Home >Documents >CURS 26. Fiziopatologia sistemului renal. Fiziopatologia ...

CURS 26. Fiziopatologia sistemului renal. Fiziopatologia ...

Date post:21-Nov-2021
Category:
View:2 times
Download:1 times
Share this document with a friend
Transcript:
Microsoft Word - curs 12 renal TOT ADI.docFiziopatologia insuficientei renale cronice (IRC).   
Fiziopatologia insuficientei renale acute (IRA).
  Insuficiena  renal  acut  este  un  sindrom  clinic  ce  se  caracterizeaz  prin 
scderea acut a ratei de filtrare glomerular, creterea valorilor creatininei i ureei, 
pierderea homeostaziei electroliilor i a apei. 
  În  clinic  se  folosesc urmtoarele  criterii  de diagnostic:  creterea  creatininei 
cu  0,5  mg/dl,  scderea  filtratului  glomerular  cu  50%  din  valoarea  iniial  sau 
necesitatea instituirii dializei.  Insuficiena renal acut este una din afeciunile cele 
mai frecvente privind sfera renal cu o inciden de 15% din totalitatea pacienilor 
spitalizai. 
  Din punct de vedere fiziopatologic se pot distinge trei categorii de clasificare a 
insuficienei  renale  acute,  i  anume  insuficien  renal  acut  de  cauze  prerenale, 
intrarenale i postrenale. 
  Insuficiena renal acut de cauz prerenal se instaleaz prin scderea ratei 
de  filtrare  glomerular  datorit  scderii  perfuziei  renale,  fr  preexistena  unor 
leziuni  renale primare.  Este o perturbare  a  funciei  renale  care dup  îndeprtarea 
cauzei este de cele mai multe ori rapid reversibil. 
  Insuficiena renal acut de cauz intrarenal se instaleaz ca urmare a unor 
leziuni structurale renale, cel mai frecvent necroza acut tubular. 
  Insuficiena  renal  acut de  cauz postrenal  are drept  cauz perturbri  ale 
scurgerii urinei. 
 
  Insuficiena renal acut de cauz prerenal reprezint o perturbare a funciei 
2
renale declanat de o hipoperfuzie a rinichiului de diverse cauze, care se traduce la 
nivel  glomerular  prin  scderea  presiunii  eficace  de  filtrare  ceea  ce  are  drept 
consecin reducerea sau chiar oprirea formrii urinei. Are etiologie variat. Cea mai 
comun  cauz  este  hipovolemia  prin  pierdere  de  lichide  sau  sânge.  Insuficiena 
renal  acut  de  cauz  prerenal  este  de  obicei  rapid  reversibil  dup  restabilirea 
perfuziei renale fiziologice. Caracterul pur funcional al insuficienei renale acute de 
cauz prerenal este demonstrat prin pstrarea capacitii de reabsorbie tubular a 
sodiului 
  Etiologia  insuficienei  renale  acute  de  cauz  prerenal  este  reprezentat  de 
cauze ce duc la scderea perfuziei renale. Aceste cauze pot fi clasificate în: 
Hipovolemie 
intervenii chirurgicale 
diabet,  diabet  insipid,  insuficien 
renal 
o Pierderi lichidiene pe alte ci  Peritonit, arsuri, sindrom de strivire, 
pancreatit 
o Aport  lichidian  insuficient   Condiii  i  solicitri  extreme, privare de 
aport lichidian 
Insuficien cardiac 
o Cauze pulmonare  Embolie pulmonar, hipertensiune pulmonar 
Vasodilataie sistemic 
Hipoperfuzie renal izolat 
contrast, sepsis, ciclosporina 
angiotensinei 
pentru a mri  volumul efectiv de  sânge  rinichiul  crete  reabsorbia 
de sodiu i ap  
se încearc pstrarea unei perfuzii renale normale prin eliberarea de 
catecholamine,  hormon  antidiuretic  (ADH)  i  activarea  sistemului 
renin – angiotensin – aldosteron  
dilataii  a  arteriolelor  glomerulare  aferente  sub  aciunea  unor 
prostaglandine  i  a  oxidului  nitric,  i  prin  vasoconstricia  a 
arteriolelor  glomerulare  eferente  sub  aciunea  angiotensinei  II, 
 
  Mecanismele  compensatorii  sunt depite  când  scderea perfuziei  renale  se 
 
  O  form  particular  de  insuficien  renal  acut  o  reprezint  sindromul 
hepatorenal. Acesta se instaleaz la pacieni cu boli hepatice grave în stadii avansate 
ca: ciroza hepatic, tumori hepatice, hepatita fulminant. Caracteristic se întâlnete 
vasoconstricie  intrarenal  i  reabsorbie  tubular  masiv  de  sodiu.  Pacienii  cu 
4
hepatopatii  grave,  hipertensiune  portal  i  ascit  au  un  bilan  lichidian  crescut 
(hipervolemie), dar volumul sangvin efectiv circulant este redus prin „sechestrarea” 
unui  volum  important  în  sistemul  port  i  ca  urmare  a  vasodilataiei  sistemice.  Se 
poate  deci  spune  c  afeciunea  hepatic  acioneaz  direct  asupra  hemodinamicii 
perfuziei renale.  
 
  Insuficiena renal acut de cauz intrarenal se instaleaz ca urmare a unor 
leziuni  structurale  renale,  de  aceea  îndeprtarea  cauzei  declanatoare  nu  va  duce 
rapid la reluarea funciei renale. 
  Etiologia insuficienei renale acute de cauz intrarenal este foarte variat: 
Afeciuni ale vaselor renale mari 
o Artere renale  Tromboze, anevrisme, vasculite emboli 
o Vene renale  Tromboze, compresiune extern 
Afeciuni microvasculare i glomerulare 
hipercalcemie,  sclerodermie,  substane  de 
trombocitopenic,  
etilenglicol,  citostatice,  metale 
5
uric 
o Infecioase  Leptospiroza, citomegalvirus, virusul Hantaan, Candida 
o Infiltrative  Limfoame, leucemii, sarcoidoz 
Obstrucii  intratubulare    Acid  oxalic,  aciclovir,  acid  uric,  methotrexat, 
proteine cu lan uor 
 
  Pe primul loc ca frecven se situeaz necroza tubular acut de cauz toxic 
sau ischemic. 
  Mecanismele  prin  care  are  loc  scderea  filtratului  glomerular  în  insuficiena 
renal acut de cauz intrarenal sunt: 
scderea permeabilitii glomerulare a fost demonstrat experimental dar 
mecanismele de producere nu sunt înc lmurite; se postuleaz o lezare a 
celulelor  endoteliului  glomerular  i  reducerea  suprafeei  de  filtrare  prin 
contracia celulelor mezangiale din glomerul sub influena angiotensinei II 
refluxul  filtratului  glomerular;  urina  primar  format  în  glomerul  poate 
refula  în  circulaia  peritubular  prin  epiteliul  lezat  al  tubului  care  nu mai 
formeaz o barier continu, celul lâng celul, ca urmare a necrozelor i 
desprinderii celulelor alterate. 
obstrucia  tubular;  tipic  se  întâlnete  obstrucie  tubular  în  insuficiena 
renal  acut  de  cauz  intrarenal  datorat  interaciunii  anormale  între 
celule datorat unei disfuncii a integrinelor. Ca urmare a obstruciei crete 
presiunea în amonte, modificând raporturile presionale din glomerul ceea 
ce reduce filtratul glomerular 
modificri hemodinamice; perfuzia renal scade cu 4050%, ceea ce are un 
efect  direct  asupra  declanrii  i  evoluiei  insuficienei  renale  acute. 
6
Hipoperfuzia  renal  se  produce  ca  urmare  a  ruperii  echilibrului  între 
factorii vasodilatani i vasoconstrictori  locali i sistemici. Este  incriminat 
în  special  scderea  producerii  de NO  i  creterea  sintezei  de  endotelin. 
Ischemia  rezultat  agraveaz  necroza  tubular,  ceea  ce  reduce mai mult 
producia  de  vasodilatatoare  mrind  ischemia  i  efectele  directe  pe 
celulele tubulare 
capacitatea  de  reabsorbie  tubular,  ceea  ce  conduce  la  creterea 
concentraiei de sodiu i clor la partea distal a ramurii ascendente a ansei 
Henle  în  aria  maculei  densa.  Celule  din  macula  densa  înregistreaz 
creterea concentraiei sodiului i transmit un semnal celulelor aparatului 
juxtaglomerular  care  produc  apoi  vasoconstricia  arteriolei  aferente 
glomerulare. Un posibil mediator este adenozina. Pentru c este activat i 
sistemul renin – angiotensin – aldosteron vasoconstricia se accentueaz 
i perfuzia glomerular scade i mai mult.  
 
 
  Necroza  tubular  acut  este  un  diagnostic  generic  pentru  leziunile 
morfologice  ale  tubulului  folosit  cu  toate  c  numai  o  mic  parte  a  celulelor  sunt 
necrotice  majoritatea  fiind  doar  lezate  minor  dar  cu  alterarea  funcionalitii. 
Necroza tubular acut are de obicei etiologie ischemic sau toxic. În cazul necrozei 
tubulare toxice aciune direct asupra celulei tubulare a toxicului este determinant, 
la care se adaug agravant i celelalte mecanisme descrise. Necroza tubular acut 
poate complica îns orice form de insuficien renal acut prin aciunea simultan 
 
 
  Celulele  tubulare  necesit  o mare  cantitate  de  ATP,  de  energie,  pentru  ai 
putea  îndeplini  funciile  metabolice,  de  transport  activ  i  de  sintez.  Morfologic 
acest  fapt este evideniat de numrul mare de mitocondrii din aceste celule (30 % 
din masa celulei). Celulele tubulare sunt deci dependente de sinteza aerob a ATP
ului. În cazul în care se instaleaz starea de ischemie, aportul de oxigen spre esuturi 
este diminuat i implicit prin scderea sintezei scade i concentraia intracelular de 
ATP. Metabolizarea ATPului conduce la formarea de ADP i AMP metabolii care nu 
pot  iei din celul. De aceea atunci  când aportul normal de oxigen se  restabilete, 
sinteza de ATP din ADP i AMP se reia imediat. Dac îns ischemia persist un timp 
mai  îndelungat  ADPul  i  AMPul  vor  fi  metabolizai  în  adenozin,  inozin  i 
hipoxantin,  substane  care  pot  traversa  membrana  celular  ne  mai  fiind  astfel 
prezente  intracelular  la o eventual  reluare a oxigenrii. Mai mult decât atât  cile 
metabolice de catabolizare a acestor substane conduc spre formarea unor radicali 
reactivi citotoxici. 
 
  Datorit  blocrii  transportului  transmembranar  ATP  dependent  al  ionilor  de 
calciu  celula  tubular nu mai  poate menine gradientul de 1  :  10.000  între mediul 
extracelular  i  cel  intracelular.  Ionul  de  calciu  va  migra  conform  gradientului  de 
concentraie din mediul  extracelular  în  citosol.  Rspunsul  celulei  la  acest  influx de 
calciu depinde de durata i magnitudinea acestuia. Calciul produce efecte citotoxice 
directe  prin  activarea  fosfolipazelor  care  convertesc  Xantindehidrogenaza  în 
Xantinoxigenaz, reacie ce are drept urmare formarea de radicali reactivi citotoxici. 
Concentraia  crescut  de  calciu  intracelular  determin  de  asemeni  o  diminuare  a 
activitii mitocondriale care agraveaz deficitul de ATP, fiind de fapt un mecanism 
de  feed  back  pozitiv  pentru  creterea  în  continuare  a  influxului  de  calciu.  Calciul 
8
poate  de  asemeni  s  lezeze  structura  citoscheletului,  iar  o  cretere  acut  a 
concentraiei intracelulare de calciu poate induce apoptoza celulei tubulare. 
 
 
  În multe  forme de  insuficien  renal acut  instalat ca urmare a diminurii 
perfuziei, se ajunge în faza de restabilire a perfuziei renale. În aceast faz, numit i 
de  reperfuzie,  în  rinichi  se  produc  mari  cantiti  de  radicali  liberi  de  oxigen  prin 
aciunea ciclooxigenazei, xantinoxidazei, i a granulocitelor neutrofile migrate. Acest 
atac masiv al radicalilor liberi de oxigen depete capacitatea de aprare a celulelor 
prin  superoxid  –  dismutaz,  aa  încât  se  produc  leziuni  celulare  prin  peroxidarea 
lipidelor,  oxidarea  proteinelor  celulare,  alterri  directe  ale  ADNului  i  afectarea 
membranei celulare. 
 
  Fosfolipaza  A2  hidrolizeaz  fosfolipidele  cu  formarea  de  acizi  grai  liberi  i 
lizofosfolipide.  Activarea  fosfolipazei  A2  în  cadrul  unui  proces  de  lezare  tubular 
modific  permeabilitatea  membranei  celulare  i  mitocondriale.  Prin  peroxidare 
(proces  descris  mai  sus)  lipidele  membranare  devin  mai  vulnerabile  la  atacul 
fosfolipazei A2. Prin aciunea fosfolipazei A2 se genereaz acid arahidonic care este 
apoi metabolizat  în eicosanoizi. Prin efectele vasoconstrictoare i chemotactice ale 
eicosanoizilor se poate prelungi i agrava afectarea renal. 
 
  IInfiltrarea  cu  celule  proinflamatorii  este  rspunztoare  pentru  leziunile 
secundare  care  sunt  semnificative  în  special  în  faza  de  reperfuzie.  Celulele 
9
proinflamatori, mai ales granulocite neutrofile, migreaz în esut. Aici îns pe lâng 
fagocitarea  detrisurilor  vor  elibera  i  o  serie  de  enzime  i  mediatori.  Proteazele 
elastazele  i  radicalii  liberi  de  oxigen  au  aciune  citotoxic  direct  iar  mediatorii 
chemotactici atrag alte celule proinflamatorii care amplific procesul. 
 
 
  Pentru  ca blocaje  ale  scurgerii urinei  s  conduc  la  insuficiena  renal acut 
acestea trebuie s cuprind ambele uretere în amonte de vezica urinar sau uretra. 
Excepii sunt cazurile cu obstrucie ureteral unilateral pe rinichi funcional unic. 
  Etiologia insuficienei renale acute de cauz postrenal: 
Blocaje la nivelul ureterelor 
acid uric 
o Compresiuni – tumori, fibroz retroperitoneal 
Blocaje la nivelul vezicii urinare 
o Cauze intraluminale – litiaz, cheaguri 
o Cauze  intramurale  –  carcinom  al  vezicii  urinare,  tulburri  de  golire 
neurogene sau medicamentoase 
tumori pelviene 
 
  În  prima  faz  dup  constituirea  obstruciei  rata  filtratului  glomerular  se 
pstreaz  normal.  Prin mecanisme  înc  neelucidate  se  produce  chiar  o  cretere  a 
perfuziei  renale.  Apoi  treptat,  pe  msur  ce  se  produce  urin,  presiunea 
intraluminal proximal de blocaj  crete, ureterele i bazinetele se dilat. Creterea 
10
de  presiune  va  modifica  relaiile  presionale  la  nivelul  glomerulului,  cu  scderea 
progresiv a ratei filtratului glomerular i instalarea insuficienei renale acute. 
 
 
  Clinic  se  descriu  în  evoluia  insuficienei  renale  acute  o  faz  iniial  oligo 
anuric urmat de o faz poliuric i restitutio ad integrum. Aceast evoluie nu este 
îns întâlnit în toate cazurile. 
  O  particularitate  a  rinichiului  este  capacitatea  de  regenerare  a  celulelor 
tubuloepiteliale.  Dup  încetarea  agresiunii,  în  faza  de  regenerare  sunt  înlocuite 
celulele  epiteliului  tubular  care  au  suferit  leziuni morfologice  ireversibile  (necroz, 
apoptoz,  desprinse).  Exist  dou  condiii  fr  de  care  regenerarea  epiteliului  nu 
poate  avea  loc  i  anume:  membrana  bazal  s  fie  intact  i  s  existe  un  rest  de 
celule epiteliale. Acest proces de regenerare pornete de la celulele epiteliale vecine 
care  prin mecanisme  înc  necunoscute  se  dedifereniaz  i  se multiplic  realizând 
refacerea  epiteliului.  Celulele  tubului  distal  care  sunt  mai  rezistente  la  agresiune, 
produc o serie de  factori de cretere  locali necesari  în procesul de regenerare. Cei 
mai importani factori de cretere sunt „insulin like growth factor” (IGF), „epidermal 
growth factor” (EGF) i „hepatocyte growth factor” (HGF). 
 
  Indiferent  de  mecanismul  patogenic  (prerenal,  renal  sau  postrenal) 
insuficiena renal acut prezint anumite caractere umorale, urinare i clinice. 
 
 
  În  insuficiena  renal  acut  este  redus  sau  abolit  funcia  de  depuraie  a 
rinichiului i mai exact este redus sau abolit capacitatea rinichilor de a elimina prin 
11
urin  apa,  electroliii,  acizii  i  o  serie  de  substane  reziduale  provenite  din 
metabolizarea protidelor, nucleoprotidelor, glucidelor i lipidelor. 
  Acestea  se  acumuleaz  în  sânge  perturbând  homeostazia  mediului  intern, 
perturbare manifestat prin: 
tulburarea balanei azotate 
tulburarea echilibrului hidric 
tulburarea echilibrului electrolitic 
tulburarea echilibrului osmotic 
tulburarea echilibrului acidobazic 
 
  Pe msura  instalrii  insuficienei  renale  acute,  reziduurile  azotate nu  se mai 
pot elimina pe cale urinar. Ele sunt reinute în sânge, retenia interesând în special 
azotul neproteic – uree, acid uric, creatinin, La creterea concentraiei sanguine a 
azotului neproteic, în afara deficitului de eliminare , mai contribuie: 
aportul exogen alimentar de proteine 
hipercatabolismul  proteic  ce  se  întâlnete  de  regul  în  afeciunile 
care  evolueaz  spre  sau  produc  insuficiena  renal  acut 
(traumatisme accidentale sau chirurgicale, infecii, hemoliz). El este 
consecina  unui  exces  de  hormoni  corticosteroizi  cu  aciune 
catabolic. Acest exces se datoreaz hipersintezei de corticosteroizi 
caracteristice  fazei  catabolice  a  reaciei  sistemice  posteagresive  i 
reteniei  lor  datorit  deficitului  de  eliminare  prin  rinichi  i 
insuficientei  lor  metabolizri  la  nivelul  ficatului  afectat  de 
insuficiena renal acut. 
12
Ureea sanguin crete zilnic  în medie cu 60 mg%. Când depete 2 – 3 g%, 
ureea în asociere cu alte cauze, produce manifestrile clinice ale uremiei. 
Retenia de uree are o evoluie trifazic: 
faza  de  cretere  rapid  în  primele  trei  zile  ale  insuficienei  renale 
acute 
faza de scdere, dup apariia diurezei normale 
 
Creatinina seric poate ajunge de la 1 mg% la 8 – 10 mg%. Deoarece valorile 
creatininei sunt independente de aportul proteic exogen, nivelul ei în sânge este un 
indicator mai  fidel  al  gravitii  insuficienei  renale  acute  decât  nivelul  ureei  sau  al 
acidului uric. 
Sunt reinute  în sânge i o serie de substane aromatice,  în special  indicanul 
precum i o serie de polipeptide i aminoacizi. 
În ciuda reteniei azotului neproteic, în multe insuficiene renale acute exist 
o uoar hipoproteinemie datorat: 
scderii sintezei de serumalbumine de ctre ficatul deficient 
pierderilor de proteine (hemoragii, plgi, arsuri) 
catabolismului proteic crescut 
hemoconcentraiei. 
Se traduce de obicei prin hiperhidratare extracelular datorit: 
creterii  aportului  exogen  de  lichide  (ingestie  de  lichide,  apa  din 
alimente, perfuzii, dializ) 
13
principale  ale  hiperhidratrii  extracelulare,  explic  de  ce  bolnavul,  în  ciuda 
consumului rezervelor sale energetice, nu numai c nu scade, dar uneori prezint o 
cretere ponderal. 
hipersecreia de hormoni suprarenalieni, care determin retenia de 
sare i ap 
facultativ de ap 
celulelor  nervoase  (fenomen  care  explic  unele  tulburri  neuropsihice),  dar  i  al 
celulelor renale, accentuând astfel deficitul funcional al nefronilor. 
În insuficiena renal acut, deshidratarea (extracelular sau global) este mai 
rar.  Ea  apare  numai  când  se  pierd  cantiti  excesive  de  lichide  (vrsturi 
incoercibile, diarei profuze). 
 
Cationii 
Sodiul.  În  insuficienta  renal  acut  exist  aproape  constant  o  scdere  a 
sodiului  plasmatic  (hiponatriemie),  care  poate  ajunge  de  la  142  la  sub  135 mEq/l. 
Hiponatriemia perturb echilibrul osmotic si acidobazic. Ea este datorat: 
creterii  apei  extracelulare,  care  prin  hemodiluie  produce  o 
hiponatriemie relativ 
ptrunderii  sodiului  extracelular  în  celul,  datorit  procesului  de 
transmineralizare,  prin  schimb  cu  K+  (pentru  trei  ioni  de  K+  se 
schimba doi ioni de Na+ si un ion de H+) 
14
pierderii  de  sodiu  pe  cale  digestiva  (vrsaturi),  pe  cale  cutanata 
(transpiraii) 
acidozei  care  favorizeaz  pierderile  de  sodiu.  Rinichiul  nu  mai  are 
capacitatea de a sintetiza amoniac. El  folosete sodiul –  ion alcalin 
pentru compensarea acidozei. 
Potasiul  
În  insuficiena  renal  acut  se  poate  întâlni  atât  hiperpotasemie  cât  i 
hipopotasemie. 
Hiperpotasemia este mai frecvent în faza oligoanuric i poate ajunge de la 5 
la 9 mEq/l. Ea se datoreaz: 
deficitului de eliminare (oligoanurie) 
(traumatisme, intervenii obstetricale) 
perturbrii pompei de sodiu 
potasiului din celule i intrarea sodiului 
acidozei care favorizeaz hiperpotasemia prin schimbul de ioni de K+ 
pe ioni de H+ 
Pe aceste ci se ajunge  la o adevrat “intoxicare cu potasiu” care provoac 
modificri ale ECG i chiar oprirea cordului în diastol. 
Hipopotasemia  apare  în  faza  poliuric  a  insuficienei  renale  acute  i  este 
consecina: 
reintrrii potasiului în celule 
 
Calcemia este sczut moderat (de la 5 la 4 mEq/l) prin 
hiperhidratare 
transmineralizare,  cu  legarea  calciului  de  fosfaii  reinui  excesiv  în 
sânge mai ales de oxalai. 
Hipocalcemia  poate  persiste  i  în  faza  poliuric  a  insuficienei  renale  acute 
datorit pierderilor urinare de calciu. Ea duce la creterea excitabilitii generale i la 
alterarea traseelor ECG. 
 
Magneziul seric crete de la 1,5 la 3 mEq/l în special în faza oliguric prin: 
aport excesiv (tratamente) 
transmineralizare 
hemodiluiei 
fici –sulfaii, fosfaii – ies din celule i invadeaz spaiul extracelular) 
pierderilor  pe  cale  digestiv  (vrsturi)  i  pe  cale  cutanat 
(transpiraii) 
16
Fosforul  mineral  crete  de  la  2  la  peste  4  mEq/l;  hiperfosfatemia  este 
consecina oligoanuriei, citolizei crescute i catabolismului exagerat al proteinelor i 
nucleoproteinelor. 
 
 
Ionul  bicarbonat  scade  constant  de  la  25  la  aproximativ  18 mEq/L,  ceea  ce 
duce la scderea rezervei alcaline i la acidoz metabolic. 
 
Ca  urmare  a  hiperhidratrii  extracelulare,  concentraia  electrolitic  total 
scade de la 310 la 286 Mosm/l. Ea determin scderea presiunii osmotice a plasmei. 
Hipotonia  plasmatic,  determinat  mai  ales  de  scderea  sodiului,  clorului  i 
bicarbonatului,  modific  la  rândul  ei  gradientele  de  concentraie  dintre  sectorul 
celular i cel extracelular. 
 
Acidoza metabolic. Dezechilibrul acidobazic se instaleaz prin acumularea în 
plasm a unui exces de ioni acizi care neutralizeaz ionii alcalini, care se datoreaz: 
aportului crescut de anioni 
transmineralizrii  cu  ieirea  anionilor  fici  din  celule  în  spaiul 
extracelular 
oligoanuriei 
bicarbonat) pe care le pierde prin urin 
17
tulburrilor de amoniogenez 
18
 
Insuficiena  renal  cronic  este  un  sindrom  clinic  i  umoral,  rezultat  al 
reducerii treptate a funciilor rinichiului, prin leziuni cronice i ireversibile, generat 
de  cauze  renale  sau  extrarenale.  În  funcie  de  suferina  primar  i  predominant, 
 
diminuarea  aportului  sanguin  la  nivelul  nefronului:  hipotensiune, 
arterioscleroza vaselor renale, stenoze ale arterei renale, colagenoze etc. 
II. Cauze renale 
b) glomerulonefroze  (predominant  degenerative):  nefroza  lipoidic, 
rinichi amiloid; 
2. Tubulare (nefropatii tubulare) 
intoxicaii cu mercur, sublimat, sulfamide etc.; 
sindrom de zdrobire; 
nefrite infecioase (pielonefrite); 
oxaloz etc.). 
uretrale (calculi, T.B.C., carcinom, adenom de prostat etc.). 
19
 
În  explicarea  fenomenelor din  insuficiena  renal  cronic  trebuie pornit  de  la 
faptul  c  în  rinichiul  afectat  se  gsesc  atât  nefroni  atini,  în  grade  variabile,  de 
procesul  patologic —  nefuncionali  sau  parial  funcionali —  cât  i  nefroni  intaci. 
Caracteristicile  I.R.C.,  gravitatea  i  evoluia  sa  depind  de  proporia  în  care  se  afl 
aceti nefroni: pe msur ce numrul de nefroni distrui este mai mare, fenomenele 
de insuficien progreseaz ducând în ultima faz la instalarea uremiei terminale: pe 
aceste considerente se bazeaz i concepiile actuale. 
Teoria nefronilor patologici explic limitarea funciilor renale ca urmare a lezrii 
diferitelor  segmente  ale  nefronilor  (glomeruli  atubulari,  tubi  aglomerulari);  în 
consecin se modific filtratul glomerular, reabsorbia i secreia tubilor, formându
se o urin cu alte caracteristici cantitative i calitative. 
Exist  un  numr  important  de  argumente  care  vin  în  sprijinul  acestei  teorii: 
leziuni  anatomopatologice  de  diverse  grade  ale  nefronului;  existena  unor  funcii 
difereniate pe segmentele nefronului, participarea  inegal a segmentelor acestuia 
în cursul I.R.C., aa cum demonstreaz probele exploratorii renale. 
Teoria  nefronilor  intaci,  acceptat  de  majoritatea  autorilor,  consider  I.R.C. 
urmare a reducerii numrului de nefroni sntoi, singurii care mai asigur formarea 
urinei, în timp ce nefronii alterai nu mai particip la acest proces. 
Datorit  numrului  lor  redus,  fiecare  nefron  rezidual  va  fi  suprasolicitat.  În 
consecin se va efectua o filtrare glomerular mai mare pe nefron care va fi obligat 
la o diurez osmotic cu importante consecine: poliurie, reducerea capacitii de a 
reine  Na+,  de  a  concentra  i  dilua  etc.  Datorit  unor  mecanisme  adaptative,  în 
special  tubulare  (creterea  secreiei  de  K+,  scderea  reabsorbiei  de  fosfai  etc.), 
rinichiul  reuete  o  anumit  perioad  s  asigure  homeostazia  organismului,  s 
menin echilibrul între aportul de substane i excreia urinar. 
Ca i în teoria nefronilor lezai exist suficiente argumente care o sprijin, cât 
i contraargumente. 
Datele  clinice  probeaz  c  în  cursul  I.R.C.  activitatea  funcional  a  diferiilor 
nefroni,  evaluat  prin  raportul  dintre  filtrarea  glomerular  i  diversele mecanisme 
tubulare,  prezint  valori  superpozabile  normalului;  de  asemenea  fracia  de  filtrare 
este  normal  cu  toate  c  o  serie  de  mecanisme  funcionale  renale  sunt  reduse 
(acidifierea,  diluia  i  concentraia,  reabsorbia  maximal  etc.)  fapt  ce  probeaz 
diminuarea numrului de nefroni care sunt supui la o suprasarcin. Caracteristicile 
clinice,  funcionale  i  umorale  sunt  identice  (relativ)  în  I.R.C.,  cu  toate  c  agenii 
etiologici sunt atât de variai i acioneaz la diverse nivele ale nefronului. 
Datele  experimentale  par mult mai  convingtoare:  cu  ajutorul  nefrectomiei 
pariale  sa  probat  c  reducerea  cantitativ  a  rinichiului  este  urmat  de  grade 
variabile  de  insuficien  renal,  proporional  cu  masa  de  nefroni  rmas:  de  la 
poliurie cu hipostenurie pân la un tablou asemntor uremiei la om. Dac în cazul 
bolilor  iniial  glomerulare,  în  care  tulburarea  irigaiei  genereaz  i  leziuni  tubulare 
(circulaia  tubilor  este  tributar  arteriolei  eferente)  cu  scoaterea  din  funciune  a 
întregului  nefron  teoria  este  perfect  valabil,  în  cursul  bolilor  iniial  tubulare 
valabilitatea  sa este discutabil, deoarece  funcia glomerular este pstrat  înc o 
perioad.  Nefronii  acetia  „impoteni"  particip  la  formarea  urinei  (funciile 
tubulare):  concentrarea,  acidifierea  redus;  înainte  de  instalarea  I.R.C.  apare  o 
disociere  glomerulotubular,  care  nu  mai  poate  fi  susinut  prin  existena  unor 
nefroni intaci. 
Alturi  de  suprasarcina  preluat  de  fiecare  nefron,  homeostazia  se  mai 
menine  i  prin  creterea  nivelului  seric  al  substanelor  azotate;  cantitatea  de 
substane azotate eliminate prin urin depinde i de concentraia  lor  în ser. Odat 
cu  scderea  numrului  de  nefroni  intaci  va  trebui  s  creasc  concentraia 
substanelor azotate în ser pentru a putea menine acelai debit. În aceste condiii, 
cu cât numrul de nefroni reziduali este mai mic, cu atât va crete mai mult retenia 
substanelor azotate. 
Acest mecanism devine evident în perioada în care compensarea funcional 
21
nu mai este posibil prin hipertrofierea nefronilor funcionali, adic la o reducere a 
numrului  de  nefroni  la  mai  puin  de  30%,  putânduse  astfel  stabili  o  oarecare 
relaie între concentraia ureei serice i funcia renal. 
Evaluarea gradului de insuficien renal realizat de ctre diferite nefropatii 
se  face  cu  ajutorul  metodelor  de  explorare,  mai  ales  filtratul  glomerular  i  fluxul 
plasmatic cât i cu ajutorul nefrogramei i a renoscentigramei. 
Interpretarea tulburrilor funcionale care apar  în cursul  I.R.C. trebuie fcut 
pe baza mai multor considerente: reducerea numrului total de nefroni funcionali, 
prezena  unor  nefroni  alterai  dar  activi,  cât  i  gradul  leziunilor  microscopice  i 
biochimice care intereseaz mai ales tubii. 
 
 
SINDROMUL URINAR 
Un  rinichi  sntos  reuete  s  emit  o  urin  concentrat  sau  diluat,  dup 
nevoie, osmolaritatea urinar variind între 50—1250 mOsm/1, iar densitatea între 1 
005—1  035.  În  cursul  insuficienei  renale  scade  în  primul  rând  capacitatea  de 
concentraie, apoi cea de diluie, limitele extreme de osmolaritate apropiinduse din 
ce  în  ce mai mult;  în  final  dispare orice posibilitate de  variaie,  densitatea urinar 
meninânduse la 1010, situaii în care vorbim de izostenurie. 
Sindromul urinar al  insuficienei renale se exprim prin modificri cantitative 
i calitative. 
1. Modificrile cantitative 
a) Poliuria caracterizeaz strile în care volumul urinar depete 2 000 cc/24 
ore  i poate  fi  fiziologic  (ingestii mari de  lichide, emoii,  frig, unele alimente etc.) 
sau patologic. 
In  nefropatii  poliuria  se  instaleaz  ca  un  mecanism  compensator  pentru 
îndeprtarea  reziduurilor  din  organism.  Poliurii  însemnate  se  întâlnesc  în  faza  de 
22
reluare  a  diurezei  din  I.R.A.,  în  diabetul  insipid  renal  (datorit  faptului  c  celulele 
renale nu mai rspund la aciunea ADH) i în diverse nefropatii cronice, consecin a 
faptului  c glomerulii  nefronilor  intaci  se hipertrofiaz compensator,  iar  creterea 
filtratului glomerular depete capacitatea de reabsorbie a tubilor. 
Diureza  osmotic  reprezint  un  mecanism  cu  ajutorul  creia  se  realizeaz 
majorarea fluxului plasmatic renal prin prezena unui exces de substane — solveni 
la  nivelul  tubilor  (uree,  bicarbonat  de  Na,  administrare  de  manitol)  i  care 
antreneaz o cantitate crescut de ap . 
Tulburarea  echilibrului  glomerulotubular  i  suferinele  predominante  de  la 
nivelul  tubilor  explic  diminuarea  capacitii  de  concentrare  a  rinichiului  din  I.R.C. 
alturi  de  alte  mecanisme:  lipsa  de  ADH,  defecte  ale  pompei  de  Na,  edem 
interstiial, perturbri ale hemodinamicii renale, ale cAMP etc. 
b) Pseudonormaluria. în faza compensat a insuficienei renale cronice apare 
o poliurie cu caracter compensator care evolueaz, de obicei dup ani de zile, spre 
oliguria  terminal.  In  cursul  trecerii  de  la  poliurie  la  oligurie,  cantitatea  de  urin 
emis scade treptat i atinge la un moment dat valorile zonei normale: este ceea ce 
se  numete  pseudonormaluria;  în  acest  stadiu  funciile  renale  sunt  reduse  i,  de 
obicei, apare o retenie azotat. 
c) Oliguria  (sub 500 ml urin/24 ore)  i oligoanuria, asociate de obicei de o 
concentraie  insuficient  a  substanelor  azotate,  se  întâlnesc  în  insuficiena  renal 
acut  (în  faza  timpurie),  în  faza  terminal  (uremie)  a  insuficienei  renale  cronice, 
dup poliuriile prelungite,  în episoade acute de  insuficien  renal din  cursul unor 
nefropatii  cronice ce  reduc  în mod brutal diureza  (de ex.  apariia unei  insuficiene 
cardiace congestive cu oligurie în cursul unei nefropatii cronice hipertensive). 
2.  Modificrile  calitative  ale  urinii  se  traduc  prin  schimbarea  proprietilor 
fizice  (culoare,  miros,  transparen,  densitate)  i  prin  prezena  unor  elemente 
patologice la nivelul su. 
a)  Proteinuria —  prezena  de  proteine  în  urin  se  întâlnete  întro  serie  de 
23
nefropatii i este un indicator al unor suferine renale, în special glomerulare. Dac 
în  mod  normal  urina  conine  cantiti  infime  de  proteine  (nedozabile  cu  metode 
uzuale), întro serie de boli renale pot aprea valori impresionante (peste 5—10 g la 
litru) ca în I.R.C. din nefroza lipoidic, unele glomerulonefrite, nefrita diabetic etc. 
Dei  ca  mecanism  fiziopatologic  proteinuria  nu  este  integral  explicat,  se 
consider c are la baz creterea permeabilitii capilarelor glomerulare prin leziuni 
de  tip  inflamator  sau  imunologic,  reducerea  capacitii  tubulare  de  reabsorbie  a 
proteinelor  filtrate  sau  existena  unor  proteine  plasmatice  anormale  care  sunt 
filtrate glomerular dar nu pot fi reabsorbite tubular. Proteinuria, un preios indicator 
al nefropatiilor, poate fi întâlnit i în condiii fiziologice (efort, ortostatism) sau alte 
condiii patologice (insuficien cardiac, boli metabolice etc.). 
 
 
 
 
 
 
mielomul  multiplu,  leucemiile,  procese  tumorale,  hemoglobinurie, 
Hiperproteinemie perfuzia  de  proteine  omologe, ingestia de proteine
Renal  
Glomer ular 
glomerulonefrit  acut,  glomerulonefrit  cronic,  glomerulonefrozele  (lipoidic,  amiloid),  glomeruloscleroz  diabetic,  periarterit  nodoas,  seroterapie  (boala  serului),  vaccinri,  medicamente 
24
vasoconstricia  capilarelor 
proteinuria  ortostatic,  tromboza  sau  compresiunea  pe venele  renale  i  vena cav  i f i i fi i
Tubula r 
intoxicaii  cu  substane  nefrotoxice  minerale, 
i b i ( Deficiene 
congenitale 
sindromul  ToniDebre Fanconi.  boala  Willson,  l i b l H
Postr enal 
Infecii  urinare,  secreii  ale  l d l it l
pielit,  cistit,  prostatit,  uretrit, secreie spermatic 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  — foarte abundent  —  variabil  ca  intensitate, 
spontan  — intermitent, la ruperea 
cilindrii hematici  —  însoit  de  durere 
brusc lombar 
Hematurie  iniial 
 
 
 
Atât  proteinuria  cât  i  hematuria,  dei  au  etiologii  i mecanisme  variate  de 
producere, însoesc mai ales nefropatiile glomerulare. 
c) Cilindruria este un indicator extrem de util în depistarea afeciunilor renale. 
Cilindrii sunt rezultatul unui proces de degenerare a epiteliilor tubulare i au diferite 
aspecte:  granuloi,  ceroi,  grsoi,  sau  ca  cilindri  celulari  (leucocitari,  eritrocitari, 
epiteliali), dup forma lor putând fi conturate anumite entiti clinice renale. 
d)  Leucocituria  constituie  un  indicator  al  infeciei  la  nivelul  rinichiului  sau  al 
cilor  urinare.  In  mod  obinuit  în  urin  se  gsesc  1—3  leucocite  pe  câmpul 
microscopic sau 100—2 000 leucocite pe ml/minut. Prezena lor în numr mai mare 
— uneori o adevrat piurie — se întâlnete în infeciile urinare acute, T.B.C. urinar 
i o serie de procese degenerative ale aparatului urinar. 
SINDROMUL DE RETENIE AZOTATA 
a) Ureea — produs final al catabolismului proteic — se elimin zilnic prin urin 
26
în cantitate de 20—40 g/1, cantitatea ei fiind dependent de proteinele alimentare 
ingerate  i  de  catabolismul  proteic  endogen.  Eliminarea  are  loc  la  nivelul 
glomerulului prin filtrare i la nivelul tubilor prin secreie, în msura în care secreia 
întrece reabsorbia tubular de la acelai nivel. 
La un anumit grad de insuficien renal, prin scderea filtratului glomerular i 
a  secreiei  tubulare  (asociat  eventual  cu  o  cretere  a  reabsorbiei)  se  va micora 
cantitatea de uree urinar i crete astfel ureea sanguin peste  limita superioar a 
normalului  (50  mg%).  Prin  unele  msuri  terapeutice  care  vizeaz  reducerea 
aportului  de  proteine  alimentare  sau  scderea  catabolismului  proteic  endogen 
(regim bogat în calorii), se poate obine o reducere a ureei sanguine fr ca funcia 
renal s se îmbunteasc. 
de  uree  oferit  spre  eliminare  (deci  aportul  proteic  exogen  +  rezultatul 
catabolismului protetic endogen) i ureea excretat de rinichi: 
rinichiul  sntos  realizeaz acest echilibru  în  condiii perfecte.  întro  faz nu 
prea  avansat  a  insuficienei  renale  se  menine  înc  echilibrul  între  aport  i 
eliminare, dar numai cu condiia creterii ureei sanguine peste valorile normale.  In 
acest caz avem dea face cu o insuficien renal cu retenie compensatorie, ureea 
sanguin având valori patologice, dar fixe, pentru un aport protidic determinat. într
o  faz  mai  înaintat,  eliminarea  ureei  este  în  mod  constant  inferioar  cantitii 
oferite spre eliminare i ureea sanguin crete treptat;  în acest caz avem dea face 
cu o insuficien renal decompensat. 
b)  Creatinina  este  un  produs  al  catabolismului  muscular  i  nivelul  su  seric 
crete în insuficiena renal peste 1,3 mg%. Retenia sa în organism nu d natere la 
simptoame toxice dar prezint  importan deoarece ajut  la evaluarea gradului de 
insuficien renal. Aceasta se datoreaz independenei produciei de creatinin de 
aportul alimentar protidic cât i faptului c permite msurarea funciei glomerulare. 
Creatinina,  dac  nu  este  foarte  crescut  în  ser,  se  elimin  exclusiv  prin  filtrare 
27
glomerular, aa încât clearanceul su reprezint în fapt filtratul glomerular (100—
120 ml/min). 
c)Acidul    uric,  substan  de  deeu  a  catabolismului  nucleoprotidic  (valori 
serice normale 3—5 mg%), este filtrat prin glomerul, reabsorbit i secretat de tubi. 
In  insuficiena  renal  acidul  uric  este  reinut  în  organism  i  uricemia  poate  crete 
peste 10 mg%. De multe ori  îns creterile sunt moderate din cauza unei absorbii 
tubulare  deficitare;  foarte  rar  sau  semnalat  în  insuficiena  renal  cronic  semne 
clinice similare gutei, ca rezultat al reteniei acidului uric. 
d)  Aminoacizii  i  polipeptidele  cresc  în  sânge  în mod  inconstant.  0  serie  de 
produse  toxice  rezultate  din  putrefacia  intestinal,  fenoli,  acizi  guaninici  etc., 
prezint valori constant crescute în insuficiena renal i stau la baza numeroaselor 
semne clinice întâlnite în faza terminal a acesteia. 
TULBURRILE HIDROELECTROLITICE I ACIDOBAZICE 
Tulburrile  hidroelectrolitice  se  apreciaz  în  mod  curent  prin  dozarea 
electroliilor  în  ser  i  în  urin.  Întrucât  electrolitemia  reflect  doar  concentraia 
seric a unui electrolit  i nu  retenia  sa  în  întregul organism, deseori  retenia unui 
electrolit  poate  fi  asociat  cu  o  concentraie  deficitar  în  ser  i  invers,  o 
hiperelectrolitemie  poate  fi  paralel  cu  micorarea  respectivului  electrolit  în 
organism. 
reprezentate de: 
1) Hiponatremia se prezint sub dou forme: 
a) hiponatremie prin depleie, adic prin pierdere de sodiu; aceast pierdere 
poate  fi  extrarenal  (vrsturi,  diaree)  sau  de  origine  renal  (prin  reabsorbia 
deficitar a  sodiului  în  cursul diurezei osmotice); deseori  se mai adaug  instituirea 
unui  aport  deficitar  în  sodiu,  datorit  regimului  desodat  frecvent  administrat  la 
aceti bolnavi. In hiponatremia de depleie concentraia seric redus corespunde la 
un deficit real al organismului în sodiu, motiv pentru care este necesar corectarea 
28
acesteia prin sare. 
b)  hiponatremia  de  diluie  se  realizeaz  prin  retenia  unei  cantiti  mai 
importante de ap decât de sodiu, situaie în care, cu toat hiponatremia, capitalul 
de  sodiu  al  organismului  poate  fi  normal  sau  chiar  crescut.  Aceast  stare  se 
întâlnete de obicei la bolnavii cu un aport lichidian important, cu diurez deficitar 
i cu un regim srac în sodiu. 
2) Hipernatremia apare extrem de rar în insuficiena renal; 
cu toate c în multe nefropatii exist o retenie crescut de sare, faptul c se 
rein  concomitent  cantiti  mari  de  ap  duce  la  mrirea  spaiului  extracelular  cu 
apariia de edeme, fr ca valoarea relativ a sodiului seric s fie crescut. 
Edemul  din  cursul  insuficienelor  renale  are  la  baz  tulburarea  echilibrului 
glomerulotubular  cu  creterea  reabsorbiei  hidrice  la  nivelul  tubilor  mai  puin 
afectai. Mecanismul este îns mult mai complex i în producerea edemelor factorul 
renal  intervine  pe  diferite  ci  (de  ex.,  în  insuficiena  renal  cronic  produs  prin 
leziuni  glomerularinflamatorii —  glomerulonefrit  difuz  acut —  edemul  are  la 
baz  capilarita  generalizat  însoit  de  creterea  permeabilitii  capilare  pentru 
proteine) etc. 
In  explicarea  edemului  renal  trebuie  luat  în  consideraie  i  existena  unei 
hipoproteinemii (în special hipoalbuminemie) ce reduce presiunea coloidoncotic a 
plasmei,  hipervolemia  (prin  hemodiluie)  ce  mrete  presiunea  hidrostatic, 
instalarea unui hiperaldosteronism ce intensific reabsorbia sodat, ca i ali factori 
ai dereglrii hidroelectrolitice i hemodinamice  (cardiac,  vascular, endocrin, alergic 
etc.). 
3. Hipokaliemia se realizeaz printrun aport alimentar insuficient de potasiu, 
pierderi extrarenale prin vrsturi i diaree, sau prin eliminri urinare crescute. 
La nivelul tubilor renali ionii de H+ i K+ sunt secretai în mod compensator în 
schimbul ionilor de Na+ care sunt reabsorbii; în caz de alcaloz, organismul va tinde 
s  rein  ioni  de  H+  i  va  crete  eliminarea  de  ioni  de  K+,  ducând  astfel  la  o 
29
hipokaliemie. 
Cantitatea cea mai mare a K+ în organism este cuprins în celule. Orice proces 
anabolizant  va  crete  coninutul  celular  în  K+  care  va  fi  sustras  din  spaiul 
extracelular;  în  felul acesta tratamentul anabolizant cu glucoz i  insulin,  frecvent 
instituit în insuficiena renal, reduce K+ seric. 
4. Hiperkaliemia apare de obicei  în insuficiena renal cu oligurie sau anurie, 
prin deficit de eliminare urinar a electrolitului. Aceste creteri ale potasiului  seric 
vor fi mai importante în cazul unui catabolism mrit datorit trecerii K+ din celule în 
spaiul extracelular (striviri, zdrobiri etc.). Acidoza crete de asemenea potasiul seric, 
pe de o parte prin ptrunderea ionului de H+ în celule (în schimbul ionilor de K+ care 
prsesc  celula)  i,  pe  de  alt  parte,  prin  retenia  ionilor  de  K+  la  nivelul  tubilor 
normali (în schimbul ionilor de H+ eliminai la acest nivel). 
5.  Calciul.  In  cursul  insuficienelor  renale  se  constat  o  hipocalcemie,  care 
vizeaz atât calciul total cât i cel ionizat, asociat de regul cu hipermagneziemie i 
hiperfosfatemie.  Hipocalcemia  I.R.C.  are mecanisme multiple:  sinteza  defectuoas 
de  vitamin  D,  rezistena  intestinului  subire  a  uremicilor  fa  de  aciunea 
calciferolului,  dereglri  paratiroidiene  i  ale  echilibrului  acidobazic  etc.; 
consecinele  dereglrii  metabolismului  calcic  are  expresii  clinice  destul  de  bine 
individualizate, care se refer la funciile multiple ale acestui ion în organism. 
6. Acidoza. Una dintre principalele funcii ale rinichiului const în meninerea 
echilibrului  acidobazic  al  organismului  prin  reabsorbia  bicarbonailor,  secreia  de 
ioni de amoniu i eliminarea acizilor din urin. 
In  cursul  insuficienelor  renale  se  întâlnete  constant  un  grad  variabil  de 
acidoz  realizat  prin  participarea  mai  multor  factori:  reducerea  capacitii 
funcionale a rinichiului de a produce amoniac ca urmare a diminurii numrului de 
nefroni  funcionali  (o  „risip"  de  bicarbonai,  tubul  renal  nemaiputând  reabsorbi 
cantitatea  de  bicarbonat  necesar  sistemelor  tampon);  excreia  unei  cantiti 
insuficiente de sarcini acide (în mod normal din cei 60 mEq ioni hidrogen rezultai în 
30
24  ore,  jumtate  sunt  excretai  în  combinaie  cu  ionul  de  amoniu,  iar  cealalt 
jumtate ca aciditate titrabil) etc. 
Acidoza  renal  modific  în  special  coloana  anionilor,  traducânduse  prin 
diminuarea  bicarbonailor,  creterea  sulfailor,  fosfailor  i  clorului,  ultimul  fiind 
considerat  un  indicator  al  gradului  atingerii  tubulare.  In  instalarea  acidozei  renale 
trebuie  luat  în  considerare  i  diminuarea  filtratului  glomerular  care  permite  o 
reinere mai mare  a  sulfailor  i  fosfailor  la  nivelul  plasmei  (anioni  excretai  prin 
filtrare  glomerular).  Acidoza  renal,  caracterizat  printro  mare  stabilitate, 
însoete  în  general  nefropatiile  tubulare  cronice  în  care  se  constat  o 
hipercloremie,  scderea nivelului bicarbonailor plasmatici  (sub 15 mEq/1) i a pH
ului plasmatic; 
pHul urinar rmâne fie alcalin, fie uor acid, urina având o aciditate titrabil 
sczut,  un  nivel  redus  al  amoniacului,  cantiti  însemnate  de  bicarbonai  i  o 
excreie diminuat a ionilor de H+. 
SINDROMUL ANEMIC 
Sindromul  anemic  apare  ca  un  corolar  constant  al  insuficienei  renale  i  se 
datoreaz  atât  hemolizei  exagerate  din  sângele  periferic,  cât  i  insuficienei 
procesului eritroformator. 
Liza  este  secundar  produilor  toxici  acumulai  în  organism  care  genereaz 
modificri  morfofuncionale  ale  eritrocitelor  (poichilocitoz,  fragilitate  osmotic, 
hematii cu spiculi), alterri ale transportului ionic transmembranar (cu acumulri de 
Na  intraeritrocitar),  dereglri  ale  ciclului  glicolitic  etc.  La  aceti  factori  trebuie 
adugat  reducerea  activitii  mduvei  hematoformatoare  prin  produii  toxici 
acumulai,  multiplele  carene  metabolice  ale  bolnavilor,  precum  i  deficitul  în 
eritropoietin al uremicului. 
Sindromul  hipertensiv,  pus  în  eviden  prin  numeroase  observaii  clinice  i 
cercetri experimentale, atest raporturile cauzale existente între afeciunile renale 
31
i  hipertensiunile  arteriale.  Fiziopatologia  acestui  sindrom  are  la  baz  mecanisme 
endocrinorenale,  secreia  în  exces  de  substane  presoare  prin  sistemul  renin
angiotensinaldosteron,  alturi  de  reducerea  capacitii  hipotensoare  pe  care  o 
exercit rinichiul sntos. 
SINDROMUL UREMIC 
Insuficiena  renal  cronic  duce,  pân  la  urm,  la  un  sindrom  grav,  uremia 
cronic,  caracterizat  prin  tulburri mari metabolice,  hidroelectrolitice,  acidobazice 
etc.,  cu  afectarea  principalelor  funcii  i  dereglarea  homeostaziei  întregului 
organism. 
Explicarea  fiziopatologic  a marilor  suferine  întâlnite  în  uremie  este  foarte 
dificil i uneori  imposibil. De  la  început sa acordat un rol  important reteniei de 
uree,  dar  ureea  introdus  cu  scop  terapeutic  în  organism  na  produs  simptoame 
toxice.  Cercetrile moderne,  care  sau  fcut  la  uremici  hemodializai  cu  adaos  de 
uree  la  lichidul  de  dializ  (depurarea  organismului  de  produi  toxici  cu  excepia 
ureei),  au  dus  la  ameliorarea  net  a  strii  clinice  a  bolnavului  chiar  dac  ureea  a 
atins  valori  de  250—300 mg%.  Metabolitul  azotat  care  este  incriminat  ca  fiind  o 
toxin  uremic  important  este  acidul  guanidinsuccinic,  care  prezint  creteri 
importante în serul uremicilor; pe  lâng aceasta, retenia substanelor derivate din 
putrefacia intestinal (fenoli, indoli, amoniac etc.) are un important rol toxic. 
Suferinele  organismului  în  uremie  sunt  extrem  de  polimorfe  i  intereseaz 
toate organele i sistemele care asigur homeostazia organismului. 
Suferinele  digestive  sunt  frecvente  i  apar  de  obicei  la  un  clearance 
creatininic  sub  5  ml/min.  Ele  constau  în  anorexie,  grea,  vrsturi,  stomatit 
uremic,  iar mai  târziu diaree, câteodat sanguinolente. Suferinele digestive au  la 
baz  numeroase  cauze,  o  atenie  deosebit  acordânduse  iritaiei  produs  de 
cantitatea mare de amoniac, din tubul digestiv, derivat din uree. Un alt factor cauzal 
al  suferinelor  digestive,  în  special  în  producerea  vrsturilor,  este  hipotonia 
osmotic cu hiperhidratare celular (intoxicaia cu ap) care apare în urma depleiei 
32
favorizeaz tulburrile digestive. 
Aparatul  cardiovascular  este  i  el  implicat  deseori  în  sindromul  uremic. 
Insuficiena cardiac din uremie se datoreaz în primul rând hipertensiunii arteriale 
întâlnit  frecvent  în  nefropatiile  cronice;  la  aceasta  se  mai  adaug,  ca  factor 
adjuvant,  anemia  important  i  tulburrile  hidroelectrolitice  ca  hipo  i 
hiperkaliemia,  hipermagneziemia,  hipocalcemia,  care  altereaz  metabolismul 
miocardului etc. 
Pericardita  uremic  apare  întro  faz  înaintat  a  uremiei  iar  cauza  ei  nu  se 
cunoate  precis;  uneori  la  bolnavii  cu  uremie  terminal  poate  aprea 
hemopericardul cu tamponare cardiac. 
coexist la acelai bolnav. 
Osteomalacia se datorete unei rezistene crescute la aciunea vitaminei D din 
uremie,  consecin  a  nivelului  sanguin  sczut  al  25hidroxicholecalciferolului  — 
metabolit activ al vitaminei D3; în aceste condiii se întâlnete o resorbie sczut a 
calciului din intestin, creterea calciului fecal, hipocalcemie i hipocalciurie; în acelai 
timp crete fosforul anorganic din ser. 
Hiperparatiroidismul  secundar,  consecin  a  hipocalcemiei  (mai  ales  a 
fraciunii  sale  ionizate),  întâlnit  în  uremie,  genereaz  leziuni  de  osteit  fibroas; 
hiperfosfatemia  care  apare  în  stadiile  mai  avansate  agraveaz  hipocalcemia  i 
stimuleaz  în  plus  paratiroidele.  Tulburrile  metabolismului  fosfocalcic  din  cursul 
uremiei realizeaz sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renal. 
Sanguin se întâlnete constant o anemie (prin deficit de sintez a hematiilor, 
carene,  liz sub aciunea factorilor toxici, deficit de eritropoietin etc.);  la aceasta 
se adaug un sindrom hemoragic care apare de obicei întro faz avansat a uremiei, 
la  o  creatininemie  de  peste  14  mg%  i  se  traduce  prin  epistaxis,  gingivoragii, 
33
metroragii,  hematemeze  etc.  In  aceste  condiii  se  constat  alungirea  timpului  de 
sângerare,  scderea  adezivitii  plachetelor,  consum  de  protrombin  alterat, 
trombocitopenie,  scderea  activitii  factorului  III  plachetar  etc.  manifestri 
atribuite  unor  afeciuni  plachetare  câtigate  în  cadrul  uremiei.  Un  rol  cu  totul 
deosebit  în  producerea  sindromului  hemoragipar  este  acordat  acidului  guanidin
succinic  i  compuilor  fenolici;  totui  patogenia este mult mai  complex, de aceea 
trebuie luai în considerare i ali factori care explic, printre alte suferine i pe cele 
sanguine. 
respiraia  (în  special  datorit  strii  de  acidoz  a  uremicului)  fapt  exteriorizat  prin 
respiraie de tip CheyneStokes sau Kussmaul. 
Pneumopatia  uremic  (plmân  uremic)  are  la  baz  procesul  de 
hiperpermeabilitate  a  capilarelor  pulmonare  ca  urmare  a  tulburrilor  hidro
electrolitice, acidotice, hemodinamice. 
somnolen,  polinevrite  etc.,  se  termin  prin  instalarea  comei  uremice;  toate 
acestea sunt puse în special pe seama dezechilibrelor hidroelectrolitice, acidobazice 
cât i produilor toxici menionai. 
Convulsiile se descriu în general la hipertensivii cu atingeri vasculare cerebrale 
difuze cât  i  la cei cu modificri brutale ale natremiei  i ale echilibrului acidobazic. 
Tulburrile neuropsihice pot fi accentuate de diferite medicamente, fapt ce explic 
tolerana sczut a acestor bolnavi fa de unele substane medicamentoase. 
Uremia poate fi generat i de cauze extrarenale: uremia extrarenal întâlnit 
în hipotensiunile din insuficiena cardiac, hemoragii, oc, deshidratri mari (diaree, 
vrsturi, ocluzii intestinale) sau perturbri hidroelectrolitice 
Instalarea  uremiei  este  un  proces  complex  care  se  desfoar  în mai multe 
etape,  prin  participarea  factorilor  renali  i  extrarenali,  în  succesiuni  variabile, 
34
intricai în diverse grade; în cele mai frecvente cazuri ea este consecina acumulrii 
produilor de catabolism uree, acizi aromatici,  indican, fenoli, acid guanidinsuccinic 
etc., denumii i „toxine uremice", a dereglrilor hidrice, electrolitice (hipocalcemie, 
hipermagneziemie  etc.),  acidobazice  i  a  perturbrilor  sistemelor  biologice  de 
reglare a homeostaziei, realizânduse astfel o „ambian uremic" plurifactorial. 
 
 
of 34/34
1 CURS 26. Fiziopatologia sistemului renal. Fiziopatologia insuficientei renale acute (IRA). Fiziopatologia insuficientei renale cronice (IRC). Fiziopatologia insuficientei renale acute (IRA). Insuficienţa renală acută este un sindrom clinic ce se caracterizează prin scăderea acută a ratei de filtrare glomerulară, creşterea valorilor creatininei şi ureei, pierderea homeostaziei electroliţilor şi a apei. În clinică se folosesc următoarele criterii de diagnostic: creşterea creatininei cu 0,5 mg/dl, scăderea filtratului glomerular cu 50% din valoarea iniţială sau necesitatea instituirii dializei. Insuficienţa renală acută este una din afecţiunile cele mai frecvente privind sfera renală cu o incidenţă de 1‐5% din totalitatea pacienţilor spitalizaţi. Din punct de vedere fiziopatologic se pot distinge trei categorii de clasificare a insuficienţei renale acute, şi anume insuficienţă renală acută de cauze prerenale, intrarenale şi postrenale. Insuficienţa renală acută de cauză prerenală se instalează prin scăderea ratei de filtrare glomerulară datorită scăderii perfuziei renale, fără preexistenţa unor leziuni renale primare. Este o perturbare a funcţiei renale care după îndepărtarea cauzei este de cele mai multe ori rapid reversibilă. Insuficienţa renală acută de cauză intrarenală se instalează ca urmare a unor leziuni structurale renale, cel mai frecvent necroza acută tubulară. Insuficienţa renală acută de cauză postrenală are drept cauză perturbări ale scurgerii urinei. 1. Insuficienţa renală acută de cauză prerenală Insuficienţa renală acută de cauză prerenală reprezintă o perturbare a funcţiei
Embed Size (px)
Recommended