BOALA PEPTIC ULCEROAS

DEFINIIE

Pierdere de substan la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale ce depete muscularis mucosae

EPIDEMIOLOGIEBrbai / femei 1/1

ETIOPATOGENIEInfecia cu Helicobacter PyloriConsumul de AINSSindromul Zollinger EllisonUlcere asociate cu alte afeciuni

ULCERE ASOCIATE CU ALTE AFECIUNICirozaPancreatita cronicBoli hematologice: Policitemia veraInsuficiena renal cronicBPOC

PATOGENIEDezechilibru ntre factorii de agresiune i cei de aprare factorilor de agresiune = ulcer duodenal factorilor de aprare = ulcer gastric

FACTORII DE AGRESIUNE HCL apare prin creterea sensibilitii celulelor parietale la aciunea gastrinei Pesina apare prin hidroliza pepsinogenului ( secretat din celulele din colul glandelor fundice )Acizii biliari reflux biliar in stomac

FACTORII DE APRAREMucusIonul bicarbonatIntegritatea epiteliului gastricVascularizaia local

ANATOMIE PATOLOGICMacroscopic: Baza ulcerului neted, acoperit cu depozit fibrinoleucocitarMargini regulateMucoasa nconjurtoare neted, mai nalt dect craterul ulceros datorit reaciei inflamatoriiForma rotund; ovalar; liniar; neregulat

CLINICDUREREA

DUREREA N ULCERUL DUODENALn epigastru, la dreapta liniei medianenu iradiazcaracter de arsur, foameapare la cca 3 ore dup mascalmat n cteva minute dup ingestia de alimente ( in greutate) sau antiacidedureaz zile/sptmni, cu perioade de remisiune cu durat variabil (cronic)

DUREREA N ULCERUL DUODENALSchimbarea caracterelor durerii denot o complicaie:durere vie + contractur abdominal = perforaiedurere + iradiere dorsal = penetraie n pancreas

DUREREA N ULCERUL DE CANAL PILORICse manifest n timpul meseipot aprea vrsturi prin obstrucia parial a acestei zone

DUREREA N ULCERUL GASTRICdurere n epigastru, mai puin caracteristic dect n ulcerul duodenaleste accentuat de ingestia de alimente (slbesc)este ameliorat parial de antiacide

PARACLINICEXAMEN BARITATENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA

EXAMEN BARITATUlcer gastric benign:Nia plus de umplere n afara conturului gastricEdem periulcerosLinia Hampton zon radiotransparent care arart tranziia de la mucoasa normal la craterul ulcerosPliuri gastrice convergente spre ni pn n zona de edem periulcerosSpasmul musculaturii pertelui opus degetul ce arat nia

EXAMEN BARITATUlcer duodenal:NiaDeformarea bulbului n ulcerul cicatriceal

ENDOSCOPIA Vizualizare direct a craterului ulceros

Recoltare de biopsii: - 6 biopsii din marginile ulcerului gastric (pentru excluderea unei leziuni maligne) - deceleaz infecia cu Helicobacter Pylori

HELICOBACTER PYLORIBacil gram negativ, spiralat, flagelat, mobilSe gsete n mucusul gastric; o mic proporie ader la mucoasSecret ureaza, o enzim care hidrolizeaz ureea la amoniacIn vitro este microaerofil

DIAGNOSTICUL INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORIMetode invazive care necesit EDSa) Test bioptic al ureazei b) Testul histologicc) CulturaMetode neinvazive a) Teste serologice b) Testul respirator cu uree

Metode invazive care necesit EDSa) Test bioptic al ureazei dac este prezent ureaza n materialul bioptic, se schimb culoarea n cteva minute; poate necesita i 24 ore b) Testul histologic permite vizualizarea Helicobacter Pylori prin studierea biopsiei cu coloraii speciale ( coloratia Giemsa modificat)c) Cultura este cel mai specific test

Metode neinvazive

a) Testele serologice

se bazeaz pe determinarea nivelului de anticorpi specifici anti HP de tip IgG;acest test se poate repeta la 6 luni dup tratament, cnd negativarea lui indic eradicarea infeciei; nu se mai face deoarece titrul de anticorpi scade lent

b) Testul respirator cu uree

Pacientul va lua o soluie de uree marcat radioctiv i sufl intrun tubExpune pacienii la radiaiiDac H Pylori este prezent, ureea este hidrolizat i este detectat CO2 marcat n respiraieLa fel ca i pentru testele invazive toate medicmentele anti HP trebuie evitate cu o lun nainte pentru a nu aprea rezultate fals negative

DIAGNOSTIC DIFERENIAL1. Cancerul gastric inapeten, scdere semnificativ n greutate; EDS cu biopsie2. Colica biliar durere cu debut epigastric i iradiere n hipocondrul drept sau umr drept; ecografia abdominal3. Pancreatita acut durere sever n etajul abdominal superior ( cteva ore; n ulcerul peptic durere cronic)

DIAGNOSTIC DIFERENIAL4. Apendicita acut la debut o durere cu debut n epigastru care migreaz n fosa ileac dreapt5. Infarctul miocardic inferior EKG, enzime cardiace

SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISONTriada:Gastrinom tumoar neuroendocrin localizat n pancreas i duoden, secretant de gastrinhipersecreie gastric de acid boal peptic ulceroas sever

SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISONDiagnostic:Chimism gastric secreie acid bazal > 15 mEq/h ( dovada aciditii)Gastrinemie Localizarea tumorii prin ecografie, CT, RMN

SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISONTratament:Rezecia gastrinomuluiIPP Omeprazol 60 mg/ziGastrectomieChimioterapie

TRATAMENTUL ULCERULUI

TRATAMENTUL MEDICAL Medicamente antisecretoare:Inhibitorii de pomp de protoniBlocanii de H2R Antiacidele Medicamente citoprotectoare Medicamente antibacteriene anti H Pylori

INHIBITORII DE POMP DE PROTONISecreia final a ionului H+ din celula parietal n lumen se face cu ajutorul enzimei H+/K+ ATP-az ( pomp de protoni) ce schimb H+ pe K+Omeprazol 20 mg/zi 4-8 sptmniPantoprazol 40 mg/zi (Controloc)Esomeprazol 40 mg/zi (Nexium)

BLOCANII DE H2RCimetidina 800mg/zi n priz unic seara, 4-8 sptmniRanitidina 300mg/ziFamotidina 40 mg/ziNizatidina 300mg/zi

ANTIACIDELEneutralizeaz rapid dar pentru scurt timp aciditatea gastricadministrate repetat la 1 i 3 ore dup masefecte secundare: rebound la oprirea tratamentuluiex: MgOH, AlOH, asocierea lor (MAALOX)

MEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE factorii de aprarePG de sintez ex Misoprostol; asociate cu AINS pentru prevenirea ulceruluiSucralfat realizeaz o pelicul n craterul ulcerosBismut coloidal - factorii de aprare; anti HP = efect bactericid

Indicaiile terapiei anti H PyloriUlcer gastricUlcer duodenalLimfom MALTGastrit cronic

Se folosesc combinaii de 3 sau 4 medicamente cu rat de eradicare de >90%

Eradicarea infeciei cu H Pylori la pacienii cu ulcer peptic se asociaz cu scderea recurenei ulcerului la 4% la UG (comparativ cu 59%) i 6% n UD (comparativ cu 67%)

TRIPLA TERAPIEOmeprazol 20 mg x 2/ziClaritromicin 500 mg x 2/ziAmoxicilin 1g / Metronidazol 500 mg x 2/zi

Pantoprazolol 40 mg x 2/ziClaritromicin 250-500 mg x 2/ziMetronidazol 500 mg x 2/zi

CVADRUPLA TERAPIEOmeprazol 20 mg x 2/ziBismut subsalicilat 2 tb x 4/ziTetraciclin 500 mg x 4/ziMetronidazol 500 mg x 3/zi

DIETA N ULCERvaloare sczutntrzie sau mpiedic vindecareafavorizeaz recidivarenunare la fumat, cafea, acool

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL ULCERULUIIndicaii:1. Ulcere hemoragice - coagulare cu plasm argon - injectare de substante hemostatice (adrenalina) - termocoagularea2. Unele stenoze pilorice - dilatare cu sond cu balon

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUIUlcer gastric cu dimensiuni nemodificate dup 1 lun de tratament medicalUlcer refractarApariia complicaiilorEecul terapiei endoscopice

COMPLICAIILE ULCERULUI

Exist patru mari complicaii:1. Hemoragia2. Perforaia3. Penetraia4. Obstrucia de evacuare gastric

INCIDENA COMPLICAIILORIncidena complicaiilor este de 1-2% / ulcer / ano rat mai mare de apariie fiind nregistrat pentru ulcerele de canal piloric i ulcerele gigante

COMPLICAIILE POSTCHIRURGICALESuferinte tardive: recurena ulceruluisindrom de ans aferentgastropatia de refluxsindromul dumping

RECURENA ULCERULUIMai muli factori au fost incriminai n etiologia recurenei ulcerului: gastrinom asociatpersistena H. Pylorirezecia incompletvagotomia incomplet

SINDROMUL DE ANS AFERENTapare la pacienii cu rezecie gastric parial cu gastrojejunostomie (Billroth II) i se manifest prin: distensie i durere abdominal la 20 min -1or postprandialgrea i vrsturiacest sindrom este cauzat de distensia prin secreie biliar i pancreatic a unei anse intestinale aferente cu un drenaj incompletreintervenie chirurgical

GASTROPATIA DE REFLUX BILIARse manifest prin:dureri abdominalesaietate precocegrea, vrsturicauzat de refluxul coninutului intestinal la nivelul bontului gastric

CANCERUL DE BONTMai frecvent la brbaiS-a observat o inciden crescut a adenocarcinomului de bont dup 15 ani de la rezecia gastric ( risc de aproximativ 4 ori mai mare ca n populaia general )

SINDROMUL DUMPING PRECOCEApare la 30 de minute postprandial i se manifest prin:tahicardiepalpitaiiameelitranspiraiihipotensiune posturalsimptomatologie provocat de bolul alimentar hiperosmolar care ajunge prea rapid n intestin provocnd contracia volumului plasmatic

SINDROMUL DUMPING TARDIVapare la 1-3 ore postprandialse manifest prin ameeal, palpitaii, confuzie, sincopeste precipitat de mesele bogate n carbohidrai, n special zaharozdeterminat de hipoglicemia provocat de eliberarea de insulina, stimulat de creterea brusc a glicemiei

DIAREEA POSTVAGOTOMIEUn numr mare de pacieni prezint diaree dup intervenia chirurgical pentru ulcer, n special la pacienii cu vagotomie troncular

COMPLICAII HEMATOLOGICEDup gastrectomie total pacienii dezvolt invariabil malabsorbia: vitaminei B12 acid folic deficit de fier

OSTEOPOROZA I OSTEOMALACIAsunt comune dup gastrectomii totale sau pariale