Home > Documents > Protocol clinic standardizat pentru medicii din secţiile...

Protocol clinic standardizat pentru medicii din secţiile...

Date post: 06-Feb-2018
Category:
Author: phungdan
View: 228 times
Download: 6 times
Share this document with a friend
Embed Size (px)
of 21 /21
1 Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Protocol clinic standardizat pentru medicii din secţiile pediatrie şi de reanimare şi terapie intensivă pediatrică Detresa respiratorie la copil A. Partea introductivă A. 1. Diagnosticul Detresa respiratorie la copil Sindromul detresei respiratorii acută edem pulmonar insuficienţa cardio-respiratorie congestivă în cardiopatii congenitale cu şunt SD/DS aspiraţie de corp străin epiglotita crup bronşiolita acută A. 2. Codul bolii (CIM 10) J 80 sindromul detresa respiratorii acută J 81 Edemul pulmonar Q20 Insuficienţa cardio-respiratorie congestivă în cardiopatii congenitale cu şunt SD/DS T 17 Aspiraţie de corp străin J 23 Epiglotita J05.0 Crup J 21 Bronşiolita acută A. 3. Utilizatorii Medicii din secţiile de reanimare şi terapie intensivă, secțiile de pediatrie A. 4. Scopul protocolului Amplificarea managementului detresei respiratorii la copil, diminuarea invalidității și mortalităţii infantile. A. 5. Data elaborării 2010 A. 6. Data revizuirii 2012 A.7. Lista şi informațiile de contact ale autorilor care au participat la elaborarea protocolului Numele Funcţia Dr. Ana Oglinda doctor în medicină, asistent universitar catedra Urgenţe Medicale, USMF „Nicolae Testemițanu”, șef secție reanimare şi terapie intensivă pediatrică, IMSP ICŞDOSMșiC
Transcript
  • 1

    Ministerul Sntii al Republicii Moldova

    Protocol clinic standardizat pentru medicii din seciile pediatrie

    i de reanimare i terapie intensiv pediatric

    Detresa respiratorie la copil

    A. Partea introductiv

    A. 1. Diagnosticul Detresa respiratorie la copil Sindromul detresei respiratorii acut edem pulmonar insuficiena cardio-respiratorie congestiv n cardiopatii congenitale cu unt

    SD/DS aspiraie de corp strin epiglotita crup broniolita acut

    A. 2. Codul bolii (CIM 10) J 80 sindromul detresa respiratorii acut J 81 Edemul pulmonar Q20 Insuficiena cardio-respiratorie congestiv n cardiopatii congenitale cu unt SD/DS T 17 Aspiraie de corp strin J 23 Epiglotita J05.0 Crup J 21 Broniolita acut

    A. 3. Utilizatorii

    Medicii din seciile de reanimare i terapie intensiv, seciile de pediatrie

    A. 4. Scopul protocolului Amplificarea managementului detresei respiratorii la copil, diminuarea invaliditii i mortalitii infantile.

    A. 5. Data elaborrii 2010

    A. 6. Data revizuirii 2012

    A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor care au participat la elaborarea protocolului

    Numele Funcia

    Dr. Ana Oglinda

    doctor n medicin, asistent universitar catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu, ef secie

    reanimare i terapie intensiv pediatric, IMSP ICDOSMiC

  • 2

    Dr. Ludmila Cerempei

    doctor habilitat n medicin, profesor universitar, catedra pediatrie i neonatologie, USMF Nicolae

    Testemianu

    Dr. Olga Schico

    doctor n medicin, confereniar universitar, catedra pediatrie i neonatologie, USMF Nicolae

    Testemianu

    Dr. Galina Gorbunov

    doctor n medicin, confereniar universitar, catedra pediatrie i neonatologie, USMF Nicolae

    Testemianu

    Dr. Ina Palii

    doctor n medicin, confereniar universitar, catedra pediatrie nr.1, USMF Nicolae Testemianu

    Recenzenii

    Numele Funcia

    Victor Ghicavi specialist principal n farmacologie al MS

    Valentin Gudumac specialist principal n medicin de laborator al MS

    Lidia Dolghieru specialist principal n anestezie i reanimare pediatric al MS

    Ivan Zatuevski specialist principal n diagnostic funcional al MS

    A.8. Definiia Sindromul detresei respiratorii acut: este o asociere de semne clinice care traduc dispneea - o senzaie dificil, greoaie sau inconfortabil, secundar unor leziuni difuze ale membranei alveolo-capilare produse de un proces inflamator acut. Edemul pulmonar este starea fiziopatologic caracterizat prin incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator i de a prelua ntoarcerea venoas, nsoit de diminuarea funciei de pomp a inimii.

    Insuficiena cardio-respiratorie congestiv n malformaiile cardiace congenitale cu unt SD/DS sindrom clinic ce rezult din incapacitatea inimii de a asigura debitul circular necesar organismului datorit stazei pulmonare i/sau sistemice, instalrii hipertensiunii/edemului pulmonar, hipoxemiei, stopului cardio-respirator.

    Aspiraie de corp strin - aspirarea unui corp strin n arborele respirator provoc o stare de absen sau limitare a funciei pulmonare care se manifest printr-un sindrom de obstrucie acut sau subacut.

    Epiglotita inflamaie a epiglotei, esuturilor parafaringo-laringiene cu debut acut i evoluie brusc a

  • 3

    obstruciei, care necesit intervenie terapeutic imediat.

    Crup afeciune inflamatorie acut a regiunii subglotice manifestat prin tuse, disfonie i stridor.

    Broniolita acut - este caracterizat ca o inflamaie, edem i necroza acut a epiteliului cilor respiratorii

    mici cu hiperproducie de mucus manifestat prin rinoree, tuse i wheezing

    B. Partea general. Sindromul detresei respiratorii acut B.1. Nivel de asisten medical spitaliceasc

    Descriere Motive Pai Internarea

    Departamentul de urgen, seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric, pediatrie

    Factorii de risc: Vrsta copilului sub 3 ani de via mai

    frecvent la nou-nscui i n/n prematuri Maladiile pulmonare preexistente Cardiopatiile congenitale Locuine aglomerate Alimentaia artificial la vrsta precoce

    Aplicarea ABC-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, n strile grave cu intubaie endotraheal (IOT) i ventilaie artificial pulmonar (VAP)

    Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv pediatric

    Oxigenoterapie CPAP/VAP (Ventilaie non-invaziv cu presiune pozitiv/ventilaie artificial pulmonar)

    Acces vascular i.v., i.o iniierea perfuziei endovenoase (PEV)

    Stabilirea severiitii procesului pentru determinarea tacticii de tratament

    Investigaiile paraclinice obligatorii:

    BAB ECG SaO2 (saturaia cu

    oxigen) Examen radiologic

    Investigaiile paraclinice

    recomandate:

    Ecocardiografie

    Corecia hipoxemiei

    Suplimentarea oxigenului: CPAP, IOT, VAP

    Tratamentul medicamentos

    C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

    C.1. Cadru general

    Sindromul detresei respiratorii acute (ARDS) sau sindrom de suferin respiratorie la adult sau plmn de oc este o

    manifestare pulmonar n cadrul disfunciei organice multiple, tabloul clinic fiind predominat de polipnee, hipopnee,

    cianoz neinfluenat de administrarea de oxigen cu modificri radiologice specifice (infiltat iniial interstiial apoi

    alveolar ).

    C.1.1. Etiologie

  • 4

    1. Sugar

    Broniolit acut Obstrucia cilor respiratorii superioare Pneumonie Septicemie Cardiopatii congenitale

    2. Copil

    Wheezing recurent / astm bronic Edem pulmonar (cardiogen i non-cardiogen) Obstrucia cilor aeriene superioare Pneumonie, embolie pulmonar Aspiraie de corp strin Acidoz metabolic Traumatisme Inhalare de substane toxice (fum)

    C.1.2. Examenul fizic

    Anamneza Instalarea brusc a simptoamelor: tusea, febra, stridor, voce rguit Excluderea posibilitii de aspiraie de corp strin Important! De apreciat compliana pulmonar i toracic Sistemul respirator: modificrile de frecven (tahipnee, bradipnee), modificri de amplitudine (hiperpnee, hipopnee) dispnee marcat, modificri fizice pulmonare Sistemul cardiovascular: dereglarea circulaiei i a perfuziei periferice, cord zgomote cardiace accentuate, tahicardia, T/A. Sistemul nervos: dereglat senzoriu, prezente semne neurologice.

    C.1.3. Examen obiectiv Instalare brusc a simptomelor: tuse, febra, voce rguit Retracii (inter-costale, sternale, substernale) Maladiile din antecedente Obiectiv: Tegumente palide, reci, acrocianoz Semne de hipoxemie sever i refractar la O2 prin: unturi, scderea complianei pulmonare, hipertensiune

    pulmonar (HTP). Sistemul respiraor: prezena stridorului, tuse (de exclus crupul), wheezing.

    Semne i simptoame : FR i efortul respirator crescut, flfit al aripilor nazale, micri de piston a capului sau granting ,wheezingul, modificare a ritmului respirator apnee, uneori respiraie periodic, tiraj, participarea peretelui abdominal n actul respiraiei, utilizarea muchilor auxiliari, retracia sternului. Auscultativ: zgomotele respiratorii atenuate, raluri sibilante, wheezing, de obicei unilateral, inspir sau expir prolongat

    Sistemul cardiovascular : zgomotele cardiace aritmice, atenuate, tahicardie, T/A

    Sistemul nervos: contiena obnubilat, aprecierea strii de contien dup Scala AVPU

    C. 1.3. Monitoringul Sistemului respirator: frecvena i ritmul respirator, efortul respirator, tuse, cianoza, apnee, Sistemului cardiac: frecvena cardiac, T/A, perfuzia periferic, SaO2 Greutatea corpului (balana hidric), diureza, tC corpului

    Majoritatea parametrilor se msoar continuu

    C.1.4. Investigaii de laborator:

    Puls oximetria pentru evaluarea oxigenrii BAB (balana acdo-bazic) pentru evaluarea oxigenrii, detectarea acidozei din insuficiena respiratorie

    nsoit de retenia de CO2, iniial se va detecta alcaloza respiratorie, apoi acidoza mixt. Hemoleucograma ECG, Ecocardiografie Imagistica: radiografie toracic: hiperinflaie pulmonar, infiltrat difuz, iniial interstiial, apoi alveolar,

  • 5

    Interval de monitorizare: unii parametri se msoar continuu C. 2. Managementul general

    suplimentarea oxigenului CPAP (NIPPV) ventilaie non - invaziv cu presiune pozitiv (CPAP). ventilaia artificial pulmonar Acces vascular Suport cardiovascular tratament adjuvant:

    - bronhodilatatoarele - corticosteroizi - antibiotice - nutriia - suportul extrapulmonar

    C.2.1. Suplimentarea oxigenului SVAP suport vital avansat pediatric Oxigen 100%, umedificat, 4-6 l/min - izolat, 1-2 L /min prin cateter nazal). n strile grave cu grad avansat de compromitere a respiraiei IOT cu VAP

    C.2.2. CPAP Ventilaie artificial non-invaziv CPAP este una din metodele n care presiunea pozitiv este meninut constant pe durata ciclului respirator i aplicat printr-o masc facial sau nazal. Se recomand presiunea de la 5-10 mm H2O

    C.2.3. Ventilaia artificial pulmonar (VAP)

    Suportul ventilator. Ventilaia artificial pulmonar reprezint principala msur de meninere a vieii n detresa respiratorie la copil, care asigur schimburile gazoase adecvate i permite celorlalte msuri specifice de tratament ca plmnul s se vindece i s-i reia funcia normal.

    Indicaii p/u IOT: Starea foarte grav a pacientului IR forma grav Dispnee, tahipnee marcat Obnubilarea contienei (scala Glasgow 60 mmHg; pH 7,25 n limitele permise

    - limita PIP 35 - 40 cm H2O, pentru a evita hiperdistensia alveolar. - volum Tidal 5-8 ml/kg - frecvena respiraiei < 30 pe minut (sugar) - I:E = 1: 1,5 (I- Inspir : E - expir) - PEEP 5-7, optim, pentru a prentmpina colabarea alveolar i a realiza recrutarea de alveole colabate. - FiO2< 0,6 (fracia inspirat de oxigen) - Insuficiena de acoperire a extrinsec PEEP de 85-100% - Reluarea respiraiei spontane ct de curnd posibil - Drenajul postural i dezobstruare (utilizai sonda rigid Yankauer sau cea flexibil; dezobstruare - nti gura

    apoi nasul ) Radiografia cutiei toracice pentru evidenierea poziionrii tubului de intubare i precizarea diagnosticului, imediat dup intubare

    Prevalarea beneficiului potenial asupra riscului potenial a ventilaiei mecanice: Nivel de aplicare: recomandat grad recomandare (B2b)

  • 6

    C.2.4. Acces vascular Este necesar s se asigure imediat accesul vascular. In prezena semnelor de dereglare a contienei de preferat abord a venelor magistrale: femurale, subclaviculare, jugulare sau abord intraosos (IO)

    C.2.5. Suport cardiovascular

    Ionotropi pozitiv Dopamina, Dofamina n doz cardiotonic 10-20mcg/kg/min (vezi protocolul ocul la copil) Digoxin se administreaz i/v n doz de saturaie 0,04-0,075 mg/kg. Doza de saturaia se divide n 2 prize 24h. Se

    recomand de efectuat saturaia n 2 sau 3 zile, administrare n 2 rate n 24h, n bolus, lent. Saturaia este efectuat sub evaluarea funciei sistemului cardiovascular: ameliorarea strii generale, Ps, T/A, ECG. Dup 2 zile (4 administrri) sau 3 zile (6 administrri) se va trece la doza de meninere, ultima fiind egal cu 1/5 din doza de saturaie, sub controlul Ps, ECG.

    NB! Atenie la apariia efectelor toxice pe ECG - bradicardie pronunat, aritmie ventricular, bloc atrio-ventricular, doza Digoxinei n ultimul caz trebuie s fie sczut cu 50% sau anulat. Nivel de aplicare: recomandat grad recomandare ( B2b)

    C.2.6. Tratament adjuvant:

    Bronhodilatatoarele Utilizarea bronhodilatatoarelor (Salbutamol/Albuterol) este controversat. Bronhodilatatoarele 2 agoniti n aerosoli, indicate la pacient cu wheezing, cu rezisten i presiune crescut n cile aeriene.

    La toi nou-nscuii care prezint detres respiratorie cu wheezing semnificativ se ncearc tratamentul experimental cu ageni b-adrenergici n aerosol, pentru a vedea dac se obine ameliorarea simptomelor. De obicei se indic Sol. Adrenalina/Epinefrina 1,0 + 9 SF (1:10 000 ), n aerosol: 0,3-0,5 ml/kg/doz; doza se repet la 4h; dac dup prima administrare s-a nregistrat ameliorare n decursul primelor 30 de minute, atunci tratamentul se continue. Prealabil unei noi administrri se msoar pulsul. Dac frecvena cardiac este >150/min administrarea se amn.

    La copilul necooperant cu istoric de wheezing anterior sau cu istoric familial de astm prezint o probabilitate mai mare de a rspunde la bronhodilatatoare (Albuterol/Salbutamol, cu ajutorul la dispozitivului baby halier, sau masca de oxigen care se ataeaz la balona, dozarea la copilul sugar edina n secunde: n/nscut 15 sec;1-3 luni 20 sec; 3-12 luni 25 sec; 1-3 ani 30 secunde). La copilul cooperant (> 2 ani) se indic Albuterol/Salbutamol cte 1 puf 3-4 prize.

    Teofilina nu este de obicei eficient ca bronhodilatator, dar trebuie luat n considerare dac este prezent apneea, wheezing-ul (se va administra i se va menine un nivel de 5-10 mg/kg 24h)

    Durata tratamentului: se va continua administrarea bronhodilatatoarelor pn la normalizarea oxigenrii i/sau remiterea bronhospasmului. Grad de recomandare - B2b Corticosteroizii Corticosteroizii se instituie, de obicei, la pacienii cu sindromul detresei respiratorii acute severe. Doza recomandat de dexametazon 0,6 mg/kg i.v., urmat de 0,15 mg/kg, 4 prize n 24 ore, 2 zile. Grad de recomandare opional A2b Antibiotice. Antibioticele cnd sepsisul este prezent (i.v.,i.o), sunt recomandate cefalosporine generaia a III, 80-100 mg/kg 2-3 prize sau imipeneme 25-30 mg/kg 2-3 prize. Suportul extrapulmonar Oxigenarea membranar extracorporeal (ECMO) ECMO oxigenarea extracorporeal pe membran, are indicaie relativ. Dar la valorile raportului PaO2/FiO2< 50 mmHg, este considerat indicaie absolut. Nutriia Nutriia enteral este cea mai recomandat atunci cnd nu sunt contraindicaii. Nutriia parenteral trebuie instituit la primele semne ale sindromului de detres respiratorie acut sever, atunci cnd nu se poate de asigurat enteral cantitatea necesar de nutrieni pe cale oral. Componenii eseniali ai nutriiei parenterale sunt: fluide, glucide-carbohidrai, electrolii: sodiu, potasiu, minerale: calciu, fosfor, magneziu; proteine, lipide (vezi protocolul Alimentaia parenteral la copil). Grad de recomandare - B2b

    C.3. Complicaii. pulmonare ; embolia pulmonar, fibroza pulmonar cardiovasculare: aritmii, hipotensiune, debit cardiac sczut

  • 7

    gastro-intestinale: hemoragii digestive, ileus, distensia gastric, pneumoperitoneul renale: insuficiena renal acut, disbalans electrolitic infecioase: sepsis, pneumonia nozocomial hematologice: anemia, trombocitopenia, sindromul coagulrii intravasculare diseminate alte complicaii legate de protezarea respiratorie. alte complicaii: hepatice, endocrine, neurologice, psihiatrice, malnutriia alte complicaii partenente de protezarea respiratorie.

    Edemul pulmonar

    B. 1. Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere Motive Pai

    B. 1.1. Internarea Internarea unitatea de primire urgent (UPU), n seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric

    Factorii de risc: comorbiditi: hipoxia grav, hiperoxia,

    epiglotita, corp strin, strangulare, .a.

    . Aplicarea ABCDE-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, n strile grave cu intubaie endotraheal i ventilaie mecanic

    Oxigenoterapie CPAP/VAP Acces venos sau intraosos Iniierea perfuziei endovenoase

    Stabilirea severiitii procesului ntru determinarea tacticii de tratament

    Investigaiile paraclinice obligatorii: BAB ECG Examen radiologic Pulsoximetrie

    continu Presiunea arterial

    sistemic

    Investigaiile paraclinice

    recomandabile:

    Doppler cardiac

    Corecia hipoxemiei Suplimentarea oxigenului CPAP, IOT i VAP Medicaia

    C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

    C.1. Cadru general

    Edemul pulmonar acut poate surveni secundar n urma dereglrii presiunii capilare de etiologie cardiac i non-

    cardiac. Edemul pulmonar acut se dezvolt cnd transferul de fluide dinspre snge spre spaiul interstiial i spre alveole

    depete ntoarcerea sa ctre capilare i drenajul limfatic. Edemul pulmonar se produce prin dezechilibru hemodinamic,

    prin alterarea permeabilitii membranei alveolo-capilare i mai rar prin insuficien limfatic.

    C.1.1 Examenul fizic: Debutul acut, risc vital, de obicei se instaleaz pe fondalul unei comorbiditi, este prezent dispneea,

  • 8

    tahipnee, episoade de apnee Contiena: agitat sau obnubilat. Tegumentele: reci, umede, pastozitate, timpul de recolorare capilar >2-3 sec. Auscultativ: raluri bronice, crepitante buloase medii i mici sonore, pe fon de murmur vezicular diminuat,

    expir prelungit Eliminri hemoragice spumoase pn la hemoragie masiv Cardiovascular: tahicardie, puls slab, zgomotele cardiace asurzite, limitele matitii relative a cordului.

    C. 1.2. Monitoringul Sistemului respirator: frecvena i ritmul respirator, efortul respirator, tuse, sputa rozat, acrocianoza Sistemului cardiac: frecvena cardiac, T/A, perfuzia periferic, SaO2 Greutatea corpului, diureza, tC corpului

    Majoritatea parametrilor se msoar continuu

    C.1.3. Investigaii paraclinice: Hemoleucograma Puls oximetria pentru evaluarea oxigenrii BAB (balana acdo-bazic) ECG, Ecocardiografie

    C.1.4. Tratamentul (de direcionat ctre maladia de baz) Administrarea de oxigen 1-2 l/min pe sonda nazal sau masc, care de regul asigur o PaO2> 70mmHg, dac

    nu crete atunci este indicat VAP Poziia n pat confortabil Administrarea morfinei i.v. n doz 0,05-0,1 mg/kg sau i.m.0,1-0,2 mg/kg la 2-4 ore. Sedare (Diazepam 0,3-0,5 mg/kg sau Midazolam 0,05-0,1mg/kg 24h) Limitarea administrrii lichidelor pn la 30-40 ml/kg/24h. Diuretice: Furosemid 1-2 mg/kg 24h (se admit i doze mai mari de Furosemid pn la 3-5 mg/kg),

    Chlorothiazid 2-4 mg/kg n 2 prize sau Spironolacton 3 mg/kg n 1-3 prize. Nitroglicerina (indicaie pentru copilul mare) administrat sublingual, 0,1-0,2 mg cu repetarea administrrii

    de 2-3 ori, la interval de 6-8 ore. Un efect mai prompt l are administrarea Nitroglicerinei i.v. n doz 5-10 mkg/min.

    Terapia de susinere: Inotropi pozitivi: Dobutamina 2-10 mcg/kg/min (vezi ocul cardiogen) Epinefrina 0,05-0,1 mkg/kg/or. Nitroprusidul de sodiu (indicaie p/u copilul mare) reduce rezistena vascular sistemic, cu creterea

    debitului cardiac, dilat venele, reduce presiunea capilar. Doza recomandat 5-10 mkg/min Glicozide cardiace (vezi sindromul detresei respiratorii acut)

    Insuficiena cardiorespiratorie congestiv n malformaiile congenitale cu unt SD/DS

    B.1. Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere Motive Pai

    B. 1.1 Internarea Departamentul de urgen, seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric

    Factorii de risc: Hipoxemia n stopul cardio-respiartor Sindromul de dedres respiratorie acut Hipoxemie grav Pneumonie

    Aplicarea ABC-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, n strile grave cu IOT i VAP

    Stabilirea severiitii procesului pentru determinarea tacticii de tratament

    Investigaiile paraclinice obligatorii:

    BAB ECG Examen radiologic

    Investigaiile paraclinice

    recomandabile:

    Ecocardiografie

    Corecia hipoxemiei Micorarea presiunii vasculare

    Suplimentarea oxigenului - VAP

    Tratamentul medicamentos

  • 9

    C Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

    C.1. Cadru general

    Insuficiena cardiorespiratorie congestiv n malformaiile congenitale cu unt SD/DS se caracterizeaz prin cianoz ce apare datorit hipoxiei i care se produce prin urmtoarele modificri: DSA n asociere cu obstacol al tricuspidei = boala Ebstein; DSA + stenoza de arter pulmonar = tetralogia Fallot; DSA sau DSV + stenoza arteriolelor pulmonare n

    cadrul HTP de rezisten cu inversarea untului dreapta-stnga i apariia cianozei.

    C.1.2 Examenul fizic Semne clinice: prezena sau absena cianozei n repaus i/sau la efort. Obiectiv: tegumente: reci, mramorate, cianotice, turgescena venelor jugulare, edeme periferice pn la

    anasarca. Sistemul respirator: raluri bronice, crepitante buloase medii i mici, pe fon de murmur diminuat Sistemul cardioavscular: zgomote cardiace - tahicardie sinusal, puls paradoxal, ritm de galop, uneori alternant,

    diminuat, transpiraii (disfuncie miocardic), cardiomegalie, suflurile denot prezena defectului unic sau asociat.

    C.1.3 Monitoringul Sistemului respirator: frecvena i ritmul respirator crescut, efortul respirator, tuse, sputa rozat, acrocianoza

    bti ale aripioarelor nazale, tiraj, tuse, wheezing, dispnee paroxistic nocturn, dispnee de efort Sistemului cardiac: frecvena cardiac, zgomot II pe artera pulmonar accentuat, T/A, perfuzia periferic

    deteriorat, SaO2 sczut sub 80%. Greutatea corpului, diureza, tC corpului Radiologic: circulaie pulmonar accentuat, diminuat sau normal

    Majoritatea parametrilor se msoar continuu C.1.4 Investigaii paraclinice

    Hemoleucograma Puls oximetria pentru evaluarea oxigenrii BAB (balana acdo-bazic) ECG: hipertrofie ventricular dreapt ntotdeauna. Ecocardiografie

    C.1.5 Tratamentul (direcionat spre meninerea funciei cardiace i respiraiei tratament suportiv i igieno-dietetic,

    farmaceutic - SVAP) Poziia nalt, confortabil, cu ridicarea capului cu 30 superioare corpului Regimul sanitaro-igienic Limitarea administrrii lichidelor pn la 20-30 ml/kg/24h Suplimentarea oxigenului: CPAP sau VAP (dup indicaii vitale). Vezi indicaiile: sindomul detresei

    respiratorii acute) Terapia de susinere: Inhibitori ai enzimei de conversie: Captopril 0,5-0,6 mg/kg 24h, 3-4 prize Inotropi pozitivi: Dobutamina, Dopamina 10-20 mcg/kg/min Glicozide cardiace ( detresa respiratorie) Terapia de corecie n caz de suspiciune ICC Diuretice: Furosemid 1 mg/kg i.v., repetat la 1 or interval pn la obinerea efectului (max 4mg/kg/doz) n HTP Sildenafil- vasodilatator pulmonar (inhibitor al fosfodiesterazei-5) n doz 0,5-1 mg/kg fiecare 6 ore

    la sugar, 2 mg/kg copil >1 an. Aspiraie de corp strin

    B. 1. Nivel de asisten medical spitalicesc

    Descriere Motive Pai B. 2.1 Internarea

  • 10

    Departamentul de urgen, seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric. n UPU se apreciaz severitatea obstruciei

    n forma uoar se ncurajaz tusea i se interneaz n obstrucia sever (contiena

    obnubilat) se iniiaz imediat manoperele clasice de dezobstrucie a cilor respiratorii

    Aplicarea ABCDE-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, n strile grave - contiena obnubelat: RCP

    Suplimentarea oxigenului, la necesitateVAP

    C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

    C.1. Cadru general Aspiraia de corp strin n cile aeriene provoac la copiii sub 6 ani moarte accidental la domiciliu. Morbiditatea maxim este situat ntre 1-2 ani. Corpii strini aspirai pot fi de natur organic vegetal sau animal: semine, smburi, boabe, dini, oase, suc gastric, snge sau pot fi corpi strini de natur anorganic fragmente de jucrii, cuie, nasturi, plombe, monede .a.

    C.1.2 Examenul fizic: Debut brusc, n plin sntate, n timpul alimentaiei sau a jocului. Evaluarea severitii obstruciei cilor aeriene:

    1. Obstrucie uoar: fluxul de aer care trece prin cile aeriene este suficient pentru a produce sunete tuse zgomotoas, pacientul respir ntre episoadele de tuse, stridor, wheezing, copilul plnge cu voce, este contient. (Nu se aplic manopere de dezobstruare!)

    2. Obstrucie sever: fluxul de aer este insuficient pentru a produce sunete tuete fr zgomot, nu reuete s respire ntre episoadele de tuse, plnge fr zgomot, cianoz, confuz, obnubilat. (Se aplic manopere de dezobstruare! Vezi mai jos)

    C.1.2. Monitoringul Pulsoximetria, FC, T/A, FR,

    C.1.3. Modificrile radiologice

    Diminuarea i opacifierea parial a zonei aferente, emfizem, atelectazie.

    C.1.4. Diagnostic diferenial Este necesar de difereniat cu epiglotita, crupul, traheita bacterian, traheomalacia, abcesul retrofaringian, anomaliile congenitale ale cilor aeriene.

    C.1.5. Complicaii Pneumonia de aspiraie, adesea poate fi multifocal i are tendina de abcedare Posibilitatea apariiei aritmiilor cardiace generate de hipoxie Uneori instalarea edemului pulmonar acut

    C.1.6. Obstrucia cilor aeriene prin corp strin manopere. Trei manopere importante:

    lovituri interscapulare compresiunile toracice compresiunile abdominale nu la sugar i copil mic

    Se asigur securitatea: resuscitatorului i a victimei Nivel de contien:

    contient, tuse eficient se supravegheaz, transport la spital contient, dar obnubilat, confuz, tuse ineficient se aplic manopere de dezobstrucie incontient - resuscitare cardiopulmonar (RCP)

    I. Sugar - copil contient, tuse ineficient Se efectueaz cinci lovituri interscapulare, urmate de cinci compresii toracice Se continu pn cnd: corpul strin este eliminat spital; iar dac copilul devine incontient se iniiaz

    RCP spital Nu se efectueaz compresiuni abdominale risc de leziuni hepatice

    Loviturile interscapulare:

  • 11

    1. Se poziioneaz sugarul n pronaie cu capul mai jos dect corpul pe antebraul salvatorului (sprijinit pe coapsa acestuia)

    2. Capul se susine ntre police plasat n spatele unghiului mandibulei pe partea opus se realizeaz astfel deschiderea cilor aeriene (s nu se comprime esuturile moi submandibulare)

    3. Se aplic cinci lovituri interscapulare cu eminenele tenar i hipotenar 4. Dac se elimin corpul strin se ntrerup loviturile interscapulare (nu trebuie administrate toate cinci) Compresiile toracice

    1. Se ntoarce sugarul n supinaie plasnd mna liber de-a lungul spatelui sugarului, iar cu palma se susine occipitul astfel nct cile aeriene s fie deschise

    2. Mna pe care este susinut sugarul se sprijin pe coapsa salvatorului 3. Cu mna liber se efectueaz cinci compresiuni n acelai loc n care se efectueaz i cele din timpul

    resuscitrii, dar sunt mai brute i mai rare. 4. Se verific prezena corpului strin n cavitatea bucal: dac este vizibil se nltur - dac NU se repet

    cinci lovituri interscapulare cinci compresiuni toracice pn cnd: corpul strin este eliminat. copilul devine incontient se iniiaz RCP. se epuizeaz resuscitatorul. II. Copil contient, tuse ineficient Lovituri interscapulare

    Copil mic manoperele se pot efectua ca la sugar Manopera este mai eficient dac extremitatea cefalic este mai jos plasat dect corpul Copil mare - se sprijin ntr-o poziie de adulmecare i se aplic cinci lovituri interscapulare

    orientate uor n sus Compresiuni abdominale (manevra Heimlich)

    Resuscitatorul st n spatele victimei i poziioneaz braele pe sub cele ale victimei, mbrindu-l Se plaseaz pumnul unei mni ntre ombilic i stern, iar cealalt mn se plaseaz peste prima Resuscitatorul efectueaz cu ambele mni o compresie brusc, orientat napoi i n sus Se repet secvena de 5 ori Braele nu se vor amplasa pe cutia toracic sau apendicele xifoid datorat riscului de leziune hepatic

    III Copil incontient - RCP cu revizia cavitii bucale nainte de fiecare ventilaie Se poziioneaz cu faa n sus pe un plan dur Se deschide gura i se ndeprteaz corpii strini vizibili cu pensa Magiil Se deschid cile aeriene prin extensia capului+ridicarea mandibulei Cinci ventilaii de prim-ajutor eficiena lor se evalueaz dup fiecare ventilaie Dac nu se expansioneaz cutia toracic se repoziioneaz i se efectueaz nc 5 ventilaii Dac efectuarea ventilaiilor nu este urmat de tuse, respiraii spontane sau micri active se trece la

    compresiunile toracice, fr a se mai evalua semnele prezenei circulaiei Se continu RCP 15:2 nainte de fiecare ventilaie de prim-ajutor se va verifica prezena corpilor strini n cavitatea bucal Continu RCP pn cnd: - respir spontan amplasm victima n poziie de siguran evaluare periodic - Copilul primete asisten medical specializat bronhoscopie. - Dup extragerea corpului strin prin bronhoscopie bronhoscopie metodic pentru verificarea leziunilor i a

    prezenei unui corp strin rezidual, ulterior supraveghere respiratorie atent i radiografie toracic. - n cazul n care corpul strin nu se poate extrage prin bronhoscopie se recurge la toracotomie chirurgical

    Epiglotita

    B. 1. Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere Motive Pai

    Evaluarea severitii

    maladiei : Toi copii cu suspecie la

    epiglotit vor fi referii la spital.

    Pacienii vor fi insoii de ctre medic n timpul transportrii la spital

    Gesturi interzise: examinarea cavitii bucale a copilului schimbarea poziiei de confort ndeprtarea aparintorilor recoltri de snge

    .Aplicarea ABCDE-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii i asisten specializat

    Anunarea telefonic a echipei din secia de terapie intensiv specializat despre transportarea copilului cu epiglotit

    C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor C.1. Cadru general

  • 12

    Epilglotita este descris ca entitate clinic n anul 1940 i este o infecie a epiglotei care constituie o urgen major i

    necesit intervenie terapeutic imediat pentru a evita complicaiile derivate din obstrucia brusc a cilor aeriene

    superioare. C.1.2.

    Etiologia: Haemophilus influenzae type B (>90% cazuri), - hemolitic streptococ grupa A,B, Staphylococus aureus, virusul herpetic i Candida albicans. Tabloul clinic: boala debuteaz brusc, cu ascensiune termic pn la 38 C, stare toxic, letargie, disfagie sever, stridor. La copilul cooperant, cu gura larg deschis, se observ imediat epiglota tumefiat i roie, ca o cirea. Pentru cazurile n care manifestrile clinice nu sunt suficiente pentru precizarea diagnosticului se va efectua o radiografie de profil a regiunii cervicale la patul pacientului. Evaluarea formelor de gravitate: Forma uoar: debut acut, semne catarale, sindrom toxic slab pronunat, tusa slab productiv, starea general nu este alterat, exist posibilitatea rehidratrii orale, t pn la 37,8C, care cedeaz la administrarea de antipiretice. Copil contient, respiraia zgomotoas. FC la limitele normei Forma grav - febra, pn la 38C, detresa respiratorie sever, sindrom toxic pronunat, anxietate, odinofagie i disfagie, voce slab i stompat, hipersalivaie. Tegumentele palide cu aspect suriu, acrocianoza, semne de deshidratare uoar, la sugar mai pronunat Poziie de confort respirator: aezat, sprijinit pe mini, de obicei la copil cavitatea bucal deschis, limba proiectat

    anterior, afonie, sialoree Laringoscopie (dup sedaie profund): faringe hiperemiat, epiglota edemat cu coloraie rou-viinie, uneori absces a

    epiglotei (forma abscedant) Respirator: tusea rar uscat, inspir grevat, respiraia stridoroas, tiraj a cutiei toracice Cardiovascular: alura ventricular, puls slab. Zgomotele cardiace asurzite, n strile foarte grave puls paradoxal

    C.1.3. Investigaii paraclinice Hemoleucograma Culturi faringiene dup asigurarea suplimentrii oxigenului BAB Aspect radiologic: hipofaringe destins, valecula obliterat, epiglota mrit i difuz conturat.

    C.1.4. Monitoringul Sistemul respirator: puls-oximetria, FR, amplitudine, tirajul. Sistemul cardiovascular: FC, T/A.

    C.1.5. Diagnostic diferenial Se face cu crupul

    C.1.6. Managementul Poziie eznd Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, IOT n formele grave traheotomia n cazul imposibilitii intubaiei, cricotiroidostomia pe ac. Terapia antibacterian: - cefalosporine gen.III: Ceftriaxon, Cefotaxim, Ceftibuten, 75-100 mg/kg 24h, 2-3 prize - carbapeneme: Imipenem, Meropenem 25-40 mg/kg 24h, 2-3 prize Terapia infuzional, reechilibrare hidroelectrolitic, nutrional: volum infuzional 50-70 ml/kg 24h, caloraj 110-120

    kcal/kg. Soluiile recomandate: SF, Sol. Ringher, sol. Glucoz 10-15% (vezi protocolul alimentaia parenteral la copil)

    Crupul B.1. Nivel de asisten medical spitaliceasc

    Descriere Motive Pai

  • 13

    Evaluarea severitii maladiei :

    n forma uoar copilul va primi ngrijiri medicale n UPU

    -n forma grav internare n secia terapie intensiv pediatric

    Examinarea secundar a pacientului - ABCDE, pentru aprecierea tacticii de tratament

    Prezena semnelor clinice: stridor n repaus, tiraj, polipnee forma grav medie

    Dispnee, tiraj, murmur vezicular diminuat, tahicardie, paloare, acrocianoza forma grav

    . Aplicarea ABC-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. n obstrucia sever se aplic manopere de dezobstruare

    iniierea tratamentului cu glucocorticoizi asigurarea liniei IV sau IO se recomand ngrijiri la domiciliu: copiii cu regresia manifestrilor clinice dup 3-4 ore de tratament n UPU

    Internarea n UPU sau terapia intensiv pediatric

    Stabilirea severitii procesului p/u determinarea tacticii de tratament: Uoar: primete lichide, nu are stridor n repaos Medie: stridor prezent n repaus, contient, tiraj moderat, tahicardie, Sever: stridor, tiraj amplu, epuizare, contiena obnubilat

    Investigaii paraclinice obligatorii: investigaiile de rutin

    Investigaii paraclinice recomandabile: laringoscopie direct puls-oximetrie BAB Culturi faringiene

    C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

    C.1. Cadru general

    Crupul sau Laringotraheobronita este un proces inflamator acut al regiunii subglotice a cilor aeriene superioare i

    reprezint cauza cea mai frecvent de obstrucie laringian la copil. Acest termen este rezervat doar infeciei virale a

    regiunii subglotice i reaciei alergice a zonei situate sub corzile vocale. Crupul are un caracter sezonier, 80% din cazuri

    apar n lunile octombrie-aprilie. Cazurile cele mai frecvente apar la copiii sub vrsta de 3 ani, cu inciden maxim n

    primul an de via.

    C.1.2. Manifestrile clinice Faza prodromal: disfagie uoar, debut acut cu febra, pn la 38 - 39C, lipsete starea toxic Faza manifestrilor clinice: tusea ltrtoare, stridor, dispnee inspiratorie, febra 38 - 39C persist, wheezing, Obiectiv: tegumentele pale, acrocianoza, cianoza, semne de deshidratare uoar, la sugar mai pronunat Sistemul respirator: tus rar uscat, inspir grevat, respiraia stridoroas, tiraj a cutiei toracice Sistemul cardiovascular: FC - tahicardie, puls slab. Zgomotele cardiace asurzite, n strile foarte grave puls paradoxal

    C.1.3. Investigaii paraclinice Hemoleucograma Culturi faringiene dup asigurarea suplimentrii oxigenului BAB

    C.1.4. Monitoringul Respirator: pulsoximetria, FR, amplitudine, complian, tirajul Cardiovascular: FC, T/A

    C.1.5. Managementul (n funcie de gradul de severitate)

  • 14

    Agravarea strii copilului poate fi prin stres, de aceea se va evita orice manevr care poate speria copilul. 1. n formele uoare: pot fi tratai la domiciliu. Educaia n familie despre evoluia bolii. Evaluarea posibilitilor de transport la spital n cazul agravrii. Se recomand un glucocorticoid oral: Prednison 1mg/kg, sau Dexametazon 0,15-0,3 mg/kg. Nu se recomand administrare de antibiotice. 2. forma medie: la camera de gard, sau UPU se iniiaz tratamentul cu glucocorticoid (vezi doza) oral i epinefrina/ Adrenalin (1:10 000), n aerosol (0,5 ml+3,5 ml soluie fiziologic 5-10 minute, repetat la 2 ore). Dup 3-4 ore dac starea se amelioreaz se prescriu ngrijiri medicale la domiciliu. Se recomand antibiotice: cefalosporine generaia a I, per os, 100-150 mg/kg 24h. 3. forma sever: internare obligatorie n terapia intensiv pediatric:

    oxigenoterapia, la necesitate IOT, cu tub subire, pentru a preveni necroza lumenului cilor aeriene, n cazurile dificile de IOT

    cricotiroidostomia pe ac. Administrarea epinefrinei/adrenalinei n aerosol Glucocorticosteroizi: dexametazon 0,6 mg/kg 24h, i.m. sau i.v. Intubaia orotraheal sau cricotireodotomia la necesitate. Terapia antibacterian: cefalosporine generaia III: gr. ceftriaxon, 75-100 mg/kg 24h, 2-3 prize; carbapeneme:

    imipenem, meropenem 25-40 mg/kg 24h, 2-3 prize Terapia infuzional cu scop de reechilibrare hidroelectrolitic, nutrional: volum infuzional 50-70 ml/kg 24h,

    caloraj 110-120 ccal/kg. Mediile recomandate: SF, Sol Ringher, sol. Glucoz 10-15%.

    Broniolita acut la copil B.1. Nivel de asisten medical spitaliceasc (detresa respiratorie)

    Descriere Motive Pai Nivel de asisten medical spitaliceasc

    Descriere Motive Pai B. 2. 1. Internarea Copii vor fi internai n UPU, seciile de pediatrie i reanimare i terapie intensiv pediatric

    Factorii de risc: Vrsta copilului sub 3 ani de via Locuine aglomerate Alimentaia artificial la vrsta precoce

    Factori de risc p/u forma sever Copii prematuri Maladii cronice pulmonare Maladii congenitale cardiace

    Aplicarea ABCDE-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, n strile grave IOT, VAP

    Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv pediatric

    Oxigenoterapie CPAP/VAP Acces i.v./i.o. iniierea perfuziei

    endovenoase

    Stabilirea severiitii procesului pentru determinarea tacticii de tratament Investigaiile

    paraclinice obligatorii:

    BAB Examen radiologic

    Investigaiile paraclinice

    recomandabile:

    Eco cu doppler cardiac

    C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

    C.1. Cadru general

    Broniolita este o maladaie acut respiratorie la copii, de etiologie viral, care se caracterizeaz prin wheezing, hiperinflaie a cutiei toracice cu mucus vscos n cile respiratorii de calibru mic. Tabloul clinic este similar cu bronita obsructiv sau astmul bronic la copii mai mari.

    C. 1.1 Epidemiologia:

  • 15

    Frecven maxim n primii 2 ani de via (cea mai frecvent infecie de ci respiratorii inferioare la aceast vrst)

    Reinfecia cu virusul respirator sinciial (VRS) produce forme mai uoare de boal sau infecii respiratorii acute cu o alt localizare

    Se observ n toate zonele geografice Inciden maxim iarna i la inceputul primverii Majoritatea copiilor se infecteaz n primii 3 ani de via; 80% n primele 12 luni Mai frecvent la nou-nscui cu:

    stare socioeconomic precar locuine aglomerate imunizri tardive expunere la fumul de igar alimentaie cu biberonul versus alimentaie la sn

    Boala este cu att mai sever cu ct vrsta copilului este mai mic (

  • 16

    spastic, balans toraco-abdominal, cianoza. La examenul fizic pulmonar se percep raluri de calibru mare. Se observ o serozitate spumoas oral Sindromul cardiovascular: cuprinde semne de insuficien cardiac acut, cord pulmonar acut, colaps, uneori boala este asociat cu miocardit viral

    extrem)

    Sindromul neurotoxic: asociaz semne de agitaie, convulsii, com, hipertermie, meteorism abdominal, ileus dinamic cu un sind rom de CID la radiografia cutiei toracice: bilateral infiltraie pulmonar cu aeraia defectuoas.

    n ambele forme de boal pot exista tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice secundare pierderilor prin febr, tahipnee, vrsturi, scaune diareice. Aceste dezechilibre pot agrava boala i favoriza instalarea unui oc hipovolemic

    Sugarii mici i apneea Mecanismul care induce apnee legat de VRS la sugarii mici nu este n ntregime neles, dar poate fi legat de hipoxemie i obstrucia cilor aeriene superioare. Evenimentele apneice sunt dificil de prevzut. De obicei severitatea wheezing-ului i a retraciilor nu se coreleaz cu frecvena apneei, i majoritatea sugarilor cu vrsta mai mic de 1 lun vor avea evoluia bolii atipic i se pot prezenta fr wheezing i retracii. Copiii apneici pot s necesite intubaie n decursul bolii, uneori necesitnd ventilaie mecanic pentru o sptmn sau mai mult. Dup extubare, aceti sugari nu sunt supui unui risc mai mare de apnee i pot fi externai fr monitoare pentru apnee. Indicaii p/u VAP (vezi C. 6.2 - detresa respiratorie cadru general)

    C.1. 6. Investigaii de laborator: Hemoleucograma nu este de rutin (bacteriemia fiind rar ntlnit la sugari i copii cu broniolit).

    Prezena leucocitozei cu neutrofilie etiologie bacterian. Puls oximetria (SpO2) pentru evaluarea oxigenrii BAB (balana acdo-bazic) pentru evaluarea oxigenrii, detectarea acidozei din insuficiena respiratorie

    nsoit de retenia de CO2 Culturi a secreiei nazale sau faringian: nu au valoare pentru diagnosticul etiologic

    Imagistica radiografie toracic: accentuarea desenului interstiial, opaciti micro i macronodulare,

    opaciti extinse, lobar sau segmentar. Uneori apar complicaii pleurale sub form de revrst pleural sau

    absces pulmonar. Radiografia toracic nu este o investigaie de rutin, dar trebuie efectuat nainte de

    agravarea strii generale a copilului. D. 1 Managementul broniolitei acute

    D.1.1 Management general Izolare: infecia cu VRS are contagiozitate mare Majoritatea cazurilor sunt forme uoare i pot fi tratate la domiciliu Numai 1-5% din copii anterior sntoi necesit spitalizare Indicaii pentru spitalizare: prematuritate vrsta sub < 6 luni sugarii cu insuficien respiratorie i risc nalt de apnee prezint stare general alterat, aspect toxic prezint scderea saturaiei cu oxigen < 92% (saturaia de oxigen 92-94% cere evaluarea i iniiat

    spitalizarea copilului) apnee cianoza copii cu imunodeficien

    Alimentaia i rehidratarea Alimentarea i rehidrtarea de preferat oral. De meninut volumul necesar la 2/3 din necesarul fiziologic. Dac aportul de lichide per os este insuficient, alimentaia i hidratarea se vor realiza prin sond nasogastric sau pe

  • 17

    cale i.v. (realizarea ultimelor este posibil n condiii de staionar). Copii cu broniolit sunt predispui la dehidratare din cauza rehidratrii orale neadecvate, efortul respirator, efortul musculaturii auxiliare. Este necesar de a pune n eviden rehidratarea oral a copilului cu broniolit pentru a preveni dehidratarea sever. n acest context se recomand alimentaia n cantiti mai mici dar mai frecvent. Totodat se poate observa creterea detresei respiratorii la copii cu formele severe ale broniolitei. Deoarece majoritatea broniolitelor se vor trata ambulator, pentru aceasta este necesar urmrirea copilului n 12-24h de ctre un pediatru specialist. Efortul respirator sever poate provoca deshidratarea copilului pn la forma sever. n cazuri de deshidratare sever este justificat administrarea de lichide i meninerea regimului hidric pn la 2/3 din volumul necesar fiziologic: i.v. n bolus 20ml/kg. n caz de necesitate de rehidratare se recomand de administrat sol. salin (Sol.NaCl 0,45%), dextroz. Necesarul fiziologic pentru sugar 120-150 ml/kg; copil 100-110 ml/kg. Evidena profilului fluidic. Beneficiu: prevenirea deshidratrii Risc: suprahidratare, mai ales la pacienii cu insuficiena secretorie a hormonului antidiuretic Eficacitate /risc: mai mare eficacitate

    Nivel de aplicare: recomandare strict - B2b

    Se mai recomand n indicaiile de rutin: picturi n nas i inhalaii cu sol. Clorur de sodiu 3% Febra trebuie controlat cu Acetaminofen (paracetamol) sau Ibuprofen. Un studiu prospectiv arat c infeciile bacteriene ulterioare se dezvolt la grupul de copii tratai cu antibiotice. Sugarii cu temperaturi mai mari vor necesita examinarea la bacteriemia ocult.

    Tratamentul iniial n corelaie cu severitatea maladiei

    Medie Moderat Sever Pericol pentru via Internare n staionar

    dac: are necesitate de terapie cu oxigen; nu tolereaz volumul alimentar

    Transportare n staionar cu ambulana

    Transportare n staionar cu ambulana

    Oxigen la copii cu vrsta < 3 luni FR peste norm Saturaia cu oxigen 90-92%.

    Terapia cu oxigen Terapia cu oxigen

    ncurajarea alimentaiei n cantiti mici i frecvent

    ncurajarea alimentaiei n cantiti mici i frecvet

    Respiraia nazal cu dificultate picturi saline intranazal

    Respiraia nazal cu dificultate picturi saline intranazal

    Informarea prinilor: evoluia maladiei; evaluarea copilului pe parcursul a 2 sptmni; copilul stabil cu recomandri la domiciliu

    Informarea prinilor: evoluia maladiei; evaluarea copilului pe parcursul a 2 sptmni; copilul stabil cu recomandri la domiciliu

    Doctorul evaluiaz i asist pacientul pn sosete ambulana

    Doctorul evaluiaz i asist pacientul pn sosete ambulana

    Se vor face n scris detalii despre evoluia i tratamentul maladiei

    Se vor face n scris detalii despre evoluia i tratamentul maladiei

    D. 1.2.

    Terapia medicamentoas suplimentarea oxigenului, CPAP, IOT,VAP bronhodilatatoare corticosteroizi antibiotice ageni antivirali i hiperimuglobulina mpotriva VSR

    D.1.2.1. Suplimentarea oxigenului: (vezi sindomul detresei respiratorii acute)

  • 18

    Meninerea saturaiei cu oxigen < 92%, prin administrarea oxigenului 90 - 100%, umedificat, nclzit, 4-6 l/min prin intermediul izoletei, fluxul de oxigen prin cateter nazal trebuie s fie < 1 L/min, iar concentraia de 35%, copii care necesit oxigen > 35% se va aplica masca). n strile grave cu grad avansat de compromitere a respiraiei IOT cu VAP Grad recomandare B3a

    D.1.2.2. Bronhodilatatoarele (vezi sindromul detresei respiratorii acute)

    D.1.2.3. Corticosteroizi

    NU se vor administra ca medicaie de rutin. Studiul a 13 cercetri tiinifice n folosirea glucocorticoizilor n tratamentul broniolitei acute, a conchis c utilizarea glucocorticoizilor nu are nici un beneficiu asupra evoluiei maladiei. Numai dac exist astm n antecedente, atunci administrarea de glucocorticosteroizi este justificat. i totu unii autori pledeaz pentru admistrarea corticosteroizilor (dexametazon 1,0 1,5 mg/kg 24h, 2-3 prize), nectnd la benefciul minim asupra evoluiei broniolitei.

    Utilizarea acestora la copii cu broniolit nu a fost evaluat adecvat eficacitate /risc: mai mare eficacitate Nivel de folosire: recomandat Grad recomandare B2b

    D.1.2.4. Antibiotice

    NU sunt indicate n terapia de rutin a broniolitei; suprainfecia bacterian sau etiologia viro-bacterian este foarte rar ( < 2%); antibioticoterapia nu previne suprainfecia bacterian Terapia antibacterian este indicat doar copiilor care desfoar tabloul clinic a bronhopneumonie secundare. Se recomand cefalosporine generaia III, grupa ceftriaxonei 80-100 mg/kg 24h.

    D.1.2.5. Preparate antivirale i hiperimuglobulina anti- VRS Indicaii pentru administrarea preparatelor antivirale:

    pacienii cu risc crescut de infecie VRS; pacienii care necesit ventilaie mecanic: pacienii prematuri; pacienii sub vrsta de 6 sptmni displazie bronhopulmonar boal pulmonar cronic boal cardiac congestiv hipertensiune arterial pacienii cu imunodeficien primar sau secundar pacienii care primesc chimioterapie copii cu afeciuni metabolice, neurologice

    Ribavirin - nu este indicat din cauza dificultii n administrare

    Dozare: forma de eliberare aerosol cu particule mici. Doza de 6g n 300 ml ap steril. De administrat ntr-un interval de 12-24 ore, cura de tratament 3-7 zile. Precauii: efecte teratogene. Nivel de aplicare: recomandat Medicaie de viitor. RespiGam Imunoglobulin ANTI- VRS intravenos (uman) - medicaie de viitor Palizumab (Synagis) medicaie de viitor

    D.2. Tratament simptomatic

    Analgezie i antipiretice: Paracetamol - doza iniial 10-15mg/kg 24h, per os, supozitorii; i.v. (Paracetamol) 10mg/ml-100ml; 10-15 mg/kg n perfuzie endovenoas.. Ibuprofen - doza iniial 10mg/kg; doza ulterioar 5mg/kg/24ore Foarte grijuliu se vor elimina alte cauze ale febrei.

    Nivel de aplicare: recomandat

  • 19

    Antitusive, expectorante:

    De obicei se recomand grupa Ambroxolului. Dar nu sunt studii despre eficacitatea administrrii antitusivelor i a expectorantelor pe cale oral

    D.3. Evoluie. Complicaii. Prognostic

    Evoluie: La majoritatea cazurilor durata bolii este de 10 12 zile. La 20% simptomatologia persist > 21 zile. La 10% simptomatologia persist >28 zile. n formele grave se semnaleaz o mortalitate de 5%.

    Complicaii: acute: apnee, otit medie, atelectazie, pneumotorace, secreie inadecvat de ADH cronice: wheezingul recurent (inclusiv astm), broniolita obliterant (infecia cu adenovirusuri).

    Pronostic: pentru majoritatea nou-nscuilor este bun. Morbiditatea i mortalitatea sunt semnificative la pacienii cu o boal cronic subiacent. Circa 40-50% din copii vor prezenta episoade recurente de wheezing pn la vrsta de 2-3 ani. Unii copii vor dezvolta astm, iar alii vor prezenta o funcie pulmonar anormal n cursul copilriei.

    D.4. Profilaxia broniolitei acute (p/u prini)

    Explicarea fiziopatologiei i evoluiei bolii. De explicat inutilitatea antibioticelor. Contagiozitatea crescut a bolii (este necesar izolarea ) Pentru copiii ngrijii la domiciliu este necesar de monitoriza: temperatura corporal, frecvena respiratorie, amplitudinea respiraiei, tirajul, agravarea strii generale. Nu primete sau primete cu dificultate lichide

    Abrevierile folosite n document AVPU Scala alert, wake, pain, unresponsive i.o. intraosos

    ABC Aer, respiraia, circulaia PIP Presiune maximal la inspiraie

    ABCDE Aer, respiraia, circulaia, disabiliti, expunere PEEP Presiune pozitiv la sfritul expirului

    BAB Balana acido-bazic RCP Resuscitare cardio-pulmonar

    ECG Electrocardiografia SaO2 Saturaia cu oxigen

    CPAP (NIPPV) Ventilaie non-invaziv cu presiune pozitiv SF Ser fiziologic

    DSA Defect septul atrial

    FC Frecvena cardiac SVAP Suportul vital avansat pediatric

    FR Frecvena respiraiei

    IOT Intubaie oro-traheal VRS Virusul respirator sinciial

    i.v. intravenos VAP Ventilare artificial a pulmonilor

    SDRA Sindromul detresei respiratorii acut UPU Unitatea primire urgent

    Bibliografie:

    1. Agency for Healthcare Research and Quality. Management of bronchiolitis in Infants and Children. Evidence Report/technology Assement No.69. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality: 2003. AHRQ Publication no 03-E014.

  • 20

    2. Amy C. Plint, M.D., M.Sc., David W. Johnson, M.D., hema patel, M.D., M.Sc,Natasha Wiebw, et all.The new ENGLAND JOURNAL of MEDICINE. Epinephrine and Dexamethasone in Children with Bronchioilitis. P.2079-2089.

    3. Al Jumaah SA,wang EE. Aerosolized ribavirin in the treatment of RSV infection in children: a meta-analysis. Ann saudi medicine 1997;17:527-532 [DARE-119980006211.

    4. American Academy of Pediatrics, Steering Committee on Quality Improvement and management. Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatyrics.2004;114:874-877.

    5. Ali Nawaz Khan, Klaus L Irion. Pulmonary Edema, Noncardiogenic. 2008.

    6. Behrendt CE, Decker MD, Burch DJ, Watson PH. International variation in the management of infants hospilalized with respiratory syncytial virus. International RSV Study Group. Eur J Pediatr. 1998;157:215-220.

    7. Bjorsen CL et al. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N Engl J Med 2004;351:1306-13.

    8. David G. Nichols et al. Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care. Fourth Edition. USA, 2008.1839 p.

    9. Donna Traves, Damian Wood. Paediatric Clinical Guideline respiratory. Bronchiolitis. May 2008. 4 p.

    10. Dawson KR, Long A, Kennedy j, Mogridge N. The chest rediograph in acute bronchiolitis. J Pediatr Chiald Health. 1990;26:209-211.

    11. Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral dexamethasone in the treatment of croup. Paedric pulmonol;ogy. 1995 Dec: 20(6):362-8.

    12. Hartling L, Wiebe N, Russel K, Patel H, Klassen TP. Epinephrine for bronchiolitis. Cohrane database Syst rev 2004;(1)CD003123

    13. Judith E. Tintinalli, Gabor D. Kelen, J. Stephan Stapczynski. Medicina de urgen. Ghid pentru studiu comprehensiv. Ed VII Ed n limba romn. Vol I. Bucureti, 2009. 1144 pag.

    14. Leena-Maija Aaltonen Epiglottitis.Article ID:ebmoo616 (038.023).2009 Duodecim Medical Publications Ltd

    15. Millins JA lamonte AC, Bresee JS, Anderson LJ. Substantial variability in community respiratory syncytial

    virus season timing. Pediatr Infect Dis J 2003;22:857-862.

    16. Mark A. Van Kooy, M.D., Richard F. Gargiulo, M.D. Postobstructive Pulmonary Edema. 2008.

    17. Markku Kuisma. Foreigh body in the respiratory passages. EBM Guidelines. Article ID: 141 (006.060) 2008 Dudecim medical Publication Ltd.

    18. Lowell DL, Lister G, Von Koss H, McCarhy P Wheezing in infants:the response to epinephrine pediatrics. 1987;79:939-945.

  • 21

    19. San Mateo County EMS Agency. Pediatric Treatment protocols. Pediatric respiratory Distress. 3 p.

    20. Patel H Platt R, Lozano JM. Wang EE. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cohrane Database Syst Rev. 2004;(3)CD004878.

    21. Sorin C. Man, Mircea V. Nanulescu. Pediatrie practic. Ed. Risoprint Cluj-Napoca 2006.Detresa respiratorie pag.62-65.

    22. Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM. Wang EE. Bronchodilators for bronchiolitis. Cohrane Database Syst Rev. 2000;(2)CD001266.

    23. Turnaer T. Wilkinson F, Harris C, Mazza D. Evidence based guideline for the management of bronchiolitis. Academic emergency medicine 2009; 11;353-60.

    24. Klassen TP, Rowe PC, Sutcliffe T, Ropp LJ, McDowell IW. Li MM. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis. Pediatr Rev Commun. 1990;5:121-129.

    25. Ventre K, Randoiph AG. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children. Cohrane Database Syst rev. 2007;(1):CD000181.

    26. Roger M.Barkin Peter Rosen. Emergency pediatrics. A guide to Ambulatory Care. Sixth edition. Denver. Colorado 2006. Bronchiolitis 797-800.


Recommended