ABDOMENULABDOMENULACUTACUT

Vladimir CereşConferenţiar, docent

Catedra Chirurgie SCM “Sf. Treime”USMF “N. Testemiţanu”

DefiniţieDefiniţie

Abomenul acut este apreciat ca o totalitate de afecţiuni posttraumatice şi inflamatorii ale organelor cavităţii abdominale, exprimate prin sindroame cu un grad de severitate avansată

Abdomenul acut reprezintă un sindrom clinic care impune atitudine medico-chirurgicală de urgenţă.

Clasificarea Abdomenului AcutClasificarea Abdomenului Acut

Abdomen acut

Abd. Acut Traumatic

Abd. Acut Netraumatic

Abd. Acut Medical

Abd. Acut Chirurgical

Abd. Acut Medico-chirurgical

Abd. Acut Fals

Afecţiunile patologice Abdomen acut chirurgical apendicita acută, colecistita acută, ulcerul perforat gastroduodena Abdomen acut medical colica biliară, colica intestinală, mezadenita acută Abdomen acut chirurgical tardiv pancreonecroza necrotico-hemoragică, colita ulceroasă nespecifică Abdomen acut fals aici intervenţiile chirurgicale sunt inutile; afecţiunile sistemice

AbdominaleGastrointestinale

(apendicită, ulcer, perforaţie)Pancreatice, biliare, hepatice şi splenice (abces hepatic.

colecistită)Urologice (calculi)Retroperitoneale (anevrism de aortă)Ginecologice (chist ovarian, sarcină ectopică)Peretele abdominal (hematom al muşchilor drepţi

abdominali)

ExtraabdominaleToracice (infarct pulmonar, miocard)Hematologice (leucemie acută)Neurologice (herpes zoster)Metabolice (cetoacidoză, porfirie)Dependenţe de toxine (saturnism, intoxitaţie cu narcotice)

Cauzele Abdomenului Acut

1. Sindromul peritonitic (iritaâie peritoneală)

2. Sindromul ocluziv

3. Sindromul de hemoragie internă

4. Sindromul de torsiune de organe

5. Sindromul de tromboză vasculară intraabdominală

5 Sindroame ale Abdomenului Acut

Prin sindrom de iritatie peritoneală înţelegem un proces de inflamare a seroasei peritoneale, difuză sau localizată, care nu se datorează în mod obligatoriu infecţiei.

Peritonitele secundare ale adultului sunt cele mai frecvente, ele constituind principalele cauze de abdomen acut chirurgical întâlnite în practica de zi cu zi

Clasificarea Hamburg, din 1987 • peritonite primare• peritonite secundare• peritonite terţiare• abcese intraabdominale

1. Sindromul peritonitic

Diagnosticul clinic

Durerea este primul semn care apare de obicei, iar locul unde debutează poate orienta asupra diagnosticului

Apărarea şi Contractura Musculară sunt semnele patognomonice în iritaţia peritoneală. Durerea la decompresiunea bruscă (semnul Blumberg), durere vie la percuţia cu degetul a peretelui abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei constituie semne clasice ale iritaţiei peritoneale

Tuşeul rectal şi vaginal completează examenul clinicO dată cu evoluţia procesului se instalează pareza digestivă

(conform legii lui Stokes), ce are ca rezultat distensia abdominală, întreruperea tranzitului pentru materii fecale şi gaze urmate de stază gastrică şi apariţia vărsăturilor

1. Sindromul peritonitic

Examene de laboratorîn peritonita acuta recentă, leucocitoza are valoarea cea mai mare

pentru diagnostic:• ureea, • creatinina, • transaminazele, • bilirubina, Acestea dacă au valori crescute, sugerează disfuncţii organice

sistemice în cadrul sepsei

1. Sindromul peritonitic

Explorări imagistice• Radiografia abdominală simplă

• Ecografia

• Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt rar utilizate

• Puncţia-lavaj a cavităţii peritoneale utilizată în cazurile în care există un dubiu de diagnostic

1. Sindromul peritonitic

Reprezintă întreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale şi gaze cu toate consecinţele sale indiferent de cauză şi mecanism.

ClasificareEtiopatogenic:

ocluziile dinamice (funcţionale) ;ocluziile mecanice (organice)

Topografic:înalte (caracterizează în special intestinul subţire);joase (cu afectarea colonului)

Evolutiv:AcuteSubacuteCronice

Raportul cu existenţa tulburărilor vasculare intestinale:IschemianteNeischemiante

Chirurgical, se împart în:primitive (la pacienţii neoperaţi)

secundare (apar în postoperator).

2. Sindromul ocluziv

Diagnosticul clinic

DUREREA - este cel mai precoce semn, bruscă, intensă, continuă (ocluziile prin strangulare şi spastice); colicativă cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucţie), surdă, continuă cu distensie progresivă (ocluziile paralitice); poate să dispară cu agravarea semnelor generale;

VĂRSĂTURILE - apar precoce in ocluziile înalte şi prin strangulare şi tardiv in ocluziile joase şi postoperatorii

- Iniţiat, apar vărsături alimentare, gastrice sau biliare şi sunt reflexe

- Ulterior, apar vărsăturile de stază cu conţinut intestina! de culoare închisă

- În formele avansate au caracter fecaloid

2. Sindromul ocluziv

Diagnosticul clinic

GREAŢA, SUGHIŢUL, ERUCTAŢII

ÎNTRERUPEREA TRANZITULUI

DISTENSIA ABDOMENULUI - poate fi generalizată iniţial (în ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) şi simetrică; poate lipsi

2. Sindromul ocluziv

Explorări paraclinice

• Examenele de laborator nu sunt caracteristice

• Radiografia abdominală simplă

• Irigografia

• Radioscopia gastroduodenală cu bariu este indicată numai în cazuri neclare, mai ales în ocluzii înalte şi numai după aspiraţia gastrică

• Ecografia abdominală este utilă doar în cazul unor tumori voluminoase sau, uneori, în cazul unor ileusuri biliare cu vizualizarea calculului care obstrucţionează lumenul intestinal

• Endoscopia digestivă are un rol din ce în ce mai important în explorarea segmentelor distal şi proximal ale tubului digestiv

2. Sindromul ocluziv

Sindromul de hemoragie internă intraperitoneală apare mai frecvent în contextul traumatismelor abdominale, cu leziuni ale viscerelor parenchimatoase

Hemoragia internă intraperitoneală se caracterizează prin:hipovolemieanemie acută

Pacientul este adinamic, astenic, sau dimpotrivă agitat, anxiosPaloarea accentuată, transpiraţiile reci, tendinţa la lipotimie, pulsul slab

şi rapid, tensiunea arterială cu tendinţa permanentă la scădere sunt semne clinice importante, sugestive pentru o hemoragie internă

3. Sindromul de hemoragie internă

Există şi alte cauze, mai rare, care duc la formarea hemoperitoneului, nelegate de existenţa unui traumatism:

• sarcina ectopică ruptă

• ruptura spontană de splină normală sau patologică

• ruptura spontană a ficatului

• ruptura anevrismului de aortă abdominală etc.

3. Sindromul de hemoragie internă

Explorări paraclinice

Ultrasonografia - cea mai utilizată metodă adjuvantă primară de diagnostic în Europa.

Explorările radiologice sunt utile în special în cazul

traumatismelor abdominale

Tomografia computerizată (CT) are o reală valoare în diagnosticarea cu acurateţe a leziunilor organelor parenchimatoase

Puncţia peritoneală - este o investigaţie simplă, utilă în traumatismele abdominale. Se practică în patru cadrane sau numai în cadranul inferior stâng, la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei bispinoase

Este indicată în contuziile abdominale, la bolnavii şocaţi cu semne locale incerte sau politraumatizaţi la care semnele abdominale sunt greu de interpretat. Puncţia pozitivă are valoare absolută, în timp ce puncţia negativă nu exclude existenţa hemoperitoneului

3. Sindromul de hemoragie internă

Reprezintă un complex de simptome consecutive actului mecanic de rotire axială a unor organe, cavitare sau parenchimatoase

Există o serie de factori favorizanţi în producerea torsiunii de organ:

• existenţa unui pedicul vascular lung• bride aderenţiale• laxitate ligamentară• procese tumorale excentrice

DIAGNOSTIC CLINICDebutul este brusc, cu durere violentă ce determină greţuri şi

vărsături reflexe. Pacientul este anxios, palid, în poziţie antalgică

La palpare se poate observaa o formaţiune tumorală dureroasă cu localizare, dimensiuni şi consistenţă specifice organului torsionat

Tuşeui rectal şi/sau vaginal prezintă o mare valoare diagnostică în torsiunea organelor pelvine

4. Sindromul de torsiune de organe

EXPLORĂRI IMAGISTICE • Radiografia abdominală fără substanţă de contrast este

de un real folos în torsiunile de organ cavitar

• Examenul radiologie baritat poate preciza locul obstrucţiei organelor cavitare, însă necesită pregătire

• Examenul ecografic şi computer tomografie pot aduce lămuriri suplimentare, mai ales în torsiunile viscerelor parenchimatoase

4. Sindromul de torsiune de organe

Cauze

PeritonităPancreatităLeucemieTalasemieApendicităLimfadenită mezenterialăTromboză mezenterialăGastroenterităComă diabeticăAfecţiuni infecţioase

Iradierea durerilor în Abdomenul Acut

Durerile generalizate

Iradierea durerilor în Abdomenul Acut

Durerile în flancul drept superior

Cauze

Afecţiuni ale vezicii biliareHepatită acutăAbces HeptaicUlcer perforatApendicită ascendentăHerpes ZosterPancreatităHepatomegalieEmpiem

Iradierea durerilor în Abdomenul Acut

Durerile în flancul drept inferior

Cauze

ApendicităOcluzie intestinalăBoala CrohnDiverticulita MeckelUlcer perforantHematom parietalSarcină ectopicăChist ovarianPerforaţie de cec

Iradierea durerilor în Abdomenul Acut

Durerile în flancul stâng inferior

Cauze

DiverticulităOcluzie intestinalăApendicităAnevrism disecant eruptSarcină ectopicăTorsiunea chistului ovarianPatologie urolgoicăColică renouteralăPsoită acutăColon iritabilTorsiunea de apiploizi de colon

Cauze

Ulcer perforantPancreatită acutăGastrităSplenomegalieRuptura SplineiInfarct lienalAnevrism al arterei spleniceColică reno-uretralăHerpes ZosterInfarct MiocardicInfarct renalPerforaţie neoplazică, corp străin

Iradierea durerilor în Abdomenul Acut

Durerile în flancul stâng superior

Iradierea durerilor în Abdomenul Acut

Durerile în bolile chirugicale

Inspecţia pe etape

Primară - În policlinică (CMF) - La domiciliu Secundară (Secţia de Internare) Terţiară (Secţia de Chirurgie)

Examenul Clinic General

Poziţia antalgică - majoritatea pacienţilor acceptă această poziţie, pentru a diminua durerile abdominale

Aspectul general al pacientului - Paloarea cianoza, transpiraţiile, faciesul suferind sunt evocatoare pentru durerile abdomi nale

Obiectiv:Tahicardia – Suferinţa organelor intraperitoneale se însoţeşte constant de tahicardie (sesizabilă mai ales la examenele repetate), iar a celor retroperitoneale - mai frecvent de bradicardie

Polipneea, accelerarea pulsuilui

Febra - relativ obişnuită, la bolnavii cu septicemii – 40C şi mai mult (abced, meningoencefalită); Dacă, de la debut, temperatura este mai mare de 39,5°C, frison, este mai probabilă o infecţie urinară, pulmonară decât o boală chirurgicală

Examenul Local în Abdomenul Acut

Aspectul abdomenuluiparticiparea în respiraţie, simetricitate, meteorism, retractarea

Percuţiaaccentuarea durerii, percuţia hepatică, timpanism, matitate,

Palpaţia

prezenţa lichidului, ascită, tumori, sarcina

Tonicitatea

Auscultaţialiniştea abdominală, clapotajul, ausucţtaţia şi percuţia

concomitentă

Tuşee pelviene• rectale• vaginale

Explorări paracliniceEXAMENUL DE LABORATOR

Hemograma poate fi modificată în sindroamele hemorâgice (leucocitoză + anemie). Valori mari ale leucocitozei (peste 20 000/mm3) indică o limfadenită mezenterială, un abces intraperitoneal.

Alfaamilazele sunt majorate în pancreatita acută şi insuficienţa enterală peritonitică.

Examenul urinei sumare este important pentru excluderea bolilor aparatului urinar.

Analiza biochimică a sângelui: creatinina, ureea, bilirubina, transaminazele, protrombina, fibrinogenul; ionograma.

Aprecierea grupei sangvine.

Explorări paracliniceEXAMENUL RADIOLOGIC

Radiografia abdominală simplă, efectuată în diverse incidenţe, poate evidenţia: • Pneumoperitoneul subdiafragmal în spaţiul retroperitoneal;• Aer în vezicula biliară (VB), căile biliare principale (CBP) - în relaţie cu ileusul biliar - fistulă biliodigestivă. Fiziologic, aerul se găseşte numai în stomac şi colon, în intestinul subţire este prezent numai la copilul mic, în rest, evidenţierea aerului este patologică;• Calcificări în aria pancreasului - foarte rar.

Examenul radiologie cu substanţă de contrast al tractului digestiv, căilor hepatobiliare sau urinare este utilizat în incertitudinile examenului clinic.

Radiografia toracică este necesară în toate cazurile cu simptomatologie de abdomen acut.

Explorări paracliniceEXAMENUL RADIOLOGIC

Ultrasonografia (U5G)Structurile fluide sau colecţiile, organele cu conţinut lichid, formaţiunile chistice sunt în mod obişnuit fără ecou, iar organele parenchimatoase, care conţin multiple tipur de ţesuturi (muşchi, vase, conducte excretoare), sunt echogene.

Puncţia abdominală se execută, de regulă, în fosa iliacă stângă, la jumătatea distală dintre ombilic şi spina iliacă anterior-superior, la marginea laterală a muşchiului drept abdominal.

Principii de tratament

Tratamentul este în legătură strânsă cu etiologia afecţiunii de bază

Laparoscopia diagnostică este utilă în stabilirea diagnosticului clinic, în unele cazuri constituind metoda chirurgicală de tratament (ulcer perforat, apendicita acută, afecţiuni ginecologice).

Arteriografia selectivă este utilă în determinarea sursei hemoragice organelor cavităţii abdominale, hematomului retroperitoneal şi în stabilirea indicaţiilor operatorii (hemoragii digestive superioare, hemobilie, ruptură în doi timpi a splinei, ficatului, rinichilor).

Prognostic şi EvoluţiePrognosticul şi evoluţia vor fi în corespundere cu boala de bază stabilită.

Principii de tratament

Reguli generale de tratament

•Se interzice administrarea substanţelor, opioide, antibiotice, corticosteroizi, purgative.

•Bolnavul este îndrumat în serviciul chirurgical cât mai rapid posibil.

•Rezultatele depind de precocitatea intervenţiei chirurgicale.

•Nu există abdomen acut chirurgical „depăşit" care să impună abţinerea de la intervenţia de urgenţă.