PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

PNEUMONIA FRANCA LOBARADefinitie: inflamatie acuta, exudativa bacteriana localizata strict pulmonar la unul sau mai multi lobi pulmonari, mai frecvent localizata in regiunile inferioara si posterioara ale plamanului drept; este transmisa pe cale aeriana;Apare la persoane aparent sanatoase, adulti, mai frecvent la barbati.Are caracter endemic: iarna, primavara.

Etiologie: frecvent, Streptococul pneumoniae (pneumococ), mai rar: Klebsiella pneumoniae, Stafilococ aurreus (copii), Haemophilus influenzae, Moraxella (batrani), Escherichia Coli (la nou-nascuti).

Patogenie: aspirarea agentului patogen produce la nivel alveolar un proces de alveolita exudativa ce faciliteaza raspandirea germenilor de la o alveola la alta, prin porii lui Kohn, si scaderea eficientei mecanismelor de aparare pulmonara.

Rg: zona radioopaca, triunghiulara, foarte bine delimitataMorfologie: leziunea se localizeaza pe un teritoriu strict delimitat, cu raspuns inflamator stadial evolutiv in 4 faze:

1.congestie (prehepatizatie): alveolite sero-hemoragice ( in alveole: exudat seros, capilare hiperemiate in septurile alveolare);

2.hepatizatie rosie: alveolite fibrino-hematice ( in alveole: exudat fibrionos , cu hematii, si capilare hiperemiate in septuri);

3.hepatizatie cenusie: alveolite fibrino-leucocitare ( in alveole: exudat fibrinos cu PMN si capilare colabate, lipsite de hematii);

4.rezolutia: macrofagele alveolare fagociteaza reteaua de fibrina si indeparteaza detritusurile celulare; evolutia este spre vindecare cu restitutio integrum.

Macroscopic: faza de hepatizatie cenusie:-4-8zile-plaman marit de volum si de greutate, aspect omogen, cenusiu- maroniu, vizibil prin transparenta pleurei viscerale, crepitatii absente, consistenta crescuta (~ cu a ficatului); pe sectiune, suprafata lucioasa, umeda ( pe seama invaziei zonei de hepatizatie de catre PMN si a hemolizei), fin granulara ( pe seama dopurilor de fibrina), dar friabila ( plamanul se rupe la presiunea digitala). -proba docimaziei: negativa ( fragmentele prelevate cad la baza vasului)

Diagnostic de organ:-alveole: cavitati aeriene tapetate de epteliu respirator, cu celule de forme variabile, asezate pe membrana bazala, cu 1-2 hematii in lumen; alveolele sunt delimitate de septuri interalveolare, formate din fibre conjunctive si capilare;-bronhii mari si mijlocii: tapetate de epiteliu cilindric asezat pe memebrana bazala, formata din fibre conjunctive si travee cartilaginoase;-vase: artere ( perete conjunctiv mai gros, cu lumen gol), vene ( perete mai subtire si hematii in lumen)-depozite de pigment antracozic: in vecinatatea bronsiilor; in plamanul adultilor si batranilor.

Microscopic:-leziunea are aspect uniform; alveolita acuta cu PMN; intensitatea hiperemiei scade;-in lumenul tuturor alveolelor: exudat fibrinos (ce asigura consistenta ~ cu a ficatului), nr. crescut de PMN ( in diferite faze de degradare, ce lizeaza fibrina si degradeaza hematiile, determinand culoarea cenusie a plamanului), celule descuamate.-in septurile alveolare: capilarele sunt colabate, cu hiperemie absenta.-unele bronhiole: exudat serofibrinos, cu PMN.-pleura: acoperita de placi groase de fibrina, cu exudat PMN (false membrane);

Diagnosticul de leziune: pneumonie lobara in faza de hepatizatie cenusie pe seama alveolitei fibrino-leucocitare.

Diagnostic diferential:1.Celelalte faze evolutive ale pneumoniei:Prehepatizatia (congestie): zona afectata este marita de volum, rosie, triunghiulara cu varful spre hil, consistenta elastica, crepitatii diminuate sau absente; pe sectiune, se scurge un lichid abundent, rosu spumos ( datorat hiperemiei); proba docimaziei este pozitiva ( fragmentele prelevate plutesc intre doua ape); microscopic: hiperemie; in alveole, exudat seros cu hematii, celule descuamate si numeroase bacterii ( alveolita seroasa);

Hepatizatia rosie: zona afectata este bine delimitata, rosie caramizie, marita de volum, indurata, (~ficatului) ferma, friabila ( prin precipitarea fibrinei), crepitatii absente; pe sectiune: suprafata este uscata, mata, fin granulara; proba docimaziei este negativa ( fragmentele prelevate cad la baza vasului); microscopic: hiperemie de intensitate crescuta; in alveole exudat fibrino-hematic; hiperemie septala;

Rezolutie: scade intensitatea culorii si a fermitatii, plamanul este rosu, serozitate abundenta; pe sectiune,se rade serozitate rosie datorata lizei continutului alveolar de catre macrofage, consistenta scazuta, suprafata umeda., neteda; in timp, plamanul isi recapata culoarea, elasticitatea, crepitatiile; rezolutia completa si aeratia se refac in 2-3 saptamani; microscopic: in alveole, PMN sunt inlocuite de catre macrofage, ce indeparteaza continutul alveolar; limfocite, fibroblasti cu organizarea exudatului.exudatul se resoarbe sau se elimina prin bronsii determinand sputa ruginie; vindecare ad integrum.

2.Complicatiile locale:-Hepatizatia galbena (abcesul pulmonar): zona afectata este galbena stralucitoare, consistenta elastica ( datorata PMN); pe sectiune: serozitate galbena, cremoasa; etiologie: stafilococul.

-Hepatizatia alba (carnificare):exudatul alveolar nu se elimina, ci se organizeaza, cu formare de tesut fibros, cu evolutie spre scleroza = cicatrice triunghiulara.-pleurezie para / metapneumonica

BRONHOPNEUMONIADefinitie: pneumopatie inflamatorie acuta exudativa cu focare multiple constituite la nivelul lobulilor pulmonari, avand caracter parcelar, cu punct de plecare de la nivel bronhiolar, de obicei, o extindere a bronsitelor sau bronsiolitelor preexistente.Debut: inflamatia unei cai respiratorii principale: bronsita, alveolita;

copii, batrani ( rezistenta scazuta a organismului), persoane imobilizate prin aspiratie (lichid gastric);

Etiologie: stafilococi, streptococi,penumococi, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aaeroginosa, bacterii coliforme ,G(-);

Rg: imagini opace bilateral, confluente sau nu, ~mm-2-3cm.DD: TBC miliara, metastaze, carcinom primitiv pulmonar.

Patogenie:-pierderea reflexului de tuse , cu aspirarea de continut gastric( coma, anestezii, boli neuromusculare, medicamente);-agresiuni ale epiteliului ciliar (fumat, gaze)-afectarea functiei fagocitare a macrofagelor ( alcool, fumat, intoxicatie cu O2)

-acumulare de secretii (fibroza chistica, obstructii bronsice);-factori generali (boli cronice, deficiente imunologice, tratament imunosupresiv, leucopenii);

BR-PN primare ( scaderea imunitatii organismului) secundare unei inflamati BR-PN de aspiratie ( frecventa la NN) neoplazii (imobilizati in pat- fac staza secretiilor; necesita tapotaj pt mobilizarea lor). Macroscopic:-focare multiple, diseminate, la nivel bazal, bilateral, 2-3cm, centrate de o bronsiola, ferme, friabile, limite imprecise, usor proeminente, denivelate, cu limite imprecise, uscate, granulare, rosii-cenusii-galbene, cu inflamatie supurativa, separate intre ele prin tesut neafectat; formarea de puroi ( cea mai agresiva leziune) apare in centrul focarului, la nivelul bronsiolei; la comprimarea bronsiilor, se scurge o secretie rosiatica tulbure; (dopuri de puroi)-focarele se gasesc in diferite stadii de evolutie, intre ele sau in aceeasi leziune, din care cauza, tesutul pulmonar are aspect pestrit, mozaicat; -proba docimaziei este negativa.

Microscopic:-leziunea este neuniforma: focare peribronsice separate de zone sanatoase.

-la nivelul bronsiilor: exudat purulent-PMN (in diferite faze de degradare); in vecinatate: arteriola (axul bronho-vascular), care centreaza nodulul peribronsic format din alveolele adiacente cu leziuni diferite: centru spre periferie:

1.in jurul bronsiilor: alveolita purulenta- PMN in lumen; pot apare zone de necroza cu formare de abcese (germeni agresivi)2.alveolita fibrinoasa- hematii, rare pneumocite II, rare PMN.3.alveolita seroasa- secretie eozinofila, palida, cu rare celule epiteliale descuamate, PMN, hematii.

-la periferia parenchimului: edem alveolar, zone de emfizem.

Diagnostic pozitiv de leziune:-bronhopenumonie in focare diseminate cu noduli de diverse alveolite, centrati de o bronsiolita purulenta, cu zone de emfizem la periferie.

Diagnostic diferential:1.Bronhopenumonia bacteriana pe fondul agresiunii interstitiale-apare la copiii infectati cu E. coli, streptococul B hemolitic;-leziunea este asemanatoare cu pneumonia interstitiala virala; initial, leziuni interstitiale cu exudat redus in lumenul alveolar, ulterior, bronhopenumonia propriuzisa (pneumopatie mixta);

2.Bronhopenumonia de hipostaza-focarele apar predominanat paravertebral.

3.Bronhopneumonia in focare confluente-forma grava, aparuta in conditii de exacerbare a florei microbiene cu afectarea totala a lobului pulmonar;-leziunile sunt confluente cu doar foarte mici zone aerate cu aspect emfizematos.

Evolutie: continutul se resoarbe, cu evolutie spre vindecare, incepand concentric, de la nivelul bronsiilor.

PNEUMONIA INTERSTITIALA(Pneumonia atipica primara)Definitie: inflamatia interstitiului pulmonar (septuri alveolare) fara sau cu afectarea usoara a alveolelor. ( atipic = absenta exudatului alveolar).

Etiologie: Mycoplasma pneumoniae (cel mai frecvent); -virusuri ( v.influenza tip A,B, VSR, adenovirusi, rinovirusi, v.rubeolei, v.rujeolei, v.varicelei, v.herpetic, CMV); -chlamidia, Coxiella burnetii (febra Q) -necunoscuta

Patogenie: agentii patogeni produc infectii de tract respirator superior ( in conditii de frig) = afectarea epiteliului respirator, necroza celulara si raspuns inflamator; infectii mai severe de tract respirator inferior; alterarea epitelilui respirator cu alterarea clearance-ului mucociliar predispune la infectii bacteriene secundare.Factori favorizanti: malnutritia, alcoolismul, boli debilitante;

Macroscopic: leziunile interstitiale pot fi uni- sau bilaterale; pe sectiune, plamanii au consistenta crescuta, crepitatii prezente, zonele afectate sunt rosii-violacee, congestionate, izolate sau confluente, fara zone de hepatizatie;pleura este neteda, pleurita si efuziunile pleurale sunt rare; proba docimaziei este pozitiva ( fragmentele prelevate plutesc intre 2 ape).V.gripal: singurul care determina necroze vasculare cu inflamatie hemoragica.

Microscopic: aspect caracteristic;-septurile alveolare ingrosate, edematoase, datorita infiltratului inflamator limfocitar, histiocite spumoase, uneori plasmocite ( PMN in cazurile acute), capilare dilatate, hiperemiate; infiltratul limfomonocitar, specific infectiei virale si hiperemia dau caracterul subacut al leziunii.-alveolele sunt libere; in cazurile severe, poate fi prezent un material eozinofil, proteic limitat la nivelul peretelui alveolar, asemanator cu membranele hialine = agresiune alveolara.

Diagnostic pozitiv de leziune: pneumonie interstitiala ( proces inflamator limitat la nivelul septurilor alveolare)

Diagnostic diferential:1.Pneumonita interstitiala din rujeola (v. sincitial respirator)copii < 2 ani; caracteristic: celule gigante multinucleate Warthin-Finkeday ( citoplasma acidofila, cu incluzii virale intracitoplasmatice, rotunde, proeminente, eozinofile, si incluzii intranucleare) prezente in septurile alveolare, in lumenele alveolare si bronhii mici. 2.Pneumonita interstitiala cu herpex simplex si adenovirusi-zone de necroza a epiteliului alveolar si bronsic si PMN ( in leziuni supraacute); caracteristic: celule multinucleate, aspect teanc de farfurii.

3.Pneumonita interstitiala cu CMV-la cei imunocompromisi (HIV)-celule epiteliale gigante cu incluzii virale intranucleare, violete, inconjurate de halou mic, clar, aspect ochi de bufnita; in citoplasma, incluzii mici, bazofile.

4.Pneumonia mixta pe fondul de pneumonita interstitiala (virala)-se suprapune infectia bacteriana ( umplerea alveolelor cu exudat- diverse alveolite, in special leucocitare);

5.Pneumonia interstitiala cu Pneumocystis carinii-alveolele contin un exudat spumos, eozinofil, proteinaceu, cu paraziti si celule descuamate-septuri alveolare largite, ingrosate cu infiltrat inflamator plasmocitar abundent.

EMFIZEM Definitie: afectiune pulmonara cronica caracterizata prin distensia spatiilor alveolare distal de bronsiolele terminale insotita de distrugerea peretilor alveolari si a bronhiolelor terminale si modificari vasculare.

Cauze: -obstructia prin mucus -carenta mucoasei in IgA -bronsita cu slabirea peretilor -mecanism de supapa: hiperpresiunea aerului retinut.PC: - nivel scazut de alfa 1AT : tineri; fumatori (prin sinteza crescuta de elastaza; alfa1AT inhiba aceasta enzima; elastaza determina scaderea elasticitatii pulmonare prin afectarea fibrelor elastice ale bronhiilor mici si bronhiolelor, care se colabeaza in expir si cantitatea de aer rezidual creste, determinand ruperea peretilor alveolari).

Macroscpic: -emfizem localizat -emfizem difuz (emfizem senil: scade capacitatea functionala de efort, ca urmare a atrofiei pure a septurilor alveolare si retinerea unei cantitati de aer mai mare).-plamanii sunt mariti de volum, expandeaza la deschiderea cavitatii toracice, acopera pericardul, palizi, albi (datorita destinderii alveolelor, cu distrugerea septurilor si a vaselor care sunt colabate), impresiuni (amprente costale);-leziunea incepe de la varf spre baza.-varful plamanului rotunjit, aspect cupola romana, la cei cu emfizem senil -ascutit, aspect cupola gotica, la tineri.

Microscopic:-alterarea peretilor alveolari, subtiri, rupti;-alveole largite, cu formarea de spatii alveolare mai mari, numite bule de emfizem.-bronhiole deformate-vase distruse

Diagnostic diferential1.Emfizem centroacinar (centrolobular)-apare la marii fumatori, bronsita cronicaM: leziune mai severa, localizata in lobii superiori.m: este afectata partea centrala a acinilor, formata din bronhiola respiratorie, in timp ce alveolele sunt crutate;-septurile alveolare contin cantitati crescute de pigment.- frecvent, inflamatie peribronsica, peribronhiolara si septala.

2.Emfizem panacinar (panlobular)-la cei cu deficit de alfa1AT (genetic sau fumat)M: in zonele inferioare si marginile anterioare pulmonare, cel mai sever, la bazele pulmonarem: acinii sunt mariti uniform, leziunea producandu-se la nivelul lumenelor alveolare.

TBC PULMONARADefinitie: inflamatie pulmonara cronica granulomatoasa specifica.

TBC I: incepe intotdauna in plamani; pe cale aeriana; localizare: in segmentele distale ale lobului superior sau in segmentele superioare al lobului inferior, subpleural. complexul I Gohn-afectul primar (focarul Ghon): nodul unic, subpleural, 1-1,5cm, gri-alb, dur, bine delimitat., din a 2-a sapt de evolutie, centruls e necrozeaza, devine moale branzos, iar bK liberi sau fagocitati de fagocite subt drenati spre nodulii regionali, de-a lungul vaselor limfatice.-limfangita de legatura-adenopatia ggl traheobronsici; intotdeauna unilaterala.

Evolutie: zona de cazeificare se resoarbe, apare tesutul de granulatie, fibroza progresiva si formarea de cicatrice fibroasaRg: calcificare (complexul Ranke)

TBC II: apare pe un plaman sensibilizat anterior, chiar multe decade mai tarziu de la prima infectie, la nivelul segmentelor apicale / posterioare ale unuia sau ambilor lobi pulmonari superiori, in apropierea claviculei (focare Simon);

Macroscopic: -leziuni nodulare, difuze, si ulcerative.1.Leziuni nodulare: -granulatii miliare: 2-3mm, alb-galbui, difuz; -noduli :0,5-3cm -tuberculomul: unic, 5-10cm, omogen (cazeum), polimorf (multinodular), stratificat ( zone concentrice de cazeum si fibroza);2.Leziuni difuze: apar in plaman si pe seroase (pleurezie/pericardita/peritonita TBC);3.Leziuni ulcerative: pierdere de substanta cutanata/mucoasa, forma neregulata, margini anfractuoase, dezlipite; baza ulceratiei murdara, cenusie, granulara cu depozite cazeoase, alb-galbui;Caverna TBC: eliminarea cazeumului printr-un conduct bronsic; contine germeni in nr.crescut, cu ritm rapid de multiplicare.

Microscopic: foliculul TBC (Koster) (granulom TBC)

1.necroza de cazeificare: intens eozinofila, fin granulara, anhista, cu depuneri de calciu; este patognomonica dar neobligatorie.

2.in jurul zonei de necroza:-celule gigante Langerhans: citoplasma eozinofila, granulara, omogena, cu numerosi nuclei dispusi la periferie coroana incompleta/ potcoava; sunt patognomonice dar nu obligatorii.-celule epiteloide: dispuse radiar, cu citoplasma abundenta si clara, nuclei piscot de sampanie; sunt patognomonice si obligatorii;

3. infiltrat limfocitar: dispus in coroana la periferia zonei de necroza; este patognomonic si obligatoriu.

-granuloamele TBC au tendinta la confluare;-intre foliculi: alveolite: catarala, hemoragica, fibrino-leucocitara;

DD: sarcoidoza- granuloame noncazeoase, neconfluente, cu tendinta la fibroza.

B.K., Ziehl-Neelsen, 100x

TBC miliara, HE, 4x, granuloame cu necroza cazeoasa incipienta si celule gigante Langhans

HE, 4x

HE, 10x

SILICOZADefinitie: afectiune pulmonara profesionala produsa prin inhalarea de pulberi de siliciu (cuart, bioxid de siliciu, saruri de siliciu) in plaman care nu mai pot fi eliminate cu aerul expirat, (

Microscopic:-noduli colagenici, hialinizati, eozinofili; fibrele de colagen se dispun in lamele concentrice separate prin spatii inguste ce pot contine spiculi cristalini (siliciu), aspect bulb de ceapa.-in jurul nodulilor: infiltrat limfoplasmocitar si reactie de corp strain cu celule gigante.-in stadiile avansate, nodulii pot conflua, inchisi in fibre de colagen cu prinderea bronhiolelor respiratorii cu hiperinflatie alveoalra si emfizem

D+: noduli colagenosi hialinizati.DD1.Alte pneumoconioze producatoare de coalgen2.azbestoza: fibroza interstitiala difuza.3.TBC

Evolutie: expunerea prelungita la siliciu: boala pulmonara restrictiva progresiva si ireversibila.

Nodul silicotic, Van Gieson, 4x

Van Gieson, 10x

CARCINOMUL SCUAMOS PULMONAR(Carcinomul bronsic epidermoid)Definitie: TM agresiva, cu punct de plecare epiteliul bronsic displazic al bronhiilor mari, frecvent centrale, extinzandu-se in parenchimul pulmonar.Factori favorizanti:-fumatul de tigarete, b>f; risc 20x mai mare, peste 40 tigari/zi, timp de peste 10 ani; -radiatii, azbest, factori genetici.Clinic: silentioasa; sdr. paraneoplazice (hipercalcemia);Macroscopic:-masa tumorala neregulata,localizata central, gri-albicioasa, consistenta ferma, dura; pot sa apara focare de hemoragie si necroza (zone galbui de consistenta scazuta,-cavitate;se poate extinde la nivel pleural si pericardic.

Transmitere: limfatica si hematogena.-50%: ggl traheo-bronsici si mediastinali.Metastaze: suprarenale, ficat, creier, os.

Microscopic:-proliferare de celule tumorale maligne (~ce cele scuamoase), poligonale, cu margini celulare distincte, citoplasma eozinofila, uneori, vacuolata (picaturi de keratina), nuclei hipercromatici, angulari, polimorfi, monstruosi, cu nucleoli unici sau multipli, frecvente mitoze tipice si atipice;-celulele se dispun in insule, cordoane, cuiburi sau plaje compacte, cu distrugerea septurilor alveolare si invadarea alveolelor.-insulele tumorale sunt separate intre ele prin benzi de fibroza.-zone de necroza si hemoragie-G1, G2, G3.G1: in centrul insulelor tumorale: perle de keratina (keratinizare) bulb de ceapa.-zone de metaplazie scuamoasa, CIS

DD: macroscopic:

a) Rg. la nivel mediastinal:1.boala Hodgkin: mase ganglionare voluminoase ( in forma cu scleroza nodulara).2.Sarcoidoza (Besnier-Boeck-Schamann): ggl hilari pulmonari mariti bilateral, rotunzi.3.TBC ggl.: focare voluminoase, neregulate, cazeificate, unilaterale.

b) alte tipuri de extensie tumorala:1.Tumora Pancoast: T este periferica, bombeaza in spatiul subclavicular, invadeaza plexul brahial (nevralgii-brat, umar) si enoftalmie: sdr. Claude Bernard-Horner ( m: carcinom scuamos);2.Carcinom pe cicatrice: TM periferica, frecvent subpleurala, mica, greu de evidentiat Rg si chiar la autopsie, dar cu metastaze voluminoase (m: ADK).3.Carcinoamele bronhopulmonare difuze: forme miliare, multinodulare;4.Metastaze pulmonare: multinodulare (canecer gastric/pancreatic).

DD: microscopic1.Adenocarcinomul bronsicTM epiteliala cu diferentiere glandulara, cu dispunere la periferie.-b=f; femei, nefumatori/la cei ce s-au lasat de fumat;m: proliferari tumorale glandulare tapetate de celule cilindrice cu mucina, nuclei pleomorfi, mitoze (G1);-pattern papilar, solid (G2,G3)

2.Carcinomul bronhoalveolarM:-ADK intotdeauna periferic, multinodular cu tendinta la confluare, aspect de consolidare pneumonic-like; noduli gri, translucizi, (mucina)/solizi, albi.-nu afecteaza bronhiile mari ( atelectazia si emfizemul sunt rare)

m: a) pattern bronho-alveolar celule tumorale, uniforme, inalte/cubice cu mucina intracitoplasmatica la nivelul septurilor alveolare (ingrosate, intacte), fara sa invadeze stroma/alveolele.-aspect lepidic (fara stroma)/fluturi asezati pe o parte.b) pattern difuz

3.Carcinomul cu celule mici(in boabe de orez)/carcinom anaplazic-cel mai agresiv, cu prognostic grav si metastaze precoce; exclusiv la fumatori;M: centrohilar, putand obstrua bronhiile mari; masa albicioasa, lobulata, consistenta elastica;-ggl. adiacenti ( rotunzi, negri);

m: celule tumorale mici, (~limfocitelor), rotunde/ovale dispuse in cuiburi, cu citoplasma putina, bazofila, margini celulare sleb definite, nuclei proeminenti, cromatina fin granulara, aspect sare si piper, nucleoli absenti, mitoze frecvente;-nu prezinta pattern glandular/scuamos.-necroza extinsa-pereti vasculari bazofili (efect Azzopardi-datorat cel tumorale necrotice);-G3.

4.Carcinomul cu celule mari-carcinom anaplazic, probabil carcinom scuamos sau ADK nediferntiat. b>f;M: T. sferica, mare, dispusa la periferie, consistenta scazuta, roz-cenusie, cu necroza si hemoragie, rar cavitatie,cu invadarea peretelui bronsic si pleura viscerala. Nu se observa antracoza;

m: celule tumorale mari, poligonale, cu margini celulare vizibile, dispuse in cuiburi cu citoplasama moderata, eozinofila, nuclei mari, veziculosi, cromatina fin granulara, nucleoli proeminenti, mitoze frecvente.-stroma fibro-vasculara moderata cu infiltrat limfocitar, PMN.

**