4 Fracturile Bazinului Text Curs

Curs studenţi: Fracturile bazinului

Fracturile bazinului

IntroducereLa nivelul bazinului întâlnim două tipuri de fracturi, diferite ca mecanism de producere, evoluţie, complicaţii, prognostic şi tratament.Din punct de vedere didactic, împărţim fracturile de la acest nivel în:Fracturile bazinului, ce nu interesează articulaţia coxofemurală, rezultă de obicei în urma unor traumatisme de mare energie, sunt asociate cu hemoragii masive şi mortalitate ridicată;Fracturi acetabulare, care interesează componenta acetabulară a articulaţiei coxo femurale, prognosticul acestora fiind în primul rând prognosticul articular.

Această terminologie este discutabilă, acetabulul făcând parte integrantă din bazin şi existând şi posibilitatea ca cele două tipuri de fracturi să se asocieze în cazul leziunilor foarte grave.Ea s-a încetăţenit însă în limbajul ortopedic datorită diferenţelor existente între cele două tipuri de fracturi din punct de vedere al mecanismului de producere, evoluţiei, complicaţiilor, prognosticului şi tratamentului, diferenţe ce ne vor obliga şi pe noi să facem o permanentă pendulare între cele două tipuri de fracturi, atunci când vom discuta fiecare din aspectele enumerate mai sus.

IncidenţăFracturile de bazin sunt un apanaj al timpurilor moderne, al motorizării şi vitezei excesive. Pentru a sublinia această idee putem aminti că în secolul trecut, Malgaine, un chirurg celebru al acelor timpuri, a tratat la Spitalul Hotel Dieu din Paris 10 fracturi de bazin în decurs de 11 ani.

1

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortopedHotel Dieu pe la 1860 şi astăzi.

Fracturile de bazin reprezintă astăzi între 0,3 şi6% din totalul fracturilor şi apar cu o incidenţă de 20% în cazul politraumatismelor. In cea mai mare parte, sunt rezultatul unor traumatisme de mare energie, prima cauză constituind-o accidentele de circulaţie, fie că este vorba de ocupanţi ai vehicolului sau de pietoni. Mai sunt implicate leziunile prin zdrobire, căderi de la înălţime, accidente industriale, etc. Fracturile de bazin afectează cu precădere bărbaţii adulţi tineri, cu o frecvenţă maximă între 15 şi 30 de ani şi un al doilea vârf de frecvenţă între 50 şi 70 de ani. Copii prezintă o oarecare elasticitate a bazinului, în timp ce femeile şi bătrânii, prin stilul lor de viaţă sunt mai puţin expuşi traumatismelor de mare energie. Mortalitatea globală a acestor fracture este între 6% şi 30%, ajungând la cifre impresionante de 50% în cazul fracturilor de bazin deschise.

Elemente de anatomieBazinul este alcătuit din cele doua oase nenumite, unite anterior prin intermediul simfizei pubiene si posterior cu sacrul, la nivelul celor doua articulaţii sacro-iliace.Stabilizarea dintre oasele care alcătuiesc bazinul este în primul rind ligamentară, într-o mica măsură musculară, cele trei oase neavând suprafeţele aflate în apoziie, conformate pentru a asigura o stabilitate osoasă intrinsecă.Elementul stabilizator ligamentar principal este complexul sacro-iliac posterior. Acesta este alcătuit din ligamentele sacro-iliace posterioare lungi şi scurte, ligamentele sacro-iliace interosoase, ligamentele ilio-lombare, ilio-sacrale şi ligamentele sacro-iliace anterioare.Anterior, simfiza pubiană este alcătuită din cartilaj hialin şi fibrocartilaj, înconjurate într-un manşon gros de ţesut fibros. Ligamentul arcuat şi ataşele musculare inferioare, stabilizează suplimentar simfiza.Planşeul pelvin, împreună cu ligamentele sacro-spinale şi sacro-tuberozitare pe care le înglobează, îşi aduce şi el contribuţia la stabilizarea bazinului.

Pe lingă funcţia de sprijin şi de transmitere a greutaţii corpului, bazinul este şi un continător al viscerelor de la nivelul respectiv precum şi un loc prin care trec importante structuri vasculo nervoase.

2


Datorită contactului intim pe care îl realizează cu oasele bazinului, virtual orice parte a plexuriler nervoase lombosacral şi coccigian, precum şi vasele de sînge, atît arteriale cît şi venoase, por fi lezate cu ocazia unei fracturi de bazin. Elementele tractului urinar inferior sunt deosebit de susceptibile la leziuni în cadrul fracturilor de bazin. Vezica urinară este un organ atât intra cât şi extra peritoneal, putînd fi lezată în oricare din aceste porţiuni.

Structura bazinului

În plan transversal, bazinul are o structură de inel ce nu este extensibil. Consecinţa este că existenţa unei leziuni cu deplasare în partea anterioară a inelului face obligatorie existenţa unei leziuni posterioare. Pe radiografii “vedem doar ceea ce cunoaştem”, de aceea, avizaţi de existenţa leziunii posterioare trebuie să o căutăm pentru a o descoperi între structurile suprapuse din partea posterioară a inelului pelvin.Chiar şi în cazuri în care leziunea posterioară nu este evidenţiabilă radiografic, efectuarea scintigrafiei arată hipercaptarea de la nivelul leziunii posterioare.La nivelul bazinului ca de altfel la nivelul întregului schelet, ţesutul osos este organizat în travee osoase orientate după liniile de forţă ce acţionează la nivelul respectiv. Această organizare este dictată de cerinţa de a realiza maximum de rezistenţă cu minimum de material.

3

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

S-au descris trei sisteme trabeculare:1. sistemul sacro ilio cotiloidian (SIC) cu două fascicule: a anterior, ce se continuă la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de compresiune şi b posterior, ce se continuă la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de tracţiune; 2. sistemul sacro ischiatic (SI), suportă greutatea corpului în poziţie şezîndă;3. sistemul sacro pubian (SP), neutralizează forţele asimetrice la nivelul simfizei pubiene.La nivelul acetabulului, aceste travee osoase sunt condensate în două mase osoase pe care din punct de vedere chirurgical le denumim coloana anterioară sau ilio pubiană şi coloana posterioară sau ilio ischiatică.

Fracturile de bazin

Mecanism de producere, Clasificare O clasificare didactică, în funcţie de mecanismul de producere şi gradul de stabilitate al fracturilor de bazin este cea propusă de Tile (Tile, M.: Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed? J. Bone Joint Surg., 70B:1-12, 1988), care împarte aceste fracturi în următoarele categorii:

Clasificarea Tile Tipul A – StabileA1—Fracturi ale bazinului ce nu afectează inelul pelvin. Sunt reprezentate de diverse smulgeri apofizare în urma unor contracţii musculare violente, fracturi de aripă iliacă sau fracturi transverale de sacru. Caracteristica acestor fracturi este că nu interesează structura de inel a bazinului şi nu afectează posibilităţile biomecanice de susţinere şi transmisie a greutăţii corpului.

A2—Fracturi ale inelului pelvin, cu minimă deplasare ce nu afectează stabilitatea inelul pelvin.

4

b

SP

SI

SIC

aColoana

anterioară

Coloana

posterioară

Coloana

posterioară


Sunt fracturi ale ramului ilio ischio pubian, survenite de regulă la vârstnici, în urma unor traumatisme de foarte mică energie (căderi în casă) şi care nu compromit capacitatea bazinului de a-şi îndeplini în continuare funcţia de susţinere a greutăţii corpului. Pacienţii cu acest tip de fractură nu trebuiesc condamnaţi la repaus la pat sau diverse imobilizări gipsate ci li se va permite reluarea activităţilor, pe măsură ce liniştirea durerilor permite acest lucru.

Tipul B - Rotaţional instabile, vertical stabileB1 Fractura în carte deschisă (open book fracture)

Este o fractură produsă prin mecanism de compresiune antero posterioară. Bazinul care are o structură de inel puţin deformabil cedează anterior, continuarea acţiunii agentului traumatic duce la producerea fracturii sau luxaţiei sacro iliace posterioare, realizând acest tip de fractură dublă verticală.

B2 Fractura cu pelvisul ce se suprapune de aceeaşi parte (overlaping pelvis)

Este o fractură produsă prin mecanism de compresiune latero laterală, rezultând de regulă o fractură dublă verticală, hemibazinul fracturat suprapunându-se peste restul bazinului.

B3 Fractură în mâner de găleată- contralaterală (bucket handle) Este o fractură produsă tot prin mecanism de compresiune antero posterioară, la care însă leziunea posterioară este de parte contralaterală leziunii anterioare.

TIPUL C – Rotaţional şi vertical instabile C1—Fractura prin forfecare verticală (vertical shear fracture) Rotaţional şi vertical instabile

5


Sunt fracturi care în mecanismul de producere cuprind şi o forţă de forfecare verticală. Se produc în cazul aterizărilor asimetrice.

C2—Bilateral Aceeaşi fractură la care însă leziunea este bilateralăC3—Asociată cu o fractură acetabulară

În cazul fracturilor de tip “C”, bazinul şi-a pierdut nu numai stabilitatea rotatorie ci şi pe cea în plan vertical. Determinarea stabilităţii este importantă prin prisma tratamentului ce trebuie aplicat.

O altă clasificare ceva mai complicată şi mai puţin didactică (nu trebuie memorată pentru examen) dar se pare mai acceptată de cei ce se ocupă cu tratamentul fracturilor de bazin, este cea propusă de Young şi Burgess în 1990. În această clasificare, stabilitatea fracturilor este judecată în funcţie de tipul de fractură, direcţia de acţiune a forţei traumatice şi cunoaşterea anatomiei ligamentare a bazinului.

Clasificarea Young şi Burgess (J Trauma. 30:848-56. 1990)

Fracturi prin compresiune laterală Fracturi unilaterale de ram ilio iscio pubian cu sau fără leziuni ale simfizei pubiene şi fracturi bilaterale de ram ilio ischio pubian cu sau fără leziuni ale simfizei pubiene. Aceste fracturi sunt produse printr-un mecanism de compresiune latero laterală a inelului pelvin.

LC1 Fractura ramului ilio-ischio pubian unilateral şi fractură prin compresiune de aceeaşi parte a sacrului Apar în urma unei forţe ce comprimă inelul pelvin latero- lateral şi sunt de obicei stabile

LC2 Ram ilio ischio pubian unilateral şi fractura posterioară a aripii iliace de aceeaşi parte.Apare în urma unor forţe ce comprimă inelul pelvin latero-lateral şi sunt de obicei stabile

6


LC3 Este o leziune de tip LC 1 sau 2 de o parte, combinată cu o leziune de tip compresiune antero posterioară de partea opusă. Apare în cazul victimelor prinse şi “rulate” între două suprafeţe rigide. Sunt de obicei instabile

Fracturi prin compresiune antero posterioară

Apar prin comprimarea antero posterioară a inelului pelvin în urma unei forţe directe antero posterioare.AP1 Diastazis al simfizei pubiene sub 2 cm sau fractură verticală a ramului ilio ischio şi întinderea ligamentelor sacro iliace anterioare. Apar în urma unor traumatisme de energie joasă sau moderată (în timpul activităţilor sportive) De obicei sunt stabile.

AP2 Diastazis al simfizei de peste 2 cm sau fractură de ram ilio ischio pubian cu deplasare mai mare de 2 cm, împreună cu ruperea ligamentelor sacro iliace anterioare şi a ligamentelor plamşeului pelvin sacro tuberozitar şi sacro spinal Apar în urma unor traumatisme de mare energie, sunt echivalentul fracturii în “carte deschisă” (open book). Sunt fracturi instabile.

AP3 Diastazis al simfizei pubiene sau fractură a ramului ilio ischio pubian, împreună cu ruperea ligamentelor sacro iliace anterioare şi posterioare Apar în urma unor traumatisme de mare energie, în urma cărora hemibazinul fracturat se rotează extern până când partea posterioară a aripii iliace ia contact cu partea posterioară a sacrului; prezintă incidenţa cea mai ridicată a hemoragiilor majore. Foarte instabile

Fracturi prin forfecare verticală (Vertical Shear- VS) Fracturile prezintă deplasare verticală atât anterior cât şi posterior. Apar în urma unor traumatisme ce prezintă şi o importantă componentă verticală, cum ar fi căderi de la înălţime, aterizari asimetrice. Sunt fracturi instabile.

Fracturi prin mecanisme combinate (Combined Mechanical - CM) Combinaţie a diferitelor mecanisme de acţiune.Sunt fracturi instabile.

7


Fracturile Acetabulare

Mecanism de producere, ClasificareForţa traumatică se poate transmite la nivelul acetabulului fie în lungul axului colului femural, aşa cum se întâmplă în cazul unor leziuni cu impact pe marele trohanter, sau în lungul axului diafizei femurale, aşa cum se întâmplă în cazul transmiterii forţei vulnerante în axul membrului blocat pe pedala de frână în momentul accidentului sau prin impact la nivelul genunchiului în cazul lovirii de tabloul de bord.Zona de acetabul care se va fractura depinde pe lângă axul în lungul căruia se transmite impactul, de poziţia de rotaţie internă sau externă a capului femural în cotil, de abducţia sau adducţia diafizei femurale în momentul impactului.La nivelul acetabulului, nu toate zonele acestuia au aceeaşi importanţă în transmiterea greutăţii corpului existând zone de importanţă majoră – zone portante – mai ales domul acetabular şi zone neportante.Fracturile acetabulare sunt fracturi articulare şi prognosticul lor este în primul rând cel articular, legat de gradul de afectare al suprafeţei portante şi de menţinera raporturilor dintre aceasta şi capul femural. După cum vom vedea există posibilitatea tratării ortopedice cu bune rezultate a unei fracturi acetabulare în condiţiile menţinerii unei congruenţe secundare cap cotil şi a unei suprafeţe de sprijin suficiente.

Clasificarea larg acceptată actual a fracturilor de bazin este cea propusă de Judet şi Letournel.Ei descriu cinci tipuri principale ale acestor fracturi şi cinci tipuri ce reprezintă asocieri ale celor cinci tipuri principale.

Cele cinci tipuri principale sunt:A: fractură de perete posteriorB: fractură de coloană posterioarăC: fractură de perete anterior

8

Domul

acetabular

Curs studenţi: Fracturile bazinuluiD: fractură de coloană anterioarăE: fractură transversală

Examenul clinicFracturile de bazin cuprind o gamă foarte largă de gravitate, de la leziuni minore ce nu periclitează viaţa pacientului şi în afara discomfortului cauzat de durere nu au o răsfrângere asupra stării generale a acestuia (ex.: smulgeri apofizare) , până la leziuni severe, prin ele însele sau prin alte leziuni concomitente (toracice, abdominale, etc.) care sunt associate cu o mortalitate ridicată. Din această cauză, examinarea pacientului cu fractură de bazin trebuie adaptată de la caz la caz, neexistând reguli imuabile.In cadrul examenului clinic al pacientului traumatizat ne preocupăm de starea generală a acestuia, pri- vindu-l în totalitate şi încercând să decelăm şi să acordăm prioritate terapeutică leziunilor care îi pun în pericol viaţa, după protocoale bine stabilite (spre exemplu mai vechiul a,b,c, sau mai recentul ATLS – advanced trauma life support, etc.).Examenul clinic începe de câte ori este posibil cu anamneza pacientului. Ne interesăm (în cazul unui pacient conştient) de circumstanţele producerii traumatismului, de acuzele principale, de zonele dureroase, etc. Este important să aflăm dacă pacientul a urinat sau nu de la traumatism, dată fiind frecvenţa mare a eventualelor leziuni urologice asociate.

Inspectia: relevă prezenţa unor diformităţi, hematoame, ce au primit numele autorilor care le-au descris:

- Semnul Destot: -hematom superficial deasupra ligamentului inghinal sau la nivelul scrotului sau al coapsei;- Semnul Roux: - o scadere a distantei dintre marele trohanter si spina pubiana de partea afectata in fracturile prin compresiune laterala;- Semnul Earle: - o proeminenta osoasa sau un hematom sau sensibilitate la tuseul rectal;- Leziunea Morel Lavale: - tesutul celular subcutanat este desprins de pe fascia subiacenta creind o cavitate ce creaza riscuri de infectie si/sau vindecre dificila; - poate fi asociata cu fracturi acetabulare; - leziune inchisa de dezmanusare ce apare de obicei deasupra marelui trohanter;Putem deasemenea observa: - scurtarea uni membru cu asimetria plicilor- diformitate rotaională evidentă a bazinului sau a unui membru

Palpare:Palpăm cu atenţie simfiza pubiană, creasta iliacă, ramurile ilio şi ischio pubiene, zona sacro iliacă căutând existenţa eventualelor puncte dureroase – durera la palpare în punct fix putând indica o fractură.Putem să căutăm producerea durerii la distanţă, prin compresiunea sau îndepărtarea bimanuală a crestelor iliace, abducţia sau adducţia şoldului, aceste manevre, pe lângă testarea stabilităţii bazinului, producând durere la nivelul arcului anterior sau posterior al bazinului în cazul existenţei unei fracturi la nivelul respectiv.Pentru evaluarea stabilităţii verticale a bazinului, putem face cu ajutorul unui asistent manevre de tracţiune-pulsiune:

9


Toate aceste manevre se vor face cu discernământ, oportunitatea efectuării lor fiind apreciată de la caz la caz.Problema determinării gradului de stabilitate al bazinului este importantă prin prisma tratamentului ce urmează a fi aplicat.Examenul neurologic cu cercetarea sensibilităţii şi motricităţii membrelor inferioare precum şi examenul vascular, cu cercetarea prezenţei pulsului periferic la diverse nivele ale membrelor se face ori de câte ori este posibil la internare. Tuseul rectal si vaginal:Trebuie făcute pentru a determina comunicarea fracturii de bazin cu aceste structuri, tuşeul rectal ne dă relaţii şi despre eventuala prezenţă a unui sindrom de coadă de cal.

Examenul imagistic al fracturilor de bazinExamenul imagistic al fracturilor de bazin trebuie să clarifice tipul fracturii şi gradul de instabilitate al acesteia. Examinarea începe întotdeauna cu incidenţa antero posterioară – care face parte şi din cele 4 radiografii obligatorii ce trebuiesc făcute oricărui politraumatizat în cadrul protocolului ATLS. Pe această incidenţă pot fi diagnosticate majoritatea fracturilor de bazin. Pentru descrierea mai detailată a fracturilor sunt utile şi alte incidenţe cum ar fi incidenţele oblice Judet pentru fracturile acetabulare sau incidenţele de intrare şi ieşire din bazin pentru fracturile de bazin.O altă examinare imagistică complementară este tomografia computerizată, pe care o efectuăm mai ales când ne propunem refacerea chirurgicală a structurilor fracturate la nivelul bazinului sau acetabulului.Examenul imagistic contribuie şi la determinarea gradului de instabilitate al fracturii respective, existând semne radiologice de instabilitate verticală: deplasarea cefalică a complexului posterior sacroiliac cu cel puţin 5-15 mm în proiecţia cefalică şi/sau cea caudală; fractura procesului transvers al celei de-a cincea lombare ale sau avulsia ligamentului sacrospinos împreună cu spina ischiatică.Incidenţa antero posterioară a bazinului

arată osul iliac, osul sacrum, pubisul, ischionul, capetele şi extremitatea femurală proximală. pentru evidenţierea mai bună a colurilor femurale, pacientul este poziţional, cu picioarele în

uşoară rotaţie internă – 15o, raza centrală este direcţionată vertical şi median spre marginea superioară a simfizei pubiene; în cazurile cu contractură severă în flexie a şoldurilor, imaginea rezultată seamănă cu incidenţa

de intrare în bazin şi pentru a obţine o incidenţă antero posterioară într-un asemenea caz, pacientul trebuie poziţionat cu şoldurile flectate.

Pe radiografie observăm diverse linii condensate ce au următoarea semnificaţie

linia iliopectinee: arată limitele coloanei anterioare; linia ilioischiatică: arată limitele coloanei posterioare; marginea anterioară a acetabului; marginea posterioară a acetabului; suprafaţa superioară a acetabului, domul acetabular

care constituie suprafaţa portantă.

10


1) linia iliopectinee2) linia ilioischiatică3) “U”-ul radiologic4) domul (acoperişul) acetabular5) marginea anterioară a acetabului6) marginea posterioară a acetabului7) aripa iliacă8) gaura obturatorie

Incidenţele oblice Judet, pentru bazin:Sunt utile pentru descrierea mai corectă a fracturilor acetabulare şi mai buna evidenţuiere a părţilor anterioare şi posterioare ale cotilului

Incidenţa oblică obturatorie (denumită astfel pentru că arată gaura obturatorie desfăşurată):

Evidenţiază - linia iliopectinee - coloana anterioară a bazinului şi - marginea posterioară a cotilului;

se obţine ridicând partea afectată a bazinului cu 45o şi direcţionînd fascicolul de raze X vertical spre şoldul afectat.

Incidenţa oblică alară (sau iliacă – denumită astfel pentru că arată aripa iliacă desfăşurată):

Evidenţiază - linia ilioischiatică, - coloana posterioară şi - marginea anterioară a cotilului;

se obţine ridicînd cu 45o partea neafectată a bazinului şi direcţionînd fasciculul de raze X vertical, spre şoldul afectatIncidenţele oblice Judet se folosesc şi pentru măsurarea unghiurilor arcurilor de acoperire, descrise de Matta, element de decizie important în hotărârea tratamentului ortopedic sau chirurgical al

11

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortopedfracturilor acetabulare.

Masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire Unghiul arcului de acoperire este definit ca unghiul subîntins între o verticală ce trece prin centrul de rotaţie al acetabului (care în cazul unei articulaţii concentrice coincide cu centrul geometric al capului femural) şi o linie îndreptată spre locul unde fractura intersectează domul radiographic al acetabulului..Este o metoda utilă de determinare a oportunităţii tratamentului chirurgical, prin determinarea mărimii zonei intacte a domului acetabular şi implicit a mărimii suprafeţei portante. Unghiurile se obţin trasînd o verticală prin centrul geometric al capului femural, intersectînd domul acetabular şi o a doua linie ce trece prin centrul geometric al capului femural şi prin focarul de fractură .Pentru a putea trata cu succes ortopedic o fractură acetabulară, toate cele trei unghiuri trebuiesc să fie mai mari de 45o.

Unghiul arcului medial Unghiul arcului anterior Unghiul arcului posteriorFig. 1-A, 1-B, si 1-C: Masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire, dupa Matta si col.. - unghiul arcului medial: se măsoară pe o radiografie antero posterioară; - unghiul arcului anterior: se măsoară pe o radiografie oblică obturatorie; - unghiul arcului posterior: se măsoară pe o radiografie oblică iliacă.

Proiecţii speciale pentru fracturile de bazinProiecţia caudală ( Inlet View sau vederea de intrare în bazin )

- demonstrează cel mai bine configuraţia de inel a bazinului, îngustarea sau lărgirea acestuia fiind imediat vizibile;

- totodată, proiecţia evidenţiază cel mai bine deplasarea posterioară a hemibazinului fracturat sau deschiderea simfizei pubiene.

12


Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X este îndreptat la 45o, dinspre cranial spre caudal, paralel cu planul osului sacral, sacrumul fiind vazut cu corpul vertebral anterior şi lamina sacrală posterior;

Proiecţia cefalică ( Outlet View sau vederea de ieşire din bazin )

- proiecţia cefalică, numită şi exterioara sau tangenţială, arată inelul anterior suprapus pe inelul posterior;

- evidenţiază cel mai bine ascensionarea verticală a hemibazinului fracturat- deplasările proximale sau distale ale porţiunii anterioare a inelului sunt cel mai bine

evidenţiate in această proiecţie;- sacrumul este văzut pe întreaga sa lungime cu foramenele neurale evidente.

Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X este înclinat la 45o, dinspre caudal spre cranial, perpendicular pe planul osului sacral;

Incidenţe mai rar utilizateRadiografii în poziţii de împingere-tracţiune (Push-Pull):Se utilizate pentru a obiectiviza deplasarea dinamică a bazinului, în cadrul unei eventuale instabilităţi verticale a hemibazinului fracturat. Aceste proiecţii sunt obţinute ca şi în cazul examenului clinic de testare a instabilităţii verticale, examinatorul împingând femurul pentru o proiecţie şi trăgându-l pentru cealaltă. Poziţionarea pacientului este ca pentru radiografia antero posterioară de bazin.Proiecţia laterală:- este cerută în cazul în care se banuieşte o fractură sacrală;- tehnica radiografiei este identică cu cea a proiecţiei laterale a regiunii lombare exceptând faptul că

raza este centrată pe sacrum;

Tomografia computerizată

13

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortopedInvestigheză mai bine părţile posterioare ale bazinului şi fracturile sacrale.

Reconstrucţia tridimensională dă o imagine globală bună a fracturilor acetabulare.Totuşi este lipsită de detalii şi este si scumpă.

Leziuni asociate

Fracturile de bazin şi fracturile acetabulare sunt de regulă consecinţa unor traumatisme de mare energie, apar frecvent în cadrul politraumatismelor, motiv pentru care sunt deseori asociate cu alte leziuni care le complică evoluţia şi prognosticul.

Leziunile vasculare din cadrul fracturilor de bazin sunt cele care generează cea mai mare parte a deceselor din perioada post traumatică imediată fiind în consecinţă cele mai severe. Sângerarea masivă are loc în spaiul retroperitoneal cu formarea hematomului retroperitoneal şi poate duce la coagulopatie de consum şi /sau exangvinare. În cazul în care pacientul supravieţuieşte traumatismului, hematomul retroperitoneal poate evolua spre închistare ducând la scleroza spaţiului retroperitoneal cu stenoză ureterală, resorbţie sau se poate infecta. Sângerarea se opreşte prin tamponadă în momentul în care presiunea din spaiul retroperitoneal egalează presiunea de perfuzie - de obicei presiunea arteriolară, fie prin creşterea primeia fie prin scăderea celeilalte.

14


Sursa sângerăriiSângerearea se poate produce prin efracia arterială sau venoasă a oricăruia din numeroasele vase sangvine ce trec la acest nivel prin lacerarea lor de către fragmentele osoase fracturate dar cel mai frecvent sursa sângerării masive o constituie fragmentele fracturate de os spongios

Evaluarea gravităţii hemoragieiGravitatea hemoragiei este deseori incorect apreciată, spaţiul retroperitoneal putând acumula până la 4 litrii de sînge înainte ca tamponada venoasă să intre în acţiune şi să oprească sângerarea. Fracturile asociate cu hemoragii severe sunt însă de regulă fracturi instabile, care permit deplasarea în continuare a hemibazinului fracturat ceea ce duce la mărirea volumului spaţiului retroperitoneal ! şi implicit la acumularea de noi şi noi cantităţi de sânge până la apariţia tamponadei (sau a decesului pacientului).De aceea o scădere semnificativă a mortalităţii de cauză hemoragică prin fracturi de bazin s-a produs la sfârşitul anilor ’60, odată cu introducerea stabilizării fracturii de bazin – de regulă prin fixator extern, nu cu scopul tratării fracturii ci cu scop hemostatic. Sângerarea arterială - sângerările prin lezarea unei artere de calibru mediu sau mare nu sunt uzuale , apar de obicei în cadrul fracturilor de bazin deschise, cel mai frecvent în fracturile produse prin mechanism de compresiune antero-posterioară de tip II sau III. - sângerarea apare de obicei prin lezarea arterei gluteale superioare sau a ramurilor anterioare ale arterei iliace interne . Lezarea arterei gluteale superioare apare datorită relaiilor ei strânse cu articulaia sacro iliacă - lezarea arterei ruşinoase interne apare prin forfecarea ei de către fascia ascuită a piriformului - mai rareori apare lezarea arterei sacrale laterale în leziunile cu deplasare ale poriunii posterioare a inelului pelvin.

Sângerarea din alte surseNu trebuie uitat că până la 40% din pacienţii cu fracturi de bazin prezintă şi o sursă abdominală a hemoragiei, în protocolul de evaluare şi tratament al acestor fracturi fiind cuprinsă şi laparotomia în cazul în care pacientul se menţine hemodinamic instabil.

Mijloace de oprire a sângerării

În afara stabilizării fracturii de bazin de care ne vom ocupa la tratament şi în afara laparotomiei exploratorii de care se ocupă chirurgii, o metodă modernă chiar dacă nu lipsită de riscuri în tentative de oprire a sângerării prin efracţie arterială din cadrul fracturilor de bazin o constituie:

Angiografia selectivă urmată de embolizare

15


A BAngiografie a arterei iliacei stîngi, imaginea iniţială (A), cu iliaca externă intactă dar cu o decolare a intimei iliacei interne (vezi săgeata), se observă extravazarea substanţei de contrast şi imagine secvenţială (B) care evidenţiază lezarea arterei gluteale superioare (săgeata închisă) S-a practicat embolizarea arterei gluteale superioare ce a fost urmată de oprirea hemoragiei şi stabilizarea stării pacientului

Leziuni urologice:

Sunt cele mai frecvente leziuni associate, întâlnindu-se în până la 20% din fracturilor de bazin, motiv pentru care, nu trebuie să uităm atunci când facem anamneza traumatizatului, să întrebăm dacă acesta a urinat sau nu din momentul traumatismului.Leziunile urologice se întâlnesc cu precădere în fracturile produse prin mecanism de compresiune antero posterioară cu diastazis al simfizei pubiene sau fracturi de ram ilio pubian şi în cele prin mecanism de forfecare verticală.Lipsa micţiunilor, însoţite de uretroragie şi prezenţa globului vezical semnifică o leziune de uretră în timp ce lipsa micţiunilor însoţită de uretroragie şi lipsa globului vezical ne face să ne gândim la o leziune vezicalăCompresiunea vezicii pline, poate duce la ruptura intra peritoneală de-a lungul domului vezical, leziune ce necesită de obicei reparare chirurgicală. Ruptura extra peritoneală a vezicii este mai frecventă şi apare în urma laceraţiei vezicii de către ramurile ilio pubiene fracturate. Se poate trata în cele mai multe cazuri prin drenaj urinar suprapubian.

16


Uretra masculină este împărţită în patru porţiuni: prostatică, ce coboară de la colul vezical fiind înconjurată de glanda prostată, membranoasă, înconjurată de un manşon de muşchi neted la trecerea prin diafragmul uro-genital, bulboasă şi peniană.Sediul cel mai frecvent al leziunilor se află la joncţiunea dintre porţiunile bulboasă şi membranoasă ale uretrei.

Uretra feminină este mai scurtă şi relativ fixată de peretele vaginal pe întregul parcurs, diafragmul urogenital la femeie permiţînd o mai mare mobilitate atît a vaginului cît şi a uretrei, ceea ce face uretra feminină mai puţin susceptibilă leziunilor secundare. Locul predilect al leziunilor uretrale se află la femeie la nivelul colului vezical.În cazul în care, la un pacient cu fractură de bazin suspicionăm o ruptură uretrală, este necesar să efectuăm o cistouretrografie retrogradă, înainte de a încerca să trecem prin uretră o sondă Foley. La efectuarea acestei cistouretrografii retrograde, trebuie să ţinem cont că posibila ieşire a substanţei de contrast în spaţiul peri vezical poate obstrucţiona efectuarea ulterioară a angiografiei selective.

Leziuni neurologice:Datorită contactului intim pe care îl realizează elementele nervoase cu structura osoasă a bazinului, în cadrul fracturilor de bazin, pot apărea leziuni asociate la nivelul rădăcinilor, plexurilor sau

trunchiurilor nervoase. Leziunile radiculare pot apărea în urma unei lezări directe consecutive unei fracturi sacrate sau indirect, în urma tracţiunilor consecutive deplasării fragmentelor fracturate, la nivelul rădăcinilor, cele mai periclitate fiind L5 şi S1.Fracturile acetabulare de coloană sau perete posterior, prin fragmentul deplasat, pot întinde nervul sciatic, afectând cel mai frecvent fascicolul sciatic popliteu extern.Nu este rară nici lezarea nervului femural, alţi nervi

17

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortopedce pot fi lezaţi fiind nervul obturator, nervul ruşinos sau nervul cutanat femural lateral.Este importamt ca funcţia acestor nervi să fie evaluată deândată ce este posibil în camera de gardă, deoarece este posibilă lezarea iatrogenă consecutivă a acestora, prin poziţionarea pe masa ortopedică sau în timpul intervenţiei chirurgicale iar existenţa examenului neurologic la internare elimină eventualele discuţii ulterioare.

Leziuni digestive:Apar in mai puţin de 1% din fracturilede bazin şi pot consta din laceraţii ale rectului, perforaţii ale intestinului subţire sau ale celui gros, deseori, laceratiile rectale fiind însoţite şi de plagi perineale.Prezenţa rectoragiei, ridică suspiciunea existenţei unei leziuni associate a tubului digestive, care nefiind steril agravează substanţial prognosticul fracturii de bazin transformând-o într-o “fractură deschisă intern”.În timpul tuşeului rectal, examinatorul poate palpa cu blîndeţe sacrul, pentru a cerceta asimetria sau sensibilitatea acestuia. În cazul în care tuşeul rectal ridica suspiciuni, se poate recurge la examen radiologic cu clismă baritată iar atunci cînd sunt prezente laceraţii rectale, intră în discuţie colostomia de derivaţie însoţită de toaleta primară şi debridarea fracturilor ce comunică cu lacerarea rectală.Tuşeul rectal evaluează şi starea nervilor sacrali inferiori şi poate confirma sau infirma prezenţa unui sindrom de coadă de cal.Consecinţele unei leziuni rectale omise este contaminarea şi infectarea hematomului retroperitoneal. Perforaţia rectală este o leziune asociată severă, care trebuie luată in considerare şi în zilele următoare traumatismului la orice pacient cu fractură de bazin şi febră neexplicată, leucocite crescute sau sensibilitate abdominală.

Leziuni ginecologice:

Pot consta din laceraţii ale vaginului ce rezultă în urma luxaţiei simfizei pubiene sau fracturi ale ramurilor pubiene; acestea se pot asocia şi cu leziuni ale perineului sau ale rectului.

Fracturi asociate:Nu trebuie uitat că fracturile de bazin apar în urma unor traumatisme de mare energie, existând posibilitatea existenţei unor fracture associate, a căror simptomatologie să fie mascată iniţial de evoluţia mai zgomotoasă a fracturii de bazin. Trebuiesc evaluate sub acest aspect, cu predilecţie coloana vertebrală şi femurul.

Tratamentul fracturilor de bazinTratamentul de resuscitare şi stabilizare a funcţiilor vitaleSpectrul de gravitate al fracturilor de bazin este foarte variat, de aceea tratamentul va fi adaptat de la caz la caz.Tratamentul se adresează iniţial leziunilor asociate ce pun în pericol viaţa traumatizatului şi doar apoi fracturii propriuzise. Nu vom insista asupra protocolului de tratare al politraumatizaţilor, vom insista însă asupra stabilizării bazinului în scop hemostatic, despre angiografia cu embolizare selectivă şi identificarea altor surse de sângerare (abdominale) considerând că am vorbit în cadrul leziunilor vasculare. Stabilizarea bazinului se poate realiza la locul accidentului cu ajutorul pantalonilor pneumatici antişoc, sau în lipsa acestora, dacă traumatizatul trebuie transportat în altă localitate chiar cu ajutorul unui pantalon gipsat! La nivelul centrului specializat, stabilizarea se face de regulă cu ajutorul unui fixator extern

18


Fixatoarele externe existente nu reuşesc să stabilizeze leziunea posterioară în cazul în care fractura prezintă şi instabilitate verticală, de aceea în unele centre se foloseşte clema Ganz, care ca o menghină uriaşă încearcă să stabilizeze bazinul cu ajutorul unor pini plasaţi posterior.

Tratamentul propriuzis al fracturii de bazin Este în funcţie de tipul acesteia.În fracturile stabile A1 sau A2, tratamentul constă din repaus la pat până la ameliorarea durerilor, urmat de mobilizare progresivă. Este o mare greşeală să condamni un vârstnic cu o fractură de tip A2 la imobilizare la pat sau să îl imobilizezi în aparat gipsat pelvi podal doar pentru că are o „fractură de bazin”. În fracturile instabile de tip B sau C, trebuie ţinut cont de tipul de instabilitate.În fracturile B1-open book fracture, este posibil un tratament ortopedic ce constă din „suspensie în hamac”timp de 6 săptămâni, urmată de imobilizare în pantalon gipsat pentru alte 6 săptămâni, timp în care se permite mersul cu sprijin parţial.

19

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortopedÎn fracturile de tip C care prezintă şi o instabilitate verticală, trebuie adăugată obligatoriu şi o tracţiune transscheletică, ce va fi menţinută 3 luni.Tratamentul chirurgical al fracturilor de bazin, poate consta din stabilizarea cu fixator extern a fracturilor de tip B, fixator extern + tracţiune trans scheletică pentru fracturile de tip C sau poate consta din intervenţie chirurgicală pentru fixarea fracturii anterioare şi a celei posterioare.

Tratamentul fracturilor acetabulareScopul urmărit este realizarea unei articulaţii congruente concentrice şi stabile. O articulaţie

concentrică este aceea la care centrul sferei în care se înscrie cavitatea acetabulară este acelaşi cu cel

în care se înscrie capul femural. Dacă după reducerea unei fractui sau fracturi luxaţii acetabulare,

această reducere nu este concentrică, este obligatoriu de efectuat o tomografie computerizată,

deoarece, cu mare probabilitate cauza lipseu de concentricitate o constituie un fragment osos blocat în

cavitatea articulară. Există situaţii în care se menţin raporturi bune între capul femural şi suprafaţa

portantă acetabulară, şi în care tratamentul poate fi ortopedic, constând din tracţiune la planul patului

timp de 6 săptămâni, urmat de mers cu sprijin parţial alte 6 săptămâni. Asemenea circumstanţe ar fi:

Tratament ortopedic Fracturi cu minimă deplasare cu treaptă articulară de sub 2 -3 mm. Fracturi la care suprafaţa domul acetabular rămasă intactă după fractură, evidenţiată prin cele

trei unghiuri de acoperire care trebuie să fie fiecare mai mare de 45o, este suficientă pentru a asigura o bună transmitere a greutăţii corpului

Fracturi în zone neportante – transversale joase, unele fracturi de coloană anterioară Fracturi cu deplasare transversale de ambe coloane dar cu congruenţă secundară Pacienţi ce prezintă contraindicaţii medicale sau chirurgicale pentru tratamentul chirurgical:

Ruptură de vezică, leziuni cutanate, febră, osteoporoză

În alte circumstanţe este preferabil un tratament chirurgical : Fracturi ce nu îndeplinesc criteriile tratamentului ortopedic Politraumatizaţi care au şi alte fracturi şi trebuiesc mobilizaţi Fracturi ce prezintă o reducere neconcentrică Orice corp liber intraarticular evidenţiat prin CT Pentru prevenirea pseudartrozelor Fracturi de perete posterior >50%

Fracturile de coloană anterioară se operează prin abord ilio inghinal iar cele de coloană posterioară prin abord posterior Kocher-Langenback, după reducere fragmentul fracturat fixându-se cu şuruburi sau cu placă şi şuruburi.

20


Complicaţii generale ale intervenţiilor chirurgicale Infecţia

Este probabil cea mai devastatoare complicaţie a chirurgiei ortopedice . Incidenţa infecţiei poate fi minimalizată prin manipularea cu blândeţe a ţesuturilor moi, utilizarea profilaxiei cu antibiotice, hemostaza atentă şi drenajul aspirativ.

Tromboflebita profundă Cu corolarul ei sumbru – embolia pulmonară. Pentru profilazia ei se folosesc mijloace fizice – mobilizarea rapidă a bolnavului, ciorapi elastici sau feşi elastice pe membrele inferioare, precum şi mijloace farmacologice – diverse heparine sau inhibitori de vitamină K (trombostop).

Complicaţii specifice fracturilor de bazin Consolidările în poziţii vicioase cu scurtări sau anomalii de rotaţie ale membrului respectiv. Pseudartroze sau entorse cronice dureroase în articulaţia sacro iliacă.

Complicaţii specifice ale fracturilor acetabulare

Paralizia de nerv sciatic Paralizia nervului este cauzată fie de traumatismul iniţial, fie în urma tracţiunilor din timpul intervenţiei chirurgicale.

Osificările heterotopice Apar rareori în cazul tratamentului ortopedic, dar în cazul tratamentului chirurgical apar cu o incidenţă de până la 90%, fiind deosebit de supărătoare în 20% din cazuri. Ca factori de risc suplimentari pentru osificări heterotopice sunt traumatismele cranio cerebrale şi pacienţii politraumatizaţi. Sunt mai frecvente după abordul iliofemural lărgit. Pot fi diminuate cu indometacin sau doze mici de radiaţii administrate post operator. Dacă sunt masive şi împiedică mişcările şoldului se vor exciza la 12-18 luni de la intervenţia chirurgicală iniţială, când şansele de recidivă sunt mai mici.

Necroza avasculară de cap femural Artera foveolară şi arterele circumflexe pot fi lezate în timpul traumatismului ceea ce duce la necroza de cap femural.

Artroza post traumatică Este cauzată de modificarea anatomiei şi biomecanicii de la nivelul şoldului. Este alterată distribuţia presiunii pe suprafaţa articulară cu zone de creştere excesivă a presiunii, ceea ce duce la apariţia modificărilor artrozice. Pentru a ne aştepta la un prognostic bun, treapta articulară trebuie redusă la sub 3 mm. Incidenţa artrozei la 8,5 ani, pe un lot de 350 pacienţi comunicaţi de Letournel a arătat 7% rezultate mediocre, 9% rezultate proaste şi 84% rezultate bune sau foarte bune.

---oOo---

21

Date post:	07-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	gabi-ungureanu
View:	156 times
Download:	5 times

4 Fracturile Bazinului Text Curs

Documents