PATOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

- Endocardita valvulara- Miocardita reumatismala- Miocardita Fiedler- Infarctul miocardic- Pericardita fibrinoasa- Ateromul- Aortita sifilitica

Anatomie

• Barbati m=280-340 g• Femei m=230-280 g• VD = 0.5 cm (1/3 VS)• VS= 1.3-1.5cm• Atrii = ½ VD• Aparat valvular cordaje tendinoase+ muschi

papilari• Epicard+miocard+pericard

INFARCTUL MIOCARDIC

DefinitieCauze

0-4hnimic

4-12hZona de culoare inchisa/cianotica

12-24hZona de culoare inchisa

1-3 zilePata inchisa cu centrul

galben palid

3-7 zileZona centrala galben-cafeniu si lizereu hemoragic periferic

7-10 zileZona centrala galben-cafeniu

cu dimensiuni maxime, moale inconjurata de lizereul

hemoragic deprimat

10-14 zileMargini rosii cenusii

deprimate

2-8 saptamaniCicatrice gri-albicioasa de la

margine catre centru

>2 luniCicatrice completa

0-4hFibre valurite

4-12hNecroza de coagulare

Edemhemoragie

12-24hNecroza de coagulare

Nuclei pictonici+hipereozinofilieNecroza benzilor de contractie

PMN

1-3 zileNecroza de coagulare

Pierderea nucleilor si striatiilorPMN interstitiale

3-7 zileDezintegrarea miocitelor + moartea

PMN Apar Macrofagele => fagocitoza

resturilor clulare la marginea infarctului

7-10 zileFagocitarea resturilor celularea de

catre MacrofageTesit de granulatie la marginea zonei

de infarct

10-14 zileTesut de granulatie bine conturat cu vase de neoformatie si depozite de

colagen

2-8 saptamaniCresterea colagenului si

scadereacelularitatii

>2 luniCicatrice cu colagen dens

0-4h 4-12h12-24h

1-3 zile 3-7 zile 7-10 zile

10-14 zile 2-8 saptamani >2 luni

3zile

In this microscopic view of a recent myocardial infarction, there is extensive hemorrhage along with myocardial fiber necrosis with contraction bands and loss of nuclei

5 zile

1-2 saptamani

3-4 saptamani

The earliest change histologically seen with acute myocardial infarction in the first day is contraction band necrosis. The myocardial fibers are beginning to lose cross striations and the nuclei are not clearly visible in most of the cells seen here. Note the many irregular darker pink wavy contraction bands extending across the fibers.

1-2 zile -disparitia nucleilor fibrelor miocardice-inceput de inflamatie acuta

In this microscopic view of a recent myocardial infarction, there is extensive hemorrhage along with myocardial fiber necrosis with contraction bands and loss of nuclei

ischemie Inceteaza glicoliza aeroba Reducerea sintezei de ATP in 1-2’ iar in 10’ scade la 50%

Creste permeabilitatea membranara prin disfunctia canalelor Na/K ATP

dependente

Influx de Ca ce activeaza enzime de degradar => leziuneireversibila=>

moartea in 15-20’

Modificari ultrastructurale in primele 35’

Balonizarea mitocondriilorScaderea glicogenului=> spatiile dintre

miofibrile incep sa creasca

Dupa 5h => distructia mitocondriilor , ruptutra sarcolemei si distrugerea

miofibrilelor transverse;Balonizarea RE;; Aparatul Golgi devine

mai proeminenta

Dupa 5 min nucleoplasma se condenseaza, micsoreaza si se

intreapta catre membrana nucleara

12-24h

Primele 7 zile-transmural

-necroza fibrelor musculare –galben palid-hiperemie-miocard viabil

ENDOCARDITA VALVULARA• Endocardita - infectioasa (vegetanta)

-non-infectioasa(marantica, b.Liebman-Sacks, LES)• Endocardita infectioasa -colonizarea cordului sau endocard mural =>formarea de vegetatiii friabile compuse din detritusuri

trombotice si microorganisme asociate adesea cu distructia tes cardiac subiacent-apar prin bacteriemie-poarta de intrare->inf dentare,proceduri iv, droguriVegetatiile contin:-bacterii 65%Streptococ viridans

25%Stafilococ auriu(abuz IV droguri, imunodeficienta)-fungi, ricketsii(febra Q), Clamidii+fibrina si celule inflamatoriiApar de valve NATIVE/PROTETICE (S. epidermitis)Clinic -> 2 forme1.ENDOCARDITA ACUTA-simptome brutale si severe-valve normale-mai ales S auriu-pot aparea perforatii valvulare=>aj in miocardul subiacent=> abces inelar-sursa de infectie =bacteriemia-persoane cu rist: taratii, imunodeprimatii, alcooliciiPatogenie: agresiune valvulara de catre substante toxice=>predispunere la trombi=>infectare cu organisme virulente=> deces z->s>50%=> inf. Necrotizante, ulcerative, invazive =>dificil de tratat=> necesita chirurgie2.ENDOCARDITA SUBACUTA-apare insidios-valve afectate anterior (prolaps VM,b.reumatismala, b. congenitala cardiaca, lez. Degenerative, calcificari VM, Vao-c.m.ν Streptococul Viridans-perforatia este rara-sursa de infectie-> dupa traume minore – muc bucala, intestinala, VUPatogenie: agresiune valvulara ->trombi fibrino-plachetari sterili(non-bacterieni)-> colonizarea cu agenti infectiosi=> Endocardita

subacua bacteriana vegetanta la locul unde sangele regurgiteaza in camerele cardiace.Micro-> tesut de granulatie -> fibroza/calcificari + ii cronic

• Endocardita non-infectioasa1.E. trombotica non-bacteriana (marantica)

-grupe de risc: bolnavi debilitati, hipercoagulabilitate, TEP/CID, ADK, lez traumatice: cateterism cardiac

-vegetatii – mici 1-5mm, vitroase, gri-roz-sterile, friabile nedistructive-fibrinoplachetare-localizare: linia de inchidere a valvei

Micro:-trombi fata reactie ii/distr valva-sursa sistemica de embolii=> infarct secundar-rol de NIDUS pt E. bacteriana-evolutie ->organizare fibroasa=> benzi de fibroza

Patogenie: -> status hipercoagulabilitate=> activare cascada coagulare

2.E. nonbacteriana verucoasa(b. liebmann Sacksc)

-VM, VT-vegetatii mici verucoase, sterile, 1-4mm, roz granulare-orice valva-> pe suprafata expusa torentului sangvin

- pe suprafata subiacenta a valvei

VEGETATII

• INFECTIOASE >5mm• NON-INFECTIOASE <5mm

Vegetatii:1) reumatoide = mici, la jonctiunea cordajelor tendinoase2) infectioase = mari (>5 mm), 3) lupice (Libman-Saks) = ambele fetze4) NBTE = non-bacterial thrombotic endocarditis (<5 mm)

Miocardita

• Def= inflamarea tesutului miocardic asociata cu degenerescenta si necroza miocitelor

• Etiologie-idiopatica-infectioasa:virala(coxsackie& adenovirus = CAR)

/bacteriana/fungica/rickettsia/paraziti-noninf

• VIRAL-dilatatie biventriculara + hipokinezie (necropsie-cord flasc dilatat)

-focare mici izolate de necroza miocitara insotita de ii usor

-ii mononuclear(Li T si Ma) difuz interstitial- +/- CGM- -faza de rezolutie-> predomina proliferarea fibroblastelor si

depozite de colagen interstitial- Daca necroza este extensiva-> modificari ~infarct PMN+/

organizare/reparare- De obicei este insotita de pericardita

• BACTERIANA- focare multiple cu ii mixt (PMN) - microabcese -> endocardita

infectioasa-> emboli septici in coronare• Rickettsia -> vasculite extinse cu afectare coronare• Fungi- gazde imunocompromise• Toxoplasma – raspuns inflamator focal mixt

(PMN+Eoz)• Boala Chagas(Trepanosoma Cruzi)-> ii mixt (Li, Pl,

Ma)• Toxica – ii perivascular + interstitial(Li, Pl, Eoz)

-nu are necroza miocitara

• MIOCARDITA VIRALA: I. ii interstitial (Li+PMN) si necroza a fibrelor musculareII. Predomina Li si his si se produce proliferarea tes conj.

• RICKETTSIA: Edem interstitial ii Focal sau in placard Anitschkow cells, mast cells and eosinophils are noted in close association with small vessels ; PMN putine (necroza=> multe PMN) Modificari vasculare – endoteliul capilar si arteriolar edematiat si flebita cu trombozaArterita miocardica necrotizanta ( Tifos epidemic)

MIOCARDITA REUMATISMALA• RAA=FEBRA REUMATICA=lez. Ii ac, recurenta,, post infectie cu streptococ β hemolitic gr A• Cea mai imp manif a RAA= boala cardiaca reumatismala cronica ce poate produce lez parenchimatoase ireversibile si

deces• Etiopatogenie-r. imunologica la atg streptococice-r. autoimuna declansata de o inf streptococica• Clinic-febra, poliartrita migratorie artculatii mari, pancardita,noduli subcutanati, eritem marginal, coreea Sydenham-copii 5-15 ani-latenta 1-5 s-debut: febra + poliartrita articulatii mari-cardita reumatismala 50-70% din copiii de 2-16 ani-pina la varsta adulta- 35%= un singur atac-cea mai grava leziune=miocardita reumatismala =>

-aritmii(fibrilatie)-prelungirea intervalului PR-fibrilatie= trombi arteriali =>embolii-dilatatie cardiaca+insuficienta mitrala=>deformari ale aparatului valvular

-atacul initial => ↑ vulnerabilitatii la reactivarea leziunii la faringite consecutive=> atacuri recurente cu aceleasi manifestari• DG + : criterii JONES minim 2 majore sau 1major+2 minoreMAJORE – cardita

-poliartrita-coree-eritem marginal-noduli subcutanati

MINORE –artralgii-febra-↑reactanti serici de faza acuta-↑pr pe ekg

• Morfologie –lez. Inflamatorie focala cu ≠ localizari-in cord-patognomonic=granulomul reumatismal Aschoff-in miocard= localiz in tes conj-vasc- in relatie cu vasele intramiocardice=> miocitele=>leziuni

distrofice /sunt distruse• Nodulul reumatismal1.initial- necroza fibrinoida a fb de colagen din ax conj-vasc= faza distrofic-alterativa2.Faza proliferativa= constituirea granulomului reumatismal-focarul de necroza fibrinoida e inconjurat de Li, Ma, Pl-histiocitele – citoplasma amfofila abundenta

-nc rotunzi/ovoizi, central-cromatina dispusa in centru

3.In timp->(ani, zeci de ani)corpi Aschoff=>inlocuiti de cicatrici fibroase, ap valvular ingrosat, retractat=>deformari permanente

GRANULOMUL ASCHOFF-necroza fibrinoida-Li,Pl, Ma-macrofagele cel Aschoff= multinucleate cel Anitschikow(patognomonic)=>nc in bara dintata omida, citopl abundenta,

nc central rotund/ovoid, cromatina centrala

HP-organizare fibroasa a inflamatiei acute-foite valvulare =>ingrosate retractate=> deformare

permanenta-VM/VT=ingrozarea foitelor, fuzionarea comisurilor scurtarea si

fuzionarea cordajelorμ -fibroza densa + neovascularizatie-inlocuirea corpilor Aschoff cu cicatrici fibroase-cea mai frecventa cauza de stenoza mitrala-+/- VAo,rareori VP, sau VT-aspect de ‘gura de peste’=> punti fibroase in jurul comisurilor

valvulare si calcificari-st M -> dilararea AS=> trombi murali-HVD=> congestie pulmonaraVs-> normal in SM izolata

ACUTE:-Granuloame Aschoff

-Inflamatie

- Celule Anitschkow si Aschoff

-Pancardita

-Vegetatii pe cordajele tendinoase la jonctiune

CHRONIC:VALVE INGROSATE

FUZIUNEA COMISURILOR

CORDAJE TENDINOASE SCURTATE, INGROSATE

CLINIC• Poliartrita migratorie• Miocardita• Noduli subcutanati• Eritem marginat• Coreea Sydenham (St.

Vitus “Dance”) -> cautati pe youtube!!!!!

MIOCARDITA• INFLAMATIA MIOCARDIULUI• Frecvent microbiana–COXACKIE A & B, CMV, HIV– Trypanosoma cruzi (B . Chagas ), 80%– Trichineloza– Toxoplasmoza– B. Lyme (5%)– Difteria

• IMUN: Post-viral, reumatic, LES, hipersensibilitate medicamentoasaalfa-metil dopa, sulfati

II Li –tipic , ocazional eoz, CG

Alte Miocardite• Adriamicin• Ciclofosfamida• Catecholamine (Pheochromocitom)• Amiloidoza sistemica sau primar cardiaca– Rosu de Congo: birefringenta verde in lumina polarizata

• Hemochromatoza (Albastru de Prussian)• HYPER / HYPO- -tiroidie

PERICARDITA FIBRINOASA

• Vezi semestrul I !!!

ATEROMATOZA/ATEROSCLEROZA• VASE:

ARTEREVENECAPILARE

• HISTOLOGIEIntimaMediaAdventice

EndoteliuLamina elastica internaElastina, colagen, mucopolizaharide(ECM)Muschi netedTesut conjunctivTesut adipos

Def: acumulare progresiva la nivelul intimei vaselor mari/medii si a arterelor musculare, de cel inflamatorii/imune, cel musculare netede, lipide si tesut conjunctiv

• Injurie rasp nespecific-activare endoteliala(citokine, produsi bacterieni, virusuri, sut conjunctivforte hemodinamice, lipide, complement, hipoxia)

-rolul fb musculare netede(vaso +/-, produc matricea extracelulara(colagen,elastina, proteoglicani), + PDGF, endotelin, trombina si – heparan SO4, NO, TGF-β

-dezvoltarea, cresterea, remodelarea-ingrosarea intimei

Factori de risc• MAJORInecorectabili-varsta-sexul-antecedente heredocolaterale-geneticicorectabili-hiperlipemii-HTA-Fumat-Diabet

• MINORIcorectabili-obezitate-sedentarism-stres-deficit de estrogeni

postmenopauza-aport crescut de carbohidrati-alcool-LpA-aport crescut de AG saturati-Chlamydia pneumoniae

• Atheroscleroza(99%)• Calcificari

Monckeberg(1%)

Complicatiile placii de aterom

• Ruptura• Ulcerare• Eroziune• Embolie• Hemoragie• Tromboza• anevrism

SIFILIS

• =BTS, T. Pallidum (spirocheta) nu poate creste in mediul artificial

-recunoscuta prima data in Europa in 1490, recunoscuta de Columb la intoarcerea din Lumea Noua; urbanizarea si miscarile maselor de populatie contribuie la raspandirea ei

-transmitere –sexual sau congenital-transmitere om-om-contact direct al mucoaselor/lez

cutanate cu o sursa bogata in spirochete-T. pallidum –sapun,antiseptice, frig, uscat-inoculare->ggl regionali -> pasaj in circ sistemica-

>diseminare

SIFILIS PRIMAR

• SANCRUL =ulceratie caracteristica in locul de intrare al treponemelor(penis, vulva, anus, gura), nedureros, dureaza 3-12 s, insotit de adenopatie inghinala satelita

• 1s-3L dupa expunere(3s)• Solitare, margini elevate, ferme• Spirochetele tind sa fie concentrate in peretii vaselor si in

epidermul din jurul ulceratiei• “vasculita luetica”=proliferarea si umflarea cel endoteliale

+ pereti vasculari ingrosati de limfocite si fibroza• Vindecare fara cicatrizare

SIFILIS SECUNDAR

• Diseminare sistemica=> lez cutanate, mucoase, ggl, meninge, stomac, ficat

• Ii Li perivascular + endarterita obliteranta• PIELE-rash maculo-papular

eritematos(trunchi+extremitati+palme+talpi) la 2s-3L dupa vindecarea sancrului CONDILOMA LATA, SIFILIDE FOLICULARE, SIFILIDE NUMULARE

• MUCOASE• GGL-frecvent epitrohleeni(ingrosarea capsulei+hiperplazie

foliculara+Pl/Ma crescute+ vasculita luetica). Spirochene numeroase in ggl din Sifilis sec

• MENINGE-asimptomatic

SIFILIS TERTIAR• Necroza ischemica focala secundara endarteritei obliterante =

mecanism de dezv.• Ii Li/Pl in artere mici si arteriole=> endarterita obliteranta(leziuni

obstructive vasculare)• A mici inflamate, endoteliul umflat si in jur fibroblaste ce prolifereaza

in straturi concentrice => “foi de ceapa”• AORTITA SIFILITICA• NEUROSIFILIS- meninge(s. meningovascular), cortex(paralizie

generala), nervi cranieni, MS(tabes dorsal).E subclasificat in functie de tes afectat• SIFILIS TERTIAR BENIGN- goma sifilitica(leziune granulomatoasa) cel

mai frecvent in piele,os, articulatii = necroza de coagulare centrala, macrofage epiteloide, +/- CG si tesut fibros periferic

AORTITA SIFILITICA-endarterita obliteranta lent progresiva a vasei vasorum=> necroza mediei=>

slabirea progresiva a peretelui arterial si intinderea lui=> anevrism Ao = saculare, Ao ascendenta

EtiologieLocalizareClinicMacro- intima dura,aspra, neregulat-> “scoarta de copac”Micro-media este inlocuita progresiv de tesut cicatriceal, pierde elasticitatea si

rezistenta => Ao se subtiaza progresiv pina la punctul de rupere=> hemoragie masiva si moarte subita

Leziunile peretelui Ao ascendente duc la dilatarea inelului Ao, incompleta inchidere a cuspelor si regurgitare = Insuficienta Ao

Vasculita luetica poate ingusta si obstrua a coronara => infarct miocardic

SIFILIS CONGENITAL• Mama=>fat(diseminare in tesutul fetal)• =>SOE, suf neonat, moarte, b postnatala• Cel mai devreme apare in luna V de gestatie, dezv completa la nastere• Spirochetele se afla in epifize(osteocondrite/epifizite) si periost(periostite) ->

PSEUDOPARALIZIA LUI PARROT (cazuri severe)• GENUNCHIUL(cel mai frecvent afectat)• Placa de crestere este largita neregulat, cartilajul calcificat este distrus=> Li,Pl si

spirochetele umplu MO• Periostul este stimulat sa prod os nou=> grosimea cortexului poate fi dublata• Ii penetreaza cortexul prin canalele Volkman si haversiene si se cantoneaza in periostul

elevat• Astfel osul afectat devine scurt si deformat pe masura ce acesta creste• Frecvent afectate : piele, os, dinti, articulatii, ficat, SNC• Micro-ii Li-Pl + endarterita obliteranta• Frecvent asimptomatici sau rash descuamativ + rinita• Infectia periostala, os, cartilaj, pulpa dentara produce:

-nas in sa; -tibie in iatagan;-dinti Hutchinson

TRATAMENT