Home > Documents > Ingrijirea Pacientului Cu Apendicita Acuta

Ingrijirea Pacientului Cu Apendicita Acuta

Date post: 19-Jan-2016
Category:
Author: tirca-maria-valentina
View: 621 times
Download: 35 times
Share this document with a friend
Description:
.
Embed Size (px)
of 80 /80
ARGUMENT De când există viaţă pe pământ, legea biologică după care orice organism se naşte, trăieşte şi moare, se respectă cu fidelitate de la o generaţie la alta. Dar, uneori, acest proces evolutiv este intersectat de diverse procese patologice care-l accelerează şi-l alterează, provocând suferinţa organismului. Boala apendicelui este o boală digestivă cu largă răspândire în rândul populaţiei de orice vârstă şi sex, ocupând un loc important în morbiditatea generală (mortalitatea în cazul diagnosticului tardiv fiind de 10 %). Ponderea mare pe care o are această boală în patologia generală, interacţiunile cu factorii de mediu şi alimentaţie, face necesară cunoaşterea ei în stadii cât mai incipiente pentru tratarea şi prevenirea complicaţiilor. Numai examenul clinic atent şi competent, antrenat prin continua înarmare teoretică şi activitate practică, de zi cu zi, lângă omul bolnav, exigenţa mereu sporită faţă de sine şi de colaboratorii implicaţi în această nobilă misiune de asistenţă medicală, sunt premize ale formării 1
Transcript

ARGUMENT

De cnd exist via pe pmnt, legea biologic dup care orice organism se nate, triete i moare, se respect cu fidelitate de la o generaie la alta. Dar, uneori, acest proces evolutiv este intersectat de diverse procese patologice care-l accelereaz i-l altereaz, provocnd suferina organismului.Boala apendicelui este o boal digestiv cu larg rspndire n rndul populaiei de orice vrst i sex, ocupnd un loc important n morbiditatea general (mortalitatea n cazul diagnosticului tardiv fiind de 10 %). Ponderea mare pe care o are aceast boal n patologia general, interaciunile cu factorii de mediu i alimentaie, face necesar cunoaterea ei n stadii ct mai incipiente pentru tratarea i prevenirea complicaiilor.Numai examenul clinic atent i competent, antrenat prin continua narmare teoretic i activitate practic, de zi cu zi, lng omul bolnav, exigena mereu sporit fa de sine i de colaboratorii implicai n aceast nobil misiune de asisten medical, sunt premize ale formrii viitorului asistent medical n spiritul profund umanitar al acestei profesiuni.Doar astfel, tnrul asistent medical, va putea spune oricrui bolnav "mergi cu mine".Am ales c tem de studiu APENDICIT ACUT deoarece am observat c esteprintre cele mai numeroase afeciuni, aceasta ocup un loc important, iar populaia nu cunoate consecinele agravrii sale atunci cndeste neglijat. Aceasta, depistat la timp nu este o afeciune grav, iar printr-o ngrijire atent apacientului, acesta trece mai uor peste aceast boal iar vindecarea este mai rapid i fr complicaii. Rolul asistenei medicale este foarte important, ea i pune n practic toat priceperea pentru promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor i nlturarea suferinei.

INTRODUCERE

Dei nc la sfritul erei premergtoare secolului 1, n lucrareaDearte medica,Cornelius Celsus a menionat "suferine ale regiunii cecale",apendicele nu este cunoscut ca entitate anatomic dect n secolul XVI,cnd, n lucrrile anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat"apendicele cecal"; n secolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet, att apendicele ct i valvula ileo-cecal; a trebuit s mai treacnc un secol pentru a fi izolate din cadrul aa ziselor "supuraii pericecale"sau "peritiflite" inflamaii proprii ale apendicelui i s se ntrevadposibilitatea profilaxiei i vindecrii acestora prin extirparea apendicului.n anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatrianatomo-patologice i clinice statueaz filiaia "inflamaie apendicular - peritonita localizat" i folosete prima oar pentru definirea acestei leziuninoiunea deapendicit, termen care va fi adoptat de ctre toate colile medicale din lume.Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evoluie acut sau cronic, reprezint azi una din cele mai frecvente cauze de suferin abdominal fiind considerat urgentachirurgical abdominala n copilrie, adolescenta i la adultul tnr.Mai puin de 2% din cazuri se gsesc la copii sub 2 ani; n a doua i a treia decad de via. Dup aceasta scade, mai puin de 5% din cazuri fiind ntlnite la pacienii de peste 60 de ani.

Capitolul 1 Anatomia i fiziologia aparatului digestiv

Apendicele vermiform este un segment primitiv, transformat n organ limfoid, prezentnd o importan deosebit n domeniul chirurgiei, datorit predispoziiei sale pentru fenomenele inflamatorii, al cror rezultat este redat de sindromul clinic cunoscut sub denumirea de apendicit acut. Anatomia apendiceluiApendicele vermiform se situeaz n loja cecal, al crei sediu este n fosa iliac dreapta. Direcia sa este rectilinie, de multe ori simulnd o ans a crei concaviti se orienteaz medial, avnd o lungime de 6-12 cm i un calibru de 5-8 mm. Baza fiind ataat la cec, n mod constant la unirea celor trei tenii, apendicele va urma cecul n diferite poziii, ns situaia vrfului poate varia att n raport cu cecul ct i cu ileonul. Astfel, incidenta poziiilor apendicelui a fost raportat ca 65% retrocecal i retrocolic, 31% pelvin sau descendent, 2% subcecal, 1% preileal i sub 1% postileal.

Patologia colonuluiExplorare - DiagnosticExplorarea apendicelui se face prin palparea peretelui abdominal, examenul radiologic, fiind de asemenea util, realizat dup ingurgitarea unei paste radioopace.Calea de acces se obine prin intermediul laparotomiei.Interesarea apendicular evideniata n manifestrile clinice desfurate poate fi evaluat prin intermediul urmtoarelor tehnici, al cror rezultat ajuta la definitivarea diagnosticului.- Analiza sngelui, hemoleucograma;- Analiza urinei;- Biopsie;- Radiografie, scintigrafie, ecografie, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear;- Clism baritat;- Laparoscopie diagnostic.

ProceduriApendicectomie ablaiunea apendicelui. Apendicostomie deschiderea la piele a apendicelui. Apendicovezicostomie utilizarea apendicelui pentru crearea unei comunicri ntre vezica urinar i suprafaa pielii.Intestinul subire este cel mai lung segment al tractului alimentar, cuprins ntre stomac i intestinul gros, la acest nivel desfurndu-se importante activiti fiziologice care conduc la prepararea hranei pentru celulele organismului.Anatomia intestinului subireIntestinul subire msoar aproximativ 5-6 m, de la pilor la valvula ileo-cecal i este mprit n trei segmente: duodenul, jejunul i ileonul. Duodenul este poriunea incipient a intestinului subire, care spre deosebire de celelalte segmente prezint mobilitate neglijabil i este n cea mai mare parte retroperitoneal. De la sfincterul piloric pn la flexura duodenojejunal, unde se continua cu jejunul, duodenul msoar 20-25 cm, desennd n jurul capului pancreatic o traiectorie semicircular, ce desfoar o tripl schimbare de direcie, n urma creia, duodenului i se descriu patru poriuni anatomice. Jejunul i ileonul reprezint poriunea mezenterial a intestinului subire, intraperitoneala i mobil, ntins de la flexura duodenojejunal la valvula ileo-cecal, ocupnd partea postero-inferioar a cavitii abdominale. Jejun-ileonul msoar aproximativ 5-6 m lungime, iar valoarea medie a calibrului sau este apreciat la 3 cm iniial i 2. 5 cm n poriunile terminale. Prin intermediul mezenterului, este ataat la peretele abdominal posterior i mpreun cu presa abdominal, exercitat prin raportul stabilit ntre tonusul musculaturii abdominale anterolaterale i tensiunea gazelor din intestin, constituie principalele mijloace de fixare la acest nivel.Pe traiectul sau, jejun-ileonul descrie o suit de semicercuri, care iau denumirea de anse intestinale, n numr de aproximativ 14-16. Pn la nivelul vertebrei L5, ansele se suprapun orizontal, dup care se orienteaz vertical. Ansele sunt formate din ramurile aferente i eferente, ntre care se interpun poriuni din mezenter. Fiecare ramur poate prezenta neregulariti sinuoase care formeaz ansele secundare. 40% din ansele intestinale sunt localizate n partea stng latero-vertebral, 40% n pelvis i 20% n partea dreapt latero-vertebral. Limita dintre cele dou segmente nu este bine definit i se admite ca jejunul msoar 2/5, iar ileonul 3/5 din lungimea total a intestinului mezenterial. Totui, diferenele sunt decelate de plicile circulare, mai numeroase la nivelul jejunului, acesta prezentnd, spre deosebire de ileon, vascularizaie mai bogat i musculatura mai bine definit.DigestiaFuncia de digestie a intestinului subire are ca rezultat digestia intestinal propriu-zis, prin care particulele nutritive sunt prelucrate pn la produi simpli asimilabili. Pe parcursul deplasrii n lungul tractului digestiv, alimentele sunt supuse unui ansamblu de procese, specifice fiecrui segment digestiv, care presupun transformri succesive i combinate, mecanice prin fragmentare, fizice prin solvire i chimice prin activitatea hidrolizant a enzimelor. Astfel, particulele alimentare sunt descompuse pn la forme simple, intuindu-se procesul de absorbie prin care acestea trec n sngele circulant, pentru a fi distribuite celulelor corpului.Digestia intestinal se desfoar sub aciunea sucurilor bilo-pancreatice, ajunse prin intermediul ductelor coledoc i pancreatic care se deschid n ampula lui Vater, n duoden, i a sucului intestinal, secretat de glandele Lieberkuhn. Procesul de digestie este finalizat la nivelul marginii n perie a enterocitelor, fiind facilitat de motricitatea intestinal. Astfel, interdependena dintre funcia secretorie i funcia motorie a intestinului conduce la ndeplinirea digestiei intestinalePatologia intestinului subire. Semne i simptome asociateAfeciunile care intereseaz intestinul subire sunt de cele mai multe ori consecutive cu dereglarea funciilor principale ale intestinului, acestea avnd consecine asupra economiei generale a organismului, simptomatologia asociat fiind arbitrar i integrat n patologia digestiv general.Evaluare - metode de diagnostic n afeciunile intestinaleComplexitatea i interdependenta segmentelor constituente ale intestinului subire, corelate cu diversitatea circumstanelor patologice prin care tulburrile de funcionalitate determina un spectru lrgit de afeciuni, explica varietatea metodelor de evaluare la acest nivel, ale cror rezultate contribuie la nelegerea mecanismelor fiziopatologice, precum i, ntr-o msur mai mare, la diagnosticarea afeciunilor respective.Astfel, n funcie de semnele i simptomele manifestate, n vederea stabilirii unui diagnostic final se poate recurge la:- Evaluarea secreiei gastrice acide;- Examen coprologic;- Steatocrit, test Sudan, test D-xiloza, test FIGLU, test Schilling, teste expiratorii, teste radioizotopice;- Jejunocultura, cromatografie, incubare n vitro;- Test imunoglobuline serice, imunoelectroforeza seric, teste de citotoxicitate;- Radiografie abdominal, ecografie, scintigrafie, arteriografie, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear;- Examen baritat, enteroclisma, pneumocolonul peroral;- Enteroscopia;- Biopsie intestinal, examen histologic clasic;- Manometria, electromiografia intestinal;- Laparotomie;Proceduri specifice intestinului subire: Gastroenteroanastomoza anastomoza realizat ntre stomac i o ans jejunal. Enterorafia sutura plgilor sau perforaiilor intestinale. Enterostomia deschiderea la piele a unei anse intestinale. Enterectomia rezecia unei poriuni intestinale. Enterotomie incizie la nivelul intestinului subire.Duodenul reprezint prima poriune a intestinului subire n care chimul gastric este evacuat din stomac pentru continuarea digestiei, acesta asigurnd relaii fiziologice de importan major cu canalul coledoc i ductul pancreatic. Anatomia duodenuluiSpre deosebire de segmentele urmtoare ale intestinului subire, duodenul este fixat la peretele abdominal, aderenta acestuia fiind dobndit secundar, nc din stadiile iniiale ale dezvoltrii ontogenetice, prin intermediul mezoduodenului. Duodenul msoar aproximativ 20-25 cm lungime, descriind un arc de cerc, cu concavitatea orientat spre stnga ce cuprinde capul pancreasului i poriunile terminale ale ductelor hepato-pancreatice. Calibrul sau variaz, micorndu-se progresiv pe msur ce trecerea ctre jejun este realizat. Limit de separaie dintre stomac i duoden este redat de anul duodenopiloric, n care se plaseaz inconstant vena prepilorica, iar limita distala este indicat de unghiul duodenojejunal, duodenul situndu-se astfel n ntregime supraombilical. La acest nivel este meninut n poziie de pres abdominal, exercitat de pereii abdominali prin contracia muchilor constituieni, precum i prin intermediul peritoneului, mezocolonului transvers i dispozitivului hepato-pancreatic, formaiunilor neurovasculare i muchiului suspensor al duodenului.

Sistemul digestiv i anatomia duodenului

Evaluare duoden - diagnosticPentru stabilirea diagnosticului, n urma semnelor i simptomelor manifestate i corelate cu tabloul clinic unei afeciuni duodenale, se pot desfura urmtoarele investigaii:- Istoricul afeciunilor duodenale, examenul fizic obiectiv;- Examen radiologic, duodenografie hipoton;- Tubaj duodenal;- Examen citobacteriologic, biopsie duodenal;- Duodenoscopia;- Analiza sngelui, hemoleucograma i VSH.Proceduri specifice pentru duoden: Duodenostomie crearea comunicaiei dintre duoden i exteriorul organismului. Duodenojejunostomie anastomoza chirurgical dintre duoden i jejun. Duodenotomie incizia chirurgical a duodenului. Duodenorafie sutur unei plgi la nivelul duodenului. Duodenoplastie reconstruirea chirurgical a duodenului.Stomacul reprezint cel mai dilatat segment constituitiv al tractului digestiv, fiind n acelai timp i cel mai proximal organ abdominal. De asemenea, stomacul ndeplinete funcii de importan major n derularea procesului fiziologic al digestiei i conform ansamblului diversificat de afeciuni pe care le poate dezvolta deine i o mare importan clinic. Anatomia stomaculuiStomacul (ventriculus sau gaster) este amplasat n loja gastric, care ocupa cea mai mare parte din regiunea subfrenic stnga i corespunde epigastrului i hipocondrului stng. La acest nivel, stomacul este fixat n principal de pres abdominal exercitat n mod direct prin contracia muchilor pereilor abdominali. De asemenea, interpoziia delimitat superior de esofag i inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traverseaz regiunea precum i formaiunile peritoneale care leag stomacul de organele din proximitate constituie alte mijloace de fixare la acest nivel. n situaia indivizilor normostenici, n ortostatism, stomacul gol are forma literei J, cu pereii reciproc aplicai, msurnd aproximativ 18 cm lungime i 7 cm lime. n cazul stomacului plin, lungimea poate crete pn la 25 cm, iar limea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluat ntre 1-1,5 L.Configuraie extern pune n eviden stomacului dou margini (dreapta i stnga), doi perei (anterior i posterior) i dou orificii (superior i inferior).

Stomacul i duodenulMic curburaMarginea dreapta sau curbura mic (curvatura ventriculi minor) continu marginea dreapt a esofagului. Concavitatea curburii mici este descris de segmentul vertical i cel orizontal uor ascendent ctre partea dreapt, intersecia acestora identificndu-se cu incizura angular (incisura angularis) sau unghiul gastric. Segmentul orizontal prezint succesiv incizura piloric superioar i incizura duodenopilorica superioar, corespunztoare limitei exterioare dintre stomac i duoden. Curbura mic mpreun cu bulbul duodenal delimiteaz regiunea celiac a lui Luschka. n plan posterior, prin intermediul peritoneului posterior al vestibulului bursei omentale, curbura mic corespunde venei cave inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac i plexului solar. Marea curbura gastricMarginea stnga sau curbur mare (curvatura ventriculi major) continu marginea stng a esofagului. Iniial descrie o traiectorie ascendenta, delimitnd la exterior versantul drept al fornixului gastric care mpreun cu marginea stng a esofagului constituie braele incizurii cardiace (incisura cardiac) sau unghiul lui H. Ulterior, limiteaz pe rnd fornixul i corpul stomacului, avnd un traiect descendent, dup care de la nivelul antrului se incurbeaz ntr-o traiectorie uor ascendent ctre partea dreapt. La acest nivel, sunt prezente succesiv incizura piloric inferioar i incizura duodenopilorica inferioar, corespunztoare limitei exterioare dintre stomac i duoden. Prin intermediul ligamentului gastrocolic, curbur mare vine n raport cu colonul transvers. Marginile stomacului reprezint limitele de separaie ntre peretele anterior i cel posterior.Peretele gastric posterior (paries posterior)Privete napoi, puin n jos i constituie peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul creia stomacul vine n raport cu structurile prezente la acest nivel i peretele abdominal posterior.Cardia i pilorulStomacul comunica superior cu esofagul i inferior cu duodenul prin cte un orificiu de forma circular i anume orificiul cardic (ostium cardicum) i respectiv orificiul piloric (ostium pyloricum). n mod convenional, avnd n vedere criterii anatomice, fiziologice i radiologice, stomacul este mprit n dou poriuni, vertical i orizontal, separaia dintre acestea fiind desemnat de incizura angular i depresiunea format de sfincterul antrului.Poriunea vertical sau regiunea fundico-corporealReprezint aproximativ 2/3 din stomac i este la rndul su submprita n fornix i corpul stomacului. De asemenea, la acest nivel este sesizat poriunea cardiac (pr cardiac), nedefinit, ce corespunde orificiului cardic i se caracterizeaz prin prezenta glandelor cardiace. Fornixul sau fundul stomacului (fundu ventriculi)Reprezint camera cu aer a stomacului, orientat ctre diafragm, prin intermediul cruia vine n raport cu cordul, pleura i plmnul stng. Delimitarea inferioar a acestuia se face prin linia orizontal care strbate unghiul cardic. De la acest nivel stomacul se continua cu corpul (corpus ventriculi) pn la nivelul de separaie cu poriunea orizontal, indicat de linia aproximativ vertical trasat prin unghiul gastric i depresiunea determinat de sfincterului antrului. Poriunea orizontal sau regiunea antro-piloricContinu corpul stomacului de la planul ce intersecteaz unghiul gastric i depresiunea determinat de sfincterului antrului pn la anul duodenopiloric, n care n mod inconstant se plaseaz vena prepilorica (vena praepylorica) ce marcheaz limita de separaie dintre stomac i duoden. La rndul su, poriunea orizontal este divizat n antrul i canalul piloric.Antrul piloric (antrum pyloricum)Este segmentul mai dilatat al poriunii orizontale, iar canalul piloric (canalis pyloricus) este un tub cilindric ce conduce ctre pilor (pylorus), poriunea terminal a stomacului prevzut cu sfincterul piloric. anul piloric pus n eviden de incizurile pilorice superioar i inferioar reprezint un reper prin care se constat separaia dintre cele dou segmente ale poriunii orizontaleGlandele stomaculuin raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice difer ca structura morfofuncionala, astfel se definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise i pilorice.Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizeaz regiunea cardiala a stomacului i realizeaz bariera alcalin ntre stomac i esofag prin secreia de mucus. Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau glandele fundice sunt cele mai numeroase, rspndite n fornixul i corpul stomacului. Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive i mucus.Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate n regiunea antropiloric a stomacului i secret mucusDigestia gastricDup procesele de insalivaie i masticaie derulate n cavitatea bucal, alimentele sub forma bolului alimentar sunt transportate prin faringe i esofag ctre stomac. Rolul fundamental al stomacului const n stocarea masei alimentare n vederea desfurrii proceselor gastrice specifice prin care alimentele sunt descompuse fizic i chimic pentru a fi ulterior evacuate fracionat ctre segmentul succesor al tractului digestiv. Astfel, prin demararea i derularea proceselor secretorii i motorii ce caracterizeaz funcionalitatea stomacului se desfoar digestia gastric. Sucul gastric reprezint amestecul produilor de secreiei a celulelor tuturor glandelor gastrice. Zilnic, se secret aproximativ 2-3 L de suc gastric, constituit din 99% ap i 1% substane organice, enzime, mucus, factorul intrinsec i substane anorganice, HCl, Na, K, C, Mg etc.Evaluarea stomacului - diagnosticn funcie de simptomatologia manifestat corelat cu afeciunile gastrice, urmtoarele metode de investigaie pot determina sau clarifica diagnosticul.- Istoric familial;- Inspecie, palpaie, percuie;- Manometrie, scintigrafie, electrogastrografie;- Ecografie n timp real i Doppler;- Examen radiologic pe gol sau cu substana de contrast, scanare CT, RMN;- Gastroscopia;- Analiza snge, hemoleucograma, test Helicobacter pylori;- Test pH, biopsie gastric.Proceduri specifice stomacului: Gastroenteroanastomoza anastomozarea stomacului cu o ans jejunal. Gastrectomie rezecia unei poriuni din stomac. Gastrostomie deschiderea direct a stomacului. Gastrorafie sutura peretelui gastric. Vagotomie secionarea chirurgical a nervului vag. Piloromiotomie secionarea chirurgical a muchiului piloric. Piloroplastie vizeaz lrgirea pilorului prin incizia longitudinal i sutur transversal a acestuia. Fundoplastie repoziionarea fornixului gastric. Inel gastric laparoscopic introducerea unui inel gonflabil la un nivel inferior de jonciunea epigastric. Bypass gastric pe cale laparoscopica se creeaz un circuit prin care alimentele sunt deviate ctre intestinul subire.

CAPIOLUL 2 NOIUNI GENERALE DESPRE APENDICITA ACUT

2.1. DefiniieApendicit acut este o afeciune chirurgical, caracterizat prininflamaia acut a apendicului ileo-cecal i reprezint una din cale maifrecvente cauze de suferin abdominal i de intervenie chirurgical deurgen.Apendicit acut este o boal frecvent n rile civilizate. Inflamaiaapendicului ileo-cecal se poate nsoi de complicaii grave locale sau ladistan. De aceea precizarea diagnosticului i a momentului operator optimprezint o mare importan pentru vindecarea bolnavului fr risc sau curisc minim.

2.2. EtiologieEtiologia apendicitei acute: este rar dar grav; n primii 20 de aniapendicit se ntlnete cel mai frecvent, eascade, devenindrar dup 60 deani.Condiiile favorizante sunt numeroase: dispoziia anatomic asegmentului ceco-colic ce favorizeaz staz stercoral, cudurile apendicelui,diverticulii apendicelui, poziia retrocecal care favorizeaz "autoinfecia"prin exaltarea virulentei florei microbiene.Corpii strini intraapendiculari: calculii stercorali, smburi, oxiuripot astupa complet lumenul apendicelui i ulcera mucoasa exagerndvirulenta microbilor aflai ntr-o cavitate nchisa, adevrat "tub de cultur".Apendicit acut traumatic: prin lovituri repetate n fosa iliacdreapt (la tmplari) este determinat prin excitaia receptorilor att denumeroi ai regiunii ileo-ceco-apendicular deja inflamai.Regimul alimentar excesiv crnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaz pH-ul digestiv, determinnd tulburri de diskinezie i alterri neurotroficececo-apendiculare.Infecii acute: grip, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febr tifoid, pot determina apendicit acut. Apariia apendiciteiacute "epidemice" n cursul anginelor este atribuit asemnrii structuriianatomice ce exist ntre amigdale i apendice, considerat "amigdalaabdomenului", datorit bogiei sale n foliculi limfoizi.Infecii intestinale cronice: colita dreapt, enterocolita, dizenteria,pot determina prin "propagare" inflamaia apendicelui de origineeterogen, dnd natere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicit.Infecia apendicular poate proveni i de la organele vecineinflamate: anexita dreapt (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita.Infecia se produce prin: contact direct (apendicit exogen), pe cale limfatic sau prin cale nervoas prin reflexe viscero-viscerale.Sindromul gonado-apendicular se ntlnete la fetele tinere hiperfoliculinice n perioada pre i intermenstrual. Se datoretehiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneza determin o diskineziei congestie apendicular puternic.Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flor microbianpolimorf alctuit din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ,bacilul Friendlander, n care domin colibacilul.n formele grave, gangrenoase, se constat prezena anaerobilor:bacilul funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.

2.3. PatogeniePatogenia este complex, neuro-vasculo-musculo-apendicular iinfecioas, factorii fiziopatologici infecioi i neuro-dureros fiind cel maiconstant ntlnii. Apendicita acut nsoit de leziuni infecioase este celmai frecvent observat.De asemenea se ntlnete frecvent apendicit acut fr apendicit(apendicalgia) nensoit de leziuni macroscopice dar obiectivat clinic prindureri, leucocitoz, radiologie prin neinjectarea apendicelui n timpulspasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari.Apendicit acut fr leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai poatefi produs de un diverticul apendicular inflamat.El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventcauz a apendicitei este ns infecia microbian.Infecia n apendicit acut se poate produce:-Pe cale hematogen;-Pe cale mucoas;-Prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat deinfarct prin ischemie i supuraie;-Prin spasm neuromuscular (diskinezie).Apendicit acut prin infecie hematogen este rar ntlnit. Eaaparentimpulanginelor, strilorgripale,scarlatinei,stafilococilor.Infecia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot determinaconsecutiv o cangren apendicular.Apendicit acut prin infecie de origine mucoas se declaneaz ncursul unui proces de colit, enterocolit, dizenterii, care favorizeazinflamaia mucoasei apendicului i prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obinuite a intestinului n urma transformrii n "cavitate nchis" a lumenului apendicular astupat de stercoliti sau diferii corpi strini (viermiintestinali).Apendicit acut prin spasm neurovascular este consecutiv iritaieiinteroreceptorilor apendiculari prin diferii excitani: alimentari, chimici, sauprin modificri ale pH-ului. Cnd flora microbian intraapendicular estevirulent, spasmul vascular determin imediat microtromboze urmate demicronecroze i supuraia peretelui apendicular n segmentul ischemiat tardiv. Spasmul vaselor determin tulburri trofice n peretele apendicularce favorizeaz dezvoltarea infeciei prin mecanism neurotrofic.Apendicit acut prin spasm neuromuscular (diskineziaapendicular) nu se nsoete de leziuni vasculare sau mucoase vizibilemicroscopic. Apendicit "fr apendicit" este determinat de excitani specifici sau nespecifici (pH-ul alcalin, acetilcolina, foliculina) icaracterizat fizio-patologic prin contracturi peristaltice ale apendicelui, iarclinic prin dureri.Anatomo-patologic, nu se zresc leziuni apendiculare vizibile saupalpabile. n schimb, la examenul microscopic dup impregnaie argentic se constat evidente leziuni nervoase.

2.4. Anatomie patologicn ordinea gravitaii leziunilor morfopatologice deosebim:-Apendicit acut congestiv sau cataral n care apendicele apare uortumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafaa seroasei apendiculare, mezoapendice infiltrat. Este manifestarea cea mai benign de leziune apendicular acut, o inflamaie difuz sau localizat a mucoasei i submucoasei;-Apendicit acut flegmonoas (empiemul apendicular). Apendicele apare tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale ters. Se caracterizeaz prin leziuni nete, marcate de mrirea de volum a organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil (st s crape) i de obicei de calibru inegal, avnd vrful mai gros n "limb de clopot".Cavitatea peritoneal conine un lichid de reacie inflamatorie, tulbure,sero-purulent, nemirositor cu absena germenilor n cultur. Cavitateaapendicelui nchis, conine puroi;- Apendicele poate fi liber, dar cel mai adesea este aderent la organele dinvecintate,datoritfalselor membrane ce se formeaz n jurul leziunii. Mucoasa prezint zone deulceraie, microabcese n submucoas i perete, rezultate din distincia foliculilor limfatici;-Apendicit acut gangrenoas - reprezint rezultatul grefrii infeciei anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau generalizate. Poate fi localizat cu perforaie pe orice segment apendicular sau generalizat, putrida, cnd apendicele este tumefiat, de culoare negricios-verzuie, zona ia aspect de frunz veted, este flasc i se nsoete de edem al mezoului, de adenopatie regional i de prezena de lichid intraperitoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic i extrem de fetid. Poate apare peritonita generalizat, dac evoluia a fost rapid. Dac evoluia a fost lent, progresiv, ultimele anse ileale, marele epiplon, anexele se pot acola prin false membrane ntre ele i blocarea focarului septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular i ulterior producerea unei peritonite n doi timpi.

2.5. Clasificare forme cliniceForme clinice topografice:-Apendicit retrocecal - apendicele este situat retrocecal i, aceastapoziie, transfera ntreaga simptomatologie inflamatorie lombar saulombo-abdominal, imprimnd accese de colica renal i mai ales ureteral. Palparea pune n eviden att durerea ct i aprarea muscular.-Apendicit pelvin - exist situaii cnd poziia pelvin a apendicelui sfie mai marcat fie prin ptoza cecal, fie printr-o lungime ce depete pecea normal a apendicelui.ntr - oastfel de situaie procesul inflamator vaafecta o dat cu apendicele i organele cu care acesta are rapoarte, nspea cu peretele rectal, cu vezica urinar iar la femei cu ovarul i trompadreapt. Legat de aceast situaie topografic, la simptomatologia clasic se pot aduga cteva elemente semiologice orientate n plus; este vorbade tenesmele rectale sau/i vezicale generate de contactul dintre vrfulinflamat al apendicelui cu pereii organelor respective, ca i de unele fenomene disurice.-Apendicit mezoceliac semnific procesul inflamator care survine pe unapendice n poziie latero-intern, pre sau retroileal. Poziie datorat unui mezoapendice scurt. Poziia retroileal, cea mai frecvent topografie n situarea mezoceliac, corespunde direct bazei mezenterului i dat fiind profunzimea apendicelui al crui vrf poate veni n contactcu promontoriul, prezint puin accesibilitate palprii.-Apendicit subhepatic - reprezint procesul inflamator survenit pe organnectopienalt,situaiencaresimptomatologiaestenet modificat, lund caracterul unei suferine de hipocondru drept, greu de difereniat de o suferin a veziculei biliare.Forme clinice simptomatice:-Apendicit acut cu peritonita primitiv - corespunde perforaiei apendiculare ca leziune de debut i este marcat clinic prin durere brusc, violent, asemuit cu "lovitura de pumnal". Durerea difuzeaz rapid prin fosa iliac dreapt ctre tot abdomenul, prezentnd paroxismela orice micare. Imediat dup producerea perforaiei, datorit septicitiiconinutului apendicular, se produce ascensiunea termic marcat i, n cteva ore, se pot constata semnele peritonitei grave.-Apendicit cu peritonita septic difuz - corespunde gangrenei apendiculare, n care formele grave de intoxicaie depesc reacia peritoneal, astfel nct semnele locale sunt moderate i contractura abia se contureaz.-Apendicit toxic - corespunde unei peritonite hiperseptice datorat unorgermeni foarte viruleni. Foarte rapid de la debut se instaleaz ocultoxico-septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intens care contrasteaz cu cianoza buzelor i a extremitilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc; bolnavul poate prezenta vrsturi abundente, uneori sanghinolente i diaree fetid, toate acestea ducnd la o deshidratare careagraveaz mai mult tabloul clinic.Forme clinice n funcie de vrst:-Apendicit acut la sugari - este ntlnit extrem de rar dar, atunci cndse produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguran. Evoluiabolii la sugari este rapid, peritonita la aceast vrsta fraged poate duce n cteva ore la exitus.-Apendicit acut la copil - survine dup angine, gastroenterite. Prezinttulburri locale discrete i tulburri generale toxice grave; vrsturiabundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic filiform, tahicardie cu temperatur normal, oligurie prin vrsturi, hepatonefrit.Alteori se ntlnesc perioade de "acalmie neltoare" ce pot fi generatede un tratament antispastic, antibiotic i care, nerecunoscute, pot agravastarea general a copilului.-Apendicit acut la btrni - datorit reactivitii mai reduse a organismului, tabloul clinic este la nceput atenuat i boala rmneneidentificat urmnd a fi recunoscut ulterior sub masca unor afeciuni ocluzive. Se poate confunda cu tumorile benigne ale apendicelui sau cutumorile maligne. Un element clinic valoros care orienteaz mai mult ctre o leziune benign inflamatorie este naceast situaie, absena scaunelor sanghinolente.-Apendicit acut la gravid - se ntlnete mai rar i este de un diagnostic mai dificil datorit mascrii simptomelor, mai ales n primele luni de sarcin, de durerile abdominale obinuite din etajul abdominalinferior precum i de greurile i vrsturile prezente deseori n sarcina.Leucocitoza crescut, temperatura ridicat i prezena unui puls maifrecvent vor conduce spre diagnosticul de apendicit acut.

2.6. Manifestri cliniceSimptomatologia clinic a apendicitei acute este polimorf, putndu-se descrie o form obinuit a mbolnvirii caracterizat prin simptome subiective i obiective.Simptomatologie:Durerea - este ntotdeauna prezenta spontan sau provocat.Durerea spontan survine de obicei n stare de plin sntate aparent, sau pe fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de cteva zile. Este localizat n majoritatea cazurilor n fosa iliac dreapt dar poate avea i un caracter difuz cuprinznd ntregabdomenul. Poate fi localizat i aparent atipic (paraombilical, pelvin,lombar) n funcie de poziia anatomo topografic a apendicelui.Violena durerii silete adeseori pe bolnav s stea culcat, lund opoziie oarecum antalgic (coapse flectate pe bazin).Durerea provocat local prin palpare i gsete sediul n marea majoritate a cazurilor, n fosa iliac dreapt. Punctul maxim dureros se afl de obicei la jumtatea liniei ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar: punctul Mc. Burney. Clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris, mai important fiind ns triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie dus de la ombiliclaspinailiacantero-superioar,liniabispinaliliac anterioar i vertical dus pe marginea lateral a muchiului dreptabdominal.Intensitateadureriiestevariabilfiindnfunciedeevoluiaapendicitei i de tipul de reacie al bolnavului.Greuri i vrsturi - sunt mai tardive. Dac preced durerile, diagnosticul de apendicit acut devine improbabil. n peritonit sunt prezentevrsturile care sunt iniial alimentare apoi devin bilioase dar ele nucaracterizeaz prin frecven apendicita.Inapetena - este precoce i lipsete uneori. Senzaia de foame indic faptul c bolnavul nu are apendicit acut.Tulburrile de tranzit - se manifest sub form de balonare-constipaie. Suntprezente la o parte din pacieni de unde tendina folosirii purgativului.Diareea poate fi prezent la copii sau n caz de apendicit acut culocalizare pelvin avnd uneori semnificaia unei forme grave.Subfebrilitatea este aproape constant. Febra depete 38numai n complicaiile bolii. Pulsul este tahicardie. Semne obiective:-Generale: bolnavul cu apendicit acut prezint o stare general relativ bun n majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori esteanxios, relevnd o discret paliditate, menine flexia antalgic a coapseidrepte pe abdomen. Limba este ncrcat, sabural.-Locale - se evideniaz pe baza examenului obiectiv al abdomenului i sunt relevate n special de palpare. Aceasta pune n eviden triadasimptomatic ce caracterizeaz apendicit acut: durere;(Dieulafoy) aprare muscular; hiperestezie cutanat.-Inspecia:atitudinea imobil, de evitare a tuturor micrilor;crisparea dureroas la schimbarea poziiei;peretele abdominal se blocheaz la inspiraie profund;efortul de tuse exagereaz durerile cu efortul bolnavuluide a duce minile n fosa iliac dreapt;-Palparea: evideniat de triad lui Dieulafoy-Percuia abdomenului este sonor i dureroas cu maximul de intensitate n fosa iliac dreapt.Aprarea muscular: mna care palpeaz n fosa iliac dreapta percepe o contractur muscular a peretelui abdominal de diferite intensiti. Este evident la adultul tnr putnd s fie mai tears la copil i la bolnavul vrstnic, fiind n relaie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. nlocalizrile apendicelui n afara fosei iliace drepte, durerea i aprarea muscular pot fi percepute n alte sedii, putnd duce la confuzii cualte procese inflamatorii ale cavitii peritoneale. Situarea apendicelui n poziie pelvin determin c durerea i aprarea muscular s fie localizatn micul bazin. n apendicit subhepatic cele dou semne pot fi evidente nhipocondrul drept. n apendicit mezoceliac durerea i aprarea muscular pot fi localizate paraombilical.Hiperestezia cutanat- este semnul lui Dieulafoy caracterizat prinapariia durerii la o excitaie blnda care se evideniaz prin manevraVoskresenski. Examinatorul aezat n partea dreapt a bolnavului ntinde cu mna stng cmaa trgnd de partea ei inferioar, iar cu pulpele degetelorII-III-IV ale minii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliac dreapt abdomenul fiind relaxat n expiraie, constat reaciabolnavului la durere cnd degetele ajung n dreptul fosei iliace drepte.MANEVRE care provoac durerea:Semnul clopoelului (Mandel): se percut egal i progresiv cu un degetperetele abdominal dinspre fosa iliac stng. Cnd se ajunge la nivelul fosei iliace drepte bolnavul acuz durere.Manevra lui Rowfing se realizeaz apsnd blnd din fosa iliac stng spre hipocondrul stng, comprimnd coninutul gazos al colonuluidescendent de jos n sus. Datorit distensiei cecale consecutive, bolnavulacuz durere n fosa iliac dreapt.Semnul psoasului - folosit n localizrile retrocecale ale apendicelui: bolnavul n decubit dorsal, ridicnd membrul inferior drept extins,prezint durere datorit contraciei muchiului psoas care irita apendiceleinflamat din vecintate.Manevra Blumberg - evideniaz prezena i intensitatea reaciei peritoneale: apsnd cu vrful degetelor progresiv nspre profunzimea fosei iliace drepte dup decompresiunea brusc, bolnavul acuz durere accentuat.Semnul tusei - se cere bolnavului s tueasc.Tueul rectal- poate fi de mare folos, n special n apendicit cusediul pelvin, cnd se constat sensibilitatea Douglas-ului mai ales n parteadreapt.Tueul vaginal- este valoros pentru depistarea sau excluderea uneicauze ginecologice a durerii abdominale.

2.7. Diagnostic pozitiv- Este n primul rnd un diagnostic clinic al crui element esenial sunt durerea spontan i provocat n fosa iliac dreapt asociat cu aprarea muscular localizat, hiperestezie cutanat, constipaie i leucocitoz cu polinucleoz.Numrul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, creterea fiind ns moderat (). Cnd este peste30.000/mm3 pledeaz pentru o complicaie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic sprijin supoziia clinic dar adesea sunt nesemnificative.

2.8. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial al apendicitei acute trebuie fcut cu acele afeciuni care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu:- Afeciuni digestive:A) Durerea cu localizare centro-abdominal. n stadiile precoce aleapendicitei poate sugera ogastroenterit. Cheia diagnosticului degastroenterit este ca greurile, vrsturile i diareea de obiceipreceddurerea.Sensibilitateabdominalesteslablocalizat.Pacientulmaipoate prezenta i simptome deboala viralcacefalee, mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute.B)Limfadenita mezenteric- durerile sunt localizate centro-abdominal, flancul drept, cadranul inferior drept dar fr aprare sau contractura.C)Inflamaia diverticulului Meckelprezint un tablou clinic cusimptome i semne de nedeosebit de apendicit. Apare de obicei lacopii.D)Ulcerul peptic perforat- poate simula o apendicit mai ales cndconinutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin anul parietocolic drept i d natere la durere i sensibilitate dureroas n fosa iliac dreapt.E)Ocluzia intestinal nalt- este caracterizat prin vrsturiincoercibile i distensie abdominal relativ mic n timp ceocluziaintestinala joasproduce o distensie marcat i o instalare mai tardiv a vrsturilor.F)Peritonita difuzG)Pancreatita acut- durerea din etajul abdominal superior se asociaz cu vrsturi abundente, eforturi de vrstur, dureriiradiate posterior n bar, hiperamilazemie, hiperamilazurie.H)Masa palpabiln fosa iliac dreapt ridic problema unei invaginaii intestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute i a bolii Crohn la copii mai mari i aduli, unui chist de ovar lafemei, unui neoplasm intestinal la pacienii n vrst.- Afeciuni ginecologice:A)Inflamaia pelvisuluipoate prezenta simptome i semnenedifereniabile de apendicit acut. Dar pot fi deosebite totui pebaza unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizareacervixului, leucoreea ntresc suspiciunea de boala inflamatorie apelvisului.B)Sarcin ectopicC)Chisturile ovarienepot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura.D)Torsiunea de ovar- inflamaia ce nsoete un ovar poate fipalpat adesea prin examinare pelvian bimanual.E)Ruptura sarcinii ectopicesau de folicul ovarian la adolescentepoate simula toate stadiile apendicitei acute, ncepnd cu durerecolicativ n fosa iliac, cu rspndirea durerii i sensibilitii dureroase pe msur ce sngele disemineaz n cavitatea peritoneal.- Afeciuni urologice:A)Pielonefrita- produce febr nalt, durere i sensibilitate nunghiul costovertebral. Diagnosticul se confirm printr-un examensumar de urin.B)Colicile ureterale- calculii renali pot cauza durere n flanc, cu iradiere ctre rdcina coapsei dar sensibilitatea este puin localizat. Hematuria sugereaz diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoas.Apendicit pelvianpoate fi simulat de salpingita, diverticulite, neoplasm de colon perforat. Diferenierea ntre aceste afeciuni colonice iapendicit este greu de realizat mai ales n cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge pn n fosa iliac dreapt.Ca o regul general, n dreapta, sensibilitatea dureroas este mai difuz i colonul implicat se poate manifesta ca o tumor localizat la examenul clinic.Apendicit retrocecalcauzeaz durere i sensibilitate dureroas situat mai nalt i mai posterior dect n mod obinuit i poate mima flegmonul perinefritic, pielonefrita acut, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acut. Febr mare i frisoanele sunt mai caracteristice primelor dou din afeciunile enumerate dect apendicitei, iar piuria i durerea n unghiul costovertebral sunt de asemenea prezene.Colecistita acutse asociaz cu durerea la palparea punctului colecistic i pozitivarea manevrei lui Murphy n majoritatea cazurilor. Un uor icter i o mas palpabil n regiunea vezicii biliare sugereaz de asemenea o colecistit acut.

2.9. Explorri paraclinice- Hemoleucograma- evideniaz o hiperleucocitoza global ntre 10.000-15.000/mm cu preponderen P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugereaz formarea de abcese periapendicular sau perforaie cu peritonita. Leucocitoza nu este esenial pentru diagnosticul deapendicit ci doar semnificativ, ea putnd fi ntlnit n multe situaii deabdomen acut. Leucocitoza normal se ntlnete la 20-30% din pacieni i drept urmare ea nu autorizeaz expectativ dac semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicit acut.

- Examinarea sedimentului urinartrebuie s fie sistematic. Cnd apendicele inflamat este n contact cu ureterul sau vezica urinar se ntlnete piurie sau hematurie microscopic discret. Dac sunt abundente, originea durerilor este sigur urinar. n sediment pot fi gsiiun numr semnificativ de germeni n caz de infecii urinare sau genitale.- Radiografia abdominal simplpoate pune n eviden un apendicolit la 1/3 din copii i 1/5 din adulii cu apendicit. Asocierea dintre durerea abdominal localizat i apendicolit este factor predictiv pentru apendicit acut la peste 90% din pacieni.n apendicit acut avansat, datele radiologice de ileus localizat se punn eviden la nivelul cecului i intestinului subire adiacent.n plus, apendicele poate produce un efect de mas, deplasnd cecul, iaredemul tisular poate duce la tergerea grsimii peritoneale prerenal i lanivelul psoasului.Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu.- Ecografia abdominaleste de mare importan la femeile de vrst concepiei i la copii, deoarece poate pune n eviden alte cauze ale durerii abdominale. Datele asociate cu apendicit acut includ:-ngroarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm;-Distensia lumenului;-Lipsa compresibilitii;-Formarea abcesului;-Lichid liber intraperitoneal.Calitatea i acurateea examenului ultrasonografic depinde de examinator.- Tomografia computerizattrebuie luat n considerare la pacienii atipici la care ecografia nu este disponibil sau este neconcludent. Datele tomografice de apendicit sunt reprezentate de:-Distensia apendicelui;-ngroarea peretelui;-Desinficarea inflamatorie a esuturilor nconjurtoare;-Flegmon sau abces pericecal;-Colecie aerica n cadranul inferior drept care semnaleaz perforaia.- Clisma baritattrebuie considerat cnd tomografia sau ecografia nusunt de ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitat la pacienii cu colite toxice. Permite evaluarea prezenei lumenului apendicular, examinareaperetelui colonului pentru efect de mas, diagnosticul afeciunilor colonului drept i ileonului terminal care pot simula apendicit acut. Dac substana de contrast umple apendicele este puin probabil apendicit acut.- Laparoscopia diagnosticeste util la femeie n ovulaie cu examenclinic echivoc pentru apendicit acut. La acest subgrup 1/3 din femei sedovedesc a avea o patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi extirpat cu ajutorul laparoscopului dei avantajele acestei metode fa decea clasic nu sunt clar definite.

2.10. Evoluia i complicaiileSub aciunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentarn formele catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate cedatreptat, trecnd ntr-o form cronic, n celelalte forme, cu tot tratamentulmedical, boala are o evoluie progresiv, dnd o serie de complicaii:plastron, abces, peritonita i ocluzie.A)Plastronul apendicular- reprezint reacia peritoneal local, blocnd extinderea infeciei n cavitatea peritoneal. n fosa iliac dreapt apare o tumor care crete relativ n dimensiuni, ajungnd de mrimea unui pumn, aceasta tumor da senzaia c dubleaz peretele abdominal, fcnd corp comun cu el, alungit vertical, este dur, dureroas, net cu limite nete. Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizeaz prin debut de colica apendicular care cedeaz spontan sau trece neobservat de bolnav, n special la btrni, vrsturile dispar, pulsul i temperatura scad, fosa iliac dreapt redevine nedureroas. Dup 4-7 zile de la colica iniial, reapare suferin n fosa iliac dreapt iar la palpare se evideniaz o tumor. Plastronul apendicular nu se agraveaz de urgen sub influena tratamentului medical local i general, blocul apendicular poate s dispar n 15-20 zile. n aceast situaie bolnavul se externeaz cu indicaia de apendicectomie dup 6-8 sptmni.B)Abcesul apendicular- este complicaia unei apendicite perforate, este o peritonit localizat. Construirea abcesului trece prin dou stadii:Stadiul presupurativ- este pur inflamator caracterizat prin apariiapuroiului, cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de:-Prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare;-Caracterul subacut al infeciei;-Sediul retrocecal al apendicelui;-Diagnosticul tardiv;Abcesul apendicular poate fi descoperit n dou cazuri:-Dup o criz de apendicit acut atipica urmat de o faz de acalmie, iarla 3-4 zile se formeaz o supuraie localizat;-Dup o criz de apendicit acut aparent banal i se constat intraoperator un apendice perforat cu puroi.n stadiul supurativtabloul clinic este diferit:-Semne generale (caracteristice supuraiei localizate): curba termicoscilant, transpiraii, frisoane, stare general alterat, curba leucocitelorascendent;-Semne locale - durere vie n fosa iliac dreapta.nlipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie decomplicaii:-Complicaii locale: abcesul s adere la peretele abdominal determinnd ofistula, poate s fistulizeze n rect sau vezica biliar, n cavitatea peritoneal i determin peritonita general;-Complicaii generale: septicemie, septicopiemie cu multiple metastaze,abcese hepatice, abcese pulmonare.

Abcesul descris cu localizare n fosa iliac dreapt are o frecven mic comparativ cu abcesele apendiculare secundare infeciei apendicelui care prin localizarea lor, evolueaz fr semne abdominale obiective, ntrzie diagnosticul i favorizeaz formarea abcesului.n funcie de topografie abcesul apendicular prezint o serie departiculariti chimice.Abcesul apendicular pelvin este localizat n fundul de sac Douglas. La semnele de supuraie profund se asociaz semne vezicale (retenie de urin).La brbat este mai uor de diagnosticat deoarece prin tueul rectal sepercepe colecia n sacul Douglas.La femei se palpeaz o mprire a fundului de sac vaginal drept.Absena leucoreei i unilateralitatea leziunii permit de regul stabilireadiagnosticului.Abcesul retrocecal este situat n regiunea retrocecal. Aceast formde apendicit e adeseori recunoscut abia n stadiul de abces, cnd. lasemnele de supuraie profund se adaug i semne de localizare ca: durere lombar joas, nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stndn decubit lateral stng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere i o colecie profund.Cteva forme etiologice prezint aspecte clinice particulare:-La btrni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumora colic.-La femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la abcesare.Diagnosticul diferenial al abceselor apendiculare ridic probleme.Diagnosticul diferenial se face cu:-Cancerul de cec i abces perineoplazic. Antecedentele trebuie s sugereze necesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul;-Flegmon pionefritic.C)Peritonitele apendicularePeritonita apendicular poate constitui modul de debut al unei apendicite acute (peritonite apendiculare primitive) su apare ca ocomplicaie a unei apendicite acute (peritonita secundar n doi timpi) sau a unui abces apendicular (peritonita secundar n trei timpi).Peritonita n doi timpise produce prin difuziunea sau prin perforaia apendicelui. Peritonita prin "difuziune" prezint urmtorul tablou clinic:Bolnavul a avut n urm cu mai multe zile o colic apendicular (primul timp) a crei simptomatologie s-a agravat nsoit de vrsturi frecvente, febra se ridic, tranzitul intestinal ntrziat, pulsul n discordancu temperatura, leucocitoza. La inspecie abdomenul meteorizat.Timpul doi corespunde perforaiei apendicelui n peritoneul liber, adesea declanat de o clism sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri n fosa iliac dreapta i alterarea strii generale.Peritonita n trei timpiPrimul timp este reprezentat de colica apendicular care nu atrage atenia, pentru c evolueaz subacut.n ai doilea timp se constituie abcesul apendicular.n al treilea timp, abcesul perforeaz n cavitatea peritoneal i produce peritonita generalizat.n stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de dou categorii de semne:-Apariia semnelor generate de supuraie profund, febra oscilant cu frisoane i transpiraii;-Transformarea local a plastronului care devine dureros central i uneori fluctuant.Forme cliniceExist mai multe forme de peritonita apendicular n funcie deunele particulariti simptomatice, topografice, evolutive, etiologice.Forma simptomatica: forma ocluziva mai frecven la btrni;Forma topografica: peritonita generalizat este frecvena ca o complicaie a apendicitei acute din fosa iliac dreapt i mezencetalicperitonita localizat este mai frecvent complicaia apendicitei pelvine iretrocecal;Forma evolutiv: n prezent domin formele mascate, forme n careperitonita nu mai poate fi rezolvat dect chirurgical.Forma etiologic:-Peritonitele la copil sunt mai frecvente i mai grave din cauza rapiditiileziunilor la vrste mici;-Peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabilete foartegreu deoarece lipsete contractura abdominal.Diagnosticul ntr-o peritonit generalizat la adult: se urmreteetiologia peritonitei cu apendicit acut perforat. Se face diagnosticul cuperforaia unei piocolecistite, cu perforaia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot aprea manifestri (gastroduodenale) abdominale n cursul pneumoniei, febrei tifoide, reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele.Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt: perforaiadiverticulului Meckel, ulcerul gastric, peritonitele primitive gonococice,streptococice, pneumococice. n cazul unei peritonite generalizate secundaresunt importante dou aspecte:-Recunoaterea difuzrii unui proces inflamator peritoneal;-Recunoaterea la timp a formrii abcesului apendicular din anamneza.D)Ocluziile apendiculareApendicit este o cauz destul de frecven de ocluzie intestinal.Mecanismul ocluziei este foarte variat:-Mecanic - prin strangularea unei anse intestinale.-Mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subire n jurul focarului apendicular.Cauza ocluziei este de asemenea variat:-Apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales dac vrful este fixat;-Leziunile periapendiculare sunt de asemenea rspunztoare de bride inflamatorii precoce, abces apendicular, care determin ocluzia prin aglutinarea anselor.Apendicit acut mezocolic este tipul apendicitei ocluzive.Exista mai multe forme clinice n funcie de particularitile simptomatice,topografice, etiologice:-Forme simptomatice: n unele cazuri apendicit acut determina ocluzia, care poate fi mecanica sau paralitica (apendicit mezocolic). n alte cazuri apendicit apare tardiv consecutiv peritonitei;- Forme topografice: ocluzie complicat mai frecvent datorit rapiditii difuziunii leziunilor la peritoneu. La btrni frecventa acestor complicaiise explic prin ntrzierea diagnosticului, ajungndu-se la stadiul de abces.

2.11. PrognosticAceasta depinde de stabilirea corect a diagnosticului, de stadiul evolutiv al leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentulinterveniei chirurgicale i corectitudinea tehnicii chirurgicale.

Apendicectomia efectuat n primele ore de la debutul crizei este uor suportat de bolnav i are o evoluie bun.

2.12. NGRIJIREA I TRATAREA BOLNAVILOR CU APENDICITApendicit acut beneficiaz att de tratament chirurgical ct imedicamentos.Tratamentul chirurgical consta n apendicectomie (extirpareaapendicelui) i se execut cu caracter de urgen imediat dup stabilireadiagnosticului de apendicit acut.ncaz de plastron apendicular se iau msuri dietetice restrictive(regim hidric 2-3 zile) i se aplic punga cu ghea pe fosa iliac dreapta.Bolnavul este inut n repaus la pat i se va relua alimentaia obinuit numai dac evoluia local i general este bun. Se vor administracalmante i antibiotice. Foarte util este vaccinoterapia: vaccin DELBET i POLIDIN. Dac procesul s-a resorbit clinic (nu se mai palpeaz formaiuneatumorala caracteristica plastronului apendicular) bolnavul va putea merge la domiciliu i va reveni la spital pentru apendicectomie "la rece" dup 60-90 zile interval variabil n funcie de ritmul n care a evoluat procesul de resorbie.Dac formaiunea tumoral crete n volum i devine fluctuent,sunt semne de abcedare i n acest caz se va interveni chirurgical de urgen.PREGTIREA PREOPERATORIEABOLNAVULUIBolnavii care se interneaz pentru a fi operai au ntr-o msur maimare sau mai mic team de intervenia chirurgical. De aceea asistenta medical va trebui s-i fac bolnavului o primire cald i s arate de la nceput bolnavului c are n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sntatea lui i ca acetia vor face tot ce trebuie pentru c el s ias din spital sntos.Asistenta medical va conduce bolnavul la patul ce urmeaz s-l ocupe, va avea grij s amplaseze bolnavul nou internat n saloane cuconvalesceni, care nu au avut complicaii postoperatorii, optimiti, care nunecesita tratamente medicale multiple.

Asistenta medical va discuta cu bolnavul n mod foarte ncurajatorasigurndu-l ca totul se va desfura n condiii perfecte, ca echipa operatorie (chirurgi, anesteziti, cadre medii) va face totul ca intervenia s se desfoare bine.Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fi transportat la sala de operaie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. De altfel i echipa din blocul operator va face acelai lucru cnd preia bolnavul, ca totul se va desfura normal, s explice fiecare gest pe care urmeaz s-l fac, faptul c se va trezi la salonul de terapie intensiv sau la pat, operat cu stare general bun.Punerea n tema a bolnavului cu toate aceste aciuni care sedesfoar asupra lui, este de o mare importan pentru a ndeprta teama de necunoscut i surprizele neplcute dureroase, adeseori factor de stres extremde important, care poate determina accidente grave.Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic i se va ngriji s-i fac bolnavului toate investigaiile preoperatorii i s introduc n foaia de observaie, documentele n legtur cu examenele efectuate.Actul chirurgical i cel anestezic produc unele modificri organismului operat. Printr-un tratament adecvat, pre, intro i postoperator se vor remedia aceste modificri, astfel ca organismul s suporte bine operaia. Inima, plmnii, ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufer celmai mult n timpul unei intervenii chirurgicale. Pentru a stabili starea lorfuncional i modul cum vor rspunde interveniei chirurgicale se vor executa cteva examene obligatorii i anume:-Dac bolnavul tuete, se va efectua o radiografie a plmnilor pentru a depista o eventual boala pulmonar care necunoscut i netratata n prealabil poate complica intervenia operatorie;-Se va executa EKG i se va msura tensiunea arterial, se va numra frecventa pulsului i cercet calitatea acestuia;-Analiza simpl de urin va da informaii asupra strii funcionale a rinichilor;-Examinarea sngelui - hemoleucograma - ajut la stabilirea diagnosticului: Determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezena unei ureei crescute cu peste 0,50g %o releva tulburri renale sau hepatice. n aceast situaie mersul postoperator va fi ngreunat urmat chiar de riscuri grave, motiv pentru care n afara cazurilor de extrem urgen, cnd se face corectarea intraoperator se va amna operaia pn la remedierea funciilor renale hepatice. Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata c bolnavul are un diabet zaharat. Un bolnav cu diabet nu va fi supus unei interveniichirurgicale, n afara cazului de maxim urgen, atunci cnd s-a realizat o reducere a glicemiei la normal sau cel puin la valori superioare normalului.Acesta se obine prin administrarea de insulina i printr-un regimhipoglucidic. Tratamentul se va continua i intro i postoperator. Tulburrile de sngerare i coagulare se vor remedia prin administrarea de vitamine i vitamina K n caz c se depisteaz o prelungire a timpului de sngerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute). Tuturor persoanelor trecute de 50 ani i fotilor suferinzi hepatici li se vor face obligatoriu probele hepatice; Determinarea grupei sanguinei a factorului R.H este obligatoriu. naintea oricrei intervenii care pune ct de ct problema administrrii intraoperatorii de snge; De mare importan este de asemenea, s se cunoasc i s se trateze dac bolnavul are alergie la unele medicamente; Bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau hipotensoare,de tip Hipozin, pot s fac scderi tensionale intraoperatorii care adeseorifoarte greu se remediaz i de aceea intervenia operatorie la aceti bolnavi trebuie fcut la 5-8 zile dup ce au fost luate ultima oar aceste medicamente.Starea de nutriie a bolnavului trebuie s fie bun naintea operaiei.Un bolnav deshidratat i de nutrit face importante complicaii postoperatorii.Femeile trebuie ntrebate n legtur cu dat la care trebuie s aparciclul menstrual pentru c pe de o parte nu este recomandabil a se faceintervenie chirurgical n timpul menstruaiei, iar pe de alt parte pentru c tulburrile de ciclu releva stri patologice generale sau genitale ori prezentaunei sarcini.n cazul apendicitei acute "la rece" bolnavul va servi prnzul i cinan mod normal, i nu n cantiti crescute pentru c tractul digestiv s fie ctmai liber. El va bea o cantitate normal de lichide. Pentru asigurarea unuisomn bun i nlturarea strii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi sear nainte de culcare, cte o tablet de Luminai i Romergan.naintea operaiei se va efectua:-Raderea pilozitii din regiunea nvecinata cu zona unde urmeaz a se practica incizia;-Efectuarea unei clisme foarte necesar pentru bolnavii operai petractul digestiv.Femeile i vor lega strns prul. Bolnavii nu vor avea la gtlnioare, obiecte de podoab la mini, la gt. Unghiile vor fi tiate scurt inu vor fi lcuite pentru a se putea observa capilarele extremitilor degetelor. Protezele dentare vor fi scoase pentru c acestea s nu sedeplaseze n timpul anesteziei i s astupe cile respiratorii.Bolnavii btrni cu varice este bine s li se aplice bandaj elastic pegamba i treimea interioar a coapsei, cu scopul de a evita staz i o acumulare prea mare de snge n aceste vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine, motiv de producere a unui oc intra sau postoperator precum i pentru mpiedicarea apariiei tromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute nainte c bolnavul s fie introdus n sala de operaie i se va administra o fiol de Mialgin intramuscular, iar cu 30minute nainte o fiol de Atropin, medicaie aa numita preanestezic.n toat aceast perioad preoperatorie asistenta medical deanestezie i cea din blocul operator se va preocupa de starea psihic abolnavului asigurndu-l ca totul se va desfura n condiii normale.ANESTEZIA I ACTUL CHIRURGICALn general este bine ca intervenia chirurgical pentru apendicitacut, date fiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavitiiperitoneale, s se desfoare sub anestezie general, obinut fie pe cale respiratorie prin intubaie traheal, fie prin introducerea unui anestezicintrarahidian. Se introduce 1,5 pn la 3 ml de anestezic n funcie degreutatea bolnavului i de durat presupus interveniei chirurgicale.Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheai n permanent i perfuzaicel puin cu ser glucozat n timpul operaiei pentru a menine la normalconstantele biologice care au tendina de a se altera ca urmare a efecturiirahianesteziei.n timpul actului chirurgical se va controla foarte. Des tensiuneaarterial, pulsul, numrul respiraiilor pe minut, faciesul, culoareaextremitilor i starea general a pacientului. Se administreaz permanentoxigen pe sonda nazal. Ori de cte ori se face anestezie general cuintubaie traheal, pentru c bolnavii s suporte bine sonda, se administreazmiorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul, Floxedilul.ACTUL CHIRURGICAL

Const n apendicectomie McBurney este calea cea mai des folositpentru abordarea apendicelui, fiind convenabil pentru rezolvarea celor maimulte situaii. Este o incizie oblic n flancul i regiunea inghinal dreapta,lung de 6-8cm. Lungimea inciziei cutanate trebuie s fie proporional cugradul de adipozitate al individului, ca i cu leziunea presupus a fi gsitdeoarece prelungirea acesteia, dup deschiderea cavitii peritoneale i dup efectuarea manevrelor infructuase de gsire a apendicului este greoaie caexecuie, necesitnd modificarea cmpurilor de izolare, ridicarea penselorde reper, execuia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicat c labolnavii cu adipozitate marcat sau la cei care se bnuiete existena uneileziuni apendiculare mai complexe s se efectueze nc de la nceput oincizie cutanat mai lung, de circa 10-15cm. Dup ce apendicele a fostextirpat, se face sutur "plan cu plan" a peretelui abdominal i pansamentulsteril.

NGRIJIRI POSTOPERATORIIOdat adus bolnavul n salonul su, sau n cel de terapie intensiv,asistenei medicale i revine sarcina de a-i acorda atenie deosebit. Ea trebuie s nu uite c orice operaie poate fi marcat de complicaii grave is acorde oricrui semn de alarm pe care l d bolnavul sau oricrui semnpatologic pe care-l constata n starea general a bolnavului maximum de atenie.Dac bolnavul trebuie s continue o perfuzie de snge sau soluii deelectrolii, asistenta medical va informa asupra cantitii pe care o are deadministrat i o va administra. Deasemenea, va da medicaia prescris de medic postoperator de cte ori este necesar va administra medicamentaiacalmanta n limita prescris de medic. Asistenta medical nu va prsi nici un moment bolnavul, atta timp ct el este sub influena substanelor narcotice. Aciunea acestora poate s revin cu toate c bolnavul a plecatdin sala de operaie trezit, cu reflexele cptate, poate s recad sub aciunea drogurilor administrate i dac nu este supravegheat limba poate s-i cad nfundul laringelui, s astupe glota i bolnavul s moar asfixiat. n caz c bolnavul a transpirat i va schimba lenjeria. Va crea bolnavului cea maibun poziie n pat aezndu-i perna, ridicndu-i sptarul patului, ajutndu-ls se mite pe o parte i pe alta, fcndu-i masaje i frecii pe piept i pe spate. Copiii operai ca i adulii care nu sunt contieni au tendina s-ismulg pansamentele i de aceea trebuie imobilizai la pat i supravegheaifoarte ndeaproape.Majoritatea bolnavilor care au fost operai, sunt transportai nsaloane de terapie intensiv unde rmn un timp. Aici se trezesc n prezenaunui personal necunoscut, ntr-un pat i ntr-un spaiu deasemenea strin.Aceast situaie poate s le creeze nelinite, anxietate. De aceea trebuie s li se explice c spitalizarea lor ntr-un salon de terapie intensiv este un procedeu obinuit dup narcoza i un procedeu special pentru respectivulbolnav. I se va arta ca n terapia intensiv lucreaz cadre de aceeai calitate cu cele din saloanele obinuite i li se va vorbi n oarece msura familiarizatcu noul loc n care se afla. Rmne apoi sarcina asistentei de terapie intensiv s demonstreze bolnavului c este n deplin securitate. Acelai lucru i se va explica i familiei care poate s fie alarmat c bolnavul respectiv a fost reinut ntr-un salon de terapie intensiv.Asistenta medical trebuie s tie c imediat ce pacientul este nsituaie de a pune ntrebri n legtur cu evoluia operaiei, o va face i camajoritatea pacienilor se vor interesa dac afeciunea lor nu a fost extrem de grav.Asistenta este datoare s asigure bolnavul ca totul a decurs normal, c nu a fost nimic grav, i prin rspunsurile clare i simple, pe care le dabolnavului, nu trebuie s dea acestuia impresia c i ascunde ceva ci pur i simplu ca ea tie c nu a fost nimic deosebit, ca totul s-a desfurat normal, ca totul a evoluat bine.NGRIJIREA PLGII OPERATORIIn obligaiile asistenei medicale intra i ngrijirea plgii operatorii. De la sala de operaie bolnavul vine cu plaga acoperit cu un pansament steril. Asistenta medical trebuie s examineze acest pansament, s-l schimbe zilnic i s observe dac acest pansament nu este mbibat cu snge sau cu puroi. Dac este mbibat, ea trebuie s anune imediat medicul, care va examina pansamentul bolnavului i va d instruciuni necesare suplimentare n funcie de caz.Scoaterea firelorFirele de sutur se scot n general ntre a IV-a i a V-a zi de la operaie, iar bolnavul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operaie, dac nu are complicaii.COMPLICAIILE POST-OPERATORII I PREVENIREA LORComplicaiile post-operatorii care pot aprea:-Complicaii hemoragice;-Complicaii bronice;-Complicaii supurative;-Tromboembolii.A)Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defeciuni sub o form sau alta n modul de execuie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesit reintervenie, printr-o cale de acces larg pentru identificarea arterei ileocecoapendiculare i ligaturarea ei n mod corect.B)Complicaiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicaii postoperatorii. Complicaiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonar, bronita, pneumonia.Atelectazia se datorete unei bronhii mai mult sau mai puin importante i imposibilitatea de circulaie a aerului, n zona de sub acelsegment. Pneumonia este de cele mai multe ori urmarea unei atelectazii. Dincauza neventilarii zonei respective, germenii microbienii existeni aici se dezvolta i dau natere unei pneumonii, care poate cuprinde i zone mai largi.De obicei complicaia apare la 24-48 ore de la operaie, se manifestprintr-un puls mai frecvent, respiraii mai numeroase, tuse. Dureri toracice,cianoza i stare de agitaie, n scurt timp apare expectoraia mai mult saumai puin abundent. Aceste complicaii apar de obicei la cei n vrsta, lafumtori sau cei care vrsa n timpul interveniei operatorii i au aspirat o parte din coninutul vomat.Intubaia traheal i substanele narcotice administrate pe cale respiratorie favorizeaz complicaiile pulmonare ca i unele infecii alearborelui respirator, preexistente operaiei. Complicaiile respiratorii apar la bolnavii care au stat mult n decubit dorsal dup operaie.Terapia acestei complicaii consta n primul rnd n prevenirea apariiei ei n timpul operaiei, apoi n aranjarea corect a poziiei bolnavului n pat, evitarea ca acesta s stea pe un cearceaf mbibat cutranspiraii sau secreii, plasarea sa ntr-o camer bine aerisita i lipsit degermeni infecioi. Cu deosebire bolnavii mai n vrst vor fi aezai imediat dup operaie alternativ cte o jumtate de or n decubit dorsal, n decubitlateral stng, n decubit lateral drept.Secreiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistent la bolnavii nc incontieni. Iar dup trezire bolnavii vor fi pui s le evacueze singuri i ctmai complex. Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie sfac micri ct mai lente, mai ales micri respiratorii iar ori de cte ori seconstata c are arbore bronic ncrcat va fi invitat s tueasc i s expectoreze.Asistenta medical trebuie s cunoasc bine posibilitatea apariieiunei astfel de complicaii, adeseori grav i s ajute bolnavul s execute orespiraie profund s-l sftuiasc s expectoreze, s-i administreze medicaia ajuttoare pe care o prescrie medicul.C)Complicaii supurative. Marea majoritate a operaiilor se vindeca"perprimam" fr s supureze. Uneori nsa plaga se infecteaz din diferitemotive (de obicei intraoperator) i ctre a V-a i a VI-a zi apare un sindrom peritoneal nsoit de toate semnele peritonitei localizate. n acest caz este indicat reintervenie chirurgical de urgen, cu drenajul colecieipurulente, prin introducere de tuburi de dren n fundul de sac Douglas.D)Complicaii circulatorii. Cea mai frecven i cea mai grav dincomplicaiile circulatorii este boal tromboembolic. Formarea de cheaguri n venele bazinului i ale membrelor inferioare prezint un pericol postoperator frecvent. Aceste cheaguri se datoresc ncetinirii circulaiei venoase, unor traumatisme sau iritaii care s-au produs asupra venelor sauprin compresiune ce ncetinete circulaia venoas postoperatorie.Anestezia i actul chirurgical orict de novice pot fi ele, pot determina uneori apariia acestui accident.Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelormai ales a color inferioare, chiar imediat dup operaie sunt factorideterminani ai operaiei cheagurilor n venele membrelor inferioare i alemicului bazin. La apariia acestui accident, participa adesea depresiunearespiratorie (amplitudinea foarte sczut a micrilor toracice) cauzat dedecubitul dorsal prelungit. Din cauza unei amplitudini mult sczute a micrilor respiratorii, circulaia sngelui venos ctre inima, mai ales nvena cav inferioar, este mult ncetinita cauza frecvena pentru formarea decheaguri. Printre factorii predispozani se numra obezitatea, vrsta naintata, afeciuni cardio-vasculare, debilitate, strile de nutriie defectuoase, focarele de infecie, prezenta de vene varicoase. Trombii formai n venele bazinului mic sau ale membrelor inferioare, pot s se dezvolte dnd tulburri locale (situaia cea mai frecven) sau pot s porneasc de aici ctre plmni dnd natere unei embolii pulmonare,urmat deseori de moartea bolnavului. Afeciunea embolic poate depi plmnul, ajungnd la creier, unde poate da natere unei embolii cerebraleurmat de tulburri grave nervoase sau chiar de moarte.Boala trombolitic (feblotromboza sau trombofeblite) debuteaz deobicei prin dureri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie cndmerge, fie chiar cnd st n pat. De multe ori aceti bolnavi pot fi surprini de asisten medical masndu-i pulpa, cu intenia de a-i calma durerea. Este un gest inactiv, adeseori extrem de periculos, pentru c prin masaj, bolnavul poate s-i mobilizeze cheagului prins nc de endoane care pornind apoi de-a lungul venei poate da o emboliz grav, chiar mortal. Tratamentul preventiv consta n mobilizarea foarte precoce n pat i imediatce este posibil, micarea pe propriile picioare. Tratamentul curativ consta n administrarea de Heparin, urmat de Trombostop sub controlul examenelorde laborator (timp Quick, timp Hawell, coagulograma) a strii generale i locale a bolnavului.Aceste complicaii nu au nimic specific pentru intervenia n sine, ele putnd surveni dup orice act operator. n ceea ce privete frecvena cu care survin dup apendicectomie, ca i gravitatea lor, acestea depind de multiplii factori care este modul de soluionare operatorie, urmrirea i tratamentul postoperator.

STUDII DE CAZ

1


Recommended