Home >Documents >Boala stomacului operat

Boala stomacului operat

Date post:23-Oct-2015
Category:
View:44 times
Download:9 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • Boala stomacului operatVladimir HotineanuDoctor habilitat n medicinProfesor universitarOm EmeritLaureat al Premiului Naional pentru tiin i TehnicMINISTERUL OCROTIRII SNTII I PROOTECIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVAUNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANUCATEDRA 2 CHIRURGIE

  • Anatomie

  • FUNCIILE PRINCIPALE ALE STOMACULUISecreia HCl, pepsinei, gastrinei;Funcia de rezervor;Mixajul i fragmentarea alimentelor;Eliminarea fracionat a coninutului;mpiedicarea refluxului duodenal.

  • Fazele secreiei gastrice acide

    FazaIniiatorCaleaMediator n celula parietalCefalic(neuroreflec-toricvagal)HCl: - 20 %Lipoglicemia alimentarVagalAcetilcolina, gastrinaGastric(hormonal)HCl: - 70 %DistensieAminoacizi i peptide luminaleVagal i reflexe locale. Stimulare directa a cell-GGastrinIntestinalHCl: 5-10%Distensia intestin subire. Absorbia aminoacizilorHormonalStimulare direct a cell-GEntero-oxintinGastrin

  • M1 R; M2-R receptori aiacetylcolineiGR receptori aigastrineiH2-R receptori aihistamineiPP, H+ - pompa protonic(omeprazol)CC canal Ca2+BCC blocatori aicanalelor Ca2+(verapamil, nifedipin) Schema sintezei HCl

  • Barierele proteciei mucoasei gastrice

  • INTERVENIA CHIRURGICAL DUCE LA:BSO consecin a unei sau mai multor din aceste perturbri funcionale ale stomacului, instalate dup rezecii gastrice.Diminuarea sau dispariia funciei de rezervor.Lipsa pilorului, care:asigura funcia de frna a evacuaiei gastrice;mpiedic trecerea particulelor > 1 mm;mpiedic refluxul duodeno gastric;Lipsa HCl care la rndul su favorizeaz:tulburrile de absorbie a Fe, Ca;disbacterioz intestinal, inducnd malabsorbia;dezvoltarea H. Pylori (n VT, VSP) ce poate fi cauz a de bont i posibil cancerul de bont.

  • NOIUNESuferinele ce apar tardiv postoperator, dup gastrectomii distale aplicate pentru ulcerul gastric sau duodenal, sunt cuprinse sub termenul de boal a stomacului operat (BSO).

    FRECVENA BSO: 10 25 %

  • Din aceast categorie nu fac parte suferinele ce apar dup:suturarea ulcerului perforat;intervenii pentru cancer;tumori benigne;complicaiile obinuite ale actului chirurgical (pneumonii, supurri de plag, tromboflebite, dehiscena suturilor, edemul gurii anastomotice, etc.).

  • BSO este n raport direct de tipul interveniei chirurgicale, care este foarte important pentru consecinele postoperatorii.Astfel:rezeciile gastrice sunt mai frecvent urmate de s. Dumping.vagotomia - de ulcerul peptic recidivant i sindromul diareic.sindromul de ans aferent apare n rezecia gastric Billroth II (Haufmeister-Finsterer).anemia macrocitar n gastrectomie total.

  • Rezecia 2/3 gastric Billroth I

  • Rezecia 2/3 gastric Billroth II(Haufmeister Finsterer)

  • Rezecia 2/3 gastric Balfour

  • Rezecie 2/3 gastric Roux

  • Vagotomie troncular cu piloroplastie

  • Vagotomie selectiv proximal

  • CLASIFICAREI. Afeciuni organiceulcerul peptic recidivant; ulcerul peptic al jejunului;fistula gastro jejuno colic.II. Sindroamele postgastrorezecionale:Sindromul stomacului mic; Dumping sindrom precoce;Dumping sindrom tardiv (hipoglicemic); Gastrita alcalin de reflux jejuno-, duodeno gastric i esofagita de reflux;Sindromul acut al ansei aferente;Sindromul cronic al ansei aferente.III. Sindroamele postvagotomice:Disfagia;Gastrostaza;Duodenostaza;Diarea.IV. Sindroamele de malabsorbie intestinal

  • ULCERUL PEPTIC RECIDIVANT (UPR)n 95 98 % cazuri UPR apare la pacienii operai pentru ulcere duodenale.Ineficiena actului operator, practicat pentru realizarea hipoclorhidriei, determin persistena condiiilor ulcerogene i va avea ca urmare instalarea ulcerului peptic recidivant.

  • Frecvena UPR depinde de procedeul practicat

  • Cauze: Rezecia gastric econom;Pstrarea antrului la captul ansei aferente;Vagotomie incomplet;ngustarea GDA;Gastrinoma S-m Zollinger-Ellison;Hiperparatireoidism primar adenom paratireoidean.

  • Sindromul Ellison-Zollinger90% din gastrinome sunt situate n triunghiul mrginit de:A confluena d. Cistic cu CBPB jonciunea D2 i D3C limita dintre cefal i corp pacreaticUlcere gastrice multiple n s. Ellison-ZollingerGastrinome n parenchimul pancreatic

  • DIAGNOSTIC UPRCLINICA: - debuteaz n primii 2 ani dup operaie.Durerea n partea superioar a abdomenului se manifest la 90 % pacieni.Pierde ritmicitatea;Este adesea continu;Cedeaz mai greu la antiacide;Adeseori are sediul n spate;Poate fi nsoit de diaree;Este mult mai intensiv ca durerea ulceroas tipic consecin a penetraiilor frecvente n organele nvecinate.Nu recunoate periodicitate.

  • DIAGNOSTIC UPRHemoragia se manifest n 20 % cazuri.Anemia consecin a hemoragiilor oculte sau a dereglrilor de adsorbie 50%.Perforaia se manifest rar, n 1- 9 %, poate fi cauza fistulei gastro-jejuno-colice.

  • Examenul radiologic baritat marcheaz nia. Condiiile anatomice deosebite fac aceast metod dificil i duc la rezultate false.

  • FEGDS - metoda de baz, cea mai informativ.Ulcer pepticrecidivantUlcer pepticrecidivant a GEA

  • Ulcer al GDA.

  • TRATAMENTTratamentul medical este efectuat n scopul aprecierii indicaiilor operatorii, ct i pentru micorea plastronului inflamator n perioada preoperatorie. Tratamentul chirurgical al ulcerului peptic dup rezecia B-I este rerezecia de tip B-II, sau VT, deoarece este pstrat hipersecreia HCl.

  • Cauzele ulcerului peptic dup rezecia Billroth-II:Rezecia gastric econom;Mucoas antral rezidulal deasupra bontului duodenal;Sensibilitatea mrit a mucoasei enterale ctre aciunea peptic a HCl

    Determinarea cauzei concrete este efectuat preoperator prin cercetarea secreiei gastrice.

  • METODE DE EXPLORAREA SECREIEI GASTRICEsecreia bazal pn la 5 mmol/h;secreia stimulat 16 25 mmol/h.Debitul HCl (mmol/h = volum de suc gastric (ml) HCl liber (UT) 1000Testul Key,Testul Hollander

  • pH-METRIA GASTRIC

  • EXPLORAREA MOTILITII GASTRICE I DUODENALE

  • METODE DE EXPLORAREGEAStenozGEA, ulcerpepticrecidivant

  • Ulcer al GEA.

  • Sindromul Ellison Zollinger(ulcere multiple a stomacului)

  • Diagnosticul imagistic al gastrinomelorScintigrafie cu octreotid marcat cu Indiu 111Gastrinome de pancreas cu MT n ficat

  • Tratament

    n cazul rezeciei gastrice econome se va practica rerezecia gastricn cazul mucoasei antrale restante rezecia poriunii antrale de asupra duodenului

  • Ulcerul peptic al jejunuluiSe manifest dup rezeciile gastrice Bilroth IICauze:Pstrarea secreiei HCl a bontului gastric;Pstrarea unei poriuni de antrum deasupra duodenului;Sensibilitatea sporit a mucoasei jejunale la aciunea peptic a sucului gastric, care crete caudal.

  • DIAGNOSTIC:Clinica: - dureri n partea superioar a abdomenului cu iradiere n regiunea lombar stng, hemitoracele stng, permanent, crete la alimentare.Palpator defans muscular i doloritate pe proiecia GEA.

  • EXAMENE PARACLINICE:Determinarea hipersecreiei HCl i gastrinemiei;Examenul radiologic baritat ni;FEGDS.

  • TRATAMENT:

    Conservator ineficace.Tratamentul chirurgical:Rerezecia gastric cu rezecia poriunii jejunului cu ulcer:reduodenizarea tracului digestiv cu GDA i restabilirea integritii jejunului;gastrojejunoduodenoplastie. n cazul adenomului ulcerogen excizia adenomului, rezecia corporal sau caudal de pancreas

  • FISTUL A GASTRO-JEJUNO-COLICSe formeaz la penetrarea ulcerului peptic al jejunului n colonul transvers.

  • Clinica: Diminuarea durerilor;Diaree ndat dup alimentare;Apariia n masele fecale a alimentelor;Eructaii cu miros fetid;Vom cu mase fecale;Scdere n pondere pn la caexie.Pacientii sunt caectici, anemici, manifest edeme disproteice.Palpator n cvadrantul superior stng doloritate, defans muscular local, plastron.

  • DiagnosticClister cu metilen bleu aspirat gastric pozitiv.Administrarea de metilen bleu per os colorarea maselor fecale.

  • Diagnosticul radiologic metod electiv:Pasaj gastric baritat contrastarea colonului;Irigoscopie se mrete bula de aer gastric, se opacifiaz stomacul.

  • CT cu reconstrucia 3D a imaginiiGDAFistula

  • FEGDS fistul gastro-jejuno-colic

  • TRATAMENT:Exclusiv chirurgical: Rerezecie cu gastroduodeno- sau gastrojejunoduodeno-plastie i rerezecie tip Roux.Integritatea colonului se face primar pe intestin pregtit prin aplicarea colo-coloanastomozei, sau n 2 etape:1- colostom terminal,2- reconversia tractului digestiv.

  • RECURENA ULCERULUI DUP VAGOTOMIICauze: pstrarea secreiei crescute a HCL.vagotomie incomplet;drenare gastric neadecvat.

  • Diagnostic: pH metrie gastric:

    Secreia bazalReacia Secreia stimulat< 1,5Hiperacid< 1,21,6 2,0Normacid1,2 2,0> 2,1Hipoacid2,1 3,0> 6,0Anacid3,1 5,0

  • TRATAMENT:Conservator;n caz de ineficacitate a tratamentului conservator:VT + piloroantrumectomie tip B-I sau B-II.n caz de duodenostaz tip Roux.

  • SINDROMELE POSTGASTROREZECIONALESindromul stomacului micEste cauzat de capacitatea mic de rezervor a stomacului.Clinic: dup alimentare apare discomfort, eructaii, grauri, vom.Diagnostic: pasaj gastric baritatTRATAMENT:Alimentare cu porii mici. n caz de stenoz a gurii anastomotice lrgirea anastomozei, reanastomoz, rerezecie.

  • Sindromul Dumping (precoce)FRECVENA:Neaprat dup rezecie se determin grad uor la majoritatea pacienilor;n termeni mai tardivi 30 % manifest grad uor i 10 % grad grav; Dup operaii organomenajante 12 %.

  • PATOGENIETranzit gastric grbitFermentare rapid alimentarExtravazarea lichiduluin lumenul jejunalPosm crete

  • FIZIOPATOLOGIEEliberarea aminelor vazoactive:Semne vasomotorii precoce;Semne dispeptice: greuri, diaree.Micorarea volumului de plasm:Tahicardie;TA, VSC cu 15 20 %.Schimbri la ECG;Fatigabilitate general.Hiperglicemie: inducerea hiperinsulinemiei ca rezultat hipoglicemie.Ulterior pacienii manifest pierderi evidente ponderale, avitaminoz, anemie.

  • ClinicaPeste 10 15 min dup alimentare n special dulciuri, lactate:Vertij, cefalee, somnabulism, lipotemie, dureri cordiale, transpiraie abundent;Senzaie de greutate, hipertenzie n epigastru, greuri, vome cu coninut minor, colice abdominale, diaree;Pacienii sunt nevoii s ia poziia clinostatic, cauz a fatigabilitii i slbiciunei musculare evidente.

  • Clasificare Sindromul Dumping uor:reacie uoar la lactate i dulciuri;Ps cu 15;Dureaz 15 20 min;Deficit ponderal < 5 kg;Capacitate de munc pstrat;Tratament dieta, de exclus dulciuri, lapte.

  • Sindromul Dumping mediu:Manifest la alimentare cu orice tip de alimente, ulterior sunt nevoii s se culce;Ps cu 20 25;TA labil, tendin de cretere a TAsist.;Dureaz 45 60 min;Deficit ponderal < 10 kg;Capacitate de munc sczut;Tratament staionar i balnear cu efect temporar.

  • Sindromul Dumping grav:Se manifest la administrarea orice tip de alimente;Se alimenteaz culcai;Ps cu 30;TA labil cu TAsist. i TAdiast., TAPs cu 10 mm a col. Hg;Deficit ponderal - > 10 kg;Dureaz 1,5 3 ore;Capacitate de munc pierdut;Tratament staionar, balnear ineficace.

  • DIAGNOSTIC.

    PROBA LA DUMPING SINDROM.Introducerea intrajejunal a 150 ml glucoz de 50 %.Citire Ps, TA.Pasaj gastric baritat semnul prbuirii.n Dumping s-m pasajul e grbit de 5 ori.Peste 15 min de la administrarea Ba, se manifest diaree.

  • Sindromul hipoglicemic (Dumping tardiv) Se manifest peste 2-3 ore dup alimentare. PATOGENIE:Este cauzat de hipoglicemie, ca rezultat a hiperinsulinemiei induse de hiperglicemia s-lui Dumping precoce.

  • CLINICA:

    Peste 2-3 ore dup mas apare:Fatigabililtate, foame pronunat, vertij; TA, bradicardie;transpiraie rece, paliditate tegumentar.Se cupeaz cu alimente, dulciuri.DIAGNOSTIC:manifestrile clinice tipice;explorarea glicemiei la momentul manifestrilor clinice (0,75 0,5 g/l).

  • Tratamentul sindromului dumpingGrad uor:Ttratament conservator - dieta, 2800 3000 kkal pe zi. alimentare n rate de 5-6 ori.Se exclude ntrebuinarea lactatelor i dulciurilor. nainte de mas se administreaz insulin s/c. Se administreaz tratament de restituie: suc gastric, fermeni pancreatici, vitamine, plasm, albumin.Tratamentul semnelor psihopatice la psihiatru.

  • Tratamentul sindromului dumpingGrad mediu i gravTratament chirurgical:reduodenizarea cu GDA;reduodenizarea prin gastro-jejuno-duodenoplastie i VT.

  • Tratamentul chirurgical al sindromului Dumping - reduodenizare.

  • A Gastrojejunoduodenoplastie cu segment jejunal normoperistaltic.B Gastrojejunoduodenoplastie cu segment jejunal izoperistaltic.

  • Gastrita alcalin de reflux jejuno-, duodeno gastric i esofagita de refluxSe manifest n urma efecturii interveniilor la stomac cu lezarea funciei pilorului i sfincterului esofagian inferior.Ca rezultat este alterat mucoasa gastric i esofagian.

  • PatogenieBila spal mucusul de pe mucoas;Ptrunde n mucoas, provoac citoliz;Ca rezultat este eliberat histamina (Hi), permeabilitatea capilarelor edem hemoragii per diapedesum;Prin defectul mucoasei are loc difuzia reverss a ionilor H+ erozii, ulceraii;Secreia HCl e stimulat de Hi i acetilcolin lezarea mucoasei;Lavajul biliar permanent gastrit atrofic vit. B12 , anemie megaloblastic;Peste 5 25 ani riscul cancerului de bont.

  • Efectul detergent al bilei asupra barierei mucoase i difuzia revers a protonilor n epiteliocite

  • CLINICA:

    Dureri acute n epigastru;Vome cu bil,;Pierderi ponderale;Esofagita se manifest prin pirozis, disfagie.

    pH metria pune n eviden stomac alcalin. Secreia stimulat poate fi hipo-, hiper- sau normoacid.Testul cu hipoglicemia insulinic poate fi negativ.

  • DIAGNOSTIC:

    FEGDS bil n stomac, esofag, atrofia mucoasei, hiperemie, erozii.Gatrit atrofic de reflux a bontului gastricReflux biliar al bontului gastric: bil n stomac.

  • TRATAMENTn cazuri uoare tratament conservator:colestiramin;H2-blocatori, antiacide;Carbenocsalon stimuleaz secreia mucusului (are efect aldosteronic!!!).Tratamentul chirurgical este ndreptat de a exclude ptrunderea bilei n stomac.n acest scop unui stomac rezecat tip B-I, i este efectuat GEA pe ansa Y, sau interpoziia isoperistaltic a unei poriuni de jejun. n caz de vagotomii se recurge la rezecie a la Roux.

  • Sindromul cronic al ansei aferenteFRECVENA: 13 %Se manifest la stenozele de ans aferent (A) sau eferent (B) n rezeciile gastrice tip B-II (Haufmeister - Finsterer.

  • PATOGENIE

  • CLINICADureri n epigastru, n deosebi dup alimente grsoase, iradiere n omoplatul drept este rezultat al refluxului n CBP;Durere ncingtoare pancreatit;Dureri n epigastru; cu iradiere n omoplatul stng, inim, retrosternal refluxul duodeno-gastric-esofagian.Durerile nu se cupeaz cu antiacide, vomele bilioase aduc o ameliorare temporar.Palpator n epigastru poate fi palpat o formaiune elastic care dispare dup vom.

  • Clinic sunt distinse 3 grade de gravitateI uor: durere n epigastriu, surd, apare dup alimentare m special cu alimente grase. Eructaii cu bil 50-100 ml.Deficit de mas mic. Capacitatea de munc pstrat. Necesit excluderea alimentelor grase.II mediu: durere epigastral intensiv, acut, vom bilioas 300 400 ml de 3-4 ori pe sptmn. Deficit de mas 10 kg. Capacitatea de munc micorat. Tratament conservator i balnear cu efect temporar.III grav: durere intensiv, colicativ, acut se intensific dup mas, diminueaz dup vom. Voma se petrece n fiecare zi 1-3 l, uneori dup fiecare alimentare. Scdere ponderal evident, dehidratare. Capacitatea de munc pierdut.

  • DIAGNOSTIC:

    Metoda electiv este radioscopia cu mas baritat:Lichid n stomac;Pasajul i reinerea Ba n ansa aferent.

  • TRATAMENT:

    Rerezecia a la Roux;Gastrojejunoduodenoplastie n caz de asociere cu s-mul Dumping;Reconstrucia GEA n GDA.

  • Sindromul ansei aferente acutEste o complicaie acut, ce pericriteaz viaa pacientului. Apare n urma invaginatului, ndoirii ansei aferente. Ocluzia acut a ansei aferente dereglri de vascularizare necroza peretelui duodenal peritonit.Hipertensiunea duodenal reflux n CBP pancreatit acut.CLINIC: - semne de ocluzie nalt, peritonit.TRATAMENT: - operaie urgent:1 - jejunoduodenostomie;2 - reconstrucia GEA pe ansa Y.

  • SINDROMELE POSTVAGOTOMICEGastrostaza: poate fi cauzat de atonia postvagotomic, de drenarea neadecvat a stomacului. Clinic se manifest cu grea, vom, dureri extensive n epigastru. Tratament medical metoclopramid, benzohexoniu n lipsa efectului rezecie tip B-I sau B-II.Disfagia: apare n termeni precoci - rezultat a denervrii esofagului. Dispare de sinestttor.FEGDS.Gastrostaz. Fitobezoar.

  • SINDROAMELE POSTVAGOTOMICEDuodenostaz: se manifest cu senzaie de greutate sub hipocondrul drept, gust amar n cav. bucal, vom bilioas.Radiologic reinerea Ba n duoden.Tratament rerezecie Roux sau Balfour.

  • DIAREEA: scaun lichid de 3 4 ori pe ziFrecvena 10-40 %.Factori favorizani: secreia mic a HCl; dereglarea motoricii tractului digestiv; insuficien pancreatic; disbalan hormonilor intestinali; tranzit rapid al himusului; dereglri de metabolism a acizilor biliari; disbacterioz.Clinic debut brusc a diareei, mase fecale de culoare deschis, se ntrerupe brusc.Gradul uor: diaree 1 pe lun pn la 2 ori pe sptmn - iniiat de anumite produse.Gradul mediu: 2 ori pe sptmn pn la 5 ori pe zi.Gradul grav: mai mult de 5 ori pe zi, dureaz 3-5 zile.TRATAMENTConservator: Diet fr lactate; Colesteramin, Antibioterapie la disbacterioz, Bensohexoniu 2,5 % 1 ml, i/m, 2 3 ori pe zi;Chirurgical: Inversia poriunii de intestin la malasorbia:- proteinelor, glucidelor - 120 cm de la Lig. Treitz;- apei, grsimilor se inverseaz o poriune de ileon.

  • Sindroamele de malabsorbie intestinalSunt determinate de dereglri de adsorbie a diferitor ingrediente alimentare.Cauze:Deficit fermentativIleit, jejunitDereglri ale mecanismelor specifice de transport.Dereglri motorice.Disbacterioz.Maladsorbia postoperatorie poate fi:Gastrogen;Pancreatogen;Hepatogen;Enterogen;Endocrin.

  • Sindroamele de malabsorbie intestinalCLINICA:Fatigabilitate sporit, scderea capacitii de munc.Pierderi ponderale pn la caexie. Polifecalie, steatoree, creatoree. Deficit de vit. B, acif folic, Ca, Fe.Maladsorbia:Glucidelor: balonare, dureri colicative, diaree;Aminoacizilor: hipoproteinemie, dereglri ale SNC;Lipidelor steatoree, cade colesterolul sanguin, fraciilor lipidice.Vit. B1 - dureri n picioare, parestezii; Riboflavina heilit, stomatit;Ac. Nicotinic pelagra, glossit;Vit. C hemoragii gingivale;Vit.K petehii.Electroliilor hiponatriemie, hipotonie, tahicardie.

Click here to load reader

Reader Image
Embed Size (px)
Recommended