Patologia ano perinealaSebastian Gradinaru

Consideratii generaleTeoretizarea patologiei ano-perineale si scopul didactic al prezentarii nu poate exista in lipsa corelatiilor emriologice anatomice fiziologice si fiziopatologice legate de de regiunea ANO PERINEALA.Nu in ultimul rand elementele psiho sociale care tin de individ joaca un rol existenta acestui tip de patologie

Principalele entitati cliniceBoala pilonidalaHemoroiziiFisura analaFlegmonul ischiorectalAbcesul anal

Boala pilonidala (pilus=par,nidus=cuib)Boala pilonidala sacrococcigiana este o afectiune dobandita sau congenitala localizata la nivelul santului interfesier,cu evolutie cronica intrerupta de acutizari cu caracter de supuratie acuta .Patogenic este o reactie inflamatorie granulomatoazasa la corpul strain(firul de par)modificata de posibile infectii supraadaugate.

Boala pilonidalaBoala are o frecventa ridicata si nu apare niciodata inainte de pubertate fiind in stransa legatura cu dispozitia pilozitatii si gesturile habituale ale individului

Boala pilonidalaFiziopatologic in santul interfesier se aduna corpi straini care induc o iritatie localaTegumentele devin permeabile la microbi care vor coloniza sinusul pilonidal (o cavitate virtuala) determinand dezvoltarea unui proces infectios

Boala pilonidala-forme cliniceChistul pilonidalAbcesul pilonidalFistula cronica pilonidala

Chistul pilonidalDebuteaza ca o mica formatiune de volum variabil(1-2cm) care evolueaza treptat si se poate deschide la exterior printrun orificiu punctiform pe unde se poate scurge spontan la presiune o secretie seroasa si redusa cantitativLa examenul clinic formatiunea este bine individualizata, de consistenta chistica,mobila pe planurile profunde si aderenta la pieleNeglijarea chistului poate fi secondata de infectarea lui si chimbarea tabloului clinic

Abcesul acut pilonidalApare de novo sau prin transformarea chistului in abces Local se constata o formatiune inflamatorie la nivelul santului interfesier cu tumefactie induratie hiperemie locala si durere la sezutPalpatoriu formatiunea foarte dureroasa si fluctuenta,fistulizarea lasand sa se scurga un puroi cremos abundent cu miros de e coli.Netratat evolueaza spre fistulizare,osteite,meningite,inflamatii perirectale,flegmoane fesiere

Fistula cronica pilonidalaUrmeaza de obicei unui abces sau chisturile pilonidale vechi,neglijatePacientul acuza dureri,senzatie de arsura sau doar o usoara jena interfesiera,scurgerile purulente exteriorizandu se prin mai multe orificii fistuloaseChiar daca fistula poate sugera stingerea procesului inflamator,boala pilonidala are intotdeauna SANCTIUNE CHIRURGICALA

Dg diferentialTumori congenitale ale regiunii:teratoame meningoceleTumori osoase:osteoame sarcoame condroameTumori neurogeneAlte tumori superficiale:angioame,lipoame,chisturi sebacee

TRATAMENT

TratamentDaca excizarea chistului pilonidal permite sutura per primam,in cazul abcesului sunt necesare interventii in 2 timpi:primul timp conta in incizie larga cu drenaj si debridare,iar al doilea (la 7-10 zile) consta in excizia in intregime a sinusului pilonidal impreuna cu fascia.Pentru a identifica toate prelungirile chistului se foloseste albastru de metilen,excizandu se tot ceea ce se coloreaza in albastru

HemoroiziiDef:sunt dilatatii varicoase ale plexurilor venoase extern si/sau intern in submucoasa anorectalaHemoroizii pot fi primari sau secundari(simptomatici) care pe fondul altor suferinte

Hemoroizii primariFactori de mediuFactori ereditariInflamatoriAnorectitaFactori habituali

Hemoroizii secundariApar ca urmare a incarcarii presionale in plexurile venoase din diverse cause:Ciroza hepaticaTumori pelvineSarcinaIc decompensata

anatomopatologieMacroscopic sunt dilatatii venoase prezente in canalul anal la nivelul jonctiunii cutaneo-mucoase,putand fi simple(acoperite de mucoasa) sau complicate(tromboza, tromboflebite)Microscopic se constata inlocuirea tesutului elastic din perete subtierea mucoasei,arterializare(persistenta dupa un anumit stadiu al arterelor in detrimentul venelor fibrozate)

Clasificarea anatomicaInterni( dezvoltati in plexul rectal superior)Externi(apar ulterior celor interni si se dezvolta in plexul rectal inferior)Micsti (in care sunt interesate ambele plexuri)

Prezentare clinicaHemoroizii externi necomplicati au caracter temporar si par de electiein cadranele 1,2,3 fiind insotiti de prurit si senzatie de discomfortHemoroizii interni semanifesta cel mai frecvent prin sangerari in cantitate redusa consecutiv defecatiei si nu se amesteca cu materiile fecaleavand aspect de sange rosu,inchis la culoare sau chiar cheaguriSe insotesc de o secretie seromucopurulenta (hemoroizii albi ai lui richet),eczematizarea tegumentului si prurit.Prolabsul ste semn specificiar durerea se asociaza complicatiilor trombotice si inflamatiei ulterioare.

evolutieGradul I se manifesta prin rectoragii deasupra liniei pectineegradulII prolabs temporargradulII tromboza si prolabs reductibilGradul iV tromboza si prolabs ireductibil

complicatiiTromboza hemoroidala externa: Debuteaza cu durere vie si edemul mucoasei anale evoluand spre transformare fibroasa si vindecare sub forma de marisca hemoroidala.fie spre fistulizarea la peretele venos in zona trombusuluiTromboza hemoroidala interna(flegmatia alba daleus) apare ca un edemal mucoasei ce produce o coloratie specifica albicioasa licioasa.tromboza simpla se caracterizeaza prin tensiune dureroasa in anus foarte sensibila la palapare Se asociaz modificari ale starii generale cu febra astenie imobilizare si tulburari reflexe urinare apar in prolabsul hemoroidal strangulat.Extensia procesului flebitic la vena porta sau la venele pelvine ale micului bazineste posibileComplicarea hemoroizilor poate duce la gangrena,ulceratii,embolii,polipi fibrosi evolutivi cronici

Diagnosticul pozitiv si diferentialDiagnosticul pozitiv este foarte simplu, folosind degetul examinator

Diagnosticul diferential se face cu:

rcuhProlabs rectalTumori benigneVegetatiiUlceratiivenerieneCancer rectal

Tratament

ProfilacticEvitarea sedentarismului, constipatieiRegim alimentar bogat in fibre vegetaleEvitarea alcoolului , condimentelor

TratamentMedicalSe adreseaza hemoroizilor necomplicati interni de gr. I si II, hemoroizi simptomatici si hemoroizi indiferent de grad la pacientii cu stare generala alterataRegim igieno-dieteticCombaterea constipatieiTratament local: bai de sezut, pomezi cu antialgice, anestezice, cortizon, antibiotice, cicatrizante, trofice venoaseTratamentul afectiunilor asociate (hepatice, cardiace, dz)

Tratament-interventia chirurgicala se efectueaza in afara puseelor inflamatorii si intre crizele congestiv trombotice dureroase- indicatii: hemoroizi cu prolaps, sangerari repetate, crize dureroase repetate, complicatii in antecedente

TratamentTratament chirurgical:Injectarea de substante sclerozante in submucoasa hemoroidalaAplicarea de ligaturi elasticeHemoroizi dispusi circuferential + prolaps rectal -> rezectie totala circumferentiala a mucoasei in bloc cu pachetele hemoroidale (Whitehead)Rezectia cu stepler circularTromboza recenta -> A.L. + trombectomie

Fisura analaEste o ulceratie triunghiulara sau ovalara localizata in 90 la suta din cazuri la nivelul comisurii posterioare si 10 la suta anterior ,foarte rar pe peretii lateraliApare in jurul decadelor 4-6 de viataAsocierea frecventa cu hemoroizii sugereaza o legatuta intre cele doua entitaiiAlte cauze: traumatisme, infectii locale cu caracter cronic

Anatomie patologicaMacroscopic fisura se prezinta ca o pierdere de substanta a mucoaseia carei extremitate poate ajunge pana in canalul anal dar nu depaseste linia pectineeFundul fisurii prezinta tesut de granulatie si infiltrat inflamator cronicFisurile profunde au aspect de miozitaPolul extern evidentiaza fenomene de pancheratozaFisurile imbraca fie forme simple fie forme complicate (ulceratii cu margini decalate,papilita hipertrofica,posible traiecte fistuloase)

Clinica si tratamentSemnele clinice sunt reunite sub denumirea de sindrom fisular si constau in principal in:Durere vieContractura sfincterianaTenesmeMici sangerariSenzatia penibila a fricii de defecatie

Diagnostic diferential si tratamentDiagnosticul diferential se face cu cancerul anal ulceratCa tratament se incearca evitarea constipatiei si a sfincterospasmului indiferent de gradul clinic al fisuriiFisura simpla se trateaza medicala prin combatrea durerii si a spasmului,injectii subfisulare cu novocainasau xilina,iar caz de esec dilatatii anale cu sau fara cauterizarea ulceratieiIn fisurile vechi complicate se va practica excizia ulceratiei si a leziunilor complicate sfincterotomie interna paramedianaIn fisurile asociate hemoroizilor voluminosi se practica tratamentul chirurgical al fisurii si tratamentul radical al hemoroizilor

Abcesul analDenumim abces anal inflamatiile supurate dezvoltate in in grosimea peretelui canalului anal(in stratul muscular)Termenul de abces in cazul supuratiilor peretelui canalului anal trebuie inteles in sens general pentru ca nu toate colectiile cu aceasta localizare au perete propriu si sunt localizate Astfel intalnim forme variate inflamatii care reprezinta stadiul de debut al abceselor dar sunt incadrate nosologic in cadrul abceselor peretelui canalului anal;dintre acestea au o semnificatie importanta criptitele si papilitele

CriptitaCriptita este inflamatia criptelor Morgagni manifestat prin dureri vii pulsatile in anus insotite de hipertonie sfincterianaExplorarea anoscopica evidentiaza una sau mai multe cripte proeminente din care se scurge un lichid purulent la compresiuneCriptita va constitui poarta de intrare pentru infectia ce se va dezvolta ca un abces anal propriu zis

papilitaPapilita constituie inflamatia formatiunii cu acelasi numeEste foarte frecvent asociata criptiteiEste provocata de traumatisme locale sau de inflamatia prolabsului hemoroidalDin punct de vedere clinic se manifesta prin dureri anale ,tenesme ,constipatie si spasm sfincterianAtat criptita cat si papilita se intalnesc rar ca leziuni de sine statatoare constituind leziuni premergatoare abcesului anal pe cale de constituire

Abcesul tuberosEvolueaza ca un furuncul al marginii anusului sau ca o hidrosadenita,recunoscandu- se usor dupa aspectul sau exterior si dupa localizarea dermica.in unele cazuri fuzee septice de origine cutanata se pot propaga ascendent la nivelul sfincterului realizand un veritabil abces anal

Forma tipica a abcesului analForma tipica a unui abces localizat in grosimea peretelui la nivelul sfincterului este evidentiata prin structura sa:Cavitatea abcesului situata in stratul muscular sfincterianCripta de origine(inflamatia cronica ce reprezinta poarta de intrare)Fuzeul de constituire

Clinica abcesului anal banalForma de debunt:durere localizata lateral fata de anusCaracterul pulsatil al dureriiEdemul localizat intr un punct al anusului(indicatie suficienta pentru interventia chirurgicala)Forma de abces constituit:Corespunde stadiului de maturizare a supuratiei si se caracterizeaza prin:Prezenta cavitaii septiceDurere vie cu caracter pulsatil Roseata tegumentelor din jurSfincterosspasmulTuseul rectal este extrem de durerosForma fistulizata:Se intalneste rar prin deschiderea abcesului in canalul anal:Evacuarea continutului purulent sesizata saunu de bolnavNu se mai percepe cavitatea septica,scadere importanta a semnelor inflamatorii si a durerii

Tratamentul abcesului analTratament medical :antiinflamator,spalaturi care pot oprii evolutiaTratamentul chirurgical :cu cat este mai precoce cu atat vindecarea este mai rapida si sechelele sunt mai reduse.NU EXISTA TEMPORIZARE,incizia impunind evolutia.

Flegmonul ischiorectalFlegmonul fosei ischiorectale este o infectie ACUTA DIFUZA, a fosei cu acelasi numeCaracterul de flegmon este conferit acestei infectii de lipsa unei membrane piogene,caracterul difuz al infectiei si volumul mare

Originea infectiei flegmonoaseAbcesul anal sfincterianCriptitaFuzeul rectal longitudinal al unui abces nerezolvatFlegmonul pelvirectal superiorInfectiile cutanateFlegmonul fosei ischiorectale opuse

anatomopatologieFlegmonul fosei ischiorectale are urmatoarele elemente constitutive:Zona centrala de inflamatie in general delimitat prost ,localizata variabil in functie de poarta de intrare; zona centrala se dispune in cuiburi si realizeaza un aspect de chiorchine de strugure in tesutul conjunctivo-grasos al fosei. In interiorul ei apare un nucleu de necroza progresiva care distruge structura tisularaFuzeele de progresiune sunt al doilea element caracteristic al flegmonului,demonstrand caracterul extensiv al inflamatiei

Clasificarea practica a flegmoanelorFlegmonul simpluFlegmoanele fosei ischiorectale cu fuzeu de extensie anterior sau posteriorFlegmonul in potcoavaFlegmonul in buton de camasa (fosa ischiorectala + spatiul pelvisubperitoneal )Flegmonul cvatrupluFormele intermediare

clinica si tratamentPentru ca flegmoanele debuteaza in profunzime, semnele clasice ale inflamatiei sunt atenuate ,moderate ca intensitate,examenul local evidentiind o usoara roseata a pielii fosei,discret edem al dermului si o asimetrie a celor 2 fose ischiorectale.Sanctiunea terapeutica este strict chirurgicala,incizia asigurand deschiderea larga a zonei centrale de nocroza,debridarea tuturor fundurilor de sac,excizia tesuturilor nocrozate,deschiderea tuturor fuzeelor de expansiunePlaga va drena prin insasi configuratia ei de clopot.