Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

MINISTERUL SNT II AL REPUBLICII MOLDOVA

HEPATITA CRONIC VIRAL C LA ADULT

Protocol clinic na ional

Chiinu 2008

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .................................................................................................................................... 3 PREFA ................................................................................................................................................................................................ 4 A. PARTEA INTRODUCTIV ............................................................................................................................................................. 4 A.1. Diagnosticul.................................................................................................................................................................................. 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) .................................................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii .................................................................................................................................................................................... 4 A.4. Scopurile protocolului .................................................................................................................................................................. 5 A.5. Data elaborrii protocolului .......................................................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri .............................................................................................................................................................. 5 A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ............................... 5 A.8. Defini iile folosite n document .................................................................................................................................................... 6 A.9. Informa ie epidemiologic ............................................................................................................................................................ 6 B. PARTEA GENERAL ....................................................................................................................................................................... 7 B.1. Nivel de asisten medical primar ............................................................................................................................................. 7 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator................................................................................................................ 10 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .................................................................................................................................... 12 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT .................................................................................................................................................... 14 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infec ia HCV ............................................................................................... 14 C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C ...................................................................................................................... 15 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR .................................................................................. 16 C.2.1. Clasificarea HCV C ................................................................................................................................................................. 16 C.2.2. Factori de risc .......................................................................................................................................................................... 17 C.2.3. Screening-ul HCV C ................................................................................................................................................................ 18 C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C .............................................................................................................................................. 19 C.2.4.1. Anamneza ........................................................................................................................................................................ 19 C.2.4.2. Examenul clinic .............................................................................................................................................................. 19 C.2.4.3. Investiga ii paraclinice .................................................................................................................................................... 19 C.2.4.3.1. Scheme de investiga ii paraclinice........................................................................................................................... 19 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor ........................................................................................................................... 21 C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infec iei virale C .................................................................................................................... 21 C.2.4.3.2.2. Evaluarea activit ii procesului i gradului de afectare a ficatului ................................................................. 21 C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul HCV C .............................................................................................. 21 C.2.4.4. Diagnosticul diferen ial ................................................................................................................................................... 22 C.2.4.5. Criterii de spitalizare....................................................................................................................................................... 22 C.2.4.6. Tratamentul HCV C faza latent i reactivare ................................................................................................................ 23 C.2.4.6.1. Modificri de comportament ................................................................................................................................... 23 C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas ......................................................................................................................................... 23 C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV C, n faza de reactivare........................................................................... 23 C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos............................................................................................................. 25 C.2.4.6.2.2.1. Tratament antiviral .................................................................................................................................. 26 C.2.4.6.2.2.2. Tratament cu hepatoprotectoare .............................................................................................................. 28 C.2.4.7. Supravegherea pacien ilor............................................................................................................................................... 28 C.2.6. Complica iile (subiectul protocoalelor separate) ...................................................................................................................... 30 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.... 30 D.1. Institu iile de asisten medical primar .................................................................................................................................... 30 D.2. Institu iile/sec iile de asisten medical specializat de ambulator............................................................................................ 31 D.3. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec ii de terapie i sec ii de boli infec ioase ale spitalelor raionale, municipale 31 D.4. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec ii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane; Spitalul Republican de Boli Contagioase Toma Ciorb .................................................................................................................. 32 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI................................................................... 33 ANEXE ................................................................................................................................................................................................... 35 Anexa 1. Principiile alimenta iei ra ionale......................................................................................................................................... 35 Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C .............................................................................................................................................. 36 BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................................................... 38

2

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTAASLD Ac ADN ALT AMA ANA anti-HBc anti-HBc IgM anti-HBe anti-HBs anti-VHC anti-VHC IgM anti-VHD anti-VHD IgM anti-LKM anti-VHS 1,2 IgG sau IgM anti-VCM IgG sau IgM ARN AST CH ECG ELISA FA FGDS GGTP AgHBc AgHBe AgHBs VHC VHB HCV B HCV C HDLC VHD IFN Ig A Ig M Ig G LDLC PCR RIBA Asocia ia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases) anticorpi acid dezoxiribonucleic alaninaminotransferaz anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) anticorpi ctre antigenul cor al VHB anticorpi ctre antigenul cor al VHB, clasa imunoglobulin M anticorpi ctre antigenul e a VHB anticorpi ctre antigenul s al VHB anticorpi ctre virusul hepatic C anticorpi ctre virusul hepatic C, clasa imunoglobulina M anticorpi ctre virusul hepatic D anticorpi ctre virusul hepatic D, clasa imunoglobulina M anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome) anticorpi ctre virusul herpes simplex tip 1,2 clasa imunoglobulina G sau M anticorpi ctre virusul citomegalic clasa imunoglobulina G sau M acid ribonucleic aspartataminotransferaz ciroz hepatic electrocardiogram analiza imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay) fosfataz alcalin fibrogastroduodenoscopie gamaglutamiltranspeptidaz antigenul cor (c) al virusului hepatitic B antigenul e al virusului hepatitic B (antigen de infec iozitate) antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (antigen de suprafa ) virus hepatic C virus hepatic B hepatita cronic viral B hepatita cronic viral C colesterolul lipoproteinele cu densitatea nalt (high density lipoprotein cholesterol) virus hepatic D interferon imunoglobulina A imunoglobulina M imunoglobulina G colesterolul lipoproteinele cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol) reac ie de polimerizare n lan (polimiraze change reaction) analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)

3

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

SLA SMA TC USG

anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen) anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies) tomografie computerizat ultrasonografie

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Snt ii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.4, ai Laboratorului de Gastroenterologie i ai Catedrei de Boli Infec ioase, Tropicale i Parazitologie Medical a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finan at de Guvernul SUA prin Corpora ia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Interna ional. Protocolul na ional este elaborat n conformitate cu ghidurile interna ionale actuale privind hepatita cronic viral C la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor institu ionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Hepatita cronic viral C la adult Faza bolii: reactivare i latent Complica ii: fr complica ii Hepatit cronic viral C, faza de reactivare a VHC (viremie nalt: ARN VHC 3.000.000 UI/ml), activitate nalt. Hepatit cronic viral C, faza reactivare a VHC (viremie redus: ARN VHC 102.000 UI/ml), activitate minim, cu crioglobulinemie secundara.

Exemple de diagnostic clinic:

A.2. Codul bolii (CIM 10): B18.2 Hepatita cronic viral C

A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); institu iile/sec iile consultative (medici gastoenterolog, hepatolog, infec ionist, internist); asocia iile medicale teritoriale (medic de familie, gastoenterolog, hepatolog, infec ionist); sec iile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); sec iile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi). sec iile de boli infec ioase ale spitalelor raionale i municipale, Spitalul Clinic Republican de Boli Contagioase Toma Ciorb (infec ioniti). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de al i specialiti.

4

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului:1. A mbunt i depistarea pacien ilor cu infec ia cronic cu VHC printre persoanele din grupul de risc 2. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii progresrii hepatitei viral C 3. A ameliora calitatea examinrii i tratamentului pacien ilor cu HCV C fr complica ii 4. A reduce ponderea complica iile la pacien ii cu HCV C

A.5. Data elaborrii protocolului: august 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: august 2010 A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocoluluiNumele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, tel:205-540 Dr. urcanu Adela, doctor n medicin tel: 403-529 Dr. Holban Tiberiu, doctor n medicin, conferen iar universitar tel: 205-362 Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, conferen iar cercettor Func ia de inut ef catedr Medicin intern nr.4, USMF Nicolae Testemi anu, specialist principal gastroenterolog hepatolog al MS asistent, catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemi anu ef catedr Boli Infec ioase, Tropicale i Parazitologie Medical USMF Nicolae Testemi anu, specialist principal n boli infec ioase al MS, tel: 205-362 cercettor coordonator, laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemi anu Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor conferen iar, catedra Medicin intern nr. 4, USMF n medicin Nicolae Testemi anu Dr. Berliba Elina, doctor n asistent, catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae medicin Testemi anu Dr. Maximenco Elena, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Nedelcu Nina asistent medical, sec ia hepatologie, SCR Chifleac Nina pacient

5

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnatDenumirea institu iei Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemi anu Asocia ia medical de Gastroenterologie i Hepatologie din RM Asocia ia Medicilor de Familie din RM Comisia tiin ifico-metodic de profil Medicin intern Agen ia Medicamentului Consiliul de exper i al Ministerului Snt ii Consiliul Na ional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Na ional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura

A.8. Defini iile folosite n documentHepatita cronic viral C este o afec iune inflamatorie a ficatului, cauzat de virusul hepatitei C, care dureaz 6 luni sau mai mult, cu poten ial evolutiv spre ciroz. Hepatita cronic viral C cu viremie joas ARN VHC< 400000 UI/ml. Hepatita cronic viral C cu viremie nalt - ARN VHC > 400000 UI/ml.

A.9. Informa ie epidemiologicVirusul hepatic C este rspndit pe tot globul pmntesc. Se estimeaz c 3% de popula ie, pn la 170 mln. sunt infecta i cu VHC i la 80-90% dintre ei se dezvolt boal cronic a ficatului. HCV C reprezint 64% din totalul hepatitelor cronice. Distribu ia geografic a infec iei cu VHC este neuniform [15]: zona de endemie redus (5%): Libia >7%. Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC i mai mult de 50 subtipuri. n Republica Moldova genotipul 1 domin infec iile cu VHC, tratamentul acestui acest genotip este cu eficacitate mai redus i dureaz un timp mai ndelungat, spre deosebire de genotip 2,3.[13,15] Hepatita viral C nu are form eficace de profilaxie, prezint o evolu ie mai sever (comparativ cu hepatita B) manifestat prin rat mai sporit de dezvoltare a cirozei i carcinomului hepatocelular (risc de trei ori mai mare de dezvoltare a acestor complica ii versus HCV B) [2, 5, 7].

6

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primarDescriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Motive (repere) II Pai (modalit i i condi ii de realizare) III

Profilaxia primar n caz de infec ia viral C Obligatoriu: presupune evitarea factorilor de risc pentru infectare i Evitarea factorilor de risc pentru infec ia cu VHC: informarea privitor la factorii de progresie a hepatitei (caseta 3) cronice [14,15]. screening-ul i testarea sngelui, a produselor de snge i a organelor donatorilor; utilizarea intravenoas a medicamentelor cu utilaj medical steril; evitarea tatuajelor i a piercing-ului; evitarea contactelor sexuale neprotejate cu parteneri multipli; informarea lucrtorilor medicali cu privire la contracararea infec iei cu VHC (folosirea mnuilor sterile, dezinfectarea utilajului medical etc.). Informarea popula iei referitor la modul sntos de via : limitarea consumului de alcool pentru brba i < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol absolut)1 men inerea masei corporale optimale (IMC 18,5 24,9 kg/m2); alimenta ie sntoas (anexa 1); exerci ii fizice aerobice zilnic, nu mai pu in de 30 minute; abandonarea fumatului; Examinarea activ a grupurilor de risc (tab.4)

1

Persoanelor, care au suportat hepatite virale se recomand exluderea definitiv a alcoolului

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

I 1.2. Profilaxia secundar

II Profilaxia secundar este direc ionat spre ncetinirea progresrii maladiei, reducerea riscului transmiterii altor persoane, precum i spre diagnosticul i tratamentul adecvat al pacien ilor cu HCV C [11,13,15]

III Obligatoriu: Msuri pentru ncetinirea progresrii maladiei la pacien i cu HCVC: evitarea folosirii alcoolului; evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice (fr prescrip ia medicului); vaccinarea contra hepatitei A, B. (casetele 4, 15) Reducerea riscului transmiterii altor persoane: evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periu ei de din i, lame de brbierit sau alte articole personale, care ar putea avea snge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul transmiterii infec iei cu VHC prin contact sexual, folosirea condoamelor. Obligatoriu: Examinarea pacien ilor cu acuze i simptome de patologie hepatic: screening serologic screening biochimic USG abdominal Examinarea activ a persoanelor din grupul de risc (tab.4) Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Investiga ii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) ( C 2.4.3.1)

1.3. Screening-ul

n 60-80% de cazuri bolnavii cu HCV C nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic, ce dicteaz necesitatea depistrii active [2, 14,17]

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de HCV C

Diagnosticul HCV C se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investiga iilor instrumentale i de laborator [7,9,11,12,13]

8

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

I

II

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos

Optimizarea regimului i alimenta iei micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea complica iilor [16,17]

III Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (C 2.4.3.1) Efectuarea diagnosticului diferen ial cu alte patologii (casetele 9,10) Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evolu ie i prognosticului (C.2.4.3.2.2) Se recomand consulta ia specialistului bolnavilor: (1) cu diagnosticul primar stabilit de hepatita cronic, (2) cu HCV C i manifestri extrahepatice diagnosticate pentru prima dat (boli autoimune, manifestri cutanate, vasculare, boli endocrine, etc.); (3) cu progresarea rapid a bolii; (4) pentru ini ierea tratamentului antiviral, (5) pentru expertiza vitalit ii; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 14)

Obligatorii: Recomandri privind modificarea de comportament (caseta 15)

Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de Obligatorii: profilaxie i control al semnelor maladiei, ameliorarea Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de func iei hepatice, micorarea progresrii procesului medicul specialist hepatolog/gastrolog patologic n ficat i prevenirea complica iilor [6, (tab. 6) 7,9,11,14]. Tratamentul HCV C n faza de reactivare cu hepatoprotectoare antifibrotice antioxidan i imunomodulatoare; (tab.7,8) Recomandat (dup indica ii sau prelungirea tratamentului, indicat de medicul specialist hepatolog/gastroenterolog): corticosteroizi; 9

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

I 4. Supravegherea

II Supravegherea se va efectua n comun cu medicul specialist hepatolog/gastrolog [15,16]. citostatice; etc.

III Obligatoriu to i bolnavii: 1 dat la 6 luni (tab. 15);

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatorDescriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia secundar Motive (repere) II Profilaxia secundar este direc ionat spre ncetinirea progresrii maladiei, reducerea riscului transmiterii altor persoane, precum i spre diagnosticul i tratamentul adecvat al pacien ilor cu HCV C [14,15,16] Pai (modalit i i condi ii de realizare) III Obligatoriu: Examinarea pacien ilor cu afec iuni hepatice (din tab.2) Recomandat: Msuri pentru ncetinirea progresrii maladiei la pacien i cu HCVC: evitarea folosirii alcoolului; evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice (fr prescrip ia medicului); vaccinarea contra hepatitei A, B. (casetele 4, 15) Reducerea riscului transmiterii altor persoane: evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periu ei de din i, lame de brbierit sau alte articole personale, care ar putea avea snge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul transmiterii infec iei HCV prin contact sexual, folosirea condoamelor.

10

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

I 1.2. Screening-ul

II n 60-80% de cazuri bolnavii cu HCV C nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic, ce dicteaz necesitatea depistrii active [2, 15,17]

III Obligatoriu: Examinarea pacien ilor cu acuze i simptome de patologie hepatic: screening serologic screening biochimic USG abdominal Examinarea activ a persoanelor din grupul de risc (tab.4) Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Investiga ii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (C 2.4.3.1) Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (caseta 7, C2.4.3.1) Efectuarea diagnosticului diferen ial cu alte patologii (casetele 12,13) Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evolu ie i prognosticului (C.2.4.3.2.2) n caz de manifestri neurologice se recomand consulta ia psihoterapeutului; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 14) Obligatorii: Recomandri privind modificarea de comportament (caseta 15) Obligatorii: Tratamentulu antiviral (ini iat n sta ionar) (tab. 7) Tratamentul HCV C n faza de reactivare cu:

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de HCV C

Diagnosticul HCV C se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investiga iilor instrumentale i de laborator [6,7,9,10,11,16]

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii 3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos

Tratamentul manifestrilor neurologice amelioreaz prognosticul bolii [10, 11]. Optimizarea regimului i alimenta iei micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea complica iilor [16,17] Este indicat cu scop de profilaxie i control al semnelor maladiei, ameliorarea func iei hepatice, micorarea progresrii procesului patologic n ficat i prevenirea complica iilor

11

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

I [6,7,13,15,17].

II

III hepatoprotectoare antifibrotice antioxidan i imunomodulatoare (tab.7,8) Recomandat (dup indica ii): aminoacizi; corticosteroizi; citostatice; etc. (tab.7) Obligatoriu to i bolnavii: 1 dat la 6 luni (tab. 15);

4. Supravegherea

Supravegherea se va efectua n comun cu medicul de familie [13,15].

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceascDescriere (msuri) I 1. Spitalizare Motive (repere) II Spitalizare este necesar pentru efectuarea interven iilor i procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condi iile de ambulator (laparoscopia, biopsia ficatului, etc.) Spitalizarea este ra ional pentru pacien i cu apari ia i progresarea rapid a manifestrilor extrahepatice i pentru ini ierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv etc.) [7,17] 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de HCV C Diagnosticul HCV C se confirm prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investiga iilor instrumentale i de laborator [14, 17] Obligatoriu: Anamneza (caseta 5); Examenul clinic (casetele 6-8); Investiga ii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (tab. 5,6) Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (caseta 7,tab.5,6) Pai (modalit i i condi ii de realizare) III Criterii de spitalizare (caseta 14)

12

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

I

II

III Efectuarea diagnosticului diferen ial cu alte patologii (casetele 9,10) Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evolu ie i prognosticului (C.2.4.3.2.2) Recomandat: n caz de manifestri neurologice se recomand consulta ia psihoterapeutului;

3. Tratamentul HCV C 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Optimizarea regimului i respectarea dietei micoreaz Recomandat: progresarea procesului patologic n ficat i previn Regim de sta ionar, care implic restric ia activit ii dezvoltarea complica iilor cirozei hepatice [12,17] fizice la bonavii cu activitate moderat i maximal; Dieta 5 dup Pevzner (anexa 1) Tratamentul vizeaz eradicarea VHC, (din toate compartimentele: ser, esut hepatic, celule mononucleare periferice) prevenirea cirozei i carcinomului hepatocelular i ameliorarea calit ii vie ii [14,16,17]. Obligatorii: Ini ierea tratamentului antiviral dup indica ii (tab. 8) Tratamentul HCV C n faza de reactivare cu: hepatoprotectoare antifibrotice antioxidante imunomodulatoare;(tab.9) Recomandat (dup indica ii): aminoacizi; corticosteroizi; citostatice; etc. Extrasul obligatoriu va con ine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investiga iilor i tratamentului efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie.

3.2. Tratamentul medicamentos

4. Externarea

La externare este necesar de elaborat i recomandat pentru medic de familie tactica ulterioar de management al pacientului.

13

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu infec ia HCV Anamneza Datele obiective, biochimice i instrumentale Pacien ii din grupul de risc pentru VHC negativLua i n considera ia alte cauze de dezvoltare a hepatitei

ELISA genera ia II, III (Ac antiVHC) pozitiv PCR sau testul ARN-ramificat (Quantiplex) (ARN VHC calitativ sau cantitativ) Aprecierea genotipului (genotip 1, 2, 3, 4, 5, 6)

negativ Monitorizare n dinamic.O singur determinare calitativ a ARN VHC confirm replicarea viral activ, dar o singur determinare negativ nu exclude viremia i poate reflecta doar o scdere tranzitorie a ncrcturii virale sub pragul de detec ie a metodei de determinare.

pozitiv

Biopsie hepatic

Lua i n considera ie tratamentul antiviral

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C Ac anti-VHC pozitiv Aprecierea ARN VHC cantitativ (PCR) VHC, genotip 1,4 Terapia antiviral PegInterferon alfa 2a 180 mg/sapt plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi sau PegInterferon alfa 2b 1,5 mg/kg/spt. plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi VHC, genotip 2,3 Terapia antiviral PegInterferon alfa 2a 180 mg/sapt plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi sau PegInterferon alfa 2b 1,5 mg/kg/spt. plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi

Determinarea ARN VHC cantitativ la a 12-a sptmn

Determinarea ARN VHC cantitativ la a 24-a sptmn

ARN VHC s-a redus cu > 2 log 10 sau este negativ

ARN VHC nu s-a redus sau s-a redus cu < 2 log 10

ARN VHC este pozitiv

ARN VHC este negativ

Continuie terapia pna la 48 sptmni Finisarea terapiei

Stop terapie (tratament ineficace) Finisarea terapiei

Testarea ARN VHC cantitativ peste 24 sptmni de la finele terapiei

15

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea HCV CClasificarea actual a hepatitei cronice se face pe criterii etiologice. Spectrul etiologice al hepatitelor cronice este redat n caseta 1. Caseta 1. Clasificarea etiologic a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA) 1. Hepatita cronic B 2. Hepatita cronic B cu D 3. Hepatita cronic C 4. Hepatita cronic asociat (B cu C, B cu C cu D) 5. Hepatita autoimun 6. Hepatita cronic neclasificabil ca viral sau autoimun 7. Hepatita medicamentoas sau toxic 8. Boala Wilson 9. Insuficien a de 1-antitripsin 10. Ciroza biliar primitiv 11. Colangita sclerozant primar Caseta 2. Clasificarea anatomopatologic a hepatite cronice Hepatita cronic persistent Hepatita cronic activ, cu forma uoar i sever Hepatita cronic lobular Hepatita cronic septal Pentru aprecierea gradrii i stadializrii n hepatita C, n Europa se utilizeaz cu precdere scorul Metavir. Tabelul 1. Scorul Metavir A (activitate) Necroza lobular Activitate (A)Hepatita de interfa Absent 0 Minim 1 Moderat 2 Sever 3

Absent 0A0 A1 A2 A3

Moderat 1A1 A1 A2 A3

Sever 2A2 A2 A3 A3

Not: Scorul Metavir are avantajul scorificrii continuative a fibrozei, cu ulterioara apreciere a ratei de progresie sau regresie a fibrozei cu specificitate nalt.

16

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

Tabelul 2. Scorul Metavir- F (fibroza) Absen a fibrozei Fibroz portal stelat fr septe Fibroz portal cu septe rare Fibroz portal cu septe Ciroz F0 F1 F2 F3 F4

Tabelul 3. Indicele de activitate histologic (Ishak i colab.,1995)[8,10] Hepatita de interfa periportal sau periseptal Absent 0 Minim (focal, cteva spa ii porte) 1 Uoar (focal, majoritatea spa iilor porte) 2 Moderat (continu, 50% din spa iile porte sau septe) 4 Necroza confluent Absent 0 Necroza conflent focal 1 2 Necroza zonei 3 n unele arii 3 Necroza zonei 3 n majoritatea ariilor 4 Necroza zonei 3 + pun i ocazionale portal-centrale Necroza zonei 3 + pun i multiple portal-centrale 5 Necroza panacinar sau multanacinar 6 Necroza focal, apoptoz i inflama ia focal Absent 0 1 Un focar sau mai pu in per cmp 2 Pn la patru focare per cmp De la 5 pn la 10 focare per cmp 3 Mai mult de 10 focare per cmp 4 Inflama ie portal Absent 0 Minim 1 2 Uoar Moderat 3 Sever 4 Not: n prezent se utilizeaz diverse scoruri, care evalueaz gradarea i stadializarea bolii hepatice cronice. Gradarea apreciaz activitatea necroinflamatoare n func ie de extinderea sa, exprimat prin scorul necro-inflamator ( indicele de activitate histologic). Se pot individualiza 4 trepte de severitate a hepatitei cronice: hepatita cronic minim (scor 1-3), uoar (4-8), moderat (9-12), sever (13-18)

C.2.2. Factori de riscCaseta 3. Factori de risc n achizi ionarea hepatitei virale C Administrarea percutan a medicamentelor i drogurilor cu utilaj medical nesteril Recipien i de snge i organe (transplant de organe, hemodializ) Tatuaje, piercing i acupunctur Copii nscu i de mame VHC infectate Pacien i cu multiple transfuzii de snge n anamnez Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge infectat 17

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

Persoanele cu contacte sexuale neprotejate Persoanele care se afl n nchisori i copiii din case internat Caseta 4. Factori de risc n progresia hepatitei virale C Viremia nalt, Genotipul 1b, Vrsta n care s-a petrecut infectarea cu VHC (dac infectarea a fost la vrsta mai naintat maladia progreseaz mai lent), Sexul masculin, Coinfec ia cu VHB, HIV, Alcoolismul i narcomania, Steatoza hepatic.

C.2.3. Screening-ul HCV Cn 60-70% cazuri bolnavii cu HCV C nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic. Din aceast cauz depistarea precoce a patologiei hepatice necesit o tactic activ, n special aceasta se refer la pacien ii din grupurile de risc. Tabelul 4. Schema examinrii persoanelor din grupul de risc pentru depistarea precoce a HCV C nr. Grupuri de risc Metode Frecven a 1. Persoanele, care administreaz Screening serologic: anti-VHC sum, o dat/an medicamente i droguri AgHBs, anti-HBc, i alt.dup indica ii injectabile 2 ori/an ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite o dat/an USG ficatului, splinei i sistemului portal 2. Recipien ii de snge i organe Screening serologic: anti-VHC sum, o dat/an (transfuzii repetate de snge, AgHBs, anti-HBc, i alt.dup indica ii hemofilie, transplant de organe) ALT, ST, bilirubin, albumin, 2 ori/an protrombin, hemogram i trombocite 3. Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge infectat USG ficatului, splinei i sistemului portal Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, i alt.dup indica ii GGTP, ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, glucoz, colesterol, hemogram i trombocite USG ficatului, splinei i sistemului portal Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, i alt.dup indica ii ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an o dat/an 2 ori/an

4. Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplic tatuaje, piersing, acupunctura

18

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

5. Persoanele care se afl n nchisori i copii din case internat

USG ficatului, splinei i sistemului portal Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, i alt.dup indica ii ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite USG ficatului, splinei i sistemului portal

o dat/an

o dat /an

C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C C.2.4.1. AnamnezaCaseta 5. Momente cheie n evaluarea antecedentelor personale Maladii hepatice sau biliare preexistente (colic hepatic, icter etc.) Interven ii chirurgicale suportate Transfuzii de snge i/sau substituen i de snge Toxicomanie, narcomanie Perversiuni sexuale Cltorii n rile endemice pentru infec ia cu VHC Lucrtori medicali (preponderent din sec iile chirurgicale, sec iile de hemodializ, sec iile hepatologice, boli infec ioase, etc.)

C.2.4.2. Examenul clinic (vezi PCN Hepatita cronic viral B la adul i caseta 7,8)Manifestrile clinice n HCV C sunt n mare msur dependente de activitatea procesului hepatic. n 60-70% de cazuri pacien ii cu HCV C nu prezint acuze i diagnosticul se stabilete ocazional. Hepatomegalia de diferite grade este prezent la circa 30% din cazuri, iar splenomegalia la 10-15% cazuri. Caseta 6. Manifestrile extrahepatice n HCV C Endocrine: tiroidita Hasimoto, diabetul zaharat; Hematologice: crioglobulinemia mixt, trombocitopenia idiopatic, limfoame, anemia aplastic, sindromul hipereozinofilic; Cutanate: vasculita necrotizant cutanat, porfiria cutanat tardiv, eritema multiform, eritema nodoas, vitiligo, urticarie; Renale: glomerulonefrita de diferit variant ; Autoimune: periarteriita noduroas, alveolita fibrozant, vasculita pulmonar, cardiomiopatia hipertrofic i dilatativ, sindromul antifosfolipidic, hepatita autoimun, sindromul Behcet, dermatomiozita; Articulare i musculare: sindromul miopatic, polineuropatia periferic, sindrom Barre, artrita, artralgii.

C.2.4.3. Investiga ii paraclinice C.2.4.3.1. Scheme de investiga ii paraclinice (vezi PCN Hepatita cronic viral B la adul i caseta 9,10)

19

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

Tabelul 5. Lista interven iilor i procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de sta ionar Interven ii i proceduri diagnostice Hemoleucograma, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin Fe seric, glucoza, urea, colesterolul total Screening serologic (anti-VHC sum i anti-VHC IgM, AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti HBe, anti VHD i alt. dup indica ii) -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie) ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei Frecven a 1 n 5-7 zile 1 n 5-7 zile O dat (repetat dup indica ii) o dat

o dat repetare dup indica ii

Tabelul 6. Lista interven iilor i procedurilor diagnostice recomandate la nivel de sta ionar Interven ii i proceduri diagnostice Diagnostic de laborator suplimentar: ARN VHC cantitativ, ADN VHB, ARN VHD prin PCR-dup indica ii) Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, antiLKM, anticardiolipinici, crioglobuline Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide Calciul, Mg, P Fibrinogenul, timp de protrombin (Quick), INR Proteina total i frac iile ei Acidul uric Statutul imunologic celular i umoral: limfocite T (CD4, CD8) i B, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante Nivelul hormonilor glandei tiroide (T3, T4, TSH, antiTPO) USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 Endoscopia digestiv superioar 20 Indica ii Aprecierea fazei hepatitei C (B sau D), i ncrcturii virale Aprecierea manifestrilor autoimune i sunt obligatorii de apreciat nainte de ini ierea i n timpul tratamentului antiviral Excluderea unor boli ereditare (hemocromatoza, boala Wilson) Evaluarea modificrilor dismetabolice etc.

Precizarea func iei hepatice, diagnosticarea complica iilor

Excluderea patologiei glandei tiroidiene nainte de ini ierea i n timpul tratamentului antiviral Aprecierea gradului de hipertensiune portal Diagnosticul diferen ial al hepatomegaliei i splenomegaliei Diagnosticul diferen ial dintre proces difuz i de focar n ficat Evaluarea hipertensiunei portale

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

Laparoscopia

Diagnosticul diferen ial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar, cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine Pentru efectuarea biopsiei hepatice intite Diagnostic diferen ial al hepatomegaliei Diagnostic diferen ial al etiologiei bolilor hepatice, cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine Evaluarea activit ii histologice i stadiului fibrozei, inclusiv nainte de ini ierea tratamentului etiologic Diagnostic diferen ial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar Confirmarea sau excluderea proceselor de focar Diagnostic diferen ial al icterului i/sau colestazei de genez neclar

Biopsia ficatului transcutanat oarb transcutanat sub controlului USG prin laparoscopie

Tomografia computerizat Rezonan a magnetic nuclear Colangiografia endoscopic retrograd

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infec iei virale CCaseta 7. Sindromul ce reflect activitatea infec iei virale C

Determinarea markerilor serologici ai infec iei cu VHC. Prezen a anticorpilor anti-VHC IgG

pozitivi ne sugereaz ideia despre prezen a infec iei cronice cu VHC, Ac anti-VHC IgM pozitivi caracteristici pentru hepatita acut sau reactivarea hepatitei cronice virale C (dac vor fi asocia i cu antiVHC IgG). Pentru determinarea nivelului de viremie (ARN VHC) se utilizeaz reac ia de polimerizare n lan PCR (Quantiplex VHC ARN, versiunea 2,0); sau PCR revers-transcrip ia (Cobas Amplicor VHC monitor, versiunea 2,0); sau PCR revers-transcrip ia (VHC SuperQuant). Determinarea genotipului VHC este obligatorie avnd n vedere schemele terapeutice diferite n func ie de genotipul identificat.

C.2.4.3.2.2. Evaluarea activit ii procesului i gradului de afectare a ficatului (vezi PCN Hepatita cronic viral B la adul i caseta 13, tab. 9,10, 11,12) C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul HCV C (vezi PCN Hepatita cronic viral B la adul i casetele 15,16,17, tab.13)Caseta 8. Metoda histologic Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului standardul de aur pentru diagnosticul HCV C. Se efectueaz cu ac special, poate fi oarb sau dirijat ecoscopic, laparoscopic sau preluat n timpul investiga iei transjugulare sau transfemorale. Tabloul morfologic al HCV C este cel al unei hepatite cronice, care se ncadreaz n unul dintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Ishak, Metavir) redate n tabelul 1, 2, 3. Trsturile histologice sugestive n HCV C sunt: prezen a agregatelor limfoide dense n spa iile

21

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

porte; leziuni ale ducturilor biliare, de tip colangit nesupurativ; modificri degenerative hepatocitare steatoza macrovezicular. Biopsia ficatului se efectueaz numai n institu iile medicale specializate i numai n lipsa contraindica iilor: tulburri de coagulare, insuficien sever pulmonar, cardiac, patologia pleuropulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangit septic, icter mecanic, peritonit, ascit avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc.

C.2.4.4. Diagnosticul diferen ialCaseta 9. Diagnosticul diferen ial al HCV C HCV C necesit diferen iere cu urmtoarele patologii: Hepatita cronic de genez viral B sau cauzat de al i virui hepatotropi (obligatori sau facultativi) Hepatit cronic autoimun Hepatit medicamentoas Hepatita alcoolic Steatoza hepatic Fibroza hepatic Ciroz hepatic Boli hepatice genetic predispuse (hemocromatoza, boala Wilson) Afectarea parazitar a ficatului Colecistit sau colangit cronic Cancerul hepatic

Caseta 10. Momente cheie n diagnosticul diferen ial al HCV C Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatic (absen a semnelor de hipertensiune portal clinic, endoscopic, ultrasonografic). Afirmarea suferin ei hepatice cronice difuze n asociere cu insuficien a hepatocelular cronic i/sau cu sindrom de hipertensiune portal sunt caracteristice CH. Pentru diferen ierea ct mai reuit este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatit: colestatic, cu hipersplenism, cu manifestri endocrine, cu porfirie, cu manifestri autoimune. Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C necesit aprecierea pozitivit ii markerilor virali specifici infec iei cu VHC, scor de activitate necroinflamatorie de 3-4.

C.2.4.5. Criterii de spitalizareCaseta 11. Criteriile de spitalizare Hepatita cronic viral C primar depistat (ALT, AST normale sau sporite), pentru precizarea diagnosticului i elaborarea tacticii de tratament adecvat. Necesitatea interven iilor diagnostice i de tratament, care nu pot fi executate n condi iile de ambulator (biopsia ficatului, laparascopia, ini ierea tratamentului antiviral etc.). Evaluarea indica iilor i contraindica iilor pentru terapia antiviral n hepatita cronic viral C. Asocierea altor infec ii (cu VHB cu sau fr VHD; VHS 1,2; VCM), ce influen eaz evolu ia VHC. Apari ia manifestrilor extrahepatice i autoimune n hepatita cronic viral C. Faza de reactivare a VHC pe fond de tratament ambulator. Not: n HCV C exist o disociere ntre nivelul activit ii serice ALT i substratul morfologic. La persoanele cu ALT normal sau eviden iat modificri histologice sugestive sau severe de hepatita cronic C n 30-40% cazuri.

22

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

C.2.4.6. Tratamentul HCV C n faza latent i reactivare C.2.4.6.1. Modificri de comportamentCaseta 12. Modificri de comportament la pacien i cu HCV C Excluderea surmenajului fizic i psihic. Renun area la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear. Alimenta ia ra ional (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, frac ionat de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner). Evitarea strict a consumului de alcool sau droguri.

C.2.4.6.2. Terapie medicamentoasTratamentul medicamentos nu este necesar n faza latent a hepatitei cronice virale C. Aceti pacien i sunt supraveghea i n dinamic, prin efectuarea controlului biochimic, serologic, USG 1-2 ori pe an.

C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV C, n faza de reactivareTabelul 7. Lista interven iilor i serviciilor de baz pentru tratament ambulator Posologie, durata i Metode terapeutice Indica ii periodicitatea tratamentului Tratamentul hepatoprotector i Pentru efect hepatoprotector, antifibrotic: antioxidant 280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 Silimarina ori/an Pentru efect antifibrotic i 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 Pentoxifilina* antitumor necrozis factor mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni, 2 ori/an Tratamentul antioxidant*: Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2 ori/an Vitamine: tocoferol acetat, retinol, acid ascorbic Acidul ursodeoxicolic n HCV C cu component 10-15mg/kg masei corp colestatic 3 luni, 2 ori/an * - eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii multicentrice randomizate, controlate Tabelul 8. Lista interven iilor i serviciilor recomandate (dup indica ii) pentru tratament ambulator Posologie, durata i Metode terapeutice Indica ii periodicitatea tratamentului Tratament antiviral n HCV C, faza reactivare Aprecierea necesit ii i ini ierea tratamentului antiviral se efectueaz n sec iile specializate conform indica iilor, expuse mai jos. Prelungirea tratamentului antiviral indicat se efectueaz n condi ii de ambulator (tab. 16,17).

23

Protocol clinic na ional Hepatita cronic viral C la adult, Chiinu 2008

n unele cazuri: prezen a efectelor adverse sau contraindica iilor la preparatele antivirale, la pacien ii nonresponderi sau par ial responderi la terapia antiviral, n lipsa preparatelor antivirale, se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare: Aminoacizi Aspartat de arginin: 1-2 g/zi (1-2 Pentru reducerea fiole buvabile), 2 sptmni, 2-3 dezechilibrului Aspartat de arginin ori/an aminoacizilor i efect hepatoprotector, 400-1600 mg/zi, 2 sptmni, 2-3 Ademetionina dezintoxicant ori/an BioR** pentru efect antioxidant, 5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an imunoreglator i membranostabilizator Pacovirina** pentru efect hepatoprotector 1-2 caps. 2 ori/zi, 6-12 luni i antiviral * - eficacitatea medicamentelor nu este dovedit n studii multicentrice randomizate, controlate ** - eficacitatea medicamentelor este dovedit n studii locale Tabelul 9. Lista interven iilor i serviciilor de baz pentru tratament n spital. Msuri terapeutice Indica ii Posologie Interferon alfa Pacien i cu hepatit cronic 3 mln. UI de 3 ori/spt. (12 luni) asociat cu Ribavirina C cu nivelul crescut de ALT, care corespund urmtorilor 1,5 mcg/kg/spt. subcutan Peginterferon alfa-2b parametri: (p/u genotipul 1- 48 spt. i genotipul 2 asociat cu Ribavirina vrsta mai mare de 18 ani; i 3- 24 spt) Peginterferon alfa-2a Ac anti-VHC i ARN VHC 180 mcg/spt. subcutan (24-48 asociat cu Ribavirina sptmni) pozitivi; Ribavirin biopsia ficatului (efectuat 10,6 mg/kg/zi per os n 2 prize- pentru la indica ii) relev hepatit genotipul 2 i 3 cronic (scor F2-F3 13-15 mg/kg/zi per os n 2 prize dac Metavir, scor F3 Knodell); masa corpului < 65 kg n genotipul I, lipsa unei maladii 1000 mg/zi la masa corporal 65-85 kg autoimune active; lipsa encefalopatiei, a 1200 mg/zi, cu masa corpului >85 kg hemoragiilor din varicele 1400 mg/zi la masa corpului >105 kg esofagului, a ascitei etc.; pentru pacien ii mai n vrst de 60 ani tratamentul se indic cu precau ie, deoarece efectele adverse sunt mai exprimate. Pacien ii cu VHC cu activitatea ALT normal, genotipil 1, prezen a fibrozei scor F2, simptome clinice prezente vrsta