Confereniar universitar - Dr. Ana Mustea

1. Actualitatea 2. Malformaii congenitale cauza lor: gametopatii blastopatii embriopatii fetopatii perioada proembrionar de gametogenez (procesele de formare a celulelor sexuale); perioada de embriogenez (pn la 8 sptmni): a) blastogeneza (de la fecundare pn la implantare n cavitatea uterului) primele 3 sptmni; b) organogeneza de la implantare pn la 8 sptmni; perioada de fetogenez (de la 8 sptmni pn la natere).

3. Perioadele critice succesive:

4. Factorii nocivi:A. Factorii endogeni : 1. Modificrile structurilor eriditare (mutaii) 2. Patologiile somatice materne 3. Supramaturarea celulelor sexuale 4. Vrsta prinilor B. Factorii exogeni: 1. Factorii fizici 2. Factorii chimici 3. Factorii biologici (infecioi). C. Factorii necunoscui

5. Comitetele de Bioetic 6. Vaccinrile n sarcin.

Patologa embrionului i ftului este determinat frecvent de influena nefavorabil a factorilor nocivi. n diferite perioade de dezvoltare embrionul i ftul posed o sensibilitate divers la aciunea lor. tiina despre perioadele critice a fost nceput n anul 1921 de K.Stoccard i prelungit de muli savani. Perioadele critice se consider acele etape n evoluia produsului de concepie, n care datorit sensibilitii nalte fa de factorii endoi exogeni, se manifest diverse anomalii morfofuncionale.

Perioada gametogenezei - care include procesele de formare a celulelor sexuale. Durata ei - de la primordii pn la maturizarea ovulelor i spermatozoizilor. Mutaiile genelor celulelor sexuale pot deveni cauza bolilor genetice. Mutaiile sunt mai frecvente n procesul spermatogenezei, ca urmare a proteciei reduse a spermatozoizilor n comparaie cu ovulele. Celulele sexuale feminine dup luna VIII de dezvoltare intrauterin nceteaz divizarea i rmn n aceast stare pn la maturizarea sexual. ovulul dup cum reese maximal protejat, deoarece se gsete n stroma adnc a esutului conjunctiv n stare funcional inactiv. Spermatozoizii sunt ns protejai de factorii nocivi ntr-o msur mai mic, deoarece procesul spermatogenezei, dup maturizarea sexual are loc ncontinuu. n scopul evitrii gametopatiilor e necesar de a atrage atenia viitorilor prini la necesitatea protejrii de la aciunea factorilor stresogeni, mutageni circa 80 zile la brbai i 30 la femei, pn la concepia copilului. Evoluia sarcinii ncepe cu fecundarea ovulului i se prelungete 266-294 zile.

Deosebim III perioade de baza: I perioada blastogeneza

II perioada organogenezaIII perioada fetogeneza

I perioad

blastogeneza (de la fecundare pn la implantarea n cavitatea uterului primele 2-3 sptmni). Se caracterizeaz prin segmentarea rapid a ovulului fecundat: zigota, morula, blastula i transformarea ntr-un embrion mic (blastocit)ce se scufund n mucoasa uterului dnd nceputul sistemului sangvin.

II perioad organogeneza (de la implantare pn la 8 sptmni) n timpul creia se produce nu numai segmentarea celulelor embrionale, dar migrarea i diferencierea n diverse organe specifice. Aceasta este cea mai vulnerabil perioad n dezvoltarea intrauterin, deoarece diveri factori nocivi (endogeni i exogeni) sunt disponibili de a deregla morfogeneza fiziologic, ceea ce duce la diferite malformaii congenitale. III perioad fetogeneza (de la 8 sptmni pn la natere) la nceputul creia deacum s-a petrecut diferenciarea organelor principalei se caracterizeaz cu creterea general i histogeneza diferitor organe, mai cu seam a SNC.

Factorii nocivi:A. Factorii endogeni:1. Modificrile structurale eriditare (mutaii) 2. Patologiile somatice materne 3. Supramaturarea celulelor sexuale 4. Vrsta prinilor.

B. Factorii exogeni1. Factorii fizicia) aciunea radiaiei b) aciunea mecanic - bride amniotice - presiunea major a uterului (oligoamnios, miom uterin).

2. Factorii chimici:a) remedii medicamentoase cu aciune: embriotoxic teratogen fetotoxic b) substane chimice utilizate n producie c) alcoolismul d) fumatul e) narcomania f) alimentaia insuficient

3. Factorii biologici (infecioi)a) cile de ptrundere la ft a agenilor infecioi - transplacentar - ascendent - nghiirea lichidului amniotic infectat de ctre ft - prin nveliurile cutanate b) manifestrile clinice ale diferitor infecii: - rubeola - herpes - gripa - hepatita viral - citomegalovirus

n dependen de obiectul aciunii factorilor nocivi malformaiile congenitale pot fi divizate n: - gametopatii; - blastopatii; - embriopatii; - fetopatii.

Gametopatiile sunt afeciuni ale celulelor sexuale, numite gamei, nsoite de tulburri ale structurilor eriditare.Blastopatiile sunt afeciuni ale produsului de concepie la primele 2-3 sptmni dup fecundare (momentul ncheierii diferenierii foielor embrionare i nceputul circuitului sanguin uteroplacentar). Embriopatiile apar n rezultatul aciunii factorilor nocivi n perioada 3-8 sptmni a sarcinii.

Fetopatiile - sunt afeciuni ale ftului care cuprind perioada de la a 9-a sptmn pn la sfritul sarcinii.

Prin mutaii nelegem procesul dereglrii structurilor eriditare (gene, cromozomi)

iar,prin factori teratogeni orice factor nociv, careacionnd n perioada sarcinii duce la apariia malformaiilor congenitale, fr s provoace n acelai timp dereglri ale structurilor eriditare.

Consecinele aciunii factorilor teratogeni:avortul spontan; rezorbia embrionului n uter; implantaiile anormale; moartea ftului n uter; nateri premature; numeroase malformaii congenitale.

1. Modificrile structurilor eriditare (mutaii).

Mutaii sunt una din cauzele frecvente ale malformaiilor congenitale cu caracter eriditar. Mutaiile genetice sunt legate de modificrile structurii interne a unor gene. Ele pot apare n urma schimbrii unor nucleotide n lanul ADN cu alte (acid dezoxinucleonic). Mutaiile induse pot fi obinute prin aciunea radiaiei ionizante, a multor substane chimice i virusuri. Dintre factorii mutageni chimici o mare importan au: utilizarea insecticidelor, erbicidelor i fungicidelor n gospodria agricol; utilizarea n industria formalinei, benzolului, arseniului etc.; preparatele antitumorale (sarcolizina).2. Supramaturarea celulelor sexuale. 3. Vrsta prinilor grupul de risc.

4. Patologiile somatice materne. Aciunea lor asupra ftului este foarte divers. Sunt bine studiate bolile endocrine i dereglrile metabolice. Embriopatia diabetic i fetopatia diabetic. Diverse dereglri hormonale i tulburri ale metabolismului la femeile nsrcinate duc deseori la avorturi spontane sau dereglri ale diferenierii morfologice i funcionale ale organelor embrionului, care determin o mortalitate ridicat antenatal i infantil. O importan deosebit n practica clinic are aciunea embrionului n cazul diabetului zaharat insulino-dependent i fenilketonuriei. Embriopatia diabetic se manifest printr-un complex de malformaii congenitale dintre care 37% revin malformaiilor sistemelor osos i muscular, 24% - malformaiilor cordului i vaselor sanguine, iar 14% malformaiilor SNC. Fetopatia diabetic se manifest prin macrosomie, condiionat n principal de depunerea grsimilor n esutul celulelor subcutanate, hiperplazia regiunii endocrine a pancreasului, distrofia obezic a ficatului, microangiopatii a rinichilor, retinei ochilor i a pielii. Ulterior aceti copii frecvent au retard mintal fizic. Embriopatia fenil alaninic se dezvolt la embrionii femeilor, care sufer de fenilketonurie. Afectarea embrionului are loc n cazul coninutului de fenilalanin n sngele mamei mai mare de 30mg/l (la concentraia fenilalaninei n sngele mamei mai mare de 200 mg/l este afectat creierul embrionului i rezult retardarea psihic). Trebuie de menionat c femeile cu FCN tratate n copilrie de asemenea reprezint un pericol pentru urmai.

a) Aciunea radiaiilor. Radiaia ionizant nu induce un complex specific de malformaii, ns cel mai frecvent se nregistreaz malformaii ale sistemului nervos (microcefalie, hidrocefalie), ochilor (cataracta). Se constat, c problema radiaiei asupra organismului gravidei i ftului rmne una din cele mai actuale i complicate n biologie i medicin. b) Aciuni mecanice:Aderenele amniotice (bride amniotice) Presiunea mare a uterului asupra embrionului (oligoamnios, miom uterin).

Trebuie de luat n consideraie capacitatea lor de ptrundere n bariera placentar. Toate preparatele chimice ntr-o concentraie nalt n sngele mamei pot ptrunde n embrion. Remediile, primite de gravide pot provoca 3 aciuni asupra viitorului copil: embriotoxic, teratogen,fetotoxic. Aciunea embriotoxic ca regul duce la moartea blastocitului. Aciunea teratogen se manifest la sptmna a 4-a a sarcinii pn la a 8-a i provoac anomalii de dezvoltare a organelor interne i sistemelor. Dup gradul pericolului apariiei efectului teratogen remediile se mpart n 3 grupuri:

n grupa I sunt remediile cu un pericol foarte mare pentru ftul n dezvoltare i de aceea sunt absolut contraindicate gravidelor:talidomida; remediile antitumorale (metotrexat); androgenii; contraceptivele per orale (utilizarea acestora se recomand stopat cu 6 luni nainte de sarcina programat).

n grupul II sunt remediile, mai puin periculoase pentru ft. Necesitatea administrrii lor este dictat de maladiile cronice a gravidelor (epilepsia, diabet zaharat, tuberculoza).

n grupul III sunt preparatele care provoac anomalii de dezvoltare n condiii favorabile acestora, i anume:n I trimestru al sarcinii vrsta prea tnr 17 ani sau dup 35 ani dozele sporite ale preparatului.

Aceste remedii sunt:salicilatele antibioticele din grupul levomicitinei i tetraciclinelor remediile antituberculoz hinina insulina ftorotanul antagonitii vitaminei K neurolepticii preparatele diuretice.

Aciunea fetotoxic se manifest n orice perioad aExemplu:

graviditii i este rezultatul exprimrii aciunii medicamentului asupra ftului.Administrarea indometacinei gravidei aduce la nchiderea ductului arterial la ft pn la natere. Adrenomimeticii deregleaz metabolismul glucizilor la ft. Antibioticele aminoglicozide acioneaz ototoxice. Administrarea unor remedii gravidelor provoac patologie perinatal dar i moartea intrauterin a ftului i nou-nscutului.

Efectele fetotoxice i embriotoxice pot fi legate de dozele sporite de medicamente, ce trec barierul placentar. Trebuie de menionat de efectul mutant (aberaiile cromosomiale) a remediilor, care se exprim prin apariia dereglrilor celulelor gonade la persoanele ambilor geni.

b) Substane chimice utilizate n viaa de zi cu zi.c) Cel mai mare interes l manifest cercettorii fa dealcool. S-a stabilit, c la femeile care consum cronic buturi alcoolice, copii se nasc prematur n 35% din cazuri, n 19% - retard fizic, n 3% cazuri malformaii evidente. drogurilor asupra organismului ftului i a nounscutului au o mare importan nu numai din punct de vedere medical dar i social.Organismul fumtorului este supus aciunii fumului de tutun, care are o componen chimic complex. n fum au fost gsii peste 150 de compui toxici, cancerogeni i alte substane chimice.

d) Problema legat de aciunea fumatului, nicotinei,

n prezent s-a stabilit, c placenta are o permeabilitate bun pentru nicotin. Cea mai periculoas este aciunea nicotinei n perioada de preimplantare n timpul placentrii i organogenezei embrionului.

S-a stabilit:riscul apariiei avorturilor spontane la femeile fumtoare este de 1,7 ori mai mare; frecvena naterilor premature este cu 34,4% mai ridicat; hipoxia cronic (sindromul tutun al ftului), pneumonii, bronite 15,1%; tulburri neurologice i psihice la 7-11 ani; anomalii de dezvoltare (a cordului, creierului, gura de iepure).

e) Alimentaia insuficient i incorect cu deficit de Zn,Iod, Cu i Mg deasemenea este cauza diferitor embrio- i fetopatii. f) Narcomania unul dintre cele mai grave vicii ale omenirii. Toate drogurile trec bariera feto-placentar. Au aciune embriotoxic, provoac aberaii cromosomiale. Drogurile folosite de gravid duc la sindromul de absen fetal dup natere. Clinica fiind: hiperexcitare, strigt asurzitor, hipoxie, hiperreflexie, uneori convulsii, vome, diaree, hipertermie.

Frecvena pierderii feilor i nou-nscuilor n urma infeciilor, variaz ntre 17-36% n raport cu indicele general al mortalitii perinatale. ns, la o cercetare bacteriologic i patomorfologic amnunit a embrionilor mori i a placentei, precum i a nou-nscuilor de pn la 1 sptmn s-a putut stabili, c multe dintre aa numite cauze ale mortalitii perinatale hipoxia ftului, traume la natere sunt n realitate manifestri ale infeciilor intrauterine. La tabel este reprezentat frecvena infectrii gravidelor i riscul transmiterii infeciei la copil, din care rees, c proporia specific a diferitor infecii n apariia patologiilor intrauterine ale embrionului este diferit, n acelai timp frecvena bolilor infecioase ale mamei nu este direct proporional cu frecvena afectrii embrionului. (De exemplu: gripa se ntlnete frecvent dar ftul intrauterin este afectat relativ rar; rubeola dimpotriv se ntlnete rar, iar dereglrile dezvoltrii ftului constituie 70% din cazuri).

Manifestrile clinice ale infeciilor intrauterine au caracter nespecific i depind de 2 factori: Termenul sarcinii cnd are loc infectarea Densitatea, virulena i cile de acces a agentului infecios.Infectarea n I trimestru se manifest cu anomalii de dezvoltare a SNC, tractului gastrointestinal, sistemelor urogenitale, cardiovasculare i a scheletului. Infectarea n trimestrele II i III provoac hepatosplenomegalie, hipotrofie, pneumonie, anemie, hepatit, meningocefalit, sepsis.

Cile de acces ale agenilor infecioi sunt diverse:Transplacentar pe aceast cale ptrund de la mam la ftviruii, bacteriile, protozoarele. Calea transplacentar este posibil numai la alterarea vilozitilor corionului. Afectarea stratului epitelial al vilozitilor, stromei vilozitilor i endoteliului capilarelor fetale fac posibile trecerea agenilor patogeni n circuitul sanguin al ftului. Calea transplacentar de trecere a agenilor este semnificativ favorizat la toxicozele tardive, n cazul patologiilor cardiovasculare la mam, cnd crete permeabilitatea barierei placentare. Viruii pot ptrunde spre embrion i prin placenta intact. Ascendent are loc mai des n cazul scurgerii timpurii a lichidului amniotic i la naterile de lung durat. ns infecia intraamnional se poate dezvolta i n cazul pungii amniotice intacte ( o mare importan se acord colpitelor i cervicitelor).

nghiirea de ctre ft a lichidului amniotic infectat sau aspirarea lor prin cile respiratorii.Rareori, infectarea intrauterin prin nveliurile cutanate ale ftului (piodermia).

Printre diverse embrio- i fetopatii infecioase unul din locurile de frunte l ocup infeciile virale. Placenta uman este practic permeabil pentru toi viruii, dar nu ntotdeauna aceasta duce la afectarea embrionului, deoarece este dovedit, c caracterul malformaiilor este determinat i de termenul cnd a avut locinfectarea, deoarece pentru fiecare organ embrional exist o perioad critic, cnd organul este cel mai sensibil la aciunea distructiv a virusului.

moartea embrionului n fazele timpurii i tardive de dezvoltare; apariia malformaiilor dezvoltrii, compatibile sau incompatibile cu viaa; dezvoltarea unei infecii intrauterine, depistat ulterior la nou-nscui; apariia toleranei imunologice, adic a unei astfel de stri, cnd organismul infectat intrauterin cu un virus, pierde capacitatea de a sintetiza anticorpi la o infecie repetat cu acelai virus; la o cretere a frecvenei apariiei tumorilor maligne la copii, care au suferit o infecie viral n perioada intrauterin.

Manifestrile clinice ale diferitor infecii virale intrauterine:Rubeola n 75% afecteaz organele vzului, n 50% afecteaz cordul i organele auditive (surzenie), n 30% afecteaz SNC (microcefalie)nsoit de retard mintal. mbolnvirea de rubeol a femeilor cu 6-12 luni nainte de concepie, poate duce la infectarea intrauterin a ftului. Herpes provoac infecie sistemic, generalizat cu proces necrotic n esuturile multor organe: ficat, suprarenale, creier, plmni, tractul gastro-intestinal, cordul. n stadiile timpurii ale embriogenezei moartea ftului. Gripa cele mai frecvente consecine sunt: hipospadie, cataracta congenital, gura de iepure, 60% - retard n dezvoltarea fizic i mintal.

Adenoviruii sunt cauza combinrii pneumoniei severe cu afectarea ochilor. Citomegalovirus infecie sever ce cauzeaz: hepatosplenomegalie, hidrocefalee, hepatit, dereglri psihomotorii. n cazul naterii copilului cu CMV, urmtoarea sarcin este recomandat nu mai devreme dect peste 2 ani (termenul persistenei virusului). Hepatita viral B frecvena patologiei n Moldova provoac: hipotrofia intrauterin a ftului, hepatit congenital, dereglri n starea neurologic, n 14% cazuri apariia malformaiilor congenitale, dezvoltarea trzie a vorbirii. Factorii necunoscui dup tabel, cu regret se constat un procent mare viitorul studiilor!

Se estimeaz c circa 20% din malformaii sunt ca rezultat al factorilor eriditari i 80% ca rezultat al aciunii factorilor mediului ambiant.

Permise, dac riscul de infecie este mare: vaccinul antitetanic vaccinul antigripal vaccinul antipoliomilit (inactiv, injectabil) vaccinul antiholeric vaccinul contra hepatitei B

De a evita vaccinele: antirubeolic antirabic (nu se discut indicaia n caz de necesitate) antirugeolic antidifteric antioreionului (parotit) mpotriva febrei tifoide mpotriva febrei galbene contra tusei convulsive vaccinul BCG vaccinul antipoliomilit (activ per os).

Scopul Comitetului de Bioetic - protecia drepturilori demnitii umane: drepturile pacientului, protocolul cercetrii tiinifice, acordul informativ, confidenialitatea.

Comitetele de Bioetic sunt obligate s ndeplineasc i

expertiza etico-legislativ a proiectelor tiinifice cu scopul de a asigura dreptul indiscutabil i datoria medicului de a promova i a dezvolta permanent tiina medical, dar fr lezarea drepturilor civile, a demnitii personale, bunstrii fizice i sociale a pacienilor.

Comitetele de Bioetic lupt pentru o societate deschis,pentru drepturi naturale i legale. Savanilor Bioetica propune concepia omului ca suveran al cospului su, subiect al dragestei, compasiunii interumane i medicale.

Datele teoretice contemporane faciliteaz nelegerea acelor condiii ce duc la o dezvoltare intrauterin normal a ftului i care fenomene afecteaz acest proces. Toate expuse vizeaz unele principii de baz necesare medicului de familie i obstetricianului-ginecolog n activitatea profesional. Femeea gravid trebuie s contientizeze responsabilitatea ei pentru sntatea viitorului copil s neleag clar c ftul n dezvoltare necesit grij matern nu mai puin ca nou-nscutul. n curs de 40 sptmni din cteva se dezvolt un copil cu toate organele i funciile umane. Momentul nominalizat deseori este subapreciat. Fiecare mam tie c copilul trebuie plimbat, hrnit i culcat la timp. Cu toate acestea, aceeai femeie n timpul sarcinii nu ntotdeauna duce un mod de via sntos, fr a-i da seama c tulbur condiiile de dezvoltare a ftului. Prin intermediul lucrului explicativ gravida i membrii familiei trebuie s contientizeze marea responsabilitate pentru copil.

Bibliografie:Gh.Paladi, Obstetric, 1993, Chiinu Ioan Munteanu Tratat de obstetric, Bucureti, 2000 M.temberg,E.Gladun, V.Friptu et al. Obstetrica practic, Chiinu 2004 T.Furdui, Perioadele critice n dezvoltarea intrauterin a copilului, Chiinu, Buletin de Perinatologie 1998 Pavel Gusac, Embriologie uman (Lucrri practice pentru studenii n medicin)