FIZIOPATOLOGIA DURERII

FIZIOPATOLOGIA DURERII

DefiniieDisciplina medical care se ocup cu studiul, profilaxia i terapia durerii se numete ALGEZIOLOGIE.Peste 10.000 de afeciuni sunt nsoite de durere.Durerea declaneaz la specia uman o serie de fenomene complexe: somatice, vegetative i psihice.Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii (International Association for the Study of Pain), nfiinat n 1973, definete durerea astfel:

Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, dat de o leziune tisular veritabil sau potenial sau de o descriere cu termeni ce se refer la o asemenea leziune.

Caracteristicile dureriiCalitatea- ex.: senzaia de greutate, constricie, zdrobire, arsur, furnictur etc.Severitatea- ex.: uoar, moderat, intens, insuportabil etc.Durata- ex.: acut, cronic, intermitent, cu variaii circadiene, sezoniere etc.Localizarea- ex: precis, circumscris, difuz, generalizat

CLASIFICRI

1. criteriul teritorial:somatic Profundsuperficialvisceralnervos central (prin leziuni medulare sau cerebrale)psihicmixt (n leziuni grave: cancer)

2. criteriul fiziopatologic:fiziologic natere, experimentalpatologic

3. criteriul etiologic

prin exces de nocicepie prin hiperstimulare sau durerea adevrat; se produce prin excitani cunoscui fizici, chimici etc., care depesc intensitatea de stimulare normal (ex.: traumatologie, reumatologie)prin dezaferentare este durerea neurogen produs prin lezarea SN periferic (polinevrite, zona Zoster) sau SNC (traume, scleroza multipl). Este afectat mecanismul normal de inhibare endogen a durerii.psihogen nsoete afeciuni psihice fr a prezenta o cauz organic

4. criteriul propagrii:

primarsecundar: iradiat (de-a lungul unui nerv)referit (proiecia cutanat a unei dureri viscerale)perifocal (extinderea durerii n jurul focarului primar)

5. criteriul evolutiv:

Acuteste un simptom al unei boli care dispare dup vindecarea bolii i nu las sechele fizice sau psihice.se manifest clinic prin: anxietate, agitaie, transpiraii, frecven cardiac i respiratorie crescutpoate fi foarte puternic (infarct, politraumatisme) i dac nu este tratat poate deveni cauz de complicaii/boal (oc)poate determina complicaii secundare: contracturi muscularerspunde la terapia analgezic

cronic sindromul cronic durerosdureaz peste 1-6 luni (timpul normal de vindecare al unei leziuni)induce modificri psihice (bolnavul acuz o serie de simptome fizice care nu au o justificare medical) i influeneaz negativ calitatea vieii pacientului. Se manifest prin: stri depresive, tulburri de somn, ale apetitului, potenei etc.are loc o scdere a nivelului de endorfine i tulburri biochimice legate de neurotransmitori (serotonin, noradrenalin)mari consumatori de medicamentese distinge durerea cronic intratabil: canceroas (dat de procesul canceros i de terapia anticanceroas) necanceroas: dureri somatice prin leziuni nervoase (ex.: durerea membrului fantom)

Repere anatomice:

Suportul anatomic al durerii cuprinde patru segmente:A. segmentul de recepieB. segmentul de conducere (ci aferente)C. segmentul de percepieD. segmentul descendent (ci eferente)

A. Segmentul de recepie:

cuprinde receptorii pentru durere care se gsesc att la nivel somatic ct i visceral. Ei se mai numesc: nociceptori, receptori noxici sau algoreceptori.Exist mai multe tipuri de receptori:terminaiile nervoase libere arborescente ale fibrelor nervoase aferente (=receptori polimodali): mielinizate (A) au o vitez de conducere medie (5-40m/s) i conduc durerea acut (rapid) precis localizatnemielinizate (C) vitez de conducere lent (1-2m/s)- conduc durerea difuz numit i durere tardiv.receptori ncapsulai: Golgi, Meissner, Vater-Pacini, Ruffini, Krause

Receptorii sunt rspndii n toate esuturile cu excepia celui: hepatic, splenic, renal, osos i nervos de la nivelul cortexului Nociceptorii se gsesc ntr-o densitate mare la nivelul tegumentului, ceea ce explic posibilitatea crescut de localizare a durerii la nivelul pielii n contrast cu durerea visceral, care este mai difuz i proiectat, de obicei, n alt loc dect unde acioneaz stimulul dureros.Terminaiile ncapsulate, specializate mai ales pentru perceperea frigului, cldurii, presiunii particip la percepia dureroas numai dac stimulul este foarte puternic.

B. Segmentul de conducere ascendent:

Terminaiile nervoase libere sunt dendrite ale neuronilor senzitivi din ganglionul spinal axonii lor ptrund n mduv pe calea rdcinilor posterioare n substana alb unde se bifurc i fie urc sau coboar cteva segmente nainte s fac sinaps cu al II-lea neuron din substana cenuie a cornului posterior de aceeai parte. Axonul acestui neuron trece de partea controlateral, unde se altur celorlalte fibre ale tractului spinotalamic din cordoanele laterale.Aceste fibre ajung la talamus unde fac sinaps cu al III-lea neuron, care transmite impulsurile cortexului senzorial.

Durerea este transmis i indirect prin calea spinotalamic reticulat (polisinaptic, lent)Din calea spinotalamic se realizeaz conexiuni colaterale i cu alte ci spino-reticulat, spinomezencefalic, spinocerebeloas etc. Studii relativ recente evideniaz i alte ci; de exemplu calea spinohipotalamicSe consider c un rol n transmiterea durerii l-ar juca i sistemul de transmitere multisinaptic al cii proprioceptive. Existena cilor multiple de transmitere a durerii explic complexitatea fenomenului dureros la om.

C. Segmentul de percepie:

n talamus senzaia dureroas devine vag contient, dar nu poate fi localizat. El acioneaz ca un releu care preia impulsurile dureroase i le transmite cortexului senzitiv spre interpretare. Numai cnd impulsurile ajung n aria somestezic primar i secundar (circumvoluiunea parietal ascendent-cmpurile 3,1,2) durerea devine pe deplin contient i poate fi localizat.

D. Segmentul descendent

i are originea la nivel cortical: fascicolul cortico-spinal i subcortical (fascicolul reticulo-spinal) . El conduce spre mduv comenzi modulatoare i de inhibare a nocicepiei.

Repere fiziopatologice:

Pentru producerea durerii fizice i realizarea percepiei acesteia se parcurg o serie de etape:etapa periferic tisular (sensibilizarea periferic)etapa de transmitere prin structuri specializateetapa de integrare i organizare a durerii n plan temporo-spaial cu participarea funciei de atenie,a memoriei, afectului, emoiei.

Etapa periferic se desfoar dup urmtorul algoritm:producerea leziunii tisulare (prin stimuli mecanici, termici, chimici)eliberarea de substane algogenestimularea nociceptorilor

Substane algogeneamine: serotonina, noradrenalina, histamina (este implicat mai ales n senzaia de prurit)aminoacizi: acetilcolina, glutamat,aspartatkinine: tahikinine, bradikinina, substana P (induce semne inflamatorii,)prostaglandine: E,F, leucotriene (substane rezultate prin activarea cascadei acidului arahidonic din inflamaie) nu sunt direct algogene, dar poteneaz efectul algogen al serotoninei i kininelormetabolii: acid lactic, ATP, ADP, ionul de potasiu K- scderea pH-ului are efect nociceptiv i sunt considerai mediatori ai durerii ischemice.

Substane care au efect antialgic:

peptide opioide endogene=endorfine (enkefaline, beta-endorfine, dinorfine.)Au fost izolate ncepnd din 1974-76, sunt fraciuni polipeptidice cu proprieti analgezice i narcotice. sunt sintetizate n corpul celular sau n dendritele celulelor nervoase din SNC. sunt eliberate n spaiul sinaptic i interacioneaz cu receptorii postsinaptici (receptori opioizi) apoi sunt degradate de o serie de enzime. Inhibarea acestor enzime constituie o posibilitate de a obine o nou clas de analgezice.au efecte multiple: analgezice, antistres, influeneaz comportamentul mental, emoional, nvarea, memoria, mbtrnirea, dezvoltarea, reaciile imunologice, aparatul cardio-respirator, alimentaia, ingestia de lichide etc.

DUREREA VISCERAL PARTICULARITI

stimulii care determin durerea somatic (ex. tiere, zdrobire etc.) nu determin durere la nivel visceral. Aici durerea este generat de distensie, ischemie sau inflamaiede regul are o localizare vag i se proiecteaz n alte zone ale corpuluicel mai frecvent are un caracter spasmodic, de colic

Senzaia de durere este condus tot prin fibre nervoase A i C, care nsoesc aferenele vegetative ce ptrund n mduva spinrii la nivel toracic, lombar superior i sacral. Aceste aferene dau colaterale care se ramific la nivel superior i inferior i ptrund n substana cenuie. De la acest nivel transmisia la etajele superioare se realizeaz prin aceleai ci ascendente ca i pentru informaia de tip somatic, ceea ce explic faptul c durerea visceral se proiecteaz pe anumite zone somatice FACTORI ETIOPATOGENICI

Durerea prin hipoxie-anoxie- se produce prin oprirea circulaiei ntr-un anumit teritoriu prin: spasme musculare, vasoconstricie, tromboz, compresiune, embolie etc. n acest caz receptorii algogeni sunt excitai de ctre produii de catabolism care nu pot fi oxidai sau eliminai. Exemple:Dac se ntrerupe circulaia sanguin a unui muchi timp de 30-60 secunde, aceasta este urmat de crize dureroase care dispar dup reluarea circulaiei.durerea din infarctul de miocard (extrem de intens).

Durerea prin inflamaie este generat de substanele algogene rezultate din reacia inflamatorie (bradikinin, acumulare de potasiu, acidoz metabolic, substanele rezultate din cascada acidului arahidonic etc.)

durerea prin substane chimice toxice se produce prin inhibarea reaciilor de oxidaredurerea prin ageni mecanici externi (traumatisme) este produs prin mecanisme complexe, combinate (prin hipoxie, eliberare de substane algogene, produi de catabolism, amine biogene, modificri electrolitice, dereglri circulatorii locale etc.)

FACTORI CE INFLUENEAZ SENSIBILITATEA DUREROAS

FACTORI FIZIOLOGICIritmul circadianovulaia, menstruaiavrstasexulvariaii de presiune arterialFACTORI PSIHOLOGICIdistragerea ateniei (calculele matematice scade intensitatea durerii, dar nu i tolerana)sugestia

EVALUAREA DURERII LA OM

Scala vizual analog (VAS = visual analog scale ):Const dintr-o rigl care la un capt are marcat un punct reprezentnd lipsa de durere (=0) iar la cellalt capt durerea insuportabil. Unele pot fi colorate de la alb la rou intens. Subiectul apreciaz cu ajutorul unui cursor intensitatea durerii resimite. Reversul riglei este prevzut cu o scar numeric pe care se poate citi cifra corespunztoare durerii indicate de bolnav, ceea ce va putea permite analiza statistic. Este cea mai utilzat scal pentru durerea acut.

Scala numericSe alege un set de numere, de ex.: de la 1-12 din care pacientul alege un numr, care ar corespunde intensitii durerii sale. Avnd mai multe posibiliti de rspuns este considerat o scal mai selectiv.Scala verbal descriptivSe noteaz mai multe adjective din care bolnavul va alege pe cel mai potrivit (Jensen colab. 1986): ex.: durere absent,uoar, medie, puternic, foarte puternic. Aceste scale verbale, relativ limitate au fost nlocuite de scala vizual analog (VAS)Scala pictural (cu chipuri simbolice)Se prezint pacientului un numr de desene cu diferite expresii faciale, iar acesta apreciaz intensitatea durerii alegnd una din figuri.Sunt indicate la copil, la pacieni cu dificulti psihice sau de exprimare.

Scale combinateScala analog vizual cu patru orientri. Este valabil pentru populaia cu scriere vertical sau de la dreapta la stnga. Aceste scale combin pe cele numerice cu adjective.

Scalele pot fi folosite singure sau n combinaie cu chestionare comportamentale i cu examinrile obiective, valoarea lor crescnd astfel.Dei sunt subiective, aceste scale sunt larg utilizate.

Sisteme de evaluare comportamentalScala comportamental simpl (Jensen i colab.)Cuprinde 6 puncte de apreciere:fr dureredurerea este prezent dar poate fi ignoratdurerea este prezent nu poate fi ignorat, dar nu afecteaz activitatea obinuitdurerea este prezent nu poate fi ignorat, afecteaz activitatea concentrareadurerea este prezent nu poate fi ignorat, afecteaz sarea general i toate activitile cu excepia igienei personale i alimentaieidurerea este prezent nu poate fi ignorat, pacientul nu se poate odihniScale de evaluare a mobilitii i posturii (Kufe, colab 1985): se apreciaz: postura n ortostatism, eznd, decubit, poziii antalgice, amplitudinea articular, fora muscular etc.

Chestionare

Inventarul multifazic de personalitate Minnesotta (Minnesotta Multiphasic Personality Inventary MMPI):se folosete la nivel mondial, nc din1961, n special n sindromul cronic dureros, unde tulburrile psihice domin pe cele somatice.cuprinde 550 itemi la care se rspunde cu: adevrat, fals, nu tiueste destul de greoi, utilizat n cercetri ampleChestionarul Mc Gill (Mc Gill Pain Questionnaire MPQ)indicat n durerea acut i cronicare 3 clase de descriptori lingvistici: senzoriali, afectivi, evaluativi. Cei 78 de itemi s-au ales din vocabularul pacienilor cu dureredepinde de gradul de educaie, cultur a pacientului pentru a nelege diferitele nuanegreu de tradus (a aprut n german, arab, italian, danez etc.)are si o form prescurtat mai uor de utilizatFia de analgezie postoperatorie Clinica ATI- Spitalul Clinic Universitar de Urgen BucureiReumatoid Artritis Pain Scale