EDEMUL EDEMUL

PULMONAR ACUTPULMONAR ACUT

DEFINITIEDEFINITIE

EPA cardiogen- insuficienta ventriculara stinga acuta: EPA cardiogen- insuficienta ventriculara stinga acuta:

dispnee severa, paroxistica datorata acumularii de lichid dispnee severa, paroxistica datorata acumularii de lichid

in interstitiu si alveolele pulmonare, in conditiile in interstitiu si alveolele pulmonare, in conditiile

cresterii excesive a presiunii hidrostatice capilarecresterii excesive a presiunii hidrostatice capilare

!A- permeabilitatea si integritatea capilarelor prezervate!A- permeabilitatea si integritatea capilarelor prezervate

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

mb alveolo-capilara este permeabila numai pentru mb alveolo-capilara este permeabila numai pentru

lichide si cristaloidelichide si cristaloide

exista un schimb continuu de lichide si cristaloizi intre exista un schimb continuu de lichide si cristaloizi intre

patul vascular pulmonar si interstitiu (500ml/zi)patul vascular pulmonar si interstitiu (500ml/zi)

favorizat de gradientul presional favorabil la nivelul favorizat de gradientul presional favorabil la nivelul

polului arterial capilarpolului arterial capilar

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

P.filtrare =(P.h. c.-P.h.i)-(P.co.c-P.co.i)P.filtrare =(P.h. c.-P.h.i)-(P.co.c-P.co.i)

P.h.cP.h.c~8mmHg( mai mare spre baze), ~8mmHg( mai mare spre baze),

P.co.c~25mmHgP.co.c~25mmHg

P.h.i~ -11mmHg, P.co.i ~6mmHgP.h.i~ -11mmHg, P.co.i ~6mmHg

extravazatul rezultat→sistemul limfatic, polul venos extravazatul rezultat→sistemul limfatic, polul venos

capilarcapilar

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

EPA - EPA - ↑ marcata si rapida a P.h.c ↑ (> 25-28 mmHg) ↑ marcata si rapida a P.h.c ↑ (> 25-28 mmHg)

→ ↑ flitratul → ↑ drenajului limfatic → acumulare → ↑ flitratul → ↑ drenajului limfatic → acumulare

interstitiala → acumulare in alveoleinterstitiala → acumulare in alveole

Functia sistolica buna VD, hipoalbuminemia,drenaj Functia sistolica buna VD, hipoalbuminemia,drenaj

limfatic ↓ favorizeaza EPAlimfatic ↓ favorizeaza EPA

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

►►tulburare ventilatorie restrictiva: ↓compliantei tulburare ventilatorie restrictiva: ↓compliantei

pulmonare ← congestia vasculara, dilutia pulmonare ← congestia vasculara, dilutia

surfactantului, edemul interstitialsurfactantului, edemul interstitial

►►tulburare obstructiva:compresia si edemul tulburare obstructiva:compresia si edemul

bronhiolelor terminalebronhiolelor terminale

↔ ↑ ↔ ↑ travaliul respirator → tahipneea cu respiratie travaliul respirator → tahipneea cu respiratie

ineficientaineficienta

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Dezechilibru ventilatie - perfuzie, Dezechilibru ventilatie - perfuzie, ↓ suprafetei de ↓ suprafetei de schimb gazos→ tahipneea → hipoxemie si schimb gazos→ tahipneea → hipoxemie si hipocapniehipocapnie

EPA sever, cu inundatie alveolara → hipoventilatie EPA sever, cu inundatie alveolara → hipoventilatie → hipoxemie, hipercapnie, acidoza respiratorie.→ hipoxemie, hipercapnie, acidoza respiratorie.

Stimulare simpatica →tahicardie, HTA, transpiratii Stimulare simpatica →tahicardie, HTA, transpiratii profuzeprofuze

Lichidul alveolar → tuse, expectoratie, raluri Lichidul alveolar → tuse, expectoratie, raluri subcrepitantesubcrepitante

ETIOLOGIA EPAETIOLOGIA EPA

I. I. ↑ ↑ PRESIUNII CAPILARE PULMONARE - EPA CARDIOGEN

- IVS (BCI, HTA, valvulopatii, CMP, miocardite)

- Stenoza mitrala, Mixomul AS, tromboza masiva AS

- Supraperfuzie

II. REDUCEREA PRESIUNII COLOID-OSMOTICE

- Sdr. nefrotic, insuficienta hepatica, malnutritie, enteropatie cu pierdere de proteine

ETIOLOGIA EPAETIOLOGIA EPAIII. ALTERAREA PEMEABILITAII ALVEOLO-CAPILARE

(SDRA/EPA noncardiogen)

-infectii - pneumonii virale, bacteriene

-toxice - fosgen, fum, teflon, NH4

-subst.straine circulante : venin de sarpe, endotoxine bacteriene

-aspirarea continutului gastric acid

-pneumonie acuta de iradiere

-subst.endogene vasoactive

-CID

-reactii de hipersensibilizare la droguri

-plamanul de soc

-pancreatita hemoragica

ETIOLOGIA EPAETIOLOGIA EPA

IV .INSUFICIENTA LIMFATICAIV .INSUFICIENTA LIMFATICA

-posttransplant pulmonar-posttransplant pulmonar

-carcinomatoza -carcinomatoza

-limfangita fibrozanta-limfangita fibrozanta

ETIOLOGIA EPAETIOLOGIA EPA

V.MECANISME NECUNOSCUTE / PARTIAL V.MECANISME NECUNOSCUTE / PARTIAL CUNOSCUTECUNOSCUTE

-EPA de altitudine-EPA de altitudine

-EPA neurogen-EPA neurogen

-supradoza de narcotice-supradoza de narcotice

-embolia pulmonara-embolia pulmonara

-eclampsia-eclampsia

-postcardioversie-postcardioversie

-postanestezie-postanestezie

-post by-pass cardiopulmonar-post by-pass cardiopulmonar

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

Dispneea severa,cu debut brusc, cu ortopnee si polipneeDispneea severa,cu debut brusc, cu ortopnee si polipnee Tuse iritativa,rapid productiva-aerata, spumoasa, Tuse iritativa,rapid productiva-aerata, spumoasa,

rozata/hemoptoicarozata/hemoptoica Anxietate marcata, tegumente reci,transpiratii Anxietate marcata, tegumente reci,transpiratii

profuze,palide/marmorate, cianoza extremitatilorprofuze,palide/marmorate, cianoza extremitatilor Auscultatia plaminilor: raluri subcrepitante>1/2 inferioara +/-Auscultatia plaminilor: raluri subcrepitante>1/2 inferioara +/-

sibilantesibilante Auscultatia cordului: (dificila)- tahicardie/tahiaritmii +/- galopVs, Auscultatia cordului: (dificila)- tahicardie/tahiaritmii +/- galopVs,

suflurisufluri HTA (!A reactiva)HTA (!A reactiva) Evolutie nefavorabila: respiratie ineficienta, superficiala, Evolutie nefavorabila: respiratie ineficienta, superficiala,

somnolenta, coma, somnolenta, coma, ↓TA, deces ( insuficienta respiratorie acuta/ ↓TA, deces ( insuficienta respiratorie acuta/ soa cardiogen)soa cardiogen)

TABLOUL PARACLINICTABLOUL PARACLINIC

EKG- etiologie- ex:SCA, aritmii, blocuri

Probe de laborator- uzuale, electroliti, enzime de citoliza miocardica

Puls-oximetria/echilibru acido-bazic- hipoxemie, hipocapnie

(hipercapnie, acidoza respiratorie → acidoza mixta-stadii severe)

Radiografia cord-pulmon- +/-cardiomegalie, semne de edem

interstitial si alveolar: hiluri mari, imprecis conturate,desen

perivascular accentuat perihilar, in cimpurile inferioare si medii,

voalarea cimpurilor pulmonare, infiltrari perihilare, cu margini

imprecis conturate “in aripi de fluture”

TABLOUL PARACLINICTABLOUL PARACLINIC

Ecocardiografia in urgenta: EPA de etiologie Ecocardiografia in urgenta: EPA de etiologie

necunoscuta, reguritari valvulare acute, DAo; dupa necunoscuta, reguritari valvulare acute, DAo; dupa

stabilizarea pacientului recomandata la toti pacientii stabilizarea pacientului recomandata la toti pacientii

(!A – etiologie)(!A – etiologie)

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Astmul bronsic

Embolia pulmonara

Bronhopneumonia

TRATAMENTTRATAMENT

!A- URGENTA MAXIMA ( UTIC)!A- URGENTA MAXIMA ( UTIC) Obiective: Obiective: ↓ PCP, ameliorarea hematozei, tratamentul ↓ PCP, ameliorarea hematozei, tratamentul

factorilor precipitanti/etiologie (daca e posibil)factorilor precipitanti/etiologie (daca e posibil) Masuri generale:Masuri generale: -pozitia bolnavului-pozitia bolnavului -oxigenoterapia (6-8l/min) (IOT: acidoza pH <7,3, -oxigenoterapia (6-8l/min) (IOT: acidoza pH <7,3,

PaCO2 >70 mmHg, PO2< 50 mmHg, oboseala mm PaCO2 >70 mmHg, PO2< 50 mmHg, oboseala mm respiratori)respiratori)

-Morfina - ↓ intoarcerea venoasa, ↓ exitabilitatea -Morfina - ↓ intoarcerea venoasa, ↓ exitabilitatea centrului respirator, ↓ anxietatea, arteriodilatatiecentrului respirator, ↓ anxietatea, arteriodilatatie

TRATAMENTTRATAMENT

MORFINA-doze: 5mg ( dilutie) IV →15-20mgIV

MORFINA CI - obnubilare, coma, BPOC, astm bronsic, oboseala mm

respiratori, bradicardie, hipotensiune/soc

DIURETICE

- cu actiune rapida, IV, ↓ intoarcerea venoasa (venodilatatie), ↓

volemia (diureza)

- Furosemid (de electie) - 20-60 mg iv-200mg ( > - perfuzie continua)

- A! hipotensiune, diselectrolitemii

TRATAMENTTRATAMENT

VASODILATATOARELE

-cu actiune venodilatatoare +/-arterodilatatoare, rapida

-NTG- de electie- 20-30microgr/minut-100-120 microgr/min

(!A TA<95-100mmHg, AV>100bpm)

-Nitroprusiatul de NA- de electie in EPA hipertensiv,

regurgitari acute

-CI- Stenoza aortica, Stenoza mitrala, hipotensiune, soc

TRATAMENTTRATAMENT

Digitala ( de evitatat in IMA) ( vezi doze Iccr)

Agenti introp-pozitivi-dopamina, dobutamina: IMA,

hTA, soc)

Aminofilina-bronhospasm/+/-BPOC asociat