Patologia stomacului operat

A. Complicaţii postoperatorii precoce (în primele 30 de zile

postoperator)

1. Hemoragia

     - intraperitoneală (nespecifică), prin derapare de ligatură, lezare vasculară arterială sau venoasă, ruptură de splină, etc.

- digestivă: -din tranşa de secţiune gastrică sau intestinală, prin viciu de tehnică, cu hemostază insuficientă

-din leziunea iniţială insuficient tratată

2. Peritonita (localizată sau generalizată)

-  se produce prin dehiscenţă de sutură digestivă, incorect executată sau datorită distensiei postoperatorii prin stază gastrică prelungită- exteriorizarea prin tubul de dren a secreţiior digestive

în cantitate moderată se pretează la tratament conservator, cu şanse de vindecare în 2-3 săptămâni dacă tranzitul este prezent- secreţiile digestive în cantitate mare sau retenţia

septică peritoneală, cu formarea de abcese, obligă la reintervenţie (suturile iterative pe ţesuturi inflamate predispun la racidivă)

3. Complicaţiile biliopancreatice:

- pancreatita acută

- se datorează lezării pancreasului sau ligaturii canalelor pancreatice- simptomatologia este nespecifică (d.d. cu fistula pancreatică, soldată cu exteriorizarea lichidului peritoneal cu concentraţie crescută de amilază)- prognosticul este sumbru, mai ales în formele necrotico-hemoragice

- icterul postoperator

-        este mecanic (colestatic), prin leziune de coledoc sau de papilă Vater, sau se poate datora biliragiei peritoneale parţial exteriorizate pe tubul de dren, parţial resorbite în circulaţie

-         icterul obstructiv impune respectarea unui interval de 10-14 zile necesar dilatării coledocului în vederea unei coledocoduodenoanastomoze.

4. Fistula de bont duodenal

- apare în zilele 4-7 postoperator

- scurgerea de lichid bilio-duodenal prin plagă sau pe tuburile de dren determină o iritare puternică a ţesuturilor, cu hemoragii pe traiesctul fistulos

- dacă există tranzit digestiv, drenarea peritonitei la exterior pe sondă Pezzer poate duce la închiderea fistulei în 20-30 de zile

5. Dilataţia acută gastrică

- se datorează atoniei gastrice sau edemului gurii de anastomoză

- clinic, bolnavul prezintă distensie epigastrică dureroasă, cu vărsături abundente cu lichid de stază, dispnee, anxietate

- sonda de aspiraţie menţinută prelungit şi măsurile de reechlibrare hidro-elesctrolitică fac rareori necesară reintervenţia

6. Ocluzia după gastrectomie - se datorează invaginaţiei intestinului (mai rar

duodenului) în tranşa gastrică, bridelor postoperatorii sau încarcerării transmezocolice a unei anse în cazul anastomozelor gastro-jejunale

- clinic apar manifestările specifice ocluziei înalte, cu dureri epigastrice violente şi vărsături bilio-alimentare şi apoi sanguinolente

- reintervenţia se impune de cele mai multe ori

Complicaţii postoperatorii tardive

1. Gastrita de bont - se datorează refluxului secreţiilor bilio-duodeno-

pancreatice în stomac (deşi refluxul este prezent în toate cazurile, de cele mai multe ori el rămâne asimptomatic)

- clinic: triada: dureri epigastrice, vărsături bilioase, scădere ponderală se amplifică după ingestia de alimente

- endoscopia precizează diagnosticul

tratamentul medical este prioritar: -regim igieno-dietetic

-combaterea stazei gastrice (Metoclopramid) + protectoare ale mucoasei (Carbenoxolonă, PG E2) + blocante ale receptorilor H2 (Ranitidină) + antibiotice (Metronidazol)

tratamentul chirurgical (după 12-18 luni de tratament medical ineficient): vagotomie, asociată cu conversia anastomozei:

-fistulă Braun la piciorul montajului “în Ω” -montaj “în Y” al gastroenteroanastomozei -interpoziţia izoperistaltică a unei anse jejunale de cel

puţin 10-12 cm între stomac şi duoden

2. Ulcerul recidivat postoperator - apărut după o rezecţie gastrică, este mai frecvent

localizat pe duoden sau intestin în apropierea gurii de anastomoză, mai rar pe stomac la nivelul firelor de sutură neresorbabile.

- se datorează unei hiperacidităţi reziduale cauzată de un defect de tehnică operatorie (rezecţie insuficientă, gură de anastomoză îngustă, sd. Zollinger-Ellison nerecunoscut

- morfopatologic, ulcerul este gigant, cu fenomene inflamatorii acute şi cronice (scleroza perilezională determină un aspect pseudotumoral

- clinic: - dureri periombilicale, iradiate dorsal, cu intensificări nocturne, neinfluenţate de alimemtaţie sau antiacide; - greţuri şi vărsături (doar în cazul unui bont gastric mic)

- Rx. gastroduodenală cu Ba şi endoscopia confirmă diagnosticul

- evoluţia este lentă, caracterizată printr-o agresivitate deosebită, cu complicaţii frecvente şi grave:

- HDS patentă (prin hematemeză sau melenă) sau ocultă (relevată de anemia feriprivă microcitară asociată)

- perforaţia cu peritonită generalizată - fistule gastrojejunocolice, cu vărsături fecaloide,

diaree cu alimente nedigerate, slăbire rapidă

- tratamentul medical poate aduce unele ameliorări, dar reintervenţia este de cele mai multe ori inevitabilă:

în cazul vagotomiilor cu piloroplastie: hemigastrectomie

în cazul rezecţiilor fără vagotomie: vagotomie

în cazul rezecţiilor incomplete: rezecţia în bloc a anastomozei extinsă la stânga şi la dreapta, cu un nou montaj, de preferat gastroduodenal şi vagotomie tronculară

3. Sindromul dumping (sd. dumping precoce)

- se caracterizează prin distensie abdominală şi tulburări vasomotorii postprandiale, apărute mai frecvent după rezecţia largă de stomac cu gastro-jejuno-anastomoză.

- se datorează evacuării precipitate a bontului gastric cu distensia bruscă a ansei eferente prin hiperosmolaritatea alimentelor; în paralel, hipovolemia bruscă determină o stimulare neuro-vegetativă mediată simpatic şi prin bradikinină

- clinic, tulburările apar la 10-15 minute de la ingestia de alimente (dulciuri concentrate, lichide în cantitate mare, fierbinţi, insuficient masticate), în ordine:

tulburări vasomotorii: paloare urmată de hiperemie facială, transpiraţii profuze, ameţeli ce pot merge până la lipotimii, tahicardie cu extrasistole semne digestive: senzaţie de plenitudine epigastrică, greţuri şi vărsături, crampe abdominale, urmate de diaree imperioasă

- paraclinic: -Rx. gastroduodenală cu Ba: evacuarea precipitată a bontului gastric şi pasajul accelerat al coloanei baritate până la valvula ileocecală în mai puţn de 60 min.

-dumping-testul: administrarea pe sondă duodenală de glucoză concentrată determină manifestările specifice

- tartament: Medical: -mese mici, fracţionate (6-7/zi), bine masticate, bogate în proteine şi lipide şi săracă în dulciuri concentrate; lichidele se consumă între mese, iar postprandial este indicată o peioadă de repaus în decubit de 30 min.

-anticolinergice, antiserotoninice

Chirurgical (după 12-18 luni de tratament medical ineficace): -reâncadrarea duodenului în circuit după gastro-enteroanastomoză (Soupalt-Bucaille)

-refacerea canalului piloric prin îngustarea gurii de anastomoză

-plicaturarea ansei eferente

4. Sindromul hipoglicemic (sd. dumping tardiv)

- este asemănător cu dumping-sindromul, dar apare tardiv (2-4 ore) şi mai atenuat

- se datorează evacuării precipitate a bntului gastric cu hiperglicemie importantă bruscă şi hiperinsulinemie consecutivă, având ca rezultat hipoglicemia

- clinic: astenie, anxietate, ameţeli, tremurături, tahicardie, tegumente marmorate şi transpirate, consecutive reacţiei adrenergice

- paraclinic: măsurarea glicemiei arată hiperglicemia postprandială

-  tratament:

Medical: -mese mici, fracţionate, bogate în proteine şi sărace în glucide

-extracte pancreatice (Triferment), sedative, tranchilizante

Chirurgical (de excepţie): -reâncadrarea duodenului în circuit

după gastro-enteroanastomoză (Soupalt-Bucaille) -întârzierea cicuitului jejunal prin

interpunerea unei anse anizoperistaltic.

5. Sindromul de ansă aferentă (complicaţie a anastomozei gastrojejunale)

- apare în urma obstrucţiei parţiale a ansei aferente (angulare, herniere internă, stenoza anastomozei, volvulus, secundar aderenţelor)

- clinic: la 1-2 ore postprandial apare senzaţia de plenitudine epigastrică, însoţită de anxietate şi zgomote hidroaerice. Vârsătura bilioalimentară abundentă ameliorează simptomatologia

- paraclinic: -Rx. cu Ba: umplerea ansei aferente cu Ba pe o distanţă de 10-15 cm, se menţine 1-2 ore

-Endoscopia: aspect de “ţeavă de puşcă” datorită ansei aferente dilatate

- tratament:

Medical: sedative, antispastice

Chirurgical (în formele persistente):

- reâncadrarea duodenului în circuit după gastro-enteroanastomoză (Soupalt-Bucaille)

- fistula Braun la piciorul ansei

6. Diareea postvagotomie (nu apare după vagotomie supraselectivă): - accelerarea tranzitului este consecinţa hipotoniei

colecistului cu evacuarea brutală a unei mari cantităţi de bilă în intestin

- clinic, apar 2-25 scaune/zi, imperioase

- tratament: Medical: fosfat de codeină, imodium Chirurgical: interpoziţia anizoperistaltică a unui segment jejunal

7. Altele: - Steatoreea apare ca urmare a stazei în ansa aferentă,

cu contaminare microbiană şi malabsorbţia grăsimilor. Se poate asocia cu osteomalacie prin hipovitaminoză D (liposolubilă).

- Anemia megaloblastică prin consumul vit. B12 în intestin de către bacterii şi malabsorbţie.

- Cancerul de bont gastric apare după 10-15 ani de la gastrectomie în 11% din cazuri, prin participarea mai multor factori: hipoaciditatea şi hipogastrinemia, refluxul bilioalcalin cu gastrită atrofică asociată cu deficit imunologic.

Tratamentul : -Curativ: totalizarea gastrectomiei -Paleativ: derivaţii digestive interne