+ All Categories
Home > Documents > HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT -...

HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT -...

Date post: 10-Feb-2018
Category:
Upload: doankien
View: 235 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
of 38 /38
Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C LA ADULT Protocol clinic naţional Chişinău 2008
Transcript
Page 1: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C LA ADULT

Protocol clinic naţional

Chişinău 2008

Page 2: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

2

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .................................................................................................................................... 3

PREFAŢĂ ................................................................................................................................................................................................ 4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ............................................................................................................................................................. 4 A.1. Diagnosticul .................................................................................................................................................................................. 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) .................................................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii .................................................................................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului .................................................................................................................................................................. 5 A.5. Data elaborării protocolului .......................................................................................................................................................... 5 A.6. Data următoarei revizuiri .............................................................................................................................................................. 5 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ............................... 5 A.8. Definiţiile folosite în document .................................................................................................................................................... 6 A.9. Informaţie epidemiologică ............................................................................................................................................................ 6

B. PARTEA GENERALĂ ....................................................................................................................................................................... 7 B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ............................................................................................................................................. 7 B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator ................................................................................................................ 10 B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească .................................................................................................................................... 12

C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ .................................................................................................................................................... 14 C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia HCV ............................................................................................... 14 C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C ...................................................................................................................... 15

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR .................................................................................. 16 C.2.1. Clasificarea HCV C ................................................................................................................................................................. 16 C.2.2. Factori de risc .......................................................................................................................................................................... 17 C.2.3. Screening-ul HCV C ................................................................................................................................................................ 18 C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C .............................................................................................................................................. 19

C.2.4.1. Anamneza ........................................................................................................................................................................ 19 C.2.4.2. Examenul clinic .............................................................................................................................................................. 19 C.2.4.3. Investigaţii paraclinice .................................................................................................................................................... 19

C.2.4.3.1. Scheme de investigaţii paraclinice ........................................................................................................................... 19 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi tehnicilor ........................................................................................................................... 21

C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infecţiei virale C .................................................................................................................... 21 C.2.4.3.2.2. Evaluarea activităţii procesului şi gradului de afectare a ficatului ................................................................. 21 C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale în diagnosticul HCV C .............................................................................................. 21

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial ................................................................................................................................................... 22 C.2.4.5. Criterii de spitalizare ....................................................................................................................................................... 22 C.2.4.6. Tratamentul HCV C faza latentă şi reactivare ................................................................................................................ 23

C.2.4.6.1. Modificări de comportament ................................................................................................................................... 23 C.2.4.6.2. Terapie medicamentoasă ......................................................................................................................................... 23

C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV C, în faza de reactivare........................................................................... 23 C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos............................................................................................................. 25

C.2.4.6.2.2.1. Tratament antiviral .................................................................................................................................. 26 C.2.4.6.2.2.2. Tratament cu hepatoprotectoare .............................................................................................................. 28

C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor ............................................................................................................................................... 28 C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) ...................................................................................................................... 30

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.... 30 D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară .................................................................................................................................... 30 D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator ............................................................................................ 31 D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie şi secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale 31 D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane; Spitalul Republican de Boli Contagioase „Toma Ciorbă” .................................................................................................................. 32

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ................................................................... 33

ANEXE ................................................................................................................................................................................................... 35 Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale ......................................................................................................................................... 35 Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C .............................................................................................................................................. 36

BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................................................... 38

Page 3: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

3

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AASLD Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (American

Association for the Study of the Liver Diseases) Ac anticorpi ADN acid dezoxiribonucleic ALT alaninaminotransferază AMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) anti-HBc anticorpi către antigenul cor al VHB anti-HBc IgM anticorpi către antigenul cor al VHB, clasa imunoglobulină M anti-HBe anticorpi către antigenul e a VHB anti-HBs anticorpi către antigenul s al VHB anti-VHC anticorpi către virusul hepatic C anti-VHC IgM anticorpi către virusul hepatic C, clasa imunoglobulina M anti-VHD anticorpi către virusul hepatic D anti-VHD IgM anticorpi către virusul hepatic D, clasa imunoglobulina M anti-LKM anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome) anti-VHS 1,2 IgG sau IgM

anticorpi către virusul herpes simplex tip 1,2 clasa imunoglobulina G sau M

anti-VCM IgG sau IgM

anticorpi către virusul citomegalic clasa imunoglobulina G sau M

ARN acid ribonucleic AST aspartataminotransferază CH ciroză hepatică ECG electrocardiogramă ELISA analiza imunoenzimatică (enzyme-linked immunosorbent assay) FA fosfatază alcalină FGDS fibrogastroduodenoscopie GGTP gamaglutamiltranspeptidază AgHBc antigenul cor (c) al virusului hepatitic B AgHBe antigenul e al virusului hepatitic B (antigen de infecţiozitate) AgHBs antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (antigen de suprafaţă) VHC virus hepatic C VHB virus hepatic B HCV B hepatita cronică virală B HCV C hepatita cronică virală C HDLC colesterolul lipoproteinele cu densitatea înaltă (high density lipoprotein

cholesterol) VHD virus hepatic D IFN interferon Ig A imunoglobulina A Ig M imunoglobulina M Ig G imunoglobulina G LDLC colesterolul lipoproteinele cu densitatea joasă (low density lipoprotein

cholesterol) PCR reacţie de polimerizare în lanţ (polimiraze change reaction) RIBA analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)

Page 4: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

4

SLA anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen) SMA anticorpi antifibră musculară netedă (smooth muscle antibodies) TC tomografie computerizată USG ultrasonografie

PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialiştii Catedrei Medicină internă nr.4, ai Laboratorului de Gastroenterologie şi ai Catedrei de Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia „Millenium Challenge Corporation” şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind hepatita cronică virală C la persoanele adulte şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Hepatita cronică virală C la adult

• Faza bolii: reactivare şi latentă • Complicaţii: fără complicaţii

Exemple de diagnostic clinic:

• Hepatită cronică virală C, faza de reactivare a VHC (viremie înaltă: ARN VHC 3.000.000 UI/ml), activitate înaltă.

• Hepatită cronică virală C, faza reactivare a VHC (viremie redusă: ARN VHC 102.000 UI/ml), activitate minimă, cu crioglobulinemie secundara.

A.2. Codul bolii (CIM 10):

• B18.2 Hepatita cronică virală C

A.3. Utilizatorii:

• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); • centrele de sănătate (medici de familie); • centrele medicilor de familie (medici de familie); • instituţiile/secţiile consultative (medici gastoenterolog, hepatolog, infecţionist, internist); • asociaţiile medicale teritoriale (medic de familie, gastoenterolog, hepatolog, infecţionist); • secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici internişti); • secţiile de gastroenterologie şi hepatologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane

(gastroenterologi, hepatologi). • secţiile de boli infecţioase ale spitalelor raionale şi municipale, Spitalul Clinic Republican de

Boli Contagioase „Toma Ciorbă” (infecţionişti). Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

Page 5: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

5

A.4. Scopurile protocolului: 1. A îmbunătăţi depistarea pacienţilor cu infecţia cronică cu VHC printre persoanele din grupul

de risc 2. A spori măsurile profilactice în domeniul prevenirii progresării hepatitei virală C 3. A ameliora calitatea examinării şi tratamentului pacienţilor cu HCV C fără complicaţii 4. A reduce ponderea complicaţiile la pacienţii cu HCV C

A.5. Data elaborării protocolului: august 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: august 2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinută Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, tel:205-540

şef catedră Medicină internă nr.4, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal gastroenterolog – hepatolog al MS

Dr. Ţurcanu Adela, doctor în medicină tel: 403-529

asistent, catedra Medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Holban Tiberiu, doctor în medicină, conferenţiar universitar tel: 205-362

şef catedră Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în boli infecţioase al MS, tel: 205-362

Dr. Ţurcan Svetlana, doctor în medicină, conferenţiar cercetător

cercetător coordonator, laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor în medicină

conferenţiar, catedra Medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Berliba Elina, doctor în medicină

asistent, catedra Medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Maximenco Elena, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Nedelcu Nina asistentă medicală, secţia hepatologie, SCR Chifleac Nina pacientă

Page 6: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

6

Protocolul a fost discutat aprobat şi contrasemnat

Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura Catedra Medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Asociaţia medicală de Gastroenterologie şi Hepatologie din RM

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Comisia ştiinţifico-metodică de profil „Medicină internă”

Agenţia Medicamentului Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

A.8. Definiţiile folosite în document Hepatita cronică virală C este o afecţiune inflamatorie a ficatului, cauzată de virusul hepatitei C, care durează 6 luni sau mai mult, cu potenţial evolutiv spre ciroză.

Hepatita cronică virală C cu viremie joasă – ARN VHC< 400000 UI/ml.

Hepatita cronică virală C cu viremie înaltă - ARN VHC > 400000 UI/ml.

A.9. Informaţie epidemiologică Virusul hepatic C este răspândit pe tot globul pământesc. Se estimează că 3% de populaţie, până la 170 mln. sunt infectaţi cu VHC şi la 80-90% dintre ei se dezvoltă boală cronică a ficatului. HCV C reprezintă 64% din totalul hepatitelor cronice. Distribuţia geografică a infecţiei cu VHC este neuniformă [15]:

• zona de endemie redusă (<2%): Marea Britanie, ţările scandinave (0,1-0,5%), ţările din Europa de Vest, SUA, Australia (0,4%), Canada (0,4-1,4%), Republica Sud-Africană;

• zona de endemie medie (2-5%): Europa de Est, Republica Moldova, Bazinul M. Mediterane, Brazilia, Orientul Mijlociu, India, China;

• zona de endemie înaltă (>5%): Libia >7%. Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC şi mai mult de 50 subtipuri. În Republica Moldova genotipul 1 domină infecţiile cu VHC, tratamentul acestui acest genotip este cu eficacitate mai redusă şi durează un timp mai îndelungat, spre deosebire de genotip 2,3.[13,15]

Hepatita virală C nu are formă eficace de profilaxie, prezintă o evoluţie mai severă (comparativ cu hepatita B) manifestată prin rată mai sporită de dezvoltare a cirozei şi carcinomului hepatocelular (risc de trei ori mai mare de dezvoltare a acestor complicaţii versus HCV B) [2, 5, 7].

Page 7: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

B. PARTEA GENERALĂ B.1. Nivel de asistenţă medicală primară

Descriere (măsuri)

Motive (repere)

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primară

Profilaxia primară în caz de infecţia virală C presupune evitarea factorilor de risc pentru infectare şi informarea privitor la factorii de progresie a hepatitei cronice [14,15].

Obligatoriu: • Evitarea factorilor de risc pentru infecţia cu VHC:

(caseta 3) � screening-ul şi testarea sângelui, a produselor de

sânge şi a organelor donatorilor; � utilizarea intravenoasă a medicamentelor cu utilaj

medical steril; � evitarea tatuajelor şi a piercing-ului; � evitarea contactelor sexuale neprotejate cu

parteneri multipli; � informarea lucrătorilor medicali cu privire la

contracararea infecţiei cu VHC (folosirea mănuşilor sterile, dezinfectarea utilajului medical etc.).

• Informarea populaţiei referitor la modul sănătos de viaţă:

� limitarea consumului de alcool pentru bărbaţi < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol absolut)1

� menţinerea masei corporale optimale (IMC 18,5 – 24,9 kg/m2);

� alimentaţie sănătoasă (anexa 1); � exerciţii fizice aerobice zilnic, nu mai puţin de 30

minute; � abandonarea fumatului;

• Examinarea activă a grupurilor de risc (tab.4)

1 Persoanelor, care au suportat hepatite virale se recomandă exluderea definitivă a alcoolului

Page 8: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

8

I II III 1.2. Profilaxia secundară

Profilaxia secundară este direcţionată spre încetinirea progresării maladiei, reducerea riscului transmiterii altor persoane, precum şi spre diagnosticul şi tratamentul adecvat al pacienţilor cu HCV C [11,13,15]

Obligatoriu: • Măsuri pentru încetinirea progresării maladiei la

pacienţi cu HCVC: � evitarea folosirii alcoolului; � evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice

(fără prescripţia medicului); � vaccinarea contra hepatitei A, B.

(casetele 4, 15) • Reducerea riscului transmiterii altor persoane: � evitarea donării de sânge, organe, ţesuturi, lichid

seminal; � excluderea folosirii periuţei de dinţi, lame de

bărbierit sau alte articole personale, care ar putea avea sânge pe ele;

� informarea partenerilor sexuali despre riscul transmiterii infecţiei cu VHC prin contact sexual, folosirea condoamelor.

1.3. Screening-ul

În 60-80% de cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic, ce dictează necesitatea depistării active [2, 14,17]

Obligatoriu: • Examinarea pacienţilor cu acuze şi simptome de

patologie hepatică: � screening serologic � screening biochimic � USG abdominală

• Examinarea activă a persoanelor din grupul de risc (tab.4)

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea şi confirmarea diagnosticului de HCV C

Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaţiilor instrumentale şi de laborator [7,9,11,12,13]

Obligatoriu: • Anamneza (caseta 5); • Examenul clinic (casetele 6-8); • Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandate

(la necesitate) ( C 2.4.3.1)

Page 9: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

9

I II III • Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori

(C 2.4.3.1) • Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte

patologii (casetele 9,10)

• Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluţie şi prognosticului (C.2.4.3.2.2)

2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării

• Se recomandă consultaţia specialistului bolnavilor: (1) cu diagnosticul primar stabilit de hepatita cronică, (2) cu HCV C şi manifestări extrahepatice diagnosticate pentru prima dată (boli autoimune, manifestări cutanate, vasculare, boli endocrine, etc.); (3) cu progresarea rapidă a bolii; (4) pentru iniţierea tratamentului antiviral, (5) pentru expertiza vitalităţii;

• Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 14) 3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Optimizarea regimului şi alimentaţiei micşorează progresarea procesului patologic în ficat şi previne dezvoltarea complicaţiilor [16,17]

Obligatorii: • Recomandări privind modificarea de comportament

(caseta 15)

3.2. Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de profilaxie şi control al semnelor maladiei, ameliorarea funcţiei hepatice, micşorarea progresării procesului patologic în ficat şi prevenirea complicaţiilor [6, 7,9,11,14].

Obligatorii: • Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de

medicul specialist hepatolog/gastrolog (tab. 6)

• Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu � hepatoprotectoare � antifibrotice � antioxidanţi � imunomodulatoare; (tab.7,8)

Recomandat (după indicaţii sau prelungirea

tratamentului, indicat de medicul specialist

hepatolog/gastroenterolog):

• corticosteroizi;

Page 10: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

10

I II III • citostatice; etc.

4. Supravegherea Supravegherea se va efectua în comun cu medicul specialist hepatolog/gastrolog [15,16].

Obligatoriu toţi bolnavii: � 1 dată la 6 luni (tab. 15);

B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator

Descriere (măsuri)

Motive (repere)

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia secundară

Profilaxia secundară este direcţionată spre încetinirea progresării maladiei, reducerea riscului transmiterii altor persoane, precum şi spre diagnosticul şi tratamentul adecvat al pacienţilor cu HCV C [14,15,16]

Obligatoriu: • Examinarea pacienţilor cu afecţiuni hepatice (din

tab.2) Recomandat:

• Măsuri pentru încetinirea progresării maladiei la pacienţi cu HCVC:

� evitarea folosirii alcoolului; � evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice

(fără prescripţia medicului); � vaccinarea contra hepatitei A, B.

(casetele 4, 15) • Reducerea riscului transmiterii altor persoane: � evitarea donării de sânge, organe, ţesuturi, lichid

seminal; � excluderea folosirii periuţei de dinţi, lame de

bărbierit sau alte articole personale, care ar putea avea sânge pe ele;

� informarea partenerilor sexuali despre riscul transmiterii infecţiei HCV prin contact sexual, folosirea condoamelor.

Page 11: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

11

I II III 1.2. Screening-ul

În 60-80% de cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic, ce dictează necesitatea depistării active [2, 15,17]

Obligatoriu: • Examinarea pacienţilor cu acuze şi simptome de

patologie hepatică: � screening serologic � screening biochimic � USG abdominală

• Examinarea activă a persoanelor din grupul de risc (tab.4)

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea şi confirmarea diagnosticului de HCV C

Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaţiilor instrumentale şi de laborator [6,7,9,10,11,16]

Obligatoriu: • Anamneza (caseta 5); • Examenul clinic (casetele 6-8); • Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandate

(la necesitate) (C 2.4.3.1)

• Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (caseta 7, C2.4.3.1)

• Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte patologii (casetele 12,13)

• Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluţie şi prognosticului (C.2.4.3.2.2)

2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării

Tratamentul manifestărilor neurologice ameliorează prognosticul bolii [10, 11].

• În caz de manifestări neurologice se recomandă consultaţia psihoterapeutului;

• Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 14)

3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Optimizarea regimului şi alimentaţiei micşorează progresarea procesului patologic în ficat şi previne dezvoltarea complicaţiilor [16,17]

Obligatorii: • Recomandări privind modificarea de comportament

(caseta 15) 3.2. Tratamentul medicamentos

Este indicat cu scop de profilaxie şi control al semnelor maladiei, ameliorarea funcţiei hepatice, micşorarea progresării procesului patologic în ficat şi prevenirea complicaţiilor

Obligatorii: • Tratamentulu antiviral (iniţiat în staţionar) (tab. 7) • Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu:

Page 12: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

12

I II III [6,7,13,15,17]. � hepatoprotectoare

� antifibrotice � antioxidanţi � imunomodulatoare (tab.7,8)

Recomandat (după indicaţii):

� aminoacizi; � corticosteroizi; � citostatice; etc. (tab.7)

4. Supravegherea

Supravegherea se va efectua în comun cu medicul de familie [13,15].

Obligatoriu toţi bolnavii: � 1 dată la 6 luni (tab. 15);

B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească

Descriere (măsuri)

Motive (repere)

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

I II III 1. Spitalizare

Spitalizare este necesară pentru efectuarea intervenţiilor şi procedurilor diagnostice şi terapeutice care nu pot fi executate în condiţiile de ambulator (laparoscopia, biopsia ficatului, etc.) Spitalizarea este raţională pentru pacienţi cu apariţia şi progresarea rapidă a manifestărilor extrahepatice şi pentru iniţierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv etc.) [7,17]

• Criterii de spitalizare (caseta 14)

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de HCV C

Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaţiilor instrumentale şi de laborator [14, 17]

Obligatoriu: • Anamneza (caseta 5); • Examenul clinic (casetele 6-8); • Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandate

(la necesitate) (tab. 5,6)

• Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (caseta 7,tab.5,6)

Page 13: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

13

I II III • Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte

patologii (casetele 9,10)

• Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluţie şi prognosticului (C.2.4.3.2.2)

Recomandat: • În caz de manifestări neurologice se recomandă

consultaţia psihoterapeutului; 3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Optimizarea regimului şi respectarea dietei micşorează progresarea procesului patologic în ficat şi prevină dezvoltarea complicaţiilor cirozei hepatice [12,17]

Recomandat: • Regim de staţionar, care implică restricţia activităţii

fizice la bonavii cu activitate moderată şi maximală;

• Dieta 5 după Pevzner (anexa 1)

3.2. Tratamentul medicamentos

Tratamentul vizează eradicarea VHC, (din toate compartimentele: ser, ţesut hepatic, celule mononucleare periferice) prevenirea cirozei şi carcinomului hepatocelular şi ameliorarea calităţii vieţii [14,16,17].

Obligatorii: • Iniţierea tratamentului antiviral după indicaţii (tab.

8) • Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu: � hepatoprotectoare � antifibrotice � antioxidante � imunomodulatoare;(tab.9)

Recomandat (după indicaţii):

• aminoacizi; • corticosteroizi; • citostatice; etc.

4. Externarea

La externare este necesar de elaborat şi recomandat pentru medic de familie tactica ulterioară de management al pacientului.

Extrasul obligatoriu va conţine: � diagnosticul precizat desfăşurat; � rezultatele investigaţiilor şi tratamentului efectuat; � recomandări explicite pentru pacient; � recomandări pentru medicul de familie.

Page 14: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia HCV

Anamneza

Datele obiective, biochimice şi instrumentale

Pacienţii din grupul de risc pentru VHC

ELISA generaţia II, III (Ac antiVHC)

negativ

pozitiv

PCR sau testul ARN-ramificat (Quantiplex) (ARN VHC calitativ sau cantitativ)

Luaţi în consideraţia alte cauze de dezvoltare a hepatitei

pozitiv

negativ

Monitorizare în dinamică.

O singură determinare

calitativă a ARN VHC

confirmă replicarea virală

activă, dar o singură

determinare negativă nu

exclude viremia şi poate

reflecta doar o scădere

tranzitorie a încărcăturii

virale sub pragul de

detecţie a metodei de

determinare.

Aprecierea genotipului (genotip 1, 2, 3, 4, 5, 6)

Biopsie hepatică

Luaţi în consideraţie tratamentul antiviral

Page 15: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

15

C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C

Ac anti-VHC pozitiv

Aprecierea ARN VHC cantitativ (PCR)

VHC, genotip 1,4

Terapia antivirală PegInterferon alfa 2a 180 mg/sapt plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi sau

PegInterferon alfa 2b 1,5 mg/kg/săpt. plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi

Terapia antivirală PegInterferon alfa 2a 180 mg/sapt plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi sau

PegInterferon alfa 2b 1,5 mg/kg/săpt. plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi

VHC, genotip 2,3

Determinarea ARN VHC cantitativ la a 12-a săptămînă

Determinarea ARN VHC cantitativ la a 24-a săptămînă

ARN VHC s-a redus cu > 2 log 10 sau este

negativ

ARN VHC nu s-a redus sau s-a redus cu

< 2 log 10

Continuie terapia pîna la 48 săptămîni

Stop terapie

(tratament ineficace)

ARN VHC este pozitiv

ARN VHC este negativ

Testarea ARN VHC cantitativ peste 24 săptămîni de la finele terapiei

Finisarea terapiei Finisarea terapiei

Page 16: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

16

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea HCV C Clasificarea actuală a hepatitei cronice se face pe criterii etiologice. Spectrul etiologice al hepatitelor cronice este redat în caseta 1. Caseta 1. Clasificarea etiologică a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA)

1. Hepatita cronică B 2. Hepatita cronică B cu D 3. Hepatita cronică C 4. Hepatita cronică asociată (B cu C, B cu C cu D) 5. Hepatita autoimună 6. Hepatita cronică neclasificabilă ca virală sau autoimună 7. Hepatita medicamentoasă sau toxică 8. Boala Wilson 9. Insuficienţa de α1-antitripsină 10. Ciroza biliară primitivă 11. Colangita sclerozantă primară Caseta 2. Clasificarea anatomopatologică a hepatite cronice

• Hepatita cronică persistentă • Hepatita cronică activă, cu forma uşoară şi severă • Hepatita cronică lobulară • Hepatita cronică septală

Pentru aprecierea gradării şi stadializării în hepatita C, în Europa se utilizează cu precădere scorul Metavir.

Tabelul 1. Scorul Metavir A (activitate)

Activitate (A) Necroza lobulară

Absentă 0 Moderată 1 Severă 2

Hepatita de interfaţă

Absentă 0 Minimă 1 Moderată 2 Severă 3

A0 A1 A2 A3

A1 A1 A2 A3

A2 A2 A3 A3

Notă: Scorul Metavir are avantajul scorificării continuative a fibrozei, cu ulterioara apreciere a ratei de progresie sau regresie a fibrozei cu specificitate înaltă.

Page 17: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

17

Tabelul 2. Scorul Metavir- F (fibroza)

Absenţa fibrozei Fibroză portală stelată fără septe Fibroză portală cu septe rare Fibroză portală cu septe Ciroză

F 0 F 1 F 2 F 3 F 4

Tabelul 3. Indicele de activitate histologică (Ishak şi colab.,1995)[8,10]

Hepatita de interfaţă periportală sau periseptală Absentă

Minimă (focală, câteva spaţii porte)

Uşoară (focală, majoritatea spaţiilor porte)

Moderată (continuă, <50% din spaţiile porte sau septe)

Severa (continue, >50% din spaţiile porte sau septe)

0 1 2 3 4

Necroza confluentă Absentă

Necroza conflentă focală

Necroza zonei 3 în unele arii

Necroza zonei 3 în majoritatea ariilor

Necroza zonei 3 + punţi ocazionale portal-centrale

Necroza zonei 3 + punţi multiple portal-centrale

Necroza panacinară sau multanacinară

0 1 2 3 4 5 6

Necroza focală, apoptoză şi inflamaţia focală Absentă

Un focar sau mai puţin per câmp

Pînă la patru focare per câmp

De la 5 până la 10 focare per câmp

Mai mult de 10 focare per câmp

0 1 2 3 4

Inflamaţie portală Absentă

Minimă

Uşoară

Moderată

Severă

0 1 2 3 4

Notă: În prezent se utilizează diverse scoruri, care evaluează gradarea şi stadializarea bolii hepatice cronice. Gradarea apreciază activitatea necroinflamatoare în funcţie de extinderea sa, exprimată prin scorul necro-inflamator ( indicele de activitate histologică).

Se pot individualiza 4 trepte de severitate a hepatitei cronice: hepatita cronică minimă (scor 1-3), uşoară (4-8), moderată (9-12), severă (13-18)

C.2.2. Factori de risc Caseta 3. Factori de risc în achiziţionarea hepatitei virale C

• Administrarea percutană a medicamentelor şi drogurilor cu utilaj medical nesteril • Recipienţi de sânge şi organe (transplant de organe, hemodializă) • Tatuaje, piercing şi acupunctură • Copii născuţi de mame VHC infectate • Pacienţi cu multiple transfuzii de sânge în anamneză • Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sânge infectat

Page 18: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

18

• Persoanele cu contacte sexuale neprotejate • Persoanele care se află în închisori şi copiii din case internat Caseta 4. Factori de risc în progresia hepatitei virale C

• Viremia înaltă, • Genotipul 1b, • Vîrsta în care s-a petrecut infectarea cu VHC (dacă infectarea a fost la vârsta mai înaintată –

maladia progresează mai lent), • Sexul masculin, • Coinfecţia cu VHB, HIV, • Alcoolismul şi narcomania, • Steatoza hepatică.

C.2.3. Screening-ul HCV C În 60-70% cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic. Din această cauză depistarea precoce a patologiei hepatice necesită o tactică activă, în special aceasta se referă la pacienţii din grupurile de risc. Tabelul 4. Schema examinării persoanelor din grupul de risc pentru depistarea precoce a HCV C nr. Grupuri de risc Metode Frecvenţa 1. Persoanele, care administrează

medicamente şi droguri injectabile

•••• Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii

o dată/an

•••• ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite

2 ori/an

•••• USG ficatului, splinei şi sistemului portal

o dată/an

2. Recipienţii de sînge şi organe (transfuzii repetate de sînge, hemofilie, transplant de organe)

•••• Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii

o dată/an

•••• ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite

2 ori/an

•••• USG ficatului, splinei şi sistemului portal

o dată/an

3. Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sânge infectat

•••• Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii

o dată/an

•••• GGTP, ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, glucoză, colesterol, hemogramă şi trombocite

2 ori/an

•••• USG ficatului, splinei şi sistemului portal

o dată/an

4. Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplică tatuaje, piersing, acupunctura

• Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii

o dată/an

• ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite

2 ori/an

Page 19: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

19

• USG ficatului, splinei şi sistemului portal

o dată/an

5. Persoanele care se află în închisori şi copii din case internat

• Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii

o dată /an

• ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite

• USG ficatului, splinei şi sistemului portal

C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C C.2.4.1. Anamneza

Caseta 5. Momente cheie în evaluarea antecedentelor personale

• Maladii hepatice sau biliare preexistente (colică hepatică, icter etc.) • Intervenţii chirurgicale suportate • Transfuzii de sînge şi/sau substituenţi de sînge • Toxicomanie, narcomanie • Perversiuni sexuale • Călătorii în ţările endemice pentru infecţia cu VHC • Lucrători medicali (preponderent din secţiile chirurgicale, secţiile de hemodializă, secţiile

hepatologice, boli infecţioase, etc.)

C.2.4.2. Examenul clinic (vezi PCN Hepatita cronică virală B la adulţi – caseta 7,8)

Manifestările clinice în HCV C sunt în mare măsură dependente de activitatea procesului hepatic. În 60-70% de cazuri pacienţii cu HCV C nu prezintă acuze şi diagnosticul se stabileşte „ocazional”. Hepatomegalia de diferite grade este prezentă la circa 30% din cazuri, iar splenomegalia la 10-15% cazuri. Caseta 6. Manifestările extrahepatice în HCV C

• Endocrine: tiroidita Hasimoto, diabetul zaharat; • Hematologice: crioglobulinemia mixtă, trombocitopenia idiopatică, limfoame, anemia aplastică,

sindromul hipereozinofilic; • Cutanate: vasculita necrotizantă cutanată, porfiria cutanată tardivă, eritema multiformă, eritema

nodoasă, vitiligo, urticarie; • Renale: glomerulonefrita de diferită variantă ; • Autoimune: periarteriita noduroasă, alveolita fibrozantă, vasculita pulmonară, cardiomiopatia

hipertrofică şi dilatativă, sindromul antifosfolipidic, hepatita autoimună, sindromul Behcet, dermatomiozita;

• Articulare şi musculare: sindromul miopatic, polineuropatia periferică, sindrom Barre, artrita, artralgii.

C.2.4.3. Investigaţii paraclinice

C.2.4.3.1. Scheme de investigaţii paraclinice (vezi PCN Hepatita cronică virală B la

adulţi – caseta 9,10)

Page 20: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

20

Tabelul 5. Lista intervenţiilor şi procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staţionar

Intervenţii şi proceduri diagnostice Frecvenţa Hemoleucograma, trombocite, reticulocite 1 în 5-7 zile АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină 1 în 5-7 zile Fe seric, glucoza, urea, colesterolul total O dată (repetată – după

indicaţii) Screening serologic (anti-VHC sum şi anti-VHC IgM, AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti HBe, anti VHD şi alt. după indicaţii)

o dată α-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului şi stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de hemoragie) ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei o dată

repetare după indicaţii Tabelul 6. Lista intervenţiilor şi procedurilor diagnostice recomandate la nivel de staţionar

Intervenţii şi proceduri diagnostice Indicaţii Diagnostic de laborator suplimentar:

• ARN VHC cantitativ, ADN VHB, ARN VHD prin PCR-după indicaţii)

• Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anticardiolipinici, crioglobuline

• Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinar

• Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide

� Aprecierea fazei hepatitei C (B sau D), şi încărcăturii

virale � Aprecierea manifestărilor autoimune şi sunt obligatorii

de apreciat înainte de iniţierea şi în timpul tratamentului antiviral

� Excluderea unor boli ereditare (hemocromatoza, boala Wilson)

� Evaluarea modificărilor dismetabolice etc.

• Calciul, Mg, P • Fibrinogenul, timp de protrombină

(Quick), INR

� Precizarea funcţiei hepatice, diagnosticarea complicaţiilor

• Proteina totală şi fracţiile ei • Acidul uric

• Statutul imunologic celular şi umoral: limfocite T (CD4, CD8) şi B, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante

• Nivelul hormonilor glandei tiroide (T3, T4, TSH, antiTPO)

� Excluderea patologiei glandei tiroidiene înainte de iniţierea şi în timpul tratamentului antiviral

USG Doppler a sistemului portal � Aprecierea gradului de hipertensiune portală

Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc99

� Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei şi splenomegaliei

� Diagnosticul diferenţial dintre proces difuz şi de focar în ficat

Endoscopia digestivă superioară � Evaluarea hipertensiunei portale

Page 21: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

21

Laparoscopia � Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de geneză neclară, cînd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine

� Pentru efectuarea biopsiei hepatice ţintite

Biopsia ficatului • transcutanată „oarbă” • transcutanată sub controlului USG • prin laparoscopie

� Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei � Diagnostic diferenţial al etiologiei bolilor hepatice,

cînd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine

� Evaluarea activităţii histologice şi stadiului fibrozei, inclusiv înainte de iniţierea tratamentului etiologic

Tomografia computerizată � Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei,

splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de geneză neclară

� Confirmarea sau excluderea proceselor de focar Rezonanţa magnetică nucleară

Colangiografia endoscopică retrogradă � Diagnostic diferenţial al icterului şi/sau colestazei de geneză neclară

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi tehnicilor

C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infecţiei virale C Caseta 7. Sindromul ce reflectă activitatea infecţiei virale C

• Determinarea markerilor serologici ai infecţiei cu VHC. Prezenţa anticorpilor anti-VHC IgG pozitivi – ne sugerează ideia despre prezenţa infecţiei cronice cu VHC, Ac anti-VHC IgM pozitivi – caracteristici pentru hepatita acută sau reactivarea hepatitei cronice virale C (dacă vor fi asociaţi cu antiVHC IgG).

• Pentru determinarea nivelului de viremie (ARN VHC) se utilizează reacţia de polimerizare în lanţ – PCR (Quantiplex VHC ARN, versiunea 2,0); sau PCR revers-transcripţia (Cobas Amplicor VHC monitor, versiunea 2,0); sau PCR revers-transcripţia (VHC SuperQuant).

• Determinarea genotipului VHC este obligatorie având în vedere schemele terapeutice diferite în funcţie de genotipul identificat.

C.2.4.3.2.2. Evaluarea activităţii procesului şi gradului de afectare a ficatului (vezi

PCN Hepatita cronică virală B la adulţi – caseta 13, tab. 9,10, 11,12)

C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale în diagnosticul HCV C (vezi PCN Hepatita

cronică virală B la adulţi – casetele 15,16,17, tab.13)

Caseta 8. Metoda histologică • Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului – standardul „de aur” pentru diagnosticul

HCV C. Se efectuează cu ac special, poate fi „oarbă” sau dirijată ecoscopic, laparoscopic sau preluată în timpul investigaţiei transjugulare sau transfemorale. Tabloul morfologic al HCV C este cel al unei hepatite cronice, care se încadrează în unul dintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Ishak, Metavir) redate în tabelul 1, 2, 3. Trăsăturile histologice sugestive în HCV C sunt: prezenţa agregatelor limfoide dense în spaţiile

Page 22: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

22

porte; leziuni ale ducturilor biliare, de tip colangită nesupurativă; modificări degenerative hepatocitare – steatoza macroveziculară. Biopsia ficatului se efectuează numai în instituţiile medicale specializate şi numai în lipsa contraindicaţiilor: tulburări de coagulare, insuficienţă severă pulmonară, cardiacă, patologia pleuro-pulmonară pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangită septică, icter mecanic, peritonită, ascită avansată, leucemii, trombocitopenie severă etc.

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial

Caseta 9. Diagnosticul diferenţial al HCV C

HCV C necesită diferenţiere cu următoarele patologii:

• Hepatita cronică de geneză virală B sau cauzată de alţi viruşi hepatotropi (obligatori sau facultativi) • Hepatită cronică autoimună • Hepatită medicamentoasă • Hepatita alcoolică • Steatoza hepatică • Fibroza hepatică • Ciroză hepatică • Boli hepatice genetic predispuse (hemocromatoza, boala Wilson) • Afectarea parazitară a ficatului • Colecistită sau colangită cronică • Cancerul hepatic

Caseta 10. Momente cheie în diagnosticul diferenţial al HCV C

• Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatică (absenţa semnelor de hipertensiune portală clinic, endoscopic, ultrasonografic). Afirmarea suferinţei hepatice cronice difuze în asociere cu insuficienţa hepatocelulară cronică şi/sau cu sindrom de hipertensiune portală sunt caracteristice CH.

• Pentru diferenţierea cât mai reuşită este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatită: colestatică, cu hipersplenism, cu manifestări endocrine, cu porfirie, cu manifestări autoimune.

• Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C necesită aprecierea pozitivităţii markerilor virali specifici infecţiei cu VHC, scor de activitate necroinflamatorie de 3-4.

C.2.4.5. Criterii de spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare • Hepatita cronică virală C primar depistată (ALT, AST normale sau sporite), pentru precizarea

diagnosticului şi elaborarea tacticii de tratament adecvat. • Necesitatea intervenţiilor diagnostice şi de tratament, care nu pot fi executate în condiţiile de

ambulator (biopsia ficatului, laparascopia, iniţierea tratamentului antiviral etc.). • Evaluarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor pentru terapia antivirală în hepatita cronică virală C. • Asocierea altor infecţii (cu VHB cu sau fără VHD; VHS 1,2; VCM), ce influenţează evoluţia VHC. • Apariţia manifestărilor extrahepatice şi autoimune în hepatita cronică virală C. • Faza de reactivare a VHC pe fond de tratament ambulator. Notă: În HCV C există o disociere între nivelul activităţii serice ALT şi substratul morfologic. La persoanele cu ALT normal sau evidenţiat modificări histologice sugestive sau severe de hepatita cronică C în 30-40% cazuri.

Page 23: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

23

C.2.4.6. Tratamentul HCV C în faza latentă şi reactivare

C.2.4.6.1. Modificări de comportament Caseta 12. Modificări de comportament la pacienţi cu HCV C

• Excluderea surmenajului fizic şi psihic. • Renunţarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu încălzirea regiunii

ficatului, tratamentul balnear. • Alimentaţia raţională (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi (masa 5 după

Pevzner). • Evitarea strictă a consumului de alcool sau droguri.

C.2.4.6.2. Terapie medicamentoasă Tratamentul medicamentos nu este necesar în faza latentă a hepatitei cronice virale C. Aceşti pacienţi sunt supravegheaţi în dinamică, prin efectuarea controlului biochimic, serologic, USG 1-2 ori pe an.

C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV C, în faza de reactivare Tabelul 7. Lista intervenţiilor şi serviciilor de bază pentru tratament ambulator

Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi

periodicitatea tratamentului Tratamentul hepatoprotector şi antifibrotic:

• Silimarina

Pentru efect hepatoprotector, antioxidant Pentru efect antifibrotic şi antitumor necrozis factor

280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an

• Pentoxifilina* 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 2 ori/an

Tratamentul antioxidant*: • Vitamine: tocoferol acetat, retinol,

acid ascorbic

Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2 ori/an

Acidul ursodeoxicolic În HCV C cu component colestatic

10-15mg/kg masei corp 3 luni, 2 ori/an

* - eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii multicentrice randomizate, controlate Tabelul 8. Lista intervenţiilor şi serviciilor recomandate (după indicaţii) pentru tratament ambulator

Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi

periodicitatea tratamentului Tratament antiviral În HCV C, faza reactivare Aprecierea necesităţii şi iniţierea

tratamentului antiviral se efectuează în secţiile specializate conform indicaţiilor, expuse mai jos. Prelungirea tratamentului antiviral indicat se efectuează în condiţii de ambulator (tab. 16,17).

Page 24: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

24

În unele cazuri: prezenţa efectelor adverse sau contraindicaţiilor la preparatele antivirale, la pacienţii nonresponderi sau parţial responderi la terapia antivirală, în lipsa preparatelor antivirale, se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare:

Aminoacizi • Aspartat de arginină

Pentru reducerea dezechilibrului aminoacizilor şi efect hepatoprotector, dezintoxicant

Aspartat de arginină: 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile), 2 săptămîni, 2-3 ori/an

• Ademetionina 400-1600 mg/zi, 2 săptămîni, 2-3 ori/an

BioR** pentru efect antioxidant, imunoreglator şi membranostabilizator

5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an

Pacovirina** pentru efect hepatoprotector şi antiviral

1-2 caps. 2 ori/zi, 6-12 luni

* - eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii multicentrice randomizate, controlate ** - eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale Tabelul 9. Lista intervenţiilor şi serviciilor de bază pentru tratament în spital.

Măsuri terapeutice Indicaţii Posologie Interferon alfa asociat cu Ribavirina

Pacienţi cu hepatită cronică C cu nivelul crescut de ALT, care corespund următorilor parametri:

• vârsta mai mare de 18 ani; • Ac anti-VHC şi ARN VHC

pozitivi; • biopsia ficatului (efectuată

la indicaţii) relevă hepatită cronică (scor F2-F3 Metavir, scor F3 Knodell);

• lipsa unei maladii autoimune active;

• lipsa encefalopatiei, a hemoragiilor din varicele esofagului, a ascitei etc.;

• pentru pacienţii mai în vârstă de 60 ani tratamentul se indică cu precauţie, deoarece efectele adverse sunt mai exprimate.

Pacienţii cu VHC cu activitatea ALT normală,

• genotipil 1ª, • prezenţa fibrozei scor F2, • simptome clinice prezente • vârsta <65 ani

3 mln. UI de 3 ori/săpt. (12 luni)

Peginterferon alfa-2b asociat cu Ribavirina

1,5 mcg/kg/săpt. subcutan (p/u genotipul 1- 48 săpt. şi genotipul 2 şi 3- 24 săpt)

Peginterferon alfa-2a asociat cu Ribavirina

180 mcg/săpt. subcutan (24-48 săptămăni)

Ribavirină

10,6 mg/kg/zi per os în 2 prize- pentru genotipul 2 şi 3

13-15 mg/kg/zi per os în 2 prize dacă masa corpului < 65 kg în genotipul I,

1000 mg/zi la masa corporală 65-85 kg

1200 mg/zi, cu masa corpului >85 kg

1400 mg/zi la masa corpului >105 kg

În unele cazuri: prezenţa efectelor adverse sau contraindicaţiilor la preparatele antivirale, la pacienţii nonresponderi sau parţial responderi la terapia antivirală, în lipsa preparatelor antivirale, se va

Page 25: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

25

recomanda terapia cu hepatoprotectoare:

Silimarina

Pentru efect hepatoprotector, antioxidant şi antifibrotic

300-600 mg zilnic, 1-3 luni, 1-2 ori/an

Pentoxifilina* 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 1-2 ori/an

Tocoferol, acid ascorbic, retinol, Selen*etc.

Doze terapeutice medii 1-3 luni, 1-2 ori/an

Acid ursodeoxicolic Pentru efect hepatoprotector, antiapoptotic, anticolestatic, antiproliferativ

10-15mg/kg masei corp timp îndelungat

Fosfolipidele esenţiale Pentru efect membranostabilizator, de detoxifiere, antisteatozic

1-2 caps de 3 ori pe zi, 3-6 luni

BioR** Pacovirina**

Pentru efecte: membranostabilizator, imunomodulator, posibilă acţiune antivirală indirectă

1.0 i/m, 10 zile, apoi forma capsulate cîte 5 mg in zi timp de 3-6 luni

1 caps pe zi, timp îndelungat

Inosina * pentru efect anabolizant şi imunoreglator.

Sol. 2% 5-10 ml i/v x 2 ori/zi, 10 zile

* - eficacitatea preparatelor nu este dovedită în studii mari multicentrice, în studii randomizate ** - eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale Tabelul 10. Lista intervenţiilor şi serviciilor recomandate (după indicaţii) pentru tratament de staţionar

Metode terapeutice Indicaţii Posologie, durata şi periodicitatea

tratamentului

• Aminoacizi

pentru efect hepatoprotector şi corecţia disechilibrului aminoacizilor

Aminoplasmal N Hepa 500 ml, i/v, perfuzii Hepasol Neo 500 ml perfuzii i/v Aspartat de arginină: 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)

• Ademetionina

400-800 mg/zi i/v sau i/m, apoi per os 400-1600 mg/zi

C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos Caseta 13. Formele “tratamentului hepatic”

• Terapia antivirală în HCV C este divizată în două forme şi anume: terapia de eradicare, aplicată în stadiul de hepatită uşoară sau moderată, care aboleşte infectivitatea, împiedică evoluţia progresivă a bolii hepatice, scade severitatea înflamaţiei şi necrozei, diminuă rata de progresiune a fibrozei şi restaurează caliateate vieţii; terapia supresivă, aplicata în stadiul precirotic, care poate realiza eradicarea virală, încetini progresiunea bolii, preveni sau întârzia apariţia complicaţiilor şi ameliora rata supraveţuirii.

• Tratamentul proceselor patologice cu potenţial de progresare şi agravare a bolii – reducerea fibrogenezei (antifibrozante: pentoxifilina, silimarina etc.), a colestazei (acid ursodeoxicolic, ademetionină etc.), ameliorarea statusului imun – imunomodulatoare (BioR, Pacovirină) etc..

• Tratament simptomatic – antioxidante, fosfolipide esenţiale, acid ursodeoxicolic, ademetionina, etc.

Page 26: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

26

C.2.4.6.2.2.1. Tratament antiviral

În HCV C, faza de reactivare a virusului este recomandat tratament antiviral. Aprecierea necesităţii şi iniţierea tratamentului antiviral se efectuează în secţiile specializate.

Tabelul 11. Monitorizarea tratamentului antiviral la pacienţii cu hepatită cronică C Până la iniţierea

terapiei În timpul terapiei antivirale

După terapia antivirală

Hemograma obligator la săpt. 1,2 şi a 4-a şi apoi la fiecare 4 săpt

la fiecare 2 luni timp de 6 luni,

Control biochimic ALT, AST

obligator la săpt. 1,2 şi a 4-a şi apoi la fiecare 4-8 săpt

la fiecare 1-3 luni timp de 1 an, apoi - odată la 6 luni

Fer seric obligator la 6 luni de tratament obligator Control serologic ARN VHC (PCR), genotipul VHC

obligator, ARN VHC cantitativ, obligator

la a 12 săptăm de tratament pentru genotip 1, tratamentul se întrerupe sau se modifică, dacă nivelul ARN VHC nu s-a micşorat cu cel puţin 2 unităţi log10. nu se testează

ARN VHC se testează la a 6 lună după sistarea tratamentului nu se testează

Control histologic Biopsia hepatică

la indicaţie pentru genotip 1, excepţia genotip 2 şi 3

nu se recomandă nu se recomandă

Anticorpii autoimuni: anti tiroidienti şi hepatita autoimună

obligator la fiecare 3 -6 luni după indicaţii

Caseta 14. Factorii predictivi pentru răspunsul favorabil la IFN

• Vîrsta tînără de infectare <40 ani • Sexul feminin • Genotipul 2,3 • Încărcătura virală redusă • Declinul rapid sau precoce al încărcăturii virale (pozivitivitatea răspunsului virologic la a 4-a sau a

12-a săptămînă de tratament) • Infecţia de dată recentă • Absenţa cirozei Caseta 15. Contraindicaţiile tratamentului cu IFN � patologie cardiacă, renală, psihică gravă; � epilepsie necontrolată medicamentos; � neutropenie (sub 1500); � trombocitopenie (sub 90000); � transplant de organ (cu excepţia transplantului hepatic); � ciroză hepatică decompensată; � reacţii alergice; � diabet zaharat, necontrolat medicamentos � maladii autoimune

Page 27: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

27

� infecţii bacteriene grave; � orice maladie gravă cu risc major pentru viaţă; � deficit imun; � heparinoterapie; � narcomanie; � hipersensibilitate la interferon; � HC non-virală; Tabelul 12. Efectele adverse ale tratamentului antiviral în hepatita cronică C

Efectele adverse ale interferonterapiei

� boală autoimună (în special tiroidită autoimună);

� infecţii bacteriene severe; � trombocitopenie severă; � neutropenie severă; � depresii cu idei suicidale; � retinopatie (microhemoragii).

Efectele adverse ale ribavirinei

� anemie hemolitică � astenie fizică şi iratibilitate � prurit � erupţii cutanate � rinită, sinusită, tuse

Notă: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uşoare sau moderate şi pot fi controlate. Sunt mai exprimate pe parcursul primelor săptămîni de tratament, în special prima administrare, apoi efectele secundare se diminuează. Pentru controlul efectelor adverse ale terapiei antivirale se recomandă: • micşorarea dozei de Ribavirină (cu 200 mg la un timp), dacă apare o anemie semnificativă

(hemoglobina mai mică de 10 g/dL sau hematocritul<30%) şi sistarea ribavirinei, dacă se dezvoltă anemie severă (hemoglobina<8,5g/dL sau hematocritul<26%);

• reducerea dozei Peginterferonului, dacă apar efecte secundare intolerabile, aşa ca astenie fizică severă, depresii sau iritabilitate, ori scăderea marcată a leucocitelor (numărul absolut al neutrofilelor< 500 celule/mm3) sau a trombocitelor <30.000 celule/mm3;

• în cazul utilizării PegInterferonului alfa-2a doza poate fi redusă de la 180 la 135 şi apoi la 90 mcg pe săpt; în cazul Peginterferonului alfa-2b, doza poate fi redusă de la 1,5 la 1,0 şi apoi la 0,5mcg pe kilogram pe săptămână;

• controlul strict al conceperii copiilor în timpul tratamentului şi după 6 luni de la sistarea tratamentului;

Tabelul 13. Tipuri de răspuns la tratamentul antiviral în HCV C

Răspunsul virusologic

susţinut (RVS)

� lipsa ARN-VHC în ser la 6 luni de la sfârşitul terapiei antivirale, apreciat printr-o metodă de determinare cu sensibilitate <50 UI/ml. Rata de RVS pentru genotip 1 este de 42-46%, pentru genotip 2 ş i3 – 76-82%.

Răspuns virusologic

rapid (RVR) � scăderea ARN-VHC cu > de 2 log zecimali UI/ml sau la un nivel

nedetectabil după 4 săptăm de terapie antivirală. Răspuns virusologic

precoce (RVP) � scăderea ARN-VHC cu > de 2 log zecimali UI/ml sau la un nivel

nedetectabil după 12 săptăm de terapie antivirală. RVP este un indicator pentru RVS şi de conduită terapeutică. La pacienţii care nu obţin RVP se indică stoparea terapiei.

Lipsă de răspuns � lipsa oricăruia dintre semne enumerate după cel puţin trei luni de terapie Recădere � reapariţia oricăruia dintre semne după anularea terapiei „Spargere”

(„Breakthrough”)

� reapariţia unuia dintre semnele enumerate mai sus după răspunsul pozitiv pe parcursul terapiei

Răspuns la sfîrşitul

tratamentului

� se defineşte prin nivele nedetectabile de ARN-VHC la sfârşitul perioadei de tratament.

Page 28: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

28

Răspuns biochimic � normalizarea nivelului ALT, AST Răspuns histologic � scăderea scorului necroinflamator cu > de două puncte faţă de valoarea de

strat şi regresia sau staţionarea fibrozei. C.2.4.6.2.2.2. Tratament cu hepatoprotectoare

Caseta 16. Medicamente cu efect hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant

• Actualmente, în practica medicală pentru pacienţi hepatici se folosesc mai mult de 600 de preparate medicamentoase, majoritatea fiind, cu regret, ineficiente.

• Uneori medicamentele fitoterapeutice şi homeopatice conţin alcool, fie şi în doze minimale, ceea ce poate fi dăunător pentru pacientul cu HC.

• În caz de hepatită cronică C, cu activitate de divers grav a procesului inflamator în ficat, se recomandă pentoxifilina şi silimarina, care au efect dovedit antifibrotic şi hepatoprotector.

• În caz de HCV C cu sindrom de colestază, se recomandă tratament cu acid ursodeoxicolic, 5-15mg/kg masei corp., timp de 2-3 luni şi mai mult sau/şi tratament cu ademetionină, 400-1600 mg/zi.

• În terapia HCV C este utilizat preparatul autohton BioR, remediu cu efect hepatoprotector,

antioxidant, membranostabilizator, precum şi imunomodulator. • Pacovirina, medicament cu efect hepatoprotector, antiviral deasemenea se recomandă în HCV C. • Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: tocoferol acetat (E), retinol (A) şi acid

ascorbic (C). • Vitaminoterapia (vitaminele grupei B, acidul nicotinic, acidul folic) se recomandă când se constată

asocierea HCV C cu intoxicaţii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbţie de diferită geneză.

C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor

Bolnavii cu HCV C necesită control medical activ pentru diagnosticarea precoce, tratamentul adecvat şi prevenirea complicaţiilor HC (ciroza hepatică sau cancer hepatocelular).

Tabelul 14. Supravegherea pacienţilor cu HCV C de către medicul de familie

Intervenţii şi proceduri diagnostice Indicaţii Frecvenţa

Obligatoriu

Control la medic de familie

La toţi bolnavii cu HCV C

o dată/an

Hemoleucograma, trombocite o dată/an

АLТ, АSТ, bilirubina, timpul de protrombină o dată/an Anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBcor sum, şi alt. după indicaţii

o dată/an

Аlfa-fetoproteina o dată/an

USG organelor abdominale o dată/an

ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei

o dată/an

Recomandat

Diagnostic de laborator suplimentar: • anti-VHC IgM, AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM,

aprecierea fazei virale;

o dată/an

Page 29: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

29

• colesterol total, uree, glucoza serică • fosfataza alcalină, GGTP • proteina totală şi fracţiile ei

precizarea funcţiei hepatice, diagnosticarea complicaţiilor

o dată/an

• FGDS evaluarea hipertensiunii portale (varice esofagiene, gastropatia portală)

o dată/an

Tabelul 15. Supravegherea pacienţilor cu HCV C de către medicul specialist

Intervenţii şi proceduri diagnostice Indicaţii Frecvenţa Obligatoriu Control la medic gastroenterolog, hepatolog 2 ori/an Hemoleucograma, trombocite, reticulocite pentru evaluarea gradului

de activitate şi de insuficienţă hepatică

2 ori/an АLТ, АSТ, bilirubina, timp de protrombină,

albumina, GGTP, fosfataza alcalină, colesterol total • Ani-VHC IgM, ARN VHC cantitativ (PCR) • AgHBe, anti-HBe, anti-HBcor IgM, ADN VHB,

evaluarea fazei VHC şi încărcăturii virale pentru aprecierea posibilei asocieri dintre VHC şi VHB

o dată în an sau în caz de

agravare

α-fetoproteina pentru screening-ul cancerului hepatic primar

2 ori/an

USG organelor abdominale 2 ori/an

FGDS sau R-scopia esofagului şi stomacului pentru aprecierea varicelor esofagiene /gastrice şi evaluarea riscului de hemoragie

1-2 ori/an

ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei, urea, colesterol total, glucoză

1-2 ori/an

Recomandat Diagnostic de laborator suplimentar: Markeri virali suplimentari:

• anti-HBc sum şi anti-HBc IgM, ADN VHB sau ARN VHD - după indicaţii,

• Ac anti VHS tip 1,2 IgG şi IgM, anti VCM

aprecierea posibilei asocieri dintre HCV C şi infecţia cu VHB, VHD, VHS tip1,2, VCM

după indicaţii

• Autoanticorpi: ANA, AMA, anti-SMA, anti-LKM, anti tireoglobulină, antiperoxidază etc.

• Crioglobuline

determinarea manifestărilor autoimune şi extrahepatice

• Fe seric, transferina, feritina,

• ceruloplasmina, Cu seric şi urinar

pentru excluderea hemocromatozei. Pentru excluderea bolii Wilson-Conovalov

Marcherii indirecţi de fibroză hepatică: procolagen I,III; apolipoproteina A2, IL1,10, TNF etc.

pentru stabilirea tratamentului antifibrotic

T şi B limfocite, IgA, IgM, IgG, CIC.

pentru aprecierea statusului imun umoral şi celular

Genotipul viral pentru determinarea duratei

Page 30: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

30

terapeutice

o dată/an

� USG Doppler a sistemului portal aprecierea prezenţei hipertensiunei portale.

� Scintigrama hepatosplenică cu izotopii de Tc99

sau Au197 diagnostic diferenţial hepatomegaliei şi splenomegaliei. diagnostic diferenţial dintre proces difuz şi de focar în ficat confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic.

după indicaţii

Biopsia ficatului � transcutanată „oarbă” sau sub controlului USG

pentru evaluarea activităţii histologice şi stadiului fibrozei, inclusiv înainte de iniţierea tratamentului etiologic.

� Tomografia computerizată diferenţierea hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de geneză neclară; confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.)

� Rezonanţa magnetică nucleară

C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 17. Complicaţiile HC

• Ciroza hepatică cu consecinţele sale • Cancerul hepatocelular

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal: • medic de familie • asistenta medicală de familie • laborant Aparate, utilaj: • tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar, • acces pentru USG abdominală, • acces pentru FGDS, • laborator clinic şi biochimic standard pentru determinarea: analiza

generală a sîngelui, trombocite, analiza generală a urinei, glucoza, colesterolul total, protrombina, bilirubina şi fracţiile ei, ALT, AST, α-fetoproteina;

• acces pentru analize imunologice şi virusologice: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD.

Page 31: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

31

Medicamente: • Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodeoxicolic, fosfolipidele

esenţiale, BioR, Pacoverină • Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol acetat • Antifibrozante: pentoxifilina • Aminoacizi (per os): aspartat de arginină, ademetionina, • Vitamine: tiamina , piridoxina , cianocobalamina , acid folic etc.

D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator

Personal: • medic gastroenterolog certificat, • medic specialist în diagnostic funcţional, • radiolog, • medic de laborator, • asistente medicale Aparate, utilaj: • tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar, • aparat pentru USG abdominală, • fibrogastroduodenoscop, • cabinet radiologic, • laborator clinic şi biochimic pentru determinarea: analiza generală a

sîngelui, trombocite, reticulocite, analiza generală a urinei, glucoza, timp de protrombină, bilirubina şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalină, proteina totală şi fracţiile ei, albumina, Na, K, Cl, Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;

• laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C şi D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.;

• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenică, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR.

Medicamente: • Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodeoxicolic, fosfolipidele

esenţiale, BioR, Pacovirina • Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol • Antifibrozante: pentoxifilina • Aminoacizi (per os): aspartat de arginină, ademetionona, • Vitamine: (tiamina , piridoxina , cianocobalamina , acid folic etc.)

D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie şi secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale

Personal: • medic internist • medic specialist în diagnostic funcţional • medic specialist în ultrasonografie şi endoscopie • medic-imagist • asistente medicale • acces la consultaţii calificate: gastrolog/hepatolog, infecţionist,

neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj:aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi procedurilor: • tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar,

Page 32: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

32

• aparat pentru USG abdominală, • fibrogastroduodenoscop, • cabinet radiologic, • laborator clinic şi biochimic pentru determinarea: analiza generală a

sîngelui, trombocite, reticulocite, analiza generală a urinei, glucoza, timp de protrombină, bilirubina şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalină, proteina totală şi fracţiile ei, albumina, Na, K, Cl, Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide;

• laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C şi D; a markerilor autoimuni: ANA, AMA,SMA, anti-LKM etc.;

• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenică, ADN VHB, ARN VHC, ARN HDV prin PCR,

• laborator bacteriologic. Medicamente: • Enumerate pentru tratament la nivel de instituţiile consultativ

diagnostice preponderent pentru introducere parenterală; • Aminoacizi: aspartat de arginina, aminoplasmal hepa 10%,

ademetionina, aspartat de ornitină; • Soluţii de electroliţi şi coloide: K, Na, dextran-70 etc.;

D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane; Spitalul Clinic Republican de Boli Contagioase „Toma Ciorbă”

Personal: • medic gastrolog/hepatolog • medic specialist în diagnostic funcţional • medic specialist în ultrasonografie şi endoscopie • medic-imagist • asistente medicale • acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,

chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi procedurilor: • tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar, • aparat pentru USG abdominală, • fibrogastroduodenoscop, • cabinet radiologic, • laborator clinic şi biochimic pentru determinarea: analiza generală a

sîngelui, trombocite, reticulocite, analiza generală a urinei, glucoza, timp de protrombină, bilirubina şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalină, proteina totală şi fracţiile ei, albumina, Na, K, Cl, Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide ;

• endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene; • laparoscopie • colangiografie endoscopică retrogradă • angiografie • puncţie-biopsie hepatică • tomografie spiralată

Page 33: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

33

• laborator de urgenţă • laborator virusologic (determinarea cantitativă a ADN VHB, ARN

VHC, ARN VHD şi virusurilor hepatotrope) • laborator bacteriologic Medicamente:

• Enumerate pentru tratament la nivel de instituţiile consultativ diagnostice preponderent pentru introducere parenterală;

• Antivirale: interferoanele recombinante alfa2A şi alfa2B, interferoanele pegilate, ribavirina;

• Aminoacizi: aspartat de arginina, aminoplasmal hepa 10%, ademetionina, aspartat de ornitina;

• Soluţii de electroliţi şi coloide: K, Na, Dextran 70 etc. E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

No Scopul Indicatorul

Metoda de calcul a indicatorului Numărător Numitor

1. A îmbunătăţi depistarea pacienţilor cu infecţia cronică cu VHC printre persoanele din grupul de risc

1.1. Proporţia persoane din grupul de risc cărora li sa efectuat screening-ul pentru depistarea infecţiei VHC pe parcursul unui an

Numărul persoanelor din grupul de risc cărora li sa efectuat screening-ul pentru depistarea infecţiei VHC pe parcursul ultimului an x 100

Numărul total de persoane din grupul de risc pentru dezvoltarea infecţiei VHC care se află la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

1.2. Proporţia pacienţilor depistaţi cu infecţie VHC pe parcursul unui an

Numărul pacienţilor depistaţi cu infecţie VHC pe parcursul ultimului an x 100

Numărul total de persoane din grupul de risc pentru dezvoltarea infecţiei VHC care se află la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

2. A spori măsurile profilactice în domeniul prevenirii progresării infecţiei cronice cu VHC

2.1. Proporţia pacienţilor cu infecţie cronică cu VHC cărora pe parcursul unui an, în mod documentat, li s-a oferit informaţie

Numărul pacienţilor cu infecţie cronică cu VHC cărora, în mod documentat, li s-a oferit informaţie

Numărul total de pacienţi cu infecţie cronică cu VHC care se află la supravegherea medicului de familie pe

Page 34: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

34

No Scopul Indicatorul

Metoda de calcul a indicatorului Numărător Numitor

(discuţii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc al progresării bolii hepatice de către medicul de familie

(discuţii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc al progresării bolii hepatice de către medicul de familie pe parcursul ultimului an x 100

parcursul ultimului an

3. A ameliora calitatea examinării şi tratamentului pacienţilor cu HCV C fără complicaţii

3.1. Proporţia pacienţilor cu infecţie cronică cu VHC examinaţi şi trataţi conform recomandărilor “PCN HCV C la adulţi” în condiţii de ambulator pe parcursul unui an

Numărul pacienţilor cu infecţie HCV cronică examinaţi şi trataţi conform recomandărilor “PCN HCV C la adulţi” în condiţii de ambulator pe parcursul ultimului an x 100

Numărul total de pacienţi cu infecţie cronică cu VHC care se află la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

3.2. Proporţia pacienţilor cu infecţie cronică cu VHC examinaţi şi trataţi conform recomandărilor “PCN HCV C la adulţi” în condiţii de staţionar pe parcursul unui an

Numărul pacienţilor infecţie cronică cu VHC cronică examinaţi şi trataţi conform recomandărilor “PCN HCV C la adulţi” în condiţii de staţionar pe parcursul ultimului an x 100

Numărul total de pacienţi cu infecţie cronică cu VHC care au fost trataţi în staţionar pe parcursul ultimului an

3.3. Proporţia pacienţilor cu infecţie cronică cu VHC trataţi cu preparate antivirale conform recomandărilor “PCN HCV C la adulţi” pe parcursul unui an

Numărul pacienţilor infecţie cronică cu VHC trataţi cu preparate antivirale conform recomandărilor “PCN HCV C la adulţi” pe parcursul ultimului an x 100

Numărul total de pacienţi cu infecţie cronică cu VHC care se află la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

4 A reduce ponderea complicaţiile la pacienţii cu HCV C

4.1 Proporţia pacienţilor cu infecţie cronică cu VHC care pe parcursul unui an au dezvoltat ciroza şi cancerul hepatic

Numărul pacienţilor infecţie cronică cu VHC care au dezvoltat ciroza şi cancerul hepatic pe parcursul ultimului

Numărul total de pacienţi cu infecţie cronică cu VHC care se află la supravegherea medicului de familie pe

Page 35: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

35

No Scopul Indicatorul

Metoda de calcul a indicatorului Numărător Numitor

an x 100 parcursul ultimului an

4.2 Rata mortalităţii prin infecţia cu VHC cronică pe parcursul unui an

Numărul de decese prin infecţia cu VHC cronică pe parcursul ultimului an x 100

Numărul total de pacienţi cu infecţie cu VHC cronică care se află la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

ANEXE

Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale

• Folosiţi o alimentaţie variată, incluzînd, în primul rînd, produsele de origine vegetală şi nu animală.

• Consumaţi pîine, produsă din cereale, paste făinoase, orez sau cartofi de cîteva ori în zi. • Tindeţi spre o varietate cît mai largă de fructe şi de legume, consumate preponderent în stare

proaspătă (cel puţin 400 g exceptînd cartofii). • Menţineţi-vă greutatea corporală în limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la 25),

inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat în fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se calculează după următoarea formulă: IMC = masa corporală (kg) / talia2 (m).

• Ţineţi sub control consumul de grăsimi, care să nu depăşească 30% din totalul calorajului ingerat, substituind maximal grăsimile de origine animală cu cele de origine vegetală sau cu margarine fine.

• Înlocuiţi carnea grasă şi derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazăre, năut, linte, soia), peşte, carne de pasăre sau carne slabă.

• Preferaţi lapte şi produsele lactate (chefir, brînză, lapte bătut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate şi nesărate.

• Selectaţi pentru uz curent produsele care conţin cantităţi mici de zahăr, reduceţi consumul de zahăr rafinat, prin limitarea dulciurilor şi a băuturilor răcoritoare.

• Ingestia de alcool (în cazul în care nu sunt indicaţii pentru excludere) nu trebuie să depăşească 50 ml alcool tărie (45-50%) sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 2,5% alcool (în medie 0,5 g/kg de etanol).

• Preparaţi alimente prin metode securizate şi igienice. Reducerea cantităţilor de grăsimi folosite se obţine dacă bucatele se prepară în baie de aburi, prin fierbere, la cuptor sau în cuptorul cu microunde.

Page 36: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

36

Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C

GHIDUL PACIENTULUI CU HEPATITĂ CRONICĂ VIRALĂ C

Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat în cadranul superior pe dreapta a abdomenului, este acoperit de coaste. Cîntăreşte 1500 g, ceea ce înseamnă 1/50 parte din masa corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stîng şi lobul drept, dreptul este de aproximativ 6 ori mai mare decît stîngul. Ficatul este un organ foarte important pentru viaţă, îndeplineşte rolul de filtru pentru organismul uman.

REŢINEŢI funcţiile ficatului: • Sintetizează proteinele, factorii de coagulare ai sîngelui, hemoglobina, componentele

sistemului imun. • Participă în metabolizarea grăsimilor, glucidelor, apei şi vitaminelor. • Participă la buna funcţionare a sistemului endocrin (participă în metabolismul

hormonilor). • Formarea şi eliminarea bilei, fără care nu se poate efectua digestia alimentelor. • Acumularea şi păstrarea diverşilor compuşi necesari pentru organismul uman:

glicogenul (rezerva de glucoză a organismului), grăsimi, microelemente. • Detoxifierea diverşilor compuşi care pătrund în organism din mediul înconjurător

(inclusiv a medicamentelor).

Ce este hepatita cronică?

Hepatita cronică se defineşte ca o boală inflamatorie hepatică, cu persistenţa semnelor clinice şi biochimice mai mult de şase luni.

Cauzele hepatitei cronice:

Cel mai frecvent hepatita cronică se dezvoltă în urma acţiunii îndelungate a virusurilor hepatice (B,C, D), alcoolului, medicamentelor (din diverse grupe farmaceutice), precum şi unor mecanisme autoimune. Uneori cauza hepatitei cronice nu poate fi depistată, şi atunci hepatita cronică este numită neclasificabilă ca virală sau autoimună.

Ce este hepatita cronică C?

Hepatita cronică C este o boală inflamatorie hepatică determinată de virusul hepatic C, cu durată de mai mult de 6 luni, cu potenţial de progresie spre ciroză hepatică.

Căile de transmitere a infecţie cu VHC sunt: percutană (prin administrarea intravenoasă a medicamentelor şi drogurilor cu utilaj medical nesteril, prin tatuaje, piersing, acupunctură, prin manopere chirurgicale, stomatologice, în caz de transplant de organe ţi ţesuturi), sexuală (contacte sexuale neprotejate, homosexuali), perinatală (de la mamă infectată cu VHC la copil nou-născut).

Persistenţa VHC şi cronicizarea hepatitei depinde de factorii virali (mărimea inoculului, calea de transmisie, nivelul viremiei, genotipul viral) şi ai gazdei (sexul (rata de cronicizare este mai mare la bărbaţi), vârsta (infectarea la vârsta mai înaintată), coinfecţia cu VHB sau HIV, asocierea etilismului, prezenţa unui deficit imun.

Care sunt semnele hepatitei cronice?

În marea majoritate a cazurilor hepatita cronică, o lungă perioadă de timp poate decurge fără careva manifestări clinice. Doar în 20-30% de cazuri pacienţii pot prezenta careva semne.

Page 37: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

37

Ce plîngeri poare avea un bolnav cu hepatita cronică?: • Oboseşte repede • Slăbeşte (scade în greutate) • Subfebrilitate • Scăderea capacităţii de muncă • Scăderea apetitului şi disconfort în abdomen (balonare, se satură repede în timpul

mesei) • Icter (îngălbenirea pielii, ochilor) • Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina întunecată. • Dureri musculare • Dureri în articulaţii • Erupţii cutanate, alergii

Complicaţiile hepatitei cronice virale C sunt:

- ciroza hepatică care se dezvoltă la 20% dintre cazuri, timp de 20 de ani,

- cancerul hepatocelular, se dezvoltă după o evoluţie de 30 ani la 4-5% de cazuri de HCV pe an.

Care sunt măsurile de prevenire a hepatitei cronice C?

Actualmente hepatita C nu are o formă eficace de profilaxie, datorită heterogenităţii sale. Măsurile pentru încetinirea progresării hepatitei cronice:

o evitarea folosirii alcoolului; o evitarea folosirii medicamentelor fără prescripţia medicului; o vaccinarea contra hepatitei A şi B.

Măsuri pentru reducerea riscului transmiterii infecţiei cu virusul hepatic C altor persoane:

o nu donaţi sânge, organe, ţesuturi, lichid seminal; o nu folosiţi periuţe de dinţi, lame de bărbierit sau alte articole personale, care ar putea avea

sânge pe ele; o bandajaţi leziunile de pe piele; o discutaţi cu partenerii sexuali despre riscul transmiterii infecţiei HBV prin contact sexual,

folosiţi condoamele. Concluzie

Hepatita cronică C nu este o maladie letalǎ, ea poate fi şi trebuie tratatǎ. Pacienţii cu hepatică cronică C trebuie să fie sub control medical permanent.

Alegerea schemei optimale de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist.

Este dovedit rolul obezităţii, consumului de alcool ca factori de progresie şi ca factori potenţiali de rezistenţă la tratamentul antiviral în HCV C, ceea ce argumentează eliminarea sau tratarea acestor factori.

Doar în cazul îndeplinirii stricte a cerinţelor medicului se poate obţine succes în tratamentul pacienţilor cu hepatitǎ cronică.

Page 38: HEPATITA CRONIC Ă VIRAL C LA ADULT - old.ms.gov.mdold.ms.gov.md/_files/2900-461.Hepatita%20cronica%20virala%20C.pdf · Protocol clinic na ţional „Hepatita cronic ă viral ă C

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

38

BIBLIOGRAFIE

1. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. Elsevier, 2003, Volume 123 , Issue 4 , Pages 1364 - 1366

2. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 2007¹

3. American Gastroenterological Association medical position statement: Nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology Volume 123, Issue 5, 2002, Pages 1702-1704

4. Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 2007² 5. Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol.45, N 2, 2007, p.507-539 6. Dhumeaux, D., Marcellin, P., Lerebours, E. Treatment of Hepatitis C. The 2002 French

Consensus. Gut 2003, 52: 1784-87 7. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse,

2007³ 8. Hepatologie bazată pe dovezi. Ghid practic naţional. Sub redacţia V-T. Dumbrava, Chişinău,

2005, 334 p. 9. Manns, M P, Wedemeyer, H, Cornberg, M. Treating viral hepatitis C: efficacy, side effects,

and complications. Gut 2006, 55: 1350-1359 10. Medicina internă. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red.

C.Babiuc, V.Dumbrava, Chişinău 2007. 11. NIH Consensus Development Conference Statement: Management of Hepatitis C.

Hepatology 2002;36;S3-S20 12. Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic fibrosis: From bench to bedside [Conference

Proceedings].J. Gastr. And Hep. Vol. 17 Sup. 3, December 2002, p S300–S30. 13. Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, management and treatment of

hepatitis C. American Association for the Study of Liver Disease (AASLD), 2004. 14. Wong, T., Lee, S. S. Hepatitis C: a review for primary care physicians. Can Med Assoc J

174:2006, 649-659 15. WHO. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation

organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium. J Viral Hepat. 1999;6:35–47.

16. Гастроэнтерология 2006-2007. Клинические рекомендации. Ред. Ивашкин В.Т., Москва, 2006, стр. 123-147.

17. Планы ведения больных. Москва, 2007, с. 238-272. 1 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=8572&nbr=4765 2 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10827 3 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5260


Recommended