CUPRINS

MOTIVATIE

Un copil, un vis, devenit in sfarsit realitate.Am dorit din copilarie sa devin cadru medical, in prima faza, asistent

medical cu motivatie si daruire mereu aproape de suferintele celor la nevoie, cu idealuri si aspiratii, iar acum in final absolvent al unei facultati de elita ce reprezinta implinirea unui tel de viata.

Am ales tema pe care o descriu in aceasta lucrare deoarece in activitatea mea de zi cu zi am fost martora la suferintele celor care din nefericire se lupta cu aceasta boala nemiloasa si cruda, cancerul, si am mandria sa spun ca am intalnit intradevar nu foarte multi invingatori, care au ramas in sufletul si mintea mea caractere de admirat si urmat.

Dreptul la sănătate a fost recunoscut, istoric, ca unul din drepturile fundamentale ale tuturor persoanelor. În 1875, când a introdus documentul sănătăţii publice în parlamentul englez, primul ministru Disraeli nota că: „Sănătatea oamenilor este baza reală de care depinde toată fericirea şi toată puterea statelor” (Brockington, 1956). În vremurile moderne, dreptul la sănătate este considerat comparabil cu dreptul la viaţă şi libertate, care obligă „statele să împiedice indivizii de a se priva unii pe alţii de sănătate” (Szasz, 1976). În SUA, măsurile de sănătate publică cum ar fi pentru avizarea şi reglementările privind rezerva de apă, pentru a exercita un control asuprea diseminării îmbolnăvirilor, luate la începutul secolului XIX, arată existenţa de legi protectoare în materie de sănătate umană şi igienă. Pe de altă parte, cele mai multe dintre aceste măsuri protejau un drept negativ la sănătate – dreptul de a nu avea în pericol sănătatea de acţiunile altora. Statul sau guvernul au recunoscut obligaţia lor de a legifera / adopta aceste măsuri care previn acţiunile altora care afectează sănătatea celor din jur.

Este important de notat că obligaţia pozitivă de a furniza servicii poate aparent „derivă din drepturile negative” (Beauchamp şi Faden, 1979). Cu alte cuvinte, dreptul negativ de a fi liber să te bucuri de o sănătate bună, poate duce la dreptul pozitiv de a obţine anumite servicii sau la protecţia sănătăţii comunităţii.

2. CANCERUL GASTRIC

2.1. DefiniţieCancerul gastric este o tumoră epitelială, cu originea în epiteliul mucoasei

sau glandelor gastrice.

2.2. Diagnostic clinicSimptomatologia cancerului gastric este nespecifică întârziindu-se uneori

pe perioade îndelungate între 3 luni - 3 ani şi este în raport cu durata evoluţiei, vârsta bolnavului, localizarea şi extensia tumorii.

Debutul este insidios fără semne specifice pentru un cancer incipient şi se caracterizează prin tulburări dispeptice (50%) - greţuri anorexie, balonări, senzaţia de saţietate precoce - care, de multe ori, sunt neglijate de către bolnav şi alteori, chiar de medic, atribuindu-se unei diete particulare.

În această fază, fibrogastroscopia poate descoperi leziuni incipiente iar biopsia ajută la stabilirea diagnosticului.

Perioada de stare este mai bogată în semne, dar boala a ajuns, deja, într-o fază avansată.

În aproximativ 70% din cazuri, evoluţia simptomatologiei durează de circa 6 luni.

- Anorexia (30-50%) este printre cele mai constante simptome, se dezvoltă progresiv şi devine selectivă pentru carne, pâine şi grăsimi.

- Durerile epigastrice (50-80%), în etajul abdominal superior şi mai rar în hipocondrul drept, sunt difuze, la început sub forma senzaţiei de plenitudine iar mai târziu localizate, apar postprandial precoce, nu se calmează după vărsătură, se accentuează la palpare, iradiază subscapular drept şi sunt rebele la tratament.

- Vărsăturile (25-40%) sunt constante în cancerul antro-piloric şi mai rar în alte localizări, apar tardiv (cu aspect de stază) şi se pot însoţi de mici hematemeze sau de sânge negru.

- Disfagia (15-25%), prezentă în localizările cardio-tuberozitare, este însoţită de regurgitaţii filante (vărsături pituitare, „apa de cancer”) sau mici vomismente.

- Hematemeza şi melena (15-20%) apar în cancerele ulcerate şi sunt mai mici, cantitativ, decât în ulcere.

- Tulburări de tranzit sub forma constipaţiei (lipsa de alimentare) sau diareei cu steatoree, ca urmare a insuficienţei clorhidropeptice, sunt prezente şi se însoţesc de flatulenţă.

- Diminuarea fumatului (la fumători).Semnele generale sunt şterse, în perioada de debut şi manifeste în perioada

3

de stare.- Astenia apare precoce ca urmare a hipoali-mentaţiei şi sângerărilor

mici.- Scăderea ponderală, în proporţie de 60-80% este, de asemeni, precoce

şi progresivă, fiind un simptom valoros.- Paloarea tegumentelor se instalează treptat, ca urmare a hemoragiilor

mici şi repetate, ajungând, în fazele tardive la culoarea galbenă „ca paiul”.

Examenul obiectiv nu oferă date precise o lungă perioadă de timp.- Tumora epigastrică este semnul cel mai valoros, asociat celor de mai sus,

dar ea apare tardiv, când bolnavul devine inoperabil. Palparea tumorii este expresia unui cancer avansat local, care poate interesa şi organele vecine.

- Împăstarea epigastrică şi periombilicală, este expresia invaziei parietale pe cale limfatică, când tumora este mult evoluată.

- Palparea ganglionului supraclavicular stâng (Virchow-Troisier) (15%) urmare a invaziei pe calea duetului toracic reprezintă o fază avansată de boală, de multe ori inoperabilă.

- Ascita, apare în faze tardive, datorită carcinomatozei peritoneale sau interesării ovarelor, la femei (tumori Kruckenberg).

- Tromboflebite migratorii, descrise de Trousseau, localizate, în special la venele superficiale ale gambei, apar şi în alte localizări canceroase, dar mai ales în cancerul gastric şi de pancreas.

- Stări subfebrile (37,2 - 37,5°C) cu evoluţie progresivă, sub forma unor mici croşete febrile descrise de I. Haţieganu sub numele de „febră în ferăstrău” ca urmare a pirogenilor rezultaţi din necroza ţesutului tumoral.

Manifestările clinice pot evolua cu predominanţa unuia dintre simptome sau în asociere, realizând mai multe sindroame.

- Sindromul dispeptic, întâlnit şi în alte afecţiuni gastrice, asociază dispepsia, balonările, greţurile, senzaţia de saţietate precoce şi anorexia selectivă.

- Sindromul ulceros, are ca simptom dominant durerea epigastrică postprandială de diverse intensităţi asociată cu vărsătura postprandială ce nu calmează durerea. Este un sindrom înşelător ce urmează, uneori, unui ulcer care s-a malignizat, ceea ce impune o explorare amănunţită a bolnavului.

- Sindromul anemie-astenie caracterizat prin astenie, scădere ponderală, anemie şi apetit capricios cu evoluţie progresivă, datorate hemoragiilor mici şi repetate, hipoalimentaţiei, vărsăturilor;

- Sindromul obstructiv dominat de vărsături tardive sau disfagie şi regurgitaţii, însoţite de scădere ponderală, apare în localizări periorificiale ale tumorii.

- Sindromul diaree-constipaţie, corelat cu aclorhidria gastrică şi hipoalimentaţie.

- Sindromul hemoragie, discret sau manifest, de proporţii mult mai mici decât în ulcerul gastric, prezent în cancerele ulcerate şi manifestat prin

4

hemoragii oculte, hematemeze sau melene.- Sindromul subfebril sau chiar febril (în infecţii supraadăugate), se

asociază cu alte semne.- Sindroame paraneoplazice, de cele mai multe ori, manifestate prin

flebite migratorii, edeme gambiere (glomerulonefrita paraneoplazică), melanodermită difuză, diabet insipid; nevrite poliartrite şi hipercoagulabilitate pot fi şi predominante dar se asociază cu alte manifestări clinice, ceea ce duce la întârzierea diagnosticului de cancer gastric.

- Sindromul tumoral caracterizat prin prezenţa unei mase palpabile, în epigastru, este tardiv.

În astfel de situaţii, se impune o explorare amănunţită a bolnavului, pentru descoperirea, în timp util, a unui cancer gastric, în faza operabilă.

2.3. Forme clinice

În funcţie de localizarea şi predominenţa simptomelor, cancerul gastric evoluează sub mai muie forme clinice, de multe ori înşelătoare ce întârzie diagnosticul.

Forme anatomo-clinice- Cancerul antropiloric are cea mai frecventă localizare (60%) şi ajunge

să invadeze, rapid, orificiul piloric. Evoluează cu dureri, dispepsie şi vărsături tardive, ajungând la stenoză pilorică şi cla-potaj. Tumora apare tardiv, prezintă dureri la palpa-re şi împăstare epigastrică. Examenul radiologie arată lacună, adeseori, ulcerată şi întârzierea evacuării gastrice. Fibrogastrocopia evidenţiază tumora şi permite biopsia.

- Cancerul cardio-tuberozitar este mai rar (15%), iar diagnosticul este dificil. Evoluează cu disfagie, regurgitaţii sau vărsături imediate după ingestia de alimente şi uneori hematemeze, fără a putea palpa tumora. Radioscopia eso-gastrică, în Trendelenburg, pune în evidenţă staza esofagiană, prezenţa lacunei şi refluxul gastro-esofagian al tumorii prin infiltrarea cardiei. Fibrogastroscopia este de ajutor în precizarea diagnosticului.

- Cancerul feţelor stomacului şi al curburilor, evoluează cu semne şterse şi o mare latenţă clinică ceea ce întârzie diagnosticul. Tumora se palpează tardiv, în epigastru. Radiologia evidenţiază lacuna sau ulceraţia iar endoscopia este examenul de elecţie.

- Unita plastică (schirul gastric) invadează precoce orificiile, infiltrează pereţii şi îngustează lumenul gastric. Senzaţia de saţietate precoce şi vărsăturile, la care se adaugă împăstarea epigastrică, sunt semnele frecvente. Tranzitul baritat arată îngustarea stomacului, rigiditatea pereţilor, ştergerea pliurilor şi absenţa peristalticii.

Forme simptomatice- Forma anemică, se caracterizează prin instalarea precoce a unei anemii

5

de tip feripriv, ca urmare a sângerărilor mici şi repetate, cu apariţia tardivă a semnelor de impregnare neoplazică.

- Forma dispeptică evoluează cu semne de împrumut ale altor gastropatii sau a unor afecţiuni hepatobiliare, urmate de scădere ponderală şi astenie.

- Forma gastralgică este urmarea unui ulcer care s-a malignizat sau a unui cancer ce invadează organele vecine, în special pancreasul. De multe ori metastazele apar precoce.

- Forma febrilă este mai frecventă la tineri, evoluează cu stări subfebrile ca urmare a necrozelor tumorale şi rezorbţiei de pirogeni şi prezintă metastaze precoce.

- Forma caşectică apare în stadii avansate de boală.

2.4. Explorări paraclinice

Explorările paraclinice deţin rolul major în precizarea diagnosticului de cancer gastric.

Laboratorul orientează spre diagnosticul de cancer gastric, pe baza unor explorări hematologice şi biochimice.

- viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută, fără a fi un semn patognomonic;

- anemia microcitară, hipocromă, feriprivă este importantă, întrucât ea este prezentă şi în formele incipiente, ca urmare a pierderilor mici şi repetate de sânge;

- testul „hemocult”, (hemoragii oculte în scaun) prezent şi în alte sângerări digestive, poate orienta medicul spre investigaţii suplimentare;

- chimismul gastric evidenţiază hipo- sau anaciditatea, cu prezenţa germenilor microaerofili (Boas-Oppler) iar citologia din sediment (după centrifugare) poate descoperi prezenţa de celule atipice;

- markerii tumorali (vezi mai departe).Examenul radiologie cu bariu, al stomacului, a fost şi rămâne, în multe

cazuri, explorarea de bază, în toate formele de cancer, cu condiţia să fie făcut de un radiolog experimentat.

În formele incipiente, superficiale, datorită limitării procesului neoplazic de straturile superficiale, examenul baritat se face în strat subţire şi cu dublu contrast; putând evidenţia zone rigide ale mucoasei sau mici ulceraţii superficiale. Tehnica examinării constă în administrarea de sulfat de bariu cu densitate mare, amestecat cu bicarbonat de sodiu pentru dublu contrast, simethicon (pentru dispersia gazului) şi glucagon (induce gastropareza).

În formele vegetante, imaginea radiologică este reprezentată de „lacună” (fig. 5), cu diverse localizări, cu neregularităţi (semiton) la periferie, nemobilizabilă, ce rămâne fixă la examinările ulterioare.

Formele ulcerate se caracterizează prin prezenţa „nişei” cu dimensiuni ample, largi, dezvoltată în interiorul peretelui gastric, ce infiltreză peretele şi cu pliuri gastrice divergente ce o diferenţiază de nişa ulceroasă.

6

Cancerul infiltrant diminua supleţea peretelui gastric ce anulează peristaltica în zona respectivă („scândura care pluteşte”) sau poate retracta şi îngusta stomacul sau orificiile acestuia. În cazul extinderii realizează tipul de „linită plastică”.

Endoscopia cu biopsie este examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind indicată pentru depistarea în masă (screening) depistare individuală şi monitorizarea persoanelor cu risc. în plus, endoscopia poate deveni şi o metodă terapeutică.

Ea trebuie avută în vedere în toate cazurile în care, bolnavii prezentaţi la consultaţia medicală, prezintă semnele de mai sus. Prin această metodă japonezii au reuşit să descopere cancer incipient (early cancer) în 40% din cazurile de cancer gastric.

Aspectele endoscopice de cancer apar sub forma de:- polipi adenomatoşi (2-11%) dezvoltaţi de obicei, pe o gastrită atrofică

(80%), unici sau multipli, cu risc de malignizare dacă diametrul depăşeşte 2 cm. Polipii hiperplastici şi glandulo-chistici au un risc mai mic (7%) de malignizare. Biopsiile multiple pot evidenţia benignitatea sau malignitatea leziunii. în cazul unui polip solitar (sau 2-3 polipi) cu bază mică de implantare se poate face electrorezecţia endoscopică până la seroasă. Dacă nu există invazie în muscularis mucosae, bolnavul va fi urmărit periodic. în caz contrar se recomandă intervenţia operatorie;

- ulceraţii ale mucoasei cu margini estompate sângerânde şi rigide, cu pliuri divergente în jur, din care se vor lua fragmente (din margini şi din fundul ulceraţiei) pentru examen histopatologic ce are o sensibilitate de 96%;

- infiltraţii ale mucoasei, greu de identificat. în cele localizate, mucoasa apare ridicată, ondulată şi îngroşată cu limita netă faţă de zona normală. în stadii avansate, stomacul este rigid, nu se dilată, fără peristaltică cu ulceraţii superficiale şi placarde alb-gălbui. Datorită infiltrării, biopsia este dificilă;

- asociere de ulceraţii de dimensiuni variabile cu tumori de vecinătate şi hipertrofia pliurilor, caracteristice pentru limfoame. Cercetarea Helicobacter pilory este obligatorie;

- mici tumorete roşii, localizate în special, în zona fundică, pe fondul unei gastrite atrofice, se întâlnesc în carcinoide;

- noduli submucoşi, cu baza largă, ulceraţi în vârf, caracteristici pentru leiomiosarcoame şi schwanoame, cu biopsii, adesea negative.

În tumorile mici, sub 2 cm diametru, se va încerca electrorezecţia lor, până în zona sănătoasă cu excizia bazei şi examen histopatologic.

În cancerul superficial, endoscopia permite evidenţierea leziunilor, ce au fost clasificate în 3 tipuri.

Ecoendoscopia oferă date importante în tumorile infiltrative, apreciind profunzimea şi întinderea acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce prin fibrogastroscop şi se explorează tumora şi zonele limitrofe. Cancerul apare, de obicei, ca o zonă hipoecogenă ce se delimitează de straturile cu ecogenitate

7

normală, arătând profunzimea la care ajunge tumora şi extensia acesteia precum şi existenţa adenopatiei de vecinătate, putând face o mai corectă stadializare TNM.

Ecografia abdominală transparietală nu are valoare decât în formele avansate, unde poate evidenţia o masă tumorală gastrică şi prezenţa metastazelor hepatice.

Tomodensiometria (C.T.) cu o bună rezoluţie în densitate, pune în evidenţă îngroşarea peretelui gastric, infiltrarea ţesuturilor vecine, extensia vasculară, limfatică şi peritoneală şi localizările secundare hepatice.

Rezonanţa magnetică nucleară oferă relaţii mai de fineţe decât C.T. prin imagini tridimensionale ce evidenţiază masele tumorale, invazia de vecinătate şi ganglionară precum şi prezenţa metastazelor hepatice (prin injectare i.v. de oxid de fier).

Markerii tumorali au pătruns, din ce în ce, mai mult în arsenalul metodelor de diagnostic al cancerului, în general. în plus, ei au rol în monitorizarea postoperatorie, pentru apariţia recidivelor loco-regionale sau a metastazelor.

a) Markerii imunologici prezenţi în sucul gastric sau în plasmă au un rol redus în diagnosticul cancerului, având o specificitate redusă, şi nu au intrat în practica curentă. Dintre ei cităm:

- o glicoproteină ce inhibă secreţia de pepsinogen;- modificări cantitative şi calitative ale secreţiei de mucus;- beta-glicuronidaza şi LDH care au o specificitate mai mare;- antigenul fetal sulfoglicoproteic (FSA) legat de un antigen de grup

sangvin.b) Markerii tumorali au specificitate mai mare prin dozarea anticorpilor

monoclonali.- Antigenul carcino-embrionar (ACE) descoperit de Gold şi Friedman, în

1965 este o glicoproteină compusă din 45% proteine şi 55% hidraţi de carbon, prezenţi normal în intestinul, pancreasul şi ficatul fătului, în primele 3 luni de gestaţie. Anticorpii monoclonali, pun în evidenţă prezenţa ACE în ţesuturi non-oncofetale, în special în colon, pulmon şi sân. ACE se dozează prin tehnici de imunoradiometrie şi este un bun marker pentru urmărire postoperatorie, fără a oferi date pentru un cancer incipient.

- Antigenul carbo-hidrat 19-9 (CA 19-9) este un glicozid izolat prin anticorpi monoclonali de către Lewis, prin imunoradiomerie, având mai multe fracţiuni, cu valori crescute în cancerele gastrointestinale (40-50%) şi pancreatice (70%). Faţă de ACE, CA 19-9 are o mai mare sensibilitate (68,8% respectiv 38,2%).

- Antigenul polipeptidic tisular (T.P.A.), prezent în carcinoamele umane, a fost izolat prin cromato-grafie, fără a avea specificitate de organ. Anticorpii monoclonali, dozaţi prin imunoradiometrie, au o valoare normală de 60 u/l.

Laparoscopia este de ajutor, în cancerele avansate putând evidenţia tumori gastrice voluminoase sau infiltrarea pereţilor, prezenţa metastazelor hepatice şi carcinomatoză peritoneală, fiind utilă pentru aprecierea operabilităţii şi având o sensibilitate diagnostică de 94% (evitând laparotomii inutile).

8

Laparotomia diagnostică rămâne ca ultimă metodă de diagnostic, în cancerul gastric, oferind şi posibilitatea terapeutică, radicală sau paliativă.

2.5. Diagnostic diferenţialDiagnosticul diferenţial se face cu alte afecţiuni gastrice.În faza de debut se exclud gastritele, ptoza gastrică, ulcerul gastric, cirozele

hepatice şi afecţiunile biliare cu răsunet gastric.În perioada de stare, se iau în discuţie tumorile benigne gastrice, tumori

hepatice, veziculare, de colon transvers, epiploon, pancreas, splenomegalia, fitobezoar, precum şi alte neoplazii maligne.

2.6. EvoluţieEvoluţia spontană a bolii este progresivă, timp de 6-24 luni, când se

instalează toată simptomatologia. Tumora devine palpabilă, invadează organele vecine şi apar metastazele, ajungând la caşexie, la complicaţii şi invazia organelor vecine.

2.7. ComplicaţiiÎn cadrul complicaţiilor evolutive, se descriu:- sângerări reprezentate prin hematemeze şi melene;- stenoze pilorice cu instalarea vărsăturilor tardive, sau ale cardiei cu

accentuarea disfagiei şi regurgitaţiilor;- perforaţii în peritoneu liber, cu peritonite generalizate, sau în organe

cavitare cu instalarea de fistule interne sau parenchimatoase cu apariţia de abcese;

- flebite ale membrelor pelvine, pileflebite sau flebite ale venelor intrahepatice şi suprahepatice;

- metastaze la distanţă.

2.9. TratamentTratamentul bolii este complex, în raport de stadiul evolutiv, vârsta

bolnavului şi tarele asociate.Tratament chirurgicalTratamentul chirurgical este cel de bază şi are drept obiectiv principal

rezecţia gastrică cu viză radicală corespunzătoare principiilor oncologice, înainte de orice intervenţie, se va face o evaluare a stadializării bolii, pe baza celor 3 elemente - tumoră, noduli, metastaze (TNM) - şi, dacă este posibil, în raport cu tipul histopatologic de cancer.

În situaţia în care bolnavii nu pot beneficia de o rezecţie curativă se practică un gest chirurgical care, asociat unui tratament adjuvant, radio-chimioterapic, poate îmbunătăţii calitatea vieţii, mai mult decât o simplă celiotomie.

9

Tratament adjuvant

Radioterapia s-a aplicat atât pre cât şi post-operator fără a obţine rezultate deosebite, în supravieţuire.

Chimioterapia în cancerul gastric a cunoscut o dezvoltare mai mare în ultimii 10 ani, graţie unor protocoale agresive. Justificarea chimioterapiei constă în faptul că, chiar în situaţia unor rezecţii gastrice curative, există posibilitatea diseminării de celule neoplazice în tot organismul. Ea se poate aplica sistemic sau regional, preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator (adjuvantă), cu unul (monochimioterapie) sau mai multe droguri (polichimioterapie), singură sau în asociere cu radioterapia.

Cancerul gastric pare să fie mult mai sensibil la chimioterapie decât cel colo-rectal.

-Monochimioterapia, s-a aplicat, iniţial, cu un singur drog cele mai utilizate fiind 5-fluorouracilul (5-Fu), Doxorubicina, Mitomicina C, Cisplatinul cu răspuns de peste 20% şi mai puţin Metotrexatul, ciclofosfamida, Carboplatina şi Germcitabina al căror rezultat a fost inferior (sub 10%). Pentru creşterea eficacităţii s-au asociat modulatori de tipul acidului folinic.

- Polichimioterapia foloseşte asociaţii de droguri de tipul 5-Fu + Adriamicină + Mitomicin C (FAM), 5-Fu + Adriamicină + Metrotrexat (FAMTX), Etoposid + Adriamicin + Cisplatin (EAP), Epirubicin + Cis-platin + 5 Fu (ECF), Etoposid + acid folinic + 5-Fu (ELF) a căror eficacitate s-a dovedit crescută faţă de monoterapie. Chimioterapicele de generaţia II -FAMTX, EAP, ECF sunt mai eficace decât cele de generaţia I (FAM), în schimb EAP are o toxicitate mai mare. Perfuziile intravenoase, la fiecare 21 zile, în 8-21 serii, au obţinut un răspuns de 40% din care 10% cu remisiuni complete şi au îmbunătăţit supravieţuirea, după diverse statistici.

- Chimioterapia regională intraperitoneală, este o asociere logică la chimioterapia sistemică şi este indicată în cazurile în care tumora a depăşit se-roasa gastrică, în rezecţii gastrice tip R2 ca şi în carcinomatoză peritoneală. Cele mai folosite droguri sunt Mitomicina C, Cisplatinul şi 5-Fu fără a observa nici o îmbunătăţire a supravieţuirilor.

- Chimioterapia intraperitoneală cu hipertermie ia 43-45°C este încă în faza de studiu clinic. Se face după intervenţia chirurgicală cu Mitomicina C, Etoposide şi Cisplatin. Yonemura a observat 40% răspuns din care 19% remisiuni complete cu o supravieţuire de 43% la un an şi 11% la 5 ani.

- În stadiile avansate, inoperabile sau cu metastaze, s-au folosit chimioterapice de generaţia II, ca tratament simptomatic, fără beneficii privind supravieţuirea.

- Chimioerapia neoadjuvantă cu droguri din generaţia II pare să ofere posibilitatea unor rezecţii cu viză radicală, pacienţii devenind operabili în 90% din cazuri, cu o rezecabilitate corectă de aproximativ 60%.

În ultimii ani, s-au descoperit noi chimioterapice (Irinotecal, Docetaxel) eficace în cancerul gastric, ce par să crească rata de vindecare în cancerele incipiente.

10

Asocierea radio- cu chimioterapia atât pre- cât şi postoperator pare să îmbunătăţească rezultatele.

I.11. PrognosticPrognosticul bolii rămâne grav datorită simptomatologiei insidioase,

depistării în faze tardive (de cele mai multe ori inoperabile) şi slabei eficacităţi a metodelor terapeutice adjuvante.

Numai diagnosticul bolii, în faze incipiente, prin screening al populaţiei cu risc, sau programat, aşa cum se practică în Japonia, conduce la descoperirea de cancere superficiale (early cancer) – care a crescut procentul de la 3,8% în 1995 la 34,5% în 1966, ajungând la peste 40% în 1990 cu supravieţuiri de peste 90% la 5 ani. Deşi costul metodei este ridicat, eficienţa ei, prin supravieţuirile obţinute, merită efortul.

Supravieţuirea, în cancerul gastric depinde de o serie de factori menţionaţi mai jos.

În raport de zona geografică, supravieţuirea globală la 5 ani este de 90% în Japonia ajungând la 99% în N0 şi 73% în N+ şi de 30-70% în Europa ajungând la 20% în N+ mai scăzută în ţările nordice şi Europa de Est.

În funcţie de diametrul tumorii, s-au înregistrat supravieţuiri de 80% în tumori cu diametrul sub 2 cm.

În raport de invazia ganglionară, dacă se ignoră infiltrarea tumorală, supravieţuirea ajunge la 70% în pN0, 35% în pN1 şi 15% în pN2.

Radioterapia preoperatorie a crescut supravieţuirea la 83,5% în stadiul II, 63,3% în stadiul III şi 14,7% în stadiul IV, la 5 ani, faţă de 0-60% în iradierea externă postoperatorie.

Chimioterapia sistemică face ca supravieţuirea să ajungă la 40% la 5 ani, iar cea intraperitoneală cu hipertermie la 43% la un an şi 11% la 5 ani.

În rezecţii gastrice simple, sau în cazul prezenţei metastazelor, supravieţuirea este nesemnificativă.

11

II. PREZENTARI DE CAZURIVoi prezenta în continuare planul de îngrijire nursing la pacienţii cu

cancer gastric şi detaliat 3 cazuri cu descrierea unui plan de îngrijire pentru fiecare.CAZUL I:Date personale:Nume şi prenume M.I.Data naşterii 04 aprilie 1962Domiciliu Taratel, Jud. HunedoaraOcupaţia AgricultorData internării 16 februarie 2010Data externării 25 februarie 2010Diagnostic la internare Neo gastric antral stenozaut Diagnostic la externare Neo gastric antral stenozaut T4N3M1

Anemie secundarăIntervenţie chirurgicală Gastro-jejuno anastomoză

Biopsie ganglionară juxtagastricăBiopsia metastazelor peritonealeDrenaj subhepatic

Anamneză:1. Motivele internării:

- dureri epigastrice- vărsături- scădere ponderală- astenie- inapetenţă

2. Antecedente personale:- bolile copilăriei- hernie inghinală dreapta

3. Antecedente Heredocolaterale:- tata decedat cu cancer pulmonar

4. Condiţii de viaţă şi muncă:- mediul rural- agricultor

5. Istoricul bolii:De aproximativ un an bolnavul acuză dureri localizate în etajul abdominal

superior care iniţial cedează la medicaţie antialgică, antispastică, ulterior devenind rebele la tratament.

Treptat se instalează o stare de astenie constatându-se în ultimele 2-3 luni şi o scădere ponderală de aproximativ 5 kg.

Se prezintă la medicul de familie de unde este îndrumat in serviciu de specialitate

EpicrizaBolnavul se internează în secţia chirurgie prezentând simptomatologia

unei insuficienţe evacuatorii gastrice. Examinările clinice şi paraclinice efectuate conturează diagnosticul de cancer gastric antral stenozant.

Se instituie o pregătire preoperatorie specifică şi anestezie generală cu IOT, se practică laparatomia care relevă existenţa unui cancer gastric antral existent (T4N3M1) cu metastaze peritoneale.

Se consideră cazul depăşit pentru o intervenţie curativă şi se practică o gastro jejuno anastomoză transmezocolică dorsală şi se recoltează biopsii din metastazele peritoneale precum şi din ganglionii juxtagastrici.

Evoluţia postoperatorie este favorabilă, tranzitul intestinal se reia, după care se începe alimentaţia peroral. Plaga operatorie se vindecă perprimam. Examenul histopatologic relevă metastazarea de la adenocarcinomul gastric al ţesuturilor prelevate.

Recomandare:- regim alimentar conform indicaţiilor primite;- evitarea eforturilor excesive;- dispensarizare oncologică.

13

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA PACIENTUL S.C.- CANCER GASTRIC -

Nevoia fundamentală

Diagnostic de nursing

Obiective Intervenţiile asistentei

Evaluare

1. A respira şi a avea o bună circulaţie

Postoperator bolnavul prezintă respiraţie normală, pulsul şi tensiunea puţin mărite. TA=150/85 mm HgP=130 bătăi / min

- monitorizarea bolnavului

- restabilirea TA şi puls în limite normale

- profilaxia accidentelor tromboembolice

- măsoară pulsul , respiraţia şi TA şi notează în F.O.

- administrează antihipertensive la indicaţia medicului

- medicaţie specifică pentru prevenirea trombemboliilor la indicaţia medicului precum şi mobilizează precoce bolnavul şi îi pune ciorapi elastici

- TA şi pulsul revin la normal

- Pacientul nu prezintă trombembolii

2. A bea şi a mânca

Postoperator bolnavul este cu aspiraţie gastrică. Primele 3 zile nu are voie să se alimenteze până la restabilirea tranzitului intestinal.

- reechilibrare hidrică şi calorică a bolnavului

- îndepărtarea sondei gastrice

- hidratează parenteral bolnavul

- începând cu a 3-a zi postoperator bolnavul are voie să se hidrateze peroral, apoi odată cu restabilirea tranzitului intestinal diversifică alimentaţia

- dacă scade aspiratul gastric se suprimă sonda de aspiraţie gastrică

- se vor administra suplimente de

- s-a scos aspiraţia gastrică

- bolnavul îşi restabileşte tranzitul intestinal şi progresiv îşi reia alimentaţia

14

vitamine şi fier- va încuraja

modificarea comportamentului alimentar cu mese mici şi repetate

3. A elimina Postoperator bolnavul este sondat vezical şi tranzitul intestinal este absent.

- se urmăreşte bolnavul să îşi reia tranzitul intestinal şi să urineze spontan

- va urmării diureza şi va nota în foaia de observaţie cantitatea de urină pe 24 de ore

- va face bilanţul hidric intrări-ieşiri

- se urmăreşte postoperator eliminarea gazelor şi materiilor fecale

- postoperator tranzitul intestinal se restabileşte a 3-a zi

- se scoate sonda vezicală şi bolnavul prezintă micţiuni spontane

4. A se mişca şi a avea o bună postură

Postoperator bolnavul prezintă dureri abdominale şi este imobilizat.

- se urmăreşte diminuarea durerilor şi pacientul să beneficieze de confort

- să fie mobilizat cât mai precoce

- va administra analgetice şi opioide conform indicaţiilor, dar un rol deosebit îl are cointeresarea pacientului în controlarea senzaţiei dureroase

- asigurarea unui mediu liniştit, confortabil, restrângerea vizitelor

- iniţial va face mobilizarea pasivă a bolnavului pentru prevenirea escarelor de decubit, apoi va ajuta şi va încuraja bolnavul

- durerea cedează la tratament şi a 3-a zi pacientul se mobilizează

15

să se ridice5. A dormi şi a se odihni

Postoperator bolnavul prezintă anxietate şi dificultate în a se odihni.

- satisfacerea nevoii de odihnă

- reducerea anxietăţii

- asigură un climat corespunzător, temperatura salonului să nu depăşească 22° C, aeriseşte şi umidifică aerul din salon

- administrează la indicaţia medicului somnifere

- va încuraja pacientul să îşi exprime neliniştea, teama, îngrijorarea şi chiar revolta faţă de diagnosticul şi pronosticul bolii

- treptat bolnavul acceptă diagnosticul şi se odihneşte

6. A se îmbrăca şi dezbrăca

Postoperator datorită plăgii, a imobilizării şi a durerilor bolnavul trebuie ajutat la schimbarea ţinutei.

- se urmăreşte ca bolnavul să-şi îndeplinească nevoia singur cât mai curând

- va ajuta bolnavul să se dezbrace şi să se îmbrace până la mobilizarea lui

- treptat bolnavul îşi realizează nevoia fără dificultate

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

Postoperator bolnavul prezintă subfebrilităţi.

- se urmăreşte ca bolnavul să prezinte o temperatură în limite normale

- urmăreşte şi notează temperatura dimineaţa şi seara în foaia de temperatură

- administrează antipiretice şi antibiotice pentru prevenirea infecţiilor la indicaţia medicului

- bolnavul prezintă o temperatură normală

8. A fi curat îngrijit, a

Postoperator bolnavul

- să prezinte tegumente şi

- ajută bolnavul în realizarea igienei

- pacientul prezintă

16

proteja tegumentele şi mucoasele

prezintă dificultate în îngrijirile personale de igienă.

mucoase integre

corporale, pansează şi îngrijeşte plaga operatorie respectând normele de igienă, asepsie şi antisepsie

tegumente şi mucoase curate

- plaga operatorie are o evoluţie bună

9. A evita pericolele

Bolnavul face faţă cu greu agenţilor stresanţi.

- supravegherea bolnavului şi evitarea factorilor de stres

- a asigura bolnavului confortul psihic necesar şi suportul familiei

- va încuraja membrii familiei să asculte şi să manifeste înţelegere faţă de momentele dificile, de nesiguranţă ale bolnavului

- supraveghează bolnavul

- bolnavul respectă sfaturile cadrelor medicale

10. A comunica

Bolnavul comunică cu cei din jur şi se interesează de starea sa de sănătate.

- bolnavul să comunice cu personalul în mod eficient şi să-şi exprime starea de nelinişte

- va răspunde onest la toate întrebările şi va fi implicat în stabilirea deciziilor terapeutice

- comunică cu pacientul, îi explică tehnicile şi investigaţiile ce i se fac spre rezolvarea favorabilă a stării sănătăţii sale

- pacientul se arată mulţumit de îngrijirile medicale ce i se acordă şi poartă dialog cu echipa medicală

11. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica

Bolnavul acţionează conform credinţei sale: refuză transfuzia de

- pacientul să se exprime şi să îndeplinească acţiunile după sistemul lor de valori

- va acţiona principiilor bolnavului

- îi va creea un mediu de intimitate pentru

- bolnavul citeşte cărţi religioase

17

religia sânge a se ruga

CAZUL II:

Date personale:

Nume şi prenume C.P.Data naşterii 29 mai 1940Domiciliu Brad Jud. Hunedoara Ocupaţia PensionarăData internării 05 mai 2010Data externării 16 mai 2010Diagnostic la internare Neo gastricDiagnostic la externare

Neo gastric juxta cardial T4N3M0

Anemie secundarăIntervenţie chirurgicală

Esogastrectomie totală cu esojejuno anastomoză pe ansă în omega cu anostomoză Braun la piciorul anseiSplenectomie tactică Drenaj subhepatic, al lojei splenice şi a Douglasului

Anamneză:1. Motivele internării:

- durere epigastrică- piroze (arsuri retrosternale)- greţuri- anorexie- scădere ponderală

2. Antecedente personale:- apendicectomie

3. Antecedente Heredocolaterale:- fără importanţă

4. Condiţii de viaţă şi muncă:- mediul urban- pensionară

5. APF- menarhă 14 ani- menopauză 46 ani- 4 sarcini- fără avorturi

6. Istoricul bolii:De aproximativ un an bolnavul acuză dureri epigastrice pe care încearcă să

le trateze prin regim şi automedicaţie.

18

De aproximativ 6 luni apar arsuri retrosternale, regurgitări acide, iar ulterior vărsături. Starea generală se alterează treptat, bolnavul devine astenic, inapetent şi scade semnificativ în greutate, aproximativ 15 kg în 6 luni.

Se internează în secţia de interne a Spitalului Judeţean Alba unde se stabileşte diagnosticul de Neo gastric şi se transferă în serviciul de chirurgie.Epicriza

Bolnavul în vârstă de 67 de ani se internează în secţia de chirurgie prezentând dureri epigastrice, piroze, anorexie, scădere ponderală.

Examinările clinice şi paraclinice efectuate stabilesc diagnosticul de neogastric juxta cardial (T4N3M0) după pregătire preoperatorie corespunzătoare în anestezie generală IOT se intervine chirurgical. Laparatomia exploratorie confirmă diagnosticul preoperator şi se practică esogastrectomie totală cu esojejuno anastomoză pe ansă în omega cu anastomoză Braun la piciorul ansei, splenectomie tactică. Se instituie un drenaj esojejunal, sonda fiind trecută până în ansa jejunală eferentă şi se drenează multiplu cavitatea peritoneală.

Evoluţia post operatorie este favorabilă, bolnavul se menţine echilibrat hemodinamic, a 3-a zi postoperator se reia tranzitul intestinal, iar din a 5-a zi post operator se instituie alimentaţie specifică pe sonda esojejunală. Treptat se îndepărtează drenajele peritoneale, iar în a 7-a zi postoperator se scoate sonda esojejunală şi începe alimentaţia perorală.

Bolnavul se menţine în stare generală bună fără acuze, cu tranzitul intestinal prezent. Plaga operatorie se vindecă perprimam. Examenul histologic arată adenocarcinom gastric.

Se externează cu recomandările:- alimentaţie conform indicaţiilor;- evitarea eforturilor excesive;- dispensarizare oncologică.

19

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA PACIENTA H.M.- CANCER GASTRIC –

Nevoia fundamentală

Diagnostic de nursing

Obiective Intervenţiile asistentei

Evaluare

1. A respira şi a avea o bună circulaţie

Postoperator bolnava prezintă respiraţie şi puls normale, tensiunea mărită. TA=180/110 mm Hg

- monitorizarea bolnavei

- restabilirea TA şi puls în limite normale

- profilaxia accidentelor tromboembolice

- măsoară pulsul , respiraţia şi TA şi notează în F.O.

- administrează antihipertensive la indicaţia medicului

- medicaţie specifică pentru prevenirea trombemboliilor la indicaţia medicului

- mobilizează activ cât mai posibil bolnava

- TA revine la normal

- pacienta nu prezintă trombembolii

2. A bea şi a mânca

Postoperator bolnava este cu sondă esojejunală. Sonda esojejunală se menţine 7-8 zile.

- reechilibrare hidrică, proteică şi calorică a bolnavei

- îndepărtarea sondei esojejunale

- hidratează parenteral bolnava

- odată cu reluarea tranzitului intestinal începând cu ziua 4-5 postoperator se administrează pe sonda esojejunală un regim specific de sondă (supe, lapte, ouă moi, brânză) care creşte aportul caloric şi proteic necesar bolnavei postoperator

- se administrază suplimente de

- a 8-a zi se scoate sonda esojejunală

- bolnava îşi restabileşte tranzitul intestinal şi progresiv îşi reia alimentaţia hidrică şi totodată proteică şi calorică

20

vitamine şi fier3. A elimina Postoperator

bolnava este sondată vezical şi tranzitul intestinal este absent.

- se urmăreşte bolnava să îşi reia tranzitul intestinal şi să urineze spontan

- va urmării diureza şi va nota în foaia de observaţie cantitatea de urină pe 24 de ore

- va face bilanţul hidric intrări-ieşiri

- se urmăreşte postoperator eliminarea gazelor şi materiilor fecale

- postoperator tranzitul intestinal se restabileşte a 3-a zi

- se scoate sonda vezicală şi bolnava prezintă micţiuni spontane

4. A se mişca şi a avea o bună postură

Postoperator bolnava prezintă dureri abdominale şi este imobilizat.

- se urmăreşte diminuarea durerilor şi pacienta să beneficieze de confort

- să fie mobilizată cât mai precoce

- va administra analgetice şi opioide conform indicaţiilor, dar un rol deosebit îl are cointeresarea pacientei în controlarea senzaţiei dureroase

- asigurarea unui mediu liniştit, confortabil, restrângerea vizitelor

- iniţial va face mobilizarea pasivă a bolnavei pentru prevenirea escarelor de decubit, apoi va ajuta şi va încuraja bolnava să se ridice

- durerea cedează la tratament şi a 3-a zi pacienta se mobilizează

5. A dormi şi a se odihni

Postoperator bolnava prezintă anxietate şi dificultate în a

- satisfacerea nevoii de odihnă

- reducerea

- asigură un climat corespunzător, temperatura salonului să nu

- treptat bolnava acceptă diagnosticul

21

se odihni. anxietăţii depăşească 22° C, aeriseşte şi umidifică aerul din salon

- administrează la indicaţia medicului somnifere

- va încuraja pacienta să îşi exprime neliniştea, teama, îngrijorarea şi chiar revolta faţă de diagnosticul şi pronosticul bolii

şi se odihneşte

6. A se îmbrăca şi dezbrăca

Postoperator datorită plăgii, a imobilizării şi a durerilor bolnava trebuie ajutat la schimbarea ţinutei.

- se urmăreşte ca bolnava să-şi îndeplinească nevoia singură cât mai curând

- va ajuta bolnava să se dezbrace şi să se îmbrace până la mobilizarea ei

- treptat bolnava îşi realizează nevoia fără dificultate

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

Postoperator bolnava prezintă temperaturi în limite normale.

- se urmăreşte ca bolnava să prezinte o temperatură în limite normale

- urmăreşte şi notează temperatura dimineaţa şi seara în foaia de temperatură

- administrează antiperetice şi antibiotice pentru prevenirea infecţiilor la indicaţia medicului

- bolnava prezintă o temperatură normală

8. A fi curat îngrijit, a proteja tegumentele şi mucoasele

Postoperator bolnava prezintă dificultate în îngrijirile personale de igienă.

- să prezinte tegumente şi mucoase integre

- ajută bolnava în realizarea igienei corporale, pansează şi îngrijeşte plaga operatorie

- pacienta prezintă tegumente şi mucoase curate

- plaga

22

respectând normele de igienă, asepsie şi antisepsie

operatorie are o evoluţie bună

9. A evita pericolele

Bolnava face faţă cu greu agenţilor stresanţi.

- supravegherea bolnavei şi evitarea factorilor de stres

- a asigura bolnavei confortul psihic necesar şi suportul familiei

- va încuraja membrii familiei să asculte şi să manifeste înţelegere faţă de momentele dificile, de nesiguranţă ale bolnavei

- supraveghează bolnava

- bolnava respectă sfaturile cadrelor medicale

10. A comunica

Bolnava comunică cu cei din jur şi se interesează de starea sa de sănătate.

- bolnava să comunice cu personalul în mod eficient şi să-şi exprime starea de nelinişte

- va răspunde onest la toate întrebările şi va fi implicat în stabilirea deciziilor terapeutice

- comunică cu pacienta, îi explică tehnicile şi investigaţiile ce i se fac spre rezolvarea favorabilă a stării sănătăţii sale

- pacienta se arată mulţumită de îngrijirile medicale ce i se acordă şi poartă dialog cu echipa medicală

11. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica religia

Bolnava acţionează conform credinţei sale ortodoxe.

- pacienta să se exprime şi să îndeplinească acţiunile după sistemul lor de valori

- facilitează accesul parohului la patul bolnavei

- obiectiv realizat

23

CAZUL III:

Date personale:Nume şi prenume V.MData naşterii 14 februarie 1930Domiciliu UrbanOcupaţia PensionarData internării 02 mai 2016Data externării 11 mai 2016Diagnostic la internare Tumoară abdominală etaj supramezocolic

Sindrom anemicDiagnostic la externare Neo gastric antral T2N1M0

Intervenţie chirurgicală Gastrectomie polară inferioară cu celulolimfoadenectomie, anastomoză gastroduodenală termino-treminalăDrenaj subhepatic

Anamneză:1. Motivele internării:

- dureri epigastrice- vărsături- astenie- scădere ponderală

2. Antecedente personale:- adenom de prostată operat- cardiopatie ischemică

3. Antecedente Heredocolaterale:- Fără importanţă

4. Condiţii de viaţă şi muncă:- mediul rural- pensionar

5. Istoricul bolii:De aproximativ 2 ani bolnavul acuză dureri în hipocondrul drept şi

epigastru. Iniţial durerile răspund la tratamentul antialgic obişnuit. De aproximativ 6 luni bolnavul acuză vărsături iniţial alimentare, apoi alimente parţial digerate, iar în ultima perioadă vărsături în zaţ de cafea.

Concomitent se instalează o stare de astenie cu paloare tegumentară şi inapetenţă.

Se internează la secţia de interne unde în urma investigării se pune diagnosticul de neoplasm gastric antral şi este transferat în secţia de chirurgie pentru tratament chirurgical.

EpicrizaBolnavul se internează în secţia chirurgie, acuzând dureri epigastrice, vărsături, scădere ponderală, astenie. Examenele clinice şi paraclinice efectuate stabilesc

24

diagnosticul de cancer gastric antral. Se instituie o pregătire preoperatorie specifică, după care în anestezie generală IOT se intervine chirurgical. Intraoperator se confirmă diagnosticul de cancer gastric antral (T2N1M0) se practică gastrectomia polară inferioară cu evidare celulolimfoganglionară aferentă şi anastomoză gastroduodenală termino-terminală.

Evoluţia postoperatorie este favorabilă, tranzitul intestinal se reia, plaga operatorie se vindecă perprimam. Examenul histopatologic evidenţiază un adenocarcinom gastric.

Bolnavul se externează în stare generală bună cu alimentaţia peroral reluată, fără acuze deosebite şi cu recomandările:

- regim alimentar igienico-dietetic- evitarea eforturilor fizice excesive- dispensarizare oncologică

25

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA PACIENTUL H.T.- CANCER GASTRIC –

Nevoia fundamentală

Diagnostic de nursing

Obiective Intervenţiile asistentei

Evaluare

1. A respira şi a avea o bună circulaţie

Postoperator bolnavul prezintă respiraţie, puls şi tensiunea modificate. TA=160/90 mm HgP=125 bătăi / minR=22 resp / min

- monitorizarea bolnavului

- restabilirea funcţiilor vitale în limite normale

- profilaxia accidentelor tromboembolice

- măsoară pulsul , respiraţia şi TA şi notează în F.O.

- administrează antihipertensive la indicaţia medicului

- medicaţie specifică pentru prevenirea trombemboliilor la indicaţia medicului precum şi mobilizează precoce bolnavul şi îi pune ciorapi elastici

- TA, pulsul şi respiraţia revin la normal

- Pacientul nu prezintă trombembolii

2. A bea şi a mânca

Postoperator bolnavul este cu aspiraţie gastrică. Primele 3 zile nu are voie să se alimenteze până la restabilirea tranzitului intestinal.

- reechilibrare hidrică şi calorică a bolnavului

- îndepărtarea sondei gastrice

- hidratează parenteral bolnavul

- începând cu a 3-a zi postoperator bolnavul are voie să se hidrateze peroral, apoi odată cu restabilirea tranzitului intestinal diversifică alimentaţia

- dacă scade aspiratul gastric se suprimă sonda de aspiraţie gastrică

- se vor administra suplimente de vitamine şi fier

- va încuraja modificarea

- s-a scos aspiraţia gastrică

- bolnavul îşi restabileşte tranzitul intestinal şi progresiv îşi reia alimentaţia

26

comportamentului alimentar cu mese mici şi repetate

3. A elimina Postoperator bolnavul este sondat vezical şi tranzitul intestinal este absent.

- se urmăreşte bolnavul să îşi reia tranzitul intestinal şi să urineze spontan

- va urmării diureza şi va nota în foaia de observaţie cantitatea de urină pe 24 de ore

- va face bilanţul hidric intrări-ieşiri

- se urmăreşte postoperator eliminarea gazelor şi materiilor fecale

- postoperator tranzitul intestinal se restabileşte a 3-a zi

- se scoate sonda vezicală şi bolnavul prezintă micţiuni spontane

4. A se mişca şi a avea o bună postură

Postoperator bolnavul prezintă dureri abdominale şi este imobilizat.

- se urmăreşte diminuarea durerilor şi pacientul să beneficieze de confort

- să fie mobilizat cât mai precoce

- va administra analgetice şi opioide conform indicaţiilor, dar un rol deosebit îl are cointeresarea pacientului în controlarea senzaţiei dureroase

- asigurarea unui mediu liniştit, confortabil, restrângerea vizitelor

- iniţial va face mobilizarea pasivă a bolnavului pentru prevenirea escarelor de decubit, apoi va ajuta şi va încuraja bolnavul să se ridice

- durerea cedează la tratament şi a 3-a zi pacientul se mobilizează

5. A dormi şi a se odihni

Postoperator bolnavul prezintă anxietate şi dificultate în a

- satisfacerea nevoii de odihnă

- reducerea anxietăţii

- asigură un climat corespunzător, temperatura salonului să nu depăşească 22° C,

- treptat bolnavul acceptă diagnosticul şi se

27

se odihni. aeriseşte şi umidifică aerul din salon

- administrează la indicaţia medicului somnifere

- va încuraja pacientul să îşi exprime neliniştea, teama, îngrijorarea şi chiar revolta faţă de diagnosticul şi pronosticul bolii

odihneşte

6. A se îmbrăca şi dezbrăca

Postoperator datorită plăgii, a imobilizării şi a durerilor bolnavul trebuie ajutat la schimbarea ţinutei.

- se urmăreşte ca bolnavul să-şi îndeplinească nevoia singur cât mai curând

- va ajuta bolnavul să se dezbrace şi să se îmbrace până la mobilizarea lui

- treptat bolnavul îşi realizează nevoia fără dificultate

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

Postoperator bolnavul este afebril.

- se urmăreşte ca bolnavul să prezinte o temperatură în limite normale

- urmăreşte şi notează temperatura dimineaţa şi seara în foaia de temperatură

- administrează antiperetice la nevoie

- bolnavul prezintă o temperatură normală

8. A fi curat îngrijit, a proteja tegumentele şi mucoasele

Postoperator bolnavul prezintă dificultate în îngrijirile personale de igienă.

- să prezinte tegumente şi mucoase integre

- ajută bolnavul în realizarea igienei corporale, pansează şi îngrijeşte plaga operatorie respectând normele de igienă, asepsie şi antisepsie

- pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate

- plaga operatorie are o evoluţie bună

9. A evita pericolele

Bolnavul face faţă cu greu agenţilor

- supravegherea bolnavului şi evitarea

- a asigura bolnavului confortul psihic

- bolnavul respectă sfaturile

28

stresanţi. factorilor de stres

necesar şi suportul familiei

- va încuraja membrii familiei să asculte şi să manifeste înţelegere faţă de momentele dificile, de nesiguranţă ale bolnavului

- supraveghează bolnavul

cadrelor medicale

10. A comunica

Bolnavul comunică cu cei din jur şi se interesează de starea sa de sănătate.

- bolnavul să comunice cu personalul în mod eficient şi să-şi exprime starea de nelinişte

- va răspunde onest la toate întrebările şi va fi implicat în stabilirea deciziilor terapeutice

- comunică cu pacientul, îi explică tehnicile şi investigaţiile ce i se fac spre rezolvarea favorabilă a stării sănătăţii sale

- pacientul se arată mulţumit de îngrijirile medicale ce i se acordă şi poartă dialog cu echipa medicală

11. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori, a practica religia

Bolnavul acţionează conform credinţei sale ortodoxe.

- pacientul să se exprime şi să îndeplinească acţiunile după sistemul lor de valori

- îl îndeamnă să participe la slujbele de la Capela spitalului atât cât îi permite sănătatea

- bolnavul ascultă slujba religioasă

29

CONCLUZII

1. Cancerul gastric reprezintă una dintre cele mai frecvente localizări viscerale a tumorilor maligne.

2. Deşi leziunile precanceroase nu se regăsesc decât în 15-20% din factorii care concură la apariţia cancerului gastric, ele reprezintă un element ce trebuie luat în calcul şi care obligă la urmărirea atentă a populaţiei un astfel de risc.

3. Din activitatea practica in acordarea ingrijirilor postoperatorii bolnavilor cu diagnosticul carcinom gastric am observat ca persoanele tinere si cu un nivel al moralului ridicat pe fond, se refac mult mai repede decat persoanele in varsta cu semne de vlaguire, cu organsmul lipsit de vitamine si fara vitalitate, asadar este foarte important sa se suplineasca aportul de minerale si nutrienti esentiali pentru fortifierea bolnavului astfel ajutandu-l sa lupte cu boala. Totodata la foarte multe din cazuri, la cel mai intalnit tip de bolnavi, este esential comportamentul cadrelor medicale care se ocupa de efectuarea acestor ingrijiri, starea pacientului depinzand foarte mult de climatul creeat si atentia care simte ca i se acorda. In concluzie, este foarte important in calitate de cadru medical sa profesezi cu daruire si sa fii captivat de evolutia activitatii tale in oglinda pacientului suferind.

4. Progresele obţinute în ultimii ani se datoresc şi unei bune supravegheri a bolnavilor cu leziuni precanceroase, permiţând un diagnostic precoce al cancerului gastric.

5. Cu toată dezvoltarea tehnologică, investigaţională, anamneza atentă şi controlul clinic al bolnavului, rămân elemente de bază în conturarea diagnosticului prezumtiv şi reprezintă motivaţia investigării specifice în primul rând endoscopice care precizează diagnosticul.

6. Tratamentul ca şi speranţa de viaţă depind în primul rând de precocitatea diagnosticului. Nu trebuie neglijate măsurile profilactice şi aici educaţia sanitară are un rol deosebit.

7. Tratamentul chirurgical este tratamentul de bază. El trebuie aplicat cât mai precoce şi pe cât posibil cat mai radical.

8. Acurateţea mijloacelor de diagnostic precum şi mijloacele terapeutice tot mai performante au condus în ultimele decenii la rezultate tot mai bune implicit la creşterea semnificativă a speranţei de viaţă.

30

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 2003.

2. Beldeanu L., Butoi D. – Selecţie de diagnostice şi procese nursing, Bucureşti, 2006.

3. Burlui D., Brătucu E., Bobocescu E., Dragoncea C. – Tumori gastrice benigne. Forme particulare. Consideraţii terapeutice, Chirurgia, 1981.

4. Gerota D., Boicescu L., Papahagi P. – Consideraţii asupra polipilor gastrici, Chirurgia, Bucureşti,1974.

5. Mircioiu C. – Tumori gastrice (în Tratat de patologie gastrică – sub. red. E. Proca), Ed. Medicală, Bucureşti, 1986.

6. Niculescu C. şi colab. – Anatomia şi fiziologia omului - Compendiu, Ed. Corint, Bucureşti, 2005.

7. Olăroiu M. – Îngrijiri paleative - Compendiu, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 2004.

8. Popovici G. şi colab. – Tumorile benigne ale stomacului, Chirurgia, Bucureşti,1977.

9. Răzeşu V. – Chirurgie generală, Ed. Junimea, 1987.10.Titircă L. – Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri

corespunzătoare nevoilor fundamentale, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 2001.

11.Titircă L. – Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii medicali, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 2003.

12.Titircă L. – Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii medicali, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 2000.

13.Titircă L. – Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali, Ed. Viaţa Medicală, Bucureşti, 1997.

14.Titircă L. – Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1988.

15.Titircă L. – Urgenţe medico-chirurgicale – Sinteze - pentru asistenţii medicali, Ed. Medicală, Bucureşti, 2000.

16.Cobzariu Iosiv Florin – Managementul asistenţei medicale de urgenţă. – revista Lumea medicală, (2000).

17.Liana Moş – Patologie medicală – Curs Universitatea „Vasile Goldiş”.18.Papilian V. – Anatomie, vol. I, Bucureşti, 2000.19.Medicină internă – Corneliu Borundel20.Internet – www.viatăşisănatate.ro

31