Patologia Aparatului Respirator

Diagnostic de organ

RB1

RB2 RB3

TB

AD

AS

AlveoleAlveoleAlveoleAlveole

CP1060982-23

CP1060982-6

Terminal bronchiole

Respiratory bronchiole

Alveolarduct

Alveolarsacs

Pneumoniile

• Boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie infectioasa si neinfectioasa (toxica, prin iradiere…), caracterizate prin alveolita exudativa ± infiltrat inflamator interstitial.

Pneumoniile• Comunitare (community acquired)

– Tipice: Streptococcus pneumoniae,– Atipice:

• Mycoplasma pneumoniae• virusuri: influenza, sincitial respirator• Chlamydophila pneumoniae• Chlamydophila psittaci• Chlamydia trachomatis

• Nosocomiale (hospital acquired)• Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,

Proteus, Escherichia coli

Pneumoniile

1. Pneumonia franc lobara

2. Bronhopneumonia

3. Pneumonia interstitiala

Patogenie

1. Aspiratia secretiilor contaminate (de la nivelul nazofaringelui)

2. Inhalarea picaturilor infectate

3. Bacteriemia

4. Extensia directa de la un proces inflamator acut al unui organ adiacent

Mecanisme de aparare

1. Reflexul de inchidere al corzilor vocale

2. Reflexul de tuse

3. Clearance-ul mucociliar

4. Activitatea macrofagelor si sistemul imun

Pneumonia Franc Lobara

• Definitie: inflamatie acuta exudativa ce afecteaza:– un lob pulmonar– mai multi lobi pulmonari (rar)– o portiune mare a unui lob (segment)

Distributia lobara depinde de virulenta agentului etiologic si de vulnerabilitatea gazdei

Etiologie:

• Streptococcus pneumoniae (pneumococ) – 90-95% (>50%)

• Klebsiella pneumoniae (~ 5%) – mai frecvent la pacienti cu Dz., BPOC, alcoolici

• ocazional: Staphylococus aureus – la pacienti

consumatori de droguri cu administrare IV Streptoccocus pyogenes Haemophilus influenzae

Clinic • Frison – este de obicei unic, dureaza 30-40 minute• Febra, 39-40°C• Junghi toracic, intens, se accentuaza cu respiratia

sau tusea• Tuse – initial uscata, iritativa, devine productiva, cu

sputa caracteristic ruginie si aderenta de vas; uneori sputa poate deveni franc hemoptoica sau purulenta

• Dispnee

• Herpes • Roseata partii superioare a obrazului aflat de partea

pneumoniei

Exudatul

• proportii variate de:

Fluid de edem Hematii Leucocite (neutrofile) Fibrina

Stadiile Pneumoniei Lobare

1. Congestie (prehepatizatie) – primele 2 zile de boala

2. Hepatizatie rosie – a 3-a zi de boala

3. Hepatizatie cenusie – zilele 4-5

4. Rezolutie – zilele 6-7

1. Stadiul de congestie (prehepatizatie)

• Macroscopic: Lob pulmonar afectat:

Rosu Volum marit

• Microscopic: Hiperemie vasculara → septuri alveolare ingrosate Alveolita seroasa (exudat seros)

Fluid intraalveolar Cateva PMN Bacterii numeroase Celule descuamate

Congestie

2. Stadiul de Hepatizatie rosie• Macroscopic: Lob rosu, distinct, ferm, neaerat, de consistenta ↑ asemanatoare cu

a ficatului (hepatizatie) Crepitatii absente Se poate asocia cu pleurezie fibrinoasa sau fibrinopurulenta

• Microscopic: Hiperemie vasculara → septuri alveolare ingrosate Alveolita fibrinohematica (exudat fibrinohematic)

Hematii (extravazarea hematiilor in spatiile alveolare) Fluid intraalveolar Fibrina Creste nr. PMN

Hepatizatie rosie

• Suprafata de sectiune a parenchimului pulmonar condensat (indurat) este rosie

Hepatizatie rosie

3. Stadiul de Hepatizatie cenusie

• Macroscopic: Lob brun-palid sau cenusiu-galbui, suprafata de sectiune uscata Consistenta ferma Crepitatii absente Friabil

• Microscopic: Septuri alveolare pastrate Absenta hiperemiei (capilare colabate datorita exudatului

abundent) Alveolita fibrinoleucocitara (exudat fibrinoleucocitar)

Dezintegrare masiva a hematiilor Fluid intraalveolar PMN in cantitate ↑ (in dif. faze de degradare) Fibrina

Hepatizatie cenusie

• Suprafata de sectiune a parenchimului pulmonar condensat este cenusie-galbuie

Exudat fibrinopurulent

Hepatizatie cenusie

4. Stadiul de Rezolutie

• Macroscopic: Lob pulmonar aspect normal• Microscopic: Exudatul alveolar este supus digestiei

enzimatice si este indepartat de catre macrofagele alveolare sau prin mecanismul de tuse

Rezolutia

Complicatii:

• Insuficienta respiratorie

• Septicemie

• Emfizem pulmonar

• Abces pulmonar

Bronhopneumonia• Inflamatie acuta exudativa localizata in

bronsiole si alveolele adiacente ce se evidentiaza macroscopic prin focare nodulare de condensare pulmonara, cu distributie neregulata, afectand unul sau mai multi lobi

• Frecvent multilobara, bilaterala, bazala

Bronhopneumonia (pneumonia lobulara)

• Procesul inflamator cuprinde mai multi lobuli si bronsiolele aferente

• Multiple focare diseminate, aflate in stadii diferite de evolutie “polimorfism lezional”

• Confluarea focarelor bronhopneumonice → aspect pseudolobar

Pneumonia lobara/Bronhopneumonia

Bronhopneumonia Pneumonia

Localizare - frecvent bilaterala- bazala (lobii inferiori)

arie larga, uneori este afectat intregul lob

Cale de transmitere

de la bronchiole spre alveolele din vecinatate

atat prin alveolele (porii Kohn – conexiuni interalveolare) cat si prin bronsiolele

Extinderea infectiei

condensare (induratie) neuniforma

intregul lob devine condensat (indurat)

Susceptibilitate copii, varstnici adulti; caracteristic la alcoolici, malnutriti,

Vindecare organizare focala a plamanului prin fibroza

- tratament prompt→vindecare (restitutio ad integrum) - organizarea exudatului →fibroza → cicatrice si disfunctie pulmonara permanenta

Observatii pacientii imobilizati →retentia secretiilor→afectarea lobilor inferiori

- frecvent se asociaza bacteriemia

Etiologie:

• Staphylococus aureus

• Streptococcus pneumoniae (pneumococ)

• Haemophilus influenzae

• Pseudomonas aeruginosa

• Proteus

• Escherichia coli

Macroscopie

• Focare centrate de o bronsiola: limite imprecise talie variabila ( pot sa atinga si 2-3 cm)consistenta crescuta friabilecrepitatii absenteculoare de la rosie-cenusie pana la galbenacontinut purulent la nivelul bronsiolelor, ce se elimina

la comprimare (dopuri purulente)

• Focarele BP se afla in stadii diferite de evolutie intre ele sau in aceeasi leziune

Bronhopneumonia - Aspect Macroscopic

Microscopic

• Focare peribronsice multiple, raspandite in ambii plamani, separate de zone de parenchim pulmonar normal.

• Leziunile pot conflua uneori ocupand aproape un lob → pattern pseudolobar (asemanator cu cel din pneumonie)

Microscopic

• Exudat purulent la nivel bronsic (PMN↑ aflate in dif. stadii de degradare)

• Nodul peribronsic cu leziuni diferite de la centru spre periferie:

Alveolita purulenta (leucocitara)Alveolita fibrinoasaAlveolita seroasa

• La periferie:Emfizem

Complicatii

1. Abcesul pulmonar

2. Empiemul

3. Organizarea exudatului (inlocuirea exudatului de catre fibroblaste)

4. Bacteriemia

Pneumonia interstitiala (pneumonia atipica primara)

• Inflamatie acuta pulmonara caracterizata prin infiltrat inflamator interstitial (septurile alveolare) ± afectare alveolara

Etiologie

• Virusul influenza A si B

• Virusul sincitial respirator

• Adenovirusuri

• Virusul rubeolei, varicelei

• Cytomegalovirus

• Herpes virus

• Mycoplasma pneumoniae

Macroscopic

• Afectare pulmonara uni- / bilaterala

• Consistenta ↑ a plamanilor

• Ariile afectate: culoare rosie-violacee

• Crepitatii prezente

• Pleura neteda

Microscopic:

• Septuri alveolare ingrosate continand:– Limfocite– Histiocite– Plasmocite (uneori)

• Alveole libere / cu un material eozinofil (roz) proteinaceu in vecinatatea septurilor alveolare cu aspect de membrane hialine

• Atelectazie in zona centrala a lobulului

Pneumonia interstitiala (micro)

Emfizemul pulmonar

Definitie

CP1060982-26

• dilatatia anormala, permanenta a cailor aeriene, distal de bronsiola terminala

• este insotit, de distrugerea peretilor alveolari fara fibroza vizibila macroscopic

• dilatatia anormala, permanenta a cailor aeriene, distal de bronsiola terminala

• este insotit, de distrugerea peretilor alveolari fara fibroza vizibila macroscopic

Etiologie• Fumatul (durata, nr. tigari/zi); inhiba act alfa1-

antitripsinei

• Poluarea

• Varsta (>40 ani la fumatori)

• Deficitul de alfa1- antitripsina

• OBS! alfa1- antitripsina – proteina produsa de ficat, protejeaza structurile elastice ale plamanului de efectele elastazei eliberata de neutrofile in timpul inflamatiei

RB1

RB2 RB3

TB

AD

AS

AlveoleAlveoleAlveoleAlveole

CP1060982-23

Tipuri de emfizem

CP1060982-25

• Centroacinar (proximal acinar)

• Panacinar

• Distal acinar

• Emfizem neregulat

• Centroacinar (proximal acinar)

• Panacinar

• Distal acinar

• Emfizem neregulat

Emfizem Centroacinar•Cel mai frecvent tip de emfizem

•Mai frecvent la ♂

•Afecteaza predominant lobii superiori

•Factori favorizanti: fumatul si praful de mina

•Afecteaza numai bronsiolele respiratorii (portiunile centrale si proximale ale lobulului respirator)

•Cel mai frecvent tip de emfizem

•Mai frecvent la ♂

•Afecteaza predominant lobii superiori

•Factori favorizanti: fumatul si praful de mina

•Afecteaza numai bronsiolele respiratorii (portiunile centrale si proximale ale lobulului respirator)

CP1060982-30

Bronsiole RespiratoriiBronsiole RespiratoriiBronsiole RespiratoriiBronsiole Respiratorii

Emfizem CentroacinarEmfizem Centroacinar

CP1060982-33

Emfizem Centroacinar (macro)Emfizem Centroacinar (macro)

CP1060982-34

Emfizem Centroacinar (micro)Emfizem Centroacinar (micro)

Emfizem Panacinar

•Difuz

•Incepe in lobii inferiori, la persoanele varstnice

•Asociere cu scolioza, silicoza, sindromul Marfan

•Afectarea completa a lobulului respirator (de la bronsiolele respiratorii la alveole )

•Asociere cu deficitul de α1-antitripsina

•Difuz

•Incepe in lobii inferiori, la persoanele varstnice

•Asociere cu scolioza, silicoza, sindromul Marfan

•Afectarea completa a lobulului respirator (de la bronsiolele respiratorii la alveole )

•Asociere cu deficitul de α1-antitripsina

CP1060982-37

TB

RB1

RB2

RB3

ADASA

SeptumSeptumSeptumSeptumEmfizem PanacinarEmfizem Panacinar

CP1060982-38

Emfizem Panacinar (macro)Emfizem Panacinar (macro)

CP1060982-39

Emfizem Panacinar (micro)Emfizem Panacinar (micro)

Emfizem Distal Acinar

CP1060982-40

• Pneumotorax spontan la adultii tineri

• Zonele superioare; margini ant/post

• Cea mai rara forma de emfizem

• Pneumotorax spontan la adultii tineri

• Zonele superioare; margini ant/post

• Cea mai rara forma de emfizem

CP1060982-42

Emfizem Distal Acinar (macro)Emfizem Distal Acinar (macro)

CP1060982-43

Emfizem Distal Acinar (micro)Emfizem Distal Acinar (micro)

Macroscopic/ Microscopic

• M: Plamani voluminosi, palizi, margini rotunjite, diminuarea-pierderea elasticitatii

• µ: Perete alveolar subtire, distructia septurilor alveolare → fuzionarea lumenelor alveolare adiacente cu formarea de spatii voluminoase

Tuberculoza pulmonara

Definitie• Inflamatie cronica, proliferativa,

granulomatoasa, specifica determinata de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) si ocazional de M. bovis si M. africanum

Germenii pot patrunde in organism pe cale respiratorie (95% din cazuri), digestiva (ingestie de lapte infectat- 4%) sau cutanata (prin solutii de continuitate, avand caracter profesional- 1%).

Coloratii speciale• Mycobacterium tuberculosis, agentul etiologic

al tuberculozei, este un bacil aerob, acid-alcoolo-rezistent, cu multiplicare relativ lenta, care este distrus de razele ultraviolete.

• Coloratia Ziehl-Neelsen → evidentiaza Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)→ bastonase subtiri, rosii, usor curbate, izolate sau grupate in perechi sau grupuri

• Insamantare pe mediu Lövenstein- Jensen

Tuberculoza: 2 faze

• TBC primara – reprezinta prima expunere la bacilul Koch (bK)

• TBC secundara – cand organismul este deja sensibilizat prin expunerea anterioara la bK

• Transmiterea tuberculozei se face predominant pe cale aeriana.

• Sursa de infectie este reprezentata aproape exclusiv de bolnavii cu tuberculoza pulmonara, in special de cei cu microscopie pozitiva a sputei.

• Densitatea surselor de infectie, precum si durata si gradul de intimitate al contactului cu acestea sunt factorii determinanti ai riscului de infectie pentru persoanele sanatoase.

3 forme de TBC

• Reactie inflamatorie exudativa cazeoasa cu formarea focarelor infectioase sau dezintegrare tisulara progresiva in absenta unui mecanism de aparare imun /cand acest mecanism este defectuos.

• Reactie inflamatorie granulomatoasa apare cand exista un echilibru intre mecanismul de aparare si progresia infectiei

• Reactie proliferativa productiva cand tesutul afectat este gradual reparat si inlocuit printr-o cicatrice.

Tuberculoza

• Poate afecta orice organ - cel mai frecvent plamanii si limfoganglionii

• Dimensiunile variaza de la cativa mm pana la afectarea unui lob pulmonar sau a unui lgg

Tuberculoza primara• Gazda neinfectata + particule infectante cu MTB →

distrugerea MTB sau multiplicarea MTB → focar inflamator (prin atragerea de macrofage si monocite) denumit sancru de inoculare sau afect primar (focar Ghon), situat cel mai frecvent în 2/3 inferioare pulmonare si subpleural.

• Bacilii si antigenele eliberate de acestia sunt drenate de catre macrofage prin vasele limfatice in ganglionii sateliti, determinand aparitia limfangitei si adenopatiei satelite

• Afectul primar, limfangita si adenopatia satelita constituie complexul primar (complex Ghon).

• Ulterior se poate produce diseminare hematogena, cu extensie variabila, in: plamani, rinichi, oase si meninge.

• Nodul in regiunea subapicala, cu aspect branzos

• Focar Simon

Macroscopic• Cazeumulul (material necrotic) are un aspect

caracteristic.

• Cazeumul recent este alb-galbui cu consistenta branzoasa; ulterior devine cenusiu si cu consistenta de creta

• Confluarea zonelor de necroza cazeoasa si eliminarea materialului necrotic (prin bronsii) conduce la aparitia cavernelor, leziuni caracteristice pentru tuberculoza.

Macroscopic:

Leziunile nodulare (circumscrise): granulatiile miliare nodulii simpli tuberculomul

Leziunile difuze: infiltrat pulmonar serozitele tbc

Leziunile alterativ-ulcerative: cazeum ulceratia tbc

Tuberculoza miliara

• granulatii de 2-3 mm, incolore, gri-opalin daca sunt privite la lupa, neregulat unghiulare; partea centrala are un aspect opac, galbui, datorita cazeumului

• granulatiile conflueaza realizand formatiuni mai voluminoase

• afectare simetrica, bilaterala a plamanilor

Microscopic:• Foliculul TBC (Koster)• necroza de cazeificare – necroza acidofila, anhista, fin

granulara in care persista fibrele de reticulina (impregnare argentica - Gomori) si fibrele elastice (orceina); element patognomonic neobligatoriu

• celule gigante multinucleate Langhans: celule mari (40-150 μm) cu citoplasma amfofila/eozinofila, granulara in centrul celulei si nucleii dispusi la periferie avand pe sectiune aspect de coroana, potcoava; sunt patognomonice, dar neobligatorii

• celulele epitelioide, dispuse in jurul necrozei de cazeificare ± al celulelor Langhans; sunt elemente obligatorii; au citoplasma abundenta, palida, limite neclar precizate si nuclei ovalari sau alungiti (nucleu in” piscot de sampanie”) cu marginatie cromatiniana

• coroana de limfocite, la periferie; element obligatoriu

TBC miliara

Foliculi TBC (micro)

Foliculi TBC (micro)

Silicoza

Silicoza• Pneumoconiozele sunt boli profesionale

cauzate de inhalarea prelungita a pulberilor din mediul ambiant (pneumoconioza – pneumo ═ plaman, konis ═ praf).

• Silicoza: boala pulmonara fibronodulara produsa prin inhalarea de pulberi de siliciu (SiO2)

• Deriva din termenul latin silex (roca dura, cremene)

• In 75% din cazuri se asociaza cu TBC

Etiopatogenie • Pulberile cu ø >5µ sunt retinute de bariera

muco-ciliara, cele de 1-5µ ajung in alveole si in interstitiul pulmonar

• Particulele de siliciu sunt fagocitate de macrofage si incorporate in fagozomi, ele distrug membrana vacuolei fagozomice si enzimele lizozomale se raspandesc in citoplasma macrofagului pe care o digera→moartea macrofagului →proliferare fibroblastica→neoformare de colagen

Macroscopic

• noduli cenusii localizati in lobii superiori, adesea calcificati

• noduli conglomerati de 2- 4 cm in diametru, consistenta dura, de culoare cenusie

• Limfogangionii din hilul pulmonar au leziuni asemanatoare (fermi, duri, gri, aspect uscat)

Microscopic

• nodulul silicotic localizat in interstitiu, in apropierea bronsiolei respiratorii, alcatuit din:

• Zona centrala areactiva:– particule refractile de siliciu– colagen dispus in straturi concentrice; ulterior,

hialinizare centrala si necroza centrala ischemica

• Zona periferica reactiva:– macrofage, limfocite si fibroblaste

Microscopic

• In ariile subpleurale in jurul nodulului silicotic → zone de emfizem

• Prezenta nodulilor confluenti (in stadii avansate)

Evidentierea siliciului in lumina polarizata

Carcinomul pulmonar

Definitie si clasificare

• Tumora maligna pulmonara cu origine la nivelul epiteliului bronsic sau alveolar

• In functie de localizare:

• Central: origine in bronsiole > 1mm in diametru; se asociaza cu fumatul

• Periferic: originea in parenchimul pulmonar, cai aeriene < 1 mm in diametru; nu se asociaza cu fumatul

Tipuri histopatologice

• Carcinomul cu celule scuamoase: central, frecvent in lobii superiori

• Adenocarcinomul: periferic, nu este asociat cu fumatul

• Carcinomul cu celula mica: central

• Carcinomul cu celula mare

Carcinomul scuamos (macroscopic)

• Central (asociat cu o bronhie)

• Poate atinge dimensiuni mari

• Poate invada mediastinul→comprestia si/sau invazia VCS →sindrom de VCS (cianoza, edem facial, distensia venelor capului, gatului si membrelor superioare)

• Pe sectiune:– Culoare alb-cenusie sau alb-galbuie– Necroza si hemoragie

Microscopic

• Perlele de keratina (orto- si para-)

• Punti intercelulare

• Keratinizarea individuala a celulelor

• Celule scuamoase cu pleomorfism nuclear

• Prezenta de mitoze tipice si atipice

• Arii centrale de necoza

• Zone de hemoragie

Carcinom scuamos

Carcinom scuamos

Carcinom scuamos

Adenocarcinomul

• Periferic

• Nu este asociat cu fumatul

• Mai frecvent la ♀

• Histologic definit prin diferentiere glandulara sau productie de mucina

• Uneori se asociaza cu cicatrici fibroase

• Trebuie diferentiat de un carcinom metastatic (IHC, istoric)

ADK - micro• Pattern de crestere tubular, papilar sau

acinar (pot fi prezente in orice combinatie)

• Tipuri histologice frecvent intalnite: acinar, papilar, bronhioloalveolar, solid cu productie de mucina

• Toate ADK produc mucina si/sau demonstreaza un pattern de crestere glandular

• Stroma variaza de la septuri fine fibroase la arii desmoplazice dense

Adenocarcinom pulmonar (micro)

Carcinomul bronhiolo-alveolar

• Deriva din celulele Clara (epiteliul non-ciliat), celule cu functie de protectie a epiteliului bronhiolar

Carcinom bronhiolo-alveolar

• Celulele neoplazice se dispun pe un singur rand de-a lungul suprafetei alveolare cu prezervarea septurilor alveolare.

• Subtipul mucinos contine celule columnare mucinoase cu mucina intraalveolara abundenta. Al doilea subtip are celule cuboidale cu atipie marcata si mucina putina sau absenta.

Carcinom bronhiolo-alveolar

Carcinomul bronhioloalveolar

• 50% pacienti asimptomatici; Rx toracica de rutina →nodul periferic

• Tumorile non-mucinoase: culoare alb-cenusie, ocazional cicatrice centrala si pigment antracotic;

• Tumorile mucinoase: sunt mai mari si multifocale; frecvent inlouiesc un lob intreg

Carcinomul cu celula mica (in bob de ovaz)

• Central

• Asociat cu fumatul

• Alcatuit din celule mici nu raport nc/citoplasma ↑

• Frecvent asociat cu productia ectopica de hormoni

SCLC - small cell lung carcinoma

• tumora epiteliala maligna cu punct de plecare celulele Kulchitzky apartinand sistemului neuroendocrin difuz APUD

• alcatuit din celule mici, cu citoplasma putina, cu limite celulare slab definite, cromatina nucleara fin granulara și nucleoli absenți sau greu-sesizabili.

• celulele pot fi rotunde, ovalare sau fusiforme.

• zone de necroza extensiva; rata de diviziune a celulelor este foarte rapida.

Carcinom pulmonar cu celula mica (small cell carcinoma)