I

FRACTURILE MASIWLUI FACIAL

Masir.ul facial este complexul osos ancorat labaza craniului gi constituit din oase aparfinAnd:

viscerocraniului (maxilar superior. zigomatic" lacrirnal, nazal. palatin. cornet inferior gi vomer) gi

neurocraniuiui lapofiza pterigoida a sfenoiduiui. apofiza zigomaticd a temporalului gi etmoidul)

in etiologia fracturilor de masiv facial pe priniul loc se situeaz[ accidentele de circulatrie.

urmate de agresiuni. Fracturile scheletelui osos al etajului mijlociu facial produc tulburdri importante-

compromit funcliile sister"nului masticator. fonetic, ocular, olfactiv gi ale cdilor respiratorri nazale Ei pot

provoca lrernoragii masive prinlezarea unor artere importante (maxilara intem6, etmoidala posterioard.

etc.)

Pacienlii cu fracturi ale etajului mijlociu facial necesitd o examinare atentd gi luarea prompta a

mdsurilor terapeutice in ordinea gravitdlii leziunilor. Examinarea coloanei cen'icale este prioritari.

Pentru pacienlii cu tulburdri respiratorii sau incongtienli care necesitd intubafie de urgen!5. se

contraindicd intubalia orotraheal5 care impune extensia capului. Se va recurge fie la intubalia

nezotraheald. fi e prin cricotiroidotomie sau traheotomie.

Pacienlii cu fracturi ale masivului facial. frecvent prezintd epistaxis abundent cu ioc

hemoragic sau obstruclia cailor respiratorii, care necesitd inten'en1ie de urgen{6. Dacd mdsurile de

oprire ale epistaxisului egueazd se va recurge la embolizarea sau ligaturarea vaselor sanguine lezale.

Dupa eliberarea c[ilor respiratorii, controlul sdngerdrilor gi stabilizarea stdrii generale se face

ananlneza gi examenul clinic. Este foarte importantd decelarea leziunilor intracraniene, scurgerea de

LCR qi a leziunilor oftalmologice care impun tratament de urgen{d, intArzierea lui ducAnd la agravarea

sau ireversibilitatea leziunilor. Rinoreea cu LCR sugereazd o fiacturd la nivelul sinusului frontal sau a

lanrei ciuruite a etmoidului qi se indicd CT de baz\, de craniu.

Dupa examenul neurologic Ai oftahnologic se investigheaza ninu{ios fa!a. urechile. nasul.

cavitatea orala gi mandibula. Se consemneazd mobilitatea etajului mijlociu. asimetria faciald. durerile.

tulburdriie de sensibilitate. rinorea" otoragia, hemotimpanul, cecitatea traumatic6. limitarea migcirilor

globilor oculari. hematom al septului nazal- trismusul, tulburdrile in ocluzia dentarS- discontinuitSlile

arcadei dento-alveolare sau ale tuberozitalii maxilare. selnlle care conduc la diagnosticarea fracturilor

izolate sau asociate ale componentelor masivului facial.

lr4ajoritatea traumatismelor faciale au o acliune complexd asupra scheletului facral rezuhAud

tipuri de fracturi izolate sau combinate dificil de incadrat intr-o clasiJicore standard. Pentru a face o

prezentare sisternaticd am imp[r{it fracturile masivului facial in:

I. Fracturilemaxilaruluisuperior

11. Fracturilecomplexului orbito-zigomatic

III. Fracturile de orbitd

2

IV. Fracturile complexului nazo-etmoidal

I. FRACTURILE DE MAXILAR

Maxilarul superior constituie piesa osoasd centrald a etajului mijlociu al fejei qi ia parte la

formarea cavitAlilor orbitale, foselcr nazale, bollii palatine, foselor zigomatice gi pterigomaxilare.

Corpul siu contine o cavitate umplut[ cu aer, sinusul maxilar.

CI asiJicarea fract uril or de mascil ar

Fracturi totale care intereseaz6"toatd. grosimea osului maxilar

o fracturi orizontale:

. inferioare lLe Fort I/

o mrjlocii lLe Fort II/

. super\oare lLe Fort III/

o fiacturi verticale:

. medio-sagitale

o latero-sagitale

Fracturi par{iale care intereseazddoar un segment din osul maxilar

o fractura procesului alveolar

. fractura tuberozitdlii maxilare

Forme clinice, simptomatologie Si diagnostic

1. FRACTURI TOTALE

a). FRACTURI MAXILARE ORIZONTALE

Fractura orizontall joasi - Le Fort ILinia de fracturd trece:

o deasupra apexurilor dentare superioare:

e prin baza aperturii piriforme

o prin peretele lateral al sinusului maxilar

o prin tuberozitatea maxilard

o prin treimea inferioarb a apofrzelor pterigoide

r prin septul nazal

3

Semnele clinice sunt: echimoze tegumentare qi mucozale (r,estibulul superior qi palatinal).

durere la palpare in fundul de sac vestibular superior gi perituberozitar, mobilitate patologicd a blocului

alveolo-palatin. tulburdri ocluzale dentare moderate (ocluzie deschisd)

III - schema

,,Le Fort" I

" ,,Le Fort" II

* ,,Le Fort" III

Fractura orizontal5 mijlocie - Le Fort II (fractura piramidali)

Linia de fractura trece prin:

o sutura fronto-nazald

. oasele lacrimale

. marginea irrferioarS a orbitei

e sutura maxilo-malari

o peretele lateral al sinusului maxilar

o treimea medie a apofrzelor pterigoide

o se poate asocia cu deplasarea oaselor nazale

Fractura ..Le Fott" ll - Echimoza periorbitara bilaterala ".in ochelari"

Fractura ..Le Fort" I1 - inocluzie frontald

5

Se inregistreazd urmdtoarele semne clinice: fala aiungita prin retrudarea etajului rnijlocid al

felei. cu nasul infundat, tumefaclie gi edem mediofacial" echimoze palpebrale bilaterale gi in fundul de

sac r,estibular superior, emfizem subcutan genian, suborbitar" discontinuitali osoase: frouto nazal.

rebord orbitar inferioi. creastd zigomato-alveolard. dar fbrd interesarea oaselor malare, inobilitatea

patolo_eica a blocului alveolo-palatin impreuni cu piramida nazald." epistaxis. epiforf,. chemozis.

tulburdri ocluzale dentare, anestezie sau hipoestezie pe teritoriul nermlui infraorbitar N V2

Fractura orizontali inaltl - Le Fort III (disjuncfie cranio-faciali)

Linia de fracturd trece la nivelul:

o orbitei:

o prin sutura temporo-zigornaticd

r prin sutura fronto-zigomaticd

o prin peretele lateral al orbitei

r prin fisura orbitald inferioard

o prin sutura nazo-frontalS

o prin vomer

o prin tuberozitatea maxilard

prin treinrea superioard a apoftzei pterigoide cu desprinderea complet[ a masil'ului

facial de baza craniului

Fractura ".Le Fort" III

Fractura..Le Fort'' III - inocluzie frontald

Se ei.'idenliazb unldtoarele sentne clinice: defonnarea felei prin alungirea treimii mi-jlocii al

felei gi infundarea masir-ului facial cu faisa progenie mandibulari. edem facial accentuat: "facies in

balon". echimoze palpebrale bilaterale (eden in binoclu). discontinuitali osoase dureroase la palpare.

cu creastd zigomato-alveolard integrd. mobilitatea patolo_uica a intresului etaj rnillociu. evidenliat ia

deschiderea ;i inchiderea ,eurii. tulburdri ocluzale majore prin bascularea postero-inferioara a

masivului facial. chemozis. epifora. epistaxis, scurgere de LCR. tulburdri oculare: exoftalmie. diplopie.

cecitate in caz de lezare a nervului optic sau globului ocular. tulburdri respiratorii. de deglutilie qi de

fonalie.

Aceste cazuri necesitd investigalii radiologice conventionale asociate cu CT sau RIr4N pentru

aprecierea detaliilor de 1a nivelul orbitei gi bazei craniului.

b). FRACTURI MAXILARE VERTICALE

Fractura medio-sagitalS (disjuncfia intermaxilari)

Se produce prin mecanism indilect, prin cbdere sau lovire pe nenton cu gura inchisS. Arcada

inferioara se inscrie in cea superioard. producdndu-se despicarea arcadei derrtare superioare 5i a

palatului pe linie medianf,. intre incisivii centrali.

Semnle clinice care apar sunt: edern gi echimoza labiall superioard. solulie de continuitate a

fibromucoasei intre incisivii centrali gi pe palat. pe linia mediand. tulburiri ocluzale care se pun in

evidenli la inchiderea gi deschiderea gurii: "rnuscdturd in armonicd"" rranifestati prin aparilia ;idisparilia unei diasterne interincisive

Fractura latero-sagitali

Linia de fracturd pornegte de la rebordul alveolar in sus, vertical spre orbitd sau oblic spre

plan;eul fiazdl, siniis maxilar sau tubelozitatea rr-raxilar6.

Semne clinice: plagd labialS. gingivali. palatinali, deplasare osoasd vestibulara. palatinald sau

inferioard, tulburdri ocluzale consecutive deplasdrilor, comunicare oro-sinusald sau oro-nazald

2. FRACTURILE PARTIALE

Fractura procesului alveolar. De obicei se prezintd sub foma unor zdrobiri asociate cu

luxalii gi fracturi dentare. Apare mai ales in zona frontald. Fragmentul osos poate fi atagat de periost

sau este desprins complet.

Semne clinice: leziuni gingivale gi dentare. solulii de continuitate ale fibromucoasei gingivaie.

echimoze tegumentare qi mucozale. mobilitatea patologicd a fragmentului osos impreun[ cu dinlii

implantali pe el. tulburdri ocluzale in funclie de direclia de deplasare a fragmentului" epistaxis gi

comunicare oro-sinusald dac6 fractura s-a produs in zona laterald a arcadei dentare gi intereseazi

peretele sinusului maxilar

Necesitd radiograhi dento-alveolare, panoramicd

Fractura tuberozitlf ii maxilare

Rareori este cauzatd de lovituri directe dar cel mai adesea iatrogenic de catre medicii

stomatologi prin extraclia ultirnilor molari superiori. cel mai adesea a molarului de rninte.

Senme clinice: turnefaclie geniani. posibil hematom de groapd zigomaticd. solulie de

continuitate gingivald la nivelul ultirnilor molari superiori, fragment osos tuberozitar mobil. tulburdri

de ocluzie dentard. epistaxis prin interesarea sinusului rnaxilar. comunicare oro-sinusald

Tratam e nt ul fract ur il o r d e nws iv fucia I

Tratamentul fracturilor de masiv facial urmdregte restabilirea morfologicd gi funclionali a

scheletului facial. Este foarte importantd refacerea relaliilor ocluziei dentare. repozilionarea -clobului

ocular" reluarea mobilitafii nonnale oculare gi restabilirea volumului orbitei. Principiul terapeutic de

bazi este reducerea gi fixarea elementelor fracturate la structuri frxe baza craniului. osul zi-eomati.

marginile orbitare. aprturile piriforme.

8

Se recomandd inceperea tratamentului c6t mai devreme, dup[ stabilizarea stirii generale. O

int6rziere peste 7 - 10 zlle face dificild interven{ia restauratoare datorita ini{ierii procesului de

vindecare cu aparilia fibrozei gi contractiei pa4ilor moi. Temporizarea se impune in cazurile in care

existd leziuni neurochirurgicale. oftalmologice sau altele al cdror tratament are prioritate.

Tratamentul fracturilor maxilare orizontale

Reducerea gi imobilizarea fracturilor de maxilar se efectueazd precoce. Aceste fracturi au

tendinJa de consolidare rapidd in pozi{ie vicioasd, conducdnd la tulburS.ri funclionale gi estetice

importante.

Tratament de urgenfi

in fracturile cu deplasare se practicd reducerea manuald a fragmentului gi imobilizare prin

frondd mentonierd sau bandaj mento-cefalic fixAnd maxilarul la baza craniului prin intermediul

mandibulei. Se mai poate utiliza un dispozitiv in fomr[ de zdbald care fixeaz[ maxilarul direct labaza

craniului

Tratament definitiv

Modalitdli de reducere a maxilarului

o tracliune mauuald directd in fracturi recente cu deplasare micd

o proc€deul Dufourmentel prin tracliune cu tuburi de cauciuc trecute prin fosele nazale

o tractiune cu pensa Rowe introdusd prin fosele nazale;i pe palatul dur

o tracliune cu forcepsul Ha1'ton-Williams plasat intraoral inapoia tuberozitalilor maxilare

Imobilizarea poate fi: interna prin osteosinteza sau suspendare la elemente fixe craniene sau externd

Fixarea internl prin osteosintezd cu fir metalic sau pldcutre cu guruburi. abordul ldcdndu-se

prin incizii in dreptul liniei de fracturi la diferite nivele:

. sutura fronto-zigornaticd

o sutura fronto-nazald

. marginea inferioard a orbitei

o sutura maxilo-malard

o creasta zigomato-alveolard

Suspendarea maxilarului se face cu fir metalic la structuri hxe ca:

o creasta temporo-zigomaticd, indicatd in fractura Le Fort II

. marginea laterald gi superioard a orbitei, indicatd in fractura Le Fort II

o apertura piriformS. indicati in fractura Le Forl I

Fixarea externi inseamnd suspendarea maxilarului la baza craniului prin intermediul unui

dispozitiv pericranian prefabricat: aparat cranio-maxilar compus din capelini ,uipsati gi o piacd

palatind. fabricate in laborator.

Tratamentul fracturilor maxilare verticale

Tratament de urgenfi

Fracturile cu deplasare se reduc manual gi se imobllizeazd. prin ligaturi de sdrmd (in 8" in

scari, etc.) sau ateli rnetalicd monornaxiiard fixatb prin ligaturi de sdmrd pe dinli gi frond[ mentonierd

ln tratamentul definitiv se pot aplica aparatele de imobilizare amintite la tratamentul de

urgenld la care se asociazi o placd palatinal6 fixati cu crogete de ancorare pe dinfi sau prin ligaturi de

sdrmd transosoase (trecute prin grosimea procesului alveolar)

Tratamentul fracturilor parfiale de maxilar

Fragmentele osoase fracturate se fixeazi cu atelS metalici vestibulard monomaxilarl. fixatd

prin ligaturi de sdrmd la 2-3 dinli vecini sau o placi palatinald confeclionatd in laborator. Din{ii de pe

fragmentul osos mobil se fixeaz6 de plac6 prin ligaturi de sirmd

Complicaliile fracturilor de maxil ar

Complicalirle irnmediale sunt asfixia gi gocul hernoragic Ai traurnatic

Ca gi complicatii secundare pot apdrea suprainfeclii

Complicatii tardive sunt consoliddri vicioase insolite de tulburdri funclionale (masticatorii.

fonatorii, blocarea deschiderii gurii)" tulburdri ocluzale, tulburdri fizionomice. comunicare oro-sinusalS

sau oro-nazal6. tulburdri oftalmice: diplopie persistent[, exoftalmie, etc.

il. FRACTURILE COMPLEXULUI ORBITO.ZTGOMATIC

Pozilia proeminentd a osului zigomatic explicd frecver4a mare a fracturilor de malar. Acest os

are rol irnportant in determinarea fizionomiei faciale, fractura lui cauzAnd tulbur[ri estetice gi

funclionale severe.

Etiologia fracturilor orbito-zigomatice este reprezentatd de: agresiuni. accidente de sporl-

accidente de circulalie etc.

C I as iJic area fracturilor orbito-zi gomatice (dup6 Burlibaga) :

A Fracturi

T;::ff max'o-marar6

o fracturd cominutivl

B. Fracturi posterioare

fractura arcadei temporo-zigomatice

l0

Diagnosticul fracturilor orbito-zigomatice se pune pe baza: anarnnezei, a semnelor clinice. qi

a investi galiiior imagistice

Anamneza aratd existenia in antecedente a unui traumatism Si precizeazb totodatd perioada

scursd de la accident

Exanrcn clinic: urm6regte starea neurologic6, examenul oftalmologic gi examinarea locald

efectuatd bilateral, comparativ

Examen locnl

Inspec{ie:

. simetria faciald in zona eminenfelor malare

. exalnenul tegurnentelor gi mucoaselor (endooral in vestibulul superior)

o deschiderea gurii

. examen ocular: pozilia globului, prezenla exoftalmiei sau enoftalmiei, mobilitatea

globului

Palpare:

. contururi osoase (rebord inferior gi lateral al orbitei, eminenla malar6, arcada temporo-

zigomaticd)

. deniveldri, trepte, discontinuitdli osoase

. endooral, in fundul de sac vestibular superior, in zona crestei zigomato-alveolare

e testarea sensibilitalii in teritoriul nen'ului infraorbitar gi zigomatic

A. FRACTURILE ANTERIOARE - FRACTURILE TOTALE MAXILO-MALARE

Semne clinice

Semne cutanate qi mucozale:

. echimozd periorbitar6 in monoclu

. edem palpebral gi suborbitar

o echimozl9i tumefaclie in fundul de sac vestibular superior

Semne osoase:

o infundarea pldcii malare, cu aplatizarea pometului

. denivelare sau discontinuitate la nivelul marginii inferioare gi laterale a orbitei gi

a crestei zigomato-alveolare

limitarea deschiderii gurii, prin blocarea procesului coronoid de c[tre malarul

infundat

Semne sinusale:

t1

. epistaxis

. crepitalii gazoase suborbitare (emfizem subcutan)

. Sernne oculare:

o echimozd subconjunctival5.. chemozis

o motilitate globulard scdzut6,

. diplopie

o enoftalmie. proptozd a globului

. leziuni de glob ocular

o Semne nervoase:

o anestezie sau hipoestezie in teritoriul nerr,'ului infi'aorbitar, datd de comprimarea.

elongarea sau ruptura nen'ului; apare la nivelul pleoapei inferioare, regiunii suborbitare. buzc'i

superioare- aripr nazale.

Fractura maxilo-malari stdng[ - echimoza periorbitar[ unilatera]d

Fractura maxilo-malari stAng[ -. Infundarea regiunii malare

Examinare imagistici

Radiografiile evidentiazd, deplas[rile osoase gi opacifierea sinusului marilar (hemosinus).

Incidenlele folosite sunt:

o S/aters. Caldu,ell gi submettto-verle>l

. CT, dacd se bdnuieqte fractura podelei orbitare gi in fracturi cominutive

Trotament

Necesitd tratament precoce datoritd consoliddrii rapide. Dupd l0 zile de la traumatism

reducerea este difici15 sau chiar imposibila. Fracturile fbrd deplasare necesiti doar tratament anlaigic ;i

antiinflamator. Tratamentul fracturilor cu deplasare este strict chirurgical.

Principii de tratament

r Antibioterapie profilacticd in interesarea sinusald

r Proteclia globului ocular

. Reducerea fracturii

o Fixarea fi'agmentelor

. Verificarea motilitAlii oculare

o Protejarea regiunii lezate

o Control oftahnologic qi radiografic postoperator

l3

Reducerea fracturilor se face pe cale indirectd sau direct[

Reducerea indirectd

o Pe cale temporald - metoda Gillies

Osul deplasat se ridicd cu un elevator in pozilie anatomicd. Necesitd o incizie micd temporala

de 1-1,5 cm. Dacd fragmentul are tendinld de recddere, elevatorul se menline pe loc cu bandai

pericranian pdnd la formarea calusului osos.

o Pe cale endoorald - metoda Keen qi Ginestet

Astfel se pot reduce fracturile maxilo-malare printr-o incizie in fundul de sac vestibular

superior. distal de creasta zigomato-alveolard prin care se pitrunde cu ul1 elevator sub placa malar5.

acliondnd in sus si in afard. (desen)

o Pe cale anterioar[ (geniand), cu crogetul Strohmeyer

Folositd in fracturi recente. prin ag5jarea cu cArligul a fragmentului osos infundat qi tracfiunea

anterioard. Daci reducerea este instabild, se asociazd osteosinteza cu fir metalic. plicula miniaturizatd

sau fixator transcutan. (desen)

o Pe cale transantrall. Caldwell-Luc, prin peretele anterior al sinusului maxilar.

Se folosegte in fracturile maxilo-malare asociate cu fractura cominutivd a peretelui anterior

sinusal sau fractura plangeului orbitar cu pierdere de {esut osos.

Reducerea directd oferd acces direct asupra focarului de fracturd la nivelul suturii fronto-

zigornatice. marginii infraorbitare. peretelui anterior al sinusului. Necesitl incizii cutanate sau

mucozale in dreptul liniilor de fracturd.

Fixarea fragmentelor osoase se face prin osteosintezd prin:

o ligaturi transosoase cu fir metalic: folositd dacd in urma reducerii indirecte a fracturii. la

nivelul suturii fronto-malare se menline un diastazis.

. fixare cu pldcule miniaturizate la nivelul suturii fronto-malare. Se indicd in fracturile

instabile . cu tulburdri funclionale. metoda asigurdnd o fixare anatomicd in toate trei planurile.

B. FRACTURILE POSTERIOARE . FRACTURILE ARCADEI ZIGOMATICE

Pot apirea izolate sau asociate cu fractura corpului zigomatic.

Forme clinice:

. fisurd

o doud linii de fracturd. cu sau fbra deplasare

o trei linii de fracturd. deplasarea cea mai frecventi fiind in "V"

14

Diagnosticzl se pune pebaza anamnezei, semnelor clinice gi radiografiilor.

Semne clinice:

o asimetrie facialS prin infundarea arcadei temporo-zigomatice

o echimozi gi edem local

. dureri la palparea arcadei

. limitarea deschiderii gurii

Radiografii necesare: incidenld axiald sau semiaxiald

Tratament strict chirurgical in fracturile cu deplasare

Indicaliile intervenliei chirurgicale sunt date de tulburirile funcliilor mandibulare gi cele

fizionomice.

Reducerea fracturii se face prin metoda Gillies sau cu crogetul Strohmeyer

Fixarea fragmentelor:

o metodd directd la locul focarului prin osteosintezS cu fir metalic sau pldcule

miniaturizate

o metodd indirectd cu fir metalic trecut percutan, fixare tip Mattas

Complicaliile fracturilor complexului orbito-zigomatic in lipsa tratamentului:

o limitarea deschiderii gurii

. anchiloza procesului coronoid cu osul zigomatic

. r'indecare vicioasd cu asimetrie faciald gi neregularitili osoase

. cornplicalii oculare: exoftalmie, enoftalmie. diplopie persistent5, orbire

ilI. FRACTURILE PARTIALE. FRACTURILE DE ORBTTA

Fracturile de orbitd pot fi localizate la nivelul rebordului inferior, a rebordului lateral, sau la

nivelul plangeului orbitar

Semne clinice: echimozd periorbitard in monoclu, asocieri de plagi palpebrale, denivelSri la

nivelul rebordului orbitar, durere la palpare,

in cazul de fracturd de plangeu se adaugd urmdtoarele semne: enoftalmie, diplopie, anestezie.

hipoestezie pe traiectul nervului suborbitar

Fracturile blowout reprezintd un tip aparte de fracturi de orbit6. in care oasele se fractureazd

datorita impactului direct cu orbita al unui obiect cu dimensiuni mai mari decdt perimetrul orbitei

15

(exemplu: minge de tenis), cauzlnd deplasarea retrogadd a globului ocular gi cregterea presiunii

intraorbitare

FracturS,.Blow-out" - imagine CT

Rebordurile orbitare rdmAn intacte. Fractura se produce pe peretele medial sau/gi inferior al

orbitei. in zonele cu rezistenld rnai sc6zut6. Dupa fracturarea planqeului orbitar, confinutul acesteia se

poate hernia in sinusul maxilar prin discontinuitatea osoasd avdnd drept rezultat enoftahnia.

Semne clinice: edem gi echmozd periorbitarl in monoclu, ptoza globului ocular.

oftalmoplegie. diplopie. enoftalmie (semn intdrziat. eviden{iat dupd remisia edemului posttraumatic)

Investigaliile necesare sunt radiografia in incidenla Waters modificatd, CT, RMN

Tratamentzl fracturilor de orbiti este strict chirurgical.

Reducerea fracturii se face pe cale directd.

Abordarea focarelor de fracturd se face extern cutanat (incizii periorbitare) gi transantral.

Fixarea fragmentelor se face prin osteosintezd transosoasl cu fir metalic sau plicu{e

miniaturizate.

in fracturile plangeului orbitar suspendarea podelei se face prin meqarea cavitdlii sinusale. iar

in caz de lipsa de fragment osos necesiti reconstruc{ia de plangeu cu: autogrefd osoasl (creastd iliaca.

16

calrrarie. corticald mandibulara" mastoidd) sau cartilaginoasS; sau grefe aloplastice: teflon, meqd de

titan, silastic. metil metacrilat- film de gelatind, etc.

Fracturile orbitare se pot complica cu: abrazia corneei, hernoragie retrobulbarf,. ruptura

globului. sindrom de fisurd orbitard superioard

IV. FRACTURILE OASELOR NAZALE

Nasul este o structurd faciald mediand cu rol fizionomic gi funclional. Pozilia proeminentd il

expune traumatismelor.

Mecsnismul de prod ucere

Fracturile oaselor nazale se pot produce prin mecanism direct (accidente sportive) sau indirect

prin iradierea traiectului de fracturd de la nivelul fracturilor de maxilar superior, Le Fort II. ilI.

Etiologie

in func1ie de direc{ia traumatismului se disting trei tipuri de traumatisme:

o laterale (lovituri din lateral)

o frontale(lovituri frontale)

. inferioare (lovituri de jos in sus).

Traumatismele lqterqle sunt cele mai int6lnite gi merg de la fracturd simpl[ pdna la dislocarea

conrpletd a scheletului nazal cu traumatizarea Jesuturilor moi intra gi extranazale.

Traunrutismele.fi"ontale utoare de obicei dislocd septul fFtrd a produce traumatizarea piramidei

nazale" iar cele puternice pot determina dislocdri ale oaselor nazale cornbinate cu fracturi nazo-orbito-

etmoidale gi de asernenea cu alte traumatisme ale etajului mijlociu- disjuncjia cranio-faciala inalta (Le

Fort III).

Trauntatismele inferioare de obicei dislocd spina nazald anterioari-complexul septal

fracturAnd septul la locul de inserfie pe spina nazall..

ClasiJicare. in func1ie de diversitatea gi direc{ia agentului traurnatizant, a fo4ei de impact etc.

se pot intdlni urmdtoarele tipuri de fi'acturi:

1. Fracturi izolate ale piramidei nazale

2. Fracturi asociate cu oasele invecinate - etmoidul gi orbita.

1. Fracturile izolate ale piramidei nazale

o Fracturile fErd deplasare sunt fracturi incomplete sau simple dislocdri qi pot fi uni sau

bilaterale.

r Fracturile cu deplasare intereseazd oasele nazale proprii gi septul osteocartilaginos. Ca

formd clinicd parliculard sunt fracturile corninutive.

1l

Fracturd oase proprir nazale cu deplasare

Fracturile oaselor proprii nazale. prin depiasarea fi'agmentelor osoase produc deviatia

pirarnidei nazale cu tulburiri fizionomice gi tulburdri respiratorii prin obstruclia foselor nazale. Aceste

Tratamentzl fracturilor de oase nazale nu ridici in general problerne deosebite. in cazul

traumatismelor foarte violente. care se insolesc de aparilia bruscd a qocului posttraumatic este necesarf,

acordarea primului ajutor, pe primul plan situAndu-se combaterea qocului 9i epistaxisului prin

tanrponamentul fo sel o r nazale.

Tratamentul are ca obiective refacerea piramidei nazale pr"in reducerea fragmentelor fracturale

gi restabilirea penneabi litef ii fo selor nazale.

Tratamentul precoce imediat qi in urgen!5 se aplic6, in caz de epistaxis abundent. obstructie

nazo-respiratorie. fiacturf, deschisi gi hematom ce necesiti evacuare rapidd..

t8

Tratamentul tardiv sau temporizat. la 5-10 zile dupb traumatism se aplicd in caz de stare

-uenerali alterati" edem rnasiv posttraumatic sau urgenle ale altor regiuni corporale.

Se preferd tratamentul tardiv din mai multe nlotive:

o intArzierca permite examinarea atentd a capului gi gdtului pentru detectarea altor

eventuale traumatisme care au scdpat din veciere ia prima examinare. S-a observat cd la intervenlia

chirurgicalS de urgenld apare posibilitatea efectuArii unei reduceri incornplete care necesitd inten,enlie

ulterioard.

o medicul are timpul necesar de a planifica interven{ia, de a studia fotografii mai vechi

ale pacientului.

. resorblia edemelor

o stabilirea unei relalii medic-pacient adecvatd

. optiunea pentru anestezia generalS

o posibilitatea de a procura materialul gi instrumentarul adecvat.

Tratamentul fracturilor lbra deplasare nu pune probleme deosebite gi consta in adrninistrarea

de antialgice qi supraveghere 2-3 zlle in eventualitatea apariliei unui hematom.

Tratamentul fracturilor cu deplasare urmdregte reducerea fragmentelor fracturate pe cale

manual6 sau chirurgicalI qi contenlia lor.

Reducerea manuald se realizeazd cu pensa Walsham sau specul Killian lung gi se aplicl in

cazti fracturilor cu deplasare a septului nazal gi a oaselor proprii nazale cu infundare unilaterala ;ibilaterali. Imobilizarea se realizeazd, prin aplicarea unui tamponament endonazal eu meg[ imbibatd cu

antibiotice. iar extem se aplicd o atelS cu jgheab pe piramidanazald.

Postoperator se administreazl antibiotice gi analgezice. Meqele se indeparteazdin a 3-a zi in

cazul traumatismelor u$oare. respectiv in a 5-7-a zi in cazul traumatismelor severe. Atelele externe se

indepdrleazd dupd 7 z1le.

Reducerea chirurgicald a fracturilor se practicd de reguld in fracturi cominutive gi in cele ale

complexului orbito-etrnoidal (aceasta necesitd colabordri interdisciplinare cu oftalmologul. orelistul.

neuroclrirurgul etc) qi vizeazd repozilionarea oaselor proprii nazale. cantopexia (cura telecantusului).

repararea c[ilor lacrimale gi inchiderea bregei meningo-etrnoidale.

Complicaliile pot fii: imediate: - goc traumatic, comolie cerebrald, fracturi ale bazei craniuir,ri.

rinoree asfixie prin abundenla epistaxisului: secundare: - supuralii de vecindtate. tromboflebita

sinusului cavernos. meningita; sau tardive: - pe plan funclional gi estetic datoritd consolidirii vicioase

a piraniidei nazale gi septului.