Patologia chirurgicala a apendiceluiAsist. Univ. Dr. Badiu CristianSpitalul Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni BucurestiCLINICA DE CHIRURGIE GENERALA

Apendicita acutaReprezinta inflamatia apendicelui vermiform si constituie cea mai frecventa urgenta abdominala

Este mai frecventa in decada aIIa si aIIIa de viata si este de 2 ori mai frecventa la femei

EtiologieAre drept element central procesul de obstructie a lumenului apendicularCauzele obstructiei pot fi:Fecaliti (cel mai frecvent)Hipertrofia tesutului limfoid

EtiologieBariul, folosit pentru explorari radiologiceSeminte de legume sau de fructeParaziti intestinali (mai frecvent ascarizi,oxiuri,tricocefal)

EtiologieObstructie distensia lumenului stimularea terminatiilor nervoase viscerale aparitia durerii

Bacteriile prezente in mod normal in intestin, sunt prezente si in lumenul apendicular iar multiplicarea lor accentueaza procesul de distensieCresterea presiunii in lumen compresia circulatiei limfatice si venoase aparitia edemului de pereteProcesul inflamator afecteaza apoi tunicile mai profunde si seroasa apendiculara, apoi peritoneul parietalRegiunile din peretele apendicular care au suferit procese de ischemie se infarctizeaza aparitia zonelor de necroza perforatieMucoasa apendicelui secreta

Anatomie PatologicaApendicita acuta parcurge in evolutie mai multe stadii anatomopatologice caracterizate prin:Apendicita acuta catarala sau congestiva - Apendicele este edematiat si hipervascularizat, cu o reactie ganglionara eventual importanta, in special la copii. O cantitate moderata de lichid seros, nefetid poate fi vazuta la deschiderea FID. -este manifestarea cea mai putin grava a unei infectii apendiculare acute

Anatomie PatologicaApendicita acuta flegmonoasa sau supurataLumenul apendicular contine puroi, seroasa apendiculara este acoperita de false membrane de fibrina iar mezoul este infiltrat, edematiat, friabilLa deschiderea FID gasim adesea lichid seropurulent, inodor. Apendicele este turgescent, cu diametrul mult marit, erectil, in limba de clopot, iar pe sectiune mucoasa este sediul unor largi ulceratii cu focare purulente.

Anatomie PatologicaApendicita acuta gangrenoasa - Peretele apendicular prezinta un placard necrotic de obicei un zona medioapendiculara. -zona afectata are aspect de frunza vesteda,este flasca si se insoteste de edemul mezoului, adenopatie regionala, puroi fetid, adesea amestecat cu gaze in cavitatea peritoneala. -ansele intest sunt congestionate, aglutinate prin false membrane.

Anatomie PatologicaApendicita acuta perforataCresterea presiunii intraluminale perforatie la nivelul zonei necrozate continutul purulent se revarsa in cavitatea peritoneala peritonita In functie de: - marimea si viteza de instalare a perforatiei - capacitatea organismului de a raspunde

Peritonita poate imbraca 2 forme:Peritonita difuza, generalizataPeritonita localizata

Peritonita difuza generalizataInfectia afecteaza intreaga cavitate peritoneala

Peritonita difuza generalizataApare la: - varstnici sau foarte tineri - imunosupresati - in cazurile cand leziunea a evoluat spre perforatie foarte rapid, fara posibilitatea de a intra in actiune mecanismele de aparareunele peritonite se instaleaza in 2 timpi:criza este urmata de o perioada de liniste cateva zile apoi reapare mult mai zgomotos

Peritonita localizataPeritoneul si omentul mare impiedica generalizarea infectieiSe poate prezenta sub doua forme:Abcesul periapendicularPlastronul apendicular

Abcesul periapendicular

Reprezinta o colectie purulenta ce poate evolua spre:Inchistaredeschidere spontana la piele-modificand tegumentul cu edem, congestie, circulatie colateraladeschiderere spontana in tubul digestiv-cec, uneori catre rect cu aparitia unui debaclu purulentDeschidere spontana in marea cavitate peritoneala este exceptionala, realizand o peritonita zisa in 3 timpi, de gravitate extrema

Abcesul periapendicularAspect intraoperator: lichid purulent n toat cavitatea peritoneal, fr depozite fibrinoase (difuziune recent -timpul 2- n peritoneul liber prin ruptura unui abces periapendicular. n mezogastru, abces delimitat de anse intestinale subiri i bucla sigmoidian cu hiperemie, depuneri fibrinoase abundente, aderente la viscere. n partea dreapt a abcesului, apendicele cecal gangrenos (imaginea din stnga), rezecat fr nfundare (imaginea din dreapta).

Plastronul apendiculareste un bloc plurivisceral de protectie in jurul focarului septic apendicular, format din peritoneu parietal, cec, omentul mare, anse de intestin subtire intre care se formeaza aderente la inceput laxe, apoi solide- peritonita plastica(aspect pseudotumoral)Plastronul poate evolua spre: rezolutie spontana cu vindecare sub tratament medical (insa apendicectomia trebuie efectuata secundar, dupa 4-6 luni)sau abcedare cu formarea abcesului apendicular

Diagnostic clinicEste cel mai important si este bine ca medicul care consulta sa-si orienteze dg si tratamentul in primul rand dupa acesta.Durerea cu debut in reg. periombilicala si epigastrica, prezentand paroxisme sub forma de colici. Dupa un interval de timp se localizeaza in FID si devine continua. Poate iradia catre bazin, coapsa sau regiunea lombara. Ea apare pe fondul unui discret disconfort digestiv si este intodeauna prezenta, spontana sau provocata.

2. Anorexia apare constant in tabloul clinic3. Greata 4. Varsaturile sunt reflexe, fie cu continut alimentar, fie bilios in raport cu timpul scurs de la ultimul pranz5. Constipatia se instaleaza inaintea durerii, cu oprirea precoce a tranzitului pt gaze, pacientul avand impresia ca defecatia ii va usura suferinta6. Diareea mai rar; poate sugera o iritatie peritoneala7. Febra temperatura creste moderat si pulsul accelerat

La examenul clinicInspectiaPalparea PercutiaAuscultatiaTuseu rectalTuseu vaginalTriada Dieulafoy: -durere in FID -hiperestezie cut -aparare musc in FID

Diagnostic paraclinicLeucocitoza moderata,cresterea VSH,protCrctLeucocituria si mai rar hematurieRg abdominala simpla:pneumoperit in ap perf sau nivel H-A in FIDEchografie: apendic infl sau pt dg difLaparoscopia, CT abd,IRM

Forme particulare de apendicita acuta in functie de sediul apendiceluiRetrocecal-durerea si contractura apar la nivelul regiunii lombare; dg dif cu afect renale drMezoceliac-cu apendicele situat latero-intern; determina asa zisa ocluzie febrilaPelvin-suferinta poate imbraca forme de simptomatologie rectala sau vaginala; TR sau TV gasind o vie durere si infiltrare catre dreapta; + hernia LittreSubhepatic-criza de apendicita poate simula o colecist ac sau abces subhep

Diagnostic Diferential-Limfadenita acuta mezenterica-sarcina extrauterina in evolutie sau rupta-Inflamatia diverticulului Meckel-Perforatia ulcerului gastric sau duodenal-Colecistita acuta-Ocluzie intestinala, pancreatita acuta,infarct enteromezenteric-pneumonia de lob drept inferior-Pielonefrita acuta dreapta- colica renoureterala dr. de natura litiazica-tumori de colon drept(cec) in cazul plastronului -Anexita acuta dreapta,piosalpinx dr, chist ovarian torsionat-Purpura Hennoch-Schonlein-Infarctul miocardic inferior-Afectiuni din sfera ORL-Hepatita acuta virala-intoxicatia cu plumb , crizele tabetice etc.Diverticul Meckel

Evolutie si complicatiiApendicita acuta catarala se poate remite spontan sau sub influenta unui tratament AB, pungii cu ghiata, a regimului igieno-diet. In timp episodul inflamator acut se poate repeta si evolueaza in final spre gangrena si perforatie revarsarea continutului purulent din lumen in cavitatea peritoneala si aparitia diferitelor forme de peritonita.

Evolutie si complicatiiPeritonita localizata se poate prezenta ca:

Abces apendicularPlastron apendicular

Abcesul apendicularPlastronul apendicularAbcesul apare cand in urma perforatiei epiplonul si ansele intestinale subtiri limiteaza difuzarea puroiului.Plastronul se formeaza printr-o reactie fibrinoida, aderentiala a anselor intestinale, epiplonului in jurul apendicelui inflamat.

leucocitoza, febra de tip septic, frisoaneFebra in platou 37.5-38 grdC

La examenul local in FID masa tumorala cu caracter: Consistenta relativ moaleNeomogenaMargini imprecis delimitatemasa tumorala palpabila, dureroasa in FID cu:Consistenta fermaBine delimitataMata la percutie

Poate evolua spre: InchistareFistulizare spontana in tubul digestiv sau la exteriorDeschidere secundara in marea cavitate peritonealaEvolueaza spre rezolutie spontana sau abcedare.

Evolutie si complicatii2. Peritonita difuza, generalizata -Se produce prin raspandirea puroiului in cavitatea peritoneala datorita rupturii peretelui apendicular sau rupturii abcesului apendicular. -De obicei perforatia poate fi recunoscuta de bolnav ca o durere brusca, puternica dupa care se instaleaza semnele clasice de peritonita.

Evolutie si complicatiiClinic:Stare generala alterata, vomismente, respiratie accelerata, facies anxiosDeshidratat, febril, pulsul se accelereazaAbdomen destins cu durere difuza,imobil cu misc respLa palpare apare, contractura musculara; la percutie:semnul MandellIleus paralitic, Douglas intens dureros la TRPeritonita in 3 timpi apare prin deschiderea abcesului apendicular in cavitatea peritoneala. Peritonita in 2 timpi apare cand dupa o criza apendiculara apare o perioada de acalmie si ulterior simtomatologia revine mult mai violent, cu aparitia semnelor de iritatie peritoneala.

TratamentEste chirurgical cu exceptia plastronului apendicular care nu are indicatie operatorie in urgentaTratamentul formei necomplicate:Temporizare de cateva ore (analize sg, grup)

TratamentAB-terapie profilactica la inductia anestezicaAG IOT/A. rahidiana,peridurala/A. locala

Tratament2. Tratamentul apendicitei acute cu peritonita difuza:AG IOTIncizie larga mediana supra si subombilicalaPresupune lavaj abundent cu SF, apendicectomie, drenaj multiplu, recoltare puroi pt antibiogramaAB-terapie continua si postoperator, conform antibiogramei

Tratament3. Tratamentul abcesului apendicular-drenaj percutan ghidat sau drenaj chirurgicalApendicele este excizat doar daca se ofera in campul operator; daca nu, apendicectomie dupa 4-6 luni4. Tratamentul plastronului apendicularPunga cu gheata FID , ABterapie, regim hidric 7-10zileSe produc: disparitia durerii, reluarea tranzitului, scade febra, leucocite N, la palpare dimensiunea plastronului scadeRechemat pt. operatie dupa 4-6 luni

APENDICITA CRONICA -poate evolua sub forma ei cr de la inceput oferind premizele dezv unei crize apendic. acute -sau, cel mai frecvent apend cr reprezinta un ansamblu de lez micro sau macroscopice rezultate in urma unui proces infl apendic acut care a evoluat catre rezolutie -ex anatomopat in ap cr este dominat de procesul atrofic, proces ce atinge atat mucoasa cat si submucoasa si musculara -clinic-dureri spontane la niv FID+ tulb dispeptice diverse - tratament- apendicectomie +cobtrolul ultimilor 100 cm de ileon