Evol Progn Cancer Colon

8/2/2019 Evol Progn Cancer Colon

1/35

UNIVERSITATEA DE MEDICINI FARMACIEDIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORATREZUMAT

VALOAREA PROGNOSTIC A EXPLORRIIIMUNOHISTOCHIMICE N CANCERUL DE

COLON

DOCTORANDCRISTIAN EARPE

CONDUCTORTIINIFIC:PROF. UNIV. DR. TUDOREL CIUREA

CRAIOVA2009


2/35

CUPRINS

INTRODUCERE

A. PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I EPIDEMIOLOGIA I ETIOPATOGENIA CANCERULUI DE

COLON

CAPITOLUL II ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE N CANCERUL DE

COLON

CAPITOLUL III MANIFESTRI CLINICE N CANCERUL DE COLON

CAPITOLUL IV DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL CANCERULUI DE

COLON

CAPITOLUL V EVOLUIA I PROGNOSTICUL CANCERULUI DE

COLON

B. PARTEA SPECIAL

CAPITOLUL VI SCOPUL LUCRRII

CAPITOLUL VII MATERIAL I METOD

CAPITOLUL VIII REZULTATE I DISCUII

CAPITOLUL IX CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

2


3/35

INTRODUCERE

Cancerul colonic reprezint o important problem de sntate public datorit numrului marede pacieni diagnosticai anual n ntreaga lume. n ciuda tehnicilor chirurgicale inovatoare i atratamentelor medicale moderne rata de mortalitate prin cancer de colon rmne nc ridicat, nmare parte datorit diagnosticrii n faze avansate a afeciunii.

Debutul insidios i lipsa unor programe naionale riguroase de screening a populaiei reprezint principalele cauze ale diagnosticrii tardive a cancerului colonic. Dei cercetarea genetic acancerelor n general i a cancerului colonic n mod particular a nregistrat un avans considerabil nultimii 20 de ani, identificarea i supravegherea corect a familiilor cu predispoziie genetic de adezvolta cancer colonic este nc deficitar.

Conform statisticilor OMS, n medie, n anul 2000 n Europa mortalitatea prin cancer colonic afost de 19,8 decese la 100000 de locuitori, cele mai ridicate valori nregistrndu-se n ri ca:

Ungaria, Cehia, Slovacia, Croaia, Slovenia, Norvegia, Austria, Germania. Pentru ara noastr,ultima raportare statistic a OMS arat o valoare de 20,6 decese la 100000 de locuitori, situndcancerul de colon pe locul doi n ierarhia deceselor prin tumori maligne, fiind situat dup cancerul

bronho-pulmonari naintea celui gastric.Dac n marea majoritate a rilor europene care se confrunt cu o mortalitate crescut prin

cancer colonic (Germania, Austria, Norvegia, Ungaria, Finlanda, Marea Britanie) se nregistreaz otendin de scdere a mortalitii ca rezultat al politicilor sanitare aplicate, n cazul Romniei estealarmant faptul c mortalitatea prin cancer colonic nregistreaz o tendin permanent cresctoare nultimii 22 de ani.

Aceast situaie particular a incidenei i mortalitii prin cancer colonic care se nregistreazn ara noastr, alturi de posibilitile de explorare imagistici de analiz histopatologic au creat

premisele necesare care m-au determinat s aleg studierea afeciunilor tumorale colonice drept temde cercetare.

Ca orice afeciune neoplazici cancerul colonic recunoate ca mecanism patogenetic alterriale genomului ce au ca rezultat pierderea controlului asupra ritmului de diviziune, alterareamecanismelor implicate n moartea celular i exacerbarea aciunii factorilor de cretere celular.Studiile genetice au condus la caracterizarea riguroas a numeroase alterri ale genomuloui celularce s-au dovedit a determina apariia cancerelor sporadice sau ereditare. Cu toate acestea, rmn ncnumeroase cazuri de cancer colonic a cror cauz nu este elucidat. Una dintre ipotezele plauzibilece a ctigat tot mai muli susintori ar fi reprezentat de teoria mecanismului epigenetic. Conformacestei teorii, simpla modificare a conformaiei spaiale a genelor susceptibile a determina cancercolonic s-ar traduce prin alterarea expresiei genelor respective n lipsa oricrei leziuni structurale. nconsecin rmn nc numeroase mecanisme implicate n etiopatogenia cancerului colonic ce nusunt pe deplin nelese.

Studiind diversele molecule ce reprezint expresia genelor implicate n patogenia cancerului,examinarea imunohistochimic a nregistrat un avans important n ultimele decenii. La aceasta seadaug inconvenientul pe care l ridic extragerea, prelucrarea i analizarea dificil i nc foartecostisitoare a materialului genetic. Un avantaj n plus n susinerea cercetrii imunohistochimice ncancerul de colon l reprezint explorarea relativ facil a acestui organ prin intermediul examinriicolonoscopice i posibilitatea de a preleva cu uurin material tisular.

Lucrarea de fa are ca obiectiv studierea, cu ajutorul metodelor imunohistochimice, amarkerilor celulari implicai n mecanismul de control al ciclului celular, n modularea apoptozei

celulare, n reglarea adeziunii intercelulare, a mobilitii celulare i nu n ultimul rnd nangiogenez.

3


4/35

Am studiat modul n care aceti markeri sunt implicai n influenarea prognosticuluipacienilor cu cancer colonic ncercnd a identifica corelaii ntre gradul de exprimare al acestormarkeri celulari, extensia i agresivitatea tumorali probabilitatea de supravieuire a pacienilor.

De asemenea, am urmrit pe parcursul studiului dac exist legtur ntre gradul de expresie almarkerilor celulari luai n studiu i anumite caracteristici clinice i paraclinice ale bolnavilor cu

cancer colonic.n urma acestor studii i cercetri am gsit fapte, incidene, dependene i corelaii interesantecare vor fi prezentate n partea special a tezei.

CAPITOLUL I EPIDEMIOLOGIA I ETIOPATOGENIACANCERULUI DE COLON

I.1. Epidemiologia cancerului de colon

Cancerul de colon prezint un interes deosebit din punct de vedere al etiopatogenezei sale nprimul rnd datorit incidenei crescute pe care o nregistreaz aceast neoplazie la nivel mondial.Astfel, analiznd raportarea statistic GLOBOCAN a Organizaiei Mondiale a Sntii se observc la nivel mondial mortalitatea prin cancer de colon n 2003 a fost de aproximativ 529000, SUAraportnd o mortalitate de 57100 la o inciden anual de 147500 cazuri n 2003.

Din punct de vedere al incidenei, la nivel mondial, cancerul de colon ocup locul patru lasexul masculin (dup cancerul pulmonar, de prostati cel gastric) n timp ce la femei ocup locul altreilea (dup cancerul mamari de col uterin). n ceea ce privete rata mortalitii la nivel mondial,cancerul colonic ocup locul patru n cazul sexului masculin (dup cancerul pulmonar, de prostaticel gastric) i locul cinci n cazul sexului feminin (dup cancerul mamar, de col uterin, pulmonarigastric).

n Europa se raporteaz o rat de 19,8 decese prin neoplasm rectocolonic la 100000 delocuitori n 2000, rata cea mai mare a deceselor nregistrndu-se n Cehia, Slovacia, Ungaria, statelefostei Yugoslavii i Norvegia.


5/35

n Romnia neoplasmul de colon este responsabil pentru 16,9 decese la 100000 locuitori n

2002, valorile fiind uor sub media rilor Uniunii Europene i reprezentnd a treia cauz de decesprin neopazie att la brbai (dup plmn i stomac) ct i la femei (dup sn i col uterin). Cea mairecent raportare statistic a OMS pentru Romnia situeaz cancerul colonic pe locul doi (20,6

decese la 100000 de locuitori) n ierarhia cauzelor de deces prin cancer, dup cancerulbronhopulmonar (39,8 decese la 100000 de locuitori) i naintea cancerului gastric (19,6 decese la100000 de locuitori). Alarmant pentru Romnia este tendina cresctoare a numrului deceselor

prin cancer de colon n comparaie cu tendina descresctoare nregistrat n majoritatea stateloreuropene.

10

11

12

13

14

15

16

17

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Romania

SDR, Malignant neoplasm of colon,rectum and anus, per 100000

10

15

20

25

30

35

40

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

AustriaFinlandGermanyHungary

ItalyNorwayPolandRomaniaSpainUnited Kingdom

SDR, Malignant neoplasm of colon,rectum and anus, per 100000

Figura I.3 Evoluia comparativ, n mai

multe state europene, a numrului dedecese prin neoplasm de colon la 100000

de locuitori (conform GLOBOCAN2002)

Figura I.2 Evoluia numrului de deceseprin neoplasm de colon la 100000 de

locuitori n Romnia (conformGLOBOCAN 2002)

La nivel mondial, principalele cauze de deces prin cancer sunt reprezentate de cancerulpulmonar, cancerul colorectal, cancerul gastric i carcinomul hepatocelular. n timp ce majoritateacazurilor pot fi prevenite prin renunarea la fumat (n cazul cancerului bronhopulmonar), prineradicarea infeciei cu Helicobacter pylori (n cazul cancerului gastric) sau prin vaccinarea anti-hepatit B (n cazul hepatocarcinomului), prevenirea cancerului colorectal se poate realiza doar prin

polipectomie.Faptul c neoplasmul de colon reprezint una din principalele cauze de deces prin neoplazie

justific importana acordat studiului interconexiunilor realizate ntre aciunea factorilor de mediu imodificrile genetice ce conduc la apariia acestei afeciuni.

I.2. Etiopatogenia cancerului de colonI.2.1. Substratul genetic al neoplaziilor Cancerul ca boal geneticCancerul este definit ca expansiunea clonal necontrolat a celulelor ce va conduce n stadiile

avansate la invadarea esuturilor adiacente i a metastazelor la distan. Evenimentele geneticeiniiale ce declaneaz aceast proliferare aberant sunt urmate de acumularea de modifcri geneticesuplimentare la nivelul celulelor progenitoare i n final de selectarea dintre acestea a unorsubclone cu proprieti de cretere mai performante ce devin dominante n cadrul tumorii.

De aceea, n ultimul deceniu, s-a acordat o atenie deosebit descoperirii modificrilor geneticece stau la baza induciei i a progresiei cancerelor, de cele mai multe ori aceste gene fiind implicaten controlul ciclului celular, transmiterea semnalului de cretere de la diveri factori extracelulari,

reglarea diferenierii celulare i a morii celulare. Aceste modificri apar de cele mai multe ori la

5


6/35

nivelul genomului unei celule somatice i mai rar la nivelul celulelor germinative, n acest ultim cazvorbindu-se despre cancere cu predispoziie genetic.

Principalele evenimente genetice care stau la baza apariiei fenotipului malign sunt:- mutaii activatoare ale proto-oncogenelor;- mutaii inactivatoare ale genelor supresoare ale fenotipului tumoral (antioncogene);- mutaii ale genelor de stabilitate celular (antimutatoare)[1].

I.2.1.1. Activarea proto-oncogenelorOncogenele sau genele cauzatoare de cancer au fost descoperite de cercettori cnd s-a

constatat c anumite gene ale retrovirusurilor aviari pot induce proliferarea necontrolat a celulelornormale la mamifere. S-a dovedit ulterior ca aceste gene virale sunt omologii activai ai genelormamiferelor pe care virusurile le-au furat, de-a lungul evoluiei, de la celulele gazd n vedereastimulrii proliferrii celulare.

Mecanismele prin care proto-oncogenele din celulele normale devin activate n celuleleneoplazice sunt reprezentate de mutaiile punctiforme, amplificarea genic sau translocaiilecromozomiale. Aceste mutaii se traduc prin sinteza unor proteine cu funcii modificate, caracter ce

este dominant fa de alela normal.1. Mutaiile punctiforme2. Amplificarea genic3. Translocaia cromozomial

I.2.1.2Inactivarea genelor supresoare tumorale (antioncogenele)Genele supresoare tumorale reprezint o familie de gene cu rol esenial n controlul proliferrii

celulare, inactivarea acestor gene reprezentnd un eveniment cheie n promovarea proliferriimaligne.

Modelul n dou trepte elaborat de Knudson postuleaz inactivarea ambelor alele ale uneigene supresoare tumorale pentru ca fenotipul malign s devin manifest. Astfel, copiii cu neoplasmefamiliale prezint din momentul concepiei (de la nivelul celulelor germinative fie motenit de launul dintre prini fie poate aprea ca o mutaie de novo interesnd celulele germinative, mutaie ce

poate fi transmis descendenilor) inactivarea uneia dintre cele dou alele ale unei gene supresoaretumorale. n cazul acestor copii mai este necesar doar un singur eveniment genetic, prin care s fieinactivat i cea de-a doua alel n oricare dintre celulele organului respectiv, pentru iniiereaneoplaziei.

Figura I.5 Modelul n doutrepte elaborat de Knudson [79]

Figura I.6 Schema pierderiiheterozigozitii (LOH)[79]

6


7/35

I.2.1.3. Mutaii ale genelor de stabilitate celular(antimutatoare)Genele de stabilitate celular (denumite i antimutatoare sau reparatorii ale mutaiilor genetice)

au rolul de a repara erorile genetice aprute de-a lungul vieii unei celule n scopul de a menineintact bagajul de informaie genetic pe care l las motenire progenitorilor. Aceast clas de geneeste responsabil de repararea erorilor aprute la nivelul unei singure perechi de nucleotide sau la

nivelul zonelor de inserie sau deleie.Cei mai importani reprezentani ai familiei genelor de stabilitate s-au dovedit a fi geneleMSH2 i MLH1, fr a neglija nici importana altor gene ca MSH6, PMS1, PMS2, MSH3, EXO1etc.

I.2.1.4. Mecanismul epigeneticn ciuda cercetrilor asidue de identificare a mutaiilor genelor implicate n oncogenez, s-au

constatat modificri n expresia acestora n absena oricrei mutaii. Astfel a fost descoperitmecanismul epigenetic de inactivare a genelor supresoare tumorale, mecanism ce presupunehipermetilarea citozinei din perechile C:G dispuse n regiunea promotoare a genei. Rezultatul estelipsa de exprimare a genei, fenomen ntlnit la numeroase gene supresoare tumorale dari la gena de

stabilitate celular MLH1 [88]. La fel cum hipermetilarea poate inactiva expresia anumitor gene, ihipometilarea poate altera expresia unor gene ce necesit n mod normal un proces de metilare

pentru a deveni active.

Fig. I.12 Modelul Vogelstein de explicare a carcinogenezei colonice [79]

7


8/35

I.2.3. Aspecte genetice n cancerul de colonDin punct de vedere genetic cancerul de colon este o afeciune heterogen, cercetrile din

ultimii ani aducnd n discuie numeroase modificri genetice cu rol deosebit de important n apariianeoplasmului colonic, nregistrndu-se diferene semnificative n funcie de posibilitatea transmiteriiereditare i a asocierii cancerului de colon cu alte neoplazii n cadrul anumitor sindroame.

Posibilitatea transmiterii ereditare a anomaliilor genetice ce stau la baza inducerii neoplasmuluicolonic creaz oportunitatea clasificrii sale n:

- ereditar toate celulele epiteliului colonic dobndesc ereditar o instabilitate genomicintrinsec ce favorizeaz apariia ulterioar de noi mutaii genetice; reprezint 20-25% dintotalitatea cancerelor de colon;

- sporadic (non-ereditar) afeciunea apare n urma alterrilor genetice aprute n genomulunei singure celule sub aciunea inductoare a factorilor de mediu; reprezint 75-80% dintotalitatea cancerelor de colon [79].

A. Cancerul colonic ereditarAu fost descoperite numeroase mutaii cu penetran nalt ce constituie substratul genetic al

cancerului colonic ereditar. n contrast cu acestea, rolul mutaiilor genetice cu penetranincomplet/sczut nu este nc bine definit, acestea putnd sta la originea apariiei unui procentimportant dintre neopasmele colonice considerate actual ca fiind sporadice.

Cancerul colonic ereditar este mprit la rndul su, n funcie de prezena polipilor, n:a. cancere ereditare ce apar n cadrul polipozelor colonice, reprezentate de:

polipoza adenomatoasfamilial polipoza adenomatoascolonicatenuat sindromul Gardner sindromul Turcot I sindroamele de polipozhamartomatoas:

- sindromul Peutz-Jeghers- polipoza familialjuvenil- sindromul Cowden- sindromul Ruvalcaba-Myhre-Smith

b. cancere ereditare non-polipozice, reprezentate de: cancerul colonic non-polipozic ereditar (HNPCC) = sindromul Lynch Ii II sindromul Turcot II sindromul Muir-Torre

B. Cancerul colonic sporadicReprezint 75-80% din totalitatea cancerelor colorectale, fiind consecina acumulrii

anomaliilor genetice de-a lungul vieii. Spre deosebire de cancerele ereditare n care toate celuleleepiteliului colonic sunt purttoarele unei tare genetice, modificrile genetice din cancerele sporadiceintereseaz doar un numr foarte mic de celule, probabilitatea apariiei lor fiind egal cu

probabilitatea de apariie a mutaiilor spontane la nivelul genelor implicate n oncogenez. Astfel seexplic durata mai ndelungat de parcurgere a etapelor oncogenezei, vrsta mai naintat a

pacienilor cu cancer colonic sporadic precum i importana mult mai mare a factorilor de mediu ninducerea carcinogenezei.

8


9/35

CAPITOLUL II - ASPECTE ANATOMOPATOLOGICEN CANCERUL DE COLON

Din punct de vedere microscopic cancerul colonic are n 95% din cazuri structur de

adenocarcinom, restul de 5% fiind reprezentat de carcinoame epidermoide, melanoame, carcinoameadenoscoamoase, limfoame primitive colonice sau tumori carcinoide [76].Adenocarcinoamele colonice pot prezenta o structur glandular mai mult sau mai puin

difereniat. n 15-20% din cazuri aceste neoplasme secret cantiti importante de mucus ce poate fievideniat prin reacia PAS i poate mbrca urmtoarele aspecte:

- carcinom mucinos sau coloid: mucusul se acumuleaz intercelular sub forma de lacuri;- carcinom cu celule n inel cu pecete mucusul se acumuleaz intracelular, mpingnd

nucleul la periferie.Aceste tipuri mucinoase de adenocarcinom sunt asociate cu un prognostic rezervat i se

ntlnesc mai frecvent la persoane tinere, la cei cu boli inflamatorii intestinale sau n cadrulsindromului Lynch [76].

Rareori adenocarcinoamele pot avea aspect schiros cu densitate glandular sczut icomponent fibroas important.Aspectul macroscopic difer n funcie de localizarea tumorii. Neoplasmele cu localizare

proximal au aspect predominent vegetant, de mari dimensiuni, cu tendin la necroz, ulcerare ihemoragie consecutiv. n schimb, localizarea distal este mai frecvent asociat cu dezvoltareacircumferenial a tumorii i apariia stenozelor clasic descrise de radiologi ca aspect de cotor demr. Acest aspect poate fi explicat prin diametrul mai mic al lumenului la acest nivel, printr-ocomponent fibroas mai mare precum i prin prezena circulaiei limfatice cu distribuie circular cefavorizeaz extensia tumoral n aceast direcie. Rareori tumorile pot mbrca un aspect plat caurmare a extensiei predominant intramurale [77,78].

Neoplaziile multiple (sincrone sau metacrone) pot fi prezente n aproximativ 4% din cazuri

fiind ntlnite mai ales la subieci cu PAF sau boli inflamatorii intestinale.Localizarea tumorilor a fost considerat pn nu demult ca fiind majoritar (70-75%) la nivel

rectal i sigmoidian. Studiile recente au evideniat ns o cretere a incidenei cancerelor proximale,fenomen ce poate fi explicat i prin imbuntirea tehnicilor imagistice de examinare [100].

Din punct de vedere al analizei imunohistochimice, n cancerul colonic sunt studiai multiplifactori ce intervin prin mecanisme diferite n iniierea, promovarea i progresia tumoral:

- modularea cilor de semnalizare intercelular:a. calea de semnalizare Wnt:

i. APC: joac multiple roluri, n parte prin modularea activitii -cateninei,precum i rol n controlul ciclului celular avnd rol de factor transcriptormediat de factorul TCF/LEF [76,100,289];

ii. -catenin: are rol de adeziune intercelulari de tabilizare a citoscheletului,avnd i rol n cadrul n cadrul semnalizrii intercelulare [100];

iii. GSK-3: mpreun cu APC i Axin intr n componena complexului APC-Axin-GSK-3 ce are rolul de a degrada -catenina [100];

b. receptorul pentru EGF (EGFR) i receptorul pentru TGF (TGF-RII) receptoricelulari ai factorilor de cretere. Au rol de tirozin-kinaz intracelular, stimulnddiferenierea i proliferarea celular [289];

c. MAP-kinaze (MAPK) protein-kinaz activat de mitogeni are rol esenial nangiogenez prin stimularea proliferrii celulare, inducie genic i creterea

permeabilitii vasculare [290];- modularea apoptozei:

9


10/35

a. proteina p53 una dintre primele molecule studiate n cadrul procesului de reglare aciclului celular. Rolul su principal este de a mpiedica mitoza i a orienta celulaspre apoptoz n prezena leziunilor ireversibile ale ADN [291-296];

b. factori proapoptotici (bax, bak) au rol de cofactori ai p53, favoriznd declanareaapoptozei [296,299];

c. factori antiapoptotici (bcl-2) are rol de blocare a apoptozei i cretere a duratei desupravieuire celular. Aciunea sa antiapoptotic pare a fi legat de blocareaeliberrii citocromului c n citosol, acesta din urm avnd aciunea de a induceapoptoza prin activarea caspazelor 3 i 9 [296,299-301];

- modulatori ai ciclului celular:a. proteina p16 sau CDK4, are rol n transcripia unor proteine cu funcie de

stabilizare a proteinei p53. n acest fel proteina p16 exercit un rol important nreglarea ciclului celular [289];

b. proteina p21/p27 prezent n majoritatea celulelor din organism, acionnd n fazaG0 i nceputul fazei G1 cu rolul de a bloca kinazele dependente de cicline (CDK)rezultatul fiind blocarea progresiei ciclului celular ctre faza S. La nivel

citoplasmatic aciunea p27 se traduce prin inhibarea transcripiei i a modificrilorcitoscheletului asociate cu adeziunea intercelular i migraia celulelor neoplazice[100,289];

c. ciclina D1 i E ciclinele reprezint una dintre cele mai importante elemente nreglarea ciclului celular acionnd prin intermediul kinazelor dependente de cicline(CDK). Ciclina D1 i E pare a fi implicate n tranziia din faza G1 n faza S aciclului celular, reglnd astfel procesul de mitoz [100,289,290];

d. PCNA peptid nuclear nonhistonic cu rol de cofactor al ADN-polimerazei,concentraia sa intracelular fiind crescut spre sfritul fazei G1 i n faza S aciclului celular. Din acest motiv PCNA poate fi utilizat drept marker al proliferriicelulare, valorile crescute ale concentraiei sale intranucleare fiind asociate cu

prognosticul nefavorabil [293,289,290];e. factorul Ki-67 polipeptid exprimat pe toat perioada ciclului celular cu excepia

fazei G0. Aceast caracteristic face ca valorile concentraiei intratumorale aantigenului Ki67 s fie corelate cu ritmul de proliferare tumoral i deci cu

prognosticul pacienilor. Mecanismele prin care Ki67 este implicat n controlulciclului celular nu sunt pe deplin elucidate, existnd ns ipoteza conform creiavalorile crescute ale Ki67 ar aciona prin inhibarea ciclului celular, inducnd o auto-stabilizare celular [289,290];

- factori de tranziie epitelio-mezenchimal:a. E-caderina joac rol n adeziunea intercelular, activarea lor fiind dependen de

prezena ionului de Ca

2+

. mpreun cu alte proteine cum ar fi actina, vinculina, -catenina, desmogleina, intr n structura jonciunilor de aderen intercelular de tipzonula adherens. Alterri ale expresiei E-caderinei sunt asociate cu mobilitateacelular crescut, favoriznd astfel progresia i metastazarea tumoral[289,290,302];

b. Snail, Twist i ZEB1 molecule recent descoperite ce se presupune c blocheaztranscripia anumitor gene la nivelul celulelor epiteliale, avnd ca rezultatdobndirea unor caractere celulare mezenchimale ce ar favoriza celula n procesulde metastazare [290];

- stimularea neoangiogenezei:a. VEGF este unul dintre cei mai importani factori proangiogenetici studiai a crui

supraexpresie a fost corelat cu prognosticul nefavorabil, tranziia de la formalocalizat la boala metastatic i recurena postoperatorie n cazul pacienilor cu

10


11/35

neoplasm colonic. n plus, receptorul celular al VEGF (VEGFR) s-a dovedit a fiexprimat att pe suprafaa celulelor endoteliale ct i pe suprafaa celulelorneoplazice, densitatea lor fiind corelat cu prognosticul [289,290,306];

b. BFGF factorul de cretere fibroblastic bazal (localizat la nivelul membraneibazale). Are rol de stimulare a diviziunii celulare, de activare a angiogenezei i de

meninere a celulelor ntr-o faz nedifereniat [290];c. TGF factorul de transformare a creterii celulare. Are rolul de a stimuladiferenierea celular, de a inhiba proliferarea celular. La nivelul celulelortumorale mutaiile interesnd TGF sau receptorul su TGFR sunt responsabile de

pierderea controlului inhibitor asupra diviziunii celulare. De asemenea, TGF joacrol important n stimularea sintezei de enzime ce degradeaz matrixul extracelular,favoriznd astfel mobilizarea celulelor i metastazarea. Nu n ultimul rnd, TGFare rolul de a stimula angiogeneza [289,290,306];

d. MAP-kinaze (MAPK) protein-kinaze activate de mitogeni. Activarea MAPK ncelulele neoplazice determin activarea unor clase de serin-treonin-kinaze cu rolulde a bloca apoptoza celular [290];

- factori asociai cu mobilitatea celulari metastazarea:a. CD44 a s-a dovedit a fi supraexprimat pe suprafaa celulelor diverselor tipuri de

neoplazii asociate cu metastaze la distan. Dac n condiii normale CD44acioneaz ca receptor pentru acidul hialuronic, avnd rol n adeziunea intercelulari celul-strom, n cazul neoplaziilor CD44 este asociat cu adeziunea celulelorneoplazice de endoteliul vasculari cu metastazarea precoce [289,290,305];

b. PAI-1 la nivel tumoral PAI-1 se leag de complexul plasminogen urokinaz pecare l fixeaz de vitronectin, facilitnd aciunea plasminei astfel rezultate asupramatricei extracelulare [290];

c. CD24 este o protein glicosilat mucin-like ce este exprimat n mod fiziologic npancreas, creier, muchi, keratinocite, tubi renali i n precursorii limfocitelor B iT. Rolurile sale par a fi reprezentate de controlul proliferrii celulare, al apoptozei ial adeziunii intercelulare. Informaiile recente sugereaz rolul de favorizare ametastazrii al CD24 ca urmare a interaciunii dintre aceasta i P-selectine. n modfiziologic P-selectinele sunt exprimate de ctre celulele endoteliale i trombociteleactivate. Astfel s-a emis ipoteza conform creia celulele tumorale care exprim pesuprafa CD24 vor disemina mai uor datorit formrii de trombi prin cuplare cutrombocitele i de a adera mai uor la endoteliu odat ce au fost vehiculate ntorentul circulator [100,290];

d. inhibitorul kinazei RAF-1 (RKIP) recent descoperit, acesta pare a fi asociat cumobilitatea crescut a celulelor neoplazice [290];

e.

NDP-kinaza i factorul nm23 fr a fi nc pe deplin elucidat rolul lor n cadrulmetabolismului celular, prezena acestor noi molecule este asociat cu metastazareaprecoce i prognosticul nefavorabil [290].

CAPITOLUL IV DIAGNOSTICUL PARACLINIC ALCANCERULUI DE COLON

IV.3. Diagnosticul imagistic al cancerului de colonMijloacele imagistice de diagnostic au capacitatea de a furniza clinicienilor informa ii

preioase, utile n stabilirea strategiei optime de evaluare i tratament. Odat cu descoperirea razelor

X n urm cu peste un secol, explorarea imagistic a devenit o unealt esenial n diagnosticareaneoplaziilor digestive. Pe msur ce descoperirile tiinifice au mbuntit mijloacele tehnice

11


12/35

precum i capacitatea noastr de a nelege mecanismele implicate n creterea i metastazareatumorilor maligne, caracteristicile explorrilor imagistice i indicaiile acestora au cunoscut oevoluie continu.

Explorarea radiologic convenional, furniznd informaii anatomice i morfologice despreformaiunile tumorale, continu s reprezinte principala explorare n majoritatea departamentelor

radiologice datorit faptului c este uor de executat, este ieftin, se realizeaz folosind o doz micde radiaii i furnizeaz un volum important de informaii. n ultimii 20 de ani arsenalul imagistic afost mbogit prin introducerea n prctic a ultrasonografiei, a tomografiei computerizate (TC), arezonanei magnetice nucleare (RMN) i a scintigrafiei, acestea devenind parte integrant a evaluriidiagnostice.

Ultrasonografia convenional este metoda de screening uzual dar cu un rol limitat ndiagnosticarea i stadializarea neoplaziilor tubului digestiv. Introducerea n practic a ecografieiDoppler i power-Doppler, a armonicilor tisulare, a ecografiei 3D i chiar 4D i mai ales aecoendoscopiei a reprezentat un pas important n mbuntirea managementului clinico-terapeutic al

pacienilor cu neoplazii ale intestinului gros.Introducerea n practica recent a tomografiei cu emisie de pozitroni (TEP) folosind un analog

al glucozei (F-18-fluoro-2-deoxi-D-glucoz = FDG) a reprezentat un moment important datoritposibilitii de a diferenia leziunile benigne de cele maligne, de a le stadializa i a evalua prognosticul acestora prin analiza metabolismului glucidic [102,103]. Astfel, pe lng descriereaanatomic i morfologic, s-a adgat i posibilitatea de a obine informaii metabolice despreformaiunile tumorale [104,105].

IV.3.2. UltrasonografiaAnaliza ultrasonografic a colonului se poate realiza fie transabdominal fie endocavitar

(ecografie endocavitar sau ecoendoscopie).Ecografia transabdominal a colonului are drept obiective analiza structurii peretelui

intestinal i evaluarea extensiei loco-regionale (relaia perete intestinal-organe adiacente i existenaadenopatiilor regionale) i la distan (determinri secundare hepatice).Uzual se folosesc transductori cu frecven de 3,5-5MHz i pentru mbuntirea condiiilor de

vizualizare pacienii trebuiesc examinai a jeun sau la 4-6 ore de la ultima alimenta ie. n condiiide meteorism accentuat se pot efectua clisme (cu 12 ore i apoi cu 30 minute nainte =hidrosonografie), se poate administra Macrogol, antiflatulente (crbune medicinal, enzime

pancreatice) sau antispastice n cazul unui peristaltism accentuat.Examinarea se face folosind seciuni perpendiculare i urmrind continuitatea intestinului gros

de la nivelul cecului i pn la nivelul rectului. Astfel, ferestrele de abord optim sunt reprezentate defosa iliac dreapt (pentru cec), flancul drept (pentru colonul ascendent), epigastru (pentru colonultransvers) i flancul stng (pentru colonul descendent). Datorit dispoziiei anatomice, celelalte

segmente colonice (flexura hepatic, flexura splenic, jonciunea recto-sigmoidian) se vizualizeazmai dificil.n condiii normale peretele colonic are o grosime de 4-5mm i o structur pentalaminar

concentric datorat ecogenitii diferite a structurilor parietale:- stratul 1 (intern): ecogen interfaa coninut luminal-mucoasa superficial;- stratul 2: hipoecogen mucoasa profundi musculara mucoasei;- stratul 3: hiperecogen submucoasa;- stratul 4: hipoecogen musculara proprie;- stratul 5 (extern): hiperecogen interfaa dintre seroasi esutul adipos peridigestiv [76].IV.3.3. Endoscopia digestiv inferioarncepnd din anii `60, este binecunoscut preocuparea gastroenterologilor japonezi n direcia

preveniei cancerului gastric cu ajutorul clasificrii morfologice a tumorilor superficiale. Prin

12


13/35

experiena acumulat i prin studiile efectuate, n scurt timp, specialitii japonezi au extinsaplicabilitatea acestei clasificri i la cancerul colonic. Dei concomitent cu demersurile medicilor

japonezi, medicii vest-europeni i nord-americani efectuau studii cu privire la identificarea leziunilorcu potenial malign, acetia din urm considerau c formaiunile tumorale superficiale ocup doar unrol minor n apariia cancerului colorectal iar clasificarea japonez ar fi mult prea complex pentru

practica clinic. Mai mult, specialitii vest-europeni i nord-americani considerau c succesiunealeziuni superficiale cancer ar fi o trstur specific doar evoluiei neoplaziei colonice dinJaponia. A fost nevoie ca medicii japonezi s efectueze studii endoscopice pe pacieni vest-europeni(Fujii T, 1998) [106] i nord-americani (Saitoh Y, 2001) [107] pentru a demonstra o inciden aneoplaziilor superficiale aproximatv egal cu a pacienilor asiatici i astfel realizarea unui consensinternaional cu privire la clasificarea endoscopic a leziunilor superficiale (Paris 2003, publicat de

American Society for Gastrointestinal Endoscopy) [108].Astfel clasificarea macroscopic a cancerului gastric a fost extrapolat la cancerele ntregului

tract digestiv:Tip Aspect endoscopic

Superficial tip 0 Leziuni superficiale protruzive sau non-protruziveAvansat tip 1 Carcinom protruziv cu baz larg de implantareAvansat tip 2 Carcinom ulcerat cu margini elevate, ascuiteAvansat tip 3 Carcinom ulcerat cu margini imprecis definiteAvansat tip 4 Carcinom infiltrativ difuz, neulceratAvansat tip 5 Carcinom avansat neclasificabil

Figura IV.10: carcinomprotruziv (tip 1)

Figura IV.11: carcinomulcerat cu margini elevate

(tip 2)

Figura IV.12: carcinom ulcerat cumargini imprecis definite (tip 3)

Figura IV.13: carcinomavansat (tip 5)

13


14/35

La rndul su, tipul 0 (superficial) se mparte n trei categorii: leziuni protruzive, leziunineprotruzive neescavate i leziuni escavate, fiecare cu mai multe subcategorii.

Aspect endoscopic TipProtruziv

Pediculat 0-IpSesil 0-Is

Neprotruziv neescavatUor supradenivelat 0-IIa

Plat 0-IIbUor subdenivelat 0-IIc

Supra- i subdenivelat0-IIc + IIa0-IIa + IIc

EscavatUlcerat 0-III

Escavat i subdenivelat0-IIc + III0-III + IIc

Tabelul IV.2 Clasificarea cancerului gastric precoce [106]

Proporia diferitelor subtipuri ale formaiunilor tumorale superficiale colonice a fost studiatmai ales de ctre endoscopitii japonezi [109,110,111] i este prezentat n urmtorul tabel:

Subtip Procent0-I 50%

0-IIa 44%0-IIb


15/35

Aceiai autori japonezi [112,113,114] au studiat corelaia dintre subtipurile de formaiunitumorale superficiale colonice i prezena infiltrrii submucoasei, dup cum urmeaz:

Subtip Procent0-Ip 5%0-Is 34%

0-IIa 4%0-IIb 0%0-IIc 61%

Tabelul IV.4 Prezena invaziei n submucoasn funcie de tipul leziunii [112,113,114]

CAPITOLUL VI SCOPUL LUCRRII

Studiul cancerului colonic a atras atenia cercettorilor din ntreaga lume datorit incideneicrescute a acestei afeciuni, a posibilitilor actuale de explorare imagistic a colonului n totalitateprecum i de prelevare de material bioptic att de necesar studiului histologic i genetic.

Debutul insidios i deficiena programelor naionale de screening al populaiei reprezint principalele cauze care stau la baza diagnosticrii cancerului colonic n stadii avansate, cndrezervele terapeutice sunt limitate i ansele de supravieuire sczute. Rezultatul este valoareacrescut a morbiditii i mortalitii prin cancer de colon care se regsesc nc n multe state, atteuropene ct i de la nivel mondial.

Conform statisticilor OMS, n medie, n anul 2000 n Europa mortalitatea prin cancer colonic afost de 19,8 decese la 100000 de locuitori, cele mai ridicate valori nregistrndu-se n ri ca:Ungaria, Cehia, Slovacia, Croaia, Slovenia, Norvegia, Austria, Germania. Pentru ara noastr,

ultima raportare statistic a OMS arat o valoare de 20,6 decese la 100000 de locuitori, situndcancerul de colon pe locul doi n ierarhia deceselor prin tumori maligne, fiind situat dup cancerul

bronho-pulmonar att la brbai ct i la femei.Dac n marea majoritate a rilor europene care se confrunt cu o mortalitate crescut prin

cancer colonic (Germania, Austria, Norvegia, Ungaria, Finlanda, Marea Britanie) se nregistreaz otendin de scdere a mortalitii ca rezultat al politicilor sanitare aplicate, n cazul Romniei estealarmant faptul c mortalitatea prin cancer colonic nregistreaz o tendin permanent cresctoare nultimii 22 de ani (vezi figura I.1.2 i I.1.3).

Aceast situaie particular a incidenei i mortalitii prin cancer colonic care se nregistreazn ara noastr, alturi de posibilitile de explorare imagistici de analiz histopatologic au creat

premisele necesare care m-au determinat s aleg studierea afeciunilor tumorale colonice drept tem

de cercetare.Trecnd n revist literatura de specialitate din ara noastr am constatat numrul redus al

cercetrilor imunohistochimice referitoare la cancerul colonic. Spre deosebire de situaia constatatn ara noastr, n literatura internaional se constat n ultimii 20 de ani existena unui real interescu privire la abordarea imunohistochimic a neoplaziilor colonice fapt justificat prin caracterulaccesibil al tumorilor odat cu dezvoltarea i perfecionarea tehnicilor endoscopice de examinare inu n ultimul rnd datorit costului redus i a duratei mai scurte de obinere a rezultatelor comparativcu studiile genetice.

Toate aceste argumente au stat la baza alegerii explorrii imunohistochimice a cancerului decolon drept tem de cercetare pentru realizarea tezei de doctorat, scopul fiind identificarea unorcorelaii ntre aspectele imunohistochimice i prognosticul pacienilor cu cancer de colon.

15


16/35

CAPITOLUL VII MATERIAL I METOD

VII.1. Lotul de studiuCercetrile au fost efectuate pe un numr de 117 pacieni diagnosticai cu cancer colonic

internai n cadrul Clinicii Medicale a Spitalului Clinic CF Craiova n intervalul 2004-2008. Studiula fost prospectiv, pacienii fiind evaluai clinic i paraclinic n momentul internrii, iar ulteriorinterveniei chirurgicale supravegherea s-a efectuat la intervale de 1 an. Pentru pacienii care nu s-au

prezentat la termenele de reevaluare, s-au obinut informaii prin intermediul Serviciului PublicComunitar de Eviden Informatizat a Populaiei din cadrul Consiliului Local al MunicipiuluiCraiova.

Diagnosticul s-a bazat pe explorrile imagistice disponibile (irigografie, ultrasonografie,colonoscopie) i a fost confirmat de examenul histopatologic al fragmentelor de biopsie colonicial pieselor de rezecie chirurgical. Ulterior interveniei chirurgicale, pacienii au urmat tratament idispensarizare oncologic n conformitate cu protocoalele terapeutice n vigoare la momentul actual.

Piesele de rezecie au fost iniial examinate i prelucrate n cadrul Laboratorului de Anatomie

Patologic al Spitalului Clinic CF Craiova. Examinarea anatomopatologic a constat din evaluareamacroscopic a tumorii colonice i celorlalte fragmente tisulare rezecate (ganglioni limfatici,

peritoneu i alte fragmente tisulare suspectate de invazie neoplazic) i ulterior pregtireamaterialului tisular n vederea evalurii histopatologice i imunohistochimice.

Examinarea histopatologic a implicat includerea la parafin a fragmentelor tisulare i ulteriorobinerea de seciuni histologice colorate hematoxilin eozin ce au fost examinate microscopic

pentru definirea tipului histologic, al gradului de difereniere, a produciei de mucus, a prezeneizonelor de necroz i supuraie intratumoral, a extensiei vasculare i perineurale, a invazieimarginilor de rezecie, a prezenei leziunilor neoplazice sincrone precum i la aprecierea gradului deextensie loco-regional.

Examinarea imunohistochimic s-a efectuat la Centrul pentru Studii de MorfologieMicroscopici Imunologie din cadrul Universitii de Medicini Farmacie din Craiova folosind n

principal reactivi imunohistochimici achiziionai n cadrul proiectului de cercetare TD-42/2007contractat de finanare 474/03.10.2007 ncheiat cu Unitatea Executiv pentru Finanareanvmntului Superiori a Cercetrii tiinifice Universitare.

Rezultatele obinute au fost analizate folosind programul de analiz statistic Microsoft Excella care s-a utilizat suplimentar programul WinSTAT proiectat special pentru analiz statistic ndomeniul medical.

VII.2 Metodele de studiu

VII.2.3 Explorarea imagisticUltrasonografia a fost prima explorare imagistic efectuat de rutin la toi pacienii. Aceastas-a efectuat n cadrul Clinicii Medicale a Spitalului Clinic CF Craiova utiliznd ultrasonografulALOKA ProSound SSD-4000 dotat cu transductor convex cu frecven variabil de 2,5 6 MHz.

Colonoscopia a fost efectuat n Laboratorului de Endoscopie Digestiv din cadrul SpitaluluiClinic CF Craiova folosind sistemul de endoscopie marca Olympus EVIS-CLV145 la care s-a ataatun colonoscop flexibil cu lungimea de 170 cm.

n cursul examinrii colonoscopice au fost prelevate biopsii seriate att din formaiuneatumoral identificat (minim 4 biopsii) ct i din celelalte leziuni patologice evideniate n timpulexaminrii (polipi, leziuni inflamatorii). n cazul formaiunilor tumorale stenozante ce nu permittrecerea endoscopului, examinarea lumenului restant a fost indicat a se efectua la 6 luni

postoperator.

16


17/35

n urma examinrii colonoscopice formaiunile tumorale au fost apreciate din punct de vedereal aspectului macroscopic ca vegetante, ulcero-infiltrative sau infiltrativ-stenozante precizndu-setotodat localizarea ct mai exact a acestora (cec, colon asecendent, unghi hepatic, colon transvers,unghi splenic, colon descendent, colon sigmoid, rect).

Figura VII.15 Pacienta D.M. 58 ani; tumorinfiltrativ-stenozant sigmoidian.

Figura VII.16 Pacienta R.M. 72 ani; polipi rectaldegenerat.

Figur asma VII.17 Pacienta N.D. 42 ani; neoplinfiltrativ stenozant al valvei ileo-cecale.

Figura VII.18 Pacientul M.N. 67 ani; tumorvegetant sigmoidian.

Figura VII.19 Pacienta P.L. 67 ani; neoplasmulcero-infiltrativ recto-sigmoidian

Figura VII.20 Pacienta B.S. 66 ani;neoplasm vegetant rectal

17


18/35

Figura VII.21 Pacienta F.A. 51 ani; polippediculat degenerat situat la nivelul colonului

descendent

Figura VII.22 Pacienta V.F. 71 ani; neoplasmvegetant de unghi splenic

VII.2.4 Examinarea histopatologicDup intervenia chirurgical, piesele de rezecie au fost analizate histopatologic n cadrul

Laboratorul de Anatomie Patologic al Spitalului Clinic CF Craiova. Iniial s-a efectuat descriereamacroscopic a piesei de rezecie, identificndu-se segmentul anatomic din care provine i orientareaacestuia. Apoi a fost nregistrat aspectul macroscopic al formaiunii tumorale: forma, dimensiunea,culoarea, consistena, gradul de invazie al peretelui colonic, relaia formaiunii tumorale cu capetelede rezecie ale segmentului respectiv, identificarea ganglionilor limfatici locali prezeni n blocul derezecie sau prezentai ca piese de rezecie separat dac acetia au fost localizai la distan detumora primar. Ulterior s-au obinut fragmente tisulare tumorale care au fost prelucrate prinincludere la parafin folosind staia Leica EG1160. Blocurile astfel prelucrate au fost secionate cuajutorul microtomului semiautomat Leica RM2145 n vederea obinerii materialului tisular necesarexaminrii microscopice dup parcurgerea prealabil a etapelor colorrii hematoxilin-eozin.Aceasta s-a realizat folosind staia de colorare automat Leica Autostainer XL.

Examinarea microscopic propriu-zis a fost realizat cu ajutorul microscopului de cercetareZeiss Axioscop 2 Plus.

n cazul formaiunilor tumorale care s-au dovedit intraoperator ca fiind inoperabile au fost prelevate cu aceast ocazie cteva fragmente tisulare necesare confirmrii anatomopatologice adiagnosticului.

Examinarea microscopic a urmrit stabilirea urmtoarelor caracteristici tisulare:

-

tipului histologic al tumorii;- gradului de difereniere (G) a fost apreciat ca nedifereniat (G0), slab difereniat (G1),moderat difereniat (G2) i bine difereniat (G3);

- aprecierea produciei de mucus tumorile secretante de mucus au fost apreciate ca tumorimucinoase atunci cnd mucusul a fost prezent n cantitate mare extracelular i tumori cucelule n inel cu pecete atunci cnd mucusul a fost prezent n cantitate mare intracelular,mpingnd nucleul celulei la periferie i lund astfel aspectul caracteristic;

- aprecierea componentei fibro-conjunctive cnd componenta fibro-conjunctiv apredominat n detrimentul componentei glandulare, tumorile au fost apreciate ca schiroase;

- prezena invaziei vasculare absena invaziei vasculare a fost notat V0 n timp ceprezena invaziei a fost notat cu V1;

- extensia perineural prezena extensiei perineurale a fost notat cu Nv1 iar absena ei afost notat cu Nv0;

18


19/35

- invazie microscopic a extremitilor piesei de rezecie absena invaziei microscopicea capetelor de rezecie a fost notat cu R0, prezena invaziei microscopice a fost notat cuR1 iar prezena invaziei macroscopice a fost notat cu R2;

- aprecierea gradului de extensie al tumorii a fost realizat conform clasificrii TNM ncare Tis reprezint tumor in situ, T1 reprezint invazia tumoral la nivelul mucoasei i

submucoasei, T2 reprezint invazia muscularei propri, T3 invazia seroasei peritoneale darfr extindere la organele adiacente iar T4 invazia seroasei peritoneale cu extensia directla organele adiacente sau perforarea peritoneului visceral;

- evaluarea extensiei tumorale la nivelul ganglionilor limfatici s-a realizat conformclasificrii TNM: N0 absena invaziei ganglionare, N1 cnd sunt invadai maxim 3ganglioni limfatici regionali i N2 cnd sunt invadai minim 4 ganglioni limfatici regionali;

- prezena extensiei tumorale la distan absena ei a fost notat cu M0 iar prezenametastazelor cu M1.

Examinarea histopatologic s-a nchieat cu aprecierea stadiului de extensie tumoral pTNM.Astfel au fost ncadrai n stadiul I pacienii cu T1 sau T2 i N0M0, n stadiul IIA pacienii cuT3N0M0, n stadiul IIB pacienii cu T4N0M0, n stadiul IIIA pacienii cu T1 sau T2 i N1M0, n

stadiul IIIB pacienii cu T3 sau T4 i N1M0, n stadiul IIIC pacienii cu orice T i N2M0 i n stadiulIV pacienii cu orice T, orice N i M1.

VII.2.5 Analiza imunohistochimicDup examinarea anatomopatologic, seciunile tisulare, fixate n prealabil pe lame impregnate

cu polilizin, au fost analizate imunohistochimic n Centrului pentru Studii de MorfologieMicroscopici Imunologie din cadrul Universitii de Medicini Farmacie din Craiova. Au fostcercetai urmtorii markeri celulari:

- Proteina p53 pus n eviden cu ajutorul reactivului imunohistochimic Mo a Hu p53Protein, Clone DO-7, Ready-to-Use, Autostainer, ce conine anticorpi monoclonali

murini de tip IgG anti-protein p53 uman. Proteina p53 este o fosfoprotein nuclear cumasa molecular de 53kD ce joac un rol important n replicarea ADN i n controlulciclului celular. n prezena leziunilor genomului proteina p53 poate induce apoptozacelular, acionnd astfel ca supresor tumoral. Proteina p53 este prezent n toate celuleledar din cauza timpului de njumtire foarte scurt, la analiza imunohistochimic ea este

prezent n cantiti foarte mici. Spre deosebire de varianta normal, proteinele p53mutante sunt mult mai stabile i astfel pot fi evideniate n concentraii mari n celuleleneoplazice [289].

- Proteina bcl2 - pus n eviden cu ajutorul reactivului imunohistochimic Mo a Hu BCL2Oncoprotein, Clone 124, Ready-to-Use, Autostainer, ce conine anticorpi monoclonalimurini de tip IgG1, lanuri kappa, anti-protein bcl2 uman. Proteina bcl2 are o masmolecular de 26kD i este localizat la nivelul suprafeei externe a membraneimitocondriale, a reticulului endoplasmatic sau a nucleului. Proteina bcl2 este ooncoprotein care are rolul de a bloca apoptoza celular ce poate fi indus de absenafactorilor de cretere, alterri ale ADN, infecie viral, aciunea limfokinelor, medicaiacitostatic sau radioterapie. Cu toate acestea, s-au raportat rezultate paradoxale, n sensul ncare exprimarea marcat a bcl2 n cancerul pulmonar, tiroidian sau mamar a fost asociatcu prognosticul favorabil [290].

- E-caderina (cunoscut anterior ca LCAM) pus n eviden cu ajutorul reactivuluiimunohistochimic E-Cadherin MAb MxH Clone NCH-38 RTU, ce conine anticorpimonoclonali murini orientai mpotriva E-caderinei umane. E-caderina este o molecul de

adeziune intercelular ce intr n principal n componena jonciunilor de adereni avndmasa molecular de 120kD. Segmentul extracelular al E-caderinei este implicat n

19


20/35

adeziunea intercelular modulat de ionul de calciu, n timp ce segmentul intracelular esteataat de actina din citoschelet prin intermediul cateninei. Astfel E-caderina joac rolimportant n stabilirea polarizrii epiteliale, a stratificrii celulare i a diferenieriiglandulare. Absena E-caderinei din celulele neoplazice a fost corelat cu progresiatumorali metastazarea [290].

- CD44 - pus n eviden cu ajutorul reactivului imunohistochimic Mo a Hu CD44,Phagocytic Glycoprotein-1, Clone DF1485, ce conine anticorpi monoclonali murini detip IgG1, lanuri kappa, orientai mpotriva CD44 umane. CD44 este o glicoprotein cumasa molecular de 85-90kD cu rol de molecul de adeziune transmembranar. Deasemenea CD44 joac rol de receptor celular pentru acidul hialuronic, avnd astfel rol nreglarea interaciunilor dintre celule i matrixul extracelular precum i n migrarea celular[290,304].

- 1-fetoprotein (AFP) este o glicoprotein cu masa molecular de 70kD ce poate fi pusn eviden cu ajutorul reactivului imunohistochimic Rb a Hu AFP, Autostainer, ce conineanticorpi policlonali de iepure orientai mpotriva AFP umane. AFP este o proteinembrionar sintetizat n mod normal la nivelul sacului fetal, a ficatului fetal i a tractului

intestinal fetal, fiind absent n celulele normale ale adultului. Prezena AFP a fostidentificat n neoplaziile hepatice, gonadale i ale tractului digestiv [290].

- Receptorul VEGF (VEGF-R) pus n eviden cu ajutorul reactivului imunohistochimicFlt-4 (C-20), ce conine anticorpi murini orientai mpotriva receptorului pentru factorul decretere al endoteliului vascular (VEGF) uman. Prezena VEGF i a VEGF-R sunt markeriimportani ai angiogenezei neoplazice [289,290,306].

- TGF-RI i TGF-RII pui n eviden cu ajutorul reactivilorV-22 respectiv L-21, ceconin anticorpi murini orientai mpotriva receptorului de tip I i II ai TGF uman. TGFsau factorul de transformare a creterii este o protein coninnd 112 aminoacizi cu rol defactor de cretere. Sintetizat niial ca monomer inactiv, TGF se activeaz n urma

procesului de dimerizare. TGF i exercit efectul de inhibare a creterii celulare prinlegarea de receptorul transmembranar TGF-RII al crui segment intracitoplasmatic joacrolul de serin-treonin-kinaz. Pentru ca acest mecanism s fie activ este necesar i

prezena TGF-RI cu rol de stabilizare a legturii dintre TGFi TGF-RII [289,290,309].- PCNA pus n eviden cu ajutorul reactivului imunohistochimic Mo a Hu PCNA, Clone

PC10, care conine anticorpi monoclonali murini de tip IgG2, lanuri kappa, orientaimpotriva PCNA uman. PCNA sau antigenul nuclear de proliferare celular este o proteinde 36kD cu urmtoarele funcii: rol de protein accesorie pentru ADN-polimeraza implicat n sinteza ADN, rol de cofactor pentru ADN-polimeraza implicat nrecombinarea ADN i rol de reparare a leziunilor ADN. Este folosit n practic pentrustudiul tumorilor cu rat nalt de diviziune, n special a celor radiorezistente

[290,297,298].Pentru corecta interpretare a rezultatelor, aprecierea microscopic a gradului de fixare lanivelul celulelor neoplazice al fiecrui reactiv n parte a fost realizat folosind ca termen decomparaie fragmente de esut epitelial colonic obinute de la indivizi fr patologie tumoral.Rezultatele obinute au fost interpretate, in funcie de intensitatea fixrii reactivuluiimunohistochimic, astfel:

- fixare absen n cazul absenei colorrii (gradul 0);- fixare de intensitate redus cnd s-a obinut o coloraie de intensitate slab (gradul 1);- fixare de intensitate moderat cnd s-a obinut o coloraie de intensitate medie (gradul2);

fixare de intensitate crescut cnd s-a obinut o coloraie intensi a specimenului tisular (gradul3).

20


21/35

CAPITOLUL IX CONCLUZII

1. Analiza caracteristicilor demografice ale lotului de studiu a relevat: vrsta medie a fostde 62,84 12,19 ani, (cu limite de 21 respectiv 82 de ani.), cu incidena maxim la grupa devrst 70-80 de ani (29,91%). n privina repartiiei pe sexe se remarc predominana sexuluimasculin n rndul pacienilor cu cancer colonic 52,14% versus 47,86%. Pentru sexulmasculin incidena maxim (32,79%) a cancerului de colon s-a nregistrat la grupa de vrst60-70 de ani n timp ce pentru sexul feminin incidena maxim (37,50%) s-a nregistrat lagrupa de vrst 70-80 de ani. Se remarc existena unei corelaii nalt semnificative statistic(p=0,008390099) ntre sexul femin i vrsta avansat a pacienilor cu cancer colonic.

2. n funcie de mediul de provenien s-a observat c 56,41% dintre pacieni provin dinmediul urban iar 43,59%, provin din mediul rural. Majoritatea pacienilor de sex masculin

provin din mediul urban (62,30%) n timp ce pentru sexul feminin repartiia este aproximativegal. Pentru pacienii din mediul urban incidena maxim (28,79%) se nregistreaz la grupade vrst 50-60 de ani n timp ce pentru cei din mediul rural incidena maxim (37,25%) senregistreaz

la grupa de vrst

70-80 de ani.

3. Pe durata celor cinci ani de studiu, incidena maxim anual a cancerului de colon s-anregistrat n anul 2007 (37,61%). Att pentru brbai ct i pentru femei, anul 2007 a coincisnu numai cu maximul de inciden a canceului de colon (31,15%, respectiv 44,64 %) ct i cumaximul incidenei anuale pentru rezidenii din mediul urban i rural (40,91%, respectiv33,33%).

4. Analiza factorilor de risc a relevat existena unei corelaii foarte nalt semnificativestatistic ntre vrsta tnr a pacienilor i existena afeciunilor oncologice n antecedenteleheredocolaterale (p=2,33868E-08). S-au consemnat corelaii semnificative statistic ntre sexulmasculin i prezena n antecedentele heredocolaterale a afeciunilor neoplazice(p=0,047126534). Antecedentele personale de colecistectomie s-au dovedit a fi seminificative

statistic la pacienii cu cancer colonic provenii din mediul rural (p=0,039045105). Fumatul afost frecvent ntlnit la pacienii de sex masculin diagnosticai cu cancer colonic (p=8,27973E-08) iar folosirea cronic a laxativelor a fost frecvent ntlnit la vrstele naintate (p=6,33377E-06). A fost identificat o corelaie semnificativ statistic ntre prezena polipilor colonici nantecedente i localizarea distal a cancerului colonic (p=0,030205109).

5. Simptomatolgia clinic a fost dominat de prezena tulburrilor de tranzit (62,39%),urmate de durerea abdominal (59,83%), scderea ponderal semnificativ (57,26%) ihemoragia digestiv inferioar (52,99%). Prezena obezitii (IMC>30) a fost nregistrat la63,25% dintre pacieni, fiind mai frecvent ntlnit odat cu naintarea n vrst(p=0,070117546) i prevalent la cei cu antecedente de colecistectomie (p=0,045775573).Hemoragia digestiv inferioar a fost evenimentul asociat mai frecvent cu existena unui tranzit

intestinal accelerat (p=0,044621548), durerea abdominal fiind consemnat mai ales lapacienii fr semne de hemoragie digestiv inferioar (p=0,001005331) iar scderea ponderala fost frecvent ntlnit n cazul pacienilor cu mase tumorale abdominale palpabile(p=0,042536645). Durerea abdominal s-a asociat mai frecvent localizrii proximale a tumorii(p=0,000300958) n timp ce hemoragia digestiv inferioar a fost caracteristic mai aleslocalizrii distale (p= 0,00104033). Tranzitul intestinal ncetinit sau absent a fost asociatfrecvent cu topografia distal a leziunilor (p=0,026368876) precum i cu tipul tumoralinfiltrativ-stenozant (p=0,037694231). Localizarea proximal a tumorii a fost frecventsimptomatic prin mase tumorale abdomniale palpabile (p=0,00581232).

6. Topografic cancerele localizate la nivelul rectului i colonului sigmoid au totalizat71,79%, formele ulcerativ-infiltrative fiind predominante - 41,03%. Pattern-urile ulcerativ-

infiltrative i infiltrativ-stenozante au caracterizat predilect cancerele sigmoidiene i rectale,cele vegetante fiind comune mai ales topografiei ceco-ascendentului (p=0,072902367).

21


22/35

Tumorile de tip infiltrativ au fost mai frecvent identificate n cazul coexistenei unei neoplaziicolonice sincrone (p=0,035710981).

7. Din punct de vedere histopatologic dominante au fost formele de adenocarcinom(99,15%), cele mai frecvente fiind cele moderat difereniate (85,47%).Tumorile slabdifereniate au avut frecvent aspect infiltrativ (p=0,000991731).

8. n conformitate cu stadializarea TNM, diagnosticul a fost confirmat mai ales n stadiulT4 (76,07%), cu extensie limfatic absent N0 (45,30%) i metastazare absent M0 (77,78%).Topografia metastazelor a fost prevalent la nivel peritoneal (11,11%). Ponderea cea mai mareau nregistrat-o stadiile IIB i IV, totaliznd 47,01%. Pattern-ul tumoral infiltrativ a fostfrecvent identificat n stadii avansate TNM (p=3,89388E-05). A fost nregistrat o corelaiefoarte nalt semnificativ statistic ntre cancerele slab difereniate i stadiile TNM avansate(p=2,96738E-05), diferenierea precar asociind frecvent invazie vascular (p=0,028850125).

9. Analiza imunohistochimic a evideniat o densitate moderat-crescut a PCNA i odensitate moderat a E-caderinei la nivelul celulelor neoplazice iar ceilali markeri tumorali aunregistrat o densitate moderat sczut (ca n cazul P53) sau sczut (ca n cazul BCL2, CD44,AFP, VEGFR, TGFRI, TGFRII).

10.Imunomarcajul VEGRF este mai bine exprimat la pacienii tineri (p=0,036784814) iarBCL2 s-a dovedit a fi mai frecvent exprimat la pacienii provenii din mediul rural(0,032194209). Ceilali markeri nu s-au dovedit a fi influenai de sexul, vrsta sau mediul de

provenien al pacienilor. Markerii P53 i VEGRF au fost frecvent ntlnii la paceiniinefumtori (p=0,048093975 respectiv p=0,08765064) n timp ce markerii CD44 i TGFRIIla pacientele cu antecedente personale de neoplasm uterin (p=0,015849768 respectiv

p=0,013082801). Densitatea BCL2 a fost mai mare la pacienii colecistectomizai(p=0,01628123). Markerii P53i CD44 au fost mai frecvent exprimai n cazul pacienilor cuIMC normal (p=0,003997589, respectiv p=0,02661489).

11.Localizarea proximal a cancerului de colon a fost mai frecvent asociat cu exprimareaVEGFR (p=0,00978234), BCL2 (p=0,09163479) sau PCNA ( p=0,114216678), n timp celocalizarea distal cu a fost asociat cu exprimarea TGFRII (p=0,04912224). Markerul E-caderin a fost prezent predominant n cazul tumorilor infiltrativ-stenozante (p=0,000737747)iarVEGFRa nregistrat o densitate mai mare n cazul tumorilor infiltrative (p=0,08566541).

12.Stadiile avansate TNM au fost asociate cu o exprimare crescut a PCNA, CD44 iVEGFR(p=0,015942516, p=0,000499204 respectiv p=4,8078E-07). Markerii PCNA, BCL2i VEGFRau avut o densitate mai mare respectiv E-caderina a fost mai puin exprimat ncazul tumorilor slab difereniate (p=1,29931E-07, p=0,028917833, p=0,03354764 respectiv

p=0,010455963). Markerii PCNA i VEGFR au fost mai bine exprimai n cazul stadiiloravansate de extensie ale tumorii primare (p=0,001677491 respectiv p=0,01359097). MarkeriiCD44 i VEGFR au avut o exprimare crescut n cazul tumorilor cu extensie limfatic

(p=0,01383172 respectiv p=0,00490929) sau n prezena metastazelor la distan(p=0,00043875 respectiv p=4,6081E-08). Markerul BCL2 a fost mai bine exprimat n cazulinvaziei vasculare i a prezenei neoplaziilor sincrone (p=0,001813436 respectiv

p=0,010386377). Exprimarea simultan a mai multor markeri tumorali a fost constatat ncazul asocierii dintre P53 i CD44 (p=0,00147674), ntre AFP i PCNA (p=0,013292528),ntre BCL2, CD44i AFP (p=0,018341376 respectiv p=0,028688822), ntre CD44i VEGFR(p=0,00046619).

13.Analiza statistic Kaplan-Meier a evideniat o probabilitate de supravieuire de0,6962155 pe durata studiat n timp ce analiza regresiilor Cox a furnizat o valoare de0,7173687. Probabilitatea de supravieuire nu a fost influenat de sexul pacienilor. S-aobservat o probabilitate mai mare de deces n rndul pacienilor din mediul urban iar din punct

de vedere al vrstei probabilitatea cea mai mare de deces s-a nregistrat la grupele de vrst 30-40 de ani (0,50) i 70-80 de ani (0,6338).

22


23/35

14. Nu a fost probat influena unor variabile precum fumatul, antecedenteleheredocolaterale, cele personale patologice asupra probabilitii de supravieuire. De asemenea,datele clinice nu au valoare de predicie a supravieuirii.

15.Cea mai sczutprobabilitate de supravieuire s-a observat n cazul localizrii tumoriila nivelul colonului ascendent sau a rectului (0,24609 respectiv 0,57997). Tumorile de tip

ulcero-infiltrativ s-au dovedit a determina cea mai sczut supravieuire (0,55416).16.Supravieuirea pacienilor nu s-a dovedit a fi influenat de gradul de diferenieretumoral, de extensia local a tumorii primare sau de invazia limfoganglionar. Prezenametastazelor la distan a redus ns semnificativ probabilitatea de supravieuire a pacienilor(0,544871 n prezena metastazelor fa de 0,741336 n absena acestora) (p=0,016174).Conform calculului regresiei Cox, tumorile cu producie crescut de mucus s-au asociat cu oscdere a probabilitii de supravieuire (0,704502) (p= 0,022229).

17.Stadiile IIIB i IV (TNM) au fost asociate cu cele mai reduse probabiliti desupravieuire (0,59423 respectiv 0,54453), fr a avea ns semnificaie statistic(p=0,078633819).

18.Gradul de exprimare al markerului PCNA nu s-a dovedit a avea influen semnificativstatistic asupra supravieuirii pacienilor (p=0,312961949), dei exprimarea la nivel nalt aacestuia a fost corelat cu o probabilitate de 0,7150496 de supravieuire. Nici exprimareamarkerilor E-caderin sau TGFRII nu s-a dovedit a avea influen semnificativ statisticasupra supravieuirii pacienilor (p=0,649971726 respectiv p=0,355495431) cu toate c, ncazul TGFRII, densitatea mai mare a fost asociat cu o probabilitate mai mic desupraveiuire (0,466666).

19.Datorit numrului insuficient de rezultate pozitive obinute n urma analizeiimunohistochimice a markerilor P53, BCL2, CD44, AFP, VEGFR i TGFRI nu a fost

posibil calcularea, cu ajutorul funciei Kaplan-Meier, a influenei pe care o determin acetiaasupra supravieuirii pacienilor. Calculnd regresia Cox pentru aceti markeri nu s-auevideniat influene semnifiactive statistic asupra probabilitii de supravieuire. Cu toateacestea, riscul de deces calculat a fost supraunitar pentru markerii: PCNA (1,27522983),BCL2 (1,224023342), CD44 (1,555042093), AFP (1,437898935), TGFRI (1,450602303),TGFRII (1,340474536).

20.Ca o concluzie general, cercetarea markerilor imunohistochimici poate fi util ndepistarea precoce a formelor agresive de cancer colonic, chiar dac doar o parte dintremarkerii studiai i doar ntr-un numr limitat de studii s-au dovedit a influena probabilitateade supravieuire a pacienilor. Se impun ns studii populaionale mult mai ample i cercetareaunei varieti ct mai mari de markeri tumorali n scopul obinerii unor rezultate cu o naltsemnificaie statistic.

23


24/35

Bibliografie

1. Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M et al. Molecular Biology of the Cell. 4th ed. New York: GarlandPublishing; 2002;

2. Strachan T and Read AP. Human Molecular Genetics 2. 2nd ed. Oxford, UK: BIOS Scientific Publishers,Ltd; 1999;3. Lodish H, Berk A, Zipursky SL, Matsudaira P et al. Molecular Cell Biology. 4th ed. New York: W. H.

Freeman & Co.; c2000.;4. Howe GR, Aaronson KJ, Benito E, et al: The relationship between dietary fat intake and risk of colorectal

cancer: evidence from the combined analysis of 13 case control studies. Cancer Causes Control 8:215, 1997;5. Atillasoy E, Fein B, Weinstein IB, et al: Fecal diacylglycerol concentrations and calcium supplementation.

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 4:795, 1997;6. Slattery ML, Schemacker MC, Smith KR, et al: Physical activity, diet and risk of colon cancer in Utah. Am J

Epidemiol 128:989, 1988;7. Colon and Rectum. Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. World Cancer

Research Fund/American Institute for Cancer Research, Washington, DC, 1997;

8. Neugut AI, Jacobson JS, De Vivo I: Epidemiology of colorectal adenomatous polyps. Cancer EpidemiolBiomarkers Prev 2:159, 1993;9. Neagoe Adina, Ana-Maria Molnar, Monica Acalovschi, Andrada Seicean, Alexandru erban: Risk factors for

colorectal cancer an epidemiologic descriptive study of a series of 333 patients. Romanian Journal ofGastroenterology, vol. 13, No. 3, 2004, pag. 187-193;

10.Willett SC, Stampler MJ, Colditz GA, et al: Relation of meat fat and fiber intake to the risk of colon cancer ina prospective study among women. N Engl J Med 323:1664, 1990;

11.Thun MJ, Calle EE, Namboodiri MM, et al: Risk factors for fatal colon cancer in a large prospective study. JNatl Cancer Inst 84:1491, 1992;

12.Bostick RM, Potter JD, Sellers TA, et al: Relation of calcium, vitamin D and dairy food intake to incidence ofcolon cancer among older women: the Iowa Women's Health Study. Am J Epidemiol 137:1302, 1993;

13.Shike M, Winawer S, Greenwald P. Primary prevention of colorectal cancer. Bull WHO 1990, 68: 377;14.Potter JD. Colorectal cancer: molecules and populations. J Natl Cancer Inst 1999;91:916-32;15.Corpet D, Stamp D, Medline A, et al. Promotion of colonic microadenoma growth in mice and rats fed

cooked sugar or casein and fat. Cancer Res 1990;5:6955-8;16.Ito N, Hasegawa R, Sano M, et al. A new colon and mammary carcinogen in cooked food, 2-amino-1-methyl-

6-phenylimidazo (4,5-b) pyridine (PhIP). Carcinogenesis 1991;12:1503-6;17.Probst-Hensch , Sinha R, Longnecker MP, et al. Meat preparation and colorectal adenomas in a large

sigmoidoscopy-based case-control study in California (United States). Cancer Causes Control 1997;8:175-83;18.Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, et al: Overweight, obesity and mortality from cancer in a

prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med 348:1625, 2003;19.Colon and Rectum. Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. World Cancer

Research Fund/American Institute for Cancer Research, Washington, DC, 1997;20.Steinmetz KA, Potter JD: Vegetables, fruit and cancer II: mechanisms. Cancer Causes Control 2:427, 1991;21.Howe GR, Benito E, Castelleto R, et al: Dietary intake of fiber and decreased risk of cancers of the colon andrectum: evidence from the combined analysis of 13 case-control studies. J Natl Cancer Inst 84:1887, 1992;22.Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, et al: Dietary fiber and the risk of colorectal cancer and adenoma in

women. N Engl J Med 340:169, 1999;23.Schatzkin A, Lanza E, Corle D, et al: Lack of effect of a low-fat, high-fiber diet on the recurrence of

colorectal adenomas. N Engl J Med 342:1149, 2000;24.Alberts DS, Martinez ME, Roe DJ, et al: Lack of effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of

colorectal adenomas. N Engl J Med 342:1146, 2000;25.Terry P, Giovannucci E, Michels KB, et al: Fruit, vegetables, dietary fiber, and risk of colorectal cancer. J

Natl Cancer Inst 93:525, 2001;26.American Gastroenterological Association. AGA technical review: impact of dietary fiber on colon cancer

occurrence. Gastroenterology 2000;118:1235-57;

27.Martinez ME, Willett WC: Calcium, vitamin D and colorectal cancer: a review of the epidemiologicevidence. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 7:163, 1998;

24


25/35

28.Calcium supplements for the prevention of colorectal adenomas. Calcium Polyp Prevention Study Group. NEngl J Med 340:101, 1999;

29.Wu K, Willett WC, Fuchs CS, et al. Calcium intake and risk of colon cancer in women and men, J NatlCancer Inst 2002;94:437-46;

30.Martinez ME, Willett WC. Calcium, vitamin D, and colorectal cancer: a review of epidemiologic evidence.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1998;7:163-8;

31. Newmark HL, Wargovich MJ, Bruce WR. Colon cancer and dietary fat, phosphate, and calcium: ahypothesis. J Natl Cancer Inst 1984;72:1323-5;

32.Terry P, Gionvannucci E, Berkvist L, et al. Body weight and colorectal cancer risk in a cohort of Swedishwomen: relation varies by age of cancer and site. Br J Cancer 2001;51:191-4;

33.Terry PD, Miller AB, Rohan TE. Obesity and colorectal cancer risk in women. Gut 2002;51:191-4;34.Chow WH, Malker HS, Hsing AW, et al. Occupational risks for colon cancer in Sweden. J Occup Med

1994;36:647-51;35.Slattery M, Benson J, Curtin K, et al. Carotenoids and colon cancer. Am J Clin Nutr 2000;71:575-82;36.McKeown-Eyssen G, Hollowey C, Jazmaji V et al. A randomized trial of vitamins A, C and E in the

prevention of recurrence of colorectal polyps. Cancer Res. 1988; 48:4701;37.Giovannucci E, Stampfer MJ, Colditz GA, et al: Folate, methionine and alcohol intake and risk of colorectal

adenoma. J Natl Cancer Inst 85:875, 1993;38.Choi SW, Mason JB: Folate and carcinogenesis: an integrated scheme. J Nutr 130:129, 2000;39.Giovannucci E, Stampfer MJ, Colditz GA, et al: Multivitamin use, folate and colon cancer in women in the

Nurses' Health Study. Ann Intern Med 129:517, 1998;40.Houlston RS, Tomlinson IPM. Polymorphisms and colorectal tumor risk. Gastroenterology 2001;121:282-

301;41.Fuchs CS, Willett WC, Colditz GA, et al. The influence of folate and multivitamin use on the familial risk of

colon cancer in women. Cancer Epidemiol Biomark Prev 2002; 11: 227-34;42.Pufulete M, Al Ghnaniem R, Leather AJ, et al. Folate status, genomic DNA hypomethylation, and risk of

colorectal adenoma and cancer: a case control study. Gastroenterology 2003; 124: 1240-8;43.Seo YR, Kelley MR, Smith ML. Selenomethionine regulation of p53 by a ref1-dependent redox mechanism.

Proc Natl Acad Sci 2002; 99: 14 548-53;

44.Becker K, Gromer S, Schirmer RH, Muller S. Thioredoxin reductase as a pathophysiological factor and drugtarget. Eur J Biochem 2000; 267: 6118-25;45.Ganther HE. Selenium metabolism, selenoproteins and mechanisms of cancer prevention: complexities with

thioredoxin reductase. Carcinogenesis 1999; 20: 1657-66;46.Moore LL, Bradlee ML, Singer MR, Splansky GL, Proctor MH, Ellison RC, Kreger BE. BMI and waist

circumference as predictors of lifetime colon cancer risk in Framingham Study adults. Int J Obes Relat MetabDisord. 2004 Apr;28(4):559-67;

47.Baron JA, Sandler RSHRW, Mandel JS, et al. Folate intake, alcohol consumption, cigarette smoking, and riskof colorectal adenomas. J Natl Cancer Inst 1998;90:57-62;

48.Longnecker MP, Orza MJ, Adams ME, et al. A meta-analysis of alcoholic beverage consumption in relationto risk of colorectal cancer. Cancer Causes Control 1990;1:59-68;

49.World Cancer Research Fund (WCRF) Panel. Diet, nutrition, and the prevention of cancer: a globalperspective. Washington (DC): WCRF/American Institute of Cancer Research; 1997;50.Gionvannucci E, Stampfer MJ, Colditz CA, et al. Folate, methionine, and alcohol intake and risk of colorectaladenoma. J Natl Cancer Inst 1993;85:875-84;

51.Baron JA, La Vecchia C, Levi F. The antiestrogenic effect of cigarette smoking in women. Am J ObstetGynecol 1990; 162: 50214;

52.Sopori ML, Kozak W. Immunomodulatory effects of cigarette smoke. J Neuroimmunol 1998; 83: 14856;53.Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, Colditz GA, Ascherio A, Kearney J, et al. A prospective study of

cigarette smoking and risk of colorectal adenoma and colorectal cancer in U.S. men. J Natl Cancer Inst1994;86: 18391;

54.Knekt P, Hakama M, Jarvinen R, Pukkala E, Heliovaara M. Smoking and risk of colorectal cancer. Br JCancer 1998;78:1369;

55.Kakiuchi H, Watanabe M, Ushijima T, Toyota M, Imai K, Weisburger J, et al. Specific 58-GGGA-3858-GGA-38 mutation of the Apc gene in rat colon tumors induced by 2-amino-1-methyl-6-phenylimidazo[4,5-b]pyridine. Proc Natl Acad Sci U S A 1995; 92:9104;

25


26/35

56.Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF: The true risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis.Gastroenterology 2001, 48:526-535;

57.Gillen CD, Walmsley RS, Prior P, et al.: Ulcerative colitis and Crohn's disease: a comparison of the colorectalcancer risk in extensive colitis. Gut 1994, 35:1590-1592;

58.Gyde SN, Prior P, Macartney JC, et al.: Malignancy in Crohn's disease. Gut 1980, 21:1024-1029;59.

Weedon DD, Shorter RG, Ilstrup DM, et al.: Crohn's disease and cancer. N Engl J Med 1973, 289:1099-1103;60.Podolsky DK: Inflammatory bowel disease (2). N Engl J Med 1991, 325:1008-1016;61.Tarmin L, Yin J, Harpaz N, et al.: Adenomatous polyposis coli gene mutations in ulcerative colitis-associated

dysplasias and cancers versus sporadic colon neoplasms. Cancer Res 1995, 55:2035-2038;62.Yin J, Harpaz N, Tong Y, et al.: p53 Point mutations in dysplastic and cancerous ulcerative colitis lesions.

Gastroenterology 1993, 104:1633-1639;63.Brentall TA, Crispen DA, Rabinovitch PS, et al.: Mutations in the p53 gene: an early marker of neoplastic

progression in ulcerative colitis. Gastroenterology 1994, 107:369-378;64.Ezaki T, Watanabe M, Inoue N, et al.: A specific genetic alteration on chromosome 6 in ulcerative colitis-

associated colorectal cancers. Cancer Res 2003, 63:3747-3749;65.Mikami T, Yoshida T, Akino F, et al.: Apoptosis regulation differs between ulcerative colitis-associated and

sporadic colonic tumors. Am J Clin Pathol 2003, 119:723-730;

66.Sato F, Shibata D, Harpaz N, et al.: Aberrant methylation of the HPP1 gene in ulcerative colitis-associatedcolorectal carcinoma. Cancer Res 2002, 62:6820-6822;

67.Azarschab P, Porschen R, Gregor M, et al.: Epigenetic control of the E-Cadherin gene (CDHI) by CpGmethylation in colectomy samples of patients with ulcerative colitis. Genes Chromosomes Cancer 2002,35:121-126;

68.Soetikno RM, Lin OS, Heidenreich PA, et al.: Increased risk of colorectal neoplasia in patients with primarysclerosing cholangitis and ulcerative colitis: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2002, 56:48-54;

69.Fausa O, Schrumpf E, Elgjo K: Relationship of inflammatory bowel disease and primary sclerosingcholangitis. Semin Liver Dis 1991, 11:31-39;

70.Sonnenberg A, Muller AD. Constipation and cathartics as risk factors of colorectal cancer: a meta-analysis.Pharmacology. 1993 Oct;47 Suppl 1:224-33;

71.Roberts MC, Millikan RC, Galanko JA, Martin C, Sandler RS. Constipation, laxative use, and colon cancer ina North Carolina population. Am J Gastroenterol. 2003 Apr;98(4):857-64;72.Barone M, Berloco P, Ladisa R, Ierardi E, Caruso ML, Valentini AM, Notarnicola M, Di LA, Francavilla A.Demonstration of a direct stimulatory effect of bile salts on rat colonic epithelial cell proliferation. Scand JGastroenterol. 2002 Jan;37(1):88-94;

73.Shimamoto C, Hirata I, Takao Y, Takiuchi H, Morikawa H, Nakagawa Y, Katsu K. Alteration of colonicmucin after ureterosigmoidostomy. Dis Colon Rectum. 2000 Apr;43(4):526-31;

74.Bayerdorffer E, Mannes GA, Ochsenkuhn T, Dirschedl P, Wiebecke B, Paumgartner G. Unconjugatedsecondary bile acids in the serum of patients with colorectal adenomas. Gut 1995; 36: 268-73;

75.Ochsenkuhn T, Bayerdorffer E, Meining A, et al. Colonic mucosal proliferation is related to serumdeoxycholic acid levels. Cancer 1999; 85: 1664-9;

76.Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, vol.2, Editura Medical Naional, 2001;77.Gherasim L. Medicin intern, vol. 3, Editura Medical, 1999;78.Ciurea T, Pascu O, Stanciu C. Gastroenterologie i hepatologie - actualiti 2003, Editura Medical, 2003;79.Oncology: Molecular genetics of cancer - Daniel A. Haber. ACP Medicine, WebMD Inc. June 2004;80.Albert de la Chapelle: Genetic predisposition to colorectal cancer. Nature Reviews Cancer, 10/25/2004;81.John D. Potter. Colorectal cancer: moleculs and populations. Journal of the National Cancer Institute, vol. 91,

no. 11, June, 1999;82.Gryfe R, Kim H, Hsieh ETK, et al. Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients

with colorectal cancer. N Engl J Med 2000;342:6977;83.Vasen HF, Mecklin JP, Khan PM, Lynch HT. The International Collaborative Group on Hereditary Non-

Polyposis Colorectal Cancer (ICG-HNPCC). Dis Colon Rectum 1991;34:424425;84.Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, Lynch HT. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal

cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC.Gastroenterology 1999;116:14531456;

26


27/35

85.Rodriguez-Bigas MA, Boland CR, Hamilton SR, Henson DE, Jass JR, Khan PM, et al. A National CancerInstitute Workshop on Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer Syndrome: meeting highlights andBethesda guidelines. J Natl Cancer Inst 1997; 89:17581762;

86.Giardiello FM, Brensinger JD, Petersen GM. AGA medical position statement and technical review onhereditary colorectal cancer and genetic testing. Gastroenterology 2001;121:195213;

87.Gosden RG, Feinberg AP. Genetics and Epigenetics - Natures Pen-and-Pencil Set. N Engl J Med2007;356:731-733;

88.Hitchins MP, Wong JJL, Suthers G, et al. Inheritance of a cancer-associated MLH1 germ-line epimutation. NEngl J Med 2007;356:697-705;

89.Nilsen TIL, Romundstad PR, Troisi R et al. Birth size and colorectal cancer risk: a prospective populationbased study. Gut 2005;54;1728-1732;

90.Newsome CA, Shiell AW, Fall CH, et al. Is birth weight related to later glucose and insulin metabolism?Asystematic review. Diabetes Med 2003;20:33948;

91.Schoen RE, Tangen CM, Kuller LH, et al. Increased blood glucose and insulin, body size, and incidentcolorectal cancer. J Natl Cancer Inst 1999;91:114754;

92.Yamada K, Araki S, Tamura M, et al. Relation of serum total cholesterol, serum triglycerides and fastingplasma glucose to colorectal carcinoma in situ. Int J Epidemiol 1998;27:7948;

93.Hu FB, Manson JE, Liu S, et al. Prospective study of adult onset diabetes mellitus (type 2) and risk ofcolorectal cancer in women. J Natl Cancer Inst 1999;91:5427;

94.Will JC, Galuska DA, Vinicor F, et al. Colorectal cancer: another complication of diabetes mellitus? Am JEpidemiol 1998;147:81625;

95.Corpet DE, Jacquinet C, Peiffer G, et al. Insulin injections promote the growth of aberrant crypt foci in thecolon of rats. Nutr Cancer 1997;27:31620;

96.Watkins LF, Lewis LR, Levine AE. Characterization of the synergistic effect of insulin and transferrin andthe regulation of their receptors on a human colon carcinoma cell line. Int J Cancer 1990;45:3725;

97.Sandhu MS, Dunger DB, Giovannucci EL. Insulin, insulin-like growth factor-I (IGF-I), IGF binding proteins,their biologic interactions, and colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 2002;94:97280;

98.Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, et al. Reducing mortality fromcolorectal cancer by screening for fecal occultblood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med1993;328:13651371;

99.Regueiro CR. AGA Future Trends Committee Report: Colorectal Cancer: A Qualitative Review of EmergingScreening and Diagnostic Technologies. Gastroenterology 2005;129:10831103;

100. Boland CR. Malignant tumors of the colon. In: Yamada T, Alpers DH, Laine L. Textbook ofgastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 1999: 2023-2082;

101. Rex DK, Johnson DA, Liebman DA et al. Colorectal cancer prevention 2000: screening recomandations ofthe American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterology 2000; 95: 868-877;

102. Bomanji JB, Costa DC, Ell PJ. Clinical role of positron emission tomography in oncology. Lancet Oncol2001;2:157-64;

103.Nabi HA, Zubeldia JM. Clinical applications of (18)F-FDG in oncology. J Nucl Med Technol 2002;30:3-9;104. Price P. PET as a potential tool of imaging molecular mechanisms of oncology in man. Trends Mol Med

2001;7:442-6;105. Czernin J, Phelps ME. Positron emission tomography scanning: current and future applications. Annu Rev

Med 2002;53:89-112;106. Fujii T, Rembacken BJ, Dixon MF et al. Flat adenomas in the United Kingdom: are treatable cancers being

missed? Endoscopy 1998; 30: 437-443;107. Saitoh Y, Waxman I, West AB et al. Prevalence and distinctive biologic features of flat colorectal

adenomas in the North American population. Gastroenterology 2001; 120: 1657-1665;108. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions. Esophagus, stomach and colon:

November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc 2003; 58: S3-S43;109. Kudo S, Kashida H, Tamura T et al. Colonoscopic diagnosis and management of non polypoid early

colorectal cancer. World J Surg 2000; 24: 1081-1090;110. Hurlstone DP, Fujii T, Lobo AJ. Early detection of colorectal cancer using highmagnification

chromoscopic colonoscopy. Br J Surg 2002; 89: 272-282;

111.

Kato S, Fujii T, Koba I et al. Assessment of colorectal lesions using magnifying colonoscopy and mucosaldye spraying: can significant lesions be distinguished? Endoscopy 2001; 33: 306-310;

27


28/35

112. Yokoyama J, Ajioka Y, Watanabe H et al. Lymph node metastasis and micrometastasis of submucosalinvasive colorectal carcinoma: an indicator of the curative potential of endoscopic treatment. Acta MedBiol 2002; 50: 1-8;

113. Egashira Y, Yoshida T, Hirata I et al. Analysis of pathological risk factors for lymph node metastasis ofsubmucosal invasive colon cancer. Mod Pathol 2004; 17: 503-511;

114. Kobayashi M, Watanabe H, Maeo S et al. Correlation of histological atypia and cancersprouting withvascular permeation and lymph nodal metastasis by our new histological classification of submucosalinvasion by colorectal carcinomas [in Japanese]. Stomach Intest 1994; 29: 1151-1160;

115. Lambert R et al. Superficial Neoplastic Lesions in the Digestive Tract. Endoscopy 2005; 37: 570-578;116. Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat depressed type of early colorectal cancer. Endoscopy 1993;

25: 455-461;117. Terai T, Miwa H, Imai Y et al. Analysis of the depressed area of small flat depressed-type colorectal

tumors as a marker of malignant potential. Gastrointest Endosc 1997; 45: 412-414;118. Sano Y et al. Endoscopic detection and diagnosis of 0-IIc neoplastic colorectal lesions. Endoscopy 2005;

37: 261-267;119. Okuno T, Sano Y, Ohkura Y, Kudo S. Incidence and clinicopathological characteristics of depressed type

lesions: baseline findings of multicenter retrospective cohort study. Early Colorect Cancer 2004; 8: 21-27;120. Fujii T, Hasegawa RT, Saitoh Y et al. Chromoscopy during colonoscopy. Endoscopy 2001; 33:1036-1041;121. Kawamura YJ, Togashi K, Sasaki J, Konishi F. Acetic acid spray in colonoscopy: an alternative to

chromoendoscopy. Gut. 2005 Feb;54(2):313;122. R. Kiesslich, M. von Bergh, M. Hahn, G. Hermann, M. Jung. Chromoendoscopy with Indigocarmine

Improves the Detection of Adenomatous and Nonadenomatous Lesions in the Colon. Endoscopy 2001;33: 1001-1006;

123. Fu K.-I., Sano Y., Kato S. et al. Chromoendoscopy Using Indigo Carmine Dye Spraying with MagnifyingObservation Is the Most Reliable Method for Differential Diagnosis between Non-Neoplastic andNeoplastic Colorectal Lesions: A Prospective Study. Endoscopy 2004; 36: 1089-1093;

124. Monserat R. Chromoendoscopy without magnification using acetic acid and methylene blue for detectionof small colonic tumors. Gastrointest Endosc 2005; 61: AB228;

125. Togashi K, Hewett D, Whitaker D et al. Does the use of indigo carmine spray increase the colonoscopicdetection rate of advanced adenomas? Gastrointest Endosc 2005; 61: AB265;

126. Kudo Shin-ei. Early colorectal cancer - Detection of depressed types of colorectal carcinoma. IGAKU-SHOIN Medical Publishers, Inc., New York, 1996;

127. Kudo S, Rubio CA, Teixeira CR et al. Pit pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view.Endoscopy 2001; 33: 367-373;

128. Hurlstone DP et al. HighMagnification Chromoscopic Colonoscopy for Screening in Chronic UlcerativeColitis. Endoscopy 2005; 37: 1186-1192;

129. Hurlstone DP, Cross SS, Adam I et al. Efficacy of high magnification chromoscopic colonoscopy for thediagnosis of neoplasia in flat and depressed lesions of the colorectum: a prospective analysis. Gut 2004; 53:284-290;

130. Fujii T, Nagata K, Saito Y. The correspondence of magnifying endoscopic diagnosis and pathologicaldiagnosis. Stomach Intest 1999; 34: 1653-1664;

131. Konishi K, Kaneko K, Kurahashi T et al. A comparison of magnifying and nonmagnifying colonoscopy fordiagnosis of colorectal polyps: a prospective study. Gastrointest Endosc 2003; 57: 48-53;

132. Tung SY, Wu CS, Su MY. Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from nonneoplasticcolorectal lesions. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2628-2632;

133. Longacre TA, Fenoglio-Preiser CM. Mixed hyperplastic adenomatous polyps serrated adenomas. Adistinct form of colorectal neoplasia. Am J Surg Pathol 1990; 14: 524-537;

134. Morita T, Tamura S, Miyazaki J et al. Evaluation of endoscopic and histopathological features of serratedadenoma of the colon. Endoscopy 2001; 33: 761-765;

135. Oka S, Tanaka S, Hiyama T et al. Clinicopathologic and endoscopic features of colorectal serratedadenoma: differences between popyloid and superficial types. Gastroeintest Endosc 2004; 59: 213-219;

136. Levy MJ, Reddy RP, Alberts SR et al. Prospective assessment of rectal cancer staging and clinicalmanagement with both radial and linear EUS [abstract]. Gastrointest Endosc 2005; 61 (5): AB82;

137. Bounds BC, Matthes K, Brugge WR. EUS staging of upper GI malignancies: results of a prospective,randomized trial [abstract]. Gastrointest Endosc 2005; 61 (5): AB271;

138. Hurlstone DP et al. EUS Miniprobe Staging of Colorectal Cancer. Endoscopy 2005; 37: 710-714;28


29/35

139. Tseng LJ, Jao YT, Mo LR. Preoperative staging of colorectal cancer with a balloonsheathed miniprobe.Endoscopy 2002; 34: 564-568;

140. Stergiou N, HajiKermani N, Schnekler C et al. Staging of colonic neoplasms by colonoscopic miniprobeultrasonography. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 445-449;

141. Hunerbein M, Totkas S, Bijan M, Ghadimi BM, Schlag PM. Preoperative evaluation of colorectalneoplasms by colonoscopic miniprobe ultrasonography. Ann Surg 2000; 232: 46-50;

142. Hamada S, Akahoshi K, Chijiiwa Y. Preoperative staging of colorectal cancer by a 15MHz ultrasoundminiprobe. Surgery 1998; 123: 264-269;

143. Kim NK, Kim MJ, Yun SH et al. Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computerizedtomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of colorectal cancer. Dis ColonRectum 1999; 42: 770-775;

144. Vanagunas A, Lin DE, Stryker SJ. Accuracy of endoscopic ultrasound for restaging rectal cancer followingneoadjuvant chemoradiation therapy. Am J Gastroenterol 2004; 99: 109-112;

145. ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis, staging, and management of colorectal cancer.Gastrointest Endosc 2005; 61: 1-7;

146. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-backcolonoscopies. Gastroenterology 1997; 112: 24-28;

147. Hixson LJ, Fennerty MB, Sampliner RE et al. Prospective blinded trial of the colonoscopic miss-rate oflarge colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1991; 37: 125-127;

148. Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH et al. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema fordetection of colorectal cancer in clinical practice. Gastroenterology 1997; 112: 17-23;

149. Leaper M, Johanson MJ, Barclay M et al. Reasons of failure to diagnose colorectal carcinoma atcolonoscopy. Endoscopy 2004; 36: 499-503;

150. Pinsky PF, Schoen RE, Weissfeld JL et al. Predictors of advanced proximal neoplasia in persons withabnormal screening flexible sigmoidoscopy. Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 103-110;

151. Gondal G et al. Colorectal Polyps and Grading of Neoplasia. Endoscopy 2005; 37: 1193-1197;152. Watari J, Inaba Y, Okamoto K et al. Usefulness of narrow band imaging system as a digital

chromoendoscopy in screening colonoscopy: a prospective pilot study. Gastrointest Endosc 2005; 61:AB228;

153. Kobayashi K, Igarashi M, Sada M et al. Clinical significance of adaptive index of hemoglobbin colorenhancement for endoscopic diagnosis of superficial type colorectal tumors. Dig Endosc 2002; 14: S62-S64;

154. Igarashi M et al. Adaptive IHb color enhancement for diagnosis of colorectal disease. Endoscopy 2005; 37:386-388;

155. Advences in diagnostics, therapies and procedures in treating colorectal cancer. Digestive Diseases Week,Chicago, May 2005;

156. Arnesen RB et al. Controlled Prospective Analysis of CT Colonography. Endoscopy 2005; 37: 937-944;157. Gluecker TM, Fletcher JG, Welch TJ et al. Characterization of lesions missed on interpretation of CT

colonography using a 2D search method. AJR Am J Roentgenol 2004; 182: 881-889;158. Tassios PS, Ladas SD, Grammenos I et al.

Date post:	06-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	seceleanu-marian
View:	256 times
Download:	0 times

Evol Progn Cancer Colon

Documents