+ All Categories
Home > Documents > PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1...

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1...

Date post: 01-Sep-2019
Category:
Upload: others
View: 71 times
Download: 2 times
Share this document with a friend
28
PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educaționale: Inflamaţia gonococică Polipul endocervical Cancerul cervical Endometrioza Hiperplazia endometrială. Adenocarcinomul endometrial Leiomiomul uterin Tumori ovariene ale epiteliului de suprafață: seroase, mucinoase Teratomul matur ovarian Tumora cu celule de granuloasă Boala trofoblastică gestaționala: Mola hidatiformă. Coriocarcinomul Boala fibrochistică a glandei mamare Papilomul ductal mamar Carcinomul mamar in situ Carcinomul mamar invaziv Boala Paget a mamelonului Fibroadenomul mamar Tumora filodă BOALA INFLAMATORIE PELVIANĂ Definiţie: grup de inflamaţii ale sistemului genital feminin caracterizate prin durere pelviană, sensibilitate anexială, febră şi scurgere vaginală, cu tendinţa la formare de abcese şi la producere de aderenţe cu ţesuturile şi organele vecine Importanţă: - Asociată adesea cu bolile cu transmitere sexuală - Cauză importantă de infertilitate - Cel mai adesea nediagnosticată clinic Etiologie: - Gonococ, Chlamydia trachomatis, germeni enterici - Streptococ, stafilococ: infecţii puerperale, după manopere, intervenţii chirurgicale - Clostridium perfringens: în cazul infecţiilor puerperale Inflamaţia gonococică Etiologie: Neisseria gonorrhoea (gonococ) Debut: 2-7 zile după contactul infectant Anatomie patologică Trăsături generale: - Debut: glandele Bartholin şi alte glande vestibulare sau periuretrale → extindere proximală - La fetiţe: vulvo-vaginite - La femeile adulte: - Mucoasă vulvo-vaginală mai rezistentă - Cervicită: frecventă, dar asimptomatică - Endometrul este adesea neafectat - Salpingită (inflamația salpingelui) → ooforită (inflamația ovarului) - Inflamaţie supurativă a mucoasei - Infiltratul inflamator conţine PMN şi plasmocite (Pl sunt sugestive pentru diagnostic!) Salpingita gonococică: acută, supurativă - Unilaterală sau bilaterală - Seroasa şi mucoasa: hiperemie, acoperite cu fibrină - ホn lumen: puroi
Transcript
Page 1: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

1

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Obiective educaționale:Inflamaţia gonococicăPolipul endocervicalCancerul cervicalEndometriozaHiperplazia endometrială.Adenocarcinomul endometrialLeiomiomul uterinTumori ovariene ale epiteliului de suprafață: seroase, mucinoaseTeratomul matur ovarianTumora cu celule de granuloasăBoala trofoblastică gestaționala: Mola hidatiformă. CoriocarcinomulBoala fibrochistică a glandei mamarePapilomul ductal mamarCarcinomul mamar in situCarcinomul mamar invazivBoala Paget a mamelonuluiFibroadenomul mamarTumora filodă

BOALA INFLAMATORIE PELVIANĂDefiniţie: grup de inflamaţii ale sistemului genital feminin caracterizate prin durere pelviană, sensibilitate anexială, febrăşi scurgere vaginală, cu tendinţa la formare de abcese şi la producere de aderenţe cu ţesuturile şi organele vecineImportanţă:

- Asociată adesea cu bolile cu transmitere sexuală- Cauză importantă de infertilitate- Cel mai adesea nediagnosticată clinic

Etiologie:- Gonococ, Chlamydia trachomatis, germeni enterici- Streptococ, stafilococ: infecţii puerperale, după manopere, intervenţii chirurgicale- Clostridium perfringens: în cazul infecţiilor puerperale

Inflamaţia gonococicăEtiologie: Neisseria gonorrhoea (gonococ)Debut: 2-7 zile după contactul infectantAnatomie patologicăTrăsături generale:

- Debut: glandele Bartholin şi alte glande vestibulare sau periuretrale → extindere proximală- La fetiţe: vulvo-vaginite- La femeile adulte:

- Mucoasă vulvo-vaginală mai rezistentă- Cervicită: frecventă, dar asimptomatică

- Endometrul este adesea neafectat- Salpingită (inflamația salpingelui) → ooforită (inflamația ovarului)

- Inflamaţie supurativă a mucoasei- Infiltratul inflamator conţine PMN şi plasmocite (Pl sunt sugestive pentru diagnostic!)

Salpingita gonococică: acută, supurativă- Unilaterală sau bilaterală- Seroasa şi mucoasa: hiperemie, acoperite cu fibrină- În lumen: puroi

Page 2: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

2

- Pliurile mucoasei se pot uni → salpingită foliculară- Fimbriile – după zile sau luni:

- Se unesc şi sigilează conţinutul purulent în lumenul trompei → abces tubar =piosalpinx. În evoluţie, bacteriile pot să dispară, iar conţinutul purulent estetransformat într-un lichid seros → hidrosalpinx

- Se ataşează de suprafaţa ovarului → salpingo-ooforită, abces tuboovarianComplicaţii:

- Peritonită: extinderea puroiului prin fimbrii la peritoneu → abcese pelviene, aderenţe- Ocluzie intestinală prin bride între intestin şi organele pelviene- Bacteriemie → endocardită, meningită, artrită supurată- Infertilitate: consecinţă frecventă şi de temut a BIP cu evoluţie îndelungată

PATOLOGIA COLULUI UTERIN

Histologie normală- Stromă fibromusculară tapetată de epiteliu scuamos stratificat sau cilindric unistratificat- Exocolul:

- Epiteliu scuamos stratificat necheratinizant primar sau sau metaplazic- Straturi: bazal, mijlociu, superficial- După menopauză: atrofie predominant bazală şi parabazală (seamănă cu displazia)- Prepubertar: modificări similare- În stratul suprabazal se găsesc celulele suşă (stem)- Celulele suprabazale conţin glicogen în citoplasmă: se colorează cu iod la testul cu Lugol (Lahm-Schiller)

- Endocolul:- Epiteliu cilindric mucosecretant, cu indentaţii complexe în stromă, asemănătoare glandelor- Conţine receptori pentru estrogen şi progesteron- Un strat de celule de rezervă (stau la originea metaplaziei scuamoase)

- Joncţiunea scuamo-cilindrică (JSC): situată la nivelul exocolului- La naştere şi la fetiţe este situată deasupra orificiului extern al colului, în canalul cervical- La pubertate şi după administrarea de anticoncepţionale orale, JSC se deplasează la nivelul exocolului şi

mucoasa cilindrică din această nouă poziţie se numeşte zonă de transformare sau ectropion:- Culoare roşie, poate fi confundată cu displazia- Se transformă în epiteliu scuamos ca urmare a diferenţierii celulelor de rezervă- Locul de origine al displaziei şi al carcinomului cervical

- După menopauză, JSC se deplasează cranial, în canalul cervical

CerviciteleDefiniţie: inflamaţii ale mucoasei colului uterinEtiologie:Neinfecţioase: intervenţii chirurgicale, naşteri, diatermie, sterileteInfecţioase: bacterii: streptococ, stafilococ (favorizate de diatermie, sterilet); chlamidii: Chlamidia trachomatis;

spirochete: sifilis; protozoare: Trichomonas vaginalis Cervicita acutăMacroscopie: colul este roşu, tumefiat, edemaţiat, prin orificiul cervical extern se scurge puroiMicroscopie: eroziuni, infiltrat masiv cu PMN, edem stromal- Cervicita cronicăMacroscopie: mucoasă roşie, tumefiată, granularăMicroscopie: infiltrat mononuclear → cervicită foliculară

- Epiteliul de suprafață: hiperplazie, modificări reactive cu atipii, pierderea glicogenului (testul Lahm-Schiller) →confuzie cu displazia

- Glandele endocervicale: metaplazie scuamoasă (pavimentoasă), stenoză datorită inflamaţiei şi fibrozei →dilataţii chistice (chisturi Naboth)

Page 3: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

3

Polipul endocervicalDefiniţie: leziune netumorală, probabil de natură inflamatoare, a endocolului uterinEpidemiologie: 5% din femeile adulte, de obicei multiparePatogeneză: proliferare focală exagerată a epiteliului endocervical şi a stromeiAnatomie patologică:Macroscopie:

- Mic, sesil (sub 1 cm), mai rar voluminos (5 cm) → proemină prin orificiul cervical extern- Moale, cu aspect strălucitor, gelatinos

Microscopie:- Stromă laxă, fibromixoidă, cu glande endocervicale dilatate chistic- Inflamaţie variabilă: Li, Pl, Mf, PMN- Metaplazie scuamoasă a epiteliului de suprafaţă- ± Eroziuni, ulceraţii

Clinic: mici sângerăriTratament: chiuretaj, chirurgical

Cancerul colului uterin (cervical)Importanţă:

- Frecvenţă în creştere- Mortalitate în scădere

Patogeneză:- Factori de risc cerţi: risc de expunere la infecţia cu HPV – în special tipurile 16,18

- Debut precoce al vieţii sexuale (risc de expunere la HPV)- Parteneri sexuali multipli- Parteneri cu risc: condiloame acuminate, partenere multiple, parteneră stabilă cu carcinom

cervical- Factori de risc imprecis conturaţi: fumatul, dieta, activitatea sexuală (alte boli cu transmitere

sexuală), inflamaţii/traumatisme cervicale, starea imună, modificări ale genelor gazdei,multiparitatea, vârsta, consumul de ACO (anticoncepționale orale)

Rolul virusurilor papilloma:- ADN viral prezent:

- În aproximativ 80 din cancerele cervicale- În aproximativ 90 din condiloamele cervicale şi leziunile precanceroase

- Tipuri speciale de HPV se asociază cu anumite leziuni ale colului:- 6,11, 42,44,53,54,62,66: condiloame, CIN de grad redus neprogresive; foarte rar carcinom- 16,18, 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82: CIN de grad redus progresiv, CIN avansat, carcinom invaziv

- Gene ale HPV de risc înalt (E6,E7) pot interveni în ciclul celular: induc instabilitate genomică, previn îmbătrânireacelulelor prin activarea telomerazei (E6), blochează moartea celulară prin legarea de p53 (E6)

- Vaccinurile anti HPV pot preveni infecţia şi dezvoltarea leziunilor precanceroase

Neoplazia scuamoasă intraepitelială (CIN, cervical intraepithelial neoplasia)Cuprinde: CIN I: displazia uşoară; CIN II: displazia medie; CIN III: displazia severă şi carcinomul in situObservaţii:

- CIN este întâlnit în zona de transformare (epiteliu scuamos)- CIN III netratat cancer invaziv la peste 1/3 din femei în decurs de 20 de ani

Criterii de diagnostic histologic (v. sem. I): modificări citologice şi arhitecturaleGradare: în funcţie de extinderea în grosimea epiteliului

- Carcinom in situ: carcinom care nu depăşeşte membrana bazală a mucoasei cervicale- Invazie stromală precoce: celule maligne invazive la < 1 mm de membrana bazală- Carcinomul microinvaziv: invazie < 5 mm; necesită examinarea întregii leziuni cervicale

Sistemul Bethesda: squamous intraepithelial lesion (SIL). Terminologie specifică pentru examenul citovaginal; prinextensie, este folosită şi în histopatologie:

Page 4: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

4

- LSIL = CIN I + unele leziuni produse de HPV: leziune scuamoasă intraepitelială de grad redus- HSIL: CIN II + CIN III: leziune scuamoasă intraepitelială de grad înalt- ASCUS: atipii citologice scuamoase cu semnificaţie necunoscută- AGCUS: atipii citologice glandulare cu semnificaţie necunoscută

Carcinomul cervical invazivEpidemiologie: vârful incidenţei se deplasează spre vârste mai tinere:

- 40-45 ani: carcinom invaziv- 30 ani: precursori de grad înalt

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Formă vegetantă, friabilă, polipoidă sau cu o suprafaţă papilară- Formă ulcerativă: ulceraţie fermă, profundă, cu margini elevate- Formă infiltrativă: îngroaşă difuz colul uterin

Microscopie:- Carcinom scuamos:

- Cu celule mari cheratinizant (bine diferenţiat)- Cu celule mari necheratinizat (moderat diferenţiat)- Cu celule mici: cu celule bazaloide- Variante: carcinom verucos, carcinom fuzocelular

- Adenocarcinom:- Incidenţă în creştere- Nu poate fi deosebit macroscopic de cel scuamos- Prognostic foarte sever

- Carcinom adenoscuamos- Carcinom cu celule neuroendocrine

Extindere locală:- Prin planurile tisulare naturale şi prin spaţiile perineurale şi perivasculare- Direcţii:

- Proximal: spre corpul uterului- Distal: spre vagin- Lateral, spre ţesuturile moi parametriale- Posterolateral, în ligamentele sacrouterine- Anterior: în vezica urinară- Posterior: în rect- Extinderea directă poate interesa, în cele din urmă, pereţii pelvisului → comprimarea

ureterelor → hidroureter şi hidronefrozăMetastaze:

- Limfoganglionare:- Iniţial: limfoganglioni iliaci externi, hipogastrici şi obturatori- Ulterior: ggl. sacraţi, aortici şi inghinali

- Hematogene: plămâni, ficat, oase

Posibilităţi de diagnostic precoce- Frotiul cervical (examenul Papanicolau)- Colposcopia:

- Acid acetic: zone albe (cervicită, displazie)- Lugol (test Lahm-Shiller): zone necolorate (displazie)- Aspectul vaselor: mozaic, punctat, atipice

- Biopsie (din zonele suspecte identificate colposcopic)- Conizaţie

Page 5: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

5

PATOLOGIA CORPULUI UTERIN

EndometritaEndometrita acutăDiagnostic: prezenţa anormală a polimorfonuclearelor în endometruFactori favorizanţi: infecţii ascendente din col, avort, naşteri, instrumentări medicaleEndometrita cronicăDiagnostic: prezenţa plasmocitelorFactori favorizanţi: sterilet, boală inflamatoare pelvianăPiometrul (Piometria)Definiţie: acumulare de puroi în cavitatea uterinăEtiologie: leziuni ce cauzează stenoze cervicale - tumori, cicatrici post-chirurgicale (conizaţii) etc.

AdenomiozaDefiniţie: prezenţa glandelor şi a stromei endometriale în miometru (la > 3 mm sub joncţiunea endometru - miometru)Anatomie patologică:Macroscopie: arii mici, roşii, moi în miometruMicroscopie:

- Glande endometriale (de obicei inactive) şi stromă + hipertrofia fibrelor musculare din jur- Dacă răspund la stimuli estrogenici hiperplazie chistică, hemoragii recente sau vechi

Clinic: asimptomatică sau durere pelviană, metroragii disfuncţionale, dismenoree

EndometriozaDefiniţie: prezenţa glandelor şi a stromei endometriale în afara uteruluiEpidemiologie: vârsta medie în momentul diagnosticului: 25-30 aniLocalizare: în ordinea frecvenţei

- Ovare – ligamente uterine – sept rectovaginal – peritoneul pelvian – cicatricile de laparotomie- Mai rar:

- Ombilic, vagin, vulvă, apendice, limfoganglioni pelvieni- La distanţă - plămâni, pleură, rinichi

Patogeneză: 3 teorii- Regurgitare şi implantare: explică endometrioza salpingiană şi cervicală- Metaplazia epiteliului celomic: explică endometrioza ovariană- Diseminare limfatică sau hematogenă: explică endometrioza la distanţă (plămân,

limfoganglioni)Anatomie patologică:Macroscopie:

- Noduli roşii albăstrui (1-5 mm)- Glandele participă adesea la ciclul menstrual → hemoragii repetate → hemosiderină (culoare

brună)- Fibroză în jurul focarelor → aderenţe (anse intestinale)- Ovar: chiste „chocolat” (conţinut brun, lichid)

Microscopie:- Glande endometriale şi stromă- Vindecare ţesut fibros şi macrofage încărcate cu hemosiderină

Clinic: dismenoree (implantele pe ligamentele uterosacrate)Importanţă:

- Infertilitate- Confuzie cu metastaze de adenocarcinom, adenocarcinom invaziv intestinal etc.- Ocluzie intestinală datorită aderenţelor- Hemoragii ciclice cu efecte în funcţie de localizare: hemoptizie, hemoperitoneu- Risc de malignizare → adenocarcinom endometrioid

Page 6: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

6

Hiperplazia endometrialăDefiniţie: grup de leziuni caracterizate prin proliferarea unor glande endometriale cu dimensiuni şiforme variabile, cu raport glande/stromă crescut faţă de endometrul proliferativ normalEpidemiologie: de obicei în premenopauzăImportanţă: precursoare a carcinomului endometrial, deşi majoritatea formelor NU evoluează spre

cancerEtiologie: stimulare estrogenică înaltă şi prelungită, cu diminuarea sau absenţa activităţii progestative:

- Cauzele excesului estrogenic:- Dezechilibre hormonale în premenopauză- Cicluri anovulatorii- Ovar polichistic- Tumora de granuloasă ovariană- Hiperplazie stromală corticală ovariană- Terapie cu estrogeni fără administrare de progestative

Clinic: metroragii neregulate, prelungite, severeAnatomie patologică:Macroscopie: mucoasă îngroşată, cu aspect catifelat sau cerebriformMicroscopie:Hiperplazia fără atipii

- Afectează glandele şi stroma- Raport glande/stromă normal, fără aglomerare glandulară- Glandele:

- Dimensiuni variabile: mici sau cu dilataţii chistice, uneori aglomerate („spate înspate”), cu contur neregulat

- Contur neted, regulat ± proiecţii în stromă- Epiteliul: celule bine diferenţiate, uneori stratificate, fără atipii

- Mitoze: în epiteliu şi stromă (ca în faza proliferativă)Hiperplazia atipica (neoplazie intraepitelială endometrială):

- De obicei focală- Sunt afectate numai glandele → raportul glande/stromă crescut- Glande:

- Dispuse dens, „spate în spate”- Dimensiuni variabile- Contur neregulat, cu expansiuni complexe în stromă şi invaginaţii neregulate în lumen- Epiteliul glandular prezintă atipii:

- Creşterea raportului nucleo-citoplasmatic- Pierderea polarităţii nucleilor- Nucleoli mari- Mitoze numeroase

Importanță:- Hiperplazia fără atipii are risc redus de progresie spre adenocarcinom (sub 10)- Hiperplazia atipică: 15-25 risc de progresie spre adenocarcinom (acesta poate fi deja prezent

la momentul diangosticului, de aceea se recomandă histerectomia)

Page 7: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

7

Polipul endometrialDefiniţie: arie circumscrisă de hiperplazie endometrială (nu este o leziune tumorală)Patogeneză: focar endometrial hipersensibil la stimularea estrogenică sau insesibil la progesteronAnatomie patologică:Macroscopie:

- Unic sau multiplu (20), mic (0,5-3 cm diametru); uneori mare, pediculatMicroscopie:

- Endometru funcţional sau hiperplazic, glande dilatate chistic- Stromă fibroasă- Vase cu pereţi groşi- Uneori conţine focare de adenocarcinom

Clinic: meno-metroragii datorate ulceraţiei şi infarctării hemoragice

Adenocarcinomul endometrial endometrioidEpidemiologie:

- Cel mai frecvent cancer invaziv ginecologic- Vârful incidenţei: 55-65 ani (tendinţă la scădere)

Etiologie: stimulare estrogenică prelungităFactori de risc:

- Nuliparitatea- Obezitate + diabet zaharat (scăderea toleranţei la glucoză) + HTA + infertilitate- Cicluri anovulatorii cu metroragii disfuncţionale- Tratament estrogenic prelungit- Tumori ovariene secretoare de estrogeni (ex. tumora de granuloasă)- Factori genetici

Leziune precursoare: hiperplazia endometrialăAnatomie patologică:Macroscopie: două modele de creştere

- Masă polipoidă, cu bază largă, ataşată de mucoasa zonei fundice a uterului- Leziune difuză, care infiltrează profund miometrul şi/sau proliferează şi umple cavitatea

uterinăMicroscopie

- Glande tumorale care seamănă cu glandele endometriale normale- Gradare în funcţie de raportul componentă glandulară/componentă solidă:

- G1 (bine diferenţiat): componenta solidă < 5%- G2 (moderat diferenţiat): componenta solidă < 50%- G3 (slab diferenţiat): componenta solidă > 50%

- 20% din cazuri au diferenţiere scuamoasăExtindere:

- Invazie locală:- Infiltrarea peretelui uterin şi depozite tumorale pe:

- Suprafaţa seroasă a uterului- Peritoneul pelvian şi fundul de sac al lui Douglas- Ligamentele largi şi ţesuturile parametriale

- Tumorile localizate în cornul uterin: extindere prin trompa uterină depozite ovariene- Metastaze:

- Limfatice: limfoganglionii paraaortici şi pelvieni- Hematogene: plămâni, ficat, suprarenale, oase

Clinic: metroragii (atenţie la sângerările uterine din menopauză!!!)Prognostic: depinde de stadiul tumoral şi de grad

- Supravieţuire la 5 ani: 90 pentru stadiul I (tumori limitate la corpul uterin)

Page 8: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

8

Clasificarea carcinoamelor endometriale: tip I şi tip II (Robbins, ed. 9, modificat)Trăsături Tipul I Tipul II

Frecvenţa 85% 15%Vârsta 55–65 ani 65–75 aniFactori de risc Exces de estrogeni

Obezitate. hipertensiune, diabet zaharatAtrofie endometrialăFemei slabe

Tip histologic (Adeno)carcinom endometrioid Carcinom serosCarcinom cu celule clareTumoră mülleriană mixtă malignă

Grad histologic G1-G3 G3Leziune precursoare Hiperplazia endometrială Carcinom intraepitelial endometrialGenetică moleculară PTEN (supresoare tumorală), PIK3CA,

KRAS, MSI, β-catenina, p53p53 (supresoare tumorală),aneuploidia, PIK3CA

Comportament IndolentExtindere prin limfatice

AgresivExtindere intraperitoneală şi limfatică

Tumora mülleriană mixtă malignăDefiniţie: tumoră mixtă compusă din elemente maligne epiteliale şi mezenchimaleVârstă: postmenopauzăFactori de risc: iradiere, estrogeniMacroscopie: tumoră cărnoasă, voluminoasă, polipoidăMicroscopie:

- Componentă epitelială: adenocarcinom endometrial (diferite tipuri: endometrioid, seros, cu celule clare)- Componenta stromală sarcomatoasă:

- Homoloagă: leiomiosarcom, sarcom stromal (structuri normale ale uterului)- Heteroloagă: rabdomiosarcom, osteosarcom, condrosarcom

Evoluţie: foarte agresivă

Tumori stromale endometrialeRareHistogeneză: stroma endometrialăSarcomul stromal de grad redusMicroscopie: Celule alungite, asemănătoare celulelor stromale normale, proliferativeEvoluţie: îndelungată,; se extinde prin vasele sanguine şi limfaticele miometrului ± infiltrarea parametrelor

- Rareori metastaze (pulmonare)Sarcomul stromal de grad înaltMacroscopie: masă moale, cărnoasă, care se proiectează în cavitatea uterinăMicroscopie: celule pleomorfe, mitoze mai numeroaseEvoluţie: extindere rapidă spre structurile învecinate, metastaze la distanţă

Tumorile corpului uterin

Leiomiomul uterinDefiniţie: tumoră benignă a miometruluiFrecvenţă:

- Probabil cea mai frecventă tumoră la sexul feminin- 25% din femeile de peste 40 de ani

Anatomie patologicăMacroscopie:

- Nodul unic/noduli multipli, formă rotunda, uneori polilobat- Bine delimitat- Dimensiuni variabile: mm - zeci de cm- Culoare albicioasă, cu aspect de vârtejuri pe suprafața de secţiune- Consistenţă fermă ± zone de calcificare, osificare, degenerescenţă mixoidă- Localizare: subseros, intraparietal, submucos

Page 9: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

9

Microscopie: fascicule musculare netede dispuse sub formă de spirale (vârtejuri)Manifestări clinice, complicaţii:

- Asimptomatic- Metroragii: leiomioamele submucoase- Compresiuni: leiomioamele subseroase

- Vezică urinară → micţiuni frecvente- Uretere → hidronefroză

- Infertilitate, avort spontan: leiomioamele submucoase- Ruperea miometrului la naştere: leiomioame intraparietale- Malignizare: excepţional de rară

PATOLOGIA OVARULUI

Chisturi netumorale şi funcţionale Chisturi foliculareFrecventeOrigine: foliculi ovarieni nerupţi sau închişi imediat după rupereMacroscopie: multiple, mici (< 2 cm), conţinut seros sau serocitrin, perete netedMicroscopie: celule de granuloasă şi celule tecaleClinic: asimptomatice → durere la rupere; hiperestrogenemie Chisturi luteiniceMicroscopie: celule de granuloasă luteinizate Ovarul polichisticDefiniţie: chisturi foliculare sau foliculi chistici numeroşi + oligomenoreeEpidemiologie: 3-6% din femeile de vârstă reproductivăMacroscopie: ovare mari (2x normal), suprafaţă corticală netedă; subcortical: numeroase chisturi: 0,5-1,5 cmMicroscopie: corticală superficială îngroşată, chisturi foliculare subcorticale + hiperplazia tecii interne (hipertecoză

foliculară), corpi galbeni adesea absenţiClinic: anovulaţie persistentă, obezitate, hirsutism, rareori virilizare

TUMORILE OVARULUIEpidemiologie:

- 6 din cancere- A 5-a cauză de cancer la femei

Importanţă: detectate tardiv – mortalitate ridicatăVârsta:

- Benigne: 20-45 ani- Maligne: 40-65 ani

Factori de risc:- Nuliparitatea- Disgenezia gonadică- Factori genetici – gene implicate:

- BRCA1 şi BRCA2: cazuri familiale- Her2/neu: corelată cu un prognostic nefavorabil- Mutaţii ale genei p53- Cancer colorectal ereditar nepolipozic

- Vârstă avansată- Terapie estrogenică prelungită

Factori protectori:- Anticoncepţionale orale- Sarcină înainte de 25 de ani- Ooforectomie profilactică

Page 10: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

10

Clasificarea tumorilor ovariene după origine (după Robbins)Origine Celulele epiteliului de

suprafaţăCelule germinale Cordoane sexuale-

stromăMetastaze

Frecvenţa generală 65-70% 15-20% 5-10% 5%Frecvenţa în cadrulcancerelor ovariene

≈ 90% 3-5% 2-3% 5%

Vârsta 20+ 6-25+ Oricare VariabilăTipuri Tumori seroase

Tumori mucinoaseTumori endometrioideTumori cu celule clareTumori BrennerAltele

TeratoameDisgerminomTumori de sinusendodermalCoriocarcinom

FibromTumora degranuloasă-teacăTumori cu celuleSertoli-Leydig

Oricare

I. TUMORILE EPITELIULUI DE SUPRAFAŢĂ (CELOMIC)Cele mai frecvente:

- 65 din tumorile ovariene- 90 din tumorile maligne

Origine:- Epiteliul de suprafaţă: echivalentul la adult al epiteliului celomic- Capacitate de diferenţiere în orice elemente ale tractului müllerian

- Tumori seroase- Tumori mucinoase- Tumori endometrioide

Clasificare:- Benigne- De limită (“borderline”, cu potențial malign redus, tumori proliferante atipice)- Maligne

TUMORILE SEROASEEpidemiologie:

- Cele mai frecvente tumori ovariene: 25%- 60% benigne, 15% de limită (borderline), 25% maligne

Diferenţiere: spre epiteliul trompelor uterineAnatomie patologică:Macroscopie:

- Unul sau mai multe chisturi delimitate de pereţi fibroşi- Diametrul: 10-15 cm → 40 cm

Tumorile benigne (chistadenoame):- Perete: neted, strălucitor ± cu proiecţii papilare- Conţinut: lichid clar, seros- Bilateralitate: 20

Tumorile de limită:- Papile numeroase- Bilateralitate: 30

Tumorile maligne (carcinoame):- Arii chistice şi solide- Papile numeroase- Zone de necroză şi hemoragie- Celulele tumorale penetrează adesea capsula și cresc pe suprafața externă a acesteia (papile)- Bilateralitate: 2/3 din cazuri

Page 11: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

11

Microscopie:Tumorile benigne: chist fără papile sau cu papile simple; perete și papile tapetate de un strat de celule

cubice sau ciliateTumorile de limită:

- Papile mai complexe- Stratificări celulare- Atipii citologice- Fără invazie stromală- ± Corpi psamomatoşi (calcificări lamelare concentrice)

Tumorile maligne:- Structuri papilare complexe, ramificate- Mase solide- Celule cu trăsăturile malignităţii- Corpi psamomatoşi: foarte caracteristici!!!- Invazie stromală

Evoluţie, prognostic: depind de tipul histologic, grad, stadiu.

TUMORILE MUCINOASEIncidenţă: 15 din tumorile ovarieneDiferenţiere: spre epiteliul endocervicalAnatomie patologică:Macroscopie:Tumorile benigne (chistadenoame):

- Diametrul 15-30 cm dimensiuni uriaşe- Frecvent multiloculare- Perete gros, suprafaţa externă netedă- Papile: rare → chistadenom papilar- Conţinut: mucoid, gelatinos- Pot prezenta în perete un chist dermoid- Bilateralitate: mai rar

Tumorile maligne (carcinoame)- Parţial sau complet solide- Frecvent arii de necroză şi hemoragie

MicroscopieTumorile benigne: epiteliu de tip endocervical sau intestinalTumori de limită:

- Stratificări, activitate mitotică, atipii nucleare- Fără invazie stromală

Tumori maligne: aspect de adenocarcinom; diferenţiere variabilă (de tip endocervical, intestinal)

TUMORILE ENDOMETRIOIDEEpidemiologie: 20 din cancerele ovariene; după menopauză

- Bilateralitate: 1/3 din cazuriClasificare: benigne, de limită, maligneMacroscopie: arii chistice şi solideMicroscopie: carcinom endometrioid endometrial cu grade diferite de diferenţiere!! În 15-50 din cazuri este prezent un carcinom endometrioid endometrial sincron (probabil independent)

Page 12: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

12

CARCINOMUL CU CELULE CLARE5-10 din cancerele ovarieneDupă menopauzăAnatomie patologică:Macroscopie: arii chistice şi solide, necroze, hemoragiiMicroscopie:

- Celule cu citoplasmă abundentă, clară- Arhitectură: tubi, chiste mici, proiecţii papilare

TUMORA BRENNEREpidemiologie: 1-2 din tumorile ovariene; > 40 aniAnatomie patologică:Macroscopie:

- De obicei tumori mici, bine circumscrise, solide- Suprafaţa netedă sau boselată- Pe secţiune: fermă, albă-cenuşie ± uneori chiste mici

Microscopie:- Stromă fibroasă, abundentă- Cuiburi de celule asemănătoare uroteliului- În centru pot apărea modificări chistice mucinoase

Comportament:- Majoritatea: benigne- Rareori: tumori de limită, maligne

TRĂSĂTURI CLINICOPATOLOGICE ALE CARCINOAMELOR OVARIENEDescoperite tardivClinic:

- Distensie abdominală: dureri, compresiuni- Tumorile cu metastaze: ascită, astenie, caşexie

Extindere:- În cavitatea peritoneală:

- Ascită- Noduli multipli de 0,1-0,5 cm- Implantele tumorale se pot extinde profund

- Metastaze:- În limfoganglionii regionali- Hematogene: în ficat, plămâni, ovarul contralateral (50%)

Marker tumoral seric: antigenul CA-125Prognostic: depinde de stadiu, grad de diferenţiere, tumoră reziduală

II. TUMORILE DERIVATE DIN CELULELE GERMINALE

DISGERMINOMULDefiniţie: corespondentul ovarian al seminomului testicular, alcătuit din celule germinale primitiveEpidemiologie:

- 2 din totalul cancerelor ovariene- Între 10 şi 30 ani- 10 din cancerele ovariene < 20 ani

Anatomie patologică: unilateral; vezi seminomulClinic: malignExtindere: metastaze limfoganglionare, hematogenePrognostic: favorabil cu radioterapie → 80% supravieţuire

Page 13: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

13

TERATOAMELEDefiniţie: tumori ale celulelor germinale, care se diferenţiează spre structuri somatice. Majoritateateratoamelor conţin ţesuturi reprezentând ≥ 2 straturi embrionare (de obicei 3)Clasificare:

- Mature: Solide / Chistice- Imature- Monodermice

Teratoamele mature

Teratomul chistic: chistul dermoidEpidemiologie:

- Cea mai frecventă tumoră cu celule germinale- Cea mai frecventă tumoră ovariană la fetiţe- Incidenţa maximă: decada a treia de viață

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Bilateral: 10-15%- Poate fi încorporat în peretele unui chistadenom mucinos- Chist unilocular sau multilocular- Peretele:

- Subţire, are aspectul unui epiderm cenuşiu, cutat, acoperit cu fire de păr- Frecvent conţine dinţi şi focare de calcificare- Uneori dinţii stau într-o protuberanţă acoperită cu fire de păr (tuberculul Rokitansky)

- Conţinut: sebum, fire de păr, cheratinăMicroscopie: structuri mature

- Peretele: tegument (epiteliu scuamos stratificat, glande sebacee, fire de păr, alte anexecutanate)

- Cartilaj, os, ţesut tiroidian, structuri respiratorii, dinţiEvoluţie: malignizare

- 1- De obicei carcinom scuamos- Mai rar carcinom tiroidian, melanom

Teratoamele solideGeneralități: rare; derivă din toate cele 3 foiţe embrionare

Teratoamele imatureDefiniţie: tumori maligne cu celule germinale alcătuite din celule care seamănă cu cele embrionare sau fetale imatureEpidemiologie: rare; primele două decade de viațăMacroscopie: mari, suprafaţă externă netedă; pe secţiune: aspect solid; necroză, hemoragie; păr, sebum, cartilaj, os,

calcificăriMicroscopie: prezența de ţesut imatur (tubi neuroepiteliali primitivi) cu diferenţiere spre cartilaj, glande, os, muşchi, nerviGradare: în funcţie de proporţia de ţesut neuroepitelialEvoluţie: cresc rapid, penetrează capsula; extindere locală: peritoneu; metastaze: limfoganglionii retroperitoneali,

paraaortici; hematogene: plămâni, ficatPrognostic:

- Foarte bun: tumorile de grad redus (grad 1)- Tumorile de grad înalt limitate la ovar:

- Chimioterapie profilactică- Recidivele: în primii 2 ani- Absenţa bolii după 2 ani = vindecare

Page 14: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

14

III. TUMORILE CORDOANELOR SEXUALE/STROMALEGeneralităţi: origine in cordoanele sexuale primitive sau în stroma mezenchimală a gonadei în

dezvoltare- 10 din tumorile ovariene- Se diferenţiază frecvent spre structuri feminine (celule de granuloasă şi teacă) sau masculine

(celule Sertoli sau Leydig)Constituie majoritatea tumorilor ovariene funcţionale clinic

TUMORA CU CELULE DE GRANULOASĂ

Tumora de granuloasă de tip adultEpidemiologie:

- Rară- La orice vârstă, dar 2/3 apar după menopauză

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Dimensiuni variabile- Încapsulată- Contur neted, lobulat- Pe secţiune:

- Solidă, cenuşie ± arii gălbui (tumorile active)- Chistică: conţinut mucoid

Microscopie:- Celule:

- Monomorfe, mici, cubice sau poligonale- Nucleul are o incizură longitudinală: aspect de „boabă de cafea” (foarte caracteristic)

- Arhitectură:- Trabeculară- Microfoliculară: prezintă corpusculi Call-Exner

- Patognomonici pentru tumora de granuloasă- Celule tumorale dispuse în jurul unui spaţii ce conţin un material eozinofil (≈

folicul imatur)- Difuză (plaje de celule)- Macrofoliculară

Clinic:- 75: semne de secreţie estrogenică

- Fetiţe: pseudopubertate izosexuală precoce- Post-menopauză:

- Hiperplazie endometrială simplă sau cu atipii- Adenocarcinom endometrioid (5-10)- Metroragii

- Rareori efecte androgeneEvoluţie:

- Potenţial maligne: grad de malignitate redus- Recidive: la 10-20 de ani postoperator

Marker tumoral: inhibina (rol în monitorizare)

Page 15: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

15

Tumora cu celule de granuloasă juvenilăEpidemiologie: sub 20 aniClinic: precocitate izosexualăComportament: 5 maligne

TECOMUL ŞI FIBROMULGeneralități: relativ frecvente; post-menopauză ; origine: stroma ovarului

- Formele pure (tecom, fibrom): rare; de obicei trăsături combinate: fibrotecomAnatomie patologică:Macroscopie: unilaterale, solide, sferice sau lobulate; încapsulate, ferme, albe - cenuşiiMicroscopie:

- Fibroblaste bine diferenţiate; celule tecale: mai mari, cu picături lipidice în citoplasmă (coloraţii speciale)- Stromă colagenă

Clinic:- Produc estrogeni: efecte similare cu ale tumorii de granuloasă- Durere- Asocieri: ascită: 40% din cazurile de peste 6 cm; sindrom Demon-Meigs: ascită + hidrotorace drept + tumoră

ovarianăPrognostic: benigne

TUMORI CU CELULE SERTOLI-LEYDIG

Tumora cu celule SertoliFemei tinereMacroscopie: intraovariană, mică, solidă, galbenă-portocalieMicroscopie: model tubular sau trabecularTrăsături funcţionale: estrogenice (majoritatea), androgeniceEvoluţie: benignă

Tumora cu celule LeydigPost-menopauzăMacroscopie: mică, bine circumscrisă, galben-brunăMicroscopie: insule sau cordoane de celule uniforme, rotunde sau poligonale, cu citoplasmă eozinofilă (conţine cristaloiziReinke, în 50 din cazuri)Trăsături funcţionale: majoritatea au efecte androgeniceEvoluţie: benignă

Tumori cu celule Sertoli-LeydigRare, femei tinereMacroscopie:

- Unilaterale, diametrul mediu 10 cm, suprafaţă externă netedă- Solide, ferme; suprafaţă de secţiune gălbuie

Microscopie:Tumori bine diferenţiate:

- Tubi alcătuiţi din celule Sertoli- Stromă mezenchimală ce conţine celule Leydig

Tumori cu diferenţiere medie:- Celule Sertoli aranjate în insule, trabecule, ocazional tubi- Stromă fibroasă sau edematoasă în care se găsesc celule Leydig izolate sau în grupe mici

Tumori slab diferenţiate:- Insule de celule rotunde sau fuziforme + câţiva tubi imperfecţi sau cordoane neregulate și celule Leydig în

grupuri miciEfecte funcţionale: androgenice

- Defeminizare: atrofia sânilor, amenoree, sterilitate, pierderea părului- Virilizare: hirsutism, distribuţie masculină a părului, hipertrofia clitorisului, modificarea vocii

Evoluţie:- Tumorile bine diferenţiate: benigne- Majoritatea tumorilor cu diferenţiere intermediară: benigne- Tumorile slab diferenţiate: maligne

Page 16: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

16

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

MALFORMAŢIIMameloame şi glande mamare supranumerare (polimastie, politelie)

- Situate pe linia laptelui: linia axilară anterioară, sub nivelul sânului, până în regiunea perineală- Importanţă: tumefiere dureroasă a regiunii în perioada premenstruală

Ţesut mamar accesor axilar:- Extindere a sistemului ductal mamar în ţesutul subcutanat al peretelui toracic şi în axilă- Importanţă:

- Sursă de recidive tumorale dacă nu este excizat odată cu mastectomia pentru cancer- Sursă de tumoră mamară primară- Poate fi interpretat greşit ca metastază axilară a unui carcinom mamar- Modificări ciclice şi modificări de lactaţie

Inversiunea congenitală a mameloanelor- Frecventă, unilaterală sau bilaterală; diferite grade de profunzime- Importanţă:

- Interpretată greşit ca semn indirect de carcinom sau de leziune mamară subjacentă- Imposibilitatea alăptării

- Evoluţie: corectare spontană (de regulă în timpul sarcinii) sau chirurgicală

Manifestări clinice ale bolilor mamareDurere:

- Ciclică sau fără legătură cu ciclul mestrual (chiste rupte, infecţii)- 95% din leziunile dureroase sunt benigne- 10% din cancere sunt dureroase

Masă palpabilă:- > 2 cm- Mai frecvent premenopauză- Probabilitatea ca nodulul să fie malign creşte cu vârsta: 10% sub 40 de ani, 60% peste 60 de ani- Cel mai frecvent: carcinoame invazive, fibroadenoame, chiste

Nodularitate difuză („umflătură”), fără masă bine definită- Semnificaţie: dacă este unilaterală, cu istoric relativ recent

Scurgeri mamelonare: semnificaţie: când este spontană şi unilaterală- Galactoree:

- Nu este asociată cu malignitatea- Nivel crescut de prolactină (adenom hipofizar), hipotiroidism, cicluri anovulatorii, ACO, antidepresive

triciclice, fenotiazine- Stimulare mamelonară susţinută (doici)

- Scurgere sanguinolentă:- De obicei leziuni benigne- Cele mai frecvente cauze: papilomul ductelor mari, chistele- Riscul de substrat malign creşte cu vârsta (mic înainte de 60 de ani, 30% peste 60 de ani)

INFLAMAŢIIMastita acută

Condiţii de apariţie:- În relaţie cu alăptarea: eroziuni sau fisuri mamelonare care se contaminează cu flora bucală a nou născutului;

mai frecventă la primipare- În afara alăptării: femei mai vârstnice, pe fondul unor leziuni eczematiforme suprainfectate

Etiologie: stafilococ aureus, streptococForme de boală:

- Mastită abcedată: stafilococ- Mastită difuză: streptococ

Microscopie: inflamaţie supurativăClinic: semne celsieneEvoluţie: cicatrice→ deformări, retracţii mamelonare → confuzie cu un cancer

Page 17: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

17

Mastita granulomatoasăEtiologie:

- Boli sistemice granulomatoase: Wegener, sarcoidoză- Infecţii: Mycobacterii, ciuperci- Implante de silicon- Forma idiopatică (mastita lobulară granulomatoasă):

- Rară, etiologie ?Femei tinere, naştere recentă sau anticoncepţionale orale- Clinic: masă palpabilă, ulceraţii → imită cancerul- Microscopie: celule epitelioide, Li, Pl, PMN, celule gigante multinucelate Langhans, fără necroză- Prognostic: bun, răspunde la corticosteroizi

Mastita periductală (abces subareolar recurent)Epidemiologie: F, rareori B, fumători; fără legătură cu lactaţia, vârstaPatogeneză: metaplazia scuamoasă a epiteliului ductelor mamelonare, favorizată de deficitul de vitamina A asociatfumatului (modificarea diferenţeirii epiteliului ductal)Clinic: leziune cu aspect infecţios, dureroasă, eritematoasă, localizată subareolar

- În cazurile recurente: traiect fistulos pe sub mamelon, cu deschidere în tegumentul de la marginea areolei- Uneori mamelon inversat (mai probabil consecinţa inflamaţiei cronice)

Microscopie:- Metaplazie scuamoasă a ductelor mamelonare- Dopuri de cheratină blochează ductele → dilatare, rupere- Inflamaţie cronmică şi granulomatoasă ca reacţie la cheratina periductală- ± Infecţie bacteriană secundară → abces

Tratament: excizia ductului şi a fistulei (incizia simplă cu drenaj este urmată de recidive)

Ectazia ductală (mastită plasmocitară)Definiţie: leziune benignă caracterizată prin dilatarea ductelor mamare principale, cu acumularea de detritusuri lipidiceîn lumen şi fibroză parietală, cu sau fără inflamaţieFactori favorizanţi: decada 5-6, multipareMicroscopie:

- Iniţial:- Ductele: ulceraţii ale epiteliului- În lumen: detritusuri, celule xantomatoase- Infiltrat inflamator periductal: plasmocite (numeroase), limfocite, macrofage

- Ulterior:- Fibroză periductală obliterarea ductului- Ţesut de granulaţie- Inflamaţie granulomatoasă (cristale de colesterol)

Clinic:- Iniţial: masă palpabilă periareolară- Ulterior: fibroză → retractarea mamelonului, secreţie mamelonară → ca o eczemă (confuzie cu boala Paget)

Necroza grasă mamarăDefiniţie: leziune mamară benignă, asociată de obicei cu traumatismele, cu prezenţa de celule xantomatoase, careinfiltrează o arie de ţesut adipos necrozatFactori favorizanţi:

- Traumatisme: accidentale, chirurgicale- Complicaţie a unor leziuni mamare: ectazie ductală, boală fibrochistică- Radioterapia pentru carcinom mamar- Formă de manifestare a unei paniculite

Anatomie patologică:Macroscopie: leziunile vechi - nodul ferm, fibros, galben-brun (produşi de degradare ai hemoglobinei)Microscopie:

- Infiltrat inflamator cronic, macrofage spumoase, depozite de colesterol cu reacţie gigantocelulară de corp străinîn jur

- Depozite de hemosiderină, siderofage, calcificări, fiibrozăClinic: nodul ferm, imprecis delimitat, cu calcificări la mamografie, posibilă retracţie mamelonară → confuzie cu uncarcinom

Page 18: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

18

LEZIUNI EPITELIALE BENIGNE ALE GLANDEI MAMAREGeneralități: majoritatea: leziuni mamografice sau descoperite întâmplător; rareori mase palpabileClasificare:1. Leziuni neproliferative (transformarea fibrochistică): nu cresc riscul de cancer2. Leziuni proliferative fără atipii: risc redus de cancer3. Leziuni proliferative cu atipii: risc moderat de cancer

1. Boala fibrochistică a glandei mamare (mastopatia fibrochistică)Definiţie: grup de modificări morfologice ale glandei mamare, frecvente, adesea fără semnificaţieclinicăEpidemiologie:

- Cea mai frecventă cauză de intervenţii chirurgicale la nivelul sânului- Vârsta: 20-40 ani, vârf în premenopauză

Patogeneză: dezechilibru hormonal, cu excesul estrogenilor- Creştere absolută (tumori ovariene funcţionale)- Deficit de progesteron (cicluri anovulatorii)

Trăsături generaleClinic: noduliRadiologic: sân dens, cu arii chisticeAnatomopatologic: leziuni benigneSemnificaţie:

- Nu cresc riscul de cancer- Imită cancerul: mase palpabile, densităţi şi calcificări mamografice, scurgere mamelonară- Dg. dificil: imprecis delimitate la palpare

Anatomie patologică: chisturi, fibroză, adenozăChisturile

- Cea mai frecventă leziune palpabilă- Alarmă: chist solitar, ferm, rigid- Dispare după FNA (fine needle aspiration – puncţie aspirativă cu ac fin)- Calcificări- Dimensiuni: mici-mari

Macroscopie:- Brune sau albăstrui- Lichid semitransparent sau tulbure

Microscopie:- Epiteliu: cubic, aplatizat, cu metaplazie apocrină (celule mari, cu citoplasma abundentă,

eozinofilă)- Papile- Calcificări: uneori grupate (chisturi multiple)

Fibroza: rezultă din ruperea chisturilor → inflamaţie, cicatrizare → consistenţă fermăAdenoza: creşterea numărului de acini/lobul ± calcificări

2. Leziuni proliferative fără atipiiDefiniţie: proliferarea epiteliului ductal şi/sau stromală fără trăsături epiteliale de malignitateTrăsături generale:

- Rareori mase palpabile- De obicei se asociază între ele şi/sau cu leziunile neproliferative- Frecvent: densităţi mamografice, calcificări (adenoza sclerozantă, papiloamele mici)- Incidental: hiperplazia, papiloamele mici- Scurgeri mamelonare: > 80% din papiloamele ductale mari; sanguinolente: în caz de infarctare;

nesanguinolente: intermitente (blocarea lumenului)

Page 19: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

19

1. Hiperplazia epitelială- În mod normal: ductele şi lobulii sunt tapetaţi de 2 straturi de celule (luminale şi epiteliale)- Hiperplazie epitelială: mai mult de 2 straturi de celule- Proliferează: celule mioepiteliale şi luminale (pot umple lumenul, destind ductul/lobulul)- Localizare: ductală, lobulară

2. Adenoza sclerozantă- Creşterea numărului de acini/duct terminal de ≥ 2 ori faţă de lobulii normali- Acini: comprimaţi, deformaţi – central; dilataţi - la periferie- Celule mioepiteliale evidente- Calcificări în lumenul acinilor- Uneori fără lumen → confuzie cu un carcinom invaziv

3. Leziunea sclerozantă complexă (cicatricea radială)- Aspect stelat: zonă centrală densă (glande incluse într-o stromă hialinizată); imită un carcinom invaziv:

mamografic, macroscopic- „Cicatrice”: aspect morfologic (fără relaţie cu traumatisme sau intervenţii preexistente)- „Leziune sclerozantă complexă”: leziuni asociate (adenoză sclerozantă, papilom, hiperplazie epitelială)

4. Papilomul ductalDefiniție: leziune formată din axe fibrovasculare ramificate tapetate de celule mioepiteliale şiluminale, care crește în ducte dilatate Papilomul ductelor mari:

- 48-50 de ani- Solitar- În sinusul lactifer al mamelonului

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Masă polipoidă intraluminală, < 3 cm, solitară, moale, friabilă, într-un duct dilatat- Uneori se proiectează într-un spaţiu chistic: papilom intrachistic

Microscopie:- Aspect complex, arborescent al axelor conjunctivo-vasculare- Uneori poate prezenta focare de hiperplazie ductală atipică sau carcinom ductal in situ

Clinic: sângerări mamelonare (cea mai frecventă cauză!) Papiloamele ductelor mici:

- Vârste mai tinere- Multiple, profunde- Risc crescut de carcinom asociat

3. Leziuni proliferative cu atipiiDefiniţie: trăsături cito-arhitecturale asemănătoare cu ale carcinomului in situImportanţă: risc crescut de apariţia a unui carcinom (4-5 x)Clasificare:- Hiperplazia ductală cu atipii (HDA): în > 10% din biopsiile pentru calcifiări

- Rară în biopsii efectuate pentru densităţi mamografice sau mase palpabile- Mai frecvent situată în vecinătatea unei alte leziuni calcificante

Microscopie: seamănă cu CDIS: proliferare celulară monomorfă, uneori cu aspect cribriform; nu umple complet ductele(dg. dif. cu CDIS)- Hiperplazia lobulară cu atipii (HLA): incidentală; în < 5% din biopsiile efectuate pentru altă leziune

- Seamănă cu CLIS, dar nu ocupă mai mult de 50% din acinii unui lobulEvaluarea riscului de carcinom al leziunilor epiteliale benigne:

- Leziuni neproliferative: 1x (nu prezintă risc faţă de populaţia feminină generală)- Leziunile proliferatife fără atipii: 1,5-2x- Leziunile proliferatife cu atipii: 4-5x

Antecedente heredocolaterale de cancer mamar: riscul se dublează !!!

Page 20: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

20

CANCERUL (CARCINOMUL) MAMAREpidemiologie:

- Cel mai frecvent cancer la femei (cu excepţia cancerelor cutanate)- Una din 8 femei de 90 de ani poate avea cancer mamar- 20 din decesele prin cancer la femei- Vârsta medie la data diagnosticului: 61 de ani- Incidenţă maximă: 75-80 de ani- Foarte rar înainte de 25 de ani, rar înainte de 50 de ani, frecvent după 60 de ani

Factori de risc:- Sexul (doar 1% din bărbaţi fac cancer mamar)- Factori incluşi în Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT)

- Menarha înainte de 11 ani- Nuliparitatea sau vârstă > 35 de ani la prima naştere (riscul se înjumătăţeşte dacă prima naştere a fost

< 20 ani)- Cancer mamar la rude de gradul 1: mamă, soră, fiică, mai ales la vârstă tânără (mutaţiile BRCA1 sau

BRCA2 nu sunt incluse în BCRAT)- Hiperplazia atipică- Rasa: albă, nehispanică

- Alţi factori de risc:- Expunerea la estrogeni (terapie de înlocuire postmenopauză)- risc crescut de cancere cu receptori

estrogenici pozitivi. ACO: incert (scad riscul de cancer ovarian, endometrial)- Radiodensitate mamară crescută: involuţie incompletă a lobulilor după menstruaţie → număr crescut de

celule susceptibile la transformarea neoplazică (mamografie mai dificil de interpretat)- Radiaţii (radioterapie, accidente)- Carcinom mamar contralateral sau carcinom endometrial- Factori geografici: ţări industrializate- Dieta: alcool (estrogen crescut, reducerea folaţilor)- Obezitatea (mai ales postmenopauză)- Sedentarismul: posibil- Alăptarea: durata este importantă (suprimă ovulaţia şi declanşează diferenţierea terminală a celulelor

luminale)- Factori de mediu: pesticide ?- Fumat ?

Etiopatogeneză: factorii de risc majori: hormonali şi genetici →- Cancer sporadic (relaţie cu estrogenii)- Cancer ereditar: relaţie cu mutaţii germinale

Cancerul mamar sporadic:- Risc major: expunere prelungită la exces de estrogeni: sex feminin, menarha înainte de 11 ani, menopauză

tardivă, naşteri (număr, vârsta la prima naştere), alăptarea, estrogeni exogeni- Majoritatea apar după menopauză şi sunt ER pozitive

Cancerul mamar ereditar: 12% din cancerele mamare- Mai multe rude de gradul 1 afectate, cancer înainte de menopauză, cancere multiple, cancere specifice în familie- Gene: BRCA1, BRCA1, p53, CHEK2 (22q12.1)- Mutaţiile BRCA1 şi BRCA1 (gene supresoare tumorale):

- Majoritatea cancerelor datorate mutaţiilor unei singure gene- Penetranţă (procentul purtătorilor care vor avea cancer): 30-90%- BRCA1: risc de carcinom ovarian (20-40% din purtătoare); cancer mamar la bărbaţi (mai rar decât

BRCA2)- BRCA2: risc mai redus pentru carcinom ovarian (10-20%); cancer mamar la bărbaţi- Ambele gene: risc pentru alte carcinoame: prostatic, pancreatic- Identificarea purtătorilor: supraveghere, mastectomie, ooforectomie profilactică- Caracterele cancerului mamar asociat mutaţiilor BRCA:

- BRCA1: slab diferenţiat; tip histologic medular; fenotip triplu negativ: receptori estrogenici(ER), receptori progesteronici (PR), supraexprersia HER2/neu sunt negative

- BRCA2: slab diferenţiat; ER pozitivi

Page 21: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

21

Clasificarea carcinoamelor mamare- Carcinoame:

- Ductale- Lobulare

- Carcinoame:- Neinvazive (in situ): limitate la ductele sau acinii în care au luat naştere celulele tumorale- Invazive: depăşesc membrana bazală (majoritatea sunt ductale)

CARCINOAME NEINVAZIVE

Carcinomul ductal in situ (CDIS)Definiţie: proliferare de celule maligne la nivelule ductelor mamare, care nu depăşeşte membranabazalăTrăsături:

- Cel mai frecvent tip- Celulele mioepiteliale sunt păstrate (însă numărul lor poate fi redus)- Se poate extinde de-e lungul ductelor şi lobulilor, interesând un sector mamar- 50% din cancerele detectate mamografic (calcificări)- Rareori masă palpabilă

1. Comedocarcinomul (carcinomul ductal in situ cu comedonecroza)Clinic: senzaţie de nodularitate la palpareAnatomie patologicăMacroscopie

- Nodul mai mare de 2 cm: 50% din cazuri- Ducte cu pereţi groşi, dispuse dens- La compresiune ies dopuri de material necrotic (seamănă cu materialul extras dintr-un

comedon)Microscopie

- Ducte pline cu celule pleomorfe, cu nuclei mari, hipercromi şi numeroase mitoze- Necroză centrală („comedonecroză”) + microcalcificări- Fibroză şi inflamaţie periductale (responsabile de senzaţia de nodularitate la palpare)- Pot fi prezente focare de microinvazie stromală: sub 0,1 cm

Importanţă:- Risc de transformare în carcinom invaziv la cazurile netratate: 100% (cel mai mare risc dintre

toate tipurile de CDIS, de aceea este important de ştiut dacă un CDIS este de tip comedo saunoncomedo)

- Recidive- Adesea prezent la marginea de rezecţie

Tratament: chirurgical, radioterapie, Tamoxifen (cazurile ER+)

2. Carcinomul ductal in situ noncomedo:Clasificare:

- Carcinomul solid: seamănă cu comedocarcinomul, dar fără necroză- Carcinomul cribriform- Carcinomul micropapilar: proeminenţe fără axe conjunctivo-vasculare- Carcinomul papilar in situ

Importanţă: risc de progresie spre carcinom invaziv după 30 de ani: 30%- Microinvazia: mai rară decât în comedocarcinom

Page 22: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

22

Carcinomul lobular in situ (CLIS)Definiţie: proliferare celulară malingă care nu depăşeşte membrana bazală a lobulilor mamariTrăsături:

- Nu formează o masă palpabilă → descoperit microscopic accidental pe piesele rezecate- Multicentric (70 din cazuri) şi bilateral (30-40)- Femei tinere: 80-90% înainte de menopauză

Microscopie:- Lobuli mari, plini cu celule tumorale monomorfe, mici sau mijlocii, cu nuclei rotunzi,

normocromi- Trăsături citologice şi genetice similare carcinomului lobular invaziv: pierderea expresiei E-

caderinei (proteină de adeziune celulară transmembranară): de aceea celulele rotunde,discoezive

- Uneori aspect de celule în inel cu pecete- ER+, PR+, HER2/neu negativă

Evoluţie:- 25-30 din pacientele cu CLIS vor dezvolta carcinoame invazive: ductal sau lobular

- Riscul:- 8-10x faţă de populaţia generală- Pentru ambii sâni- Mai mare în sânul din care a fost prelevată biopsia

CARCINOAME INVAZIVE

1. Carcinomul invaziv NST (no special type)Forma cea mai frecventă (80)Clinic:

- Nodul dur, diametrul de 2-3 → 4-5 cm- Infiltrează structurile înconjurătoare →:

- Fixare la peretele toracic- Cutarea pielii- Retracţia mamelonului

Anatomie patologicăMacroscopie:

- Ferm/ dur- Infiltrativ (schiros), margini slab definite- Culoare albă-cenuşie- Secţiune: striuri alb-cretoase (elastoză stromală) ± mici focare de calcificare

Microscopie:- Pleomorfism celular şi activitate mitotică variabile- Arhitectură: plaje extinse, insule solide, glande, cordoane, celule individuale- Fibroză variabilă, ţesut elastic (90 din cazuri)- Calcificări focale (60)- Infiltrat inflamator cronic- Emboli tumorali în limfatice- Gradare: G1, G2, G3, pe baza scorului histologic Nottingham → evaluează formarea de tubi,

activitatea mitotică și pleomorfismul nuclear

Page 23: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

23

2. Tipuri speciale de carcinom invaziv

Carcinomul lobular invazivIncidenţă: 10 din carcinoamele mamareClinic:

- Frecvent bilateral şi multicentric- Masă palpabilă sau densitate mamografică cu margini neregulate

Microscopie:- Aspectul celulelor- Mai mici, mai uniforme, cu atipii mai reduse decât în carcinomul ductal- Coezivitate redusă- Adeseori aspect de „inel cu pecete”- Mod de infiltrare: şiruri unicelulare; pot fi dispuse în jurul ductelor mari normale (aspect „în

țintă”)- ER+- Supraexpresia HER2: rară

Metastaze:- Limfoganglioni- La distanţă: peritoneu, meninge, tract gastrointestinal (confuzie cu un carcinom cu celule in

inel cu pecete digestiv), ovarePrognostic: similar celui invaziv NST (la grade şi stadii similare)

Carcinomul tubularIncidenţă: 2 din carcinoamele invazive. Prognostic: excelent.Macroscopie: mic (≈ 1 cm), suprafaţă de secţiune nisipoasăMicroscopie: tubi bine conformaţi, într-o stromă fibroelastică; poate fi confundat cu o leziune benignă

Carcinomul mucinos (coloid)Incidenţă: 2-3 . În post-menopauză. Prognostic: favorabilMacroscopie: moale, gelatinos, palid, cenuşiu-albăstruiMicroscopie: lacuri de mucină extracelulară: disecă țesuturile, conţin insule tumorale mici şi celule izolate ± glande

Carcinomul cu trăsături medulareIncidenţă: 1 . Femei tinere. Prognostic: mai favorabil decât al tipului clasicMacroscopie: tumoră mare ( 5 cm), moale, cărnoasă, bine circumscrisăMicroscopie: plaje extinse, cu aspect „sinciţial” ; celule mari, veziculare, cu nuclei pleomorfi, nucleoli proeminenţi,mitoze frecvente; iInfiltrat limfoplasmocitar la periferie şi în tumoră; margine compresivă, nu infiltrativă

BOALA PAGET A MAMELONULUIDefiniţie: formă rară de manifestare a cancerului mamar, care se prezintă ca o erupţie eritematoasăunilaterală acoperită de crustePatogeneză: extinderea intraductală (fără depăşirea membranei bazale) a celulelor maligne (celulePaget) dintr-un carcinom ductal in situ în epidermul mamelonarClinic:

- Pielea mamelonului şi areola: fisurată, ulcerată; hiperemie, edem; uneori: ulcerarea completă amamelonului

- Prurit- 50-60% din cazuri au masă tumorală palpabilă

Microscopie: celule mari, PAS+, cu nuclei atipici, prezente în stratul bazal al epidermului, care seextind ascendentAsocieri: carcinom subiacent intraductal sau invaziv (slab diferenţiat, ER-, HER2 supraexprimatDiagnostic: biopsie, citologie (frotiu din exsudat)

Page 24: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

24

TRĂSĂTURI COMUNE ALE CARCINOAMELOR MAMARE INVAZIVELocalizarea: 50% cadranul superoextern, 20% central, câte 10% pentru celelalte cadraneAderă de ţesuturile din jur:

- Fascia profundă a peretelui toracic→ fixate- Piele → fixare, cutare, ulcerare

Infiltrează ductele galactofore mari: retracţia mamelonuluiBlocarea limfaticelor pielii:

- Aspect de coajă de portocală- Uneori infiltrare extinsă a ţesutului mamar şi interesarea majorităţii limfaticelor dermice →

carcinomul inflamatorMetastaze:

- Limfoganglionare: în teritoriul anatomic de drenaj (limfoganglioni axilari, mamari interni,supraclaviculari)

- Sistemice: plămâni, vase, ficat, suprarenale, creierClinic:

- Aproape întotdeauna se prezintă ca masă palpabilă- 50% din tumorile palpabile au metastaze axilare- Rareori metastaza (axilară, la distanţă) este diagnosticată înaintea tumorii primare

Mamografia:- Detectează cancere cu diametre mai mici decât cele palpabile → 20% au metastaze

limfoganglionare

FACTORI DE PROGNOSTICFactori majori de prognostic:

- Prezenţa invaziei: carcinoamele in situ nu metastazează- Metastazele la distanţă: cancerele cu metastaze la distanţă sunt considerate incurabile (chiar dacă supravieţuirea

poate fi îndelungată)- Metastazele limfoganglionare: metastazele axilare sunt cel mai important factor de prognostic, în lipsa

metastazelor la distanţă (în special macrometastazele sunt importante: peste 0,2cm)- Diametrul tumoral: al doilea factor ca importanţă (riscul de metastaze creşte odată cu mărimea tumorii- Invazia locală: piele, muşchi scheletic (prognostic rezervat, rată redusă de rezecabilitate)- Carcinomul inflamator: prognostic foarte rezervat

Factori minori de prognostic:- Tipul histologic: mai prost pentru carcinomul ductal invaziv NOS- Gradul histologic (Nottingham Histologic Score)- ER şi PR: tumorile ER+ şi PR+ răspund la tratament hormonal (mai puţin la chimioterapie)- Supraexpresia HER2/neu: supravieţuire redusă, dar beneficiază de terapie ţintită (Herceptin = Trastuzumab)- Invazia limfovasculară- Activitatea proliferativă (Ki67)- Conţinutul în ADN (aneuploidia: prognostic sever)

TUMORI FIBROEPITELIALEDefiniție: tumori bifazice alcatuite dintr-o componentă epitelială și o componentă stromală

Fibroadenomul mamarDefiniţie: tumoră benignă a glandei mamare, cu originea în stroma intralobulară, alcătuită dinelemente epiteliale şi stromaleEpidemiologie:

- Cea mai frecventă tumoră benignă mamară- Incidenţă maximă la femei tinere: de obicei sub 30 de ani (20-35 ani)- 20% au anomalii cromozomiale clonale în celulele stromale

Page 25: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

25

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Unic sau leziuni multiple - 20%, în acelaşi sân sau bilaterale- Nodul sferic, bine delimitat, suprafaţă externă netedă- Consistenţă fermă, cauciucată- Diametru: 3 cm- Pe secţiune: alb-cenuşiu, vârtejuri, fante

Microscopie:- Structuri glandulare:

- Tapetate de celule cubice sau aplatizate- Unele dilatate chistic

- Stromă mixoidă, laxă- Variante microscopice, în funcţie de raportul glande/stromă; fără semnificaţie clinică

- Fibroadenom intracanalicular: stroma comprimă pereţii glandelor → lumentransformat într-o fantă: aspect de coarne de cerb al glandelor

- Fibroadenom pericanalicular: stroma tracţionează pereţii glandelor → dilatate chisticClinic:

- Localizare: cadranul superoextern- Masă mobilă, fermă, bine delimitată- Creşte în sarcină, tinde să regreseze cu vârsta- Calcificări (la femeile adulte, aspect de popcorn)

Evoluţie:- Benignă- Malignizare: în 0,1 din cazuri → carcinom lobular in situ

TUMORA FILODĂDefiniţie: grup de tumori fibroepiteliale asemănătoare fibroadenomului, alcătuite dintr-o componentăstromală hipercelulară organizată, asemenea unei frunze, în jurul unor spații tapetate de celuleepiteliale benigne.Origine: stroma intralobularăMai frecventă în decada a 6-a (dar poate apărea la orice vârstă)Majoritatea cazurilor: masă palpabilăAnatomie patologicăMacroscopie: dimensiuni variabile: câţiva cm tumori mari, care ocupă tot sânulMicroscopie:

- Proeminenţe stromale acoperite de epiteliu, uneori proiectate într-un spaţiu chistic- Tumora este străbătută de fante care îi conferă un aspect asemănător unor frunze- Tumorile de grad redus:

- Semănă cu un fibroadenom, dar stroma are o celularitate mai densă- Mitoze puţine- Atipii absente

- Tumorile de grad înalt seamănă cu un sarcom şi pot avea focare de diferenţiere mezenchimală(rabdomiosarcom, liposarcom)

- Tumorile recidivante sunt de grad mai înalt decât leziunile iniţialeComportament variabil:

- Vindecare completă după rezecţie- Recidive- Metastaze pe cale hematogenă (oase, plămâni) – doar componenta stromală metastazează

Page 26: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

26

PATOLOGIA SARCINII

BOALA GESTAŢIONALĂ TROFOBLASTICĂDefiniţie: spectru de leziuni: proliferare şi maturare anormală → neoplazii derivate din trofoblast!!! Aproape toate femeile cu boală gestaţională trofobalstică malignă pot fi vindecate, cu păstrarea

fertilităţiiClasificare:

- Mola hidatiformă: completă, parțială, invazivă- Coriocarcinomul- Tumora trofoblastică de sit placentar

MOLA HIDATIFORMĂDefiniţie: anomalie genetică placentară caracterizată prin degenerescenţa hidropică (încărcarea cu apă)a vilozităţilor coriale, însoţită de proliferare trofoblastică variabilăPatogeneză: anomalii genetice ale produsului de concepţie

Mola hidatiformă completăDefiniţie: anomalie genetică placentară caracterizată prin degenerescenţa hidropică a vilozităţilorcoriale, însoţită de proliferare trofoblastică, fără embrion sau fătForma cea mai frecventăFactori de risc

- Vârsta: < 20 ani; > 40 ani (gravide foarte tinere sau în vârstă)- Rasa: albă: 1/1500 naşteri; Asia, Africa, America Latină: de 20-25x mai frecventă

Patogeneză: fertilizarea unui ou “gol” (lipsit de ADN funcţional):- 90: molă monospermică/homozigotă: set haploid de cromozomi paterni (23,X) care se

dublează → 46,XX- 10: molă dispermică/heterozigotă: fuziunea a doi spermatoizi haploizi (23,X şi 23,Y)

46,XYAnatomie patologică:Localizare: în uter sau oriunde (în relaţie cu o sarcină extrauterină)Macroscopie:

- Uter mare- Cavitatea uterină conţine o masă friabilă, asemănătoare unui ciorchine de strugure, formată din

numeroase vezicule de 1-3 cm, translucide (vilozităţi coriale edemaţiate)- Greutatea molei: peste 200 g- NU sunt prezente:

- Structuri embrionare sau fetale (cu excepţia sarcinilor gemelare)- Cordon ombilical- Placentă normală- Membrane amniotice

Microscopie: toate vilozităţile sunt interesate- Formă rotundă, palide- Stroma:

- Edemaţiată, laxă, mixoidă- În cazuri avansate: cisterne (spaţii chistice centrale)- Vase: de obicei absente

- Trofoblastul:- Hiperplazie circumferenţială (citotrofoblast şi sinciţiotrofoblast)- Atipii celulare frecvente (fără importanţă predictivă)

Page 27: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

27

Clinic: diagnosticată în săptămânile 8 – 24 de sarcină (vârf: s. 14)- Sângerări vaginale + eliminare de lichid apos în care se găsesc mici vezicule- Uter mai mare decât vârsta sarcinii (50 din cazuri)- HCG serică: valori mari, creştere progresivă (determinări seriate)

Tratament: chiuretaj cu îndepărtarea completă a vilozităţilor molareComplicaţii:

- Metroragie- Perforaţie uterină- CID- Embolie trofoblastică- Infecţie- Boală trofoblastică persistentă: 10- Coriocarcinom: 2-3 → !!! Necesitatea urmăririi HCG serice şi urinare

Mola hidatiformă parţialăDefiniţie: anomalie genetică placentară caracterizată prin prezenţa unui amestec de vilozităţi corialemari şi mici, cu contur neregulat, asociată cu proliferare trofoblastică şi ţesuturi embrionare sau fetalePatogeneză: cariotip triploid (de obicei 69, XXY) rezultat din fertilizarea unui ovul normal (23,X) decătre:

- Doi spermatozoizi normali (cu câte 23 de cromozomi)- Un singur spermatozoid care nu a suferit reducţia meiotică (46 de cromozomi)

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Embrion sau făt prezent, de obicei cu malformaţii- Volum placentar normal- Vilozităţi veziculoase şi vilozităţi cu aspect normal

Microscopie:- Vilozităţile mari: veziculoase, cu edem stromal, cisterne- Vilozităţile mici:

- Formă neregulată, margini crenelate (aspect de „fiorduri”)- Proliferare trofoblastică mai redusă decât în mola completă, focală

Evoluţie:- Boala trofoblastică persistentă - aceeaşi frecvenţă ca în mola completă- NU există risc crescut de apariţie a unui coriocarcinom

Mola hidatiformă invazivăDefiniţie: molă hidatiformă (de obicei completă) în care vilozităţile penetrează miometrul subiacentAnatomie patologică:Macroscopie: vilozităţile coriale infiltrează miometrulMicroscopie:

- Vilozităţile invazive- Se pot extinde în miometrul superficial- Pot penetra uterul ± interesarea ligamentelor largi- Pot penetra venele dilatate din miometru → embolii la distanţă (plămâni, creier etc.)- !!! NU sunt metastaze: nu depăşesc limitele vasului- Regresează spontan

Complicaţii:- Perforaţia uterului- Hemoragie uterină- Noduli hemoragici vaginali

Page 28: PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ · PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019. 1 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Obiective educa˙ionale: Inflamacia gonococic

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ. MGIII, 2018-2019.

28

CORIOCARCINOMULDefiniţie: tumoră malignă alcătuită în întregime din sinciţiotrofoblast şi citotrofoblast, fără vilozităţiplacentare (prezenţa lor exclude dg. de coriocarciom)Epidemiologie: rarAsocieri:

- Sarcină molară: 50%- Avort spontan: 30%- Sarcină normală: 20%

- Interval liber până la apariţia tumorii: în medie 1 an (săptămâni-luni→ 15 ani)Anatomie patologică:Macroscopie:

- Tumoră moale, cărnoasă, galbenă-roşiatică- Arii mari, palide: necroză ischemică- Degenerare chistică- Hemoragii (uneori extinse)

Microscopie:- Aspect celular bifazic, bistratificat

- Insule de celule citotrofoblastice (mononucleate)- Celule sinciţiotrofoblastice (multinucleate): la periferia insulelor

- Atipii şi mitoze (fără importanţă prognostică)- Vilozităţi absente- Hemoragii şi necroze

Evoluţie: invadează prin sinusurile venoase în miometru → metastaze: plămân, ficat, creier, rinichi,vaginClinic:

- Metroragii- Uneori, metastaza este primul semn (plămân, creier)

Laborator: nivel crescut de hCG sericPrognostic: foarte bun cu chimioterapie (Metotrexat) → vindecare.


Recommended