Medicatia aparatului respirator

Medicaia aparatului cardiovascular 3

- Medicatia HTA 3, Medicatia cardiopatiei ischemiceLucrare practica 175. Medicamente blocante ale receptorilor de angiotensina II (BRA) - Sartani - Losartan (Cozaar)

- Valsartan (Diovan)

- Irbesartan (Aprovel)

- Telmisartan (Micardis, Pritor)

- Candesartan (Atacand)

= Inhibarea SRAA poate face si in alt mod decat prin IEC si anume prin: ( micsorarea secretiei de renina prin beta blocante ( blocarea receptorilor de AII la nivel periferic prin sartani

AII are doua tipuri de receptori AT1 si AT2 . Receptorii AT1 - determina disfunctia endoteliala si efectul vasoconstrictor.

SARTANII BLOCHEAZA RECEPTORII AT1 Receptorii AT2 - determina vasodilatatie

- Sarlazina a fost primul blocant de receptori AT1 descoperit, dar a fost putin folosit in perfuzii intravenoase.

Sartani folositi astazi se pot administra oralEfecte farmacologice

- vasodilatatie - scade TA

- scaderea secretiei de aldosteronIndicatii

- HTA

- Insuficienta cardiaca

- Pacienti cu reactii adverse la IECReactii adverse

- mai putin frecvente ca a IEC

- nu tuse si edem angioneurotic

- toxicitate fetala

II. MEDICATIA DIURETICA6. Medicamente diuretice

Diureticele = medicamente care determina cresterea diurezei. Mecanismul general de actiune = impiedicarea reabsorbtiei Na+ si pierdera lui prin urina. Diureticele modifica si excretia altor electroliti, a apei si a pH urinar si sanguin

Notiuni de fiziologie a excretiei renale Urina se formeaza in urma a 3 procese:

( Filtrarea glomerulara

( Secretia tubulara

( Reabsorbtia tubulara

Filtrarea glomerulara

- Determinata de presiunea de filtrare(Pf) care reprezinta diferenta dintre presiunea hidrostatica a

singelui din capilar (ph) si suma presiunii coloid osmotice capilare (pco) cu presiune hidrostatica din capsula lui Bowman (phB)

Pf = ph (pco + phB) - Filtreaza toate componentele singelui cu greutate moleculara < 68 000daltoni. - Nu filtreaza proteinele si elementele figurate sanguine Secretia tubulara

( La nivelul tubului contort proximal (TCP)

- se secreta acizii si bazele organice ( ex. Acidul uric)

- Sistemul secretor al acizilor si bazelor organice poate fi concurat de diuretice => impiedicarea secretiei

( La nivelul tubului colector (TC) si tub contort distal (TCD)

- Secretia de K+ la schimb cu reabsorbtia de Na+ sub actiunea aldosteronului

- Secretia de H+ Reabsorbtia tubulara

( Tub contort proximal (TCP)

- Rebsorbtie totala glucoza, aminoacizi, bicarbonat, metaboliti

- Reabsorbtie Na+ aprox 60 - 70%

- Rebsorbtie Cl- si H2O care insotesc Na+

( Ansa Henle

= Portiunea descendenta a ansei Henle

- Cresterea osmolaritatii prin contracurentul multiplicator

= Portiunea ascendenta a ansei Henle

- Reabsorbtie Na+ (25% - 30%), K+, Cl- prin cotransportorul Na+/ K+/2 Cl-

- Reabsorbtie Mg2+ si Ca2+ prin transport transcelular

- NU SE REABSOARBE APA

= DIURETICELE DE ANSA actioneaza la acest nivel

( Tubul contort distal (TCD)

- Reabsorbtie Na+ si Cl- (10%)

TIAZIDICELE actioneaza la acest nivel

( Tubul colector (TC)

- Reabsorbtie Na+ la schimb cu K+ sub actiunea aldosteronului (reabsorbtie facultativa)

- Este locul de actiune al diureticelor antialdosteronice - Reabsorbtia apei sub actiunea ADH

Indicatii = Diureticele sunt indicate n boli care determina retentie hidrosalina:

( Insuficienta cardiaca ( Reactie de adaptare a rinichiului la insuficienta perfuzie renala =>

consecinte: edeme periferice si edem pulmonar ( Ciroza hepatica - Hipertensiune portala + hipoproteinemie + hiperaldosteronism secundar => ascita si edeme

( Sindromul nefrotic - Hipoproteinemie => edeme

- Insuficienta renala

Mecanismul de acctiune al diurticelor 1. Inhibitia simportului Na+/K+: diuretice tiazidice actiune pe TCD. 2. Inhibitia simportului Na+/K+/2Cl-: diuretice de ansa actiune pe ansa Henle.

3. Inhibitia canalelor de Na+: triamterenul si amiloridul (diuretice ce economisesc K+) - actiune pe TC.

4. Antagonizarea receptorilor mineralocorticoizi: diuretice antialdosteronice (diuretice ce economisesc K+) - actiune pe TC.

5. Inhibarea anhidrazei carbonice : actiune pe TCP => scade sinteza de H2CO3 => scade disocierea in H+ si HCO3- => scade reabsorbtie de Na+ la schimb cu H+

6. cresterea presiunii osmotice in tubi renali: diuretice osmotice => impiedica reabsorbtia Secundar pierderilor de Na+ exist mecanisme de contrareglare a acestor pierderi prin aldosteronClasificare diuretice 1. Diuretice tiazidice Hidroclortiazida (Nefrix)

Clortiazida (Salvric)

Clortalidona (Hygroton)

Metazolona (Zaroxolyn)

Indapamida (Tertensif)

2. Diuretice de ansa Furosemid

Torasemid

Bumetanid

Acid etacrinic

3. Diuretice care economisesc K+

* Diuretice antialdosteronice

- Spironolactona (Aldactona, Verospiron)

* Diuretice blocante ala canalelor de Na+

- Triamterenul (Dytac)

- Amiloridul (Midamor)

4. Inhibitori de anhidraza carbonica Acetazolamida 5. Diuretice osmotice Manitol

Ureea

Izosorbidul

Glucoza hipertona (10, 20, 33%)

Consecintele actiunii diureticelor

( Cresterea diurezei

- scadere tranzitorie a volumul plasmatic

- hemoconcentratie efect antihipertensiv Indicatii - HTA

( Cresterea concentratiei proteinelor plasmatice

Cresterea presiunii coloid osmotice

- apa trece din interstitiu in patul vascular mobilizare edeme refacerea volemiei Indicatii: IC, CH, SN, IRC

Reactii adverse la diuretice 1. Hipokaliemia

2. Hiperkaliemia

3. Pierderi de Na - acute sau cronice

4. Hiponatriemie cronica de dilutie

5. Hipocloremie 6. Modificari metabolism calciu

Tiazidicele scad eliminare de calciu => cresc calcemia

Furosemidul creste eliminare de calciu.

7. Retentie de acid uric mai ales tiazidicele.

8. Hiperglicemie mai ales tiazidicele 9. Deshidratare

Diuretice tiazidice

Hidroclortiazida (Nefrix), Clortiazida (Salvric), Clortalidona (Hygroton)

Metazolona (Zaroxolyn), Indapamida (Tertensif) Mecanism de actiune

- Inhibitia simportului de Na+/Cl- in celula epiteliala a TCD => antagonizarea reabsorbtiei

tubulare de Na+ si Cl- (diuretice saluretice).

- In insuficienta renala tiazidicele nu ajung la membrana lumenului tubular => nu au efect. Efecte farmacologice

- Crestere a concentratiei de Na+ si Cl- in tubii renali => urina concentrata.

- Pierdere de K+ este consecinta scaderii volmului sanguin cu stimularea SRAA - Cresterea schimbului Na/K la TCD si TC.

- Creste rebsorbtia de Ca2+ => crete calcemia

- Scaderea rezistenta vasculara pulmonara Efectele terapeutice

- Moderate, dar durabile

- Sunt scazute daca scade RFG Indicatii

( HTA

( IC

( Diabet insipid concentreaza urina - pot inlocuii ADH ( Litiaza renala calcica

Efecte secundare

- Hipopotasemie

- Hiperglicemie

- Hiperuricemie prin scderea secretiei de acizi organici => guta

- Cresterea colesterolului total, LDL, TGLContraidicatii tiazidice

- Absolute: IRC grava, alergia, sarcina

- Relative: diabetul zaharat, hiperuricemia, gutaDoze si mod de administrare

( Hidroclorotiazida (Nefrix) 25-50mg DIMINEATA, zilnic sau intermitent

( Indapamida (Tertensif) - Analog tiazidic

- Are si actiune vasodilatatoare prin blocarea calelor de Ca2+ voltaj dependente (intensitate de

100x mai mica decit a nifedipinei)

- Fata de hidroclorotiazida:

- Actiune diuretica mult mai putin intensa

- Durata de actiune lunga

- Nu determina tulburari metabolice

Potena i T/2 a tiazidicelor i analogilor tiazidiciPotentaT/2 (ore)

Hidroclorotiazida12,5

Clortalidona147

Indapamida2014

Diuretice de ansaFurosemid, Torasemid, Bumetanid, Acid etacrinic( Sunt diureticele cele mai intense. Mecanism de actiune

- inhibitia simportului de Na+/K+/Cl- pe intreaga ansa Henle ( antagonizarea reabsorbtiei tubulare

de NaCl (diuretice saluretice) Efecte farmacologice

- Cresc eliminarea de Na+

- Cresc eliminarea de K+

- Cresc volumul urinar

- Cresc eliminarea de Ca2+ (tiazidicele scad eliminarea)

Efecte terapeutice

- intense, scurte

- se mentin chiar daca scade RFG.

Indicatii ( Retentii hidrosaline moderate rezistante la tiazidice

( Ciroza hepatica

( EPA

( HTA

( IR

( Intoxicatii acute

( Edem cerebral Efecte adverse

- Hipopotasemie

- Alcaloza hipokalemica prin iesirea K+ in celule si intrarea H+

- Hipovolemie acuta => hTA => soc

- Hiperuricemie prin blocarea secretiei la TCP => guta

- Hiperglicemie

- Surditate rar, cind se asociaza cu aminoglicozide

Contraidicatii

Absolute: IRC grava, alergia

Relative: diabet zaharat, guta, I trim. sarcina, asocierea cu aminoglicozide

Doze si mod de administrare furosemidOralIV

Doza40mg20mg

240 mg500mg - IRA

Incepere efect1/2h1/6-1/4h

Efect maxim2-3h - 1/2 h

Durata efect4-6h2-5h

Tiazidice vs. FurosemidIntensitate efectInceput si durata efectVariatii dozeEficienta in IR

TiazidiceModerataLent si durabilMiciIneficace

FurosemidMareRapid si scurtMariEficace

Diuretice antialdosteroniceSpironolactona (Aldactona, Verospiron)

Mecanism de actiune

- Blocarea receptoriilor intracitoplasmatici pentru aldosteron de la nivelul TC => nu se mai rebsoarbe Na+ si nu se mai secreta K+.

Efectele farmacologice se exercita mai ales la pacientii cu hiperaldosteronism: - Retinerea de K+

- Pierderea de Na+ prin urina

Efecte terapeutice - Slabe numai in hiperaldosteronism

- Se instaleaza dupa 3-4 zile

Indicatii

- Diuretic - in monoterapie sau asociat cu tiazidice si diuretice de ansa pentru a prevenii pierderea de K+

- Hiperaldosteronismul secundar (ex. CH., IC)

Efecte secundare

- Hiperpotasemie

- Hiponatremie atentie la cirotici

- Ginecomastie, ipotenta sexuala la barbati

- Tulburari menstruale la femei

Contraindicatii

- Hipopotasemie

- IRA

- IH

Doze si mod de administrare

( Oral: 25-50mg/zi ( 200mg/zi

Blocantele canalelor de Na+ ale epiteliului tubului colectorTriamterenul (Dytac), Amiloridul (Midamor)

Mecanism de actiune

- Impiedica reabsorbtia Na+ si secretia de K+ la TCD si TC prin blocarea canalelor de Na+ la

nivelul celulelor epiteliale tubulare.

- Actiunea se exercita si in absenta aldosteronului

Efecte farmacologice - Similare cu a diureticelor antialdosteronice

Indicatii - Similare cu a diureticelor antialdosteronice

Efecte secundare - Similare cu a diureticelor antialdosteronice

Inhibitori ai anhidrazei carboniceAcetazolamida

( Nu mai sunt folosite n prezent.

Rolul fiziologic al anhidrazei carbonice

- Anhidraza carbonic determin sinteza la nivelul epiteliului tubului contort proximal (TCP) de H2CO3 ( H2CO3 disociaza in H+ si HCO3- ( H+ este secretat in TCP si la schimb este reabsorbit Na+ => anhidraza carbonica determina reabsorbtia Na+Mecanism de actiune

- Inhiba anhidraza carbonica de la nivel renal

- Inhiba sinteza de H2CO3 si formarea de ioni de H+

- Scade secretia de ioni de H+ si reabsorbtia de Na+

* Alte nivele de interventie - corpi ciliari, celule parietale gastrice

Efecte farmacologice

- Pierdere de Na+

- Cresterea diurezei

- Cresterea pH urinar prin retinere HCO3- in lumenIndicatii

( Glaucom

( Epilepsie

( Rau de altitudineEfecte secundare

- Acidoza metabolica hipercloremica prin pierdere de HCO3-

- Hipopotasemie

- Calculi urinari pH alcalin favorizeaza formare de calculi

- Somnolenta si parestezi

Diuretice osmoticeManitolul, Ureea, Izosorbidul, Glucoza hipertona (10, 20, 33%)Mecanism de actiune

- Diureticele osmotice filtreaza glomerular ( determina cresterea osmolaritatii in lumenul tubular

(impiedica reabsorbtia apei si electrolitilor

Efecte farmacologice

- Eliminare apa >eliminare Na+Indicatii ( Edem cerebral

( Intoxicatii acute

( IRA din soc

III. MEDICATIA CARDIOPATIEI ISCHEMICEMEDICATIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Cardiopatia ischemica (CI)

Boala ischemica cronica (BIC)

Forme clinice: Cardipatie ischemica dureroasa (CID)

( Acut

- Infarctul miocardic acut (IMA)

- Angina instabila:

Angor de novo - < o luna

Angor spontan in repaus

Angor agravat

Angina postinfarct

( Cronic - Angina pectorala stabil (de efort) Cardipatie ischemica nedureroasa

- Tulburari de ritm si de conducere- Angina silentioasa- Insuficienta cardiaca ischemic/CMD ischemic

- Insuficienta mitral ischemic Clasificarea funional a BIC

Patogenie

BIC = dezechilibru intre cererea si oferta de oxigen Scaderea ofertei de oxigen:

- ateroscleroza coronariana

- spasm coronarian Cresterea cereri de oxigen prin cresterea muncii inimii:

- cresterea postsarcinii in HTA

- cresterea presarcinii Modalitatii de interventie farmacologica in patogenia BIC

1. Crestera ofertei de oxigen

a. vasodilatatoare coronariene

IMPORTANT!!! Vasodilatatia sa fie subepicardica si nu subendocardica pentru a evita fenomenul de furt sanguin.

Medicamente indicate:

nitratii organici

blocante de canale de calciu

Medicamente contraindicate:

dipiridamolulb. prelungirea diastolei si cresterea duratei de perfuzie coronariana

beta blocante

blocante ale canalelor de calciu2. Scaderea cererii de oxigen prin scaderea muncii inimii

a. deprimarea muncii inimii

scaderea frecventei => bradicardie

scaderea fortei de contractie Betablocantele determina blocarea receptorilor 1 si impiedica stimularea simpatica cardiaca Blocante de canale de calciu scad disponibilul de Ca2+ din celula miocardica => scad forta de contractieb. usurarea muncii inimii

Scaderea presarcinii- vasodilatatoare care scad intoarcerea venoasa nitratii organici

Scaderea postsarcinii substante ce scad rezistenta arteriolara periferica blocanti de canale de calciu, IECClasele de medicamente antianginoase Nitratii organici

Blocantele betaadrenergice

Blocantii de canale de calciu

AmiodaronaNitratii organici

Mecanism de actiunenitroglicerina se fixeaza de grupari tiolice la nivel celular

nitrozo-tiolieliberarea de NOstimulare guanilciclazacreste GMPc

defosforilare complex actina miozina relaxare muscularavasodilatatie

Efecte farmacologice = VASODILATATIE- venulara f. intensa => scade intoarcerea venoasa => scade presarcina => scade munca inimii => scade consumul de oxigen

- artriolara mai slaba

- coronara pe vasele epicardice => creste oferta de oxigen

Indicatii( Cardiopatia ischemica

( Insuficienta cadiaca EPA din IMA scade presarcina si postsarcina

Farmacocinetica- Absorbtie buna prin mucoasa linguala si intestinala- Metabolizare mare in ficat la primul pasaj => administrare de doze mari daca se administreaza oral.

Reactii adverse

- roseata si caldura in sup a corpului

- cefalee, varsaturi

- doze mari ( mai ales la adm. iv.) hipotensiune arteriala si tahicardie

* TOLERANTA: prin epuizarea gruparilor tiolice de la nivel celular la doze mari si repetate => nu se mai elibereaza NO => nu se mai produce vasodilatatie

Pentru evitarea tolerantei => se administreaza le intervale mai mari, de 2 ori pe zi => se refac gruparile tiol.

NITROGLICERINA

Indicatii( Criza de angor o previne sau o inlatura

Administrare

sublingual

(1cp = 0,5mg, spray Nitromint = 0,4mg/doza)

la nevoie

intern

tratament cronic doza =2,5mg 6 mg pt. o data

forme retard (Nitromint retard 1cp =2,6mg) => toleranta la efectul antianginos care apare foarte repede unguente cu nitroglicerina 2%

transdermic dispozitive TTS (Transdermal Therapeutic System)

Ex: Nitroderm TTS 5, Nitroderm TTS 10

intravenos in EPA

Ex. Trinitrosan f = 5mg

Atentie!!! Hipotensiune, tahicardie, cefalee, varsaturi

PREPARATE RETARDSa se administreaza asimetric doar doua doze zilnice => se evita toleranta ISOSORBID DINITRAT (ISODINIT, MAYCOR, ROMISODIN) PENTAERITROL TETRANITRAT (PENTALONG, NITROPECTOR) ISOSORBID MONONITRAT (MONOMAYCOR)

513