ANEMIA FERIPRIVĂ

DEFINIŢIE. INCIDENŢĂ

• Anemia feriprivă este o anemie hipocromă microcitară, în care tulburarea de bază o constituie reducerea hemoglobinosintezei prin scăderea fierului din organism.

• Anemia feriprivă este cea mai frecventă hemopatie a sugarului şi copilului mic şi cea mai frecventă cauză de anemie la toate vârstele.

• Vârsta prioritar afectată este cea de sugar (incidenţă 25-30%), apoi cea de copil mic (20%), preşcolar (2-7%).

• La pubertate predomină la fete.

METABOLISMUL FIERULUI

• Capitalul total de fier al organismului este de 75 mg/kgcorp.

Distribuţia fierului în organism este inegală, între fierul heminic, tisular şi de rezervă:

• 65% fier hemoglobinic, • 26% stocat în depozite (măduvă osoasă, splină, ficat, muşchi), • 5% fier mioglobinic, • 2,2% fier labil (între plasmă/depozite/măduvă), • 0,8% fier circulant şi sub 0,1% fier tisular (din componenţa

enzimelor heminice): citocrom, catalaze, peroxidaze.

• Necesarul de fier elementar (Fe++) • variază în funcţie de vârstă şi de anumite stări

patologice.

• Până la vârsta de 1 an, un sugar născut la termen, dintr-o mamă sănătoasă necesită 1 mg fier/kgcorp/zi.

• Necesarul de fier creşte la anumite categorii de copii (prematuri, sugari cu infecţii recurente, malformaţii congenitale de cord cianogene).

• Necesarul crescut de fier al sugarului pe de o parte şi conţinutul scăzut în fier al laptelui pe de altă parte, explică uşurinţa cu care se instalează anemia feriprivă la această vârstă.

• Laptele de mamă conţine 1 mgFe/l (se absoarbe în proporţie de 50%), are o biodisponibilitate crescută faţă de cel din laptele de vacă: 0,5 mgFe/l (absorbit 10%).

• În perioada fetală, în special în ultimele luni de sarcină se constituie rezervele de fier în ficat, fierul fiind transportat activ transplacentar (în total aproximativ 300 mg), sugarul va fi nevoit să apeleze la aceste rezerve atunci când aportul exogen este insuficient, în special în primele luni de viaţă, când dezvoltarea lui este tributară alimentaţiei exclusiv lactate.

• Absorbţia intestinală a fierului are loc în porţiunea proximală şi medie a jejunului, în proporţie de 5-10% din cantitatea conţinută în alimente

• Absorbţia este dependentă de starea depozitelor (creşte când depozitele se reduc) şi de rata eritropoezei. În mod paradoxal, atunci când cantitatea de fier din alimente este mai mică, absorbţia este mai crescută.

• Biodisponibilitatea fierului este diferită în funcţie de provenienţa sa: mai mare din hemul proteinelor animale (hemoglobină, mioglobină din carne, organe), faţă de sărurile ferice sau feroase din vegetale.

• Fierul heminic este eliberat sub acţiunea acidului clorhidric şi a proteazelor din sucul gastric, pancreatic, bilă.

• Fierul anorganic se absoarbe doar în mediu acid care are capacitatea de a solubiliza atât fierul feric cât şi cel feros.

• Rolul esenţial al fierului este legat de sinteza hemoglobinei.

• Ciclul său metabolic antrenează toate compartimentele.

• Componenta circulantă, sub forma transferinei, ocupă un rol central, transportând fierul la eritroblaştii medulari, unde se sintetizează hemoglobina.

• Eritrocitele eliberate în circulaţie, trăiesc aproximativ 120 zile, după care se reintegrează în ciclul fierului.

• Acestea sunt fagocitate de macrofagele sistemului reticulo-histiocitar (din splină), eliberează fierul sub acţiunea hemoxigenazei.

• Cea mai mare parte a fierului heminic se reîntoarce în plasmă, unde legat de transferină reintră în ciclul hemoglobinei.

• O cantitate mică se depozitează în macrofage, sub formă de feritină sau hemosiderină.

• În mod normal există un echilibru între fierul câştigat prin distrugerea hematiilor şi cel consumat prin reintrarea sa în ciclul eritropoetic.

• Pierderile fiziologice de fier nu depăşesc 1 mg/zi. Excreţia fierului se face prin;• fecale (0,2-0,5 mg/zi), • urină (0,1 mg/zi), • sudoare (0,5 mg/zi); • o cantitate destul de mare se pierde prin ciclul menstrual

(3-5 mg/zi).

• ♦ Particularităţile metabolismului fierului la copil creează premizele anemiei feriprive.

• Copilul este dependent de rezervele de fier constituite prenatal;

• aportul alimentar este scăzut în raport cu necesităţile crescute;• iar balanţa fierului se dezechilibrează uşor la copil, • prin limitarea aportului sau prin creşterea pierderilor;

ETIOPATOGENIE

• O balanţă negativă prelungită a fierului poate fi determinată de mai multe mecanisme care pot acţiona izolat sau în asociere.

MANIFESTĂRI CLINICE

• Anemia prin carenţă marţială nu este o boală de sine stătătoare, ci mai degrabă un simptom într-un cadru patologic mai larg, în care diverşi factori cauzali, produc şi o perturbare a metabolismului fierului.

• Tulburările determinate de carenţa de fier nu se rezumă doar la apariţia unui sindrom anemic, ci reprezintă o tulburare metabolică complexă.

MANIFESTARI ORALE

• senzație de arsură a mucoasei orale

• Varice linguale

• Xerostomie

• Glosita atrofica

• Lichenul rosu plan

• Chelita angulara

• Semnele clinice ale carenţei de fier se instalează între 3 luni şi 2 ani, cel mai frecvent în al doilea semestru de viaţă la sugarii eutrofici, şi în primele luni la prematuri.

• Anamneza trebuie să precizeze contextul etiopatogenic.

• Se disting trei categorii de manifestări clinice: date de boala cauzală; de perturbarea rolului esenţial al fierului în hemoglobinosinteză şi eritropoeză; şi de consecinţele pe care deficitul de fier tisular le are asupra diferitelor organe şi sisteme.

• ♦ Simptomele generale nespecifice apar atunci când anemia se instalează rapid: astenie, anorexie, iritabilitate, instabilitate psiho-motorie, palpitaţii, dispnee, uneori febră de etiologie neprecizată.

• ♦ Perturbarea eritropoezei se traduce pe plan clinic prin paloare instalată precoce, tegumentară şi mucoasă. Tegumentele sunt albe “ca hârtia”, mucoasele decolorate.

• ♦ Majoritatea semnelor sunt sistemice, date de sideropenia tisulară, care la rândul ei induce tulburări metabolice la nivel celular.

• – tulburările de creştere, în special cea ponderală. Perturbarea sintezei ADN interferează cu sinteza proteinelor şi cu procesul de creştere;

• – modificările trofice de la nivelul pielii , fanerelor, exprimate prin: piele aspră şi uscată, păr friabil, displazie unghială, unghii friabile şi concave (koilonichie);

• – manifestări digestive: anorexia, pica (geofagie), stomatită angulară, glosită atrofică, gastrită atrofică (cu aclorhidrie), enteropatia exsudativă, malabsorbţie (generalizată şi a fierului);

• – manifestările cardio-vasculare: tahicardie, cardiomegalie, apariţia suflurilor sistolice funcţionale, creşterea volumului plasmatic, creşterea toleranţei la digitală (sunt consecinţele hipoxiei cronice şi a deficitului tisular de fier);

• – manifestările neuro-psihice: instabilitatea, tulburarea atenţiei şi a percepţiei, cu scăderea coeficientului de inteligenţă, a performanţelor şcolare sunt corelate cu reducerea monoaminoxidazei, cu perturbarea secundară a metabolismului catecolaminelor;

• – manifestările musculare şi osteoarticulare: hipotonie musculară şi modificările osoase (evidenţiabile radiologic) scad performanţele fizice şi sunt consecinţa hipoxiei tisulare şi a deficitului în enzime cu conţinut de fier (mioglobina, citocrom, alfa-glicerofosfatoxidază).

• – deficitul imunitar manifestat prin susceptibilitate crescută la infecţii, este indus de scăderea capacităţii de fagocitoză a macrofagului, scăderea limfocitelor T şi pierderea intestinală de imunoglobuline.

• Uneori, se întâlneşte hepatosplenomegalie.

•MANIFESTĂRI PARACLINICE • Anemia este confirmată de hemogramă şi de

morfologia eritrocitară.

• Progresiunea deficitului de fier produce în ordine: • microcitoză adaptativă (VEM sub 70-80 μ3), • cu absenţa anemiei şi hipocromiei; • scăderea concentraţiei hemoglobinei, • cu hipocromie (HEM sub 27 pg, CHEM sub 30%, • numărul de hematii normal, • hemoglobina sub 11 g%);• scăderea numărului de hematii,• alterarea morfologiei eritrocitare (anulocite, hematii

în ţintă), • scăderea hematocritului sub 33%.

• Numărul de reticulocite este normal (sau cu modificări minime). În formele severe se poate asocia granulocitopenia cu trombocitoză.

• Medulograma nu este obligatorie pentru diagnostic. În măduvă se constată hiperplazia moderată a seriei eritroblastice cu apariţia de eritroblaşti feriprivi şi cu tulburări de maturaţie (policromatofilie, reducerea sideroblaştilor medulari - eritroblaşti ce conţin hemosiderină sub 10%; valori normale 50%).

• Dintre testele biochimice, se recurge în primul rând la dozarea fierului seric, care scade sub 65 μg/dl (valori normale: 65-185 μg/dl).

• Sideremia având variaţii mari circadiene, în funcţie de vârsta pacientului, de metoda utilizată, se preferă:

• Dozarea transferinei prin metoda imunoelectroforetică (normal: 200-400 mg/dl) sau indirect, prin:

• Determinarea capacităţii totale de legare a fierului (CTF) care va fi crescută peste 400 μg/dl (normal 250 - 350 μg/dl).

• Indicele de saturare a transferinei (siderofilina) este scăzut sub 15-20% (normal: 20-45%).

• Protoporfirina eritrocitară liberă este crescută peste 80 μg/dl (normal: sub 35 μg/dl).

• Protoporfirina nefiind utilizată de normoblaşti se eliberează în circulaţie, creşte odată cu golirea depozitelor de fier, înainte de apariţia anemiei microcitare.

• Feritina serică (dozată radioimunologic) reflectă starea depozitelor de fier şi este scăzută constant şi precoce sub 10 ng/ml (normal: 30-140 ng/ml).

• Testul de absorbţie a fierului, prin metoda radioizotopică cu Fe59 demonstrează o viteză de absorbţie crescută.

• Testul cu Desferinamină B evidenţiază o excreţie scăzută a fierului.

• Alte teste utile în anemia feriprivă sunt: rezistenţa osmotică şi autohemoliza (crescute); dozările enzimatice eritrocitare evidenţiază creşterea ratei glicolizei; investigaţiile imunologice relevă scăderea activităţii fagocitare a leucocitului, modificarea testului NBT (nitrobluetetrazolium) şi scăderea limfocitelor T.

• Proba terapeutică: remisiunea modificărilor după administrarea de fier este un test valoros de diagnostic.

• Examenul radiologic evidenţiază în formele severe îngroşări ale corticalei, asemănătoare cu cele din anemiile hemolitice constituţionale.

• DIAGNOSTIC• Diagnosticul pozitiv de anemie feriprivă se susţine pe argumente:

• – anamnestice: prezenţa condiţiilor etiopatogenice care pot conduce la instalarea unei anemii feriprive;

• – hematologice şi biochimice: care atestă anemia (concentraţia hemoglobinei scăzută, hematocritul şi numărul de hematii scăzute facultativ) microcitară (VEM sub 70-80 μ3) hipocromă (HEM sub 27 pg, CHEM sub 30%); hiposideremia şi sideropenia tisulară (sideremie sub 60 μ/dl), sideroblaşti medulari sub 10%, feritina serică sub 10 μg/ml, protoporfirina eritrocitară liberă peste 35 μg/dl.

• – terapeutice: proba terapeutică pozitivă (amendarea simptomatologiei şi normalizarea indicilor eritrocitari după administrarea preparatelor de fier).

• Se impune de asemenea stabilirea diagosticul de formă clinică (uşoară: hemoglobina între 9 şi 10 g%; severă: hemoglobina sub 7 g%) şi cel stadial (fig. 2.35).

• Diagnosticul diferenţial se impune cu alte anemii hipocrome: hemoglobinopatii:

• sindroame talasemice (prin electroforeza hemoglobinei, sideremie crescut);

• tulburări ale sintezei hem-ului, produse de medicamente sau toxice;

• anemiile hipocrome din infecţii şi inflamaţii cronice, boli maligne (scade capacitatea totală de fixare a fierului);

• deficitul congenital de transport al fierului la eritroblaşti (Shahidi-Diamond).

• TRATAMENT • Tratamentul profilactic se începe prenatal, prin alimentaţia

echilibrată a gravidei şi tratarea anemiei feriprive, atunci când apare.

• La nou-născut se practică ligatura tardivă a cordonului ombilical, alimentaţie naturală, diversificarea precoce şi corectă la sugarii alimentaţi artificial (cu alimente cu concentraţie crescută de fier: gălbenuş de ou 2,7 mg%, ficat 12 mg%, carne de vită 3,5 mg%, peşte 4 mg%, spanac 3 mg%, mazăre 1,5 mg%, brânză de vaci 0,5 mg%).

• Suplimentarea cu fier se începe la vârsta de 4 luni pentru sugarii născuţi la termen, fie prin alimente (lapte sau cereale fortificate cu fier), fie prin preparate de fier în doză de 1mg/kgcorp/zi.

• Prematurii, dismaturii, gemenii necesită suplimentare cu 2 mg fier/kgcorp/zi, fără a depăşi doza totală de 15 mg, începând cu vârsta de 2 luni.

• La pubertate, necesarul de fier creşte din nou la 15-20 mg fier/zi.

• Tratamentul curativ constă în: corectarea anemiei, reconstituirea rezervelor şi înlăturarea cauzei care a determinat deficitului de fier. • Se utilizează preparate de fier cu administrare

orală, sub forma sărurilor feroase solubile (gluconat, fumarat, aspartat, ascorbat, sulfat feros), cu un conţinut de 20-30 % fier elementar.

• Posologia este de 5-6 mg/kgcorp/zi, în 2-3 prize, administrate între mese.

• Tratamentul se continuă încă 6-8 săptămâni după normalizarea hemoglobinei, pentru umplerea depozitelor de fier.

• Calea de administrare parenterală are indicaţii în cazul tulburărilor digestive acute şi cronice în care există malabsorbţie şi în bolile inflamatorii ale mucoasei intestinale.

• Pentru administrarea parenterala se foloseste Venofer, administrat exclusiv intravenos lent, prin perfuzie în doză de 0,15 ml Venofer/kg corp/zi = 3 mg fier/kg corp/zi de două sau trei ori pe săptămână în funcţie de nivelul hemoglobinei.

• Doza pentru administrarea parenterală se calculează după formula:

• Răspunsul terapeutic: Ameliorarea clinică apare la 48–72 ore de la începerea tratamentului. Efectele hematologice ale terapiei cu fier vor fi:

• – în primele 12-24 ore: normalizarea enzimelor intracelulare;

• – la 36-48 ore: răspunsul hematopoetic medular;

• – după 5 zile: criza reticulocitară, după administrarea per os;

• – în primele 2-3 săptămâni: creşterea progresivă a valorii hemoglobinei cu 0,2-0,4 g/zi;

• – după 3-5 săptămâni: normalizarea tabloului eritrocitar;

• – după 1-3 luni de terapie: reconstituirea depozitelor.

• Efectele adverse ale terapiei cu fier sunt: pentru administrarea orală greţuri, diaree, constipaţie, colorarea brun-negricioasă a scaunelor, colorarea dinţilor; pentru administrarea parenterală reacţii locale (inflamaţie, limfadenită, colorarea tegumentelor) şi generale (cefalee, greţuri, vărsături, reacţii anafilactice-foarte rar).

• Transfuziile de masă eritrocitară sau sânge sunt rezervate formelor severe de anemie feriprivă, cu hipoxie marcată. Se administrează masă eritrocitară 5-10 ml/kgcorp sau sânge 10-20 ml/kg.

•Măsuri adjuvante utile în tratamentul anemiei feriprive sunt:

• – Administrarea de acid ascorbic, care favorizează absorbţia intestinală a fierului; şi de acid folic, care corectează concomitent deficitul specific asociat.

• – La prematuri se administrează şi vitamină E pentru a scădea riscul de hemoliză prin picnocitoză.