patologia-esofagului-2013

transcript

ClasificareBolileesofagului

Tulburări motorii esofagieneTumorile esofaguluiAlte boli esofagiene

•Sindrom Plummer-Vinson•Sindrom Mallory-Weiss•Diverticuli esofagieni•Rupturi şi perforaţii•Membrane şi inele

BolilejoncţiuniiesogastriceHernii hiataleBoala de reflux gastroesofagian

ClasificareAfecțiuniorganicefrecvente

Boala de reflux gastroesofagianHernia hiatalăTumorile esofagiene

AfecțiuniorganicerareEsofagitele non-pepticeDiverticuliiSdr Mallory-WeissSdr Plummer-VinsonLeziunea Dieulafoy

Tulburărimotorii

Manifestările clinicePirozisRegurgitații

Dureritoracice

Disfagie

Reflux/esofagităAlte boli

Reflux, esofagită,neo, tulburări motorii

ALARMĂ: EDS

Simptomedevecinătate

SimptomedeimpregnareNeo,

achalazie veche

InvestigatiiEndoscopiadigestivăsuperioară

EsofagiteTumoriStenozeMaipuțin pt dg anomaliilor funcționale

ExbaritatHernie hiatalăAnomalii funcționaleTumoriStenoze

Manometrie:tulburărimotoriipH-metrie:BRGEendo-negativ

DefiniţieDefiniţie, incidenţă

Trecerea unei porţiuni a stomacului în torace prinhiatusul diafragmatic.

ElementeanatomiceHiatusul diafragmatic sau inelul hiatalEsofagul terminal cu două porţiuni:

• diafragmatică• abdominală

Fornixul gastric care formeazăcu marginea stg. a esofaguluiabdominal unghiul His, ascuţit

Incidenţă5-7% din persoanele sănătoase10-15% la pc cu acuze digestivecreşte cu vârsta

ClasificareAkerlund:

Tipul I - prin brahiesofagTipul II - hernia paraesofagianăTipul III - hernia hiatalăprin alunecare

Dupămodalitateadeconstituire:prin alunecare (axiale=tip I, 90% din cazuri)prin rulare (tip II), prin hernierea fornixului în toracehiatale mixte

MecanismeLărgireahiatusuluidiafragmaticInsuficienţamijloacelordefixarearegiunii

eso-cardio-tuberozitareCreştereapresiuniiabdominale

Tablou clinicsubiectiv:

Asimptomatice Simptomatice

•Dureri•Disfagie: rar, intermitent•Reflux•Simptome cardiace sau respiratorii

obiectiv:îngeneraldoarcondiţiilefavorizante

Examen radiologic Examen baritat esogastroduodenal

Hernia hiatalăReducerea pungii de aer gastriceDeviere la dreapta a esofagului distalComplicaţii: stenoze, ulcere de colet

Hernie hiatală de alunecare (cardiasupradiafragmatic, pliuri gastrice la

nivelul hiatusului diafragmatic).

Hernie hiatală paraesofagiană (cardiasubdiafragmatic, pungă cu aer dublă

supra- şi subdiafragmatic).

Endoscopia digestivă

Endoscopia digestivă Diagnostic,complicaţii(esofagită, ulcer de colet,

ulcer al pungii herniare Cameroon, inel Schatzki)

Hernie hiatală de alunecareobservată în imagine directă.Linia Z la aproape 4 cm. Pliuri

gastrice vizibile deasuprahiatusului diafragmatic.

Hernie hiatală de alunecareobservată în retroversie. Spaţiu

liber lângă endoscop.

Inel Schatzki

Inel Schatzki incipient.Esofag Barrett incipient.

Hernie hiatală de alunecare.

Inel Schatzki.Hernie hiatală de alunecare.

Inel Schatzki

Inel Schatzki.Esofagită de reflux gr. A (Los

Angeles). ”Stake-house”syndrome.

Ruptură terapeutică cuendoscopul. Sîngerare minimă

oprită spontan.

ComplicaţiiComplicaţii

reflux, mai frecvent în cazul herniilor de tip I• Obstrucţii esofagiene, prin stricturi

ulcere herniarecancerul pungii herniare: excepționalÎncarcerare (mai ales tipul II)hemoragii oculte sau manifeste

Tratament Măsuri igieno-dietetice (slăbire, dietă,

evitare decubit)Tratament medical

•antisecretoare•preparate de fier• reechilibrare pt HDS

Tratamentchirurgical

Definiţie, incidenţăDefiniţie

Trecerea intermitentă sau permanentă aconţinutului gastric în esofag care determinăcomplicații (esofagită, stenoze, esofag Barrett)și/sau alterarea semnificativă a calității vieții

Episoade scurte de RGE postprandial fiziologic

IncidenţăPeste 5% din populaţieRate superioare: gravide, vârstnici, zone geografice

(alimentație?)

EtiopatogenieMecanisme:

Incompetenţa barierei antirefluxAlterarea cleareance-ului acid esofagian

1.MecanismuldebarierăantirefluxSe opune gradientului între presiunea

abdominală (pozitivă) şi presiunea esofaguluiintratoracic (negativă). Este constituit din:• sfincterul esofagian inferior• factorii anatomici antireflux

EtiopatogenieIncompetenţaSEI

Relaxarea completă şi tranzitorie a SEIReflux spontan la bolnavii cu presiune a SEICreşterea presiunii intra-abdominale:

• Obezitate, sarcină, tumori abdominale gigante• Tuse cronică• Corsetul sau centura prea strânse

volumului intragastric• Hipersecreţie gastrică acidă• Stază gastrică (vagotomie, neuropatie diabetică,

sclerodermie)Unele substanţe:

• Grăsimile, ciocolata, cafeaua, alcoolul şi tutunul• Inhibitori ai canalelor de calciu, teofilină,-adrenoblocante,

• Prostaglandinele E1 şi E2, progesteron, estrogeni-adrenomimetice, anticolinergice

EtiopatogenieFactoriianatomiciantireflux:

unghiul Hisvalvula Gubaroffinelul musculofibros diafragmatic periesofagianmembrana frenoesofagianăcompresiunea porţiunii terminale a esofagului

datorită presiunii abdominale

Etiopatogenie2.Clearance-ul=capacitateaesofaguluidea

îndepărtamaterialulrefluatşideascurtatimpul de contact cu mucoasa esofagiană, prin:Activitatea motorie (undele peristaltice ale

esofagului)Forţa gravitaţionalăNeutralizarea parţială a acidităţii de către secreţia

salivară

EtiopatogenieHerniahiatalăfavorizeazăRGEprin:

Alterarea clearance-ului acid esofagianCompartimentarea stomaculuiLărgirea hiatusului esofagianAbsenţa porţiunii intra-abdominale esofagiene

Tabloul clinicManifestăridigestive

Tipice•pirozis•regurgitaţii•eructaţii•disfagie (>30%)

Atipice (30%):•gust metalic•vagi dureri epigastrice postprandiale•flatulenţă•hipersalivaţie•odinofagie excepţional

Tabloul clinicManifestăriextradigestive

Pulmonare• Tuse nocturnă / postprandial• Pneumonii recurente• Bronşită cronică / astm bronşic

O.R.L.• Senzaţie de corp străin în gât• Dureri faringiene fără o cauză O.R.L.• Disfonie• Laringite• Faringite

Dureri toracice pseudoanginoase în repaus / decubitdorsal, uneori la efort

SimptomelecomplicaţiilorDisfagie / HDS în esofagita de refluxTuse + hemoptizie în pneumopatiile prin aspiraţie

Forme cliniceEsofagitadereflux

25-40%dincazuri

EsofagulBarrett6-10%dincazuriSimptomeredusesauchiarabsenteDiagnosticendoscopicuneoridificilDiagnosticanatomopatologic

Boaladerefluxgastroesofagianendoscopicnegativă50-70%dincazuriSimptomesimilarecupaciențilorcuesofagităRăspunsposibilmaireduslaantisecretoare

EndoscopiaModificărileanatomicefavorizanteClasificareaLosAngeles(1994):

Grad A - una sau mai multe eroziuni < 5 mm Grad B - cel puţin o eroziune > 5 mm localizată la un pliu al

mucoasei Grad C - cel puţin o eroziune între vârfurile a 2 sau mai multe

pliuri, dar nu circumferenţială Grad D - eroziuni circumferenţiale

Esofagită de reflux grad A Esofagită de reflux grad C Esofagită de reflux grad D

EndoscopiaComplicații

Ulcer esofagianstenoza

Ulcer esofagian, esofagită de reflux Stenoză esofagiană peptică

Endoscopia-când?Paciențipeste40aniIndiferentdevârstă:

DisfagieLipsă răspuns tratament corect 8 săptămâniSemne alarmă: disfagie, scădere ponderală,

anemie, hemoragieManifestăriextraesofagiene?

pH-metria / 24 oreConfirmărefluxulgastroesofagian

•Numărul episoadelor de reflux•Durata episoadelor de reflux•Procentul de timp cu pH sub 4•Scor DeMeester – Johnson

Indicaţiile•RGE simptomatic fără modificări endoscopice•Preoperator şi postoperator după chirurgie

antireflux•Lipsă de răspuns după tratament corect

Reflux acid

Reflux alcalin

Diagnostic, evoluţieDiagnosticdiferenţial

Forme endo-negative•Ulcerul gastroduodenal•Pancreatita acută / cronică•Colecistopatiile cronice•Cardiopatia ischemică cronică dureroasă

Alte esofagiteEvoluţie

În general benignă, de lungă duratăAlterarea calității viețiiRisc adenocarcinom

ComplicaţiiUlcerulesofagianStenozaesofagianăbenignăHemoragiedigestivăsuperioarăEsofagulBarrett

Cancerul esofagianComplicaţiirespiratorii:

Pneumopatii recidivanteBronşită cronicăAstm bronşicAbcese pulmonareHemoptizii

Esofagul BarrettTransformareametaplazicăaepiteliului

pavimentosstratificatdinesofaguldistalîn epiteliu intestinal.

Esofag Barrett – col. Lugol.

Esofagul BarrettImpunescreeningendoscopic(6-12

luni),cubiopsiimultipleRisc de adenocarcinom esofagian

Esofag Barrett-segment scurt.Imagine în mod NBI

Esofag Barrett-segment lung.Imagine NBI

Esofag Barrett-insular. Coloraţiecromoendoscopică cu albastru demetilen

Algoritm de screening

Esofag Barettfără displazie

Supraveghere EDSla 1-2 ani

Esofag Barettcu displazie

Confirmare diagnosticăanatomopatolog cu experienţă

Displazie de grad scăzut Displazie de grad înalt

Repetarea EDSla 6-12 luni

Esofagectomie(< 50 ani)

Ablaţie EDS(risc crescut)

TratamentMăsuriigieno-dietetice

Scădere ponderală la obeziMese mici şi repetate, bogate în proteineEvitarea ingestiei de băuturi alcoolice, ciocolată,

cafeaPoziţie semişezândă postprandialSe evită fumatul, evită medicamentele ce scad

tonusul SEI

TratamentTratamentmedical

Antiacide / antiacide + alginatProchinetice: metoclopramid, cisapridAntisecretorii gastrice: anti-H2, IPP

• Inhibitorii pompei de protoni: esomeprazol 40-80 mg/zi,lanzoprazol 30-60 mg/zi, pantoprazol 40-80 mg/zi,omeprazol 40 mg/zi

TratamentTratamentendoscopicTratamentchirurgical

Formele rezistente la tratament medicalForme recidivante după întreruperea tratamentului

medicamentosFundoplicaturarea completă Nissen

• Eventual laparoscopic

ClasificareTumoribenigne

LeiomiomulLipomulAlte tumori mezenchimaleTumora cu celule granularePapilomul cu celule scuamoase

TumorimaligneCarcinoame epidermoideAdenocarcinoameSarcoame

ClasificareLeiomiomul

Cea mai frecventă tumoră benignăAcoperită de epiteliu normalRar prezintă ulceraţii şi hemoragii

LipomulRar, flexibil şi pediculat

TumoracucelulegranulareSubmucoasă, puţin proeminentă

PapilomulcucelulescuamoaseDescoperire întîmplătoare

Tablou clinicAsimptomaticeladimensiunimiciDisfagieprogresivă+durere

retrosternalăTuserebelă+tulburăriseverede

deglutiţieRarpirozis,dispnee,hemoragie

digestivăsuperioară

Explorări paracliniceExamenulradiologicbaritatEndoscopiadigestivăsuperioară

Confirmarea prin biopsie este controversată• Majoritatea tumorilor benigne sunt submucoase

Eventual polipectomie cu examen HPEcoendoscopia

Examen citologic prin puncţie fină aspirativă (FNA – fine-needleaspiration)

TratamentEndoscopic

Rezecţie endoscopică•Polipectomie•Mucosectomie•Biopsii repetate

– Pensă caldă (HBF) / normală

ChirurgicalExcizie prin enucleereRezecţie segmentară cu anastomoză

terminoterminală

Clasificare şi incidenţăIncidenţăcrescutăînAsiaCentrală,

China,AfricaCentralăB/F=5-15/1Maifrecventdupă50deani

Anatomopatologic Carcinoame epidermoide (70-95%,

procentul scade rapid) Adenocarcinoame (5%peste 50%) Sarcoame, rar

EtiopatogenieFactoriexogeni

Alcoolul şi tutunulFactorii alimentari:

• Carenţe vitaminice / oligoelemente• Nitraţi / alimente mucegăite (fusotoxine)• Agresiune termică a mucoasei esofagiene• Derivaţi de gudron sau opiu

FactoriendogenişistăriprecanceroaseEsofagitade reflux şi esofagul BarrettAlte esofagite fără legătură cu refluxul

• Stenoze cicatriceale postcaustice (>30 ani)• Esofagita de stază din acalazie• Esofagita sideropenică Plummer-Vinson

Factorii genetici• Agregare familială• Risc crescut în tyloza palmo-plantară

Anatomie patologicăMacroscopic

Polipoid (vegetant)UlcerativInfiltrativ (stenozant)

MicroscopicCarcinoame epidermoide (70-95%, în scădere)

• epiteliomul malpighian spinocelular• epiteliomul bazocelular

Adenocarcinom (5%peste 50%)Sarcom

Anatomie patologicăLocalizare

15% în 1/3 superioară50% în 1-3 medie35% în 1-3 inferioară

ExtensieprinInvazie localăMetastaze limfatice (precoce în ganglionii

mediastinali periesofagieni)Mai rar hematogenă

Tablou clinicSimptome

Disfagie progresivă, iniţial intermitentă, cuodinofagie, apoi permanentă

Semne de impregnare: stare alterată, anorexie,denutriție

Sialoree, regurgitaţii, dureri toraciceSemnele complicațiilor

•Disfonie (interesare recurenţială)•Tuse la deglutiţie (fistulă esotraheală)

Denutriţia Adenopatie supraclaviculară stângă Hepatomegalie metastatică Mediastinită sau pleurezie purulentă

Examenulobiectiv

Endoscopia digestivăTipulmacroscopic

tumoră polipoidă, vegetantă sau ulcero-vegetantă (70%)

formă ulcerată (20%)forme infiltrativ-stenozante în 10% din cazuri

Coloranţivitali(albastrudemetilen,Lugol)Leziuni multifocale

Biopsiimultiple(4-8)Tipul histologic şi gradul de diferenţiereLavaj şi examen citologic în caz de stenoză

strânsă

Adenocarcinomulcerovegetant.

Carcinomepidermoidvegetant.

Carcinom epidermoidulcerat.

Examen baritat esofagianAspecteradiologice

Nişă în lacunăLacune neomogene de dimensiuni mari în

formele polipoideStenoze circumferenţială, excentrică, cu

stază în amonteImportantînstenozelemaligne

strânse care nu permit trecereaendoscopului

Examen baritat

Lacună neomogenă cuîntreruperea conturului

(cancer esofagianulcerovegetant).

Stenoză esofagiană malignă,excentrică, circumferenţială, cu

pinteni maligni (cancer esofagianstenozant).

Extensia tumoralăclasificareaTNMmetastaze

CT torace+abdomen Ecografie, rx pulmonar

ecoendoscopia:ceamaibunăpentrustadiulT,NexamenORLbronhoscopie(infiltraţie/invazie)

ALGORITM DIAGNOSTICEDS cu biopsie, ex histopatologic

Dg confirmat

CT torace + abdomen (SC)PET-CT?

Fără metastaze

Eco-EDS

Cu metastaze

TRATAMENT

Diagnostic diferenţialStenozaesofagianăbenignăAcalaziaTumorileesofagienebenigneCancerulesocardialVariceleesofagieneCompresiuneaextrinsecăprintumori

mediastinale

Evoluţie şi prognosticEvolueazărapidcumetastazeîn

ganglioniiregionalişivisceraleInvadeazăorganelevecine

determinândFistule esotraheală, esobronşică, esopleuralăFistulizare în aortăPneumonie de aspiraţie

Prognosticsever85% decese la 1 an

TratamentProfilaxiaprimară

reducerea fumatului şi consumului de alcoolProfilaxiasecundară

Screening endoscopic la grupurile cu risc crescut• Esofag Barrett (EDS anual)

Tratamentuldeelecţieestechirurgicalînscop curativ sau paleativPentru efectuarea unui tratament curativ

• Stabilirea extensiei tumorii (TNM)• Aprecierea operabilităţii

Doar 25-30% dintre bolnavi beneficiază detratament chirurgical radical

Supravieţuire la 5 ani 10%

Conduita terapeuticăStadiul I, II-fără extensie la organelevecine-fără adenopatii-fără metastaze

Stadiul III, IV

Tratament paleativAbsenţa CI chirurgicaleConsimţământul pacientului

+/- CHT preoperator

-CHT Brahiterapie

Chirurgie radicală

Protezare endoscopicăTerapie fotodinamicăPlasma argon

TratamentTratamentulcurativ

Esofagectomie• Limită de siguranţă de 5 cm sub tumoră• Evidare ganglionară• Restabilirea continuităţii tubului digestiv

TratamentÎnformeleneoperabile

Distrugere tumorală• Radioterapie mediastinală• Chimioterapie (5FU, cisplatin)

Ameliorarea disfagiei• +/- Brahiterapie endoluminală• Dezobstrucţie endoscopică (laser / APC)• Protezare endoscopică (stent)

Supraviețuirea după stadiuLot144cazuriStI=unpacientdecedatdupă178zileStII=3pacienti,supravietuire209zilepentruuncaz

STADIUL III

S 1 AN

S 3 ANI

S 5 ANI

STADIUL IV

S 1 AN

S 3 ANI

Procent

Total supravietuitori

Pacienti verificati

Total supravietuitori

Pacienti verificati

S 5 ANI

DefiniţieAbsenţacoordonăriicontracţiilor

peristalticedelanivelulcorpuluiesofagului şi mecanismelesfincteriene de la cele 2 extremităţi

CauzeDereglarea contracţiei musculaturii

esofagiene (mușchi striați și netezi)Absenţa/insuficienţa relaxării sfincterelor

superior /inferiorDeficienţa primară a musculaturii esofagiene

ClasificareDisfagieorofaringiană(înaltă)A.Scădereaforțeimusculare

Afecţiuni neuromusculare• Miastenia gravis

Afecţiuni musculare• Polimiozită / dermatomiozită• Distrofie musculară oculofaringi-ană şi distrofie miotonică

Leziuni ale motoneuronilor periferici (paraliziabulbară)• Accidente vasculare cerebrale• Poliomielită• Polinevrită• Scleroză laterală amiotrofică• Disautonomie familială

ClasificareDisfagieorofaringiană(înaltă)B. Contracţii neperistaltic /alterarea inhibiţiei

deglutiţiei:Faringe şi esofag superior

• Rabie• Tetanos• Afectare a căilor extrapiramidale• Leziuni ale motoneuronilor centrali (paralizia pseudobulbară)

Sfincterul esofagian superior• Acalazie cricofaringiană• Paralizia muşchilor suprahioidieni

ClasificareDisfagiaesofagianăjoasăA.Contracţiicuamplitudine:

Sclerodermie şi alte boli de colagenMiopatie visceralăDistrofie miotonicăNeuromiopatie metabolică: amiloidoză, DZ, alcoolAcalazie clasică

B.Contracţiineperistaltice(cudebutsimultan)saualterareainhibiţieideglutiţiei:Spasm esofagian difuzAcalazie “viguroasă”Inel contractil muscular SEIAcalazie primară şi secundară

Definiţie şi clasificareDefiniţie

Tulburare motorie a musculaturii netede aesofagului caracterizată prin:•Dilataţia progresivă a esofagului toracic•Insuficienţă de relaxare a SEI în timpul deglutiţiei•Frecvent, presiune bazală crescută a SEI

ClasificareAcalazia clasicăAcalazia ”viguroasă”

IncidenţăRar întâlnită, mai frecvent la adultul tânăr Distribuţie egală pe sexe

EtiopatogenieAfectareainervaţieimusculaturii

netedeacorpuluiesofaguluişiSEIDegenerescenţa plexului mienteric Auerbach

(boală neurologică degenerativă selectivă)•Interesată predominant inervația prin NO și VIP,

cu păstrarea neurostimulării Ach)

EtiopatogenieConsecinţe

Alterarea relaxării sfincteriene.Hipotonie marcată şi dispariţia undelor

peristaltice normaleDilatarea progresivă a esofagului toracic

Morfopatologie/0 celulelor plexului ganglionar motor , cu

Degenerescenţa fibrelor nervoase

Infiltrate limfocitare şi vase de neoformaţie înmucoasă şi submucoasă

Tablou clinicSimptome

Disfagie precoce, uneori paradoxalăDurere retrosternală inferioară; regresează

paralel cu progresia disfagieiRegurgitaţie , vărsături esofagiene în dilataţii

esofagiene importante (fără efort, fărăgreţuri, fără HCl)

Uneori sughiţExamenobiectiv

Normal Gc + deshidratare în stadii avansate

Examene radiologiceRadiografietoracică

Esofag dilatat + lichid de stazăRadiografiecusubstanţăbaritată

Dilataţie, alungire, sinuozitate 2/3 sup. custază

Îngustarea”în pâlnie” a esofagului inferiorRelaxarea incompletă / lipsa relaxării cardieiInconstant, dispariţia camerei cu aer

Examenul baritat

Acalazie incipientă.Esofag dilatat, cu

peristaltism diminuat

Esofag ”în ”şosetă”.Trecere filiformă prinesofagul abdominal.

Megadolicoesofag custază esofagiană.

Îngustarea filiformă SEI.

Endoscopia digestivăDiagnosticpozitiv

Dilataţie esofagiană cu lichide şi resturialimentare abundente

Mucoasa normală /eritematoasă (eroziuni,depozite de Candida)

Absenţa relaxării SEI după insuflaţieComplicaţii,tratament

Funcţie normală a SEI. A - SEIînchis. B – SEI deschis în momen-tul deglutiţiei. C – SEI închis. D -SEI deschis din nou cu deglutiţia.

Aspectul SEI în acalazie. SEI esteînchis în repaus (A şi C) şi sedeschide extrem de puţin în

momentul deglutiţiei (B şi D).

Manometria digestivăConfirmădiagnosticul

SES normal;Presiune bazală / rar N a SEI cu relaxare

incompletă/absentă după deglutiţieAbsenţa undelor peristaltice în 2/3 inferioare

ale esofagului cu apariţia unor contracţiiaperistaltice, sincrone, de amplitudine mică

Presiune bazală mai mare în esofag decât înstomac

Manometria digestivă

Peristaltism esofagian normal.Relaxarea LES în timpul

deglutiţiei. Săgeata marcheazăspike-ul faringian.

Activitate peristaltică la nivelulfaringelui şi esofagului proximal.

Fără peristaltism în esofaguldistal. Presiune LES crescută.

Forme cliniceAcalaziaclasicăAcalazia”viguroasă”

Durere şi semneradiologice ca în spasmulesofagian difuz

Disfagia şi stazăesofagiană ca în acalazie

Manometric, contracţiiaperistaltice, repetitive şide mare amplitudine în 2/3inferioare ale esofagului

Diagnostic diferenţialSpasmulesofagiandifuzHipertoniaesenţialăaSEI(cardiospasm)StenozaesofagianăpepticăCarcinomulesofagianAltecauzedeacalaziesecundară:

LimfoameAmiloidoza, sarcoidoza;Iradierea, unele toxine şi medicamentePseudoobstrucţia cronică idiopatică intestinalăBoala ChagasNeoplazia endocrină multiplă tip IIbSindromul Sjögren juvenil

ComplicaţiiLocale

EsofagităDiverticul epifrenicCancer esofagian

•2-7% după 15-20 aniDevecinătate

Pneumopatii prin aspiraţieTulburări de ritmMediastiniteFistule esotraheale sau esobronşice

Evoluţie şi prognostic3stadii

Debut (durere + disfagie + regurgitaţii)CompensatDecompensat ( Gc + complicaţii)

Evoluţieintermitentă,activitatecealterneazăcu remisiune

Rar evoluţie continuă şi progresivă

D’Alteroch et al. EJGH 2001, 13: 121-126.

TratamentRegimdietetic

Alimentaţie semilichidăExcluderea alimentelor iritante şi cu conţinut

mare celulozicMedical–eficacitateredusă

Psihoterapie, tranchilizanteAnticolinergice,-adrenoblocanteMetoclopramidRelaxantele musculaturii netede

•Nitroglicerină (1 cp. s.l.)•Isosorbid dinitrat (10-20 mg p.o. X 3/zi)•Nifedipină (10 mg p.o. X 3/zi )

TratamentEndoscopic

Injectarea endoscopică de toxină botulinicăDilataţia pneumatică sub control radiologic şi

endoscopic• Ameliorare pe termen lung la 85%• Complicaţii: perforaţii 5%

ChirurgicalMiotomia extramucoasă a SEI (Heller)-și

variantă laparoscopică

DefiniţieDefiniţie

Tulburare motorie a musculaturii netedeesofagiene caracterizată prin:•Clinic: disfagie şi durere retrosternală•Radiologic şi manometric: contracţii multiple,

repetitive, simultane (neperistaltice), deamplitudine mare şi durată lungă

Afecțiunerară

EtiopatogeniePuţincunoscutăDegeneraredifuzăaterminaţiilor

neuronaleVariante:

Esofag hiperperistalticNut-cracker esophagusContracţii simultane

de amplitudine N•Primare•Asociate cu alte boli

– Boli de colagen– Neuropatie diabetică– Esofagite (reflux/iradiere)– Obstrucţie esofagiană

Tablou clinicSimptomatic

Durere toracică•Localizare retrosternală•În repaus, uneori indusă de alimentaţie sau stress•Iradiere variabilă în spate, braţe sau maxilar

Disfagie pentru lichide şi solide cu evoluţie demult timp, în pusee, fără caracter progresiv

Asimptomatic

Examen radiologic baritatContracţiiterţiareîn2/3inferioare

aleesofaguluiaspect”tirbuşon”

Spasmesofagian

difuz.Seriografie

esofagiană cuspasmeetajate.

Endoscopiarareoridiagnostică

Manometria esofagianăPermiteconfirmareadiagnosticului

Contracţii aperistaltice, de amplitudine mareşi repetitive în 2/3 inferioare ale esofagului

Presiunea şi relaxarea cardiei sunt normalePoatefinormală

Tehnici de provocare a spasmului esofagianprin alimente şi agenţi farmacologici

Peristaltism esofagian normal.Relaxarea LES în timpul

deglutiţiei. Săgeata marcheazăspike-ul faringian.

Unde peristaltice şi undesimultane. O contracţie iniţiată de

deglutiţie este urmată decontracţii simultane multiple.

Diagnostic diferenţialAcalazia”viguroasă”AnginapectoralăSpasmeesofagienesecundare

Esofagita de reflux / iradiereCancer esofagianSclerodermieNeuropatie diabetică

TratamentMedical

Psihoterapie, tranchilizante Anticolinergice de sinteză şi procaină 1%

înainte de mese Relaxantele musculaturii netede

•Nitroglicerină (1 cp. s.l.)•Isosorbid dinitrat (10-20 mg p.o. X 3/zi)•Nifedipină (10 mg p.o. X 3/zi )

DilataţiapneumaticăRezultate variabile

Esofagomiotomieîncazurisevere

SclerodermieAnatomopatologic

Atrofie musculară, fibroză, refluxTablouclinic

Disfagie şi pirozis

DiagnosticTranzitbaritatesofagian

Diminuarea peristaltismului în 2/3 inferioareDilatarea şi atonia porţiunii inferioare

ManometriaesofagianăContracţii aperistalticeScăderea presiunii SEI

EndoscopiaEsofagită (uneori)

Sclerodermie. Absenţa peristaltismului, cudilatare şi atonie în 2/3 inferioare ale

esofagului. Aspect de esofag de ”sticlă”.

Alte boliBolidecolagen

CRESTPolimiozită / dermatomiozităSindrom Sharp

Diabetzaharat•Scade durata şi amplitudinea contracţiilor

HipertoniaesenţialăacardieiDurere fără disfagieManometrie: amplitudine şi durată excesivă a

contracţiei

Peristaltism esofagian normal. Sclerodermie: absenţaperistaltismului esofagian distal.

Relaxarea SEI cu deglutiţia.Săgeata indică spike-ul faringian.

Hipertonie esenţială a cardiei: SEIcu presiune crescută.

EtiopatogenieInfecţioase

Bacteriene• nespecifice (Streptococ, Corynebacterium, Stafilococ)• specifice (M. tuberculosis, T. pallidum)

Virale: Herpes simplex, Citomegalic, HIVFungice: Candida albicans, Actinomyces

Chimice(aciziorganici/anorganici,baze,săruri,fenoli,medicamente)

TraumaticesaufiziceIntubaţie naso-gastricăIradiere sau agresiune termică alimentarăStazăesofagiană (acalazie, stenoze)

AltecauzeBoala CrohnBoala BehçetEpidermoliza buloasă

PatogenieAcţiuneadirectăafactorilorfizico-chimiciRăspunsinflamatorlacolonizarea

mucoasei esofagiene cu agenţi infecţioşiExtensia loco-regională a unor infecţii de

vecinătateAfectare primarăesofagiană (virală, fungică),

în condiţii de imunodeficienţă congenitală saudobândită

AfectareesofagianăîncadrulunorbolicudeterminismimunologicBoala CrohnBoala BehçetEpidermoliza buloasă

Anatomie patologicăInfiltratinflamatordetipacut(PMN)sau

cronic(limfoplasmocitar)FibrozădediferitegradeînevoluţieFormeparticulare:

FungiceHerpeticeTuberculoaseCaustice

Tablou clinicSimptomeesofagiene

DisfagieOdinofagiePirozisRegurgitaţii

Simptomeşisemneextraesofagiene,aparţinând tabloului clinic al afecţiunilorşi stărilor în cadrul cărora apar esofagitele

Afectareastăriigeneralepânălaşocînformele caustice

Examenul obiectivSemnele afecţiunilor etiologice

Explorări paracliniceTranzitulbaritatesogastroduodenal

Aspect neregulat al mucoasei (granular,nodular)

Îngroşarea pliurilorUlceraţii punctiforme, lineareStenozeFistule eso-traheo-bronşice, eso-mediastinale

Modificăricaracteristiceboliidebază(TBCpulmonară,sarcoidoză,Crohn)

Explorări paracliniceExamenulendoscopic

Hiperemie, eroziuni, ulceraţii, sângerări,stenoze

Biopsia cu evaluare histopatologică şimicrobiologică

TratamentTerapiedeurgenţăpt.esofagitelecaustice

Spălăturigastrice în primele 2 oreAntidot: acid sau alcalinAnalgeziceReechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazicăAntisecretoriiAntibiotice

Terapieetiologică-antibiotice,

Citoprotectoare (misoprostol)Antialgice

antifungice, antivirale, tuberculostaticeTerapiesimptomatică

Tratamentchirurgical:Precoce în perforaţiiTardiv: dilataţii ale stenozelor, rezecţii

Definiţie şi clasificareDefiniţie

Dilataţii circumscrise care interesează unul saumai multe straturi anatomice ale pereteluiesofagian şi comunică cu lumenul esofagului

ClasificareCongenitali şi câştigaţi”Falşi” (pseudodiverticuli) şi ”adevăraţi”După localizare:

• Superiori (faringoesofagieni)• Mijlocii• Inferiori (epifrenici)

După modul de constituire:• Diverticuli de pulsiune• Diverticuli de tracţiune

PatogenieDiverticuliidepulsiune

Tulburări de motilitate esofagianăDisfuncţia sfincterelor esofagiene

DiverticuliidetracţiuneForţă externe din inflamaţiile cronice

(tuberculoză ganglionară, micoze) asupraperetelui esofagian

Tulburări ale propulsiei bolului alimentarTulburări ale activităţii motorii esofagiene

Diverticuliifuncţionali(spasmul

Creşterea presiunii intraluminaleesofagian difuz sau formele grave de RGE)

Diverticulul ZenckerDiverticululZencker

Leziune dobândită, obişnuit după 50 aniSituat pe peretele faringian posterior

•Poate coborî între esofag şi vertebrelecervicale şi ajunge în mediastinul posterior

Apare datorită lipsei de coordonaredintre contracţia faringelui şi relaxareamuşchiului cricotiroidian

Tablou clinicDiverticululZencker

Disfagie înaltă şi senzaţie de nod în gâtRegurgitaţii cu alimente nedigerateTuseMasă tumorală la nivelul gâtului

Diverticuliiesofaguluimijlociusuntîngeneralasimptomatici

DiverticuliiepifreniciDisfagie joasăObstrucţia esofagianăRegurgitaţii

Examen baritat

Diverticul de pulsiune. Diverticul de tracţiune.

Examen baritat

Diverticul epifrenicgigant.

Diverticul pe pereteleposterior al faringelui

(Zencker).

Diverticul esofagian. Diverticul esofagian.

ComplicaţiiDiverticululZencker:

Refluxul şi aspiraţia alimentelor în căilerespiratorii cu supuraţii pulmonare

Malnutriţie prin comprimarea esofagului Compresiune

•Dispnee şi disfonie•Cefalee, congestia feţei•Sindromul Claude-Bernard-Horner•Nevralgie brahială, durere retrosternală şi

interscapulovertebralăCarcinomscuamosRar:hemoragie,perforaţie,empiem,

pericardită, fistulă esobronşică

TratamentDiverticuliicervicalisimptomatici

DiverticulectomieMiotomie extramucoasă cricofaringiană

Diverticuliiesofaguluimijlociuşiinferior (forme complicate)DiverticulectomieEsofagomiotomie extramucoasă pe cale

toracică

Definiţie şi incidenţăDefiniţie

Dilacerarea longitudinală a mucoaseijoncţiunii esogastrice, datorităvărsăturilor repetate cu eforturi mari deexpulzie sau altor cauze dehiperpresiune intra-abdominală

IncidenţăCauza HDS în 5-15% din cazuri

Predominălabărbaţiidevârstămedie70% din cazuri

EtiologieAlcoolismulacutşicronicIngestiadeaspirinăHerniahiatalădealunecareAlţifactoriposibili:

SarcinaComplicaţie a endoscopiei digestive

superioareTuseaMasajul cardiacEfortul de defecaţieStarea de rău astmatic

Diagnostic pozitivTablouclinic

HDS de gravitate variată; de obicei puţinimportantă, cu evoluţie favorabilă

Greaţă şi vărsături la 1/3 din pacienţi.Endoscopiadigestivădeurgenţă

Fisură liniară la nivelul esofagului distal,joncţiunii esogastrice sau cardiei

ExamenulradiologicbaritatDescoperă foarte rar leziunea

AngiografiaSediul sângerării

Endoscopie digestivă

Sindrom Mallory Weiss cusângerare oprită spontan.

TratamentSângerareaseopreştespontan(75-90%)Tratamentestemedicalsimptomatic

Oprirea eforturilor de vărsăturăAntisecretorii (omeprazol, pantoprazol)Pansamente gastriceTransfuziiResângerarea apare rar (2-5%)

TratamentendoscopicHemoragii active / recurenteDiverse tehnici de hemostază eficace

• Coagularea bipolară / multipolară• Fotocoagularea laser• Coagularea cu plasma argon (APC)• Ligaturi elastice / clips-uri metalice• Injecţii hemostatice (adrenalină / agenţi sclerozanţi)

TratamentTratamentvasoconstrictor

Glipresină i.v. bolus 0.2-1 mg la 4-6 oreVasopresină administrată intraarterial

EmbolizareaprinangiografieOprire la peste 70%

CompresiecusondaSengstaken-BlakemoreHemoragii mari care nu răspund

Intervenţiechirurgicală(5-10%)Sutură prin gastrotomie

DefiniţieDefiniţie

Disfagie pentru solideAnemie hipocromă, microcitară, hiposideremicăTulburări ale mucoaselor şi fanerelor

EtiopatogenieDeficitul de Fe cu sau fără anemie

AnatomiepatologicăMacroscopic

• Leziunea caracteristică = pliul alb-cenuşiu, subţire,localizat sub joncţiunea faringoesofagiană

Microscopic• Epiteliu normal cu reacţie inflamatorie importantă în

ţesutul conjunctiv subiacent

Tablou clinicTablouclinic

Disfagie pentru solideSenzaţie de sufocareRegurgitarea alimentelor sau vărsăturiModificări cutaneomucoase de anemie

feriprivă

Explorări paracliniceBiologic

sideropenieanemie hipocromă, microcitară

TranzitulbaritatesofagianIncizură localizată anterior, imediat sub

joncţiunea faringoesofagianăEsofagoscopia

Ruperea terapeutică a membranei

Examen baritat

Sindrom Plummer Vinson.Diafragm esofagian cervico-toracic, la un

pacient cu anemie feriprivă.

Diagnostic diferenţialDiagnosticdiferenţial

Cancerul hipofaringelui şi esofaguluisuperior

”Globus hystericus”Prognostic

Risc mare de asociere cu un cancer altractului digestiv superior (leziuneprecanceroasă)

TratamentMedical

Corectarea sideropeniei şi anemieiameliorează simptomele

EndoscopicRuperea inelului membranos cu

endoscopulDilataţii (baloane TTS)

Excepţional,tratamentchirurgical

patologia-esofagului-2013

Documents