Date post: | 18-Jan-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | gicazambilica |
View: | 107 times |
Download: | 15 times |
1
CANCERUL PULMONAR
Spitalul Universitar de Urgenţă BucureştiClinica Medicină Internă-
GastroenterologieProf. Dr. Carmen Fierbinţeanu Asist. Univ. Dr. Laura Tribus
2
Noţiuni introductive
Rar înainte de 1900
Determină decese: de 3x mai multe la ♂ decât cancerul de
prostatăde 2x mai multe la ♀ decât cancerul de
sân
Peste 220.000 pacienţi dg. cu neo pulm. în S.U.A., 2010
3
Factorii de risc
• unul dintre puţinele cancere prevenibile
A. fumatul - 90% din cazuri
• > 60% dintre neo pulm. nou dg. apar la:
◘ nefumători (< 100 ţigări în timpul vieţii) sau
◘ foşti fumători (>100 ţigări în timpul vieţii, cel puţin 1 an)
• 1 din 5 ♀ şi 1 din 12 ♂ cu neo pulm. nu au fumat niciodată
4
• 15 ţigarete fumate induc 1 mutaţie genetică
• riscul neo pulm.↓ la foştii fumători• foştii fumători-risc de 9 ori mai ↑ de
ap. a ca. pulmonar/nefumătorii• după 15 ani de la oprirea
fumatului→risc~cu nefumatorii• fumătorii activi-risc de 20x mai ↑ de
apariţie a ca. pulmonar/nefumătorii• fumătorii pasivi-risc de ca.pulm., mai
mic faţă de fumătorii activi• riscul ↑ cu timpul fumat• fumatul-se asociază cu orice tip
histologic de ca.pulm.
5
B. expunerea profesională:• asbest• arsenic• hidrocarburi aromate policicliceC. dieta:• aportul redus de fructe şi vegetale• rol protector carotenoizi şi retinoiziD. radiaţiile ionizanteca.pulm.la supravieţuitorii
bombardamentelor de la Hiroshima E. BPOC, TBC pulm.-legături cu neo pulm.
6
• F. cancerul pulmonar congenital
polimorfismul genetic al sistemului enzimatic P450, în special CYP1A1 sau fragilitatea cromosomială-↑ risc de Ca.pulm.
rudele de gradul I ale pacienţilor cu Ca. pulm.- risc de 2-3x mai mare de apariţie a Ca. pulm., inclusiv la nefumători:
1. există variante genetice ce ↑ susceptibilitatea2. mutaţiile moştenite ale RB şi p53 3. mutaţiile în factorul epidermal de creştere se asociază cu riscul ↑de
Ca.pulm. la nefumători
ÎN PREZENT: nu există criterii moleculare de screening al pacienţilor cu risc ridicat de Ca.pulm.
7
oprirea fumatului
• ↓ riscul de cancer pulmonar cât şi al altor neoplazii
• la pacienţii dg. cu neo pulm.
- ↑speranţa de viaţă
- mai puţine efecte secundare ale terapiei
- ameliorează calitatea vieţii
• medicii trebuie să încurajeze renunţarea la fumat
8
metode de oprire a fumatului
• consiliere psihologică• farmacoterapie:linia I de tratament:1. antidepresive-bupropion 2. substituienţi ai nicotineivarenicline-agonist parţial ai
receptorului α4β2 nicotinic acetilcolinic
linia a II-a de tartament:1. Clonidina2. Nortriptilina
! cresc riscul suicidar
9
ANATOMIE PATOLOGICĂ
definiţie = cancerul ce provine din epiteliul tractului
respirator: bronhii, bronhiole şi alveole= 90% din totalitatea Ca.pulm.= restul, 10%:• tumorile stromale • limfoamele • mezotelioamele
orig. în alte celule neepitel.
10
clasificare
cancerulpulmonar
microcelularnon
microcelular
adenocarcinomcarcinomcu celule
scuamoase
carcinom cucelule mari
Histologia: unică/mixtă
11
marii fumători: • carcinom microcelular şi scuamos • introducerea filtrelor selective în ţigări:
adenocarcinomul-cel mai frecvent tip histologic în S.U.A.
• frecvenţa carcinomului microcelular-în declin
nefumătorii-orice tip histologic, cu predominenţa adenocarcinomului
femei, tineri- adenocarcinomul
aden
ocarcin
om
scuamos
cel. mari
cel. mici
12
carcinomul microcelular carcinom slab diferenţiat localizare-centrala dezvoltare endobronşică asociat fumatului evolutie rapida metastaze precoce sdr.paraneoplazice: secerţie
de ACTH, Vasopresină, factor natriuretic atrial
M.O. -celule mici, citoplasma ↓ -granulatii intracitoplasmatice-
originea neuroendocrina-sinteza de polipepeptide→caracter hormonal
13
carcinomul scuamos
localizare-zona centrala→ramolire→ cavităţi cu pereti groşi, anfractuoşi
fumători
M.O. globi de celule epiteliale,
cu aspect scuamos punti intercelulare ce
leaga celulele între ele
14
adenocarcinomul localizare-periferica fumători şi nefumători tipuri: inel în pecete celule clare mucinos
punct de plecare-epiteliul glandular ce secreta mucus din bronhiile periferice sau alveolele adiacente-carcinom bronhoalveolar
15
• carcinomul bronhoalveolar-are dezvoltare alveolară
• forme de prezentare:
nodul pulmonar solitar
noduli multipli
infiltrat lobar, difuz• secreţie
mucus→expectoraţie vâscoasă
16
carcinomul cu celule mari
localizare, periferica, mase tumorale
gigante→abcedare M.O.-celule cu nuclei
mari, cu nucleoli, citoplasma abundenta, membrana distincta
17
carcinom cu celule mari2 subtipuri
carcinom cucelule mari
carcinom basaloid
carcinomlimfoepitelioid
t.neuroendocrineasociat inf. cuv. Epstein Barr
18
tumori carcinoide
origine neuroendocrina tineri clinic-obstructie bronsica localizata rar-metastaze
19
importanţa dg.histologic
ca.microcelular
• diseminat în momentul dg.
• răspuns favorabil la chimioterapie
ca.nonmicrocelular
• poate fi rezecat la 30% dintre pacienţi
20
Imunohistochimie
• dg: clinic, morfologic, imunohistochimic
• markeri imunohistochimici:
citokeratina
factori de transcripţie tiroidiană
calretinina
21
Patogeneza
orice celulă tumorală:• anomalii ale factorilor de creştere celulară• anomalii ale factorilor ce opresc creşterea
necontrolată• anomalii ale apoptozei• angiogeneza• invazia tisulară• metastazele
22
• celula de origine-controversată• comună ? pentru orice tip histologic• din momentul aparitiei neoplaziei→expresia ei
clinica→tumora strabate cea mai lunga perioada din evolutia sa
23
timpul de dublare-necesar dublării volumului tumoral:
microcelular~1 lună scuamos~3 luni adenocarcinom~6 luni
24
Detecţia precoce şi screening-ul cancerului pulmonar
Detecţia precoce:
1. - ↑ durata de supravieţuire
2. ansamblu de teste: • screening - testări periodice ale pacienţilor
asimptomatici ptr.dg. bolii în faza preclinică• supraveghere• diagnostic• tratament precoce
25
• Radiografia pulmonară, • examenul de spută - nu sunt eficiente ca
metode de screening
• CT toracic spiral- nou instrument- apreciate beneficiile şi riscurile legate de
iradierea pacientului
26
Tabloul clinic
prototipul pacientului cu cancer bronşic:• fumător/fost fumător• indiferent de sex• tuse cronică cu/fără hemoptizie- mecanism-efect
iritativ al tumorii asupra filetelor vagale din peretele bronsic
• schimbarea caracterului tusei la pacienţii peste 40 ani, necesită explorări suplimentare, chiar cu Rgf. pulm. Normală
• pneumonie recurentă, fără răspuns la trat.atb.
27
Tabloul clinic
• > 25% dintre pacienţi-prezentare în stadiul avansat de boală
• simptomele/semnele aparţin:
1. tumorii primare2. extensia locală a
t.primare3. invaziei/obstrucţiei
struct. de vecinătate4. metastazelor5. sdr.paraneoplazice
28
1. tumorile cu dezv. endobronşicăsimptome:• tuse- frecventă în t.centrale, rară în cele
periferice - uscată, iritativă - expectoraţie abundentă, gust sărat-ca.bronhioloalveolar• hemoptizie- carcinom nonmicrocelular-cel
microcelular se dezvoltă submucos, fără a ulcerara mucoasa
- redusă cantitativ, striuri de sange
- durează cateva zile - capricioasă-apare/dispare la
intervale neregulate - masivă-ameninţă viaţa
pacientului• durerea toracică
29
durerea toracică - simptom tardiv semn de inoperabilitate primul simptom localizare-spate, retrosternal, abdomen iradiată-umăr-pleura diafragmatică -nevralgie bahiala-plex brahial-sdr.Pancoast accentuată de respiraţie şi tuse-lez.nv.intercostali surdă/vie, persistentă, ↑progresiv în intensitate apare-interesarea filetelor nervoase din afara
parenchimului pulmonar, lipsit de sensibilitate -pleura parietală, trahee, bronhii mari, perete
toracic, mediastin
30
dispneea-simptom tardiv
iniţial la efort/repaus
apare: atalectazia unui lob/plămân prin obstrucţie
bronşică revărsat pleural masiv infiltrare limfatică difuză spasm reflex, generalizat al ms.bronsice-t.mici
31
examen obiectiv
1. obstructia bronşică incompletă
wheezing localizat percutie-emfizem localizat-
hipersonoritate localizata
auscultatie-focar de sibilante, in aceeasi zona de auscultatie
pneumonie recurentă
32
2. obstrucţia bronşică completă=
atelectazia lob/segment
retracţia hemitoracelui ↓mişcărilor respiratorii ↓ vibraţiilor vocale absenţa M.V.
33
2. extensia locală a tumorii• abces pulmonar-necroză tumorală• junghi toracic-invazie pleurală/peretelui toracic• revărsat pleural- pleurazie cu lichid serofibrinos sau hemoragic - tendinţa de refacere rapidă după toracocenteză
3. extensia intratoracică/mediastinală a tumorii• obstrucţie traheală• disfagie-invazie esofagiană• disfonie-paralizie de recurent laringeu stâng• dispnee şi ascensiunea hemidiafragmului-paralizie de frenic• sdr. Horner-invazia plexului simpatic -ptoză palpebrală -mioză -enoftalmie -anhidroză
34
• sdr. Pancoast-prin extensia locală a tumorilor vf. pulm.
• durere umăr, cu iradiere ulnară
• Rx.-distrucţia primelor două coaste
• deseori, sdr. Horner se asociază cu sdr.Pancoast
35
sdr. de venă cavă sup. -obstr. VCS
• edem facial• edeme periorbitale• edem toracic superior-în “pelerin㔕 cefalee matinală• jugulare dilatate, nepulsatile• circ. colaterală per. toracic ant.
36
extensia cardiacă:• tamponadă• aritmii• insuficienţă cardiacă
extensia limfatică pulm. - limfangita carcinomatoasă• dispnee• hipoxemie
simtome nespecifice:• anorexie• ↓ G• transpiraţii nocturne• febră
NU EXISTĂ SIMPTOME CARE SĂ = CA.MICRO/NONMICROCELULAR !!!
37
4. metastazelecerebrale:• vărsături• cefalee• deficite neurologice• tulburări de comportament
osoase:• dureri osoase• fracturi• ↑ calcemiei, ↑FAL
măduva osoasă:• citopenii• leucoeritroblastoză
hepatice• durere hipoc.dr.• hepatomegalie• citoliză
glandele suprarenale
38
5. sdr. paraneoplazice
• manifestari extrapulmonare, nemetastatice• în t.pulm. microcelulare, cu secreţie hormonală
activă• deseori, mec. fiziopatologice de apariţie -
necunoscute• primul semn de boală - dg.precoce - vindecarea
bolii - tumora de ↓ dimensiuni, rezecabilă• primul semn de recurenţă• tratarea tumorii - remiterea sdr.paraneoplazice
39
simptomele de ordin general:
• anorexie• ↓ G• febra• imunodepresia
sdr. paraneo hematologice• CID• sdr.hemoragipare• anemie
sdr. paraneo. endocrine
hipercalcemia - substanţe like-PTH
vărsături, dureri abdominale, constipaţie
poliurie, stare confuzională
CARCINOMUL SCUAMOS
40
secreţie inadecvată de ADH-SIADH sau peptid natriuretic atrial
• ↓Na-emia• tratamentul: - restricţie de lichide - chimioterapie - Demeclociclynă -
Tetraciclină
secreţia ectopică de ACTH
• ↓K-emia• ↑cortisolului seric• tratament: - Ketoconazol - adrenalectomie
bilaterală
41
sdr. la nivelul t.conjunctivosteopatia hipertrofică dureri tumefacţii art. pumni,
genunchi radiologic-osteogeneza
periostală-opacităţi liniare, paralele cu suprafaţa osului
asociază hipocratism digital
sdr. neurologice encefalopatia difuză mielita nevrita periferică polimiozita-astenie, atrofie
musculară sdr.miastenic-sdr. Eaton
Lambert: - slăbiciune ms. distală - afectare nv.cranieni - afectarea ms. respiratori Ac antineuronali: anti-Hu,
anti-ANNA3
trat. CHIMIOTERAPIE
42
sdr.cardiovasculare tromboflebita
migratorie recurentă-sdr. Trousseau
endocardita marasmica-endocardita trombotica nebacteriana→embolii arteriale
tulburări dermatologice dermatomiozita-
erupţie cutanată violacee
acantozis nigricans-hiperpigmentare cutanată,leziuni papilomatoase-pielea-aspect catifelat
43
Diagnosticul cancerului bronşicbiopsii tisulare:• bronhoscopie- periaj br., lavaj br.-alveolar• aspiraţie cu ac fin• biopsie percutanată transbronşică• eco endoscopie transbronşică
evaluare ggl - fcţ. de localizare:• eco endoscopie esofagiană• eco endoscopie transbronşică• mediastinoscopie• toracotomie exploratorie
dg. metastazelor:• hepatice• rev. pleurale - toracocenteze repetate- rev.pleural malign/ parapneumonic-trat. antibioticexamen spută:metodă ieftină, neinvazivă, minim 3 probe de sputădg. pozitiv: t. mari, cu localizare centrală
44
eficienţa diagnostică depinde de:• localizarea t.• dimensiunea t.• aspecte tehnice: experienţa bronhoscopistuluit. cu localizare centrală: ca scuamos, ca cu cel. ↓ BRONHOSCOPIAt. cu localizare periferică: adenoca, ca cu cel.↑ BIOPSIE TRANSTORACICĂ AC FIN - FNA
45
Aspecte Rx. în cancerul pulmonar
46
Stadializarea cancerului pulmonar
A. Stadializarea ANATOMICĂ = dg. t. primare (localizare), eventual al metastazelor
B. Stadializarea FIZIOLOGICĂ = evaluarea şi individualizarea tratamentelor antitumorale ce pot fi aplicate, în fcţ. de comorbidităţi
47
Stadializarea TNM a carcinomului pulmonar nonmicrocelular
- ediţia VII, 2010 -T1- t. ≤ 3 cm, înconjurată de parenchim
pulmonar normal, fără invazia bronhiei lobare
T1a - t. ≤ 2 cmT1b - t.> 2 cm, ≤ 3 cm
T2 - t. > 3 cm, dar ≤ 7cm cu oricare dintre:•invazia bronhiei lobare, dar la > 2 cm de carina•atelectazie parţială, nu a întregului plămân•invazia pleurei visceraleT2a - t. > 3 cm, dar ≤ 5 cm T2b - t. > 5 cm, dar ≤ 7cm
T
48
T3 - t. cu diametru >7 cm sau cu invazia oricăreia dintre:
• pleura mediastinală• pericard parietal• perete toracic- t. localizată la < 2 cm de carina,
fără invazia acesteia-t. asociată cu atelectazia
întregului plămân/pneumonie obstructivă
T4 - t.cu orice dimensiunece invadează oricare din:
•mediastin
•inimă, vasele mari
•trahee, esofag, nervul recurent laringeu
•corpi vertebrali,
•carina
49
Ganglioni
N0-fără afectare ggl.
N1-ggl.peribronşici sau hilari ipsilaterali
N2-ggl.mediastinali ipsilaterali sau subcarinari
N3-ggl.mediast. sau hilari contralaterali sau supraclaviculari
50
Metastaze - M
M0 - fără metastaze decelabile
M1 - metastaze la distanţă
M1a - noduli tumorali izolaţi în lobii controlaterali
M1b - metastaze la distanţă
51
STADIALIZAREA TNMstadiul supravieţuirea la 5 ani-%
IA
IB
T1a-T1b N0 M0
T2a N0 M0
73
58
IIA
IIB
T2b N0 M0
T1 N1 M0
T2a N1 M0
T2b N1 M0
T3 N0 M0
46
36
52
STADIALIZAREA TNMstadiul supravieţuirea la 5 ani-
%
IIIA
IIIB
T4N0M0, T3N1M0, T4N1M0,
T1-2-3 N2M0
T4N2M0, orice T N3M0
24
53
STADIALIZAREA TNM
stadiul supravieţuirea la 5 ani-%
IV orice T, orice N, M1 13
54
Stadializarea TNM a carcinomului pulmonar microcelular
- ediţia VII, 2010 -
stadiul I - pacienţii cu boală
localizată:
• tumora este localizată la toracele ipsilateral
• ggl.supraclaviculari controlaterali
• obstrucţia VCS
stadiul II - boală extinsă
- la 70% dintre pac.
- există meta. la ex.
clinic/imagistice:• revărsat pleural malign• tamponada cardiacă• afectare pulmonară bilat.
datorită implicării organelor vitale, şedinţele de Radioterapie nu pot fi făcute în siguranţă
55
Stadializare fiziologică
• utilă pentru aprecierea riscului chirurgical, pacienţii având, deseori, comorbidităţi:
C.V. / B.P.O.C.
56
se apreciază:1. FEV1 (VEMS) • >2l sau > 80% din valoarea prezisă - pacientul tolerează
pneumectomia• VEMS>1,5l - rezervă suficientă pentru lobectomie.2. testul de efort cardiopulmonar - pacienţi cu tumoră
rezecabilă şi funcţie pulmonară la limită :det. consumul maxim de oxigen ( VO2max)VO2max< 15ml/(kg·min) indică un risc ↑ - complicaţii
postoperatorii
EVALUAREA FCŢ. AP. CARDIOVASCULAR
EVALUAREA FCŢ. AP. RESPIRATOR
57
C.I. intervenţiei chirurgicale după evaluarea fiziologică:
1. IMA în ultimele 3 luni
2. Aritmii necontrolate
3. HTP severă
4. VEMS <1l
5. PCO2 în repaus >45mm
6. Capacit. de difuzie a CO < 40%
58
TRATAMENTUL CANCERULUI
PULMONAR
CANCERUL NONMICROCELULAR
CANCERUL MICROCELULAR
59
Tratamentul cancerului pulmonar nonmicrocelular
Managementul stadiului ocult şi 0 al ca.pulm.
pacienţii cu atipii celulare în:• examenul de spută• lavajul bronhoalveolar
şi• Radiografie pulmonară normală-cancer localizat
Recomandă-evaluarea bronhoscopică-anestezie generală ptr. identificarea tumorii-rezecţie
Supraveghere postrezecţie-risc recidivă: 5%/an
60
Managementul terapeutic în cancerul pulmonar nonmicrocelular stadiile I şi II
rezecţia chirurgicală radioterapia chimioterapia
•de elecţie în std.I şi II•tehnici:
1. lobectomia cu limfadenectomie mediastinală- elecţie
2. segmentectomia-comorbidităţi
3. pneumectomia-t. centrale şi fcţ. pulm.bună•monitorizare: C.T. la 6 luni-2 ani, apoi, anual•supravieţuirea:
50-80%
•nu are rol adjuvant postrezecţie în std. I şi II•folosită:
cei ce refuză operaţia
C.I. ptr. rezecţie•tehnici noi ptr. nodulul pulm.solitar, la pacienţi ce refuză interv. chir.:
stereotaxie - t. 5cm - radiaţii direct pe leziune
crioablaţie - t. 3cm
supravieţuire: 30%
•doar pacienţi în
stadiile II şi III •iniţiată la 6-8 săpt. după rezecţia chir. şi adm. în 4 cicluri•se adm.:
Cisplatin-ef. sec.:
IRen, lez.auditive
Carboplatin
61
Managementul terapeutic în cancerul pulmonar nonmicrocelular stadiul III
• IIIA-T3N1-tratamentul de elecţie - chirurgical, urmat de chimioterapie adjuvantă
• IIIA-N2 - polichimioterapie - dacă nu este posibilă rezecţia completă
• IIIA-N3 - radiochimioterapia
62
tumorile Pancoast
• se formează la nivelul apexului pulmonar şi invadează structurile adiacente
• pacienţii cu N0 sau N1 se tratează prin chimioterapie neoadjuvantă sau chimioradioterapie
• tumorile Pancoast cu metastaze de la diagnostic beneficiază de radioterapie cu sau fără chimioterapie în scop paliativ
63
Managementul terapeutic în cancerul pulmonar nonmicrocelular stadiul IV
• supravieţuire 4 luni
• tratament: antialgice şi radio-chimioterapie paliativă
• chimioterapia
de prima linie : Cisplatin sau Carboplatin
a doua linie: Docetaxel-neutropenie
64
Agenţi inhibitori ai angiogenezei• Bevacizumab • primul agent antiangiogenic aprobat în trat. ca. pulm. avansat
Agenţi inhibitori ai Receptorului Factorului Epidermal de Creştere
• Erlotinib şi Gefitinib - agenţi orali
Terapia de întreţinere• Pemetrexed - singurul citostatic de intreţinere aprobat
65
Managementul Ca pulm. nonmicrocelular
anamneză, examen obiectiv complet
explorări biologice: hemogramă, F, R, glicemie
PET, CT, PET-CT- hipercaptare t., evaluare mediastin şi metastaze
MRI cerebral
fără simpt., semne, imagistică ptr. boală metastatică
abs. C.I. ptr.chirurgie sau chimio asociată cu radioterapie
spirometrie, oximetrie
eval. cardiovasculare complexe dacă explor.fcţ. resp. sunt borderline
eval.mediastinului ptr. posibilă rezecţie
N0 sau N1
IA
chirurgie
IB
↓4 cm-chirurgie
↑4 cm- chir.şi chimioterapie
II, III
chirurgie şi chimioterapie
N2, N3
chimio şi radioterapie
o singură lez. suspectă, imagistic
leziuni multiple imagistic
biopsia leziunii
boală metastatică pozitivă
boală metastatică negativă
66
C.I. trat. chirurgical în ca pulm. nonmicrocelular
1. metastazele extratoracice2. sdr. de v. cavă superioară3. pareza corzi vocale4. pareza frenic5. revărsatul pleural malign6. tamponada cardiacă7. t. la mai puţin de 2 cm de carina8. meta în pl. controlateral9. meta în ggl. supraclaviculari10. invazia art. pulmonare
67
• 1/3 dintre pacienţii sunt dg. iniţial cu boală localizată - tratament curativ: chirurgical/radioterapie
• 1/3 dintre pacienţi sunt dg. cu boală locală sau regională - tratament paliativ
• 1/3 dintre pacienţi sunt dg. cu boală metastatică iniţială
68
Tratamentul cancerului pulmonar microcelular-boala limitată
chirurgical chimioterapie radioterapie
•nu se face de rutină-la momentul dg. există deja micrometastaze-trat. inutil
•↑ supravieţuirea la ~12 luni•tipuri:
Cisplatin cu Etoposide în 4-6 cicluri
Ciclofosfamid, Doxorubicin şi Vincristin•boala rezistentă-recăderi în primele 3 luni de la înc. trat.•boala sensibilă la chimioterapie-fără recăderi
•dozele se combină cu chimioterapicele Cisplatin şi Etoposide
•Iradierea craniană profilactică- pacienţii cu cancer pulmonar cu celule mici care au răspuns la terapia
iniţială
69
Managementul Ca pulm. microcelular
anamneză, examen obiectiv complet
explorări biologice: hemogramă, F, R, glicemie, calcemie
PET, CT, PET-CT-torace, abdomen, pelvis., evaluare mediastin şi metastaze
MRI cerebral
fără simpt., semne, imagistică ptr. boală metastatică
pacienţi fără C.I. de
chimio şi radioterapie
tearpie concomitentă de Platinium,
cu Etoposide şi Radioterapie
o singură lez. suspectă, imagistic
leziuni multiple imagistic
biopsia leziunii
boală metastatică negativă
pacienţi cu C.I. de chimio şi radioterapie
terapie secvenţială cu chimio şi radioterapie
boală metastatică pozitivă
chimioterapie unică sau Rx-terapie scop paliativ
70
Nodulul pulmonar solitar
• opacitate radiologică înconjurată de ţesut pulmonar normal
• bine delimitat• dimensiuni: 1-6 cm
71
Evaluarea riscului de cancer
la pacienţii cu nodul pulmonar solitar
RISCUL
variabile mic mediu mare
fumător niciodată fumător
fumător
↓ 20 ţig./zi
fumător
↑ 20 ţig./zi
oprire fumat ↑ 7 ani ↓ 7 ani niciodată
vârsta-ani ↓ 45 45 - 60 ↑ 60
diametrul 1,5 1,5-2,2 ↑2,3
margini netede dantelate spiculate
72
• Radiografii, CT anterioare-compararea evoluţiei
• 2 criterii radiologice: factori de predicţie ai benignităţii/malignităţii
1. creşterea diametrului în ultimii 2 ani
2. prezenţa calcificărilor
73
calcificările
benignitate
1. focar central dens
2. focare multiple de calcificare
3. pop corn ball
malignitate
1. noduli de dimensiuni mari
2. calcificări reduse
3. asimetrice
4. asocierea:• simpt. respiratorii• pneumoniei pe Rx. pulm.• atelectaziei pe Rx. pulm.
5. ↑ în dimensiuni faţă de Rgf./ CT de referinţă
1. 2. 3.
74
Evaluarea nodulului pulmonar solitar
Nodul pulmonar identificat la CT
•Calcificări ?•Dimens. similare în ultimii 2 ani CT/Rx
Există probabil. de CA care să nec.
explor. suplim.?
probabilitate redusă
CT seriate la 3, 6, 12, 24 luni
Nu - investig. supliment.
probabilitate moderată
fact. de risc chirurgical
toracoscopieeval.ggl.mediast.bio nodul-lobectomie
testări suplimentare
DA
DA
PET-nodul cu ø ↑1cmCT cu subst.de contrastbio transtor.-ac fin-nodul periferic
bronhoscopie- simpt. prezente
NU
NU
POZ.NEG.
75
76