HEPATITA VIRAL B ACUT LA ADUL Imsmps.gov.md/wp-content/uploads/2020/06/11240-22.20...Hepatita viral...

transcript

Protocol clinic naţional „Hepatita virală B acută la adulţi” Chişinău, Iulie 2012

1

MINISTERULSĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

HEPATITA VIRALĂ B ACUTĂ LA ADULŢI

Protocol clinic naţional

ChişinăuIulie 2012


2

CUPRINS

Abrevierile folosite în document ..................................................................................................................................................... 3

PREFAŢĂ ...................................................................................................................................................................................... 3

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................................... 3A.1. Diagnoza ............................................................................................................................................................................. 3A.2. Codul bolii (CIM 10) ........................................................................................................................................................... 3A.3. Utilizatorii ........................................................................................................................................................................... 3A.4. Scopurile protocolului .......................................................................................................................................................... 4A.5. Data elaborării protocolului .................................................................................................................................................. 4A.6. Data revizuirii următoare ...................................................................................................................................................... 4A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ................................ 5A.8. Definiţiile folosite în document ............................................................................................................................................ 5A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................................... 6

B. PARTEA GENERALĂ .............................................................................................................................................................. 8B.2. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară .................................................................................................................. 9B.3. Nivelul consultativ specializat (infecţionist) ........................................................................................................................ 10B.3. Nivelul de staţionar ............................................................................................................................................................ 12

C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ ............................................................................................................................................ 15C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale B ..................................................................................................................... 15C. 1.2. Algoritmul de conduită şi asistenţa urgentă a pacientului cu HVB acută la etapa prespitalicească ..................................... 16C. 1.3. Algoritmul de conduită şi asistenţa urgentă a pacientului cu HVB acută formă gravă la etapa prespitalicească ................... 17

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR ............................................................................. 18C.2.1. Clasificarea HVB acută ................................................................................................................................................... 18C.2.2. Profilaxia HVB acută....................................................................................................................................................... 18

C.2.2.1 Profilaxia specifică ................................................................................................................................................... 18C.2.2.2. Profilaxia nespecifică – Măsuri antiepidemice în focar .............................................................................................. 19

C.2.3 Conduita pacientului cu HVB acută .................................................................................................................................. 20C.2.3.1 Anamneza................................................................................................................................................................. 20C.2.3.2 Manifestările clinice în HVB acută ............................................................................................................................ 20

C.2.3.2.1. Manifestările clinice ale stărilor urgente în HVB acută ..................................................................................... 21C.2.3.3. Investigaţii paraclinice în HVB acută ....................................................................................................................... 22C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial ........................................................................................................................................... 24C.2.3.5.Criterii de spitalizare ................................................................................................................................................ 41C.2.3.6. Tratamentul pacienţilor cu HVB acută ..................................................................................................................... 42

C.2.3.6.1. Tratamentul pacienţilor cu HVB acută (precomă şi comă)................................................................................. 47C.2.3.7. Evoluţia şi prognosticul HVB acută .......................................................................................................................... 48C.2.3.8. Criterii de externare a pacienţilor cu HVB acută ...................................................................................................... 49C.2.3.9. Supravegherea pacienţilor cu HVB acută .................................................................................................................. 49

C.2.4. Complicaţiile şi consecinţele HVB acută .......................................................................................................................... 49

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ... 51D1. Instituţiile de AMP .............................................................................................................................................................. 51D2. Secţiile consultative-diagnostice .......................................................................................................................................... 51D3. Secţiile de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane şi spitalele de boli infecţioase............................... 52

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLIMENTĂRII PROTOCOLULUI ................................................................. 53

ANEXE ......................................................................................................................................................................................... 56Anexa 1. Definiţii de caz de boală infecţioasă pentru sistemul de supraveghere epidemiologică şi raportare a hepatitei virale Bacute ......................................................................................................................................................................................... 56Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB acută ................................................................................................................................ 57

BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................................................... 59


3

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENTADN acidul dezoxorbonucleicAgHBc antigen HBcAgHBe antigen HBeAgHBs antigen HBsALAT alaninaminotranferazaanti HBc IgG anticorpi către AgHBc IgGantiHBc IgM anticorpi către AgHBc IgManti HBe anticorpi către AgHBeantiHBs anticorpi către AgHBsASAT aspartataminotransferazaELISA test cu enzime legate de imunosorbenţi (enzyme linked immunosorbent assay)HVB acută hepatita virală B acutăi.m. intramusculari.v. intravenosIgG Imunoglobulină GIgM Imunoglobulină MPCR reacţie de amplificare genomică cu ajutorul polimerazei (polymeraze chai reaction)sc subcutanatVHB virusul hepatic B

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialiştii Catedrei de Boli Infecţioase, Tropicale şi ParazitologieMedicală a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” în colaborare cuProgramul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţatde Guvernul SUA prin Corporaţia „Millenium Challenge Corporation” şi administrat de AgenţiaStatelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privindhepatita virală B la adulţi şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale, în bazaposibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizareaprotocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolulclinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂA.1. Diagnoza: Hepatita virală B acută la adulţiExemple de formulare a diagnosticului clinic de bază:

1.Hepatita virală B, forma uşoară.

2. Hepatita virală B, forma medie.3. Hepatita virală B, forma gravă.

A.2. Codul bolii (CIM 10): B 16 Hepatită virală B acutăA.3. Utilizatorii:

· oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie);· centrele de sănătate (medici de familie);· centrele medicilor de familie (medici de familie);


4

· instituţiile/secţiile consultative (medici infecţionişti);· asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie infecţionişti);· serviciile de asistenţă medicală urgentă prespitalicească (echipele AMU specializate şi de

profil general);· secţiile de boli infecţioase, reanimare şi terapie intensivă ale spitalelor raionale, municipale

(infecţionişti şi reanimatologi);· spitalele de boli contagioase (infecţionişti).Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A îefectua screening-ul obligatoriu al gravidelor la prezenţa infecţiei cu VHB, la prima vizită

la medicul de familie.2. A efectua imunizarea obligatorie contra HVB a copiilor în primul an de viaţă, conform

planului calendaristic.3. A spori calitatea examinărilor clinice, paraclinice şi a tratamentului la pacienţii cu NVB acută

în perioada postexternare.4. A reduce complicaţiile şi mortalitatea prin HVB acută.

A.5. Data elaborării protocolului: iulie 2008A.6. Data revizuirii următoare: martie 2012


5

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce auparticipat la elaborarea protocolului:

Numele Funcţia

Dr. Tiberiu Holban, doctor în medicină,conferenţiar universitar

Şef Catedră Boli Infecţioase, Tropicale şiParazitologie Medicală USMF „NicolaeTestemiţanu”, specialist principal în boliinfecţioase al MS

Dr. Valentina Potîng-Raşcov, asistentuniversitar

Catedră Boli Infecţioase, Tropicale şiParazitologie Medicală USMF „NicolaeTestemiţanu”

Dr. Victor Pântea, doctor în medicină,conferenţiar universitar

Şef Catedră Boli Infecţioase Facultatea dePerfecţionare a Medicilor USMF „NicolaeTestemiţanu”

Dr. Victor Deatişin Medic şef, IMSP Spitalul Clinic Republican deBoli Infecţioase „Toma Ciorbă”

Dr. Elena Maximenco, MPH Expert local în sănătate publică, ProgramulPreliminar de Ţară al „Fondului ProvocărileMileniului” pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat aprobat şi contrasemnat:Denumirea Numele şi semnătura

Catedra Boli Infecţioase, Tropicale şiParazitologie Medicală USMF „NicolaeTestemiţanu”Societatea de Boli Infecţioase din RMAsociaţia medicilor de familieCentrul Naţional Ştiinţifico-practic deMedicină PreventivăComisia ştiinţifico-metodică de profil„Boli infecţioase”Agenţia MedicamentuluiConsiliul de Experţi al MinisteruluiSănătăţiiConsiliul Naţional de Evaluare şiAcreditare în SănătateCompania Naţională de Asigurări înMedicină

A.8. Definiţiile folosite în documentHepatita virală B are o gamă foarte largă de manifestare a infecţiei, începînd cu infecţia inaparentă,continuînd cu hepatita acută cu evoluţie autolimitată pînă la forme grave şi ajungînd la infecţiapersistentă din hepatita cronică sau ciroza hepatică. Ultima formă posibilă de manifestare a infecţieicu VHB este reprezentată de carcinomul hepatocelular. Intensitatea maladiei depinde de doza


6

particulelor virale care pătrund în organism, de vîrsta la care persoana s-a infectat, de faza în careinfecţia este depistată şi nu în ultimul rînd, de răspunsul imun al persoanei.

HVB fulminantă. 1 - 2 % din adulţii cu hepatită B acută dezvoltă o hepatită fulminantă, pentru carerata mortalităţii este între 60 şi 90% şi prezintă o urgenţă majoră. Cea mai gravă formă a hepatiteivirale, caracterizată histologic, printr-o necroză masivă hepatică, brusc instalată, iar clinic şibiochimic prin tabloul de insuficienţă hepatică acută, cu evoluţie rapidă spre comă şi sfîrşit letal. Unindice al evoluţiei severe a bolii este scăderea protrombinei sub 50%.Recomandat - nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare cazindividual.Virusul hepatic B face parte din familia Hepadnaviridae. Cele mai mari concentraţii ale virusului segăsesc în sînge şi în leziunile deschise; cu concentraţii moderate existente în spermă, în secreţiilevaginale şi concentraţii scăzute în salivă.

A.9. Informaţia epidemiologicăConform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii hepatitele virale B sunt unele din cele mairăspîndite patologii infecţioase din lume. Aproximativ 30% din populaţia globului (circa 2 miliardede oameni) prezintă semne de infecţie, induse de VHB. La nivel global, se estimează peste 350milioane de purtători cronici ai VHB, echivalentul a mai mult de 5% din populaţie. Dintre ei, circa25% decedează anual din cauza hepatitei virale B sau a complicaţiilor asociate cu aceasta. Rata decronicizare a infecţiilor virale hepatice provocate de virusul B se estimează la 15-20%. Totodată,VHB este responsabil, în 80% de cazuri, de carcinomul hepatocelular. Hepatita virală B esteconsiderată a 9-a cauză a mortalităţii în lume, ceea ce face ca fenomenul să fie o problemăsemnificativă de sănătate publică globală. [16, 32, 33, 35]

Pe glob prevalenţa infecţiei cu VHB variază în funcţie de teritoriu geografic şi evidenţiază 3 zone deendemicitate. Republica Moldova poate fi calificată ca o zonă cu endemicitate înaltă, deoarecetestarea donatorilor primari a determinat un nivel de portaj al AgHBs de peste 10%. [16, 35]

Hepatita virală B acută a fost şi rămîne în continuare o problemă stringentă pentru ţara noastră. [16,,35]. Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, incidenţa HVB acute în Republica Moldovaa scăzut de la 30,15 (1996) pînă la 11,43 (2005) pentru 100 mii de populaţie, în comparaţie cuComunitatea Europeană, unde incidenţa a scăzut de la 17,54 (1996) pînă la 4,73 (2005)Letalitatea în ultimii ani nu depăşeşte 0,8-1,0%. La reducerea letalităţii contribuie depistarea precocea bolnavilor, asistenţa prespitalicească la timp şi corectă, respectarea regulilor de transportare apacienţilor la spital şi terapia intensivă corectă în secţiile de reanimare şi terapie intensivă. [16,35]

Hepatita virală B este mai răspîndită in rîndul adulţilor decît al copiilor, ţinînd cont de modul in carese transmite această boală infecţioasă şi de implementarea vaccinării totale contra HVB în rîndul noi-născuţilor în Republica Moldova, începînd cu anul 1994. [16, 17, 32,33]

Sursa de infecţie o constituie bolnavii din toate categoriile de evoluţie a infecţiei (acută sau cronică).Perioada de contagiozitate începe cu 2-8 săptămîni pînă la apariţia semnelor clinice ale HVB acute,prezentînd un risc de infectare cu VHB pentru membrii familiei, partenerii sexuali. Bolnavii cuhepatită cronică virală B pot fi sursă de infecţie pe parcursul întregii vieţi. [5, 9, 13 ,36]

Transmiterea. VHB se găseşte in sîngele sau alte lichide infectate ale organismului uman, cum suntsperma sau secreţiile vaginale. Astfel transmiterea se poate face pe cale percutană (prin penetrareapielii şi mucoaselor) - prin transfuzii sangvine cu sînge infectat, prin utilizarea seringilor şi acelorcontaminate, prin manevre sîngerînde stomatologice, manichiura, pedichiura, etc.), pe cale sexuală


7

(contact sexual neprotejat cu o persoana infectată cuVHB) şi perinatală (de la mama infectată la nou-născut), toate vizînd infectarea sau inocularea incidentală de sînge chiar şi in cantităţi extrem demici.Cantitatea de material infectat, suficient pentru producerea infecţiei cu VHB, poate fi de 0,00004 ml.Volumul mediu de sînge inoculat în timpul unei înţepături cu acul este de aproximativ 0,0001 ml şipoate conţine 100 doze infecţioase de VHB.

Receptivitatea este generală. Sunt considerate receptive la infecţia cu VHB toate persoanele care nuau suportat hepatita B în nici una din formele sale. [5,9,13,36]


8

B. PARTEA GENERALĂB.1. Echipele AMU profil general şi specializat 903

Descriere Motive Paşii

Protecţia personalului Protejarea de contact culichidele biologice, careconţin virusul B în timpulexaminării şi acordăriiajutorului medicalpacienţilor[17,18,25,27,28,32]

Obligatoriu:· Vaccinarea specifică a

personalului neimun· Protecţia personalului prin

utilizarea articolelor deprotecţie individuală (mănuşi,măşti, halate)

1. Diagnosticul1.1. Diagnosticul preliminaral HVB acuteC.2.3.1 – C.2.3.4.

Diagnosticul urgenţelor înhepatita virală B permiteaplicarea măsurilormedicale rapide ce reducconsiderabil dezvoltareacomplicaţiilor[1,3,5,6,9]

Obligatoriu

· Anamneza (caseta 2)· Datele obiective (caseta 3)· Diagnosticul diferenţial

Algoritmii C.1.2, C.1.3.

2. Tratamentul

2.1. Tratamentul stărilor deurgenţă la etapaprespitaliceascăC.2.3.6.1.

Iniţierea precoce amăsurilor de urgenţăprevine progresareamaladiei şi dezvoltareacomplicaţiilor grave[19,23,30,31]

Obligatoriu:

· Tratamentul insuficienţeihepatice (edemului cerebral şisindromului hemoragic)

Algoritmul C.1.3.

3. Transportarea în secţiaspecializată

Stabilizarea şimonitorizarea funcţiilorvitale previnecomplicaţiile şi permitetransportarea pacientuluiîn staţionarul de profil[35,37,38]

Obligatoriu:

· Evaluarea gradului de severitatea maladiei şi asigurareaposibilităţilor de transport alpacientului.


9

B.2. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primarăDescriere Motivele Paşii

Protecţia personalului Protejarea de contact culichidele biologice, ce conţinvirusul B în timpul examinăriişi acordării ajutorului medicalpacienţilor[17,18,25,27,28,32]



utilizarea articolelor deprotecţie individuală (mănuşi,măşti, halate)

1. ProfilaxiaC.2.2.1.1. Profilaxia specifică

C.2.2.1.

· Vaccinarea specifică contraHVB (caseta 1)

1.2. Măsurile antiepidemiceîn focar

C.2.2.2.

Scopul - localizarea şiprevenirea răspîndirii infecţieicu virusul B.Măsurile antiepidemice înfocar se vor efectua în comuncu medicii infecţionişti şi cuepidemiologii[8,16,17,18, 25,27,32,33,34]

Obligatoriu:· Depistarea precoce şi

spitalizarea pacienţilor;· Declararea cazului la Centrul

de Medicină Preventivăteritorial;

· Examinarea clinică, serologicăspecifică al contacţilor(HBsAg, antiHBcor sum, antiHBs);

· Examinarea biochimică alcontacţilor (după necesitate);

· Vaccinarea urgentă acontactaţilor neimunizaţi;

· Supravegherea persoanelorcare au fost în contact

(tabelul 2, Algoritmul C.1.1.)2. Diagnostic2.1. Diagnosticul preliminaral HVB acute

C.2.3.1. – C.2.3.4.

· Anamneza clinico-epidemiologică permitesuspectarea HVB acute.

· Datele obiective ne permitsuspectarea HVB,determinarea severităţiiafecţiunii.

· Numai testul serologic prindeterminarea markerilorspecifici permitediagnosticul HVB.

· Analiza generală a sîngelui(leucopenie, limfocitoză) în

Obligatoriu:

· Anamneza clinico-epide-miologică (caseta 2)

· Datele obiective (caseta 3)· Examenul de laborator:ü analiza generală a sîngelui,ü indicii biochimici hepatici,

(tabelul 4)· Diagnosticul diferenţial

(tabelul 6,7)· Determinarea gradului de

urgenţă şi a transportabilităţiipacientului


10

HVB permite diferenţiereaei de hepatita provocată debacterii (leucocitoză,neutrofiloză, VSHaccelerată).

· Determinarea precoce agradului de severitate înHVB va permite asistenţaprespitalicească corectă şiprevenirea complicaţiilorgrave.[3,5,9,10,13,19,30,35]

Recomandat:ü markerii specifici ai

hepatitei virale B(caseta 4)

Algoritmul C.1.3.

2.2.Luarea decizeii versusnecesitatea consultaţieispecialistului şi/sauspitalizare

C.2.3.5.

Obligatoriu:· HVB prevede spitalizarea

obligatorie indiferent degradul de severitate(caseta 5)

3. Tratamentul3.1. Tratamentul stărilor deurgenţă la etapaprespitalicească

C.2.3.6.1.

Iniţierea la timp atratamentului de urgenţăstopează progresarea bolii şiprevine complicaţiile grave[36,37,38,40]

Obligatoriu:

· Tratamentul HVB acute cusindrom hemoragic şi edemcerebralAlgoritmul C.1.3.

4. Supravegherea

4.2. Supraveghereapacienţilor după externareC.2.3.9.

Scopurile:1. Tratamentulconvalescenţilor;2. Evaluarea şi tratamentulconsecinţelor HVB (în comuncu medicii specialişti);[22,30,34,35,36]

Obligatoriu:

· Dispensarizarea se va face cuconsultul mediculuiinfecţionist (caseta 8)

B.3. Nivelul consultativ specializat (infecţionist)Descriere Motivele Paşii

Protecţia personalului Protejarea de contact cu lichidelebiologice, ce conţin virusul B întimpul examinării şi acordăriiajutorului medical pacienţilor[17,18,25,27,28,32]


personalului neimunizat· Protecţia personalului prin

utilizarea articolelor deprotecţie individuală(mănuşi, măşti, halate)

1. ProfilaxiaC.2.2.1.1. Măsurile antiepidemiceîn focar

Scopul - localizarea şi prevenirearăspîndirii infecţiei cu virusul B.

Obligatoriu:


11

C.2.2.1.Măsurile antiepidemice în focarse vor efectua în comun cumedicul de familie şi mediculepidemiolog [8,16,17,18,25,27,32,33,34]

· Depistarea precoce şispitalizarea pacienţilor;

· Declararea cazului la CMPteritorială;

· Examinarea clinică,serologică specifică alcontacţilor (AgHBs; antiHBcor sum, anti HBs);

· Examinarea biochimică apersoanelor de contact (lanecesitate);

· Vaccinarea urgentă acontactaţilor neimuni;

· Supravegherea contacţilor; (tabelul 2)

Algoritmul C.1.1.2. Diagnostic2.1. Suspectarea şiconfirmarea diagnosticuluiHVB acuteC.2.3.1. – C.2.3.4.

· Anamneza clinico-epidemiologică permitesuspectarea HVB acute.

· Datele obiective ne permitsuspectarea HVB,determinarea severităţiiafecţiunii.

· Numai testul serologic prindeterminarea markerilorspecifici permitediagnosticarea HVB.

· Analiza generală a sîngelui(leucopenie, limfocitoză) înHVB permite diferenţierea eide hepatita provocată debacterii (leucocitoză,neutrofiloză, VSH accelerată).

· Determinarea precoce agradului de severitate în HVBva permite asistenţaprespitalicească corectă şiprevenirea complicaţiilorgrave.[3,5,9,10,13,19,26,29,30,35]

Obligatoriu:


· Datele obiective (caseta 3)· Examenul de laborator:ü analiza generală a

sîngelui,ü indicii biochimici

hepatici, (tabelul 4)ü markerii specifici

hepatitei virale B(caseta 4)

· Diagnosticul diferenţial(tabelul 6,7)

· Determinarea gradului deurgenţă şi atransportabilităţiipacientului

Algoritmul C.1.3.

2.2. Luarea decizeii versusnecesitatea consultaţieispecialistului şi/sauspitalizare

C.2.3.5.

Obligatoriu:· HVB prevede spitalizarea

obligatorie indiferent degradul de severitate a bolii

(caseta 5)


12

3. Tratamentul3.1. Tratamentul stărilor deurgenţă la etapaprespitaliceascăC.2.3.6.1.

Iniţierea la timp a tratamentuluide urgenţă suprimă progresiabolii şi previne instalareacomplicaţiilor grave.[36,37,38,40]

Obligatoriu:

· Tratamentul HVB acute cusindrom hemoragic şi edemcerebral

Algoritmul C.1.3.

4. Supravegherea

4.1. Supraveghereapacienţilor după externareC.2.3.9.

Scopurile:1. Tratamentul convalescenţilor;2. Evaluarea şi tratamentulconsecinţelor HVB (în comun cumedicul cu medicul de familie şimedicii specialişti);[22,30,34,35,36]

Obligatoriu:

· Dispensarizarea se va faceconform schemei întocmite(caseta 8)

· La agravarea indicilorclinici şi biochimici –spitalizare repetată

B.3. Nivelul de staţionarDescriere Motivele Paşii

Protecţia personalului Protejarea de contact culichidele biologice, care conţinvirusul B în timpul examinăriişi acordării ajutorului medicalpacienţilor[17,18,25,27,28,32]



utilizarea articolelor deprotecţie individuală(mănuşi, măşti, halate)

1. ProfilaxiaC.2.2.1.1. Măsurile antiepidemice Obligatoriu:

· Respectarea condiţiilor deizolare;

· Declararea cazului deîmbolnăvire la CMPteritorial.

2. SpitalizareC.2.3.5.

Vor fi spitalizaţi toţi pacienţii[30,35]

· Pacienţii cu HVB vor fispitalizaţi în secţiile deboli infecţioase alespitalelor raionale(municipale) şi în spitaleleclinice republicane de boliinfecţioase.

· În secţiile de terapieintensivă se vor spitalizapacienţii cu forme grave


13

şi/sau stări de urgentă(caseta 5)

3. Diagnostic3.1 Confirmareadiagnosticului de HVB acutăşi evaluarea gradului deseveritate a bolii

C.2.3.1. – C.2.3.4.

Tactica de conduită apacientului cu HVB acută şialegerea tratamentuluimedicamentos depind degradul de severitate şi decomplicaţiile bolii precum şide factorii de risc şi demaladiile concomitente[3,5,6,10,30,35]

Obligatoriu:


· Datele obiective (caseta 3)· Examenul de laborator:ü teste generale,ü teste enzimatice,ü testele metabolismului

bilirubinei;ü teste de disproteinemie;ü investigaţii suplimentare;

(tabelul 4)ü testele specifice

(caseta 4)· Diagnosticul diferenţial

(tabelul 6,7)· Determinarea gradului de

urgenţă

Algoritmul C.1.3.4. TratamentulC.2.3.6.4.1. Continuareatratamentul stărilor deurgenţă

C.2.3.6.1.

Continuarea tratamentuluistărilor de urgenţă va preveniconsecinţele grave

Obligatoriu (numai în stăride urgenţă):

· Se continuă tratamentuliniţiat la etapaprespitalicească

4.2. Tratamentul HVB acuteconform severităţii maladieiC.2.3.6.

În toate cazurile este indicatăspitalizarea. Tratamentul HVBacute se va efectua conformseverităţii bolii[1,2,4,6,7,15,20,30,35,39]

Obligatoriu:· Tratamentul

nemedicamentosü regimü dietaü consum excesiv de lichid

· Tratament medicamentosü terapie de detoxifiereü preparate metaboliceü enzimeü preparate enterosorbenteü diuretice (tabelul 8,9)

Recomandat:· Tratament medicamentosü preparate antiviraleü antibioticeü terapie simptomatică

(tabelul 8,9)


14

Algoritmul C.1.3.

5. Externarea

C.2.3.7.C.2.3.8.

Externarea pacientului esterecomandată după vindecareaclinică completă, ameliorareasau normalizarea indicilorbiochimici.[13,17,31,35]

Obligatoriu:

· Evaluarea pronosticuluiHVB acute (caseta 6,9)

· Externarea pacienţilor -conform criteriilor deexternare (caseta 7)

5.1. Externarea cu referirea lanivelul primar pentrusupraveghere

Extrasul din foaia deobservaţie va conţineobligatoriu:

· Diagnosticul exact detaliat· Rezultatele investigaţiilor

efectuate· Recomandările explicite

pentru pacient· Recomandările pentru

medicul de familie şipentru infecţionist


15

MĂSURI ANTIEPIDEMICE ÎN FOCAR

Depistarea precoce abolnavului, spitalizarea

obligatorie a lui şi tratamentul

Evidenţa persoanelor decontact

Supravegherea persoanelorde contact timp de 180 zile(maxima perioadă deincubaţie)

Examenul clinic al persoanelor decontact de către medicul de familiesau specialist în boli infecţioase

Examenul biochimic şi serologic al persoanelor de contact pentrustabilirea posibilei surse de infecţie sau persoanelor infectate din

anturajul pacientului

REZULTAT POZITIVREZULTAT NEGATIV

Bolnav de hepatităvirală B acută

Bolnav de hepatităvirală B cronică

Internare şi tratamentîn spitalul şi secţia deboli infecţioase

Imunizarea activă cuvaccin contra hepatiteivirale B după schemăurgentă

Examinarea clinică,biochimică,serologică,

instrumentală şideterminării

încărcăturii vitalepentru stabilirea

activităţii hepatitei şinecesităţii

tratamentului

Profilaxia esterecomandată lapersoanele care nuprezintă anticorpi antiHBs post infecţienaturală sau postvaccinală

În următoarele 6 lunisubiectul va ficontrolat periodic(clinic, biochimic şiserologic)

Tratamentul antiviral esterecomandat în cazurile dehepatită acută cu evoluţieprelungită, cu persistenţaAgHBs.

Terapia antivirală esteindicată în cazul pacienţiloraflaţi în faza imunoactivă abolii

Recomandarea unui anumit tip de terapie este decizia medicului curant şi este făcută individualizat, dela caz la caz, ţinîndu-se cont de mai mulţi factori.

C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂC.1.1.Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale B [5, 16, 17 ,18, 32, 33]


16

C. 1.2. Algoritmul de conduită şi asistenţa urgentă a pacientului cu HVB acută laetapa prespitalicească [17, 22, 32, 34, 35, 36]

Caz suspect de HVB acută

Asistenţa de urgenţă la etapa prespitalicească este efectuată demedicul de familie sau medicul echipei de urgenţă

Îndrumarea sau transportarea urgentă la spital cu ambulanţaîn dependenţă de gravitatea pacientului

Debut pseudo-reumatismal (artralgii), astenovegetativ (cefalee, astenie), digestiv(inapetenţă, disconfort abdominal, greţuri, vome) şi eruptiv (elemente maculo-papuloase,situate mai ales la nivelul extremităţilor)

Instalarea icterului, determinarea hepatosplenomegaliei


17

C. 1.3. Algoritmul de conduită şi asistenţa urgentă a pacientului cu HVB acutăformă gravă la etapa prespitalicească [4, 19, 31,35 ,37, 40]

Caz suspect de HVB acută formă gravă

· prezintă un icter intens,· apare sindromul hemoragic (epistaxis, purpura

cutanată),· febra persistentă,· reducerea dimensiunilor ficatului,· astenie intensă,· somnolenţă

Sindrom hemoragic1. Restabilirea parametrilor hemodinamici:· se aplica gheaţă pe abdomen,· administrarea soluţiilor:

Sol. Glucoză 5-10%-500 ml,

Sol. Clorură de sodiu 0,9%-500 mlSol. Aprotinină 10.000 UI

· preparate hemostatice:Sol. Etamsulat 12.5% 2ml x 3 ori/zi,Sol. Menadionă 1% 2ml x 3 ori/zi,Sol. Calciu gluconat 10% 10ml,

· Sol. Acid aminocapronic 5%-250 ml,2. Asigurarea unei bune oxigenări

Edem cerebral· Administrarea preparatelor:

· Sol. Glucoză 10%-250 ml,· Sol. Clorură de sodiu 0,9%-500 ml· Sol. Magnesii sulfas 25%- 10 ml,· Sol. Aminofilină 2,4% - 10 ml· Sol. Furosemid 60- 120 mg;· Sol. Prednisolon 30 mg – 60 mg

sau Sol. Dexametazonă 0,4% – 2 ml (8 mg );· Sol. Diazepam 10 mg /2- 4 ml;

· Asigurarea unei bune oxigenări

Toate preparatele se administrează i.v sau i.m

Transportarea urgentă la spital cu ambulanţa

Monitorizarea principalelor semne vitale:· ritm respirator şi eficienţă,· circulaţie periferică,· culoarea tegumentelor· tensiune arterială,· funcţia cardiacă,· diureza,· dimensiunile ficatului· starea psiho-neurologică a pacientului,


18

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HVB acutăTabelul 1. Clasificarea formelor clinice a HVB [3,5,9,10,11]

Forme clinice GravitateaEvoluţia

Durata bolii Caracterul

· Tipică · Uşor· Mediu· Sever

· Acută (3 luni)· Trenantă (3-6 luni)· Cronică (mai mult

de 6 luni de la debut)

· Ciclică· Cu complicaţii şi

maladiiintercurente

· Atipice:ü Inaparentăü subclinicăü frustăü anictericăü fulminantă

C.2.2. Profilaxia HVB acută

C.2.2.1 Profilaxia specificăCaseta 1. Indicaţii pentru vaccinarea contra HVB [25,26,27,28,29,32,33]Imunoprofilaxia infecţiei VHB se poate face activ prin vaccinare sau pasiv prin administrare deimunoglobulină specifică.Imunoprofilaxia activă se adresează:

· Nou-născuţilor;· Tuturor copiilor şi adolescenţilor care nu au fost vaccinaţi - 3 doze de 0,5 ml, la 0, 2, 6 luni,

intramuscular.· Subiecţilor aflaţi în grupe de risc crescut de infectare:

1. Personalul medico-sanitar, medicinişti;2. Pacienţii cronici din secţiile de hemodializă;3. Bolnavii cu hemofilie sau alte patologii, care frecvent suportă transfuzii ale derivatelor

sanguine;4. Receptori de transplant înainte de transplant;5. Partenerii sexuali, contactaţii cu subiecţi cu AgHBs şi AgHBe pozitivi, depistaţi de

curînd;6. Indivizii cu parteneri sexuali multipli;7. Pacienţii cu patologii sexual transmisibile, diagnosticate recent;8. Persoanele HIV infectate;9. Bolnavii suferinzi de boli cronice de ficat fără markerii VHB;10. Pacienţii, care au suferit leziuni cu potenţial infectant;11. Emigranţii şi călătorii din arii geografice cu endemicitate înaltă în infecţia cu VHB-

Notă:ü De obicei se administrează 3 doze de 1 ml, administrate la 0, 1, 6 luni. În caz de imunizare

de urgenţă - cu 3 doze la interval de o lună, cu rapel la 1 anü Conform datelor recente imunitatea în urma vaccinării nu este de lungă durată şi necesită

revaccinare.ü Eficienţa imunizării nu trebuie supravegheată la toată populaţia vaccinată ci numai la


19

persoane aparţinînd unor grupe speciale cum ar fi personalul medical sau pacienţi imuno -deprimaţi.

ü Imunoprofilaxia pasivă se foloseşte împreună cu cea activă, atunci cînd momentul infectăriieste recunoscut ca fiind recent, la copiii născuţi din mame AgHBs + sau la cei care suferătransplant de ficat.

C.2.2.2. Profilaxia nespecifică – Măsuri antiepidemice în focarTabelul 2. Măsuri antiepidemice în focar [25,26,27,28,29,32,33]

Măsuri faţă de sursa deinfecţie

· Depistarea precoce (anamneza epidemiologică, datele clinice şiexamenul de laborator) şi tratarea bolnavilor cu hepatită virală Bacută si cronică, ciroză hepatică şi cancer primar hepaticpostinfecţios;

· Izolarea cazurilor de HVB acută prin internarea obligatorie înspitalul sau secţia de boli infecţioase;

· Supravegherea medicală cu examenul de laborator apersoanelor decontact din focarele cu bolnavi de hepatita virala B acută şicronică, pentru a depista un eventual portaj sau a-i vaccina lanecesitate;

· Persoanele de contact vor fi excluşi de la donare timp de 6 luni;· Examinarea sîngelui la donatori prin determinarea markerilor

specifici pentru HVB - prezenţa AgHBs, anti-HBc sumar si ADNHVB;

· Examinarea de laborator a personalului medical, gravidelor şi altorgrupuri de risc, pentru a depista existenţa infecţiei cu virusulhepatic B;

· Foştii bolnavi, vor fi dispensarizaţi de către infecţionişti sau demedicii de familie timp de 1 an (control clinic, biochimic şiserologic la 1, 3, 6, 12 luni);

Măsuri faţă de căile detransmitere

· Dezinfecţie continuă ale obiectelor bolnavului (prin autoclavare,fierbere, căldură uscată, Cloramină 2%) şi terminală;

· Respectarea tehnicii aseptice la efectuarea manoperelor medicale;· Dotarea cu aparataj modern, pentru asigurarea de sterilizare

adecvată a instrumentarului si a echipamentului medical în toateinstituţiile medico-sanitare publice şi instituţiile medico-sanitareprivate din mijloacele financiare proprii, controlul de calitate asterilizării instrumentarului.

· Asistenţa educaţională sanitară, privind riscurile transmiteriiinfecţiei

Măsuri faţă dereceptivi

· Reducerea în administrarea produselor medicamentoase pe caleinjectabila;

· Efectuarea manipulaţiilor si intervenţiilor medicale cu echipamentde unică folosinţă;

· Reducerea maximala a transfuziilor de sînge si derivatelor lui;· În caz de accidente prin înţepare sau stropire se recomandă:

favorizarea sîngerării, spălare abundentă cu apă, aplicare dedezinfectante, timp de 5 minute sub formă de comprese sau înploaie, cu Clorhexidină 0,05%, Alcool etilic 70%, Peroxid dehidrogen 3%;


20

· Imunizarea activă cu vaccin contra hepatitei B;· Respectarea igienei personale privind evitarea folosirii în comun a

obiectelor individuale (aparat de bărbierit, periuţe de dinţi, precumsi a altor obiecte care pot trauma tegumentele si mucoasele);

· Promovarea modului sănătos de viaţă, pentru excludereatransmiterii pe cale sexuală şi prin utilizarea de droguriintravenoase a hepatitelor virale de geneză virală.

C.2.3 Conduita pacientului cu HVB acutăC.2.3.1 AnamnezaCaseta 2. Recomandări pentru culegerea anamnezei [3,5,9,29,30,34,36]

Datele epidemiologe

· Contact cu persoane infectate cu virusul hepatic B;· Cazuri de HVB în familia pacientului;· Datele despre efectuarea imunizării active contra HVB;· Situaţia epidemiologică în HVB în zona geografică;Date clinice

· Debut treptat;· Subfebrilitate;· Cefalee pronunţată;· Vome repetate;· Artralgii;· Erupţii cutanate;

în forme grave:

· Excitaţie psihomotorie;· Labilitate emoţională;· Tulburări de conştiinţă (obnubilare sau lipsa ei);· Semne de edem cerebral;· Convulsii;· Sindrom hemoragic.

C.2.3.2 Manifestările clinice în HVB acutăCaseta 3. Datele obiective ale HVB acute [3,5,9,29,30,34,36]

· Icterul sclero-tegumentar;· Hepatomegalia (ficatul este uniform mărit de volum, are consistenţă elastică, este uşor sensibil la

palpare, suprafaţa este netedă, marginea inferioară este rotunjită şi se poate palpa la 2 - 4 cm subrebordul costal);

· Splenomegalia;· Urina hipercromă;· Scaune acolice.


21

C.2.3.2.1. Manifestările clinice ale stărilor urgente în HVB acutăTabelul 3. Stadiile comei hepatice în HVB acută [3,5,9,29,30,34,36]Stadiul comei Simptomatologia

neuropsihicăAlte semne si simptoame Modificările

EEG

I

Prodrom de comă

ü Stare de agitaţie psihicăcu dezorientare uşoară.

ü Vorbire nedesluşită.ü Tulburări ale somnului

(somnolenţă, insomnienocturnă).

ü Asterixis (flapping-tremor) = tremurări fineale degetelor.

ü Reflexe prezente.

ü Foetor hepaticus.ü Sindrom digestiv intens

(anorexie şi vărsături).ü Ficatul scade ca volum.ü Teste de coagulare

prăbuşite.

Mai des lipsesc

II

Precomă

ü Stare de confuzieaccentuată.

ü Bizarerii psihice.ü Halucinaţii.ü Delir.ü Agitaţie neuropsihică,

uneori extremă nebuniahepatică. Tremurături.

ü Reflexe prezente.

ü Matitatea hepatică s-aredus notabil.

ü Foetor hepaticus intens.

Moderate

III

Coma (excitabilă)

ü Comă instalată, cu somnprofund, din carebolnavul poate fi trezit(răspunde la excitanţiexterni).

ü Vorbire incoerentă.ü Tonus muscular crescut

(rigiditate).ü Tulburări de reflexe.

ü Ficatul mult redus cavolum (greu percutabil).

ü Sindrom hemoragicposibil.

Pronunţate

IVComa profundă

ü Comă profundă, din carebolnavul nu poate fitrezit.

ü Inexcitabilitatecompletă. Fără mişcăriactive.

ü Pierdere reflexelor şi acontrolului sfincterelor.

ü Ficatul mult redus cavolum (greu percutabil).

ü Sindrom hemoragicposibil.

ü Insuficienţă renală.ü Hiperemie şi tahicardie

(terminale).

Foarte pronunţate


22

C.2.3.3. Investigaţii paraclinice în HVB acutăTabelul 4. Testele funcţionale hepatice în diagnosticul HVB acută [3,5,9,29,30,34,36]

Testele Investigaţiile Semnele sugestive pentru HVB acută

Teste generale

Analiza generală a sîngelui · Leucopenie cu limfocitoză uşoară,monocitoză, apariţia de cîteva celuleplasmatice şi o uşoară eozinofilie,VSH este crescut.

· În formele severe – leucocitoză cuneutrofilie pronunţată, anemie,trombocitopenie

Teste enzimatice

ALT, AST, aldolaza · Majorarea considerabilă indicăcreşterea patologică a permeabilităţiimembranei hepatocitelor

Indicele protrombinei · Scăderea indicelui protrombineireflectă insuficienţa de sinteză afactorilor de coagulare

B-lipoproteidele,Colesterolul;Fosfataza alcalină,

· Majorarea indică prezenţa colestazei

Gamaglutamiltranspeptidaza · Se va efectua pentru diferenţierea cuhepatite de origine toxică, care se vormanifesta prin creştereaconsiderabilă a acestui test

Testelemetabolismului

bilirubinei

Bilirubina totală, conjugată şineconjugată

· Majorarea - în formele icterice

Testele dedisproteinemie:

Proba cu timol; · Creşterea oglindeşte o reacţiemezenhimală inflamatorie

Fracţiile proteice · Scăderea albuminelor şi creştereaconsiderabilă ale β- şi γ globulinelor– în formele severe

Investigaţiisuplimentare

USG organelor interne · Mărirea în dimensiuni a ficatului şisplinei

Notă: Aceste teste sunt nespecifice şi nu caracterizează etiologia hepatitelor virale, însă prezintăimportanţă în diagnosticul primar şi monitorizarea acestor afecţiuni, fiind folosite pentrupunerea în evidenţă a modificărilor patologice ce se produc la nivelul celulelor hepatice.


23

Caseta 4. Testele specifice în diagnosticarea HVB acută [3,5,9,29,30,34,36]Diagnosticul pozitiv de hepatită virală, suspectate în baza datelor clinice şi epidemiologice seprecizează numai cu ajutorul testelor specifice de laborator:· Directe:ü determinarea ADN virusului B(reacţia de polimerizare în lanţ - PCR);

· Îndirecte:ü prezenţa Antigenilor în organism: AgHBs, AgHBe (AgHBc poate fi identificat numai în

bioptatul ficatului)ü determinarea anticorpilor (anti HBc IgM şi IgG, anti HBe, anti HBs) formaţi în procesul

răspunsului imun al organizmului la pătrunderea agentului infecţios prin metodaimunofermentativă (ELISA).

Notă: Actualmente nu există nici o metodă de diagnostic de laborator care ar permite stabilireaunui rezultat cert de 100% privind prezenţa agentului cauzal. De acea în multe cazuri, estenecesar de a se efectua 2 sau mai multe metode de diagnosticare, deseori se impune efectuarearepetată a investigaţiilor de laborator.

Tabelul 5. Monitorizarea pacienţilor cu HVB acută formă gravă, pe parcursul tratamentuluide spital [3,5,9,29,30,34,36]

Monitorizarea clinică Monitorizarea paraclinică· Examen clinic general fiecare 2-3 ore

cu înregistrarea de:ü temperatură,ü puls,ü tensiune arterială,ü frecvenţa şi caracterul respiraţieiü culorea sclerelor si tegumentelor,ü tulburări digestive,ü culoare şi cantităţi ale urinei,ü apariţia edemelor,ü modificări de comportamentü prezenţa şi intensitatea sindromului

hemoragic

ü Indice al protrombinei,ü β lipoproteidele,ü fibrinogen,ü timp de coagulare,ü hemoleucograma,ü grup de sînge,ü Rh-factor,ü ALAT, ASAT serice,ü probe de disproteinemie,ü bilirubină totală serică şi fracţiile ei,ü uree,ü creatinină,ü glucoză,ü ionograma (K, Na, Cl, Ca) a sîngelui,ü echilibrul acido-bazicü electrocardiogramă,ü electroencefalografía


24

C.2.3.4. Diagnosticul diferenţialTabelul 6. Diagnosticul diferenţial al HVB acută cu hepatite virale acute de altă etiologie [3,5,9,29,30,34,36]

Semne şisindroame HVB HVA HVC HVD

Etiologie

virusul hepatitei B, tipADN,din familia Hepadnaviridae

virusul hepatitei A, tip ARN,din familia Picornaviridae

virusul hepatitei C, tip ARN,din familia Flaviviridae

virusul hepatitei D, tip ARN,al cărui înveliş este reprezentatde AgHBs, care îi asigurăprotecţia externă

Sursa de infecţie omul bolnav omul bolnav omul bolnav omul bolnav

Mecanismul detransmitere

transmisibil fecalo-oral transmisibil transmisibil

Căile deinfectare

ü manopere parenteraleprin transfuzii sangvineşi utilizarea seringilor;

ü prin transplant deorgane

ü prin contact sexualhetero- sau homo-sexual

ü perinatalăü prin contact habitual

restrîns

ü alimentarăü hidricăü habituală (contact direct şi

indirect)ü prin sînge, excepţional, doar

în perioada de viremie

căile de transmitere suntaceleaşi ca la HVB cuanumite particularităţi:ü un procent mai ridicat de

transmitere prin transplantde organe;

ü risc mai mic detransmitere pe caleverticală şi sexuală.

căile de transmitere suntaceleaşi ca la HVB.

Sezonalitateamaladiei

nu este caracteristică se grefează croşete epidemice,mai ales în sezonul de toamnă-iarnă cu o periodicitate la 5-6ani

nu este caracteristică nu este caracteristică


25


Vîrstatoate grupele de vîrstă, darfrecvenţa cazurilor este maimare la adulţi

morbiditatea predomină lagrupul de vîrstă 1-14 ani

frecvenţa cazurilor este maimare la adulţi

frecvenţa cazurilor este maimare la adulţi

Perioada deincubaţie (zile)

60 – 180 7- 50 50 -180 45-140

Perioadaprodromală(preicterică)

ü se instalează mai insidiosdecît în cazul hepatiteivirale A

ü durează aproximativ 2-3săptămîni

durează 1-10 zile este caracteristicsindromul dispeptic (mai frecvent)şi astenovegetativ

ü majoritatea cazurilorrămîn inaparente.

ü cazurile simptomaticeprezintă debut gradat,elementele clinice fiinddiscrete.

se remarcă prin severitateamanifestărilor clinice

Tipul de debutcaracteristic

ü frecventpseudoreumatismal saucu erupţii cutanateasociate sindromuluidispeptic şi/sau astenic

ü acutü este dominat de manifestări

generale de tip infecţios(începe cu un sindromsistemic de tipul gripei:febră, dureri de cap, dureri,oboseală) şi tulburăridigestive

treptat ü acut.ü sunt caracteristice

sindroameleastenovegetativ, artralgic,dispeptic

Febra subfebrilitate 38-39°C subfebrilitate 38-39°C

Exantemul urticarii absent posibil posibil hemoragic


26


Perioada de stare(icterică)

ü lipsa ameliorării stăriigenerale odată cuapariţia icterului.

ü creşterea şi cedareatreptată a intensităţiiicterului timp deaproximativ 4-6săptămîni

ü este posibilă apariţiamanifestărilorextrahepatice: acro-dermatita, fenomeneclinice asemănătoarebolii serului, artrite,crioglobulinemie,vasculita, poliarteritanodoasa,glomerulonefrita,anemie aplastica

ü în majoritatea cazurilorsimptomatologia se remite,bolnavii redevin apetenţi, fărăacuze subiective

ü este adesea însoţită de icter(50 pînă la 80% de cazuri laadulţi)

ü durata icterului este de 2-4săptămîni ( fiind maiprelungită la adulţi)

ü evoluţia este mai uşoara lacopil, posibil ondulantă laadult (la care pot apare siformele colestatice si foarterar, forme fulminante)

ü sunt prezente sindromulastenic şi minimemanifestări dispeptice

ü mai puţin de 25% dincazuri evoluează cu icter

ü cel mai frecvent, evoluţiaeste ondulantă, cu repetaterecăderi, spre cronicizarerapidă

ü frecvent, datorită unormecanisme autoimune,apar manifestăriextrahepatice: vasculita,crioglobulinemie,sialadenita, xerostomie,porfirie, tiroidita,glomerulonefrita,limfoame

ü în mod obişnuit suntprezente două pusee desimptome clinice, cărora lecorespund două episoadede citoliză crescută,separate de un interval de2-3 săptămîni

ü riscul crescut în co-infecţieeste dat de posibilitateainstalării formelorfulminante şi de rata decronicizare mai crescută

Ficatul

ü uniform mărit în volumü consistenţă elasticăü uşor sensibil la palpareü suprafaţa este netedăü marginea inferioară este

rotunjită şi se poate palpala 2-4 cm sub rebordulcostal

ü hepatomegalia persistă petoată perioada de stare,corelează cu gravitatea boliişi se remite lent înconvalescenţă

ü ficatul ajungînd la dimensiuninormale la 4 – 6 luni de ladebutul bolii

ü obiectiv se constatăhepatosplenomegaliepersistentă şi de micidimensiuni

ficatul de dimensiuni mici,dureros la palpare, carepledează oinsuficienţăhepatică acută

Sindromulhemoragic

este posibil absent absent frecvent


27


Perioada deconvalescenţă

ü îndelungătă în hepatitavirală B decît în hepatitavirală A,

ü ficatul revenind lahistologie şi funcţiemetabolică normală înaproximativ 6-8 luni dezile

ü durează 2-3 luni după boalaacută, timp în caresimptomatologia clinicădispare complet, înainte devindecarea biochimică şi ceahistologică a ficatului.

de durată de durată


ü precoce sau tardiv, pot săapară recăderi prinreacutizarea procesuluihepatic

ü recidiva se întîlneşte în 7%pînă la 10% cazuri, şi formecolestatice prelungite seproduc în mai puţin de 5%din cazuri

caracteristică este tendinţaevolutivă către persistenţainfecţiei şi cronicizare

În caz de coinfecţie semanifestă ca o hepatită severăcu potenţial letal.

În suprainfecţie sedecompensează evoluţiaanterioară a pacientului, cusemne de insuficienţă acută

Gravitatea bolii predomină forme medii şigravepredomină forme uşoare predomină forme medii predomină forme grave

Receptivitate generală generală generală generală

Imunitate

ü durabilă ü durabilăü peste 80% din persoane după

30 de ani au anticorpi cătrevirusul A

ü relativ urabilă ü relativ durabilă


28


Evoluţia

evoluează autolimitat încirca 70-75% din cazuri

ü este adesea asimptomatică lacopii, fiind mai gravă laadulţi

ü evoluează, în mareamajoritatea cazurilor, ca oinfecţie virală autolimitată, cuvindecare completă, clinică şibiologică şi cu cîştigarea uneiimunităţi specifice pentrutoată viaţa

ü cu evoluţie manifestăclinică rară, cele maimulte infecţii fiindinaparente (95%) şi cu otendinţă crescută deevoluţie spre cronicizaresau cancer hepatic

ü extrem de rar, cînd existacoinfecţie cu alţi viruşihepatici (ex. VHB+VHCetc.) poate evoluafulminant

ü în funcţie de modul deinfecţie, exista douăvariante de evoluţie aHVD:§ coinfecţia VHB+VHD

este, in general urmată,de vindecare;

§ suprainfecţia cu VHD lapurtători de AgHBs saubolnavi cu hepatităcronică B, determinăuneori (10-20% dincazuri) forme severe(fulminante), 50% dincazuri evoluînd sprecronicizare si spre ciroză

Testul biochimic

ü creştere exprimată atransaminazelor, cumenţinere în platou operioadă maiîndelungată, scăderemai lenta, posibilaevoluţie ondulantă;

ü valori normale aletestului timol, fărămodificări aleproteinogramei

ü creşterea precoce atransaminazelor;

ü testul timol cu valori crescutein dinamica;

ü bilirubinemie totală si directă

ü transaminazele prezintăcreşteri mai mici decît inhepatita A sau B, cufluctuaţii bi-saumultifazice

ü modificări biochimice cuevoluţie ondulatorie


29


Markerii virali şiserologiciutilizaţi îndiagnosticulinfecţiei

ü antigenul HBs(AgHBs),

ü antigenul HBe(AgHBe),

ü anticorpii HBs(AcHBs),

ü anticopii HBe (AcHBe),ü anticorpii HBc(AcHBc)ü antigenul HBc nu poate

fi identificat in ser,existînd doar inhepatocite.

ü ADN virusului B prinreacţia de polimerizareîn lanţ

ü evidenţierea, in primele 5-7zile de boală, a prezenţeivirusului in scaun

ü determinarea anticorpilorVHA de tip IgM ce confirmăforma acută de HVA: IgMapar precoce la 4-6 săpt. dela debutul bolii si persistă 3-12 luni;

ü determinarea anticorpilorVHA de tip IgG, ceconfirmă trecerea prininfecţie: IgG persistă toatăviaţa.

ü determinarea ARN viral prinPCR

ü anticorpii VHC - prezenţalor nu certifică decîtexistenţa infecţiei fără săse poată face diferenţaintre infecţia acută şicronică

ü determinarea sarciniivirale, prin tehnica PCR,este singura carediferenţiază cazul vindecat(ARN-VHC nedetectabil)de cel cu evoluţie sprecronicizare (ARN-VHCdetectabil)

ü anticorpii IgM-anti HVDsunt markeri serologici deinfecţia acută

ü în coinfecţie se identificăAcVHD de tip IgMconcomitent cu markerii defaza acută ai HVB (AcHBctip IgM, AgHBs, AgHBe):dacă evoluţia estefavorabila se identificăAcVHD tip IgG, si AcHBs.

ü în suprainfecţie seidentifică AcVHD de tipIgM concomitent cumarkerii de evoluţiecronică a infecţiei cu VHB(AcHBc tip IgG, AgHBs,AgHBe/AcHBe şiîncărcătura virală pentruVHB).

ü ARN-VHD


30


Prognosticul ü prognosticul estevariabil, in funcţie deforma clinică, deposibile asocieri virale(VHB + VHD), deapariţia sau nu aseroconversiei.

ü hepatita acuta virala Bpoate evolua în 6-10%cazuri spre cronicizare,ciroză, hepatocarcinom.

ü se vindeca in 90% din cazuri,regenerarea hepatică se facefără sechele in 8-12 săptămîni

ü în majoritatea cazurilor(>75%) prognosticul esterezervat datorită evoluţieipe termen lung (sprehepatita cronică, ciroză,hepatocarcinom)

ü mai mult de > 70% dincazuri se cronicizează, deobicei în superinfecţie, mairar - în coinfecţie.

Tabelul 7. Diagnosticul diferenţial al HVB acute cu alte infecţiiSemne şi

sindroame HVB Leptospiroza Mononucleoza infecţioasă Infecţia enterovirală

Etiologie

ü virusul hepatitei B, tipADN, din familiaHepadnaviridae

ü genul Leptospira, familiaSpirochetaceae, Leptospirainterrogans cu mai multeserogrupuri şi serotipuri

ü virusul Ebstein-Barr, dinfamilia Herpesviridae

ü virusul Coxsackie А (23serotipuri), В (6serotipuri)şi ECHO (30serotipuri)din familiaPicomaviridae


31

Semne şisindroame HVB Leptospiroza Mononucleoza infecţioasă Infecţia enterovirală

Sursa de infecţie

ü omul bolnavü virusul se găseşte in

toate secreţiile siprodusele organismului,existînd cert, in dozeinfectante, in sînge,saliva, sperma.

ü diferite rozatoare (şoareciide cîmp, sobolanii etc.),bovine şi porcine

ü omul bolnav cu formă tipicesau atipice ale acesteimaladii

ü omul care poate fi bolnav,infectat inaparent (50-80%din cazuri) sau purtătorsănătos. Enterovirusurilese găsesc in secreţiiletractului respiratorsuperior in primele 3săptămîni de la primo-infecţie şi sunt eliminateprin scaun încă 8săptămîni

Mecanismul detransmitere

transmisiv de contact aerogen fecalo-oral

Căile deinfectare

ü manopere parenteraleprin transfuzii sangvineprin utilizareaseringilor;

ü prin contact sexualhetero- sau homo-sexual

ü perinatalăü prin contact habitual

restrîns

ü contact cu urina sauorganele animalelorbolnave sau infectate, cusolul sau apa contaminată,leptospirele pătrund printegumente lezate sau prinmucoase intacte

ü pe cale digestivă, prinalimente sau apăcontaminată;

ü transplacentar, rar.

ü aeriană, prin picăturiü direct, prin sărutü prin obiecte recent

contaminate cu secreţiiü prin transfuzii (rar).

ü alimentarü hidricü contact direct şi indirectü aerogenü transplacentar


32


Sezonalitateamaladiei

nu este caracteristică ü se grefează epidemii deamploare redusă, mai alesîn sezonul de vară - toamnăşi în mediul rural

ü boala are şi un caracterprofesional, apărînd maiales la cei care lucrează cuanimalele, sau în mediumlăştinos

nu este caracteristică ü este caracteristicăactivizarea infecţiei înperioada de vară-toamnă

ü în zonele temperate, varaapar frecvent epidemiienterovirale, iar în celetropicale infecţiile apar întot cursul anului.

Vîrstafrecvenţa cazurilor estemai mare la adulţi

toate grupele de vîrsta, maifrecvent anumite grupeprofesionale

boala apărînd mai frecvent laadolescenţi şi adulţii tineri

apare mai frecvent la copii,dar şi la adulţi.

Perioada deincubaţie (zile)

60 - 180 2 - 20 15 - 50 2 - 10

Perioadaprodromală(preicterică)

se instalează mai insidios decîîn cazul hepatitei virale A, şidurează aproximativ 2-3săptămîni

cu manifestări nespecifice de tippseudogripal. Această primăfază, care durează 4-7 zile estenumită septicemică, datorităprezenţei leptospirelor în sînge,LCR şi diverse ţesuturi

Îi este caractabloul unei anginefebrile

variabilitatea clinică estetrăsătura principală a infecţiilorenterovirale

Tipul de debutcaracteristic

este insidios, frecvent eleste pseudoreumatismalsau cu erupţii cutanateasociate sindromuluidispeptic şi/sau astenic

este brusc (bolnavii indicîndziua îmbolnavirii, dar şi ora)cu frison, febră, cefalee, dureriîn regiunea lombară, mialgiigastrocnemice, occipitale,cervicale, spinale şiabdominale

este brusc sau gradat, cucefalee, febră, frison, anorexie,astenie. În forma completă suntprezente angina şi adenopatia.

acut cu febră, frison, mialgii,dureri abdominale, semnecatarale


33


Febra

subfebrilitate 38-40°C febră 39-40°C care persistă pînăla 7-21 zile, mai scăzută lacopii, mai înaltă şi maiprelungită la adolescenţi

38-40°C

Aspectulpacientului

fără particularităţi faţa tumefiată, congestionată,sclerele injectate, conjuctivelehiperemiate

faţa tumefiată, nasul infundat,respiraţia dificilă

faţa tumefiată, congestionată,sclerele injectate,conjuctivele hiperemiate

Exantemul

urticarii eruptii maculopapuloasă cuapariţie la a 3-6-a zi de boală,cu localizare pe membrelorsuperioare si inferioare,torace, spate, suprafeţelelaterale ale abdomenului. Înformele grave pot aveacaracter hemoragic

erupţii asemănătoare cu cele dinrujeolă, rubeolă sau scarlatină

erupţii maculo- papuloase petoată suprafaţa corpului


34


Perioada de stare(icterică)

ü este în general mai lungădecît în infecţia cu VHAşi durează în medie 4-6săptămîni.

ü este posibila apariţiamanifestărilorextrahepatice:acrodermatita,fenomene cliniceasemănătoare boliiserului, artrite, crioglo-bulinemie, vasculita,poliarterita nodoasa,glomerulonefrita,anemie aplastică.

ü febră, cefalee, mialgii,ü congestie conjunctivală,

fotofobie, faciescongestionat,

ü erupţii cutanate de tiprujeoliform,

ü manifestări pulmonare şicardiace. În această etapăse poate confundaleptospiroza cu o viroză.

ü tulburări digestive(anorexie, greaţă, vărsături),însoţite sau nu de icter,

ü se poate asocia sindromulde iritaţie meningiană,

ü şi afectarea renală cuoligurie, albuminurie,cilindrurie

ü angina, prezentă in 80 % dincazuri,

ü adenopatia,ü splenomegalia,ü hepatomegalia,ü edemul palpebral,ü afectarea pulmonară,ü afectarea cardiacă,ü afectarea renală

Infecţiile cu ECHO virusuridetermina simptome variateavînd ca expresie clinica:ü herpanginaü rinofaringitaü conjunctivită acută

hemoragicăü stomatită veziculoasăü boli ale aparatului

respiratorü mialgia epidemicăü miocarditaü pericarditaü meningita acută seroasăü nevriteü boală paraliticăü boli febrile cu exantemü boli febrile nediferenţiateü boală diareică acutăü nefrita acutăü pancreatita acutăü hepatita viralăü sindromul de astenie

postvirală


35


Afectareasistemului nervoscentral

în cazuri grave edemcerebral

se manifestă prin cefaleeputernică si persistentă,insomnie, vertij, adinamie,stare confuzională, delir,obnubilare şi tulburări deconştienţă, semne meningienepoziive. Testul de laboratorconfirmă diagnosticul demeningită seroasă

rareori meningoencefalită meningită seroasă, ce semanifestă prin cefaleepronunţată şi apariţiasemnelor meningiene la a 2-3 zi de boală. Este posibilădezvoltarea encefalitei cuconvulsii, nistagm, dizartrie,disfagie, dereglări psihice,accese epileptiforme

Afectareasistemuluicardiovascular

ü bradicardie,ü TA uşor scăzută

miocardită acută şi uneoriinsuficienţă cardiacă acută înformele severe

tahicardie, atenuareazgomotelor cardiace, uneorisuflu sistolic

febră, tahicardie, zgomotecardiace asurzite, palpitaţii,mărirea în dimensiuni acordului, cianoză, colaps şimoarte rapidă

Afectareaaparatuluirespirator

lipseşte pneumonie, edem pulmonarhemoragic, insuficienţarespiratorie acută

angină catarală, foliculară,lacunară sau necrotică

herpangină cu dureri în gît laglutiţie, hiperemia faringeluicu prezenţa pe mucoase apapulelor şi veziculelor, carese ulcerează rapid, apărîndulceraţii superficiale. Limbaare un aspect sabural.Ulceraţiile se vindecă în 2-5zile concomitent cu scădereafebrei.

Afectarea renalăabsentă dureri în regiunea lombară,

oligurie şi anurie, posibilinsuficienţă renală acută.

absentă nu este caracteristică


36


Limfo-adenopatia

nu este caracteristică uneori este caracteristică afectareanodulilor limfatici posteriori şioccipitali, prin mărire şiprezenţa durerii. Persistă cîtevasăptămîni.

cervicală, rar generalizată

Icterul

cu apariţie de obicei înziua a 5-7a a boli,menţinîndu-se la acelaşinivel cîteva săptămîni,după care treptat scade.Icterul corelează cugravitatea bolii.

apare în a 2-4-a zi de boală, lao serie de bolnavi (12-20%)intensitatea si durata caruiapoate varia. Persistă cîtevasăptamîni.

prezent în unele cazuri. uneori

Hepatomegalia

ficatul este uniform mărit învolum, are consistenţăelastică, este uşor sensibil lapalpare, suprafaţa estenetedă, marginea inferioarăeste rotunjită şi se poatepalpa la 2-4 cm subrebordul costal

moderată moderată, sensibilă, elastică uneori

Splenomegaliaprezentă în 30-50% dincazuri

nu este caracteristică prezentă în 70-80 % din cazuri. uneori


37


Sindromulhemoragic

Este posibil În cazurile grave apar erupţiicutanate peteşiale, hemoragiisubconjuctivale, echimozeextinse la nivelul injectarii,epistaxis, hemoragii gingivale;sînt posibile hemoragiigastrice, intestinale,metroragii, hemoptizii,hemoragii cerebrale,miocardice şi în alte organe.

absent nu e caracteristic


Ficatul revene la histologieşi funcţie metabolicănormală în aproximativ 6-8luni de zile

durata evoluţiei poate fi de 2-3 săptămîni, cuvindecare spontană fărăsechele.

evoluţia este variabilă în timp.După 10-14 zile de la debutfebra scade, celelalte semne seatenuează

În majoritatea cazurilorînsănătoşire, în formele cumeningoencefalită pronosticrezervat

Înconvalescenţă

precoce sau tardiv, pot săapară recăderi prinreacutizarea procesuluihepatic.

poate avea evoluţieondulatorie

se caracterizează printr-oevoluţie benignă autolimitată,dar în unele cazuri este posibilăpersistenţa virusului pe o duratănelimitată

diminuarea şi dispariţiasemnelor clinice timp de 7-14zile

Evoluţia

evoluţie de regulă benignă evoluţia clinică este bifazică,cuprinzînd o fază septicemicăşi o fază organică, separateprintr-o perioadă de 1-3 zilede ameliorare.Formele grave pot duce spreinsuficienţă hepato-renală şisindrom hemoragipar

cele mai multe infecţii suntinaparente.Febra scade în 2-3 săptămîni,concomitent cu remisia angineişi ameliorarea stării generale.Persistă adenopatia şimodificările hematologice. În 1-2 % din cazuri, evoluţia se poateface cu recăderi.

majoritatea infecţiilor cuenterovirusuri suntasimptomatice.Spectrul clinic variază, de lainfecţii inaparente pînă laboli foarte grave,ameninţătoare de viaţă.


38


Receptivitate generală generală generală generală

Imunitatepostinfecţie - durabilă;postvaccinare - 10 ani.

specifică de serotip virusul poate persista în stare delatenţă producînd sindroamelimfoproliferative

Imunitatea după infecţie estedurabila si tipospecifică.

Analiza generalăa sîngelui

ü leucopenie,ü limfocitoză,ü VSH - norma

ü leucocitoză,ü neutrofiloză,ü devierea formulei

leucocitare spre stînga,ü VSH mult crescutü anemie progresivă şi

trombocitopenie (însindromul hemoragic),

ü leucocitoză (10-20 x 109/l îna doua şi a treia săptămînă deboală); ocazional numărulleucocitelor poate fi >50 x109/l ceea ce sugerează oreacţie leucemoidă,

ü limfocitoză absolută >50%),ü neutropenia relativă

şi,apariţia în periferie acelulelor ''albastre'' (limfociteT reactive), pot fi prezente înfazele timpurii ale bolii.

leucocitoză în primele zile deboală, care se schimbă culeucopenia

Analiza generalăa urinei

norma sediment urinar patologic:ü proteinurie moderatăü apar hematii proaspete si

umbre eritrocitare,ü leucocite,ü cilindri hialiniciü şi celule de epiteliu renal.

norma norma

Alte schimbăride laborator

în cazuri cu insuficienţăhepatică acută –leucocitoză, neutrofiloză,devierea formuleileucocitare în stînga, VSHaccelerată.

ü azotemie,ü modificări ale lichidului

cefalorahidian

fără particularităţi ü citoză moderată cupredominarea limfocitelorîn lichidul cefalo-rahidian


39


Testul biochimic

ü creştere exprimată atransaminazelor, cumenţinere in platou operioada maiîndelungată, scăderemai lenta, posibilaevoluţie ondulantă;

ü valori normale aletestului timol, fărămodificări aleproteinogramei.

valori extreme de bilirubinăconjugată, valorile ALATfiind normale sau discretcrescute

creştere exprimată atransaminazelor, bilirubinei şi aprobei cu timol în cazul afectăriihepatice

creştere exprimată atransaminazelor, bilirubinei şia probei cu timol în cazulafectării hepatice

Markerii virali şiserologiciutilizaţi îndiagnosticulinfecţiei

ü antigenul HBs(AgHBs),

ü antigenul HBe(AgHBe),

ü anticorpii către AgHBs(anti - HBs),

ü anticopi către AgHBe(anti-HBe),

ü anticorpii către AgHBc(anti-HBc)

ü antigenul HBc nu poatefi identificat in ser,existînd doar inhepatocite.

ADN virusului B prin PCR

În a doua săptămînă de boalăse cercetează leptospirele înurină şi se pun în evidenţăanticorpii specificiü Determinarea anticorpilor

IgM specificiü Tehnica de microaglutinare

şi liză a leptospirelor la a 7-a zi de boală cu creştere laa 2-4-a săptămînă de ladebut

ü Reacţia hemaglutinareindirectă – titrul 1/80 la a9-13-a zi de boală

ü Reacţia de fixare acomplementului - titrul1/10 la a 2-3 zi de boală

ü Testul Paul-Bunell (reacţiede hemaglutinare) cudecelarea anticorpilor faţă devirusul Epstein-Barr (se facediferenţiat în funcţie dedurata bolii);

ü determinarea anticorpilorIgM către virusul Epstein-Barr;

ü ADN virus Epstein-Barr

Diagnosticul de certitudine sestabileşte prin izolareaenterovirusurilor in secreţiilenazofaringiene, materiifecale, lichidului cefalo-rahidian sau ţesut nervos. Laaceste metode se adaugăaltele mai moderne: testeserologice (reacţia de fixare acomplementului, testul deneutralizare, ELISA), precumşi PCR pentru enterovirusuridin sînge sau lichiduluicefalo-rahidian (cu valoarediagnostica, rezultatul fiindobţinut in 1-2 zile, dar carepermite şi genotipare pentruinvestigaţii epidemiologice).


40


Prognosticul

prognosticul este variabil,in funcţie de forma clinica,de posibile asocieri virale(VHB + VHD), de apariţiasau nu a seroconversiei.Hepatita acuta virala Bpoate evolua sprecronicizare, ciroză,hepatocarcinom.

este caracterizată printr-oevoluţie autolimitată de obiceibenignă, dar cu posibilităţi deafectare severă a unor sistemeşi organe cu risc letal

virusul poate persista în stare delatenţă în organismul uman,producînd sindroamelimfoproliferative.

frecvent favorabil.Prognosticul encefalitelor cuenterovirusuri nonpolio estein general favorabil, fiindînsă mai sever la sugari,imunodeprimaţi si gravide, lacare mortalitatea poateajunge pana la 25-30%.


41

C.2.3.5.Criterii de spitalizareCaseta 5. Criterii de spitalizare pentru pacienţii cu HVB acută [3,5,9,10,13,17,31]

Spitalizarea este obligatorie pentru toţi pacienţii, atît din raţiuni epidemiologice, în vedereaizolării principalului rezervor de virus şi în felul acesta a limitării răspîndirii bolii, cît şi dinraţiuni clinice – pentru supravegherea formelor severe şi preîntîmpinarea agravării, întrucît nuavem nici un criteriu pentru a face prognosticul de la începutul maladiei.


42

C.2.3.6. Tratamentul pacienţilor cu HVB acutăTabelul 8. Tratamentul pacienţilor cu HVB acută [21,23,30,31,36,37,39,41]

Tratament nemedicamentos Forma uşoară Forma medie Forma gravă

Regimul zilei Repaus relativ Repaus la pat 5-7 zile, apoi relativliberRepaus la pat 1,5-2 săptămîni, apoiparţial liber

Regim dieteticMasa 5a, 5(iniţial este administrată o dietă restrictivă, de cruţare, săracă în lipide şi proteine, bogată în glucide)

Terapia de detoxifiere Apă minerală plată, ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe în volum de 2-3 litri pe zi

Tratament medicamentos Forma uşoară Forma medie Forma gravă

Ameliorarea proceselor metaboliceîn hepatocite

Comp. Inozină 0,4 x 3 ori/zi Sol. Inozină 2% 10ml/zi i/vSol. Acid ascorbic 10% 5ml/zi

Ameliorarea procesului de digestieComp. Pancreatina 10 000 UA, 1-2 comprimate, de 3 ori pe zi, în timpul

mesei; Pancreatină 25 000 UA, 1 comprimat, de 3 ori pe zi, în timpulmesei, per os.

Comp. Festal 2dr x 3 ori/ziAntipiretice Comp. Paracetamol (500mg), per os

la febra de peste 38°C


Terapie de dezintoxicare,corectarea dezechilibrului acido-

Nu este indicată Se administrează:Sol. Glucoză 5-10% -500 ml,

Se administrează:Sol. Glucoză 5-10%-500 ml,


43

bazic şi menţinerea balanţeienergetice. (volumul total deperfuzie 1-2 l/zi - în concordanţăcu diureza)

Sol.Clorură de sodiu 0,9%-500 ml,Sol. Ringer lactat-500 ml,,Sol. Trisol-500 ml,Sol. Acesol-500 ml,Sol. Closol-500 ml,Sol. Cuartasodiu -500 ml

Sol.Clorură de sodiu 0,9%-500 ml,Sol. Ringer lactat-500 ml,Sol. Trisol-500 ml,Sol. Acesol-500 ml,Sol. Closol-500 ml,Sol. Hepasteril-500 ml,Sol. Hepasol-500 ml,Sol. Aminosol-500 ml,Sol. Aminoplasmol-500 ml,Sol. Succinat de meglumină-500 ml,Sol. Arginină-500 ml

Diuretice Sol. Furosemid 1%- 2-6 ml (20- 60 mg/zi) i/m, i/v ,Comp.Spironolactonă 25-50 mg/zi per osSol. Manitol 15%-100 g/500 ml i/v

Enterosorbenţi, crearea condiţiilorpentru legarea amoniacului

Sirop Lactuloză 10 g (15 ml) – de 3-4 ori/zi, per osPulbere Polifepan (30 gr) 1 lingură x 3-4 ori/zi,Hidrogel de acid metilsilicic 15g x 3-4 ori/zi,Clisme evacuatoare cu soluţie de 2% de Bicarbonat de sodiu

Preparatele ce inhibă secreţiagastrică

Comp.Ranitidină 150mg per os x2 ori/zi sau 50mg x 1-2 ori/zi în perfuziei/v sauComp.Famotidină 40mg/zi per os


Modificarea pH-uluişi normalizarea florei intestinale

Liofilizat Lactobacterin/Bifidumbacterin 5 doze x 4 ori/zi,Caps. Linex 2 capsule x 3 ori/zi,Caps.Bactisubtil 1 capsulă x 4 ori/zi

Antifibrinolitice şi ntiproteaze Sol.Aprotinină 10.000 UI/zi, înperfuzie

Prevenirea şi stoparea sindromuluihemoragic

Nu este indicat Sol. Etamsilat 12.5% - 2ml x 3 ori/zi i/m,Sol. Menadionă 1% 2ml x 3 ori/zi i/m,Sol. Calciu gluconat 10% 10ml i/v


44

Sol. Acid aminocapronic 5% 100 ml i/vSubstituienţi plasmatici:Dextran 40-400 ml i/vPerfuzii de derivaţi sangvini

Corectarea hipocaliemiei şimodificărilor stării acido - bazice

Sol.Clorură de potasiu, KCl 4% 30ml i/v,Sol.Hidrocarbonat de sodiu 4% 200-400ml, i/v.

Spasmolitice Comp. Drotaverină 40 mg x1-3 ori pe zi per os , Sol. injectabilă 40 mg/2 ml i/m, i/v,Sol. Papaverină 2% - 2 ml s/c, i/m.

Sedative şi anticonvulsive Comp.Fenobarbital 15 mg – 1 x 2-3 ori pe ziSol. Diazepam 0,5% - 2 ml x 2-3 ori i/m, i/vSol. Oxibutirat de sodiu 20% - 20-30 ml – în perfuzie i/v se indică în cure scurte în caz de insuficienţă hepaticăfulminantă sau subfulminantă

Corticoterapia Sol. Prednisolon 3% 1 – 8 ml (30-240 mg) i/m, i/v în doză nictemirală sauSol. Dexametasonă 0,4% - 10 ml - (40 mg) i/m, i/v în doză nictemirală

Terapia de suport cardiovascular Sol. Dopamină pentru perfuzii i/v 4% - 5 ml - 100-250 mcg/min (4-10 mcg/kg/min), continuu timp de 2-3 ore şipînă la 1-4 zile,

ColereticeSirop Holosas - 1linguriţă de 2-3 ori pe zi timp de 1lunăComp. Allochol în perioada de convalescenţă - 2 comprimate de 3-4 ori pe zi după mese timp de 3-4 săptămîniCaps. Acid ursodeoxicolic 250 mg – 1 caps. pe noapte timp de 10-14 zile (în forma colestatică)


Hepatoprotectoarele Fosfolipide esenţiale:pentru perfuzie i/v - cîte 2-4 fiole pe zi în sol. Glucoză 5-10% - 500 ml timp 7-10 zile sauper os - cîte 2 capsule de 2-3 ori pe zi, timp de 3 luni.Silimarină - 1 pliculeţ diluat în 1/2 pahar cu apă de 2 ori pe zi după mese per osAdemetionină:400 mg - 1-2 ori pe zi i/m sau i/v timp de 7-10 zile,apoi400mg - 1 compr. 1-2 ori pe zi per os, timp de 1 lunăse indică în formele trenante, colestatice

Oxigenare hiperbarică indicatăPlasmofereză sau hemosorbţie indicate


45

Medicamente cu efect antiviral şiimunomodulator:durata bolii>1 lună,persistenţa AgHBe >1 lună sau/şiAgHBs,ARN HBV >3 luni.

ü Interferon alfa (IFN standard) 3-5 mln/zi i/m timp de 4-6 săptămîni, la necesitate 5-10 MU de trei ori pesăptămînă timp de 6-12 luni;

ü IFN (interferon alfa) pegilat 180 μg pe săptămînă timp de 48 de săptămîni în monoterapie sau în combinaţiecu Lamivudină 100 mg/zi;

ü Lamivudină 100 mg/zi în monoterapie timp de 24 săptămâni; Telbivudină – 600 mg pe zi, în monoterapie,12-24 săptămîni; Entecavir* – 5 mg pe zi, în monoterapie, 12-24 săptămîni;

ü Pacovirină – 50 mg de 2 ori pe zi la interval 12 ore cu 30 min înainte de masă 15-30 zile; lunar se evolueazăseroconversiile pentru anti-HBs şi anti-HBe.

La apariţia anticorpilor - se stopează terapia antiviralăParticularităţile tratamentului formelor cu colestază şi colestatice

- Ademetionină. Se administrează i.m. sau/ori i.v. în doze de 400-800 mg/zi 2-3 săptămîni apoi terapie deintreţinere per orală 800-1600 mg/zi în 2 prize timp de 2-4 săptămîni cu o oră după mese după micul dejunşi la prînz

- Acidul ursodezoxicolic 10 mg/kg/zi. Capsulele 250 mg se vor înghiţi cu puţin lichid seara la culcare dozaunică ori/sau în 2-3 prize după mese.Schema practică:

· La 60 kg greutate corporală – 2 capsule/zi;· La 70 kg – 3 capsule/zi;· La 90 kg – 4 capsule/zi;

- Adsorbenţi a acizilor biliari (enterodez, polifepan, enterosgel, cărbune medicinal 1,0-1,5 (4-6comprimate) x 3 ori/zi peste 1,5-2 ore după mese).

Tratamentul formelor trenanteHepatoprotectoare - Silimarină 140 mg x x2 prize dimineaţa şi seara după mese,

- Acidul ursodezoxicolic 2 capsule seara la culcare pînă la 3 luni,- Esenţiale N 2 capsule x 3 prize pînă la 3 luni,- Hepatofalc planta 140 mg de 2 ori pînă la 3 luni,- Fosfogliv 2 capsule x 3 ori pînă la 3 luni.

Antioxidante - Tri-V-plus. Compoziţie: Vit A, E şi C şi microelementele au efecte antioxidante. Un comprimat odată în zi în timpulmesei sau după mese 1 lună.

Imunomodulatoare - Timozina a1. Se administrează 900 micrograme/m2 suprafaţă corp, 2 ori pe săptămînă 3-6 luni.- Timalin. Se administrează i.m. 5-10 mg/zi timp de 5 zile. Pastile 1-2/zi timp de 3-10 zile fiecare lună. Durata

tratamentului 6 luni.


46

- Tactivin. Se administrează 40 micrograme la 1m2 de suprafaţă a corpului (1-2 micrograme/kg) timp de 5-14 zile timp de3-6 luni

- Timogen. Se administrează 50-100 i.m. timp de 3-10 zile.- Timoptin. Se administrează subcutan, doza 70 micrograme la 1m2 suprafaţă corporală cura de tratament 4-5 injecţii la

interval de 4 zile. Cura de tratament poate fi repetată la fiecare lună pînă la 6 luni.- Timactid. Tablete 0,25 mg 1 pastilă sublungval odată în zi pînă la mese cu interval de 4 zile. Tratamentul se repetă peste

1-2 luniInductori de interferon - Amixin se administrează per os după mese, primele 2 zile cîte 125 mg, apoi cîte 125 mg la fiecare 48 ore. Cura de

tratament este de 16 comprimate. În forma trenantă prima zi cîte 125 mg de 2 ori pe zi apoi cîte 125 mg odată la 48 ore,în total 20 comprimate.

Imunostimulatoare - Cicloferon în fiole 12,5%-2 ml, 4 ml i.m. în 1,2,4,6,8,10,13,16,19 şi a 22 zi sau per oral 450 mg (3 pastile) odată în zi în1,2,4,8,10,13,16,19,22 zi de tratament şi dacă ARN-VHC este pozitiv, tratamentul se continuă pînă la 3 luni, 450 mg (3pastile) peste 48 ore

Coleretice · Choliver – 1 comprimat de 3 ori/zi pînă la mese, sau Cholagol 1 capsulă de 3 ori/zi pînă la mese.- Tratamentul se recomandă de a fi iniţiat la a treia săptămînă de la debut.

* acest medicament nu este înregistrat în Republica MoldovaNota:ü Hepatoprotectoarele sunt indicate în lipsa ameliorării clinice şi biochimice timp îndelungat (nu mai devreme de 4 săptămîni de la debutul

bolii).ü Coleretice sunt indicate în forme colestatice sau la prezenţa maladiilor concomitente hepato-biliare.


47

C.2.3.6.1. Tratamentul pacienţilor cu HVB acută (precomă şi comă)Tabelul 9. Tratamentul de spital al pacienţilor cu HVB acută (precomă şi comă)[21,23,30,31,36,37,39,41]

Principii Tratamentul

Management

Tratamentul se va efectua în secţia de reanimare şi terapieintensivă:· monitorizarea semnelor vitale:ü tensiunea arterială;ü frecvenţa contracţiilor cardiace;ü frecvenţa respiraţiei;ü diureza;ü evaluarea tulburărilor electrolitice,

· oxigen prin cateter nazal,· mască sau respiraţie asistată în regim de hiperventilare moderată

Regimul zilei· repaos la pat,· reducerea activităţii fizice pe tot parcursul fazei acute a bolii,· asigurarea igienei bolnavului şi prevenirea infecţiilor

Alimentaţia

· dieta 5;· regim alimentar adaptat toleranţei digestive;· cu produse bogate în vitamine;· alimentaţia se va face in doze mici, des, pentru a favoriza

drenajul biliar permanent;· evacuarea intestinală zilnică prin clistere cu bicarbonat de sodiu.

Enzime digestive· Pancreatină 10 000 UA, 1-2 comprimate, de 3 ori pe zi, în timpul

mesei; Pancreatină 25 000 UA, 1 comprimat, de 3 ori pe zi, întimpul mesei, per os.

· Drajeuri Festal 2dr x 3 ori/zi,Ameliorarea proceselormetabolice în hepatocite

· Sol. Inosină 2% 10ml/zi i/v· Sol. Acid ascorbic 10% 5ml/zi

Terapia de detoxifiere

· Rehidratare perorală· Perfuzii intravenoase cu:ü Sol. Glucoză 5-10%-500 ml,ü Sol.Clorură de sodiu 0,9%-500,ü Sol. Ringer lactat-500 ml,ü Sol. Trisol-500 ml,ü Sol. Acesol-500 ml,ü Sol. Closol-500 ml,ü Sol. Hepasteril-500 ml,ü Sol. Hepasol-500 ml,ü Sol. Succinat de

HEPATITA VIRAL B ACUT LA ADUL Imsmps.gov.md/wp-content/uploads/2020/06/11240-22.20...Hepatita viral...

Documents