Apendicita acuta si cronica

Catedra Chirurgie Nr.1 N. Anestiade

USMF N.Testemitanu

Academician A RM Gh.Ghidirim

Conferentiar R.Scerbina Rezident D.Gutu

2013

Definitia

Este o inflamaie (acut sau cronic) a

apendicelui vermicular.

Istoric

Acesta din urm, ca entitate anatomic,

apare deabea n secolul XVI n lucrrile lui

Berangario de Carpi din Bologna, fiind

scos n imagine pentru prima dat de ctre

Leonardo da Vinci. n secolul XVIII

Morgagni desvrete descrierea

anatomic a apendicelui cecal mpreun

cu valvula ileocecal

Autorul termenului de apendicita

ANATOMIE I FIZIOLOGIE

Apendicele vermicular face parte din compartimentul segmentului ileocecal care, pe lng acesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul i valvula ileocecal (Bauhin).

Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i dispune de: mucoas, submucoas, musculoas (straturile longitudinal i circular) i seroas. n submucoas se ntlnesc n abunden aglomerri limfoide (foliculi i vase limfatice), fapt pentru care a fost supranumit amigdala abdominal.

Situat intraperitoneal posed un mezou propriu n care se gsete esut celulo-adipos, vase i nervi. Artera apendicular este ramur a a. ileocolic; sngele venos reflueaz prin intermediul venelor apendiculare, ileocolic i mezenteric superioar n trunchiul v.porte. Inervaia este asigurat de ctre plexul mezenteric superior i cel celiac (inervaie simpatic) precum i de filetele nervoase vagale (inervaie parasimpatic).

Anatomia apendicelui vermicular

ANATOMIE I FIZIOLOGIE

Apendicele vermicular se desprinde din peretele dorso-median al cecului, pe locul de jonciune a celor 3 bandelete de muchi longitudinali, avnd forma unui cilindru cu lungimea de 6-12 cm. Lumenul apendicelui are un diametru de 6-8 mm i comunic n mod normal cu cavitatea cecului n care se dreneaz ntreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele glande care alctuiesc peretele mucoasei apendiculare, ct i coninutul ntmpltor de materii fecale ptrunse n lumenul apendicelui n timpul undelor antiperistaltice ale cecului.

Pozitiile anatomice

Situat n fosa iliac dreapt poate avea diverse poziii dup cum urmeaz:

1. Descendent 40-50%, dintre care n 15 la sut cazuri poate fi localizat n bazin (poziie pelvian);

Lateral 25 %;

Medial 17-20 %;

Ascendent 13 %;

Retrocecal 2-5 %.

Pozitiile apendicelui

Functiile apendicelui

Privit pn nu demult ca organ rudimentar,

apendicele vermicular, de fapt, exercit mai

multe funcii: de protecie (graie elementelor

limfoide); secretorie (produce amilaz i lipaz);

hormonal (produce hormonul care contribuie la

funcia aparatului sfincterian al intestinului i la

peristaltism). Deaceea, astzi nimeni i nicieri

nu mai susine aa numita apendicectomie

profilactic popularizat de Ledeard nc dup

1900.

APENDICITA ACUT

APENDICITA ACUT

Ocup primul loc ntre urgenele abdominale, afectnd unul din 200-250 (M.Cuzin,1994), 500-600 (P.Simici, 1986), din 50-60 (N.Angelescu, 2001) indivizi cu o inciden medie de 4-5% (B.Savciuc,1988).

Procesul inflamator apendicular poate surveni la orice vrst, dar prezint o frecven maxim ntre 10- 40 de ani, perioada ce corespunde pe de o parte cu dezvoltarea sistemului folicular apendicular i pe de alta, cu incidena mai mare a bolilor infecioase, este foarte rar ntlnit pn la 3 i dup 80 ani, femeile se mbolnvesc de 2-3 ori mai frecvent dect brbaii (M.Cuzin,1994).

Conform datelor lui N.Angelescu raportul brbai / femei este de 1:1 nainte de pubertate, 2:1 la pubertate i 1:1 la aduli.

Pentru prima dat afeciunile apendicelui au fost descrise de ctre Saraceus n 1642, ns termenul apendicit a fost introdus de ctre Fitz n 1886, care a descris i tabloul clinic al acestei afeciuni.

ETIOPATOGENIE

Apendicita acut este un proces inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea este o boal polietiologic. La apariia procesului inflamator n apendice contribuie diveri factori:

factorul microbian care ptrunde: 1) pe cale enterogen (colibacilul de unul singur sau n asociere cu streptococul, stafilococul, pneumococul, dintre germenii aerobi i bacilul funduliformis dintre cei anaerobi; acesta din urm este prezent n special n forma gangrenoas a apendicitei acute) sau 2) hematogen (n decursul unor boli ca: amigdalitele, faringitele, gripa, reumatismul), citomegalovirusul este citat n etiologie la bolnavii cu SIDA;

ETIOPATOGENIE

factorul mecanic n urma diferitor obstacole (coprolii, smburi de fructe, helmini, calculi biliari, bride, poziie vicioas, mai ales retrocecal) apare obstrucia parial sau total a lumenului apendicelui cu formarea cavitii nchise, ceea ce mpiedic golirea lui i provoac staz endoapendicular i edemul parietal;

factorul chimic ptrunderea sucului intestinului subire n rezultatul antiperistaltismuului cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui;

factorul neurogen tulburrile neuroreflexe corticale pot produce modificri neurotrofice n apendice.

n conformitate cu cele expuse, la vremea sa au fost elaborate diverse teorii, ca: infecioas

(Aschoff,1908), mecanic (Dieulafoy), chimic, cortico-visceral (N.N. Elanski,1955) etc.

FIZIOPATOLOGIE

Actualmente se consider c procesul patologic ncepe dup spasmul ndelungat al muchilor netezi i a vaselor arteriale a apendicelui; contractarea muscular duce la staz n apendice, spasmul arterial la ischemia mucoasei i ca consecin se dezvolt complexul primar Aschoff. Concomitent, staza endoapendicular exalteaz virulenta microbian care n prezena complexului primar invadeaz peretele apendicular.

Exist un acord unanim a considera factorul infecios i cel obstructiv drept elemente determinante al procesului inflamator apendicular.

Din punct de vedere patomorfologic constatm o infiltraie leucocitar masiv cu nceput n mucoasa i submucoasa apendicelui cu antrenarea ulterioar n proces a tuturor straturilor lui.

CLASIFICARE

Printre multiplele clasificri propuse de diferii chirurgi la diverse etape vom meniona pe cea susinut cu mici modificri de ctre D.Burlui, E.Proca, P.Simici, V.I.Colesov, I.M.Panirev, M.I.Cuzin i alii ca cea mai aproape de cerinele chirurgiei practice.

n dependent de gradul de dezvoltare a procesului inflamator deosebim :

apendicit cataral (congestie simpl), cnd inflamaia cuprinde mucoasa i submucoasa apendicelui (apendicele i mezoul su sunt congestionate, tumefiate, cu edem i hipervascularizaie a seroasei);

apendicita flegmonoas (congestie supurat) - inflamaia cuprinde toate straturile organului (apendicele este mrit de volum, turgescent i friabil; mezoul este foarte infiltrat i friabil; seroasa este acoperit de false membrane de fibrin;

apendicita gangrenoas - rezultatul grefrii infeciei anaerobe pe fondul trombozei vaselor mezoapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese i zone de de necroz a peretelui);

apendicita perforativ - cnd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prin defectele peretelui.

Unii chirurgi mai deosebesc apendicit slab pronunat sau colic apendicular (V.I.Colesov,1972) i empiem apendicular (I.M.Panirev, 1988).

TABLOUL CLINIC

Este foarte variabil n dependen de poziia anatomic, reactivitatea i vrsta bolnavului, etc. Pentru aceast diversitate clinic I.Grecov a numit-o boal-cameleon, iar I.I.Djanelidze -boala perfid, cu mai multe fee. Faptul acesta este cauza principal a multiplelor erori diagnostice; de aceea postulatul nu exist boal ci bolnavi mai mult ca pentru oriice afeciune se potrivete pentru apendicita acut.

Cel mai frecvent i constant semn al apendicitei acute este durerea. Ea apare spontan, brusc, uneori este precedat de un discomfort uor.

TABLOUL CLINIC

De la bun nceput durerea poate fi localizat n epigastru i e suportabil. Peste 4-6 ore ea se deplaseaz n fosa iliac dreapt i crete n intensitate. Acesta este simptomul Koher. El se ntlnete peste 35% cazuri. n alte situaii durerea se concentreaz de la bun nceput n fosa iliac dreapt, n regiunea ombilicului (mai ales la copii) sau cuprinde tot abdomenul. Violena durerii impune adesea bolnavul s se culce i s ia o poziii antalgic, de obicei culcat i cu coapsa dreapt flectat pe bazin. ns o poziie specific pentru bolnavul cu apendicit nu este caracteristic, precum nu este caracteristic nici iradierea durerii.

TABLOUL CLINIC

Peste o or - o or i jumtate apare voma nsoit de greuri. Ea poart un caracter reflector (iritaia nervului splanhnic) i nu este repetat, sau poate lipsi de tot. Voma repetat mai mult este caracteristic pentru o apendicit distructiv, asociat cu o peritonit difuz. Concomitent constatm dereglri de tranzit intestinal: oprirea gazelor, constipaie, balonare a abdomenului, mai rar diaree (n poziia medial a apendicelui i la copii) poate avea loc i un scaun normal.

TABLOUL CLINIC

Temperatura corpului n debut este subfebril (37,2-37,50C), dar pe msur ce progreseaz modificrile patomorfologice ea crete pn la 38C i mai mult. Pulsul este puin modificat i-i n corespundere cu temperatura corpului. Anamnez poate scoate n eviden dureri n fosa iliac dreapt n trecut.

Succesivitatea clasic a simptoamelor este urmtoarea: inapeten, discomfort, durere abdominal, voma. Apariia vomei nainte de dureri n abdomen face diagnosticul de apendicit acut incert (S.I.Schwartz,1999; B.C. , 1997).

EXAMENUL OBIECTIV

Elucideaz starea satisfctoare a bolnavului, care este activ (de regul se adreseaz de sinestttor la medic), are fa linitit. Semnele generale - slbiciuni, inapeten, indispoziie la nceput sunt rar prezente. Limba este saburat, dar umed (limba uscat trdeaz o peritonit difuz, ntrziat).

Abdomenul particip n actul de respiraie cu excepia regiunii fosei iliace drepte, unde observm o reinere a micrii peretelui abdominal.

EXAMENUL OBIECTIV

La o palpare superficial, care totdeauna va ncepe din regiunea fosei iliace din stnga i care va nainta pe traiectul colonului spre fosa iliac dreapt, vom depista dureri n regiunea ceco-apendicular. Percuia (ciocnirea) peretelui abdominal n aceast regiune provoac dureri, manifestndu-se semnul clopoelului sau a rezonafonului descris de Mandel i Razdolski. Executnd palparea profund vomevidenia n proiecia apendicelui dureri violente i contractarea muchilor abdominali. Durerea, rezistena muscular, precum i hiperestezia cutanat (triada simptomatic Dieulafoy) sunt mai pronunate n triunghiul lui I.Iacobovici. Acest triunghi este delimitat de o linie care unete spina iiiac dreapt cu ombilicul i alta care unete cele dou spine iliace.

EXAMENUL OBIECTIV

Baza triunghiului o constituie marginea lateral a muchiului drept al abdomenului, vrful se sprijin pe spina iliac dreapt. n acest triunghi se depisteaz diferite puncte de durere maximal: punctul Mac-Burney - la unirea treimii laterale cu cea medie a liniei ce unete spina iliac cu ombilicul; punctul Morris-Kummel - la unirea treimii medie cu cea intern e acestei linii; punctul Lanz - la unirea treimii laterale (externe) cu treimea medie a liniei bispinoase; punctul Sonnenburg - la ncruciarea liniei bispinoase cu marginea extern a muchiului drept abdominal.

EXAMENUL OBIECTIV

Se cere menionat c valoarea acestor puncte este redus, importan avnd doar triunghiul Iacobovici, n limitele creia depistm i simptomul lui Blumberg: apsarea lent a peretelui abdomenului urmat de decomprimarea brusc face s apar o durere vie deseori cu iradieri n epigastru. Este un semn net de iritaie peritonial. Marele chirurg american Mondor scria c dac se constat contractura abdomenului i apare semnul lui Blumberg timpul discuiilor a trecut i trebuie s intre n aciune bisturiul. Pentru diagnosticarea apendicitei acute au fost propuse un ir de simptoame, care ns, au o nsemntate redus i nlesnesc depistarea acestei afeciuni numai n ansamblu

EXAMENUL OBIECTIV

Simptomul. Rovsing: comprimarea retrograd (de la stnga la dreapta) cu mpingerea coninutului colic ctre cec duce la distensia cecului i apendicelui, nsoit de durere n fosa iliac dreapt.

Simptomul Sitkovsky: la situarea bolnavului pe partea stng apar dureri n fosa iliac dreapt din cauza deplasrii cecului i apendicelui cu extinderea mezoului inflamat.

Simptomul Bartomie-Mihelson: palparea apendicelui n poziia sus numit provoac dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal i relaxarea muchilor peretelui n asemenea poziie.

EXAMENUL OBIECTIV

Simptomul Crmov: la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n canalul inghinal.

Simptomul Koup (Coope) sau semnul psoasului: apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului drept n extensie sub un unghi de 90.

Simptomul Obrazov, Iavorsski-Lapinski: exacerbarea durerii la palparea regiunii cecoapendiculare, n poziia descris mai sus.

SimptomulBastedo: apariia durerilor i balonrii poriunii ileocecale la introducerea aerului n rect.

Simptomul tusei: tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de reflexul de imobilizare a abdomenului.

EXAMENUL OBIECTIV

Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicit s fie supus unui tact rectal, iar femeile i vaginal.

Diagnosticul apendicitei acute este nlesnit de analiza sngelui prin care determinm o leucocitoz uoar (9-12.OOO), care rareori trece de cifra 14-16.000, cu o deviere moderat spre stnga (neutrofiloz). Analiza sngelui devine de mare valoare diagnostic la supravegherea n dinamic a bolnavului, cci astfel se poate estima caracterul evoluiei procesului patologic. Analiza urinei, de regul, nu prezint careva modificri, cu excepia apariiei hematiilor i leucocitelor n cadrul apendicitei retrocecale sau pelviene.

FORME CLINICE

Apendicita acut la copii

La sugari este, din fericire, o eventualitate

patologic extrem de rar care, atunci

cnd se produce, este practic imposibil de

diagnosticat cu siguran. Dup 2 ani

ncepe s se ntlneasc tot mai des,

devenind treptat, ctre vrsta de 9-12 ani,

o urgent operatorie obinuit. La copii

este mai frecvent localizarea pelvin i

cea subhepatic

FORME CLINICE

La copiii pn la 3 ani tabloul clinic se desfoar destul de zgomotos, cu dureri violente, paroxistice ascensiune termic (39-40C) i vome multiple, diaree (12%), hiperleucocitoz (15-20.000) cu o deviere pronunat spre stnga. Afeciunea nu este recunoscut totdeauna la vreme i diagnosticul este eronat, deoarece adeseori, puseul acut apendicular survine nsoind sau urmnd unele afeciuni, microbiene (anigdalite, grip, otite) i mai ales pe acelea cu manifestri intestinale. La nceput se observ o disociere a pulsului fa de temperatur, ncordarea muscular a peretelui abdominal poate fi nensemnat.

FORME CLINICE

Durerile mai mult sunt localizate n regiunea ombilical sau pe tot abdomenul.

Se instaleaz progresiv i rapid, tabloul clinic al unei intoxicaii, n care este de remarcat frecvena vrsturilor, adeseori cu aspect negricios (vomito nigricans) hipotermia i oliguria cu albuminurie.

Se cere menionat faptul c examinarea copilului este adeseori dificil, iar datele furnizate de copiii mici sunt destul de vage i contradictorii. n toate cazurile vom recurge la ajutorul mamei, care completeaz anamneza i poate efectua i palparea.

FORME CLINICE

Date suplimentare preioase pot fi cptate examinnd copilul n timpul somnului natural sau medicamentos: o clism cu soluie cald de 3% de cloralhidrat n doze: pn la un an 10ml, pn 1a doi ani - 15-20ml, pn la trei ani 20-25ml. Sau injecii i/m cu soluii calmante (relanium).

Din pune de vedere patomorfologic este caracteristic instalarea rapid a schimbrilor distructive (necrotice) n apendice cu declanarea peritonitei difuze din cauza incompetenei funcionale a peritoneului i epiploonului. Tot din aceast cauz plastronul apendicular este o raritate.

Apendicita acut la btrni

Bolnavii peste 60 ani reprezint 12% din cei apendicectomizai. Boala decurge mai lent, Graie reactivitii sczute; semnele clinice sunt la nceput atenuate: durerea nu este att de pronunat, temperatura este puin elevat, contractarea muscular slab. Semnele de baz rmn - durerea provocat de palpare n regiunea ileo-cecal i meteorismul nsoit de dureri abdominale. Leucocitoza este moderat, dar devierea formulei n stnga se pstreaz. Este caracteristic frecvena nalt a formelor distructive (factorul vascular) pe fondul unui tablou clinic searbd. La vrsta de peste 70 de ani jumtate din apendicite sunt perforate.

Apendicita acut la btrni

Ca i la copii, eventualitatea formrii plastronului este rar, datorit discreterii puterii plastice i limitative a peritoneului. n cele puine cazuri (5%) cnd plastronul totui se dezvolt, l mbrac aspectul pseudo-tumoral i poate conduce ctre supoziia unei tumori maligne de ceco-colon, cnd singurul element clinic valoros care orienteaz ctre o leziune benign inflamatorie rmne absena scaunelor sangvinolente. Fibrocolonoscopia, USG i irigografia definitiveaz diagnosticul. La btrni sunt posibile 3 forme clinice:

ocluzia intestinal febril;

forma pseudotumoral i

apendicita cu peritonit n 2 timpi.

Apendicita acut la gravide

Se ntlnete mai frecvent n prima jumtate a sarcinei, ntre luna a II i a V, mai rar n jumtatea a II-a i cu totul rar n timpul naterii. Dificultile diagnostice se ntlnesc n jumtatea a doua graviditii, deoarece ncepnd cu luna II-a a graviditii cecul i apendicele sunt treptat deplasate n sus i posterior de ctre uterul n cretere, deaceea n jumtatea a II-a a sarcinii durerea este locali-zat atipic, sub rebordul costal. Din cauza relaxrii peretelui abdominal i ndeprtrii apendicelui contractarea muscular este slab pronunat. Afar de aceasta durerile i voma sunt confundate cu cele din cauza sarcinii (contracii uterine). ns este cunoscut faptul c n apendicita acut durerile i vrsturile sunt nsoite de o stare febril i tahicardie.

Apendicita acut la gravide

Durerile au un caracter continuu i progresiv. Leucocitoza crescut, semnele Bartomie-Mihelson,0brazov i Coop sunt de mare valoare diagnostic. La gravide apendicita acut mbrac forme distructive, perforaia i peritonita sunt frecvente, deaceea n toate cazurile cnd diagnosticul de apendicit acut nu poate fi suspendat se cere o operaie de urgen, pentru a salva att mama, ct i copilul. Pericolul avortului prin executarea apendicectomiei chiar i la sarcin naintat nu este mare.

Apendicita retrocecal

Simptoamele clinice sunt puin evidente, din care cauz apendicita retrocecal este neltoare de la nceput pn la sfrit. Furtuna de la nceput trece repede, durerile rmn puin intense, vrsturile pot lipsi, nu exist aprare muscular sau ea este foarte slab. n zilele urmtoare persist o stare subfebril i o uoar durere n dreapta (partea lombar sau lombo-abdominal) cu unele aspecte de colic renal, cu iradiere n femur sau n organele genitale. Odat cu progresarea procesului n apendice se nrutete starea general: devine mai pronunat durerea, temperatura atinge 39-40C. n aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral stng.

Apendicita retrocecal

Palparea bimanual a fosei iliace drepte evideniaz dureri pronunate i contractare muscular. Constatm i un ir de simptoame mai specifice: semnul Djordano -durere la ciocnirea coastei a XII-a, semnul Iaure-Rozanov - dureri violente la palparea triunghiului Petit, semnul Gabai - creterea durerii la desprinderea brusc a degetului de pe triunghiul Pti .a. Cele mai constante, ns, sunt semnele Obrazov i Coop. Pot fi depistate i unele simptoame urinare: polachiurie, dureri micionale, retenie de urin, hematurie. Concomitent crete leucocitoza cu neutrofiloz. Dac se formeaz abcesul periapendicular el se deschide mai frecvent nu n cavitatea peritoneal ci n spaiul retroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal.

Apendicita pelvian

Durerile de nceput sunt n hipogastru, suprapubian. Tulburrile vezicale i rectale sunt foarte frecvente (tenezme, diaree, retenie de urin, dizurie, polakiurie). Durerea provocat este localizat mult mai jos i corespunde punctelor ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipsete, pe urm apare suprapubian i se rspndete de jos n sus.

La femei pot exista metroragii. Prin tact rectal sau vaginal descoperim hiperstezia fundului de sac Douglas: iptul Douglas-ului sau semnul Kulencampf-Grassmann. Dac ntrzie intervenia chirurgical, n zilele urmtoare se dezvolt n pelvis plastronul, care poate evolua spre abcesul Douglas-ului. n acest caz devin constante dizuria, apar tenezmele (false senzaii de defecaie) i rectita mucoas.

Prin tact rectal sau vaginal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, iar prin examenul bimanual se poate simi chiar fluctuena. Puncia Douglas-ului arat prezena puroiului i stabilete diagnosticul.

Apendicita mezoceliac

Poziia latero-intern a apendicelui se ntlnete n aproximativ 17-20% din cazuri. Aceast form ofer o posibilitate de explorare clinic minim i se nsoete de o simptomatologie mai redus n care predomin durerea cu sediul sub- i paraombilical.

Sunt prezente semnele Kummel - apariia durerii la presiunea abdomenului n triunghiul Iacobovici n punctul situat la 2 cm mai jos i spre dreapta de ombilic i Crasnobaev - ncordarea i durerea muchiului drept mai jos de ombilic.

Plastronul care se formeaz este prea profund pentru a fi palpat i prea sus pentru a fi tuat. Din cauza antrenrii n procesul inflamatoriu a mezoului intestinului subire adeseori este prezent diareea, fapt ce duce la erori de diagnostic n urma crora bolnavii nimeresc la nceput n seciile de boli infecioase, unde petrec cteva zile, ajungnd n staionarele chirurgicale cu ntrziere i cu diverse complicaii.

Apendicita subhepatic

Aceast localizare este rar la aduli e mai frecvent la copii din cauza poziiei subhepatice la acetea a cecului i a apendicelui. Evolueaz ca o colecistit acut. Aprarea muscular i durerea maxim sunt localizate n regiunea subhepatic. Poate aprea un subicter.l Ea ns nu are caracterul bilioseptic din angiocolit. Diagnosticul clinic se sprijin de obicei pe vrsta bolnavului i pe lipsa antecedentelor hepatice. Problema este mai dificil cnd cele dou boli se asociaz cu att mai mult, c observaia clinic a artat demult timp c ntre apendice i colecist exist numeroase relaii funcionale. Confundri diagnostice nu-s prea rare.

Apendicita n sacul de hernie

Frecvena apendicelui n sacul hernial variaz de la 1% (M.Butoianu,1958) pn la 2-4% (N.I.Cracovschi,1955; I.I.Ibadov,1961). nfiarea clinic poate prezenta cteva variante:

inflamaia apendicelui poate produce supuraie n sac, care se extinde spre peritoneul abdominal. n acest caz tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei;

inflamaia apendicelui se extinde la sacul herniei, apare edemul gtului sacului ceea ce duce la strangularea coninutului. n acest caz tabloul clinic amintete o hernie strangulat (tip Brokk);

inflamaia apendicelui se mrginete numai cu sacul herniar si demasc un abces herniar. Oricare ar fi nfiarea clinic, problema este de a face diagnosticul difereniar cu hernia strangulat, ceea ce nu este tocmai uor, mai ales la btrni, unde simptoamele apendicitei sunt destul de terse.

Apendicita n stng

Inflamaia apendicelui n groapa iliac

stng se poate ntlni n 3 eventualiti:

cec i apendice situat n stng (situs

inversus);

cec mobil;

apendice lung, care ajunge pn la groapa

iliac stng. Tabloul clinic e acelai ca i

n poziia normal.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul apendicitei acute se bazeaz pe o anamnez complet i un examen clinic corect.

Dintre testele paraclinice posibile sunt utilizate analiza sngelui (leucocitoz cu deviere n stnga), analiza urinei i laparoscopia.

Diagnosticul corect al apendicitei acute rezult din analiza minuioas a datelor clinice suprapuse la testele paraclinice.

Nu vom uita ns c n unele cazuri ( 6-7%) se observ o discordan ntre semnele clinice i datele paraclinice.

Totodat se va memoriza c pentru stabilirea diagnosticului i alegerea tacticii chirurgicale elementul clinic are, n mod indiscutabil, valoare major.

Leucocitoza nu trebuie s influeneze negativ decizia de intervenie chirurgical la cei cu tablou clinic clar de apendicit acut.

Ecografia are rol n diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin evidenierea apendicelui inflamat ca o structur nedeformabil la compresiunea gradat cu extremitatea distal nchis, cu structur tubular multistratificat i cu un diametru mai mare de 6 mm.

Diagnosticul diferenial

Computertermografia stabilete cu o precizie de 98% diagnosticul de apendicit acut flegmonoas. Criza acut apendicular prezint semne comune cu alte afeciuni colicative, de care trebuie difereniat. Se vor avea n vedere urmtoarele afeciuni: 1) ulcerul perforativ; 2) pancreatita acut; 3) colecistita acut; 4) colica nefretic i ureteral; 5) anexita acut dreapt; 6) sarcina extrauterin; 7) pleuro-pneumonia din dreapta; 8) mezadenita acut; 9) toxicoinfecia alimentat; 10) ocluzia intestinal; 11) boala Crohn i diverticulita Meckel.

1. Debutul acut al bolii, apariia brusc a durerilor n epigastru cu deplasarea ulterioar (peste 2-4 ore) n fosa iliac dreapt oblig chirurgul s efectueze diagnosticul diferenial dintre apendicita acut i ulcerul gastro-duodenal perforat.

Diagnosticul diferenial

Durerea pongitiv (ca o lovitur de pumnal-Dieulafoy) cu efect de oc la unii bolnavi, antecedente de ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori i trdeaz suferin, lipsa febrei, poza specific (culcat pe spate cu picioarele flexate i aduse spre abdomen), respiraie superficial fr participarea abdomenului, care la palpare amintete o scndur, dureri difuze i semnul Blumberg pe tot ntinsul abdomenului, dispariia matitii hepatice, prezena aerului sub diafragm n form de secer la radioscopia simpl a abdomenului i creterea numrului de leucocite n dinamic - toate acestea formeaz un simptomocomplex ce permite s deosebim ulcerul perforat d apendicita acut.

Diagnosticul diferenial

2.. Pancreatita acut difer de apendicit prin dureri de-o intensitate maximal, care sunt localizate n epigastru cu o iradiere sub form de centur i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori chinuitoare. Bolnavii sunt nelinitii, nu-i gsesc locul potrivit n pat. Starea general este mult mai alterat de ct n apendicita acut i agraveaz n lipsa tratamentului respectiv cu tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n traiectul pancreasului depistm ncordare (semnul Krte). Pulsul este accelerat la maximum, este prezent acrocianoza; are loc creterea diastazei (alfa-amilazei) n snge i urin i hiperleucocitoz cu deviere spre stnga; din anamnez constatm: obezitate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu un abuz de grsimi, carne prjit, alcool

Diagnosticul diferenial

Colecistita acut se deosebete prin antecedente de colic hepatic; debutul bolii coincide cu ntrebuinarea n raion a grsimilor, mncrurilor prjite, alcoolului. Durerile sunt concentrate n hipocondrul drept, iradiaz n omoplatul drept, umrul drept i sunt nsoite de greuri, senzaia amarului n gur, vrsturi repetate i febr elevat. La examenul obiectiv depistm semnele: Grecov-Orthner, Murfy, simptomul frenicus etc. Uneori observm un icter i o asimetrie n rebordul costal din dreapta. La palpare determinm o ncordare muscular i fundul vezicii inflamat. Ultrasonografia determin calculi biliari.

Diagnosticul diferenial

. Colica nefretic are o seam de semne comune care pot duce la confuzie cu apendicita acut. Are ns unele semne, care nlesnesc diagnosticul: intensitatea mult mai mare a durerii, care poate duce la lipotimie, apariia durerilor dup un efort sau dup o zdruncinare, cu iradiere spre organele genitale i fiind nsoite de vom repetat i dizurie, micro- mai rar macrohematurie, lipsa febrei, nelinitea bolnavului; colica nceteaz de obicei brusc prin eliminarea calculului (simptomul lui Spasocucoki). Suplimentar pot fi utilizate: radiografia abdomenului, urografia, ultrasonografia, renogramla prin izotopi. Durerea dispare sau diminueaz vdit n urma blocajului Lorin-Eptein a cordonului spermatic.

Diagnosticul diferenial

5. Anexita acut deseori poate simula tabloul apendicitei acut care, la rndul su (mai ales n poziia pelvian a apendicelui) poate aminti semnele clinica a anexitei.

n anexit durerile apar, de regul, dup menstruaie i se situeaz n partea de jos a abdomenului cu iradiere n regiunea sacral i lombar. ncordarea muscular a peretelui abdominal, de regul, lipsete. Anamneza depisteaz antecedente genitale - dereglri de ciclu, anexite salpingo-ooforite etc. Toate acestea decurg pe fondul temperaturii elevate i sunt nsoite de eliminri vaginale purulente. Prin tact vaginal depistm simptomul Promptov apariia durerii violente la devierea uterului precum i plastron n regiunea anexelor din dreapta. De mare folosin este i semnul lui Jendrinski: bolnava se gsete n decubit pe spate mina chirurgului se afl n punctul Morris-Kuminel, bolnava este rugat s se aeze - exacerbarea durerilor confirm apendicita acut, diminuarea lor (anexele alunec n bazin) - demasc anexita acut.

Diagnosticul diferenial

6. Sarcina extrauterin pe dreapta cu hemoragie intern se confund adesea cu apendicita acut. Dei teoretic exist suficiente simtome care s deosebeasc cele dou sindroame abdominale, n practic, erozile diagnostice se ntlnesc adesea, mai ales n acele hemoragii care n-au un caracter cataclizmic.

n sarcin extrauterin gsim n antecedente ntrzierea menstruaiei i mentroragii. n momentul rupturii bolnava are o durere intens, n partea de jos a abdomenului iradiat n umr i rect, vrsturi i chiar contractur abdominal. Faa este palid: o paloare caracteristic de anemie. Nu exist febr, pulsul este accelerat, tensiunea sczut chiar pn la colaps. Tactul vaginal uureaz diagnosticul, dar nu este totdeauna concludent, pentru c durerea i mpstarea Douglas-ului se pot ntlni i n apendicita pelvian. nlesnete diagnosticul analiza sngelui care trdeaz o anemie pronunat i puncia Douglas-ului care extrage snge puin schimbat. n cazuri mai ncurcate recurgem laparoscopie.

Diagnosticul diferenial

7. Pleuropneumonia din dreapta poate imita o apendicit acut mai ales la copii. n aceste cazuri pot aprea dureri n partea dreapta a abdomenului i chiar dureri provocate de palpaie, ns dac bolnavul este abtut de la tema durerei,, palparea, inclusiv cea profund este nedureroas. Boala ncepe cu frison i ascensiune termic nsemnat, dureri toracice. Bolnavul st n decubit lateral, faa-i este voltuoas, se constat herpes labial. La auscultaie determinm diminuarea murmurului vezical, raluri i crepitaie. Examenul radiologic demasc limitarea excursiei diafragmului, opacitate n segmentele inferioare, uneori lichid n sinus

Diagnosticul diferenial

8. Multe semne comune se pot ntlni ntre apendicita acut i limfadenita mezenterial acut. Pentru aceasta din urm este caracteristic vrsta fraged (10-20 ani) cu antecedente de rceal, amigdalit. Cu mult nainte de acces bolnavul acuz dureri nedeslu-ite n abdomen. n debut se ntlnete durere abdominal nsoit cu temperatura (38-390C) uneori cu herpes labial. Adeseori ntlnim greuri, vom; durerile poart un caracter de acces. Abdomenul de cele mai dese ori e moale, dar pot fi ntlnite i contracii musculare regionale. Se depisteaz simptomul temberg localizarea durerii la palparea abdomenului pe traiectul bazei mezenteriului (din hipocondrul stng spre fosa iliac dreapt). De multe ori depistm leucocitoz cu deviere spre stnga. Din cauza acestei afeciuni uneori se efectueaz apendicectomii nentemeiate, mai ales la copii.

Diagnosticul diferenial

. Toxicoinfecia alimentar poate trece prin crize de indi-gestie acut i ridic uneori probleme destul de delicate de diagnostic. De obicei apare dup o alimentaie abundent i exagerat. Colicele sunt violente, dar sunt anticipate de vrsturi, diaree, transpiraii reci i alte semne de intoxicaie. Limba este saburat i ru mirositoare. Diagnosticul diferenial este mai dificil cnd indigestia se nsoete de febr i leucocitoz. Lipsa de localizare concret a durerilor sau sediul lor mai mult n jurul ombilicului este n favoarea indigestiei. Contractura abdominal lipsete, dar din cauza durerilor este destul de greu s ne dm seama de aceasta. La o palpare mai profund, dar prudent gsim un cec zgomotos n cazuri de toxicoinfecie, provocat de salmonellatyphosa, ntlnit foarte rar, constatm erupii cutanate, bradicardie necorespunztoare i nsmnri pozitive

Diagnosticul diferenial

10. Ocluzia intestinal are simptoame caracteristice care ne ngduie s o deosebim de apendicit. Problema diagnosticului diferenial se ridic numai n formele de apendicita acuta nsoite de ileus paralitic. Durerea n ocluzia intestinal se rspndite pe ntreg abdomenul i poart un caracter paroxistic, n intervalele libere abdomenul nu este dureros la apsare. Balonarea este la nceput localizai numai la o parte de abdomen, fapt care poate fi constatat la inspecia general (asimetrie lateral), la percuie (timpanita), auscultaie - peristaltism exagerat. Aceast triad poart numele de simptomul Wahl. In timpul colicelor se pot vedea unde peristaltice (simptomul langhe). Spre deosebire de apendicit tranzitul este oprit brusc i complet, vrsturile sunt repetate la nceput sunt alimentare, mai trziu bilioase i n sfrit fecaloid; temperatura nu este modificat, contractura muscular lipsete. Din semnele paraclinice poate fi utilizat radiografia de orientare (simptomul Kloiber - niveluri orizontale de lichid n intestine cu gaze de asupra) i de contrast (se vizualizeaz locul de obstacol).

Diagnosticul diferenial

11. Boala Krohn i diverticulul Meckel. Ambele patologii a intestinului subire se constituie majoritatea erorilor diagnostice fiind depistate, de regul, n timpul laparatomiilor ntreprinse n vederea apendicectomiei; dac modificrile patomorfologice n apendice nu corespund gradului de expresie a tabloului clinic. Salveaz situaia examinarea ileonului terminal pe ntinderea a 1-1 1/2m.

12. Invaginaia care mai des este ntlnit la copiii pn la 2 ani se manifest prin scaun gelatinos de culoare viinie, dureri spastice intermitente, palparea n cadranul inferior pe dreapta a unei tumefacii de crnat. La tueul rectal depistm snge schimbat.

COMPLICAII

Prin limfangita transparietal sau prin leziunea perforativ unic sau multipl apendicita acut se poate complica cu:

peritonit localizat

peritonit difuz

abcese regionale sau la distan

flebite (n deosebi pileflebita - trombo flebita venei porte)

septicemie

COMPLICAII

Cnd procesul inflamator afecteaz toate straturile apendicelui el se extinde asupra esuturilor vecine. Apare exudat, care la nceput este seros, iar mai trziu supurat. Raspndindu-se la peritoneu procesele capt caracterele unei peritonite purulente generalizate. n cazul evoluiei favorabile din exudat se depune fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu epiploonul i limiteaz astfel pro-cesul inflamator. Aceast peritonit circumscris constituie aa-numi tul bloc sau plastron apendicular.

Peritonita localizat ( plastronul apendicular) apare la a 3-5 zi dup debutul bolii. Bolnavul acuz dureri surde n fosa iliac dreapt care se nteesc n timpul mersului. n evoluia plastronului apendicular distingem 3 faze:

a) faza infiltrativ b) faza de abcedare c) faza de fistularizare.

COMPLICAII

n faza infiltrativ plastronul apendicular se palpeaz sub forma unei formaiuni tumorale de dimensiuni variate, dureroas, fr fenomene de fluctuena i cu contururi difuze. Bolnavul este febril seara, leucocitoza n cretere treptata. n caz de evoluie pozitiv, sub influena unui tratament conservativ (repaus la pat, dieta, antibioterapie, punga ou ghea, raze ultrascurte de nalt frecven) plastronul treptat dispare, starea bolnavului se normalizeaz i el este supus unei operaii de plan (apendicectomie) n perioada rece peste 3 luni.

Plastronul apendicular trebuie difereniat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza ileo-cecal, de ileita terminal, de invaginaiile ileocecale, de chisturile ovariene torsionate, de tumorile retroperitoneale, de ptoz renal, abces de psoas, torsiune de epiploon etc. Prezena inapetenei, a scderii ponderale i a tulburrilor de tranzit n ultimele luni atrage atenia asupra posibilitii cancerului de colon. Cazurile acestea cer investigaii suplimentare radiografie de ansamblu i baritat, USG, computertomografie, laparoscopie, etc.

COMPLICAII

n caz de dinamic negativ procesul inflamator progreseaz i se dezvolt faza de abcedare cnd ea natere un abces centrat mprejurul apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. n aceste cazuri durerea se pstreaz, persist febra. La palpare constatm durere pronunat, contractare muscular i simptomul Blumberg; la o palpare mai prudent se poate percepe fluctuena, leucocitoza este pronunat cu o deviere n stng. Diagnosticul de abces apendicular dicteaz o intervenie de urgen drenarea abcesului cu o nlturare a apendicelui amputat sau plasarea apendicectomiei pe o perioad mai ndeprtat.

COMPLICAII

Dac drenarea abcesului a ntrziat poate avea loc o fistulizare n exterior (prin peretele abdomenului) sau (de cele mai dese ori) n cavitatea peritoneal, dnd natere unei peritonite difuze (peritonit n doi timpi). Peritonita purulent generalizat poate avea loc i n caz de perforaie a apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului inflamator.

Abcesele regionale sau la distant sunt: abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita supurat, abcesul Douglas-ului, abcesul hepatic, abcesul subhepatic, abcesul subfrenic, abcese ale spaiilor parieto-colice, mezentericocolice i intermezenterice. Tratamentul drenajul chirurgical. De la Hipocrate Ubi pus - ibi evacuo.

COMPLICAII

Tromboflebita venei porte (pileflebita) o complicaie grav care ncepe cu tromboflebita venelor apendiculare i prin intermediul venelor ileo-colic i mezenterice atac vena port. Pileflebita este nsoit de un sindrom acut de hipertensiune portal cu abcese miliare ale ficatului. Febr i frisonul, ficatul mrit i dureros, subicterul, circulaia venoas colateral, ascita i pleurezia, starea general grav sunt simptoamele clinice ale acestei complicaii. Tratamentul se reduce la antibio- i anticoaguloterapie, dezagregante (reopoliglucin, hemodez, heparin) dezintoxicare, gamaglobulin etc. Evoluia este aproape totdeauna letal. Se ntlnete n 0,05% cazuri din numrul total al bolnavilor cu apendicit acut i n 3% cazuri n apendicit perforant

Septicemia apendicular poate mbrca forma unei septicopioemii cu localizri supurative pluriviscerale (abcesul plmnului, gangrena plmnului, carbunculul renal, abcesul ficatului, abcesul intracranian, etc.).

TRATAMENTUL APENDICITEI

ACUTE

Apendicita acut nu are dect un singur tratament: cel chirurgical. Diagnosticul de apendicit acut impune intervenia chirurgical de urgen, fr o pregtire special a tubului digestiv. Laxativele i clismele preoperatorii sunt contraindicate, deoarece pot agrava evoluia procesului apendicular.

Primul care a propus o operaie de urgen a fost chirurgul american Reginald Fitz care scria: dac dup 24 ore de la apariia durerilor se declaneaz peritonita i starea bolnavului se agraveaz este indicat apendicectomia.

Principiile de baz n tratamentul apendicitei acute sunt:

spitalizarea tuturor bolnavilor cu apendicit acut (i a celor cu suspiciune) n secia chirurgical;

efectuarea imediat (primele 1-2 ore dup internare i stabilirea diagnosticului) a apendicectomiei de urgen.

TRATAMENTUL APENDICITEI

ACUTE

Operaia nu este indicat numai n 2 cazuri:

n plastronul apendicular;

n colica apendicular, cnd bolnavul este supus unei supravegheri dinamice, urmrindu-se starea abdomenului, temperatura i leucocitoza (fiecare 2-4 ore). Dac timp de cteva ore diagnosticul apendicitei acute n-a fost contramandat (inclusiv dup aplicarea metodelor paraclinice i consultaiile altor speciali ti) bolnavul trebuie operat. n aceste cazuri e de preferat calea de acces medie median ai anestezia general cu relaxare.

n cazurile cnd diagnosticul nu trezete dubii i nu se prevd complicaii calea de acces e mai preferat cea a lui Mac Burney-Volcovici (contopire prii externe cu cea medie a liniei spino-ombilical). n afar de aceasta n dependen de condiiile topografice, constituii bolnavului etc., mai pot fi utilizate: incizia Roux, Delageniere, Chaput, Jalaguer-Lenander, Sonnenburg, median etc.

TRATAMENTUL APENDICITEI

ACUTE

APENDICECTOMIA se execut dup mobilizarea i deplasarea cecului i apendicelui n plag, (uneori fr mobilizare) i presupune urmtorii timpi:

ligaturarea i secionarea mezoului apendicular (cu nylon);

ligaturarea cu catgut i secionarea apendicelui la baz;

nfundarea bontului apendicular n bursa legat cu fir neresorbabil.

Drenajul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu peritonit localizat sau difuz utilizndu-se 1 (sau mai multe ) drenuri de silicon, exteriorizate n afara plgii. Uneori eti nevoie s drenm i Douglas-ul ba chiar i spaiile parieto-colice drept i stng. Prima apendicectomie (cei drept parial) a fost efectuat n 1887 de ctre T.Morton. Mortalitatea oscileaz ntre 0,1-0,3%.

APENDICITA CRONIC

Apendicita cronic reprezint un ansamblu de leziuni micro- i macroscopice, rezultate n urma unui proces inflamator apendicular. Deosebim apendicit cronic rezidual (dup reabsorbia plastronului apendicular) i apendicit cronic recidivant caracterizat prin repetarea periodic a acceselor de apendicit acut ntr-o form abortiv, tears.

Se consider ca posibil i existena unor leziuni cronice de aparen iniial apendicita cronic primitiv (D.Burlui, I.urai C.S.Salicev, S.D.Tarnovschi, M.I.Guzun), dar aceast posibilitate rmne sub semnul ntrebrii, ntruct este greu de admis existena unui proces lezional cronic neprecedat de un epizod acut (P.Simici, I.M.Panrev).

Din punct de vedere patomorfologic procesul dominant este cel de atrofie, care atinge toate straturile apendicelui, inclusiv foliculii limfoizi, i care conduce n cele din urm la scleroza organului. Macroscopic se disting 2 forme: a) scleroatrofic; b) sclerohipertrofic. n fosa iliac dreapt sunt aderene ntre organele vecine i apendice.

TABLOUL CLINIC

Nu exist o simptomatologie proprie apendicitei cronice. Semnele ei clinice pot imita orice sindrom sau boal organic a abdomenului. Deaceea diagnosticul apendicitei cronice este foarte dificil i cere o mare erudiie i inteligen chirurgical.

Bolnavii se plng de dureri cu caracter intermitent la nivelul fosei iliace drepte, cu iradiere n epigastru mai ales la palparea profund a cecului (simptomul Koher-inversat). Iradierea poate fi simit i n regiunea ombilical, iar la femei pe faa intern a coapsei.

Durerile se nsoesc de greuri, uneori chiar de vrsturi i n genere de tulburri de tranzit intestinal: constipaie la aduli, diaree la copii. De menionat foarte multe dispepsii au n spate un proces inflamator cronic apendicular

TABLOUL CLINIC

Examenul obiectiv trebuie efectuat cu mult atenie. Fosa iliac dreapt este sensibil la presiune, chiar dureroas. Aceast durere est mai accentuat n anumite puncte: Mae-Burney, Lanz etc. Este de mare folosin utilizarea procedeului Iavorschi-Lapinski: la palparea fosei iliace drepte n adncime odat cu ridicarea membrului inferior drept.

Contracia psoas-iliacului apropie cecul de planul superficial i astfel poate fi accesibil palprii. n literatura rus acest procedeu est cunoscut sub numele lui Obrazov. Nu trebuie neglijat nici palparea segmentului ilio-cecal n decubit lateral pe partea stng.

Este destul de util n realizarea diagnosticului examenul radiologic al tubului digestiv, care exclude prezena unui ulcer gastric sau duodenal, a unei hernii hiatale, a unui diverticul Meckel cu fenomene de diverticulit

TABLOUL CLINIC

Acest procedeu ne informeaz asupra poziiei exacte a cecului i apendicelui i ne arat modificrile sale de lumen (stenoze, apendice amputat, torsionat etc.). Durerea n dreptul apendicelui localizat sub ecranul radiologie are mare valoare pentru diagnostic (procedeul Czepa). Sugerarea diagnosticului de apendicit cronic este lesnicioas atunci cnd tulburrile acuzate de bolnav sunt urmarea unei crize apendiculare acute. n afara acestui antecedent, nu se poate afirma cu precizie nici caracterul cronic al inflamaiei apendiculare i nici cauzalitatea acesteia, n determinarea tulburrilor existente (P.Simici).

TABLOUL CLINIC

n aceast ordine de idei vom memoriza c nainte de a stabili diagnosticul de apendicit cronic i a lua decizia unei intervenii chirurgicale bolnavul va fi expus unei explorrii minuioase clinice i paraclinice cu participarea altor specialiti (urolog, ginecolog, radiolog) avndu-se n vedere eventualitatea urmtoarelor afeciuni: nefrolitiaza, mezadenita, pielonefrita, boala Krohn, diverticulul Meckel, colecistit calculoas i necalculoas, ulcerul gastro-duodenal, iar la femei anexitele, ovaritele sclerochistice etc.

TRATAMENTUL

Apendicita cronic beneficiaz, n mod exclusiv,

de tratament chirurgical i este bine ca acesta

s fie aplicat mai nainte de apariia

complicaiilor. n afara de aceasta trebuie avut

n vedere c apendicita cronic devine

manifest clinic uneori dup o lung perioad de

laten, n care timp local i la distan s-au

constituit leziuni inflamatorii cronice nespecifice,

ireversibile i care pot evolua n continuare chiar

dup ndeprtarea apendicelui