
sincronizarea (timing) undelor reflectate. Componenta pulsatilă reprezintă oscilația în jurul
presiunii medii, între valoarea sistolică și cea diastolică.
- PAM nu este media aritmetică a TA sistolice (TAS) și TA diastolice (TAD), deoarece
diastola durează de doua ori mai mult decat sistolă.
De aceea PAM se aproximează prin formula:
PAM = TAD + 1/3 (TAS-TAD)
Variatiile PAM de a lungul arborelui circulator
PRESIUNEA PULSULUI
Inchiderea
valvulei aortice
Presiunea pulsului este diferența între
presiunea sistolică și cea diastolică.
Magnitudinea presiunii pulsului reflectă debitul
bătaie.
PAM în diferite zone ale arborelui circulator
Arterele sistemice mari 95
Arteriole sistemice 60
Capilare sistemice 25 (intre 35-15)
Venule sistemice 15
Vene sistemice 15-3
Arterele pulmonare 15
Capilarele pulmonare 10
Venele pulmonare 5
Datorită greutății sângelui, există o creștere cu 0.77 mmHg a presiunii în ortostatism atât în
vene căt și în artere pentru fiecare cm sub nivelul cordului și o scădere cu 0.77 mmHg
pentru fiecare cm de deasupra acestui nivel.
Dacă PAM la nivelul cordului este 100 mmHg, în ortostatism presiunea la nivelul membrului
inferior poate fi de 180 mmHg iar la nivelul capului de 62 mmHg.
Boron and Boulpaep. Medical Physiology © 2006 Elsevier
DEFINITII
In contextul bolii denumite HIPERTENSIUNE ARTERIALA termenii de tensiune arterială
și presiune arterială sunt sinonimi. Rareori in literatura medicală termenul de
hipertensiune este înlocuit cu cel de hiperpresiune arterială, care, din punct de
vedere semantic, ar fi cel mai corect, dacă considerăm ca element declanșator al
acestei afecțiuni creșterea patologică a valorii presiunii fluidului circulant din vasele
sanguine.
In sens foarte strict, tensiunea se referă la tensiunea de perete, care însă nu se măsoară
în practica curentă.
Din punct de vedere hemodinamic, presiunea arterială reprezintă forța exercitată de
curgerea pulsatilă a sângelui la nivelul pereților arteriali.
Fiziologic, presiunea arterială este factorul prin care se
realizează perfuzia normală a tesuturilor.
TA sistolica (TAS) reprezintă valoarea maxima a presiunii
arteriale atinsă în timpul sistolei ventriculare iar TA
diastolica (TAD), valoarea minimă a presiunii arteriale
corespunzatoare diastolei ventriculare.
Hsieh et al. Journal of Biomedical Science 2014, 21:3
NOTIUNI DE HEMODINAMICAFLUXUL SANGUIN NORMAL
Fluxul sanguin este datorat diferenței de presiune stabilită de contracția cardiacă,
după urmatoarea relație:
∆P = F × R, ceea ce este echivalent cu F = ∆P /R
unde
∆P = diferența de presiune F = fluxul, R = rezistența
Pentru sistemul cardio-vascular relația de mai sus devine:
DC = (PAM – PAD ) / RVP
unde
PAM = presiunea arteriala medie PAD = pres în AD (aprox 0)
DC = debitul cardiac (volumul bătaie × frecventa cardiaca),
RVP = rezistența vasculară periferică totală
Din aceasta relație rezultă ca PAM crește prin creșterea DC sau a RVP.
FLUXUL SANGUIN NORMALLEGEA POISEUILLE HAGEN
Fluxul intravascular este determinat de:
– Diferența de presiune între capetele vasului
– Raza vasului
– Vâscozitatea sângelui
F = (PA-PB) x (p/8) x (1/h) x (r4/L)
Unde: F = fluxul
PA-PB = ∆P diferența de presiune între capetele vasului
h = vâscozitatea r = raza L = lungimea p = 3.14
∆P = F × R R = (8 x h x L)/(p x r4 )
Datorită faptului că fluxul variază direct iar rezistenta variază în sens invers în raport cu raza la
puterea a 4-a, o foarte mică modificare a diametrului arteriolelor determină modificări mari ale
presiunii arteriale prin modificarea rezistentei.
De ex. dacă raza vasului crește de 2 ori, rezistența scade la 6% din valoarea ei inițială.
Vâscozitatea influențează fluxul intravascular, dar numai în condițiile unor abateri foarte mari de la
normal (ex: Policitemie sau Anemie severă, gamapatiile monoclonale).
REZISTENȚA ARBORELUI CIRCULATOR
- Rezistența în serie reflectă rezistența din interiorul unui anumit organ (in interiorul
organului respectiv fluxul e constant în arteră, arteriole, capilare, venule, venă)
R totală = R arterială + R arteriolară + R capilare + R venule + R venoasă
Rarteriolară este, în acest caz cea mai mare pentru că, la acest nivel apare cea mai
mare scădere a presiunii arteriale pentru un anumit flux (F= DP/R)
- Rezistența în paralel reflectă distribuția
simultană a fluxului de sânge în diferite organe.
Rezistența totală este mai mică decât suma
rezistențelor din fiecare segment de distribuție
(cerebral, coronar, muscular, etc). Efectul
rezistenței în paralel este acela că nu există
diferențe majore de presiune (altele decât cele
impuse de gravitație) în arterele principale.
REZISTENȚA AGREGATĂ ÎN DIFERITE SEGMENTE ALE ARBORELUI
CIRCULATOR
- Scăderea cea mai mare de presiune (∆P/∆x) nu apare la nivelul capilarelor care au
diametrele cele mai mici, ci în arteriolele precapilare, deoarece:
- Rezistența agregată a vaselor de același tip depinde nu numai de raza medie, ci și
de numărul de vase în paralel.
- Cu cât sunt mai multe vase in paralel, cu atât rezistența agregată scade.
- Deși rezistența unui capilar este mai mare (datorită razei mai mici) decât cea a
unei singure arteriole, capilarele sunt în număr mult mai mare decat arteriolele.
→ rezistența agregată este mai mare în arteriole
→ scăderea cea mai marcată a ∆P este la nivelul arteriolelor
precapilare
In aprecierea rezistenței agregate se consideră sistemul vascular în ansamblul lui, fără a se
ține cont de particularitățile circulatorii din anumite teritorii vasculare sau de modificările
fiziopatologice ce apar în anumite circumstanțe ( de ex în șoc, când apare o redistribuție a
circulației)
EFECTELE PRESIUNII ARTERIALE ASUPRA MECANORECEPTORILOR
OBS.
- Diametrul vaselor sanguine e reglat de magnitudinea fluxului de sânge,
- Grosimea peretelui vascular depinde de magnitudinea forțelor de tensiune generate de
presiunea exercitată de sânge (forța ce se exercită perpendicular pe perete).
Stimulii de întindere sunt sesizați de
mecanoreceptorii celulelor endoteliale care
transmit semnalul intracelular și activează
gene → cresc sinteza de proteine
→ modifică fenotipul și funcția
celulară.
Întinderea fiziologică este benefică, iar cea
patologică (din HTA) declanșează efecte
negative: disfuncție endotelială, inflamatie,
rigiditate arterială, anevrisme, ateroscleroză
Ca2+ ionul de calciu, ECM matricea extracelulară, EDHF factorul hiperpolarizant derivat din endoteliu,
EET Acidul epoxieicosatrienoic, eNOS oxid nitric sintetaza endotelială, ET-1 Endotelina 1, MCP-1
Proteina chemoatractantă monocitară 1, NO Oxid nitric, PECAM-1 Molecula de adeziune endotelială a
plachetelor 1, ROS Specii reactive de oxigen, SA Canalul activat de întindere, TK receptors Receptori
tirozinkinazici, VCAM-1 Molecula de adeziune celulară vasculară 1, VE-cadherin Caderina vasculară
endotelială, wPB corpii Weibel-Palade
Jufri et al. Vascular Cell
(2015) 7:8
REZISTENTA PERIFERICARezistenta vasculara reprezinta forta care se opune curgerii sangelui in vas.
Rezistenta periferica totala (RPT) este influențată de
CALIBRUL ARTERIOLELOR
Influentat de:
Structura și grosimea peretelui vascular
Mecanismul de autoreglare
Mecanismul nervos declansat de:
- Sistemul baroreceptorilor de presiune
înaltă (high pressure baroreceptors
system) din sinusul carotidian și arcul
aortic
- Sistemul baroreceptorilor de presiune
joasa (low pressure baroreceptors
system) din atrii si venele mari
- Chemoreceptorii
Mecanismul umoral de control al tonusului
vascular
VÂSCOZITATEA SANGUINĂ
Influentata de:
Numărul de elemente figurate din sânge :
- In policitemii, vâscozitatea sângelui poate crește
de 3 ori > val. normală → crește RPT (asemănător
creșterii RPT din HTA esențială) → crește TAD
- In anemii severe , scade vâscozitatea sângelui →
creste viteza de circulatie a sângelui → crește DC
→ crește TAS
→ scade RPT → scadeTAD
Compoziția plasmei (concentrația și tipul proteinelor) nu
determină (ca factor unic) creșterea TA pt ca
vâscozitatea plasmei e mult mai mică decât cea a a
sângelui total (vâscozitatea plasmei e de 1.5 ori > decât
a apei, în timp ce vâscozitatea sângelui total e de 3 ori
mai mare).
- în hiperproteinemiile importante însă (de ex. în
gamapatiile monoclonale) vâscozitatea excesivă a
plasmei poate crește RTP → crește TAD
AUTOREGLAREA
REGLAREA NERVOASA
REGLAREA UMORALA
MECANISME DE COMPENSARE A VARIATIILOR TENSIUNII
ARTERIALE
REGLAREA TENSIUNII ARTERIALE
Reglarea TA se realizează prin mecanisme ce acționează asupra:
- Debitului cardiac (DC):
- Factori miocardici: FC și contractilitate
- Volemia: conținutul de Na+, nivelul mineralocorticoizilor, ADH și al peptidelor natriuretice
- Rezistenței periferice (RVP):
- Generali:
- Factori neurogeni: raportul stimulării a-adrenegerice/b-adrenergice (influența baroreceptorilor
și a activării SNC)/stimulare parasimpatică
- Factori umorali: ATII, CA,TbxA2, LT, Endothelina, PG, kinine, NO
- Locali:
- Mecanismele de autoreglare
Robbins and Cotran
Pathologic Basis of
Disease, 9th edition,
2015, pg 488
MECANISMUL DE AUTOREGLARE
RVP depinde de tonusul musculaturii netede arteriolare, care este modulat de
Autoreglarea tonusului vascular = mecanismul fiziologic reglator care realizeaza adaptarea perfuziei la
necesitățile metabolice tisulare, în ciuda variațiilor PAM (între 60 – 180 mmHg). Are 3 componente:
miogenică, metabolică și endotelială.
Componenta miogenică: Răspunsul miogenic al fibrelor musculare netede din peretele vascular la întindere
(independent de inervație): presiunea intravasculara ↓ → ↓ scade fluxul
→ ↓ gradul de întindere a fibrele musculare netede vasculare → relaxare a fibrelor musculare → crește fluxul
arteriolar
Presiunea crescută → crește gradul de întindere a fibrei musculare netede vasculare → constricție
musculară
Componenta metabolică:
Scăderea fluxului tisular sau creșterea
metabolismului local
→ metaboliții vasodilatatori (lactat,
adenozina, K+) acționează local un timp
mai îndelungat → ↓ rezistența locală
→ perfuzia tinde să crească
(hiperemia activă).
Widmayer – Human physiology, 9th edition, p.406
NOTIUNI DE HEMODINAMICAAUTOREGLAREA VASCULARĂ
La nivel cerebral, datorită faptului că circulația sângelui se realizează într-un spațiu cu posibilități de
expansiune limitate, fenomenul de autoreglare a fluxului este foarte important în menținerea presiunii
de perfuzie cerebrală (PPC).
La normotensivi, fluxul cerebral este menținut la ~50 mL/100 g de țesut cerebral/ minut
PPC = PAM – presiunea intracraniană medie
Autoreglarea la nivel cerebral este procesul prin care se ajustează rezistența arteriolară cerebrală
pentru a menține PPC constantă:
- Creșterea PAM sistemice → crește gradul de întindere a pereților arteriolelor cerebrale →
vasoconstricție → restabilește PPC → permite menținerea fluxului cerebral normal în capilare
- Scăderea PAM → vasodilatație arteriolară → restabilește PPC → permite menținerea fluxului
cerebral în vasele mici
Procesul este activ între valorile PAM de 65-150 mmHg. Peste aceste valori, posibilitățile de
autoreglare sunt depășite, și PPE devine direct proporțională cu PAM.
PIERDEREA AUTOREGLĂRII FLUXULUI LA NIVEL CEREBRAL
Dacă TA crește brusc la presiuni peste limita
superioară a capacității de autoreglare,
vasoconstricția nu mai poate echilibra fluxul în
raport cu presiunea excesivă intravasculară
→ vasele cerebrale suferă o dilatare forțată
→ fluxul sanguin cerebral crește foarte
mult (pierderea autoreglării cerebrale) → crește
presiunea hidrostatică la nivel capilar → apare
edemul cerebral → expresia clinică este
encefalopatia hipertensivă
Fluxul sanguin cerebral (CBF în unități laser Doppler) și
creșterea TA (în mmHg) la doze crescătoare de fenil-efrină.
Creșterea TA de la 140 la 210 mmHg, CBF crește de 4 ori
față de valoarea inițială, demonstrând depășirea autoreglării
vasculare Hypertension 2007;49:334–340.
Endoteliul normal reglează homeostazia vasculară prin şase funcţii majore:
- modularea permeabilităţii vasculare
- modularea tonusului vasomotor
- modularea homeostaziei coagulării
- reglarea inflamaţiei şi imunităţii
- reglarea creşterii celulare
- oxidarea LDL-colesterol
Asupra peretele vascular actionează 3 forțe mecanice:
– Forța de forfecare parietală paralelă cu peretele vascular (stresului parietal = shear stres) –
influentează în special celulele endoteliale: în condiții normale, de curgere laminară a sângelui, forța
de forfecare contribuie la predominanța factorilor vasodilatatori
– Forța perpendiculară pe peretele vascular datorata presiunii sangelui – influențează gradul de
distensie a structurii parientale vasculare – influențează tensiunea de perete
– Forta de întindere ciclică a fluxului pulsatil – influențează în special fibrele musculare netede
vasculare
MECANISMUL DE AUTOREGLARECOMPONENTA ENDOTELIALĂ
Hsieh et al. Journal of Biomedical Science 2014, 21:3
MECANISMUL DE AUTOREGLARECOMPONENTA ENDOTELIALĂ
Forța de forfecare parietală (stresul parietal, shear stress) este consecința faptului că sângele circulă cu
diferite velocități în interiorul vasului.
Stresul parietal apare între straturile adiacente care circulă cu velocități diferite:
- când straturile adiacente au aceeași velocitate, nu există stres parietal.
- este maxim la nivelul peretelui vascular, pentru că imediat lângă perete velocitatea e zero (sângele nu
se mișcă); stratul adiacent se deplasează, deci se crează o forță de forfecare.
- Forța de forfecare este minimă în centrul (axul) vasului, unde velocitatea e cea mai mare, pentru că
straturile se deplasează cu aproximativ aceași velocitate.
Consecințele stresului parietal normal:
– Desface agregatele de hematii
→ scade vâscozitatea sângelui.
Flux laminar versus flux turbulent
- Flux laminar: profil parabolic al velocității în interiorul vasului cu
maximum de velocitate în centru. Apare datorită forței de forfecare
parietală.
- Flux turbulent: apare ori de căte ori apar neregularități ale peretelui
vascular (trombi, plăci de ATS, etc). Straturile de sânge se deplasează
dezordonat, radial sau axial, iar energia necesară deplasării sângelui e
mai mare → clinic se pot percepe sufluri.
REGLAREA TA PRIN INTERMEDIUL BARORECEPTORILOR
1. Baroreceptorii de presiune înaltă sunt situați în sinusul
carotidian (inervați de n. IX) și în arcul aortic (inervați de nX).
Fiziologic, variația presiunii intra-aortice → distensie pereți
vasculari → stimularea n IX sau a n X → impuls transmis la
neuronii din nucleul tractului solitar → influența tonică
inhibitorie asupra centrilor simpatici bulbari → predominantă
parasimpatică → restabilirea TA (reflexe predominant
depresoare). Intervin în scăderile de TA prin scăderea
impulsului transmis către centrii bulbari.
2. Baroreceptorii de presiune joasă (din pereții AS și AD), la locul
de vărsare a venelor cave. Răspund la variația de distensie
vasculară (sau atrială).
Scăderea distensiei → crește tonusul simpatic (sunt reflexe
presoare) + creștere ADH → vasoconstricție + retenție H2O
Creșterea distensiei → cresc peptidele natriuretice →
eliminare de Na+ și H2O + vasodilatație + scădere renină
Baroreceptorii fac parte dintr-un sistem de feedback ce este inițiat de receptori sensibili la variatia de
întindere, variatia de presiune medie și amplitudinea variației de presiune. Au o intervenție rapidă asupra
modificărilor de presiune arterială.
Răspunsul vascular este dat de predominanța/intensitatea impulsurilor transmise de baroreceptori.
http://medicine.creighton.edu/medschool/m1cour
seware/lectures/Adickes/M-1BARO.htm
MECANISME NEURALEREFLEXELE CHEMORECEPTOARE
Hipoxemia
Hipercapnia
Acidoza
Chemoreceptorii arteriali
din sinusul carotidian si
crosa aortei
Vasoconstricție
generalizată
Chemoreceptorii arteriali din sinusul arterial și crosa aortei, vase pulmonare sunt
stimulați de hipoxemie, hipercapnie, acidoză
→ scad tonusul parasimpatic central → reflexe presoare
Chemoreceptorii centrali (din apropierea centrul cardio-vascular) răspund la scăderea
de pH → cresc tonusul simpatic central → reflexe presoare
Factori declansatori:
Chemoreceptorii centrali din
apropierea centrul cardio-
vascularAcidoza
MECANISME NEURALEREFLEXELE CHEMORECEPTOARE
Acidoza locală Chemoreceptorii centrali
1. Vasoconstrictie generalizata
Reflexul Cushing (ischemia cerebrală severă complicată cu hipertensiune intracraninană)
presupune → pH local scăzut → activare chemoreceptori centrali → răspuns simpatic sistemic
cu HTA → HTA declansează, prin intermediul baroreceptorilor, creșterea reflexă a tonusului
vagal.
Tonusul vagal poate fi crescut și de compresia directă a filetelor nervoase intracraniene
secundară creșterii presiunii intracraniene prin boala de fond (traumatism, tumoră, etc)
Ischemia cerebrală
Stimulare simpatică
HTACreștere tonus vagal
Creștere presiune intracraniană
Compresie nerv X
2. Bradicardie
Reflex baroreceptori
REGLAREA UMORALA
- Hormoni cu efect presor:
- Sistemul renina – angiotensina –aldosteron
(SRAA)
- Arginin vasopresina (ADH)
- Catecolaminele
- Endotelinele (ETs)
- Hormoni cu efect depresor:
- Peptidele natriuretice
- Sistemul Kinin–kallikreina
- Prostaglandine (PGI2, prostaciclina)
- Oxidul nitric
Este dependentă în mare masură de
modificările de volum și osmolalitate.
Scăderea reninei si ADH
Crește excreția de Na+ si H2O
Scade volemia
Scade TA
Reglarea umorală sistemică are o
contribuție importanta la reglarea pe
termen lung si de durata a TA.
De exemplu, inhibarea sintezei de
renină sau ADH → scăderea volemiei
→ menține TA la un nivel scăzut.
CLASIFICARE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
FACTORII
DETERMINANTI AI TA
Sistolică (TAS)Relație directă
Diastolică (TAD)Rezistența vasculară
periferică (RVP)
Elasticitatea aortei
DC
Viteza de ejectie
Relație inversă
Relație directa
După Desmukh, et al. Pathophysiology of Heart Disease, Ch 13. 1997
D
C
Frecvența
cardiacă
Vol sy
S crește,
PS scade
Retentie renala de Na+ și apă
Volemie Tonus venos
ALDO, ADH Peptide natriuretice
Rezistența periferică
Reglatori
umorali:
ATII, CA
Inervatie
Ra, Rb
Reglatori
locali:
NO, PG
Vâscozitate S
Tensiunea arterială
DEPENDENȚA TAS DE UNDA REFLECTATĂ
- DC imprimă o presiune sanguină care destinde în
mod variabil aorta, în funcție de gradul ei de
complianță și care se transmite prin peretele aortei
ca o UNDĂ ANTEROGRADĂ, imprimând viteza cu
care crește inițial unda pulsului (velocitatea undei
pulsului).
- La nivelul punctelor de ramificare ale arborelui
arterial și la nivelul zonelor periferice cu rezistență
crescută se formează UNDE REFLECTATE care au
direcție opusă, dinspre periferie spre cord.
- Dacă există artere mai puțin elastice, cu rezistență
crescută față de cea normală, unda reflectată este
mai amplă, se formează și se transmite mai rapid
către cord, crescând TAS.
Acelajado MC, Oparil S. Hypertension in the elderly. Clin
Geriatr Med. 2009;25:391-412.
CLASIFICAREA HTA
HTA esentiala
- Reprezinta peste 95% din cazurile de
HTA
- Boala cu etiologie plurifactorială,
complexă:
- este influentata de factori mutipli
genetici si de mediu.
- Nu exista o interventie terapeutică
specifică care sa vindece boala
(tratament exclusiv simptomatic)
HTA secundara
- Reprezintă aprox. 5% din cazurile de HTA
- Boala cu etiologie cunoscută:- Renală- Endocrină- Cardio-vasculară- Cerebrală- Sdr de apnee in somn- Reactie secundară la medicamente
- Tratamentul este atât simptomatic
(scăderea valorilor TA) cât și etiologic (al
bolii de bază)
Nota: Frecvent termenii “complex”,
“multifactorial” si “poligenic” sunt folositi ca
sinonime, deși sensul lor este diferit.
Înlăturarea factorului etiologic poate
normaliza valorile TA
HTA SECUNDARĂMECANISME DOMINANTE
- HTA de origine renală: → alterare metabolismului Na+
- Renoparenchimatoasă: glomerulonefrite, rinichiul polichistic
- Renovasculară: displazia de a.renala, ATS, stenoza de a. R → scad fluxul sanguin renal → activare SRAA
- Reno-obstructivă: obstrucție uretrală sau vezicală
- HTA de origine endocrină:
- Feocromocitom → crește nivelul catecolaminelor circulante, independent de stimulii fiziologici
- HTA prin exces de mineralocorticoizi independent de renină:
- Hiperaldosteronism primar, Hiperplazia adrenala congenitala, sdr Liddle, HTA exacerbată de sarcina
- Hipercorticism → glucocorticoizii au efecte mineralocorticoide; în cantități mari, nu mai pot fi metabolizati de 11-b-hidroxisteroid dehidrogenaza renală, acționează asupra receptorului mineralocorticoid din tubii contorți distali → cresc retenția de Na+
- Hipo sau hipertiroidism, Hiperparatiroidism
- Reninom
- Acromegalia
- HTA de cauză cardiovasculară:
- Coarctaţia de aortă
- Insuficienţa aortică
- HTA de origine cerebrală: tumori cerebrale, AVC → predominanță sistem simpatic
- HTA din sdr de apnee în somn → stimulare chemoR
- HTA prin exces de eritropoetină (exogenă sau endogenă)
- HTA iatrogenă (medicamentoasă)
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE PRIMARE
(ESENTIALE)
TEORIA MOZAICULUI (I.Page)
Teoria Mozaicului propune o etiopatogenie plurifactorială pentru HTA, în care factorii genetici, de mediu, de
constituție anatomică, adaptativi, nervosi, endocrini, umorali și forțele hemodinamice interacționează pentru a
genera starea de boală.
Conform teoriei lui Page:
David G. Harrison: The Mosaic Theory Revisited: Common
Molecular Mechanisms Coordinating Diverse Organ and Cellular
Events in Hypertension
- Factori genetici determină modul general de reacție a
organismului (ex: sensibilitatea la sare).
- Factori de mediu: aport de sare, metale, stresul.
- Factori anatomici: coarctația de aortă, atrezia și
anevrismul de a. renală.
- Modificările adaptative: reglarea funcționării pompelor
membranare de Na+ și Ca++ .
- Factorii dependenți de sistemul nervos periferic și/sau
centrali
- Factorii endocrini: CA, ALDO, etc.
- Factori umorali: substanțe vasomotorii locale.
- Factori hemodinamici: reglarea volemiei, a
vâscozității, a DC și a presiunii intrarenale.
HTA esentiala reprezinta 95% din cazurile de HTA, fiind prin excelență o boala plurifactoriala
PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN GENEZA HTA
Pathogenesis of HypertensionSuzanne Oparil, M. Amin Zaman, and David A. Calhoun
AME apparent mineralocorticoid
excess;
CNS central nervous system;
GRA glucocorticoid-remediable
aldosteronism.
1. Alterarea metabolismului Na+ și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA)
2. Activarea predominantă a sistemului nervos simpatic (SNS)
3. Determinismul genetic al HTA
4. Alterarea funcționalitatii peretelui arterial
5. Alterări metabolice induse de factorii de mediu
1. ALTERAREA METABOLISMULUI Na+ ȘI A SRAA
PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN
PATOGENIA HTA
DISFUNCȚIAENDOTELIALĂ
SN SIMPATIC
MECANISMUL Na
METABOLISMUL Na+
MODELUL GUYTON COLEMAN
Teoria clasica (MODELUL GUYTON COLEMAN) sustine că, o creștere a aprotului de sare →
crește TA → crește presiunea de perfuzie renală → apare o natriureză de presiune → se resetează echilibrul
aport – excreție de sare. În acest mod se previne o creștere susținută a Na+ și a volumului plasmatic, atât în
circumstanțe acute cât și în circumstanțe cronice.
In mod normal: Echilibrul aport - eliminare Na+ este atins la intersectia între curbele de presiune acuta –
natriureza (PNC) și nivelul excreției de sare ce corespunde aportului.
- A, cu o PNC fixa, echilibrul celor 3 nivele de aport de sare (1 × normal, 4 × normal si 0.2 × normal) va fi
atins la punctele A, B si respectiv C.
- B, Aport crescut de Na+ → ușoară crestere a volemiei și a presiunii arteriale → crestere DC → creste aport
de O2 tisular (peste necesar) → pantă abruptă și deplasată la stânga a curbei aport/excreție/presiune
arterială (PNC)
Experimental Physiology :94:4: 382-388, 2009 DOI: 10.1113/expphysiol.2008.043299
- C: aport scăzut de sare → curbă PNC
aplatizată, deplasată la dreapta
METABOLISMUL Na+
MODELUL GUYTON COLEMAN
Experimental Physiology :94:4: 382-388, 2009 DOI: 10.1113/expphysiol.2008.043299
Unind punctele de intersectie (B′, A si C′) rezultă curba curba funcției cronice de excreție renală a Na+ la
individul normal. Această modulare a PNC în timpul creșterii sau scăderii aportului de sare permite
organismului să obțină o balanță a Na+ cu modificări minime ale TA.
Modelul patogenic al HTA se bazează pe teoria autoreglarii întregului sistem cardio-vascular: HTA se
instalează în momentul în care mecanismul compensator este depășit și balanța aport-excreție se stabilește la
un nivel superior al presiunii de perfuzie renala.
Prin menținerea unui aport crescut de Na+ pe o perioadă lungă de timp → vasoconstricție prin intervenția
mecanismului de autoreglare a fluxului → creste RVP, care se reajustează la un nivel mai ridicat la volemiei.
La indivizii foarte sensibili la sare
acest mecanism disfuncțional se
instalează precoce.
Deoarece apare resetarea punctului de echilibru aport –
presiune - excretie de Na+, pacienții cu HTA au nevoie de
un timp mai lung pentru eliminarea excesului de Na+
alimentar → nicturia
Deși modelul ia în considerare și capacitanța vasculară,
rolul SNS este limitat la reflexul baroreceptor, acesta
reprezentând cea mai mare limitare a acestui model
patogenic al HTA.
METABOLISMUL Na+
MODELUL GUYTON COLEMAN
Modelul consideră că toate formele de HTA esențiala sunt generate de o disfuncție renală, care se
concretizeaza printr-o deplasare primară a curbei de excretie renala a Na+ dependentă de presiunea
sanguina medie (PAM) → creșterea volemiei (BV).
Interventia mecanismului de autoreglare hemodinamică a întregului sistem circulator crește
initial DC.
În timp, creșterea repetată a volemiei → vasoconstricția repetată → creșterea RTP → resetarea la un
nivel mai înalt a punctului de echilibru presiune/natriureză → HTA.
Creșterea DC → hiperperfuzie tisulara → vasoconstrictie → scăderea fluxului tisular
Osborne et all. Exp Physiol. 2009; 94(4): 389–396. MAP; presiune arterială medie; BV, volum sanguin; CO,
Debit cardiac; TPR, rezistență totală periferică; UO, debit urinar
ROLUL SRAA IN PATOGENIA HTA Clasificarea HTA in functie de nivelul reninei serice
Pacienții cu HTA mențin aceste
valori ridicate ale TA prin:
- Secreție renală prea mare de
renină raportată la natremie și
volemie (HTA cu renină
crescută) → crește ATII →
stimulare receptori AT1
→ vasoconstricție “uscată”
Sau
- Prin retenție renală prea mare
de Na+ (și apă) raportată la nivel
lor de renină (HTA cu renină
normală/scăzută)→
hipervolemie → vasoconstricție
“umedă” (prin mecanism de
autoreglare)
Efect fiziopatologic comun:
creșterea RTP, mai mare însă în
formele cu ATII crescută.
Journal, Indian Academy of Clinical Medicine Vol. 2, No. 3 July-September 2001 141
SENSIBILITATEA LA SAREMECANISME PATOGENICE
1. Modificări legate de înaintarea în vârstă:
- Scăderea capacității rinichilor de a elimina Na+ odată cu înaintarea în vârstă prin
scăderea activității pompei Na/K al nivel renal, tulburări de vascularizație, pierdere
de nefroni funcționali
- Scăderea activității pompei de Na/K și a celei de Ca2+ la nivel vascular → creșterea
concentrației Ca2+ în fibra musculară vasculară → vasoconstricție → creșterea RTP
- Scăderea nivelului de estrogeni (la femei).
Estrogenii au următoarele efecte fiziologice:
- Cresc acțiunea peptidelor natriuretice
- Cresc sinteza de NO și
- Au efect inhibitor asupra expresiei receptorului Ang II
Scăderea nivelului estrogenilor reduce eficiența acțiunii peptidelor natriuretice,
scade sinteza de NO endotelial și favorizează acțiunea vasoconstrictoare a ATII
SENSIBILITATEA LA SAREEFECTUL ESTROGENILOR ASUPRA NO
Estrogenii au efecte genomice și non genomice cu consecințedirecte asupra vasomotricității. Scăderea
nivelului estrogenilor → nivel scăzut de NO → favorizează sensibilitatea la sare.
Efecte genomice (fiziologice):
- upreglarea eNOs (NO sintetazei endoteliale) prin creșterea transcripției printr-un mecanism independent de
calea clasică de activare a transcripției induse de estrogeni
Efectele non genomice (fiziologice):
- activarea eNOS: cuplarea estrogenilor de receptorului estrogenic din celulele endoteliale activează
tranformarea GTP în GDP care:
- activează semnalul tirozin kinazic – mitogen activated protein kinase (MAPK) și al Akt/protein kinazei
B (PKB) → fosforilarea eNOS
- stimulează legarea HSP90 la eNOS → transportul membranar al eNOs
Creșterea pătrunderii celulare a Ca2+
→ stimulare eNOs mediată de calmodulină și
transportul membranar al eNOs
Efectul este limitat de translocarea eNOS din membrană în
interiorul celulei prin creșterea în continuare a pătrunderii
Ca2+→ diminuă NO.
Efecte indirecte:
- scăderea expresiei NADPH oxidazei → scăderea capacității
oxidative a celulei endoteliale și a producerii de ROS →
crește disponibilitarea de NO
CHAMBLISS K & SHAUL P. Estrogen Modulation of Endothelial Nitric Oxide Synthase, Endocrine Reviews 23(5):665–686
SENSIBILITATEA LA SAREMECANISME PATOGENICE
2. Modificări genetice:
- Polimorfismul genei enzimei de conversie (ACE) : dacă volumul plasmatic este crescut si osmolaritatea
plasmatică normală, nivelul crescut de renină reflectă o reactivitate exagerată a enzimei de conversie
determinată genetic (ACE este prezentă mai ales la nivelul endoteliului vascular pulmonar);
- Scăderea sintezei de renină la încărcarea cu sare → Din pdv al evoluției speciei umane, variantele
genetice care produc fenotipuri sensibile la sare au reprezentat o modificare adaptativă la cei care au
trăit în condiții de climă caldă și uscată → conferirea unui avantaj evolutiv, prin scăderea pragului de la
care apare creșterea TA după aport de sare.
La aceste persoane natriureza de presiune este de
intensitate mai mică → la aceeași încărcare a organismului
cu sare, se elimină mai puțin Na+ (curba B) decât normal.
Persoanele de origine africană au un polimorfism al genelor
ACE care face ca inhibitorii de ACE să fie mai puțin eficienți ca
agenti antihipertensivi decât diureticele.
Activitatea reninică constitutiv scăzută crește livrarea
tubulară distală a sodiului și hiperperfuzia tubulară → efectul
mai bun al diureticelor tiazidice față de b-blocanți sau inhibitori
de enzimă de conversie
- Creșterea nivelului endogen al inhibitorilor pompei de Na+ în
rinichi
Melvin Khee-Shing Leow. Environmental origins
of hypertension: phylogeny, ontogeny and
epigenetics. Hypertension Research (2015) 38,
299–307
SENSIBILITATEA LA SAREMECANISME PATOGENICE
3. Activarea SNC și SNP: scade eliberarea de catecolamine la nivel HT în condițiile
unei creșteri a concentrației Na+ (prin aport crescut) → scade activarea neuronilor
simpato-inhibitori locali în aria hipotalamică anterioară → crește tonusul simpatic
periferic.
Scăderea activării neuronilor simpato-inhibitori se poate produce și prin:
- Scăderea inputului primit de la baroR și
- Inhibiția eliberării de noradrenalină de către peptidele natriuretice
În acest mod, o HTA, indiferent de modul de instalare inițială, poate deveni
sensibilă la sare
ROLUL ALDOSTERONULUI IN PATOGENIA HTA
Aldosteronismul primar, secundar si tertiar
- Hiperaldosteronismul PRIMAR (10% din cazurile de HTA) reprezinta o sinteză în exces
de ALDO în absenta reglatorului lui fiziologic (renina- AT II):
- Apare în: Sdr. Conn, Hiperplazia adrenaliana idiopatica bilaterala
- Raportul ALDO/renină este crescut (face parte din grupul HTA cu renină scăzută)
- Hiperaldosteronismul SECUNDAR apare prin:
- scăderea volemiei – nu se însotește de HTA, creșterea de ALDO fiind un mecanism
compensator. În hiperaldosteronismul secundar raportul ALDO/renină este normal.
- alterarea perfuziei renale
- stimularea b-adrenergice a zonei juxtaglomerulare
- excesul de K+ → stimulare directă a SR
- Hiperaldosteronimsul TERȚIAR apare prin:
- stimulare sustinută și prelungită a glandei SR de către AT II (este cauza principală a
HTA reno-vasculare). Inițial, există o creștere de renină, dar fie prin creșterea
sensibilității suprarenalei la ATII fie prin scăderea efectului (fiziologic) de inhibiție al
ALDO asupra ATII se instalează o secreție autonomă de ALDO, independentă de
nivelul Na+ și/sau al volemiei. Este o HTA cu raport ALDO/renină crescut.
PEPTIDELE NATRIURETICE
Reprezinta principalii factori responsabili de contracararea efectelor sistemului RAA
→ diureza cu natriureză și scăderea TA
Peptidul natriuretic atrial (ANP, „atrial natriuretic peptide”) este secretat la nivelul atriului
drept în condițiile creșterii presiunii de umplere a acestuia → inhibă eliberarea de ADH
→ diureză → hipovolemie → scăderea TA
Peptidul natriuretic derivat din creier (BNP, „brain natriuretic peptide”) este eliberat la
nivelul cardiomiocitelor ventriculare → natriureza și diureza.
Este considerat în prezent un marker diagnostic și
un indicator de eficacitate terapeutică în IC.
Peptidul natriuretic de tip C este eliberat la nivelul
endoteliului vascular → vasodilatație.
Creșterea BNP endogen acționează ca un
mecanism compensator pentru a reduce pre și post
sarcina, dar devine insuficientă pentru
compensarea supraîncărcării de presiune și de volum când se permanentizează HTA.
PEPTIDELE NATRIURETICE
Kerkelä R, Ulvila J, Magga J. Natriuretic Peptides in the Regulation of Cardiovascular
Physiology and Metabolic Events. Journal of the American Heart Association:
Cardiovascular and Cerebrovascular Disease. 2015;4(10):e002423.
doi:10.1161/JAHA.115.002423.
- Reduc statusul inflamator din
obezitate prin modificarea
favorabila a raportului adipokinelor
- Cresc capacitatea oxidativă
musculară (cresc consumul
energetic)
Efectele metabolice scad incidența
sindromului metabolic, un factor de risc
major pentru HTA
- Directe: efectele cardio-vasculare și
renale.
- Indirecte: efectele metabolice:
- Deși cresc lipoliza în țesutul
adipos, cresc utilizarea lipidelor ca
sursă de energie în miocard și în
țesutul muscular
Peptidele natriuretice au efecte hipotensoare:
2. ACTIVAREA PREDOMINANTĂ A SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC
PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN
PATOGENIA HTA
DISFUNCȚIAENDOTELIALĂ
SN SIMPATIC
MECANISMUL Na
EFECTELE PERIFERICE ALE MEDIATORILOR SIMPATICI ASUPRA TA
ADRENALINA:
- Creste FC, inotropismul (efect b1) → creste DC
- Vasoconstrictie in majoritatea art. si venelor sistemice
(adrenoR postjonctionali a1 si a2)
- Vasodilatatie în mm. si ficat la concentrații mici (β2-
adrenoceptor); vasoconstrictie la concentratii mari
(mediat α1).
- Efectul global la doze mici-moderate:
creste DC și redistribuie debitul înspre mm. si ficat
→ modificare redusă a PAM.
- La doze mari crește TA (la nivel vascular apare doar
efectul α1).
TA
(mmHg)
FC
NORADRENALINA:
- Creste FC si inotropism ( efect 1)
- Vasoconstrictie în majoritatea art. si venelor sistemice
(adrenoR postjonctionali a1 si a2)
→ Efectul global este de crestere DC si RPT
→ cresterea TA.
- FC crescuta nu este de durată, fiind contracarată de
stimularea baroreceptorilor care, prin intermediul n.X,
restabilesc FC.
TA
(mmHg)
FC
http://cvphysiology.com/Blood%20Pressure/BP018.htm
Reprezentarea schematica a diferentelor între conceptul vechi și cel actual
privind relația dintre activitatea SN simpatic (ASNS) si bolile cardio-vasculare
Osborn J W , and Kuroki M T Hypertension. 2012;59:545-
547
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
CSNA – ASNS cardiac; SSNA – ASNS splanchnica;
RSNA – ASNS renal, LSNA – ASNS lombar.
În prezent se consideră ca
stimularea simpatică este
diferențiată în funcție de
regiune/organ, astfel încât
apar “semnături simpatice”
diferite în funcție de
afecțiunea cardio-
vasculară.
În HTA, tonusul simpatic
este crescut la nivel
central, renal și în
terminațiile nervoase de
la nivelul plexului lombar.
MECANISME NEUROGENE CENTRALE
- Creșterea stimulării simpatice la nivel central prin:
- Creșterea de Na+ în LCR → stimularea organului subfornical din aria hipotalamică →
activarea căilor simpato-excitatorii → Creșterea ATII la nivel central:
→ Activarea neuronilor excitatori pontini → creșterea tonusul simpatic periferic
→ Eliberarea de ADH din sistemul hipotalamo-hipofizar
→ Inhibiția sinaptică a baroreflexelor la nivelul tractului solitar
→ Răspunsul rapid de sinteză de ouabaină (EO) la nivel central → crește EO
plasmatica → inhiba ATP-azei Na+/K+ → scade activitatea schimbatorului Na+/Ca2+ în
miocitele arteriale și în celulele endoteliale → favorizarea retentiei de Ca2+ în celula
musculară netedă → creste RTP.
Răspunsul lent (la stimularea de durată): activează sinteza
cronică de EO, ATII și Aldosteron la nivel central →
activează căile simpatomimetice excitatorii hipotalamice:
→ creșterea tonusul simpatic periferic
→ dezactivarea input-ului neuronal inhibitor
periferic cu originea la nivelul baroreceptorilor
→ activarea căilor excitatorii (chemoreceptori,
aferente renale)
Am J Physiol Heart Circ Physiol 302: H1031–H1049, 2012.
ATII, ALDO
MECANISME NEUROGENEDISFUNCȚIA BARORECEPTORILOR
http://classes.midlandstech.edu/carterp/Courses/
bio211/chap19/chap19.html
- Inițial, chiar în condițiile unei HTA ușoare, dispare
controlul asupra nodului sino-atrial (frecvenței
cardiace) și ulterior dispare și controlul reflex al RVP
și al TA.
- Dispariția totală a reflexelor inițiate de baroreceptori
prin distrucția receptorilor postiradiere sau în tumori
de glomus carotidian determină → HTA foarte labilă
- La vârstnici disfuncția parțială a baroreceptorilor
→ hipotensiune ortostatică + HTA în clinostatism +
hipotensiune postprandială (mai ales după mese
bogate în carbohidrați)
In HTA, baroreceptorii își pierd capacitatea de reglare a TA (funcția de mecanism compensator).
Fenomenul se produce prin:
- Lezarea directă a receptorilor datorită expunerii prelungite la presiuni ridicate
- Alterarea cuplării receptorilor cu peretele vascular
- Scăderea distensibilității peretelui vascular în care sunt
localizați baroreceptorii.
Modificarea sensibilității baroreceptorilor
explică cum TA poate rămâne la nivele
ridicate perioade îndelungate de timp în
boala hipertensivă.
În mod normal, baroreceptorii descarcă
impulsuri cu rol inhibitor simpatic. Dacă
TA scade, aceste impulsuri dispar și
creșterea tonusului simpatic restabilește
TA.
În HTA impulsurile inhibitorii simpatice se
descarcă doar la nivele mai ridicate decât
cele normale ale TA (curba de răspuns e
deplasată la dreapta), contribuind la
menținerea tonusului simpatic crescut al
pacientului hipertensiv.
http://cvphysiology.com/Blood%20Pressure/BP012.htm
MECANISME NEUROGENE
- Obezitatea → activare reflexă simpatică (pentru accelerarea lipolizei)
In mod nrmal, catecolaminele activează adenilatciclaza → cresc AMPc → activează
proteinkinaza A → activează triacilglicerol lipaza → lipoliză
La obezi, se constată un nivel bazal maximal de impulsuri simpatice.
Reflexul adipos aferent: cresterea tesutului adipos → crește eliberarea de capsaicină
bradikinină, adenozină și leptină din țesutul adipos → crește activitatea terminațiilor
nervoase aferente țesutului adipos → activează receptorii glutaminergici din nc
paraventricular → crește tonusul simpatic
inclusiv la nivel renal → crește PAM și TA.
Xiong XQ1, Chen WW, Zhu GQ. Adipose afferent reflex: sympathetic activation and
obesity hypertension. Acta Physiol (Oxf). 2014 Mar;210(3):468-78
Experimental, dieta bogată in grasimi:
- Crește tonusul simpatic
- Atenuează baroreflexul arterial,
- Crește activitatea plexurilor simpatice
lombare
RVLM, rostral ventrolateral medulla; IML, nucleul
intermediolateral din măduva spinării : WAT = țesut
adipos alb; AAR = reflexul adipos aferent
MECANISME NEUROGENE
- Obstructive sleep apneea (sindromul de apnee în somn):
SAS se caracterizeaza prin episoade recurente de oprire a fluxului de aer în căile respiratorii
secundare colabării căilor respiratorii superioare în timpul somnului, colabare ce antrenează o
scădere a saturației în oxigen.
Obstructive sleep apnoea and its vascular consequences. Lancet 2009; 373: 82-93
- desaturare în perioadele de apnee
→ activare chemoreceptori →
creșterea nivelului catecolaminelor
→ HTA nocturnă
→ resetarea reflexului presor
inițiat de chemoreceptori
- prin resetarea reflexului presor,
normoxemia din timpul zilei e
interpretată greșit tot ca hipoxemie
→ susținerea tonusului
simpatic diurn → HTA diurnă
MECANISME NEURONALE PERIFERICE
- Deficit de preluare si stocare a norepinefrinei → mentine un nivel circulant crescut al
norepinefrinei (Manualul MERCK- Editia XVII a- capitol 201)
- Facilitarea eliberării de noradrenalina din terminatiile nervoase mediată de nivelul
crescut de ATII (ATII și mediatorii simpatici se potențează reciproc).
- Efectele stimulării simpatice determină :
- creșterea nivelului de ATII prin:
- Stimularea sintezei de renină (prin activarea receptorilor b)
- Scăderea fluxului renal (prin activarea receptorilor a )
- Creșterea retenției de Na+ și a volemiei
- Creșterea DC prin:
- Creșterea întoarcerii venoase → crește volumul telediastolic ( vol dy)
- Creșterea frecvenței cardiace (FC)
- Creșterea rezistenței periferice prin:
- Acțiunea noradrenalinei asupra receptorilor a1 → hipertrofia fibrelor musculare
vasculare → crește tonus vascular
ACTIVITATEA SIMPATICA CRESCUTA COMPONENTA PERIFERICĂ
RINICHI VENE CORD ARTERE
b-receptori a-receptori
Cresc tonus
venos
b1-receptori
Creste FC
a-receptori
Scade raza
arteriolararenina
AT II Intoarcere
venoasaVol Dy
Vol.
bataie
Retentie de Na+
Crestere vol
sanguin
Crestere Debit
cardiac
Crestere
RTP
CREȘTERE TA
METABOLISMUL Na+ -
INTERRELATIA MODELULUI GUYTON CU MECANISMUL NERVOS
Dupa Manualul MERCK- Editia XVII a- capitol 201
APORTUL EXCESIV DE NA+
Alterare capacitate
renala de eliminare
a excesului
Resetare
baroreceptori la
un nivel superior
Defect/ inhibitie
pompa Na/K
Crestere
permeabilitate
membr pt Na+
Alterarea transportului
membranar de Na+
Scăderea pragului de
excitabilitate simpatica
Creste Ca2+ in
miocitele arteriale
Scăderea preluarii
sinaptice a
noradrenalinei
Predominanța SNSRăspuns vasoconstrictor crescut
REMODELARE ARTERIALA: MODIFICARE
EUTROFICA INSPRE INTERIOR
Activarea schimb
Na+/Ca2+
