+ All Categories
Home > Documents > Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

Date post: 09-Dec-2015
Category:
Upload: lupu-andreea
View: 55 times
Download: 1 times
Share this document with a friend
Description:
.
35
Explorarea clinică a aparatului respirator INSPECŢIA ŞI PALPAREA TORACELUI Modificări globale. Toracele emfizematos (cilindric, în butoi) se caracterizează prin creşterea diametrului antero-posterior având tendinţă de egalizare cu cel transvers. Fosele supraclaviculare se şterg, gâtul pare scurtat, unghiul epigastric devine obtuz. Toracele pare în inspir permanent, ampliaţiile respiratorii se reduc simetric. Toracele conoid se caracterizează prin lărgirea aperturii inferioare. Se întâlneşte în ascite voluminoase. Toracele paralitic se caracterizează prin reducerea diametrului antero-posterior cu aplatizarea acestuia. Nu are semnificaţie patologică. Toracele globulos se caracterizează prin deschiderea mai accentuată a aperturii superioare. A fost descris la tineri cu tuse iritativă cronică, în adenopatie tuberculoasă intertraheobronşică. Toracele infundibuliform caracterizat prin deprimarea accentuată a regiuni sternale inferioare şi a scrobiculum cordis. Fără semnificaţie patologică. Toracele cifoscoliotic, în general consecinţa unui morb Pott toracic, cu cifoză şi scolioză angulară a coloanei toracice în care reperele anatomice devin mult modificate. Prin tulburările cronice de ventilaţie pe care le produce predispune la dezvoltarea unui cord pulmonar cronic. Modificări localizate: Sunt reprezentate fie de retracţii, fie de bombări ale unei anumite regiuni toracice. Astfel, retracţia regiunii supra- şi subclaviculare se poate remarca în atelectazia lobului superior, în pahipleurite apicale, lobite scleroase. Retracţia regiunii bazale poate fi întâlnită în simfize pleurale întinse. Retracţia poate interesa uneori întreg hemitoracele în fibrotorax sau în atelectazia masivă a unui plămân. Bombări ale bazei se pot întâlni în revărsate pleurale masive. Se pot observa bombări ale regiunii precordiale la copii cu cardiomegalie. Tumefieri localizate
Transcript
Page 1: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

Explorarea clinică a aparatului respirator

INSPECŢIA ŞI PALPAREA TORACELUI

Modificări globale.Toracele emfizematos (cilindric, în butoi) se caracterizează prin creşterea diametrului

antero-posterior având tendinţă de egalizare cu cel transvers. Fosele supraclaviculare se şterg, gâtul pare scurtat, unghiul epigastric devine obtuz. Toracele pare în inspir permanent, ampliaţiile respiratorii se reduc simetric.

Toracele conoid se caracterizează prin lărgirea aperturii inferioare. Se întâlneşte în ascite voluminoase.

Toracele paralitic se caracterizează prin reducerea diametrului antero-posterior cu aplatizarea acestuia. Nu are semnificaţie patologică.

Toracele globulos se caracterizează prin deschiderea mai accentuată a aperturii superioare. A fost descris la tineri cu tuse iritativă cronică, în adenopatie tuberculoasă intertraheobronşică.

Toracele infundibuliform caracterizat prin deprimarea accentuată a regiuni sternale inferioare şi a scrobiculum cordis. Fără semnificaţie patologică.

Toracele cifoscoliotic, în general consecinţa unui morb Pott toracic, cu cifoză şi scolioză angulară a coloanei toracice în care reperele anatomice devin mult modificate. Prin tulburările cronice de ventilaţie pe care le produce predispune la dezvoltarea unui cord pulmonar cronic. Modificări localizate:

Sunt reprezentate fie de retracţii, fie de bombări ale unei anumite regiuni toracice. Astfel, retracţia regiunii supra- şi subclaviculare se poate remarca în atelectazia

lobului superior, în pahipleurite apicale, lobite scleroase. Retracţia regiunii bazale poate fi întâlnită în simfize pleurale întinse. Retracţia poate interesa uneori întreg hemitoracele în fibrotorax sau în atelectazia masivă a unui plămân. Bombări ale bazei se pot întâlni în revărsate pleurale masive. Se pot observa bombări ale regiunii precordiale la copii cu cardiomegalie. Tumefieri localizate ale peretelui toracic pot fi întâlnite în empiemul de necesitate (pleurezie cu tendinţă de fistularizare), fracturi costale cu hematom, metastaze. În sindromul Tietze (condrita costosternală) se poate produce tumefierea dureroasă localizată a cartilajului respectiv. Retracţia bilaterală a regiunilor subpectorale cu formarea unor adevărate şanţuri (şanţurile Harrison) pot fi sechelele unui rahitism, aşa cum pot fi şi tumefierile prin hiperostoză ale articulaţiilor costocondrale (mătăniile costale).

Explorarea dinamicii respiratorii prin inspecţie permite observarea tipului respirator, costal superior la femei şi costodiafragmatic la bărbaţi. Inversarea tipului poate sugera afectări ale aparatului respirator sau cardiovascular. Se poate aprecia frecvenţa respiratorie, participarea eventuală a musculaturii respiratorii accesorii la actul respirator.

Ampliaţia respiratorie maximă se poate examina atât prin inspecţie cât şi prin palpare.

Datele de la inspecţie pot fi confirmate prin palpare. Din aceeaşi poziţie a examinatorului se palpează bimanual, simetric, ampliaţia respiratorie a vârfurilor şi respectiv a bazelor pulmonare (manevra Rusult). Sugestivă este mai ales asimetria

Page 2: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

ampliaţiei maxime cu lipsa de participare a unei regiuni la mişcarea inspiratorie. În mod normal perimetrul toracic creşte în inspir maxim cu mai mult de 6cm.

Explorarea prin palpare a vibraţiei vocale furnizează informaţii asupra modificării densităţii parenchimului pulmonar şi /sau a unei eventuale modificări structurale ce împiedică transmiterea acesteia la peretele toracic. Se recomandă următoarea tehnică: bolnavul pronunţă cu voce tare, tărăgănată, cu aceeaşi intensitate, cuvinte cu dentale multe (“treizeci şi trei” etc.); cu palma aceleiaşi mâini se explorează vibraţia vocală în regiuni simetrice (vârfuri, baze, axile, regiuni pectorale). Intensitatea vibraţiei vocale poate fi scăzută când stratul subcutanat este îngroşat ca în obezitate şi poate fi mai accentuată când peretele toracic este subţire (la bolnavi emaciaţi). Fiziologic vibraţia vocală se transmite mai accentuat la baza dreaptă, datorită lumenului mai mare şi verticalităţii bronhiei primitive drepte. Pentru delimitatea mai exactă a limitei diminuării sau dispariţiei vibraţiei locale în regiunea bazală se poate folosi marginea cubitală a mâinii (manevra Eichorst).

În procesele de condensare ale parenchimului cu păstrarea permeabilităţii bronhiilor, vibraţia vocală se intensifică (pneumonie, tumori, scleroze masive etc.). În condensarea din atelectazie vibraţia vocală de regulă nu se transmite datorită obstrucţiei bronşice.

În revărsatele lichidiene pleurale vibraţia vocală se aboleşte datorită interpunerii stratului de lichid între bronhie, parenchim şi respectiv peretele toracic.

În pneumotorax vibraţia, de asemeni, se aboleşte, prin separarea parenchimului de peretele toracic de către aerul acumulat în cavitatea pleurală.

Vibraţia vocală diminuă în emfizem (prin scăderea densităţii parenchimului), în simfiza pleurală, pahipleurite.

Prin palpare se poate depista şi existenţa unui emfizem subcutanat, care pe lângă tumefierea regiunii respective se însoţeşte de crepitaţii caracteristice în momentul palpării.

Palparea glandelor mamare permite decelarea de procese patologice proprii cum ar fi edem, eritem, temperatură locală crescută în mastite, formaţiuni tumorale (displazie fibrochistică, neoplasm). Într-un prim timp se recomandă palparea cu palma aplicată pe glandă, în special pentru depistarea unei formaţiuni unice de dimensiuni mai mici (palparea Velpaux). În neoplasmul mamar se pot observa şi modificări tegumentare: pielea “în coajă de portocală”, formaţiuni intracutanate, placarde brune infiltrative, ulceraţii, retracţia mamelonului, galactoragii. Tot prin palpare se poate identifica o ginecomastie şi se poate diferenţia de o pseudoginecomastie. În ginecomastie se palpează parenchimul glandular lobulat, eventual dureros, în pseudoginecomastie este vorba numai de acumulare de ţesut grăsos subcutanat.

PERCUŢIA

Percuţia toracelui urmăreşte punerea în vibraţie a structurilor intratoracice, cu obţinerea unui sunet. Calitatea sunetului va fi dependentă de densitatea structurilor care vibrează şi se va modifica paralel cu modificările de densitate a acestor structuri, consecinţă a proceselor patologice.

Percuţia directă aşa cum a fost practicată iniţial, are un mare dezavantaj, volumul structurilor puse în vibraţie fiind foarte mare şi în consecinţă posibilitatea decelării unor

Page 3: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

modificări parcelare este limitată. Percuţia directă a fost folosită în clinică în secolul XVIII-lea, fiind descrisă într-o monografie de Auenbrugger. Metoda se perfecţionează în secolul XIX, în sensul utilizării percuţiei indirecte, prin intermediul plesimetrului cu ciocănel. Plesimetrul limita volumul structurilor puse în vibraţie crescând capacitatea de discriminare topografică a metodei. Sfârşitul secolului XIX aduce în uzul clinic percuţia indirectă digito-digitală.

Ca tehnică în percuţia digito-digitală se utilizează ca plesimetru degetul mediu al mâinii stângi; se urmăreşte ca falanga medie a acestuia să fie intim aplicată pe peretele toracelui (articulaţia interfalangiană proximală bine extinsă); percuţia se face cu mediusul mâinii drepte, printr-o mişcare bruscă efectuată din articulaţia pumnului şi metacarpofalangiană (“mişcare de stacatto”). Se recomandă două percuţii în acelaşi loc. Intensitatea percuţiei nu trebuie să fie mare (se recomandă ca sunetul obţinut să aibă intensitatea care să-l facă auzit numai de către examinator). În acest fel calitatea sunetului e mai clară, volumul structurilor puse în vibraţie fiind mai mic (o profunzime de cca 6 cm, în care peretelui toracic îi revin 3 cm). De fapt analiza sunetului obţinut la percuţie este o auscultaţie foarte fină. De aceea se recomandă a se face concentrarea necesară şi în condiţii de confort şi linişte.

Calităţile fizice ale sunetului obţinut la percuţie se analizează sub raportul intensităţii, tonalităţii şi timbrului, acestea variind după densitatea structurii percutate. La percuţia unei structuri dense se obţine un sunet mat: intensitatea mică, tonalitate înaltă (de ex. percuţia coapsei în dreptul cvadricepsului).La percuţia structurilor pulmonare aerate se obţine un sunet sonor: intensitate mai mare, tonalitate mai joasă (de ex. în regiunea subclaviculară). Un sunet intermediar calitativ este sunetul submat cu intensitate mai mare decât sunetul mat, dar cu tonalitate mai înaltă decât cel sonor (de ex. în regiunea precordială). Este semnificativ pentru procesele ce cresc densitatea structurilor pulmonare. Sunetul timpanic are tonalitate înaltă, intensitate mare, timbru muzical. Se obţine la percuţia unei cavităţi aeriene sferice (armonice regulate ce conferă caracterul muzical). Este caracteristic percuţiei regiunii hipocondrului stâng (bula de aer a stomacului). Sunetul hipersonor se caracterizează prin tonalitatea joasă, intensitate mare şi se întâlneşte în scăderile densităţii parenchimului pulmonar în emfizemul pulmonar.

Importanţa percuţiei pentru explorarea clinică a toracelui a fost decisiv umbrită de existenţa radiologiei şi mai nou a RMN care bazându-se de fapt pe acelaşi principiu (evidenţierea modificărilor de densitate ale structurilor intratoracice) permite aprecierea mai adecvată topografic şi calitativ a acestora. Totuşi percuţia, prin simplitatea şi disponibilitatea ei, rămâne şi azi o metodă de explorare clinică de certă valoare, cu condiţia folosirii unei tehnici corecte.

Percuţia suprafeţei posterioare a toracelui se face cel mai bine cu bolnavul în poziţie şezândă. În situaţii în care aceasta nu este posibil se poate percuta în decubit lateral, dar poziţia nu este optimală: în regiunea proximală patului apare o regiune de submatitate dată de compresia regiunii şi amortizarea sunetului de percuţie; în regiunea contralaterală bazală şi axilară prin incurbarea laterală a coloanei se produce de asemeni o comprimare a structurilor toracice rezultând tot o submatitate.

Clasic percuţia toracelui se face topografic de la vârf spre baze şi comparativ în regiuni simetrice. Modificările eventual discrete constatate la percuţia topografică se precizează mai clar la percuţia comparativă cu regiunea simetrică.

Page 4: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

În percuţia topografică se recomandă a se începe cu percuţia directă a claviculelor, care reprezintă un fel de plesimetru natural. Fiziologic cele 2/3 interne ale claviculelor, articulaţiile sternoclaviculare şi manubriul sternal furnizează la percuţie un sunet sonor, datorită vârfurilor pulmonare aerate şi traheei. Se continuă cu percuţia indirectă a regiunilor supraclaviculare, care de asemeni sunt sonore. Înlocuirea sonorităţii cu submatitate în aceste regiuni semnifică o condensare a lobului superior pulmonar (tuberculoză, lobită pneumonică sau scleroasă, atelectazie, neoplazie) sau pleural (pahipleurită apicală). Formaţiuni tumorale ale mediastinului superior (guşă plonjată, timom, adenopatii, tumori benigne sau maligne) vor determina submatitate la percuţia manubriului sternal şi/sau a articulaţiilor sternoclaviculare.

În zona cuprinsă între regiunea nucală şi umăr se descrie o bandă de sonoritate (Kronig) cu lăţimea de 4-6 cm; ea se îngustează caracteristic în condensările amintite mai sus şi se lărgeşte în emfizem.

Se continuă percuţia topografică în regiunile intraspinoasă, interscapulovertebrală şi bazală, paralel cu spaţiile intercostale, până la apariţia matităţii care marchează fiziologic limita inferioară a sonorităţii pulmonare normale, situată la coasta a X-a în expir şi la coasta a XI-a în inspir. Submatitatea regiunii intraspinoase este caracteristică condensării apicale şi frecventă în tuberculoza pulmonară. Submatitatea regiunii interscapulovertebrale (submatitatea suspendată) poate fi întâlnită în condensări ale hilului pulmonar (neoplasm, adenopatii) sau pleurezie interlobară. Submatitatea bazală este caracteristică pneumoniei lobului inferior, tumori, atelectazie, pahipleurite. Matitatea rezistentă se întâlneşte în revărsatul pleural al marii cavităţi. În caz de submatitate bazală ce interesează 1-2 spaţii intercostale inferioare se recomandă folosirea manevrei Hirtz, făcând o percuţie comparativă în expir şi în inspir profund. Limita inferioară a sonorităţii pulmonare normal variază în acest fel cu 4-6 cm. În caz de ascensiune diafragmatică baza pulmonară se sonorizează; în caz de procese ce interesează sinusul costodiafragmatic (exsudat, simfiza) regiunea bazală rămâne mată.

Se continuă percuţia regiunilor axilare, cerând bolnavului să facă abducţia braţului pentru a face accesibilă regiunea. Limita inferioară a sonorităţii pulmonare pe linia axilară medie se situiază la coasta a VII-a. În dreapta la acest nivel apare matitatea hepatică, în stânga timpanism dat de bula de aer a stomacului. Submatitate axilară se poate întâlni în condensările lobului mediu care se proiectează între scizura mică (coasta a IV-a) şi scizura mare (coasta a VI-a); se poate găsi o matitate suspendată pe traiectul scizurilor în colecţiile lichidiene închistate, interlobale.

Percuţia anterioară se face începând cu regiunea subclaviculară pe linia medioclaviculară. În dreapta matitatea hepatică apare normal la coasta a VI-a. În stânga submatitatea precordială apare la coasta a IV-a. Procesele de condensare interesând lobul superior vor determina submatitatea în regiunea subclviculară, cele ale lobului mediu submatitate în regiunea subclaviculară, cele ale lobului mediu submatitate începând de la coasta a IV-a. Revărsatele pleurale, în funcţie de cantitatea de lichid, vor determina matitate cu întindere variabilă, în dreapta matitatea continuându-se cu cea hepatică, iar în stânga matitatea va înlocui timpanismul spaţiului Traube şi continuând medial cu matitatea cardiacă.

Emfizemul pulmonar realizează o hipersonoritate generalizată, cu lărgirea benzilor Kronig şi coborârea limitei inferioare a sonorităţii pulmonare. În pneumotorax se poate întâlni hipersonoritate sau timpanism unilateral.

Page 5: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

Un sunet cu caractere particulare se poate întâlni în cavernele superficiale, cu bronhie de drenaj liberă – sunetul în oală spartă – care are o nuanţă hipersonoră cu supraadăugarea unor armonice. Se poate imita prin percuţia directă a obrazului în regiunea malară gura fiind întredeschisă.

Percuţia topografică se completează cu percuţie comparativă; regiunile simetrice ale toracelui se percută succesiv. Submatităţi discrete se pot astfel depista mai uşor,

AUSCULTAŢIA

Un domeniu de elecţie al examenului clinic al aparatului respirator rămâne auscultaţia pulmonară, metodă ce furnizează informaţii de neînlocuit prin examene paraclinice.

Se poate face o auscultaţie directă cu urechea aplicată (prin intermediul unui şervet) pe peretele toracic, sau cu stetoscopul. Auscultaţia directă permite o apreciere mai exactă a calităţii zgomotelor auscultate; nu permite însă auscultarea unor regiuni (supraclaviculare, axilare), este în general mai incomodă, uneori riscantă (bolnavi contagioşi), Auscultaţia prin intermediul stetoscopului creează impresia amplificării zgomotelor auscultate (prin obturarea celor două conducte auditive externe de piesa biauriculară şi izolarea de zgomote de fond ale mediului) dar în acelaşi timp calitatea zgomotelor poate fi influenţată, eliminând unele frecvenţe; de asemeni poate introduce zgomote parazite. Stetoscopul cu piesă conică permite o mai bună ascultare a zgomotelor cu tonalitate joasă (uruitura diastolică în stenoza mitrală, bătăile cordului fetal); cel cu cupă şi diafragm semirigid elimină tonalităţile joase făcând mai bine audibile frecvenţele înalte (sufluri etc.). Stetoscoapele moderne de tip Sprague combină cele două tipuri de piese, permiţând utilizarea lor secvenţială. Zgomotele auscultatorii fiziologice

Fiziologic auscultaţia pulmonară permite identificarea a două zgomote: - Suflul laringo-traheal (glotic) produs de trecerea coloanei de aer în timpul respiraţiei

prin orificiul îngustat al glotei. Este un suflu intens, inspirator şi expirator, care se aude foarte bine auscultând cu stetoscopul laringele. El se transmite fiziologic, intensitatea diminuând progresiv, în regiunile supraclaviculare, a manubriului sternal, uneori şi axilar, regiunile interspinoase şi ½ superioară a spaţiilor interscapulovertebrale.

- Murmurul vezicular este un zgomot de intensitate mică, cu tonalitate profundă, dulce; se aude mai bine şi este mai lung în inspir, mai scurt în expir. Este produs prin intrarea, respectiv ieşirea aerului din alveole prin sfincterul supraalveolar. Partea finală a expirului nu se aude în mod fiziologic. Este de fapt expresia auscultatorie a ventilaţiei alveolare şi este audibil pe toată suprafaţa pulmonară care ventilează. Se întrepătrunde cu suflul laringo-traheal în regiunile supra- şi subclaviculare, axile, ½ superioară a regiunilor interscapulovertebrale. Se recomandă ca bolnavul să respire mai amplu, cu gura întredeschisă.

Modificări patologice - ale suflului laringotraheal:

În procesele de condensare ale parenchimului, cu păstrarea permeabilităţii bronşice, suflul laringotraheal întâlneşte condiţii propice de propagare în regiuni în care nu este fiziologic audibil. Caracterele rămân neschimbate fiind denumit suflu tubar. Prezenţa

Page 6: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

suflului tubar este caracteristică pneumoniilor bacteriene, dar se poate decela şi în alte procese de condensare: tumori, scleroză pulmonară etc. Respiraţia suflantă are o nuanţă intermediară de suflu tubar atenuat.

În prezenţa unei condensări parenchimatoase asociate cu un revărsat lichidian pleural, suflul tubar îşi modifică caracterele prin prezenţa lichidului pleural – suflu pleuretic – care se aude numai în expiraţie, dulce, de intensitate mică, îndepărtat. O variantă este suflul tubo-pleuretic, în care componenta inspiratorie se păstrează.

În prezenţa unei cavităţi cu condensare pericavitară, suflul tubar capătă un timbru particular cu tonalitate joasă, “găunos” (se poate reproduce aproximativ suflând în mâinile făcute căuş, - suflu cavitar - .Producerea lui presupune bronhie permeabilă.

Suflul amforic este un suflu tubar modificat cu caracter metalic, muzical, audibil în inspir şi expir, caracteristic în pneumotorax. Modificarea caracterelor stetacustice se datorează cavităţii pleurale care funcţionează ca o cutie de rezonanţă. Se poate întâlni şi în cavităţi parenchimatoase mari, cu pereţi regulaţi, cu diametru mai mare de 6 cm, evidări lobare etc. - ale murmurului vezicular:

Intensitatea murmurului vezicular diminuă fie prin reducerea ventilaţiei alveolare, fie prin apariţia unor obstacole de transmitere de la parenchim la perete: respiraţie superficială, emfizem pulmonar, formaţiuni tumorale mai mari, pneumonie, pahipleurită, obezitate.

Murmurul vezicular se aboleşte în revărsatele lichidiene din marea cavitate pleurală, pneumotorax.

Murmurul vezicular poate fi mai aspru fiziologic la copii (respiraţie puerilă) şi patologic în sclerozele pulmonare, bronşite cronice.

În bronhopneumopatiile cronice obstructive se produce o alungire a expirului; fenomenul se explică prin spasmul musculaturii netede bronhiolare care îngustează lumenul bronhiolar mai mult în expir. Expirul este pasiv şi se însoţeşte de relaxarea tramei fibroelastice pulmonare. Expirul prelungit şi şuierător (wheezing) este caracteristic în astmul bronşic. Expir prelungit se mai întâlneşte în bronşitele acute şi cronice spastice, emfizem pulmonar. Modificări ale transmiterii vocii

În mod fiziologic vocea nu se transmite clar la peretele toracic. Bronhofonia reprezintă intensificarea transmiterii vocii în aşa fel încât la auscultaţie cuvintele şi silabele pot fi clar identificate. Este caracteristică în procese de condensare şi are semnificaţia echivalentă a unui suflu tubar.

Pectorilocvia afonă reprezintă transmiterea intensificată a vocii şoptite la peretele toracic, examinatorul având senzaţia cuiva care îi şopteşte în ureche cuvinte şi silabe clar inteligibile. Are o semnificaţie mai evidentă decât bronhofonia, fiind prezentă şi în procese de condensare mai puţin extinse.

Egofonia reprezintă o transmitere intensificată dar deformată a vocii, care ia o nuanţă nazonată, ascendentă (“behăit de capră”). Se întâlneşte în revărsate lichidiene pleurale asociate cu o condensare parenchimatoasă.

Vocea şi tusea amforică reprezintă transmiterea intensificată şi modificată a acestora în sensul unei rezonanţe metalice, muzicale. Sunt semne constante în pneumotorax.

Page 7: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

Zgomote supraadăugate Ralurile sunt zgomote cu substrat patologic ce apar în legătură cu circulaţia

aerului prin căile respiratorii superioare, inferioare şi alveole. Este vorba fie de fenomene turbionare, fie de un conflict între coloana de aer şi secreţii.

Ralurile ronflante sunt zgomote cu tonalitate joasă, uscate, care apar în inspir şi expir (“ronfler” = a sforăi). Originea lor este în lumenul bronhiilor mari. Mecanismul de producere este incert, două aspecte putând fi luate în discuţie: fie secreţii bronşice vâscoase, mai mult sau mai puţin aderente de peretele bronhiei, fie edem al acestuia cu neregularităţi care ar putea crea turbioane în coloana de aer. În funcţie de mecanismul de producere, pot fi modificate de tuse (eventual pot dispare) sau pot persista nemodificate. Se întâlnesc în sindromul bronşic: bronşite acute şi cronice, bronşiectazii, mai rar în neoplasmul bronşic.

Ralurile sibilante sunt muzicale, uscate, cu originea în bronhiile mici, prezente în inspir şi expir, uneori numai în expir. Mecanismul de producere este similar cu cel al ralurilor ronflante, edemul parietal şi îngustarea spastică a lumenului bronhiilor având însă o semnificaţie preponderentă. Se întâlnesc caracteristic în astm, bronşite acute şi cronice. Pot fi modificate de tuse.

Ralurile subcrepitante sunt umede fiind produse de conflictul între coloana de aer din lumenul bronhiilor şi secreţiile fluide de la acest nivel. Se aud în inspir şi expir şi se modifică carasteristic cu tusea, care le poate modifica secvenţa, le poate intensifica, le poate face să dispară. După calibrul lumenului bronşic pot fi groase (raluri buloase) mijlocii sau fine. Se întâlnesc în bronşitele acute şi cronice, bronşiectazii, în faza catarală a accesului de astm bronşic, bronhopneumonii,în plămânul de stază cardiacă, edemul pulmonar acut.

Cracmentul umed este o variantă a ralului subcrepitant cu un timbru particular, care apare după tuse, la sfârşitul inspirului. Se întâlneşte caracteristic în sindromul cavitar (tuberculoză, abces pulmonar), bronşiectazii. Cracmentul uscat se întâlneşte tot în sindromul cavitar. După tuse, apare caracteristic la sfârşitul inspirului, într-o secvenţă rară (câteva raluri), inconstant. Timbrul se poate reproduce agăţând unghia policelui de marginea unui incisiv. Apare în regiunile apicale în tuberculoza ulcerativă. Ralurile crepitante sunt raluri uscate, fine care se aud numai în inspir. Au o origine alveolară. Uneori însoţesc, “coafează” un suflu tubar. Se întâlnesc caracteristic în alveolitele exsudative fibrinoase, mecanismul posibil de producere fiind deslipirea fibrinei de pe pereţii alveolei. Ralul crepitant fin, uscat, situat în a doua jumătate a inspirului – ral crepitant de “invazie” – este caracteristic debutului pneumoniei bacteriene. În timpul evoluţiei pneumoniei, odată cu fluidificarea exsudatului, ralul devine mai gros, mai umed şi ocupă tot inspirul – ral crepitant “de întoarcere” - . Se mai pot întâlni raluri crepitante în faza iniţială de constituire a abcesului pulmonar, în bronhopneumonii. La bolnavi care au păstrat poziţia de decubit un timp mai îndelungat, la primele respiraţii mai adânci, se pot întâlni în regiunile bazelor câteva raluri crepitante, care dispar repede, spontan sau după tuse. S-ar datora deplasării alveolelor atelectatice, comprimate printr-un grad de ascensiune a diafragmului.

Frecăturile pleurale sunt zgomote supraadăugate uscate, superficiale, care apar în ambii timpi ai respiraţiei, neinfluenţate de tuse. Uneori pot fi şi palpate. Pot fi groase sau fine, când pot fi confundate cu ralurile crepitante. Se produc prin prezenţa exsudatului fibrinos la suprafaţa pleurei, care devine rugos. Alunecarea, celor două foiţe pleurale

Page 8: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

inflamate în timpul respiraţiei produce frecătura (“bruit de cuir neuf”). Se întâlnesc caracteristic în corticopleurite, în pleurezia exsudativă la limita superioară a lichidului pleural, în pahipleurite etc.

Clinchetul metalic este un proces particular cu rezonanţă muzicală, care poate fi auscultat la baza toracelui, în timpul mişcării respiratorii, caracteristic în pneumotoraxul însoţit de un discret exsudat pleural. S-ar produce prin conflictul dintre aerul din cavitatea şi suprafaţa lichidului din sinusul costodiafragmatic.

Sucusiunea hipocratică este un zgomot hidroaeric care se aude de la relativă distanţă, la mobilizarea bruscă a toracelui, caracteristic în hidropneumotorax.

EXPLORAREA CLINICĂ A APARATULUI DIGESTIV

INSPECTIA CAVITATII BUCALE SI A FARINGELUI

Buzele - herpes labial manifestat prin erupţia veziculoasă cu conţinut seros sau hemoragic, pe un fond eritematos; apare secundar în infecţii generale cu ascensiune febrilă, pneumonie, meningită , indigestii etc.;

Page 9: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

- cheiloză (stomatică angulară) constă în ulceraţii ale mucoasei comisurilor labiale, uneori cu formare de cruste şi fisuri. Se întâlneşte în hipersalivaţiile de orice cauză, în ariboflavinoză etc.; - pete pigmentare mici, multiple, în sindromul Peutz-Jegher asociate cu polipoză intestinală şi hemoragii digestive repetate.

Dinţii --anodonţia parţială sau totală cu influenţă asupra stării de nutriţie; --prognatismul, incisivii inferiori în ocluzia dentară depăşind incisivii superiori, cu rărirea spaţiilor interdentare, în acromegalie; --dinţii Hutchinson – incisivii superiori centrali mici, cu margine concavă, neregulată, în luesul congenital; împreună cu keratita interstiţială şi surditatea labirintică alcătuiesc triada Hutchinson. Gingiile: --gingivoragiile pot avea o cauză locală sau generală: scorbut, sindrom hemoragipar de cauză variată, intoxicaţii cu metale: plumb, mercur; - hiperplaziile gingivale în cazul efectelor adverse ale unor medicamente (fenitoină, nifedipină etc.) sau în leucoză; - lizereul gingival – o linie albăstruie la cca 1 mm de marginea gingiei, în intoxicaţiile cu plumb sau bismut. Mucoasa bucală: - pete pigmentare pe mucoasa jugală, gingivală şi a palatului dur în boala Addison; - culoarea subicterică pe mucoasa subliguală, frenul lingual şi mucoasa palatului dur; - semnul Koplik – pete mici, albicioase, ca boabele de griş, situate vestibular inferior în dreptul celui de-al doilea molar, în rujeolă (preced cu 1-2 zile apariţia erupţiei caracteristice); -Trimus – contractura spastică a muşchilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii gurii. Poate avea cauze locale (artrită temporo-mandibulară, abces dentar etc.) sau generală (tetanos, rabie, intoxicaţie cu stricnină etc.). Faringita acută - virotică, cu mucoasa pilierilor anteriori şi posteriori ca şi a orofarix-ului eritematoasă, edemaţiată, cu febră moderată, disfagie modestă, uneori complet asimptomatică; hiperplazie foliculară cu aspect granulomatos al mucoasei faringiene; - bacteriană, cu hiperemie intensă, edem al pilierilor şi luetei, hipertrofia amigdaliană, cu cripte purulente, febră mare, disfagie importantă, adenită satelită; de regulă de etiologie streptococică sau stafilococică; - angina necrotică cu mucoasa faringiană eritematoasă, cu ulceraţii necrotice cu fund murdar, uneori sângerânde, în leucoza acută. Limba: - limba uscată, cu volum normal întâlnită când bolnavul respiră pe gură, în sindromul Sjorgen-Gougerot (xerostomie) cu dispariţia secreţiei salivare; - limba prăjită, cu striaţii longitudinale din cauza reducerii volumului, uneori galben-brună în deshidratări (apare la cca 3 litri deficit de lichid extracelular); - limba fuliginoasă, uscată, cu depozite brune, negricioase, în stări febrile prelungite, în boli infecţioase grave;

Page 10: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

- limba saburală cu depozit difuz albicios, prin lipsă de alimentaţie, cu nedepapilarea acesteia; - macroglosia cu amprente dentare marginal; condiţia poate fi congenitală în mongolism sau dobândită în amiloidoză, mixedem, edem angioneurotic; -tremor lingual cu amplitudine fină în hipertiroidie; cu amplitudine mare în alcoolism, stări de excitaţie nervoasă etc.; -deviaţia laterală în paralizia de hipoglos; -limba scrotală cu sulcul median accentuat; strii transverse profunde – fără semnificaţia patologică; -limba geografică, cu zone de depapilare circulare, de culoare roşiatică, schimbătoare ca sediu de la o zi la alta – fără semnificaţie patologică; -limba păroasă cu depuneri în cele 2/3 anterioare, asemănătoare unor firişoare de păr, uneori negricioase; în aspergiloză sau candidioză, după tratament îndelungat cu antibiotice cu aspectru larg etc.; -glosita atrofică Hunter: senzaţie de gură uscată, cu arsuri şi parestezii, cu suprafaţă lucioasă, roză sau roşie, uneori dureroasă, edemaţiată, descrisă în anemia megaloblastică; -limba smeurie cu papilele roşii edemaţiate, întâlnită în scarlatină; -aftele linguale sunt ulceraţii roşietice cu margine proeminentă, albicioasă, foarte dureroase, putând apare izolat sau în cadrul unei stomatite aftoase.

INSPECŢIA ŞI PALPAREA ABDOMENULUIInspecţia şi palparea sunt metodele fundamentale clinice de examinare a

abdomenului. Pentru localizarea afecţiunilor abdominale, convenţional, abdomenul a fost

împărţit în 9 zone topografice prin 2 linii orizontale (cea superioară trece prin marginea inferioară a falselor coaste, iar cea inferioară uneşte spinele iliace anterosuperioare) şi 2 verticale (prin mijlocul arcadelor crurale).

Hipocondrul drept: lobul drept hepatic, vezicula biliară, unghiul drept al colonului, rinichiul drept.

Epigastrul: lobul stâng hepatic, ¾ din stomac, hilul hepatic, porţiunea I a duodenului, pancreasul, trunchiul celiac, plexul solar.

Hipocondrul stâng: marea tuberozitate gastrică, unghiul stâng al colonului, splina, coada pancreasului, rinichiul stâng.

Flancul drept: jejun, ileon, colon ascendent.Mezogastru (regiunea ombilicală): colonul transvers (porţiunea mijlocie), marea

masă a intestinului subţire.Flancul stâng: colonul descendent.Fosa iliacă dreaptă: cecul şi apendicele. Hipogastru: parte din intestinul subţire, colon pelvin, vezica urinară, uter.Fosa iliacă stângă: colon sigmoid.Inspecţia abdomenului se face de regulă cu bolnavul relaxat, în decubit dorsal,

cu capul sprijinit pe pernă, eventual coapsele semiflectate; în acest fel se obţine o relaxare a musculaturii parietale, se pot observa modificările de formă, participarea la mişcările respiratorii.

Page 11: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

Abdomenul poate apare mărit de volum şi bombând pe linia mediană (abdomen în obuz) în tumori, meteorism, obezitate, ascită în tensiune.Prezenţa unei cicatrice ombilicale aplatizate sau evaginate atrage atenţia asupra ascitei, unei tumori sau hernii ombilicale. Atunci când ombilicul este normal, poate fi vorba de obezitate sau meteorism.

Examinarea de profil a conturului abdominal poate arăta bombări ale abdomenului în jumătatea superioară, prin tumoră hepatică, dilataţia acută gastrică, chist pancreatic etc.; bombarea jumătăţii inferioare în sarcină, tumoră ovariană sau uterină, glob vezical.

Abdomenul retractat se poate întâlni în emacierea prin denutriţie, caşexie, în perioada iniţială a unei peritonite acute, în care caz este şi imobil, neparticipând la mişcările respiratorii.

Inspecţia peretelui abdominal permite observarea vergeturilor, ca nişte dungi neregulate albe sidefii sau rozate. Ele se întâlnesc în distensia abdominală din sarcină, obezitate, în sindrom Cushing când se pot observa şi la rădăcina coapsei, glande mamare – striae rosatae.

Se poate observa prezenţa de cicatrice postoperatorii, cu urma vizibilă a suturilor, sau a unor cicatrice după plăgi abdominale, arsuri etc. Prezenţa cicatricelor poate fi sugestivă în etiologia unei ocluzii intestinale. Uneori cicatricele pot fi indurate, roşietice, exuberante bombând la suprafaţa tegumentului – cheloid.

Se poate remarca prezenţa unei circulaţii venoase colaterale în sindromul de hipertensiune portală sau în obstrucţia cavei inferioare. Recanalizarea venei ombilicale poate realiza o circulaţie venoasă colaterală periombilicală cu vene şerpuitoare, uneori cu suflu venos – caput medusae.

Frecvenţa mişcărilor peristaltice, vizibile prin peretele abdominal, poate sugera prezenţa unei stenoze pilorice, atunci când se observă în epigastru sau intestinale în mezo- şi hipogastru (semn Kussmaul). Trebuie făcută o observaţie prelungită, uneori fiind necesară stimularea acestora prin ciupirea sau percuţia tegumentului. Se pot însă observa şi normal fără semnificaţie deosebită, în cazul unui abdomen cu pereţii subţiaţi, flasci,în denutriţie etc.

Pulsaţii ale peretelui abdominal se pot observa şi în mod normal la persoanele mai slabe, provocate de aorta abdominală. Când sunt cantonate în regiunea subxifoidiană pot fi expresia unei hipertrofii ventriculare drepte (semnul Hartzer). Uneori când sunt mezogastrice şi mai ample pot fi expresia unui anevrism aortic.

Diastazis-ul drepţilor abdominali semnifică depărtarea de linia mediană a celor doi muşchi, cu apariţia unui spaţiu între ei. Este mai evident când bolnavul se ridică din decubit în poziţie şezândă. Poate apărea în sarcină, în alte procese ce determină distensia abdomenului, în alterări, ale tonusului muscular.

Evaginarea cicatricei ombilicale poate fi semn de hernie sau omfalocel, prin creşterea presiunii intraabdominale în ascite sau tumori mari.

Cianoza periombilicală (semnul Cullen) este uneori sugestivă pentru hemoperitoneu.

Echimoza flancurilor (semnul Turner) a fost descrisă în pancreatită acută hemoragică, infarctul mezenteric, ocluzie intestinală etc. Palparea abdomenului se face în aceaşi poziţie a bolnavului, evitându-se manevre brutale, care să accentueze durerile şi care să declanşeze contracţii voluntare de apărare

Page 12: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

ale bolnavului. Palparea se recomandă să se facă monomanual cu toată palma aplicată; examinatorul va evita ca mâinile să fie reci. Se recomandă ca regiunea dureroasă să fie examinată ultima. Se începe cu o palpare superficială, cu deprimarea cu cca 1 cm a peretelui abdominal. În acest mod, se vor urmării modificările peretelui, în sensul depistării unei eventuale contracturi involuntare a muşchilor peretelui, care poate fi localizată sau generalizată. Prezenţa contracturii peretelui abdominal este semn de iritaţie peritoneală şi este caracteristică abdomenului acut. Tot prin palpare superficială se urmăreşte dacă la decompresia bruscă a abdomenului durerea se exacerbează – semnul Blumberg, cu aceeaşi semnificaţie de iritaţie peritoneală. Durerea poate apare în regiunea palpată sau la distanţă. Tot prin palparea superficială se pot identifica formaţiuni tumorale ale peretelui, care apar fixate de acesta. Ele rămân palpabile şi atunci când bolnavul îşi contractă muşchii abdominali, de exemplu prin ridicarea capului de pe pernă. Se pot astfel identifica pe lângă formaţiuni tumorale, abcese sau hematoame parietale cum ar fi hematomul tecii dreptului abdominal (traumatism, efort, coagulopatie etc.).

La examinarea orificiilor herniare se pot depista eventuale hernii, ca formaţiuni tumorale reductibile, cu impuls la tuse. Nereductibilitatea unei hernii este semn de incarcerare, iar tumefierea cu durere locală, cu oprirea tranzitului de materii şi gaze semn de strangulare. Strangularea unei hernii este o urgenţă chirurgicală.

Puncte dureroase.-xifoidian: în afecţiunile cardiei;-epigastric (la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifo-ombilicale): în

ulcerul gastric, alte afecţiuni cu sediul epigastric;-cistic (intersecţia liniei medio-claviculare drepte cu marginea inferioară a

coastelor): în afecţiunile biliare;-duodenal (la dreapta liniei mediane, sub punctul cistic): în afecţiunile în

afecţiunile duodenale;-piloric (imediat deasupra celui duodenal);-solar (unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioară a liniei xifo-ombilicale): corespunde

plexului solar;-punctele mezenterice (de o parte şi de alta a ombilicului): în procesele

inflamatorii ale mezenterului;-apendicular, cu trei variante: MacBurney (jumătatea liniei spino-ombilicale

drepte), Morris (2-3 cm de ombilic, pe linia spino-ombilicală dreaptă), Lanz (unirea 1/3 medii cu 1/3 externă a liniei bispinale);

-uterin (deasupra simfizei pubiene): în afecţiunile uterului şi vezicii urinare;-punctele tubo-ovariene (în fosele iliace, la jumătatea liniilor care unesc ombilicul

cu unghiul arcadelor crurale): în anexite.Într-o a doua fază, se continuă cu palparea profundă, sistematică a cavităţii

abdominale, cu scopul decelării de zone dureroase sau de formaţiuni tumorale ce pot aparţine de unul sau altul din viscerele abdominale. Cunoaşterea topografiei viscerale permite raportarea datelor palpării la unul sau altul din organele abdominale. În cazul formaţiunilor intraperitoneale, se poate observa un grad de mobilitate a acestora (cca 4-5 cm), fiind în genere vorba de organe care au un mezou, ligament, pedicul, etc. Această mobilitate se raportează la peretele posterior al abdomenului. În cazul formaţiunilor retroperitoneale, este caracteristică imobilitatea acestora.

Page 13: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

Prin palpare se pot identifica şi zone dureroase, indurate, cu oarecare plasticitate, ca manifestări ale unei peritonite localizate (plastron, abces).

Se recomandă ca palparea abdominală să se facă şi în poziţie de decubit lateral, unele formaţiuni putând fi palpate mai bine în aceste poziţii. Uneori la palparea abdomenului, mai ales în regiunea fosei iliace stângi, se poate palpa colonul spastic sub forma unui cordon indurat cu grosimea de 1-2 degete, care rulează sub mâna examinatorului – coardă colică. Formaţiunea este evanescentă, putând dispare de la o examinare la alta, caracter ce contribuie la identificarea sa.

În fosa iliacă dreaptă se poate uneori palpa cecul ca o formaţiune moale, plastică, deformabilă uşor, cu borborisme. Auscultaţia abdomenului poate uneori decela frecături peritoneale în regiunea hipocondrului drept în procese de perihepatită, în hipocondrul stâng în infarcte splenice; de asemeni borborisme. În faza iniţială unei ocluzii intestinale, prezenţa borborismelor şi a colicilor, în contrast cu oprirea tranzitului de materii şi gaze, este sugestivă. Percuţia abdomenului este o metodă utilă pentru depistarea unei ascite. Durerile la percuţia superficială indirectă au valoarea semnului Blumberg.

EXPLORAREA SECREŢIEI GASTRICESe poate studia secreţia bazală şi stimulată. Se introduce oral sau nazal sonda Einhorn, la o distanţă de 45 cm de la arcada

dentară. Se goleşte staza gastrică(crescută în stenoza pilorică). Pentru aprecierea secreţiei bazale se colectează prin aspiraţie continuă sucul gastric în 4 probe la 15 minute interval. Se măsoară volumul şi se determină concentraţia de HCI liber prin titrare cu NaOH n/10 la pH 7. Debitul acid se exprimă în mEq/h. Normal – 1,5-2 mEq/h. În ulcerul duodenal se poate găsi o creştere bazală de 4-6 mEq/h. În ulcerul gastric secreţia bazală este normală sau scăzută.

Pentru determinarea debitului acid maxim se stimulează secreţia cu histamină (0,01-0,04mg/kilocorp), Histalog sau Pentagastrină (6 g/kilocorp). Se aspiră continuu secreţia în 4 probe la interval de 15 minute timp de o oră. Se calculează prin adiţionarea valorilor maxime din două probe de 15 minute consecutive şi se multiplică cu 2.

Valoarea diagnostică a explorării secreţiei gastrice în ulcer este limitată; decelarea unei secreţii mult crescute cu hiperaciditate se întâlneşte în sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom). Anaclorhidria histamino sau pentagastrino-refractară este sugestivă pentru anemia Biermer, neoplasm gastric, etc.Depistarea unei hipersecreţii după rezecţia gastrică poate explica recidivele de ulcer peptic.

EXAMENUL COPROLOGICLa examenul macroscopic al scaunului interesează:

- cantitatea – normală între 100-250 g în 24 ore, variabilă cu alimentaţia, fiind mai mare după ingestia de alimente cu reziduu. În diareea din afecţiunile intestinului subţire şi ale ceco-ascendentului cantitatea este crescută, în diareea afecţiunilor colonului distal cantitatea este de regulă mai redusă. În constipaţie cantitatea este redusă prin deshidratarea scaunului; -consistenţa – normal păstoasă – este moale putând deveni semilichidă sau lichidă în diaree. În constipaţie scaunul este de consistenţă crescută, uneori dură, fragmentat (scibale);

Page 14: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

-culoarea – variază de la brun galben-deschis (atunci când predomină alimentaţia cu alimente fermentescibile) la brun-închis după ingestia preponderentă de carne. În hemoragia digestivă superioară scaunul melenic este de regulă moale, negru-lucios (“ca păcura”). În icterele colostatice sau hepato-celulare scaunul este decolorat până la alb (scaun acolic). În rectoragii scaunul este amestecat (hematochezie) sau îmbrăcat cu sânge roşu; -mirosul poate fi acid în procese de fermentaţie accentuate, putrid în regimurile bogate în carne. Uneori poate fi fetid când conţine puroi şi sânge; -forma de “panglică” sau “creion” în stenozele rectale benigne sau maligne, fragmentat sub formă de scibale brune-negricioase, în constipaţie; -prezenţa de resturi alimentare parţial digerate sau nedigerate (lienterie), formaţiuni conjunctive albicioase-fibroase, sau scaun lucios cu picături de grăsime în steatoree, resturi vegetale. Lienteria poate semnifica fie maldigestie, fie tranzit accelerat şi lipsa timpului necesar pentru efectuarea digestiei complete a unor alimente (de la gr. Lies – alunecare. Alimentele alunecă în lumen). -Prezenţa de mucus în intestinul iritabil sau mucus, puroi şi sânge în rectocolita ulceroasă, neoplazii rectosigmoidiene, dizenterie bacilară etc. -Prezenţa de paraziţi: oxiuri, ascarizi, proglote etc. Examenul microscopic este bine a se efectua după regim alimentar complet (regim Schmidt-Strassburger: 200 g carne, 60 g unt; 200 g cartofi). Se pot astfel identifica: - fibre musculare nedigerate cu culoare brună, cu nuclei prezenţi, striaţii păstrate, cu

colţurile în unghi drept. Ele indică maldigestia prin insuficienţă pancreatică sau tranzit accelerat;

- fibre musculare digerate care apar ovalare, fără striaţiuni; - grăsimi sub forma de grăsimi neutre, acizi graşi şi săpunuri. Grăsimile neutre apar ca

picături şi lacuri confluente, colorate portocaliu cu coloraţia Sudan III. Prezenţa lor în cantitate mare (steatoree) sugerează insuficienţă pancreatică sau tranzit accelerat. Acizii graşi apar ca formaţiuni acidulare, semnificând maldigestie prin deficit biliar sau malabsorbţie. Săpunurile apar ca formaţiuni amorfe semnificând tranzit accelerat;

- amidon evidenţiat prin coloraţia cu Lugol. În cantitate excesivă este sugestiv pentru insuficienţă pancreatică, exces de fermentaţie, sau tranzit accelerat;

- celuloză care apare ca semn al unui tranzit accelerat; - prezenţa de ouă sau chisturi de paraziţi, uneori larve sau forme vegetative.

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR HEPATICE

SINDROMUL FIZIC OBIECTIV Inspecţia generală - angioamele arachneiforme (“steluţele vasculare”) caracterizate printr-un punct central

eritematos, uneori pulsatil, care păleşte la compresie (reprezentând ectazia unei artere mici) înconjurată de traiecte fine şerpuitoare de vase mici ectaziate (telangiectazii). Se pot întâlni pe faţă, trunchi, extremităţile superioare. Telangiectaziile pot apare cu aceeaşi distribuţie şi fără a fi centrate de un angiom;

- angioamele ca atare, de obicei multiple, prezenţa lor la vârstă mai tânără fiind sugestivă;

Page 15: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

- buzele carminate caracteristice în ciroza hepatică; - xantocromia palmo-plantară; - palmele hepatice caracterizate printr-o eritroză mai caracteristică pe eminenţa

hipotenară; - retracţia aponevrozei palmare (boala Dupuytren), degete hippocratice asociate cu

ciroza hepatică; - subicter sau icter franc; - prurit în sindroamele de colestază; - erupţiile purpurice, mai ales la membrele inferioare, asociate sau nu cu trombopenie; - coloraţie brun-roşietică în hemocromatoză (“diabet bronzat”); - inelul brun-verzui la nivelul limbului sclerocorneean (Kayser-Fleischer) în

degenerescenţa hepato-lenticulară (boala Wilson); - sindromul hiperestrogenic cu tegumente moi catifelate, axile glabre (semn

Chwostek), reducerea pilozităţii pubiene, atrofie testiculară, ginecomastie, impotenţă sexuală;

- sindromul de denutriţie, emaciere până la caşexie asociat eventual cu edeme retromaleolare, sacrate şi chiar anasarcă prin hipoproteinemie.

Modificările viscerale -hepatomegaliile; -examenul ficatului se face prin palpare şi percuţie.

Marginea superioară a matităţii hepatice se determină prin percuţie pe linia medioclaviculară; e situată fiziologic în spaţiul V intercostal drept, sau marginea coastei a VI-a. La percuţia pe linia axilară medie, marginea superioară hepatică se găseşte la coasta a VII-a, iar la percuţia pe linia scapulară la coasta a XI-a. Trecerea de la sonoritatea caracteristică parenchimului pulmonar la matitate se face printr-o zonă intermediară de 1-3 cm de submatitate, datorată suprafeţei convexe a ficatului şi interpunerii lamelor pulmonare bazale. În inspir profund, pneumotorax, emfizem sau ptoză, marginea superioară hepatică poate fi găsită cu 1-2 spaţii intercostale mai jos. Evident că în condensări pulmonare ale lobului inferior sau mediu, în revărsatele lichidiene pleurale, pahipleurite bazale, marginea superioară hepatică nu poate fi determinată prin percuţie. Matitatea caracteristică hepatică poate fi înlocuită prin sonoritate sau chiar timpanism în aerocolia flexurii hepatice a colonului (cel mai frcvent), în pneumoperitoneu (perforaţie de organ cavitar), situs inversus când matitatea apare în hipocondrul stâng, sindrom Chilaiditi (interpunerea colonului între ficat şi diafragm prin defect de coalescentă embrionară). Marginea inferioară hepatică se determină prin palpare. Palparea se poate face mono- sau bimanual, cu bolnavul în decubit dorsal, cu musculatura abdominală relaxată; se invită bolnavul să facă mişcări de inspiraţie mai profundă, examinatorul urmând să deceleze traiectul şi forma marginii inferioare, caracterele şi consistenţa suprafeţei hepatice. Se poate utiliza printr-o apreciere mai completă poziţia în decubit lateral stâng, mâna examinatorului făcută căuş căutând să agaţe marginea inferioară hepatică în timpul inspirului (palpare prin “acrosaj”). În mod normal marginea inferioară se proiectează la nivelul rebordului costal pe linia medioclaviculară şi devine palpabilă în epigastru, având un traiect oblic ascendent stâng. Obezitatea, tonusul crescut al muşchilor drepţi fac frecvent ca marginea inferioară a unui ficat normal să nu poată fi palpabilă. Trebuie

Page 16: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

evitată la palpare confuzia marginii inferioare hepatice cu marginea dreptului abdominal anterior, mai ales când muşchiul este hipertrofic. Diametrul hepatic normal pe linia medioclaviculară este de 11 cm . Se pot produce erori de apreciere a dimensiunilor organului atunci când ficatul este ptozat (atenţie la marginea superioară) sau basculat. Bascularea se poate face pe un ax sagital, lobul drept coborând mult în flanc, sau pe un ax frontal, când marginea inferioară coboară în hipocondru şi epigastru, simulând o hepatomegalie. Ficatul normal este moale şi indolor.

Ecografia, scintigrafia şi rezonanţa magnetică nucleară s-au impus ca metode paraclinice de valoare în aprecierea exactă a dimensiunilor hepatice. O hepatomegalie se apreciază cel mai bine prin măsurarea diametrului prehepatic, care normal are 11 cm. Palparea permite explorarea marginii inferioare, regularităţii, consistenţei, formei. Tot prin palparea marginii inferioare se poate decela existenţa unui lob Riedel. Depăşirea rebordului costal cu 1-2-3 laturi de deget, deşi universal folosită, este o apreciere aproximativă a unei hepatomegalii. Tipuri de hepatomegalii: -hepatomegalia de stază vasculară – este o hepatomegalie dureroasă, prin distensia capsulei Glisson; este regulată, cu marginea inferioară rotunjită (ceea ce face delimitarea exactă dificilă), orizontalizată, cu creşterea preponderentă a lobului stâng, de consistenţă elastică, renitentă. Se asociază cu stază sau reflux hepatojugular. Durerea se poate accentua în effort, hepatalgie de efort. Este întâlnită în insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală, în insuficienţa cardiacă hipodiastolică, tamponada pericardică, tromboza venelor suprahepatice etc; -hepatomegalia de colestază – este asociată caracteristic cu icter; mărirea ficatului este globală interesând ambii lobi, este regulată, marginea inferioară putând fi rotunjită sau ascuţită (ciroză biliară primitivă etc.); -hepatomegalia infiltrativă – de consistenţă crescută, dar nu indurată, se întâlneşte în: - afecţiuni de sistem: - hematopoieză extramedulară; - leucoze; - limfoame; - steatoză, la alcoolici şi diabetici; - tezaurismoze (glicogenoză, boala Gaucher etc. hemocromatoză, amiloidoză etc.); - afecţiuni granulomatoase (tuberculoză, sarcoidoză etc.); -hepatomegalia infecţioasă (hepatita acută virală, toxică etc.), de obicei cu consistenţă moale, uneori dureroasă; -hepatomegalia tumorală malignă, primitivă sau secundară, de regulă cu suprafaţă şi margine neregulată, cu o consistenţă particulară, extrem de dură, cartilaginoasă sau lemnoasă; -hepatomegalia chistică, cu formă regulată, consistenţă elastică, renitentă, marginea rotunjită, în chistul hidatic, boala polichistică etc.; -hepatomegalia inflamatorie cu consistenţă crescută, cu suprafaţă regulată sau nodulară, margine inferioară rotunjită, în hepatita cronică.

În ciroza hepatică putem avea iniţial hepatomegalie, dar de regulă, în faze mai evoluate, ficatul este de dimensiuni reduse, cu marginea anterioară tranşantă, regulată sau neregulată, cu suprafaţă netedă sau nodulară, de consistenţă fermă. Uneori este accesibilă

Page 17: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

palpării numai marginea inferioară în epigastru, în inspir, alteori ficatul mic şi scleros nu poate fi palpat.

Tot prin palpare se poate decela pulsul hepatic în insuficienţa tricuspidă. Cele mai mari hepatomegalii se întâlnesc în neoplasm, steatoză, stază cardiacă, boala Hodgkin, amiloidoză.

Scăderea dimensiunilor ficatului se observă atunci când insuficienţa cardiacă se compensează, uneori în steatoza hepatică şi în atrofia galbenă acută.

Arareori, la palpare şi la auscultaţia regiunii se pot decela frecături peritoneale în procese de perihepatită, sufluri arteriale în neoplazii etc.

SEMIOLOGIA VEZICULEI ŞI CĂILOR BILIARE

Examenul obiectivInspecţia: hidropsul vezicular şi colecistul voluminos din cancerul de cap de pancreas pot produce uneori o bombare moderată la nivelul hipocondrului drept. Palpare: Obişnuit se foloseşte procedeul monomanual: bolnavul în decubit dorsal şi cu coapsele flectate pe bazin execută respiraţii ample, în timp ce medicul, aflat în dreapta bolnavului, palpează zona hipocondrului drept cu mâna dreaptă. Normal vezica biliară nu se palpează. Ea devine palpabilă în: -obstrucţia coledocului terminal prin cancer de cap de pancreas (veziculă biliară mare, elastică,mobilă şi nedureroasă, însoţită de icter semnul Curvoisier-terrier); - neoplasmul veziculei biliare (veziculă dură, neregulată, nedureroasă); - - obstrucţia cisticului prin calcul, care produce “hidrocolecist” (hidrops vezicular):

veziculă mare, ovalară, piriformă, în “limbă de clopot”, sensibilă, mobilă cu respiraţia;

- litiaza veziculară (veziculă puţin voluminoasă, dură, uşor sensibilă). Sensibilitatea colecistului se pune în evidenţă prin manevra Murphy: degetele de la mâna dreaptă se aplică sub rebordul costal (aproximativ la jumătatea acestuia) şi se invită bolnavul să facă un inspir adânc; dacă vezicula este sensibilă, bolnavul îşi opreşte brusc inspirul din cauza durerii. Explorarea secreţiei biliare prin tubaj duodenal. Tubajul duodenal se efectuează tot cu sonda Einhorn, depăşindu-se marcajul de 55cm de la arcada dentară. Se controlează radiologic poziţia corectă în duoden a olivei metalice. Prin stimularea mecanică a mucoasei duodenale de către sondă sfincterul Oddi se deschide şi prin sondă se poate aspira bila A care provine din coledoc. Provocarea contracţiei veziculei biliare se face prin administrarea pe sondă a 20 ml sulfat de magneziu 30% (proba Meltzer-Lyon) sau administrare intravenoasă de colecistokinină. Pe sondă se aspiră bila B care vine din vezicula biliară, fiind uşor de recunoscut prin coloraţia mai închisă (bilă concentrată). După evacuarea veziculei (cca 60-80ml) continuă să se aspire pe sondă bila C, mai deschisă la culoare, care provine din canalul hepatic. Valoarea diagnostică a tubajului duodenal este minoră: se pot obţine informaţii în angiocolite prin prezenţa de leucocite grupate în sedimentul bilei B şi C asociat cu o bilicultură pozitivă. În ampulomul vaterian se poate obţine bilă hemoragică.

Page 18: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

ASCITA

Este urmarea acumulării de lichid în cavitatea peritoneală. Expresia ei clinică este mărirea de volum a abdomenului.

În ascita cu cantitate medie de lichid (4-5 l), abdomenul, atunci când bolnavul este în decubit dorsal, se revarsă pe flancuri (abdomen de batracian).

În acumulări masive însă (10-15 l) abdomenul bombează pe linia mediană, în tensiune. Se pot produce hernii prin creşterea presiunii abdominale, frecventă fiind hernia ombilicală şi omfalocelul. Palparea abdomenului decelează fluctuenţă. Percuţia în “evantai” (de la xifoid radiar) a abdomenului cu ascită permite identificarea unei matităţi declive în flancuri şi hipogastru cu concavitatea în sus. În decubit lateral, matitatea se deplasează în regiunea flancului decliv. În acumulări modeste de lichid examenul bolnavului în ortostatism permite mai uşor decelarea matităţii declive cu concavitate superioară.

Combinând percuţia directă cu palparea atunci când lichidul de ascită este în tensiune, se pot decela vibraţii ce se transmit dintr-un flanc în celălalt (semnul valului).

Într-o spleno- sau hepatomegalie asociată, prin palpare repetată şi cu mişcări bruşte, se pot induce balotări ale organului sugestive pentru prezenţa lichidului (semnul sloiului de gheaţă).

Ecografia decelează cantităţi reduse de lichid de 25-50 ml.

HIPERTENSIUNEA PORTALĂ

Presiunea normală în sistemul port este de 10-15 cm H2O. În blocajul circulaţiei portale, prehepatic, hepatic şi posthepatic, presiunea creşte

la valori ce depăşesc 20-25 cm H2O. Sindromul clinc este condiţionat de dezvoltarea unei circulaţii venoase colaterale

ce asigură drenarea sângelui portal în circulaţia venoasă sistemică (sistemul cav), splenomegalie şi ascită.

Circulaţia venoasă colaterală subcutanată devine evidentă prin recanalizarea şi dilatarea venelor ombilicale şi periombilicale, care, prin dezvoltarea anastomozelor cu venele subcutanate ale circulaţiei sistemice, drenează sângele în cava inferioară (subombilical) şi superioară (supraombilical).

În condiţiile unei dilatări importante a venei ombilicale centrale, se dezvoltă periombilical o reţea venoasă bogată, cu vene şerpuitoare, putându-se ausculta şi suflu venos (sindrom CRUVEILLHIER-BAUMGARTEN).

Dezvoltarea anastomozelor portocave viscerale se manifestă prin dezvoltarea varicelor esofagiene şi a hemoroizilor secundari.

Absenţa ascitei în cadrul unei hipertensiuni portale poate sugera existenţa unui blocaj prehepatic (la tineri cu anomalii congenitale ale axului venos splenic; tromboza primitivă a venei porte, pileflebită). Tromboza venelor suprahepatice (blocaj post hepatic – sindrom Budd-Chiari) este de obicei secundară unei tromboze a cavei inferioare.

SPLENOMEGALIA

Page 19: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

Inspecţia: splenomegalia voluminoasă poate produce o bombare a hipocondrului stâng şi chiar a bazei hemitoracelui stâng.

Palparea – metoda cea mai importantă – se face cu bolnavul în decubit dorsal sau lateral drept, cu genunchii flectaţi, medicul aflându-se în dreapta bolnavului; mâna dreaptă a examinatorului se aşază în hipocondrul stâng (cu degetele îndreptate spre umărul stâng) şi avansează, prin apăsări succesive, către rebordul costal în timp ce se cere bolnavului să facă respiraţii profunde (splina coboară în inspir), iar mâna stângă ridică uşor regiunea lombară. Alte procedee: - prin acroşare, cu ambele mâini sau cu o singură mână (medicul aflându-se în stânga

bolnavului); - metoda policelui (ca la palparea rinichiului).

Normal, splina nu este palpabilă; devine palpabilă în caz de ptoză, procese patologice care coboară hemidiafragmul stâng (afecţiuni pleurale şi pulmonare) şi în splenomegalii de diferite cauze.

Splenomegalia trebuie diferenţiată palpator de rinichiul stâng mărit de volum sau ptozat, pentru prima pledând: - marginea anterioară crenelată; - caracterul superficial; mâna care palpează nu poate fi insinuată între ea şi rebordul

costal, dar poate pătrunde sub marginea ei inferioară; - absenţa contactului lombar. Palparea apreciază următoarele caractere ale splenomegaliei: 1) Volumul: - splenomegalie mică (gr I) (polul inferior al splinei la rebord în inspir profund); - splenomegalie moderată (gr. II) (mijlocie) (splina depăşeşte rebordul costal cu 5-

10cm, este în flancul stâng dar nu depăşeşte ombilicul); - splenomegalie mare (gigantă) (gr. III) (splina atinge creasta iliacă şi depăşeşte linia

mediană şi ombilicul). După clasificarea adoptată de OMS, splenomegalia evoluează în 5 stadii: O – splină normală, nepalpabilă; I – splină palpabilă numai în inspir profund; II – splină palpabilă în respiraţie normală pe linia mamelonară stângă, dar nu

depăşeşte o linie orizontală ce trece la distanţă egală între rebordul costal şi ombilic; III – splină ce coboară sub această linie dar nu depăşeşte orizontala ce trece prin

ombilic; IV – splină sub ombilic, dar nu depăşeşte linia care trece la egală distanţă între

ombilic şi simfiza pubiană; V – splină ce coboară sub această linie.

2) Sensibilitatea: splina devine foarte sensibilă în infarct şi abces splenic, ruptură şi unele tumori splenice.

3) Consistenţa: - moale în bolile infecţioase (febră tifoidă etc.); - elastică (chist hidatic, abces splenic); - dură (sarcom, leucemii, malarie etc.). 4) Suprafaţa: - netedă (ptoză, sindrom de hipertensiune portală); - neregulată (tumori, leucemii, tuberculoză).

Page 20: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

5) Mobilitatea respiratorie a splinei (în direcţia axului său longitudinal, deci în jos şi spre ombilic) se păstrează în toate cazurile de splenomegalie, cu excepţia perisplenitei şi a splenomegaliilor gigante (care sunt “fixe”).

6) Perceperea frecăturilor splenice în caz de perisplenită. Percuţia are valoare doar în cazul splenomegaliilor mici (care nu se pot palpa uşor);

poziţia bolnavului este de decubit lateral drept, cu genunchii flectaţi şi mâna stângă deasupra capului. Se face o percuţie uşoară, de sus în jos, pe liniile axilare anterioară, medie şi posterioară: normal se poate evidenţia (nu însă întotdeauna) o zonă de submatitate între coastele IX şi XI, cu un diametru de 3-5 cm. Pentru a delimita marginea anterioară a splinei se percută dinspre spaţiul lui Traube către axilă; marginea posterioară a splinei nu poate fi determinată (masele musculare dorsale dau un sunet mat); diametrul longitudinal este de aproximativ 7 cm; depăşirea acestor repere denotă prezenţa splenomegaliei.

Ascultaţia splinei permite perceperea: 1) frecăturilor splenice (perisplenită ); 2) suflurilor sistolice (anevrism de arteră splenică).

EXPLORAREA CLINICĂ A APARATULUI RENAL

Inspecţia. Are în vedere regiunea lombară, abdomenul (flancurile) şi regiunea hipogastrică.

Prezenţa unei bombări în regiunea lombară însoţită de tumefierea tegumentelor şi accentuarea desenului venos sugerează un flegmon perinefritic. Tumora renală voluminoasă poate produce bombarea regiunii lombare dar mai ales a flancului respectiv. Bombarea regiunii hipogastrice se poate întâlni în globul vezical. Palparea.

În stare normală, rinichii nu sunt palpabili (cu excepţia persoanelor slabe, unde se poate simţi polul inferior al rinichiului drept); devin palpabili în două situaţii: ptoză şi mărire de volum (diferite cauze).

Procedeele de palpare pot fi bimanuale sau monomanuale. Cel mai folosit este procedeul bimanual (Guyon): bolnavul, în decubit dorsal, cu

gambele flectate pe coapse şi acestea pe abdomen, iar examinatorul, aşezat de partea rinichiului ce va fi palpat, are mâna opusă rinichiului (ultimele patru degete) în unghiul costo-vertebral, iar cealaltă pe peretele abdominal, la marginea externă a drepţilor, cu degetele orientate în sus şi vârful lor plasat sub rebordul costal; în inspir profund, mâinile care palpează se apropie (mâna plasată în regiunea lombară apasă pe masele musculare sau execută manevre de “balotare” în scopul de a aduce rinichiul cât mai aproape de mâna plasată pe peretele abdominal şi care, de fapt, este aceea care palpează). Dacă rinichiul este palpabil (deci poziţie sau volum anormale), mâna plasată pe abdomenva surprinde în timpul inspirului, sub rebordul costal sau mai jos, o masă globuloasă, rotundă şi netedă. Alt procedeu bimanual (Israel) foloseşte aceeaşi tehnică, numai că bolnavul se află în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu coapsele semiflecate. La sfârşitul inspirului, când rinichiul coboară, se prinde între cele două mâini.

Palparea monomanuală (Glenard) se recomandă la persoanele slabe: bolnavul, în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen, iar examinatorul, cu mâna opusă

Page 21: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

rinichiului pe care îl palpează, are cele patru degete în regiunea lombară iar policele pe abdomen, sub rebordul costal. În timpul inspirului profund, se apropie degetele din regiunea lombară de policele care palpează, căutând să prindă rinichiul, în timp ce cealaltă mână este plasată anterior, în apropierea policelui, pentru a împiedica deplasarea rinichiului spre linia mediană.

Palparea rinichiului se poate face şi în poziţie ortostatică, preferabilă în caz de ptoză renală.

O greşeală de tehnică care se poate face este apropierea mâinilor în metoda bimanuală sau a degetelor şi policelui în cea monomanuală, imediat înaintea inspirului profund, ceea ce împiedică coborârea rinichiului şi deci, imposibilitatea palpării sale.

La palpare, rinichii prezintă două caracteristici importante: - păstrează permanent un contact lombar; - participă la mişcările respiratorii.

Palparea rinichiului furnizează informaţii privind volumul, forma, mobilitatea, consistenţa, suprafaţa şi sensibilitatea lor.

Mărirea de volum a rinichilor apare în hidronefroză, tumori renale, rinichi polichistic, flegmon perinefritic.

Ptoza renală poate fi de gradul I (se palpează numai polul inferior), de gradul II (rinichiul se palpează în întregime) şi de gradul III (rinichiul este palpat în flancul sau fosa iliacă – ‘rinichiul flotant” sau “migrator” – ce poate fi readus, prin împingere, în loja renală).

Suprafaţa rinichiului este netedă, regulată; devine neregulată în cancerul renal. Consistenţa normală a rinichiului este relativ elastică, devine dură în cancerul renal şi

elastică în hidronefroză şi rinichi polichistic. Sensibilitatea: rinichiul este dureros la palpare în caz de pionefroză şi flegmon

perinefritic. Cercetarea punctelor dureroase: palparea permite şi evidenţierea unor puncte

dureroase la nivelul diferitelor segmente ale aparatului renal, situate anterior şi posterior. Punctele dureroase anterioare: - ureteral superior (la intersecţia liniei orizontale, care trece prin ombilic, cu verticala

care trece prin punctul lui Mac Burney); - ureteral mijlociu (la unirea 1/3 medii cu 1/3 externă a liniei ce uneşte spinele iliace

antero-superioare); - ureteral inferior (punctul uretero-vezical), corespunde poziţiei terminale a ureterului

şi se cercetează numai prin tuşeu rectal sau vaginal. Punctele dureroase posterioare: - costo-vertebral (situat în unghiul format din ultima coastă cu coloana vertebrală); - costo-muscular (unghiul format de coasta a XII-a cu marginea externă a masei

musculare lombare). Punctele dureroase menţionate se evidenţiază în litiaza renală şi în procesele

inflamatorii ale aparatului renal. Percuţia,

Metodă lipsită de importanţă pentru examenul clinic al rinichilor poate evidenţia o sensibilitate dureroasă dacă se percută cu marginea cubitală a mâinii (sau cu vârful degetelor) pe regiunea lombară (semnul Giordano) în litiaza renală, flegmonul perinefritic, GNA etc.

Page 22: Explorarea Clinica a Aparatului Respirator

Ascultaţia rinichiului (regiunea lombară şi abdominală anterior subcostal sau paraombilical) relevă prezenţa unui suflu sistolic în stenoza arterei renale, semn important pentru diagnosticul HTA reno-vasculare. Tuşeul rectal şi cel vaginal (trebuie practicate în toate cazurile) dau informaţii în special asupra vezicii urinare şi a prostatei. Nu trebuie omisă examinarea atentă a organelor genitale externe (de exemplu, varicocelul poate fi simptomatic pentru o tumoră renală de aceeaşi parte).


Recommended