TULBURARI DE CONDUCERE

Analiza ECG:

1. Ritmul: RS normal? Daca nu, cel fel de ritm exista? 1. Frecventa cardiaca* (calculata): mai mica/ mai mare?

2. Unda P: aspect general: unda P sinusala/ alt tip?; durata undei P, amplitudinea, +/- axa electrica.

3. Segmentul PQ: izoelectric? lungime constanta pe tot traseul? Durata

4. Intervalul PQ: lungime constanta pe tot traseul? durata normala?

5. Complexul QRS: aspect general: morfologie normala/patologica; durata QRS

6. Segmentul ST: izoelectric/ supradenivelat/subdenivelat?

2. Unda T: aspect general: e rotunjita, asimetrica/ ascuita si simetrica? Durata, amplitudine, ax electric. E concordanta cu complexul ventricular?

3. Unde u?

4. Durata intervalului QT (calcularea QT corectat)

Tulburari de conducere/Blocuri

Localizarea Blocajului: NSA:

Blocuri BSA: NSA AD

Fasc Bachman: Blocuri interAA: AD AS

NAV: Blocuri A-V:BAV: NAV VV

Fasc HIS: Blocuri intraVV:

BRD / BRS HBSA/ HBSP

Reeaua Purkinje: Bloc de arborizaie (bloc

distal)

Clasificare Blocuri

Origine & Mecanism: Blocuri funcionale: teritoriu normalperioada refractara fiziol.

ex. BAV funcional in unele aritmii atriale rapide (flutter atrial)

Blocuri organice: leziuni organice Etiologia blocurilor organice:

BCI: IMA: bloc ac/cr endocardite infecioase,miocardite; stenoza aortica calcificata; amiloidoza cardiaca, colagenoze; postoperatorii(chirurgia cardiaca); blocuri congenitale: maladia familiala a nodului sinusal, agenezia NAV, agenezia

fascicolului His; Iatrogene: coronarografie; medicamente: digitalice, blocante, antiaritmice I/III/ IV

Modul de Instalare: Acuta: ex. stimulare vagal, IMA

Tranzitorie Permanenta

Cronica: BCI, boli degenerative ale sistemului de conducere

Blocuri NSA

Boala NSA / sick sinus syndrome: conducere aN prin NSA

1. Bradicardie sinusala improprie: RS : P QRS Fc: regulata, 3 s (+/- batai scapare)

3. Bloc sinusal (Blocare Sinoatrial la iesire) RS : PQRS ( batai scapate ) Fc: neregulata

4. Sd Tahi-bradic: RS: P QRS FC variabila: (ritmurilor incetinite rapide NSA)

DD: bloc sinusal stop sinusal

RR > 2RR

RR= 21mm RR= 42mm

NSA: reia activitatea in acelasi ritm : RR= 2RR +/-2x0, 04 s

RR= 18mm RR= 61mm

Bloc sinusal

RS:

P morfol N P QRS: NU RR= ct : NB! Ultimul QRS: prematur unda P cu morfologie diferita origine ectopica (bataie de scapare)

Blocul atrio- ventricular (BAV)

intreruperea totala/partiala conducerii stimulului NAV jonciunea reelei Purkinje cu musculatura ventriculara.

Etiologie: Proc miocardice inflamatorii, ischemice, degenerative, factori iatrogeni subieci fr patologie cardiaca

Clasificare BAV

BAV gr I: ntrzierea AAVV

P QRSintotdeauna; (nici un stimul nu e blocat) PQ:

BAV gr. II: conducere % AAVV:

P QRS (%) P - QRS (%) Sistematizat: PQRS in raport ct Nesistematizat:

BAV gr. III (complet*) : fara conducerea AA VV

BAV gr I

Dg EKG: Unda P: Da P QRSintotdeauna PR > 0.2s () ! PR= ct prelungit in fiecare ciclu Nr unde P=nr QRS

Dg; bradicardie sinusala cu BAV I PQRS intotdeauna PR= = 9x 0.04 = 0,36 s (> 0,2/ 5x0.04) Fc= 47b/min

BAV gr II

BAV gr II P QRS % (QRS nu urmeaza intotdeauna dupa unda P) => Nr unde P > nr QRS [PR] este N/ prelungit

BAV II: nr P> nr QRS

Tip I (WENCKEBACH) Localizare; fascicul Wenckebach Mecanism: blocarea progresiva a P in NAV => unda P nu mai e transmisa deloc=>

PR P QRS ; P QRS; P NU QRS Nr P > Nr QRS Rata ct: 4P 3 QRS/ 5P 4QRS : nr QRS= nr P +1 => BAV II 4:3; 5:4, etc

BAV II (tip I/Wenckebach)

Unde P: prezente & ritm regulat ( PP=ct)

[PR] progresiv => P fara QRS NR P> nr QRS (ex 3:2) RR cel mai lung< 2PP QRS: ritm NEregulat (RRct); < 0.12s (N) perioadele W:

n P- (n-1) QRS au caracter fix

BAV II: nr P> nr QRS

Tip II: Blocurile Mobitz Localizare: fasc His/ ramurilor sale: Mecanism: la n unde P emise NSA 1 QRS transmis prin NAV=>

Nr P > nr QRS (n-x) Raport P:QRS = constant (3:1/4:1/5:1)

BAV II (tip II/Mobitz)

Dg EKG: P QRS/ P fara QRS nr. unde P > nr. QRS

PR=ct Pauze traseul disritmic BAV gr. II cu transmisie 2/1: 2 unde P succesive 1 QRS BAV gr. II de grad nalt = n/1 n unde P succesive se transmite 1 unda P VV: n P1 QRS

Sistematizat/ nesistematizat. *BAV gr. II 2/1, n/1 nu pot fi clasificate in tipuri Mobitz

Wenckebach (2:1) vs Mobitz (2:1)

Wenckebach: orig in NAV+ PR QRS ingust PR= prelungit QRS= ingust

Mobitz II:orig in fasc His/ram fasc+ PR = ct , N QRS largit

Wenckebach (2:1) vs Mobitz (2:1)

Wenckebach + manvre vagale inhiba NAV NAV= refractar la transmitere seriile de blocaj continua (nr P< nr QRS)

Mobitz II + manevre vagale Inhiba blocajul conducere 1:1 (nr P=nr QRS)

BAV gr III (COMPLET)

BAV gr III: Lipsa completa de sincronism dintre undele P si QRS ( unde P ritm propriu ritm QRS Unda P

morfologie constanta, de origine sinusala (frecvent) PP= ct, fara legatura cu QRS Fc P~ RS

nr. P nr. QRS QRS

[RR] = constant FcQRS= 50 -

BAV III

Defectul de conducere din BAV III => QRS cu morfologie diferita

BAV gr III: localizari

BAV III

Unda P: morfologie ~ NSA FP~75/min, constanta,

=> Origine NSA QRS:

morfologie: QRS ingust FQRS~40/min, ~constanta,

=> orig jonctionala

BAV III

BAV III: Sd Adam-Stockes: Unda P: orig NSA

Morfol= ct FcP~ 75/min, ~NSA

QRS: orig ventriculara Morfologie = ct, QRS > 0,12s Fc QRS < 40/min

consecinte clinice: F QRS Irigare cerebrala Sincopa

monitorizare permanenta

Remember!

PR: BAV I: constant BAV II (W) : progresiv

BAV III: variabil 100%

Unda P FARA QRS: BAV II:

Wenckebach Mobitz

BAV III: FP FQRS

F P: ~75/min, P: morfol NS, ct;

FP: ~ 60/min; P= morfol ct, N :NSA

Nr P> nr QRS BAV II; PR se prelungeste BAV 2 tip Wenckebach

Nr P> nr QRS; PR=ct BAV gr I (tip Mobitz)

FP: ~ 75/min; P= morfol ct, N:NSA FQRS: ~ 40/min; morfol ingusta, ct; BAV gr III

Blocuri intraventriculare

BRS complet: blocarea stimulului la nivelul trunchiului ramului stng, la nivelul ambelor hemiramuri, sau distal

BRD complet=tulb. de conducere intraventriculara caracterizata prin blocarea completa a stimulului pe ramul dr.

Blocuri intraventriculare

N: depolarizare simultana a ambilor VV BR: intarziere de partea afectatadefazarea depolarizarii VV QRS caracteristic:

Larg: > 0.12s (3 patratele) Bifid: Rdepolarizarea V intarziat

BRS

Activarea septal - vectori orientai de la dreapta la stnga (opus orientrii N)

Activarea VV: angajarea stimulului numai prin ramul dr.

VD este activat N: vectori orientate spre VS Activarea VS ntrziata, prin miocardul de lucru

(nediferentiat) vectori orientai spre stnga, + de jos in sus

Este afectata repolarizarea: ncepe in VD precoce depolarizat => fore orientate spre

dreapta(sens opus depolarizrii)

BRS complet= blocarea stimulului la nivelul trunchiului Fasc Hiss-ram stng, Ambele hemiramuri, ram stg distal

BRS: Dg EKG (I) Ritm supraventricular:

RS/ Ritm jonctional/ Flutter/ FiA

Durata QRS 0,12

In plan orizontal: V5, V6:CARACTERISTIC

QRS exclusiv pozitive (R larga) fara unde q

V1, V2: QRS: predom negative: unde S largi / QS

TADI > 0,07 V5, V6 ST-T: odificri sec. /mixte repolarizare

Platou R

QRS morfologie: q absenta pantaascendentarapida platou panta descendenta lenta

BRS: Dg EKG (II)

BRS: In plan frontal D1, aVL: ~ V5, V6

Fara q QRS exclusiv pozitive Unde R larg/ RR

D3, aVF:~ V1, V2 QRS predominant negative (unde S)

Axa QRS: DAS 0 ; - 30 ST-T: Modificari de repolarizare: inversiunea undei T (nu este criteriu absolut de dg

pt BRS)

Forme particulare BRS:

1. BRS + DAS: (ax QRS: 30 si 90) => poate fi: a. BRS+HVS sau b. BRS+ hemibloc stng anterior: blocarea conducerii in

Ram Stg a fasc His => QRS: morfol cracat & durata: N/ >0,12 Subdiviziunea Ant a Ram Stg a Fasc His => D1 Q & D3 S LARGIT/ PROFUND

=> Q1S3

2. BRS + DAD: (ax QRS: + 90 si + 120) => poate fi: a. BRS + HVD: crit BRS + crit amplitudine (HVD) b. BRS+cord verticalizat: in V5,V5 aspect morfologic QRS~ BRS 3. BRS intermitent:

!QRS morfologie specifica BRS intercalate cu QRS morfologie N => Fc QRS ~ BRS ~ Fc QRS N

La complexele QRS cu morfologie ~BRS ST -T in opoziie (modif sec. repol.)

4. BRS + IM: QRS : morfologie caract BRS complet (RsR) => mascare crit EKG ale IM => caut:

Deriv laterale: D1, aVL, V6: Unde S profunde IM lateral Deriv inf: D2, D3, aVF: unde tip QSIM inferior Deriv precordiale:

V2, V3, V4: croet pe segmentul terminal modif unda S IM ant

Forme particulare BRS: BRS + IM

4. BRS + IM: QRS : morfologie caract BRS complet (RsR) => mascare crit EKG ale IM => caut: Deriv lat: D1, aVL& V6: Unde S profunde

IM lateral Deriv inf: D2, D3, aVF: Unde tip QS

IM inferior Deriv precordiale: V2, V3, V4: croet pe

segmentul terminal modif unda S IMA ant

IMA: ST

a. in concordanta cu QRS; > 1mm / b. sub linia izoelectrica; > 1mm in

V1,V2, V3/ c. in opozitie de faza cu QRS; >5mm

BRS: Dg Diferential

1. HVS: QRS: hipervoltate, fr platou, < 0,12 s; prezenta undei q posibila in V5, V6

2. ESV: izolate / in salve// lambouri de tahicardie ventriculara BRS intermitent: a. In BRS intermitent:

QRS -respecta ritmul sinusal => QRS precedate de:

unde P & [PR] normale (RS)

b. In ESV/TV: traseu disritmic

BRD complet

Vectorul depolseptal: stnga dreapta Activarea VV stim transmis pe Ram stg

(totalitate) : I: VS activat N: vector: stnga &in jos sfritul depolarizrii VS stimulul VD

(lent) => vectori de la stnga dreapta Repolarizarea VD: ntrziata: =>

Vectorul global de la dreapta stnga ( datorita repolarizrii Normale a VS)

BRD complet= TC intraventriculara: blocarea completa a stimulului in Fasc His Ram dr

BRD complet

In plan orizonatal: V1, V2:

QRS: Unde R incizat:/ rsR (~M) Unde rs sau rS rapide, inguste (corespunzand depolarizarii stangi) unde R mai ample si largi, lente (corespunzand depolarizarii VD

ST-T: in opoziie cu QRS (modificari de repolarizare) V5, V6:

QRS: Unde R: normale, inguste (depolarizare stanga) Unde S: largi (depolarizarea VD)

TADI > 0,07 in V1, V2

ATENTIE: necesita existenta unui RITM SUPRAVENTRICULAR Durata QRS 0,12

BRD complet

In plan frontal: D3, aVFQRS:

Aspect rsR: rs cu A, durata N (depol sept, VS) unde R largi (lente):depolarizarea lenta a VD

D1, aVLQRS: unde S largi (dar nu adnci)

BRD complet

Forme particulare BRD:

1. BRD + DAD (BRD+ HVD)

2. BRD + HVS (+/- asociat cu bloc hemiram stg)

3. BRD pe axa stnga de poziie

4. BRD si IM:

BRD nu mascheaz morfologia

IM sau a

ischemiei cronice

BRD incomplet TC intraVV determinata de:

lezarea minora/ suprasolicitarea funcionala a Fasc His ram drept

ActivareaVV: VS: activare N VD: afectare Fasc His ram dr => intarziere conducere

Dg. EKG: 1. BRD incomplet (simplu)

1. Ritm supraventricular + 2. QRS:

Morfologie caracteristica (rsR) Durata < 0,12s (ingust)

3. TADI < 0,08s in V1, V2 4. ST T: +/- tulburri secundare de repolarizare

2. BRD incomplet + HVD toate cele de la BRD simplu + QRS: Morfologie caracteristica: (rSR) Particularitati:

in V1, V2 rSR DAR unda R > 5 mm! in DI, V6: unde S mai lente

BRD incomplet: forme

1. BRD minor: la subiecii normali QRS:

V1, V2: rSr (r & r cu A)

ST T: toate derivaiile: normale

2. BRD incomplet ( ntlnit in HVD): QRS:

V1, V2: rSR R > 5 mm DI, V6: S lente

ST-T: Toate derivatiile: +/- tulburri secundare

repolarizare

TC 12: femeie varstnica se prezinta la camera de garda pt dispnee.

RS: unde P morfol NQRS, Fc=50b/min=> bradicardie sinusala QRS:

morfologie tip RsR in D1, 3, aVL & V5, V6 QRS> 0.12 s

ST-T: modificari ischemie leziune (IM) cu localizare inf, lat (D1, aVL,V5, V6)

Dg: 1. IM (STEMI) inf-lat supraacut (?) 2. Bradicardie sinusala

SFARSIT